Enfermedad Coronaria Cronica REVISADO-Cardiologia-2005

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION GUIA DE PRACTICA CLINICA 2005 DEPARTAMENTO DE MEDICINA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA TITULO: ENFERMEDAD CORONARIA CRÓNICA

1. Código : CIE 10 I25.9 I25.9 Enfermedad Isquémica Crónica del Corazón

2. Definición (CARDIOPATIA CORONARIA ESTABLE) Es un trastorno crónico caracterizado por angina, la cual es un Síndrome clínico caracteriz carac terizado ado pecho, o, mand mandíb íbul ula, a, espa espald lda, a, homb hombro ross o braz brazos os.. caracteriza do por disconfort de pech Típicamente desencadenado por esfuerzo o estrés emocional y que calma con nitratos o el reposo.

Este disconfort debe permanecer invariable al menos por 60 días.

2.1. 2.1. Etiolo Etiología gía:: • •

•

La Enfe Enferm rmed edad ad Coro Corona nari ria a Cróni Crónica ca se debe debe con con mayor mayor frec frecue uenc ncia ia a la obstrucción de las arterias coronarias por una placa ateromatosa (Aterosclerosis). Tambi ambién én pres presen enta ta nume numero rossas causa ausass no atero terosscler cleró ótica ticass como omo las las malformaciones congénitas del árbol coronario, los puentes miocárdicos, arteritis corona coronaria ria asocia asociada da a vascul vasculiti itiss sistém sistémica icass y la corona coronario riopat patía ía induci inducida da por radiación. Recordar que la isquemia miocárdica y la angina de pecho también pueden aparecer en ausencia de una enfermedad coronaria obstructiva como ocurre en la Valvul Valvulopa opatía tía aórtic aórtica, a, miocar miocardio diopat patía ía hipert hipertróf rófica ica,, y miocar miocardio diopat patía ía dilata dilatada da idiopática.

2.2. Fisiopato Fisiopatologí logíaa – patogénesi patogénesis: s: • • • •

La angina de pecho se debe a isquemia isquemia miocárdica causada por un desequilibrio desequilibrio entre los requerimientos miocárdicos de O2 y el aporte de O2 al miocardio. Los requerimientos pueden estar elevados por el incremento de la frecuencia cardiaca, de la tensión parietal del ventrículo izquierdo y de la contractilidad. El aporte de 02 está determinado por el flujo coronario y por el contenido de O2 en la sangre arterial coronaria. La obstru obstrucci cción ón orgáni orgánica, ca, como como una placa placa aterom ateromato atosa sa influy influye e como como factor factor importante en estos fenómenos fisiopatológicos.

2.3. Aspectos epidemiológicos importantes

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Las enfermedades cardiovasculares constituyen un problema de salud pública y son la primera causa de muerte en países desarrollados (> 30%). La cardiopatía coronaria es un problema creciente debido al envejecimiento de la población. OMS è en el 2020 : Cardiopatía coronaria isquémica (CCI) representará el 5.9% de las enfermedades en el mundo, 11.2% en países desarrollados. Incidencia anual en EEUU en >30 a è 213 / 100,000 hab. 16.5 millones de americanos tienen actualmente angina (15 billones dólares/ año) 3% pacientes con angina presenta IAM cada año è 50% fallece antes de llegar al hospital.

3. Factores de riesgo asociados. • • • • • •

Incrementan la probabilidad de CCI : Tabaquismo Dislipidemia Diabetes mellitus Hipertensión arterial Historia familiar de cardiopatía prematura • Historia pasada de Enfermedad cerebrovascular o Enfermedad vascular periférica.

