Cuidados enfermeros al paciente con alteraciones cardiovasculares

Cuidados enfermeros al paciente con alteraciones cardiovasculares (I)

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El paciente con problemas cardiacos

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Recuerdo anatomofisiológico del sistema cardiovascular

El miocardio recibe sangre arterial a través de dos arterias coronarias, que proceden de la aorta, las cuales nacen poco después de su inicio, detrás de las válvulas semilunares.

Descripción anatómica

El corazón es el órgano fundamental, situado en el interior de la caja torácica, en el hemitórax izquierdo, cercano a las inserciones de la segunda a la sexta costilla, apoyado sobre las vértebras dorsales D5 a D8. Consta de cuatro cavidades, las aurículas y los ventrículos, y de una pared con tres capas, de interna a externa: endocardio, miocardio y pericardio (Imagen pericardio  (Imagen 1). 1).     E     A     D     ©

Vena cava superior

Aorta Arteria pulmonar

Aurícula derecha

Vena pulmonar Aurícula izquierda

Válvula tricúspide

Válvula mitral Ventrículo izquierdo

Vena cava inferior Ventrículo derecho

nusal (SA), nódulo auriculoventricular (AV), haz de His y sus ramas y fibras de Purkinje, todo ello interconectado por fibras contráctiles.

Válvula aórtica Válvula pulmonar

Imagen 1. Anatomía cardiaca normal

Se apoya en la l a cavidad torácica sobre el saco pericárdico, estructura que lo rodea y lo encierra, compuesto por tejido fibroso conjuntivo blanco, tapizado por un epitelio, con abundante líquido pericárdico, interpuesto entre el saco y el corazón que impide que este, en periodos de sobrecarga, se llene ll ene excesivamente y proporciona una buena lubricación que evita la fricción durante el ciclo cardiaco. De las tres capas de la pared cardiaca, el miocardio es la activa, llamada por ello músculo cardiaco. Dispone de un sistema eléctrico encargado de la formación y conducción de estímulos: nódulo si-

Coronaria izquierda (CI) Nace del seno de Valsalva izquierdo y se bifurca en dos ramas tras un corto recorrido (0,5-2 cm) entre la aurícula izquierda y la arteria pulmonar. Descendente anterior (DA) Rama procedente de la CI que recorre el surco interventricular anterior,, rodeando la punta cardiaca. Irriga la porción anterior del tabique rior interventricular y la punta cardiaca. Emite ramas septales, que penetran en el tabique, y ramas diagonales, que se dirigen a la pared ventricular anterior. Circunfleja (CX) Rama que procede de la CI y recorre el surco AV izquierdo, originando ramas auriculares, para la aurícula izquierda, y ramas marginales, para la pared libre del ventrículo izquierdo. Coronaria derecha (CD) Discurre entre la arteria pulmonar y la aurícula derecha, pasa por el surco atrioventricular derecho y desciende por el surco interventricular posterior. Irriga el ventrículo derecho, la porción posterior del tabique interventricular y la parte cercana de la pared posterior del ventrículo izquierdo (la mayoría de las veces esta porción se irriga por la CD, en cuyo caso se habla de dominancia derecha; pero puede ser irrigada por la CX, por lo que se denominaría dominancia izquierda, lo cual es menos frecuente) (Imagen 2). 2). El drenaje venoso del miocardio se realiza por las venas coronarias, que se distribuyen en dos sistemas: • Seno coronario: recoge la mayor parte del drenaje venoso del ventrículo izquierdo, situada en el surco AV posterior izquierdo, por la confluencia de venas que presentan un mismo recorrido que las arterias coronarias. • Orificios independientes del seno coronario, que recogen sangre del ventrículo derecho y desembocan directamente en la aurícula derecha. 807

Temario

DAE para

la preparación de oposiciones

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Excitabilidad y conducción cardiaca     E     A     D     ©

Vena oblicua de la aurícula izq. (Marshall)

Rama de la vena cava superior (arteria nodal) Seno coronario

Gran vena cardiaca

Nodo sinusal (S-A)

