%. $ebi $ebi"a "aka kan n ,. Referensi . /lat dan bahan -. Prosedur) *angkah langkah
No.Dokumen No.Revisi Tgl Terbit Halaman
: : : : Fahmiridho MZ, SKM NIP.1969!"199"#1!
Eval Evalua uasi si inf infor orme med d cons consen entt adal adalah suat suatu u kegi kegiat atan an unt untuk meni menillai kele keleng ngka kapa pan n lembar informed consent ang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien. 1. #engevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai dengan format informed consent ang berlaku di Puskesmas Pauh $ambar. !. #engevaluasi #engevaluasi kelengkapa kelengkapan n informasi informasi medik ang disampai disampaikan kan oleh dokter. dokter. &$ $epa $epalla Pus Puskes kesmas mas No. No. '(() '(() )&$. )&$.P P.Pus .Pusk. k.&* &*$) $)!( !(1+ 1+ tenta entang ng kebi kebi""akan akan mutu klinik dan keselamatan pasien. Per Permenkes No No: ,,- tah tahu un !( !(1 tentang ak akreditasi pu puskes kesmas. $ode etik kedokteran 1. /T$ !. 0orm 0orm inform informed ed consen consentt ang ang suadah suadah diisi diisi.. 1. $egiatan $egiatan evaluasi evaluasi informe informed d consent consent ini dilakuk dilakukan an setiap setiap - bulan bulan sekali. sekali. !. Petu Petuga gass meng mengam ambi bill seca secara ra acak acak lemb lembar ar info inform rmed ed cons consent ent seban sebanak ak lembar. %. Petuga Petugass melaku melakukan kan pengeceka pengecekan n keleng kelengkapa kapan n data data isian isian lembar lembar inform informed ed consent2 ang meliputi: a. Nama Nama dan dan 3mu 3murr Pena Penang nggu gung ng 4a5a 4a5ab. b. b. Nama dan 3mur Pasien. c. /lamat Pasien. d. 4enis $e $elamin. e. Tinda indaka kan n an ang g akan akan dila dilaku kuka kan. n. f. Nomor Rekam #edis. g. Tanggal2 anggal2 bulan2 bulan2 tahun tahun pembua pembuatan tan surat surat pernat pernataan aan.. h. Tanda tangan dan nama pasien ) keluar uarga ang memberikan persetu"uan. ,. Petugas Petugas mencatat mencatat dan mengisi mengisi cek list list hasil hasil evaluasi evaluasi inform informed ed consent. consent.
6agan alir '. Hal ha hal a ang perlu diperhatikan 7. 3nit 3nit terk terkai aitt 3nit 3nit pen penda daft ftar aran an22 Poli Poli 3mu 3mum2 m2 Pol Polii /na /nak2 k2 Pol Polii 8bu2 8bu2 Pol Polii 9igi 9igi22 Poli Poli $62 $62 rua ruang ng tindakan. 1(. 1(. Doku Dokume men n 1. 0orm 0orm inf infor orm m cons consen entt terkait !. 0orm 0orm penila penilaian ian evalu evaluasi asi info inform rm conse consent nt %. 6uku 6uku lapo lapora ran n eva evalu luaa aasi si 11. Reka Rekama man n historis No $a%& Di'(ah I)i P*r'(aha% Ta%&&a+ m'+ai di(*r+a'a% perubahan 7.