4. Cuadro Clínico 4.1. Características clínicas del dolor torácico Calidad: “opresivo”, “como peso“, “sofocante” o "disconfort“. y usualmente no varía con los cambios de posición o la respiración. • Duración : El episodio anginoso típicamente dura minutos. Un dolor fugaz o que dure varias horas raramente es angina. • Localización : usualmente retroesternal. No es rara la irradiación al cuello, mandíbula, epigastrio o brazos. El dolor por encima de la mandíbula o debajo del epigastrio o localizado en pequeñas áreas del hemitórax izquierdo raras veces es angina. • Provocación : La angina generalmente es precipitada por el ejercicio o el estrés emocional y comúnmente aliviado por el reposo o nitratos sublinguales entre 30 segundos a varios minutos. •

5. Diagnóstico: 5.1. Criterios diagnósticos 5.1.1. ANGINA TIPICA (definitivo) A. Dolor torácico retroesternal B. Provocado por el ejercicio o el estrés emocional C. Aliviado por el reposo o nitratos


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5.1.2. ANGINA ATIPICA (probable) Reúne 2 de las características de la angina típica

5.1.3. DOLOR TORACICO NO CARDIACO Reúne sólo una característica de la angina típica

5.2. Evaluación diagnóstica Pacientes que se presentan con dolor torácico : • • • •

Historia detallada del síntoma Examen físico Evaluación de factores de riesgo. Estimar la probabilidad de cardiopatía coronaria significativa (baja, intermedia o alta)

5.3. Grado funcional de la Angina de Esfuerzo Canadian Cardiovascular Society

I.

La actividad física ordinaria no causa angina : como caminar o subir escaleras.

Angina con ejercicio extremo, rápido o prolongado.

II.

Ligera limitación con la actividad ordinaria : Caminar o subir escaleras rápido,

caminar o subir escaleras después de alimentos, o en el frío, o bajo estrés emocional, o pocas horas luego de despertar. Caminando mas de 2 cuadras en llano o subiendo más de un piso en escaleras ordinarias a paso normal y en condiciones normales.

III.

Marcada limitación con la actividad física ordinaria : Caminando una a dos

cuadras en llano y subiendo escaleras sólo un piso a paso normal y en condiciones normales.

IV.

Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin angina : La angina puede

presentarse en reposo

5.4. Diagnóstico Diferencial:


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Sistema o Aparato Cardiaco

Vascular

Respiratorio Digestivo

Osteomuscular Infeccioso Psicológico

Causas frecuentes de dolor torácico agudo Sindrome Descripción clínica Angina estable Dolor tipo opresivo con irradiación a mandíbula, epigastrio, hombros o brazo izquierdo. Angina inestable Angina intensa Infarto de Miocardio Angina intensa Pericarditis Dolor pleurítico que empeora al cambiar de postura Disección aórtica Dolor lancinante, inicio súbito irradiado a espada. Embolia pulmonar Dolol pleurítico, diseña.

Características clínicas Precipitado por esfuerzo, frío o estrés emocional. (<210 min). <20 min. Inicio brusco, dura >30 min Roce pericárdico

Dolor intenso en presencia de Hipetensión Diseña, taquipnea y taquicardia. Hipertensión Presión torácica subesternal A olor y diseña con signos pulmonar que empeora con ejercicio. de hipertensión pulmonar. Pleuritis o neumonía Dolor pleurítico Asociado a disnea. Neumotórax Inicio brusco de dolor Asociado a tos espontáneo pleurítico con diseña. Reflujo Quemazón subesternal y Empeora con la comida gastroesofágico molestias epigastricas. copiosa. Ulcera péptica Quemazón epigástrica Mejora con los antiácidos o prolongada. comida Colecistopatía Dolor prolongado en No provocado o tras la epigastrio e hipocondrio comida derecho. Pancreatitis Dolor epigástrico intenso y Factores de riesgo prolongado. Costocondritis Dolor fugaz. Dolo a la digitopresión. Enfermedad cervical Inicio repentino de dolor Puede producirse mediante discal el movimiento del cuello. Herpes zóster Dolor prolongada en la Erupción vesicular distribución dermatomérica Angustía Dolor o peso continuo Signos de trastorno torácico emocional

6. Exémenes auxiliares: Recomendaciones para para los exámenes exámenes de de laboratorio iniciales, EKG, y Rx tórax para para diagnóstico

EKG Reposo (O) • Realizar en todos los pacientes con clínica sugestiva de angina de pecho • Normal en ≥ 50% de pacientes • Un EKG normal no excluye CCI severa è simplemente implica función de VI normal con pronóstico favorable • Evaluar è ondas Q o R (V1), inversión de T, desnivel ST, HVI, BRIHH, bloqueo bifascicular, BAV, arritmias


