Ischialgia
Oleh : Astri Pratiwi
1102009045
Daniel Bramantyo
1102010063
Muhammad Ardly 1102010176
Pembimbing : Dr. Bardan, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb. Alhamdulillahirabbil’alamin segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayahNYA, shalawat serta salam atas nabi besar Muhammad SAW. Terima kasih yang sebesarbesarnya kepada dr. Bardan Sp. S dan dr. Ijun Judasah Sp. S atas kesedian, waktu dan kesempatan yang diberikan sebagai pemimbing referat ini, kepada teman sesama kepaniteraan ilmu penyakit saraf dan para perawat yang selalu mendukung, memberi saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik sehingga dapat terselesaikan referat ini.
Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit Saraf di Rsud Cibitung Kabupaten Bekasi yang merupakan salah satu prasyarat ujian. Referat ini membahas dan menganalisa berbagai hal mengenai “Ischialgia”. Bahasan referat ini diambil dari berbagai macam sumber.
Penyusun sadar bahwa dalam penyusunan referat ini masih banyak sekali kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun diharapkan, demi perbaikan referat ini.
Akhir kata dengan mengucap Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu meridhoi kita semua dan semoga referat ini bermanfaat bagi semua pihak yang terkait. Wassalamualaikum Wr. Wb. Jakarta, 9 November 2014
Penyusun
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI 1
Saraf spinalis L4-S3 pada fossa poplitea membelah dirinya menjadi saraf perifer yakni N. tibialis dan N. poreneus. N ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor tuberositas anterior 1/3 bawah dan tengah dari SIPS kebagian dari tuberositas ischii. Tengah 2 antara tuberositas ischii dan trochanter yaitu pada saat n. ischiadicus keluar dari gluteus maximus berjalan melalui collum femoris. Sepanjang paha bagian belakang sampai fossa poplitea. Cakupan dari regio pinggang sebagai berikut : ·
Thoraco lumbal ( Th 12-L1 )
·
Lumbal ( Pinggang Atas )
·
Lumbal sacral ( Pinggang bawah )
·
Sacroiliaca Joint ( tulang pantat )
·
Hip Joint ( Sendi Bongkol Paha )
Adapun komponen – komponen dari regio pinggang adalah kulit, otot, ruas, tulang sendi, bantalan sendi, facet joint. Dan apabila semuanya ini mengalami gangguan
maka sangat
berpotensi untuk terkena NPB yang bisa berlanjut menjadi ishialgia.
Perjalanan Nervus Ischidicus di mulai dari L4-S3, dan saraf ini memiliki percabangan antara lain:
N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula
N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal
N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah
N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles
N. Plantaris Yang berada pada telapak kaki
Tulang belakang merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi menjadi 2 bagian. Dibagian ventral terdiri dari korpus vertebra yang dibatasi satu dengan lainnya oleh diskus intervertebra dan ditahan satu dengan lainnya oleh ligamentum longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kuat dan terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu dengan lainnya oleh berbagai ligamen diantaranya ligamen interspinal, ligamen intertranversa dan ligamen flavum. Pada procesus spinosus dan tranversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra. Seluruh bangunan kolum vertebra mendapat inervasi dari cabang-cabang saraf spinal yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebra melalui foramen intervertebra dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebra dan nukleus pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel biarpun berbatasan langsung dengan ligamen longitudinal yang mengandung serabut sensibel. Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada gerakan-gerakan antara bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh. Perbedaan hentakan antara tulang dengan jaringan dalam peranan mereka sebagai sendi pendukung akan menyebabkan penyakit yang karakteristik unik pada daerah yang bersangkutan. Sebagian besar
