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CASO CLÍNICO
Paciente de 61 años, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y mala adherencia al tratamiento CRISTINA GARCÍA GONZÁLEZ 1 Y A GU ST STÍN ÍN MA MART RTÍN ÍNEZ EZ GO GONZ NZ ÁL ÁLEZ EZ 2 1 Residente
de segundo año de Medicina de Familia. Centro de Salud La Paz-Cruces. Barakaldo (Bizkaia). 2 Médico
de familia. Centro de Salud La PazCruces. Barakaldo (Bizkaia).
otros hábitos tóxicos y sin antecedentes médicoquirúrgicos de interés. La paciente padece hipertensión arterial en tratamiento con un antagonista de los receptores de la angiotensina II y un diurético, y dislipidemia en tratamiento con una estatina. No tiene diabetes mellitus ni cardiopatía conocida. Presenta enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve, diagnosticada hace 3 años mediante espirometría (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV 1]: 66 %; capacidad vital forzada [FVC]: 83 %; FEV 1/FVC = 68 %), en tratamiento con anticolinérgicos de larga duración (LAMA) en dispositivo Handihaler y salbutamol a demanda. Ha seguido buen control hasta el último año, cuando presentó 3 agudizaciones, dos de ellas tratadas de forma ambulatoria con corticoides orales durante 7 días y antibiótico; la última requirió ingreso hospitalario por insuficiencia respiratoria aguda.
Enfermedad actual Atend emos a la paciente Atendemos paci ente en consulta consul ta por prime primera ra vez. Trabaja Trabaja como repartidora reparti dora de correos y ha sido Paciente que acude a nuestra consulta por primera trasladada por motivos laborales. Refiere presentar vez, por aumento de la tos con expectoración ama- desde hace 3 días cuadro de tos y expectoración amarillenta de 3 días de evolución, con febrícula terrillenta, acompañada de sensación distérmica y ligemometrada. Al preguntarle por si alguien de su fami- ro aumento de su disnea basal (se cansa más al subir lia presenta síntomas parecidos, nos comenta que las escaleras para la entrega de correspondencia). su nieto de 3 años estuvo en tratamiento la semana Ha perdido 3 kg en los últimos 2 meses (tiene mucho pasada por una infección de vías altas. estrés). Nos comenta también que había dejado de fumar hace 3 años, pero con el tema del traslado ha vuelAntecedentes personales to a fumar. Mujer de 61 años, exfumadora desde hace 3 años, Reinterrogada, refiere tener que tomar a diario con un índice acumulado de 40 paquetes-año, sin el salbutamol, incluso hasta 6 veces al día ( es lo
Motivo de consulta
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que le alivia), y no tomar el tratamiento de base (LAMA).
Exploración física La paciente está consciente, orientada y con buena coloración de piel y mucosas. Eupneica en reposo. No presenta cianosis. La saturación de oxígeno (SaO2) es del 94 %, y la tensión arterial de 140/ 90 mmHg. Cuello: no presenta adenopatías, no hay ingurgitación. Ausencia de rigidez. Tórax: auscultación cardíaca: rítmica, 90 lpm. No hay soplos ni ruidos añadidos. Auscultac Auscultación ión pulmonar: buena ventilación en vértices. Roncus bilaterales que se modifican con la tos. Ausencia de crepitantes y otros ruidos añadidos. Abdomen: Abdome n: blando y depresible, no se detectan masas ni megalias. Sin defensa abdominal. Signos de Blumberg y Murphy: negativos. Puñopercusión Puñopercusión renal bilateral: negativa.
Figura 1.
Extremidades: pulsos presentes. Sin edemas ni
datos de trombosis venosa profunda. Cuestiones por resolver: 1. Con los datos referidos, referidos, ¿qué ¿qué les llama la atención de esta paciente?
• Mujer Mujer de 61 años años,, diagnostic diagnosticada ada previamen previamente te de EPOC leve (FEV 1 66 %). • Rec Recaíd aídaa de su hábito hábito tabáq tabáquic uico. o. • Tres agudizacio agudizaciones nes en el el último último año, en una ocasión con ingreso hospitalario. • Ma Mala la adhere adherenc ncia ia a tratami tratamient ento. o. 2. ¿Solici ¿Solicitaría taría usted alguna prueba prueba complementaria? complementaria? • Radiografía de tórax: aumento de la trama
broncopulmonar. Atrapamiento aéreo. Sin imágenes condensativas (fig. 1). • Pulsioximetría: SaO2: 94 % en reposo. • Electrocardiograma: sinusal, 90 lpm, PR normal. Sin hipertrofia y sin alteraciones de la repolarización.