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Radiografía de Tórax (DAAC) A menudo normal en angina estable El pedido rutinario no está bien establecido Pobre pronóstico a largo plazo : Cardiomegalia Aneurisma de VI Congestión venosa pulmonar Crecimiento de AI Calcificacion en arterias coronarias (sens 40%)

6.1. Ecocardiografía o Estudio con isótopos (DAAC) Evaluación de la función global de ventrículo izquierdo Útil en pacientes con IM previo Para elegir terapia (médica o Qx) y dar recomendaciones de nivel de actividad, rehabilitación o laboral. En pacientes con falla cardiaca Una FEVI en reposo < 35% está asociada con una tasa de mortalidad anual >3% por año. Útil para establecer mecanismos fisiopatológicos y guiar terapia .

Pruebas de estrés (DAAC) Prueba de esfuerzo (DACC) Simple, fisiológico, bajo costo y familiaridad Test inicial en pacientes que no toman digoxina, EKG normal en reposo, capaces de realizar ejercicio Técnicas de imagen con estrés (DAAC) Para pacientes con depresión ST (>1 mm), BCRIHH, ritmo de marcapaso o preexcitación

Exámenes auxiliares Enfermedad Coronaria Crónica Examen Electrocardiograma Ecocardiogragia Estudio con isótopos Pruebas de estrés

Necesidad O DACC DACC DACC

O= Obligatorio DACC= De acuerdo a las circunstancias clínicas

Manejo Guías de Práctica Clínica – Departamento de Medicina – Servicio de Cardiología HNDAC - 2005

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6.2.Medidas generales: 7.1.1. Abordaje terapéutico: El abordaje terapéutico global de la enfermedad coronaria crónica presenta cinco aspectos: • • • • •

Identificación y tratamiento de las enfermedades asociadas que pueden precipitar o empeorar la isquemia. Reducción de los factores de riesgo coronarios. Aplicación de los métodos generales y no farmacológicos, con énfasis en la modificación de los estilos de vida. Tratamiento farmacológico. Revascularización mediante técnicas de cateterismo percutáneo o mediante cirugía de derivación coronaria.

7.1.2 Recomendaciones para el manejo de factores de riesgo Class I • • • • • •

Tratamiento de la hipertensión arterial (Nivel de evidencia: A) Abandono del habito de fumar (Nivel de evidencia: B) Manejo de diabetes (Nivel de evidencia: C) Programa de ejercicios (Nivel de evidencia: B) Terapia hipolipemiante (Nivel de evidencia: A) Reducción de peso en obesos presencia de hipertension, hiperlipidemia o diabetes mellitus (Nivel de evidencia: C)

Clase IIa • • •

Clase III • • •

Reducción de peso y aumento de actividad física en pacientes con sindrome metabólico (Nivel B) Reducción de peso en obesos en ausencia de HTA, DM, DLP (Nivel C) Inicio de terapia farmacológica hipolipemiante en pacientes con CCI y LDL entre 100 y 129 (Nivel B) THR en mujeres postmenopausicas (Nivel A) Suplemento de vitamina C y E (Nivel A) Terapia de quelación, acupuntura, coenzima Q (nivel B)

6.3.Tratamiento específico •

Fármacos que reducen morbi – mortalidad : • Antiagregantes plaquetarios • Beta bloqueadores • Estatinas


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IECA Fármacos que mejoran síntomas pero no mortalidad : • Nitratos • Bloqueadores de canales de calcio •

•

6.3.1.

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

• Aspirina : Clase I • Dosis : 75 – 325 mg/d • Mecanismo de acción : Inhibición (acetilación) irreversible de la ciclooxigenasa interfiriendo la síntesis plaquetaria de TxA2. • Indicación : a todos los pacientes con CCI (aguda o crónica, con o sin síntomas y en ausencia de contrindicaciones. • En pacientes con angina estable la aspirina reduce el riesgo de eventos CV en 33%, reduce muerte súbita en 34%. • En angina inestable reduce riesgo de IM fatal y no fatal a corto y largo plazo. • Physicians Health Study : aspirina 325 mg interdiario en asintomáticos redujo la incidencia de IM.