lesi pada diskus lumbal adalah mengenai jaringan lunak dan sering sekali menghasilkan protrusi inti (nucleus) yang kemudian menekan akar saraf. N. Ischiadicus mempersarafi: ·
M. Semitendinosus
·
M. Semimbranosus
·
M. Biceps Femoris
·
M. Adduktor Magnus N. Poroneus Mempersarafi
·
M. tibialis anterior
·
M. ekstensor digitorum longus
·
M. ekstensor halluci longus
·
M. digitorum brevis
·
M. poroneus tertius N. Tibialis Mempersarafi
·
M. gastrocnemius
·
M. popliteus
·
M. soleus
·
M. plantaris
·
M. tibialis posterior
·
M. fleksor digitorum longus
·
M. fleksor hallucis longus
B. ISCHIALGIA
Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ichiadicus L4-S2. Ischialgia yang terasa bertolak dari lokasi foramen infrapiriformis dan menjalar menurut perjalanan nervus ischiadicus
cum
nervus
poroneus
dan
nervus
tibialis
harus
di
curigaisebagai
manifestasiischiadicus primer atau entrapment neuritis dengan tempat jebakan di daerah sacroiliaka.3
Ischialgia yang dirasakan bertolah dari vertebra lumbosacralis atau daerah paravertebralis lumbosacralis dan menjalar sesuai dengan salah satu radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus.Sebelum terjadi ischialgia selalu di dahului dengan Low Back pain atau Nyeri Pinggang Bawah itu sendiri seperti perasaan nyeri, pegal, linu atau terasa tidak enak di daerah pinggang, pantat yang factor pencetusnya oleh berbagai sebab, mulai dari yang paling jelas seperti salah posisi, kuman sampai penyebab yang tidak jelas seperti menyongsong hari esok akibat persaingan hidup semakin ketat atau stress. NPB dapat di klasifikasikan menjadi Traumatik maupun Non traumatic dengan atau tanpa kelainan neurologis primer atau sekunder, dengan atau tanpa kelainan neurologis akut ataupun kronik.3
Nyeri atau rasa tidak enak yang menjalar harus diartikan sebagai perwujudan hasil perangsangan terhadap saraf sensori. Nyeri saraf itu terasa sepanjang perjalanan saraf tepi. Ia bertolak dari tempat saraf sensorik terangsang dan menjalar berdasarkan perjalanan serabut sensorik itu ke perifer. Perangsangan terhadap berkas saraf perifer biasanya berarti perangsangan pada saraf motorik dan sensorik.Gangguan sensibilitas yang terasa sepanjang parjalanan saraf
tepi dan biasanya juga disertai gangguan motorik yang di sebut Neuritis. Neuritis di tungkai dapat terjadi oleh karena berkas saraf tertentu terkena infeksi atau terkena patologic di sekitarnya.3
Adapun penyebab-penyebab dari ischialgia adalah:3 1.
Entrapment Radiculitis/ Radiculitis
2.
Entrapment Neuritis :
3.
a)
Neuritis primer
b)
Terjebak disekitar bursa m. Piriformis
Entrapment Neuritis yang terjebak di sekitar: a) b) c)
Tuber Ischi Artikulatio koksae. Spondylosis
Diawali dengan proses degeneratif yang ditandai dengan menurunnya sistem metabolik atau sirkulasi darah atau adanya faktor traumatik yang berulang-ulang . Akibatnya terjadi kerusakan (disorders) pada discus intervertebralis. Elastisitasnya menurun diikuti berkurangnya cairan sendi dan penurunan sistem difusi di Cartilago akan mengalami kerusakan yang pada akhirnya akan berkurang. Inter space antar diskus semakin kecil yang berakibat mikro trauma pada kedua fascies corpus vertebra . keadaan akan diikuti proliferasi jaringan tulang baru yang
akan berubah menjadi proses osifikasi dan calsifikasi tulang yang pada akhirnya membentuk 3
osteofit.
Dalam analisa klinis LBP yang berlanjut menjadi Ischialgia jika timbul secara tiba- tiba ini akan di kaitkan dengan Neoplasma. Tapi apabila mempunyai hubungan dengan trauma, maka secara simplisik data itu di asosiasikan dengan HNP ( Herpetik Nucleus Pulposus ). HNP merupakan jebolnya nukleus pulposus ke korpus vertebrae di atas atau di bawahnya, dan bisa juga langsung jebol dari nukleus pulposus ke dalam korpus vertebrae. Robekan circumferentia dan radial pada anulus fibrosis discus intervertebralis yang kemudian di susul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iscialgia. Secara etiologi Ischialgia dapat di bagi menjadi 3 perwujudan yaitu :
1.
