7.4.4.5 SOP Evaluasi Informed Consent

EVALUASI  INFORMED  INFORMED CONSENT  :  Nomor

SOP

 No.Revisi

:

Tgl. Terbit

:

Halaman

:1-4

PUSKESMAS

r. H. "o#o S$r%anto

CAASAR!

 N!P. 1&'&()11.*(('(4( 1&'&()11.*(('(4( 1 ((' (('

A.Pe A.Peng ngert ertia ian n

S$at S$at$ $ #eg #egia iatan tan $nt$ $nt$# # meni menilai lai #elen #eleng# g#a+ a+an an lemb lembar ar in, in,or orme me  on onse sent nt %ang s$a/ iisiole/ +asien ata$ #el$arga +asien

0. T$$an

1. Mengeval$asi #eleng eng#a+an +engisia sian ,ormat in,orme rme on onsent ses$ai s$ai engan ,ormat in,orme onsent %ang berla#$ i +$s#esmas Caasari #ab$+aten Paneglang. *. Mengeval$as Mengeval$asii #eleng#a+an #eleng#a+an in,ormas in,ormas imei# imei# %ang %ang isam+ai#an isam+ai#an ole/ o#ter 

C. Kebia#an . Re,erensi E 2ang#a/lang#a/3 Prose$r 

1. Kegiatan Kegiatan Eval$asi Eval$asi in,orm in,orme e onsent onsent ini i la#$#an la#$#an tia+ tia+ ' b$lan b$lan se#ali se#ali ole/ +et$gas %ang tela/ it$n$#  *. Pet$gas Pet$gas memasti#an memasti#an ba/a o#ter o#ter ata$ +eraat +eraat menelas#an menelas#an +aa  +asien an #el$arga tentang tina#an %ang %ang a#an i la#$#an +aa  +asien seara elas. 5. Pet$gas Pet$gas menoo## menoo##an an lembar lembar in,orme in,orme onsent onsent engan engan b$#$ b$#$ re#am meis ata$ engan b$#$ atatan tina#an i r$ang tina#an. 4. Setela/ Setela/ sem$a sem$a oo# oo# +et$gas +et$gas mengee# mengee# #eleng#a+an #eleng#a+an ata isian isian lembar in,orme onsent6 iantaran%a: a. Nama Nama an an Um$ Um$rr +as +asie ien n  b. Nama an Um$r #el$arga +asien . Alamat +asie sien . "eni "eniss #ela #elam min e. Tin Tina# a#an an %ang %ang a#a a#an n ila# ila#$# $#an an ,. Nomo Nomorr ient ientita itass +asie +asien n an an #el$a #el$arg rgaa g. Tanggal Tanggal66 b$lan6 b$lan6 ta/$n +emb$atan +emb$atan +ern%ataan +ern%ataan /. Tanat anatang angan an o#t o#ter er %ang %ang meraat meraat i. Tana na tang tangan an an an nama nama +asi +asien en3# 3#el el$a $arg rgaa %ang ang memb member eri# i#an an  +erset$$an  . Tanatangan Tanatangan an nama terang sa#si 7. "i#a ter tera +at #etia# oo#an ata$ #e#$rangan alam +engisian6

 +et$gas menaat an mela+or#an sebagai /asil eval$asi in,orme onsent. 8. 0agan alir 

EVALUASI INFORMED CONSENT

Petugas Mencocokan embar In!ormed "onsent Dengan #uku $ekam Medik

Memeriksa Kelengkapan Data Isian: Nama dan umur pasien Nama dan uymur keluarga pasien Alamat  Jenis kelamin  Tindakan yang akan dilakukan Nomor identitas pasien dan keluarga  Tanggal, bulan dan tahun pernyataan  Tandatangan dokter  Tanda tangan dan nama keluarga  Tanda tangan dan naman terang saksi

%asil e&aluasi

9. Unit Ter#ait

1. Poli $m$m6 *. r$ang Tina#an6 5. Poli 9igi 6 4. K!A6