Derivados tienopiridínicos - Clase IIa Mx de acción : las tienopiridinas inhiben irreversiblemente la activación plaquetaria mediada por receptores de ADP. Ticlopidina : No ha demostrado reducir eventos CV y puede inducir neutropenia y púrpura trombótica trombocitopénica. Clopidiogrel : Mayor efecto antitrombótico que ticlopidina. En pacientes con IM previo, stroke o EVP clopidogrel fue ligeramente más efectivo que aspirina en reducir el riesgo combinado de IM, muerte vascular o ECV isquémico (redujo 8.7%)(CAPRIE trial). Clopidogrel es una alternativa costo-efectiva a la aspirina en pacientes con Enf arterial periférica y no lo es en pacientes con IM previo *

INHIBIDORES ECA • Indicado en todo paciente con CCI quien tiene DM y/o disfunción sistólica VI (Clase I, Nivel A) • HOPE : Ramipril 10mg/d reduce la incidencia de muerte, IM y stroke en pacientes de alto riesgo para enf vascular o la tuvieron en ausencia de insuficiencia cardiaca • MICROHOPE : pacientes diabéticos (IM –22% p=0.01), stroke (-33%; p=0.0074)), muerte CV (-37%; p=0.0001), R. combinado (-25%; p=0.0004), nefropatía (-24%; p= 0.027) TERAPIA ANTIANGINOSA Y ANTIISQUÉMICA β -bloqueadores

Bloqueadores de canales de calcio Nitratos Otros fármacos : eficacia clínica no confirmada


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Betabloqueadores Fármacos

Selectividad

Propranolol Metoprolol Atenolol Nadolol Timolol Acebutolol Betaxolol Bisoprolol Esmolol (iv) Labetalol Pindolol

Agonista parcial

No β 1 β 1 No No β 1 β 1 β 1 β 1 No No

No No No No No si No No No si si

Dosis usual para angina 20-80 mg bid 50-200 mg bid 50-200 mg /day 40-80 mg / day 10 mg bid 200-600 mg bid 10-20 mg / day 10 mg / day 50-300 ug/kg/min 200-600 mg bid 2.5-7.5 mg tid

Bloqueadores de los canales de calcio Fármacos Nifedipino

Dosis usual 30-180 mg vo

Amlodipino Felodipino Isradipino Nicardipino

5-10 mg qd 5-20 mg qd 2.5-10 mg bid 20-40 mg tid

Nisoldipino Nitrendipino Diltiazem

20-40 mg qd 20 mg qd or bid Liberación intermedia: 30-80 mg qid liberación lenta: 120-320 mg qd

Verapamilo

Duración Liberación lenta

Efectos adversos hipotensión,mareos, flushing, nausea, constipación, edema

prolongada prolongada media corta

cefalea, edema cefalea, edema cefalea, fatiga cefalea, mareo, flushing, edema Similar a Nifedipino Similar a nifedipino Hipotensión, mareos,

media corta

corta

prolongada

rubor, bradicardia, edema

Liberación corta intermedia: 80160 mg tid liberación lenta: 120-480 prolongada mg qd

Hipotension, depresión miocardica, edema, bradicardia


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6.4.Signos de alarma. • • • •

Episodios de angina en reposo > 20 minutos de duración. Angina creciente. Episodio de angina que ceda a tratamiento médico. Enfermedades crónicas coexistente exacerbadas.

6.5.Nivel de atención intrahospitalario • • • •

Consultorio externo. Emergencia general. Sala de Hospitalización. Unidad de Cuidados Intensivos Generales o Coronarios.

6.6.Criterios de hospitalización • Angina previa que se incrementa de severidad: se incrementa al menos 1 clase

funcional en < de 2 meses o al menos llega a clase funcional III • Angina de reposo (> 20 minutos) • Angina severa de reciente inicio (III CCSC en los últimos 2 meses) • Asociación de otra patología que descompense cuadro clínico: arritmias que requiera monitorización, falla cardíaca descompensda, HTA no controlada a pesar de manejo optimo, infecciones intercurrentes en pacientes de alto riesgo. • Síntomas refractarios a manejo usual.