Ischialgia sebagai perwujudan neuritis ischiadicus primer
Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus.
2.
Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radiculatis
Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP), osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis.
Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain), (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan, (3) Faktor trauma, (4) lordosis lumbosakral mendatar, (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral, (6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1, (7) Tes laseque selalu positif.
3.
Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis
Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus terperangkap, antara lain : (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii, (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis), (3) Bursitis di
sekitar trochantor mayor femoris, (4) Bursitis m. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii.Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.
Nyeri yang dirasakan penderita secara tiba-tiba seperti rasa terbakar atau bersifat tajam dan sakit pada malam hari. Sehingga penderita tidak dapat tidur. Nyeri bertambah apabila saraf tersebut mengalami penekanan saraf. Penyebaran rasa sakitnya dimulai dari daerah lumbal, hip joint kemudian menyebar kearah bawah. Cara berjalan penderita dengan ujung jari kaki plantar flexi ankle, hip dan knee dalam keadaan flexi juga sehingga nampak penderita jalan dalam keadaan pincang. Pasien tidak bisa berdiri lama sehingga terjadi kelainan sikap berdiri pada penderita (pelvic tilting) yang mengakibatkan terjadinya kompensasi lumbal.
C. PATOLOGI Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis. Bagian vertebrae yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis. Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis. Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai.5
D. GEJALA Sciatica atau ischialgia biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.5 Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah
Nyeri daerah bokong Rasa kaku/ terik pada punggung bawah Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum, yang di rasakan daerah bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering di timbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat
E. PEMERIKSAAN Untuk mengetahui seorang pasien mengalami ishialgia ato tidak biasanya ahli fisioterapi memberikan beberapa tes salah satunya terapis mengagkat kaki yang mengalami nyeri jika nyeri dirasakan bertambah hebat pada sudut 60 – 70 derajat orang tersebut dikatakjan positif ischialgia.
Tes ini disebut Straight Leg Rising. Adapun pemeriksaan penunjang nya berupa Foto roentgen, lumbosakra,l Elektromielograf,i Myelografi CT scan, dan MRI5
F. PENGOBATAN Seringkali, nyeri tersebut hilang dengan sendirinya. Istirahat, tidur diatas kasur yang keras, menggunakan obat-obatan OTC anti peradangan nonsteroidal (NSAIDs), dan mengompres panas dan dingin kemungkinan pengobatan yang cukup. Untuk banyak orang, tidur pada sisi mereka dengan lutut ditekuk dan sebuah bantal diantara lutut menghadirkan keringanan. Meluruskan otot yang lumpuh secara pelan-pelan setelah pemanansan bisa membantu. Peran fisioterapi pada kasus ischialgia ini dapat membantu meringankan nyeri yang dirasakan. Modalitas yang digunakan bisa efektif dengan heating yakni SWD (short Wave Diathermi),bisa juga ditambah TENS untuk membantu memblokir nyerinya.5 Penatalaksanaan 1.
Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.
2.
Program Rehabilitasi Medik.
3.
Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana
dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.
Program Rehabilitasi Medik bagi penderita Ischialgia adalah: 1.
Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi,
Exercise, dsb. 2.
Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.
3.
Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.
4. Advis: Tips untuk penderita Ischialgia:4
Hindari banyak membungkukkan badan.
Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.
Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
5. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.
DAFTAR PUSTAKA
1. R. Putz, R. Pabst. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 21. Jakarta: EGC. 2006. 2. Trihono. 2005. Manajemen Puskesmas Berbasis Paradigma Sehat. Jakarta : CV. Sagung Seto 3. Wagiu, Samuel A.. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain. Available at http://neurology.multiply.com/journal/item/24 4. Tim Penyusun, 2010. Profil Kesehatan Puskesmas Kediri Tahun 2010. Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat 5. Ngoerah, I Gusti Nengah Gde. 1995. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya : Airlangga University Press 6. WHO. 2003. The Burden of Muskuloskeletal Conditions At The Start of The New Millenium. Geneva : WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 7. Kent & Keating. 2005. The Epidemiology of Low Back Pain