Radiografía de tórax.
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• Dejamos pendiente la solicitud de espirometría y analítica básica con hormonas tiroideas y solicitud de proteinograma con determinación de alfa-1-antitripsina. 3. Actualmente, ¿cuál sería el diagnostico inicial?, ¿cuál sería el tratamiento?
• Agudizació Agudizaciónn de la la EPOC (crite (criterios rios de Antho Antho1 nisen) . Los criterios de Anthonisen son los siguientes: a) incremento de la disnea; b) aumento del volumen del esputo; c) purulencia del esputo. La clasificación de Anthonisen sería: tipo I (1 solo criterio), tipo II (2 criterios) y tipo III (3 criterios). Los pacientes con exacerbaciones que cumplen criterios de tipo II (uno de ellos debe ser expectoración purulenta) y de tipo III deben recibir antibioticoterapia. Iniciamos tratamiento con amoxicilina/ác amoxicilina/áciido clavulánico 875 mg cada 8 horas durante 10 días. Prednisona oral, 40 mg/día durante 7 días. Combinación de budesonida/formoterol inhalado cada 12 horas. Tiotropio Tiotropio inhalado una vez al día. Salbutamol a demanda. Citamos para revisión en 48 horas.
Reevaluación del caso Visitamos a la paciente de nuevo a las 48 horas y se encuentra algo mejor; la expectoración es actualmente blanquecina. SaO2: 94 %. Disnea 2/4. Índice de masa corporal: 28 kg/m 2. Pasamos el cuestionario de calidad de vida CAT con una puntuación de 212. Comprobamos el cumplimiento terapéutico y el manejo correcto de los dispositivos de inhalación y la citamos en una semana. Insistimos en la necesidad del cumplimiento terapéutico para la resolución de su problema. Solicitamos una espirometría. La paciente acude a consulta al cabo de una semana y se encuentra mejor, pero cansada. Trae la espirometría (fig. 2), que muestra los siguientes datos: FEV 1/FVC% posbroncodilatación: 50%.
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FEV 1: 58 %. FVC: 87 %. Prueba broncodilatadora: negativa.
¿Qué fenotipo cree usted que tiene esta paciente? ¿Podría determinar su gravedad? Se trata de una paciente con fenotipo agudizador tipo enfisema 3. En relación con la gravedad que presenta, correspondería a: gravedad moderada. Clasificación pronóstica BODEX 4 (B: 0 ptos; O: 1 pto; D: 1 pto; Ex: 2 ptos. Total: 4 ptos.).
Resumen y discusión del caso Se trata de una paciente de 61 años, vista por primera vez en nuestras consultas con diagnóstico previo de EPOC leve, con mala adherencia al tratamiento de su enfermedad (abandono de la medicación de base) asociada a recaída de su hábito tabáquico y que acude por una nueva agudización.
Adhesión terapéutica Determinar con precisión las tasas de incumplimiento es difícil. La tasa de adhesión se calcula en torno al 50 %, aunque con frecuencia no supera el 20 %. En las enfermedades respiratorias, los estudios indican, en general, un nivel subóptimo de control, directamente relacionado con el incumplimiento del tratamiento. Entre los pacientes con EPOC se calcula un cumplimiento entre e ntre el 29 % y el 56 % 5. Se han descrito tres tipos o patrones de incumplimiento: • Errático: olvida tomar la medicación. • Deliberado: activamente no toma la medicación. • Involuntario: desconoce su propia enfermedad y/o su tratamiento. El programa de educación al paciente debe incluir la determinación de la adhesión y plantear estrategias para mejorarla.
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Resultados Parámetros FVC (l)
Su FEV1 es 58 % consigna Línea basal
Postest
Prueba Prueba Prueba Consig Consigna na Consig Consigna na Prueba Prueba Prueba Consigna Dif. 2 5 1 (%) 3 2 1 (%) 3,41 3,25 3,15 3,93 87 3,42 3,24 3,23 87 0%
FEV 1 (l)
1,65*
1,68*
1,60*
2,85
58
1,68*
1,63*
1,61*
59
FEV 1/FVC
0,48*
0,52*
0,51*
0,72
67
0,49*
0,50*
0,50*
68
PEF (l/s)
3,45*
4,56*
3,41*
8,11
43
4,06*
4,46*
4,15*
50
18 %*
MEF25-75 (l/s)
0,52*
0,59*
0,53*
2,09
25
0,56*
0,59*
0,56*
27
7%
MEF75 (l/s)
1,73
1,97
2,13
–
–
2,18
1,96
2,03
–
MEF50 (l/s)
0,65*
0,75*
0,68*
3,13
21
0,74*
0,70*
0,65*
24
MEF25 (l/s)
0,16*
0,23*
0,22*
0,36
46
0,23*
0,28*
0,23*
65
8,72
9,25
–
–
9,99
8,55
8,81
–
FET (s) Figura 2.