6.7.Criterios de alta • Pacientes de bajo a intermedio riesgo clínico. • Ausencia de angina inestable. • En presencia de angina inestable: en ausencia de isquemia recurrente o libre de

angor por lo menos 48 horas.

Pronóstico: Estratificación de riesgo Estratificación por Prueba de Esfuerzo Score de riesgo de Duke Es el score más utilizado. Aplicable sólo en prueba de esfuerzo, protocolo de BRUCE. DUKE = TIEMPO (min)– 5 (DESNIVEL ST) (mm) – 4 (INDICE DE ANGINA) Tiempo de ejercicio en minutos è protocolo de Bruce


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Desnivel ST en mm è durante o despues del ejercicio Indice de angina è 0 (no angina) , 1 (angina no limita ejercicio) , 2 (angina limitante que detiene la prueba) Util en pacientes de ambos sexos, ambulatorio u hospitalizados

SCORE DE DUKE Sobrevida en grupos de riesgo Grupo de riesgo Bajo (≥ +5) Moderado (-10 a +4) Alto (< -10)

Total

Sobrevida en 4 años (%)

62% 34% 4%

99 95 79

Mortalidad anual(% ) 0.25 1.25 5

Estudios adicionales según score de la prueba de esfuerzo positiva

Estratificación de riesgo no invasivo (Estudio por imágenes) Alto riesgo (>3% mortalidad anual) FEVI reposo < 35 % Score en PEG < ó = -11 FEVI ejercicio < 35 % Defecto de perfusión grande (particularmente si es anterior) Defectos de perfusión múltiples de moderado tamaño Defectos de perfusión fijos grandes o moderados con dilatación de VI Defectos de la motilidad en eco (involucrando > 2 segmenots) con bajas dosis de dobutamina (≤ 10 mcg/kg/min) o a baja FC (< 120 latidos/min) Ecoestrés con isquemia extensa

Riesgo intermedio (< 3% mortalidad anual) FEVI 35 – 49% Score de Duke entre –11 y +5 Defectos de perfusión moderados sin dilatación de VI Ecoestrés positivo con altas dosis de dobutamina comprometiendo 2 segmentos

Bajo riesgo (< 1% mortalidad anual) Score de Duke > ó = +5 Defectos de perfusión pequeños en reposo o estrés Ecoestrés normal o pequeñas alteraciones en la motilidad sin cambios con estrés


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7. Complicaciones • •

Síndromes coronarios agudos. Falla cardiaca crónica por disfunción ventricular izquierda.

8. Criterios de Referencia y contrarreferencia 8.1. Referencia • •

Procedimientos diagnósticos invasivos. Procedimientos de Revascularización miocárdica percutánea y/o quirúrgica.

8.2. Contrarrefrencia • •

Enfermedad coronaria crónica de bajo riesgo en tratamiento establecido. Paciente estable luego de 1 años de seguimiento y adherido a tratamiento médico, con educación sobre enfermedad de fondo.

9. Fluxograma - Algoritmo


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Tratamiento antianginoso

Tratar problemas que exacerben la angina

DOLOR TORÁCICO Anamnesis (Criterios CCS) Factores de Riesgo Estratificación de riesgo Clase funcional

Dolor torácico no cardiaco

Dolor torácico cardiaco: Angina estable

Modificadores de Factores de riesgo

Iniciar programa educativo

Betabloqueador, Bloqueadores de canales de Calcio, o Nitratos

Considerar tratamiento de revascularización

Considerar Acido Acetilsalicílico

Consumo de tabaco

Programas de apoyo

Sobrepeso

Regímenes dietéticos

LDL elevado u otra dislipidemia

Guía NCEP (ATP III)

Hipertensión Arterial

Guía JNC VII

Considerar un IECA

Seguimiento habitual


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10. Bibliografía

1. ACC/AHA 2002 GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC ESTABLE ANGINA. www.acc.org

2. Poole-Wilson, Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 849–57

3. Laurence O’Toole, Ever D Grech. ABC of interventional cardiology Chronic stable angina: treatment options. BMJ Vol 31 may 2003

4. LEE. Ninvasive test in patients with stable coronary artery disease. N Engl J Med, Vol. 344, No. 24. June 14. 2001 5. Underwood. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. European Heart Journal (2004) 25, 815–836


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