10,43
2%
Espirometría.
*A pesar de que el paciente se mantiene por debajo del LLN, al broncodilatarle se comprueba una mejoría de los niveles. FET: tiempo de espiración forzada; FEV 1: volumen espirado máximo en el pri mer segundo de una espiración forzada; FVC: capacidad vital forzada; LLN: límite inferior a la normalidad; MEF: flujo espiratorio máximo; PEF: flujo espiratorio máximo.
Se recomienda medir la adhesión de la forma más objetiva posible mediante6: • Cuestionar Cuestionarios ios validados validados (TAI, (TAI, Morisky-G Morisky-Green, reen, MARS-A). • Regis Registros tros de de retirada retirada de la medica medicación ción en en farmafarmacia, etc.
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Educación sanitaria como elemento esencial en el control y seguimiento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica La educación tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los conocimientos y las habi-
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lidades necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento terapéutico. Ello conlleva un óptimo control de la enfermedad y una mayor autonomía para el paciente. La educación del paciente reduce el riesgo de padecer una agudización, aumenta su calidad de vida, reduce los costes sanitarios y forma parte indispensable del tratamiento de la enfermedad. Desde un punto de vista práctico, la educación debe contemplar dos grandes aspectos: transmisión de conocimientos y adquisición de habilidades. Respecto a la información que el paciente debe recibir sobre la EPOC, se deben considerar sus necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias, su edad, la gravedad de la enfermedad que padece y el grado de implicación necesario en su autocontrol y tratamiento. En relación con las habilidades que hay que desarrollar, se les adiestrará y monitorizará, siempre que sea posible, en la toma de la medicación prescrita y el grado de cumplimiento posterior, la técnica de los dispositivos de inhalación que uti lice, el reconocimiento de las agudizaciones y su actuación, y la evitación de los desencadenantes alergénicos. Dado que la educación es un proceso continuo, cada visita es una oportunidad de revisión, refuerzo y mejora de los conocimientos y habilidades aprendidos. Tanto el personal de enfermería como los farmacéuticos, tras una formación previa, tienen un papel esencial en la administración y gestión de estos programas educativos. Los talleres educativos constituyen una herramienta útil como complemento a la atención individualizada.
Pruebas complementarias Realizamos espirometría, que muestra caída brusca br usca del FEV 1 con respecto a la anterior. Al preguntar a la paciente sobre la toma de la medicación, afirma que a veces se le olvida tomarla, por diferentes moti-
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vos (encontrarse mejor, no tener tiempo, estar pensando en otras cosas, etc.). Tras resolver el cuadro agudo de infección, volvemos a citar a la paciente en nuestra consulta para recalcarle la importancia importancia de la toma de la medicación. Cambiamos el tratamiento de base por una combinación de ambos broncodila broncodilatadores tadores (LABA + LAMA) en un único dispositivo en una dosis diaria, y solicitamo solicitamoss una tomografía computarizada torácica para descartar bronquiectasias. Al cabo de 2 meses meses vuelve a nuestra consulta con el resultado de la tomografía negativo para bronquiectasias, y al repetir la espirometría comprobamos una mejoría de todos los parámetros espirométricos (FEV 1, FVC, FEV 1/FVC) con respecto a los anteriores.
Bibliografía 1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren Warren CP, CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106(2):196-204. 2. Anexo 5. COPD assesment assesment test (CAT). (CAT). Guía de PrácPráctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva CróCrónica (EPOC)–Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bron Bronconeu coneumol. mol. 2012 2012;48( ;48(Sup Supl.1) l.1):82. :82. Disp Disponibl oniblee en: en: http://www.archbronconeumol.org/es/anexo-5-copdassessment-test/articulo/90141721/ 3. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle Calle M, Molina Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch BronconeuBronconeu mol. 2014;50(Supl 1):1-16. 4. Celli BR, Cote CG, Marin Marin JM, Casanova C, Montes Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12. 5. Plaza Moral V, V, Fernández Rodríguez C, editores. editores. AdheAdhesión terapéutica en las enfermedades respiratorias. BarBarcelona: Viguera; 2015. 6. Plaza V, V, Fernández-Rodríguez Fernández-Rodríguez C, Melero C, Cosío Cosío BG, Entrenas LM, Pérez de Llano L, et al. Validation Validation of the «Test of the Adherence to Inhalers» (TAI) for asthma and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2015 Jul 31. [Epub ahead of print]
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