Vena cardiaca pequeña

Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda

Arteria coronaria derecha

Vena posterior del ventrículo izquierdo

Vena cardiaca media Rama interventricular posterior (docente posterior) de la arteria coronaria derecha

Imagen 2. Irrigación cardiaca cardiaca (cara diafragmática)

La irrigación del sistema de conducción o eléctrico cardiaco se lleva a cabo en la mayoría de los casos por la CD, así el nódulo SA se irriga en un 55% de los casos por la CD y en un 45% por la CX. El nódulo AV se irriga generalmente por la CD y en un 10% por la CX. El haz de His se nutre por la CD. El corazón presenta cuatro cavidades que actúan como dos bombas separadas, compuesta cada una de ellas por una aurícula y un ventrículo. Ambos lados del corazón bombean el mismo volumen de sangre, aunque el ventrículo izquierdo presenta un músculo más grueso y es más potente que el lado contrario, ya que debe impulsar la sangre hacia la circulación sistémica contra una presión cinco veces superior a la circulación pulmonar. Estas cavidades se comunican por un mecanismo valvular o válvulas AV:: la válvula mitral, bivalva o bicúspide, que comunica la aurícula y AV el ventrículo izquierdos; y la válvula tricuspídea o trivalva entre las cámaras derechas, que impide con su cierre que la sangre refluya hacia la aurícula cuando el ventrículo se contrae. Las válvulas están unidas a los músculos papilares del miocardio por medio de cuerdas tendinosas; estos músculos se contraen a la vez que el ventrículo, por lo que tensan las cuerdas e impiden que la valva sea empujada hacia atrás y que se produzca una fuga de sangre durante la contracción. Las válvulas semilunares aórtica y pulmonar comunican el ventrículo izquierdo con la aorta y el ventrículo derecho con la arteria pulmonar, respectivamente, y están formadas por tres valvas en forma de semiluna, que son empujadas contra la pared arterial por la sangre que sale del corazón durante la contracción o sístole. Sin embargo, cuando comienza la relajación o diástole, la alta presión que existe en la aorta o en la arteria pulmonar provoca un reflujo hacia el ventrículo. Este reflujo inicial de sangre empuja las válvulas semilunares hasta el cierre total de las mismas y del vaso. 808

Para que exista un latido o pulso cardiaco se debe producir un cambio eléctrico y mecánico. El interior de las células cardiacas en reposo es electronegativo electronegativo y el exterior positivo, de forma que se establece un potencial de membrana en reposo de unos -80 a -100 mV. Este potencial se mantiene gracias a la bomba de sodio dependiente de la ATPasa (trifosfatasa de adenosina), que saca de la célula tres iones de sodio e introduce dos iones de potasio, así el sodio está muy concentrado en el exterior de la célula y poco en su interior, al contrario que el potasio. Para que el corazón se contraiga es necesario que sus células musculares reciban un estímulo eléctrico. Este tiene lugar en unas células especializadas, llamadas células marcapasos, que forman el impulso eléctrico, ya que en ellas se generan despolarizaciones espontáneas durante la diástole (automatismo). En estas células, cuando el potencial de membrana disminuye hasta un potencial umbral (-60 mV), se abren unos canales rápidos de sodio, lo cual permite la entrada rápida de una cantidad masiva de sodio, así el potencial de membrana se invierte y se hace positivo; esta fase es la despolarización rápida o fase 0 del potencial de acción. Durante las fases 1 y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de calcio, a través de canales lentos, lo cual aumenta la fuerza y la duración de la contracción cardiaca, puesto que se mantiene el potencial de membrana ligeramente positivo (los fármacos que bloquean la entrada de calcio a través de los canales lentos reducen la frecuencia y la fuerza de la contracción cardiaca y causan relajación del músculo liso). La fase 3 o repolarización se origina por la salida de potasio; se restablece el potencial de la membrana en reposo, de unos -90 mV. En las células marcapasos, tras la repolarización, se produce una entrada lenta de potasio que provoca una positivización lenta del potencial de membrana (fase 4 o despolarización lenta), hasta llegar al potencial umbral, y aparece una nueva despolarización rápida. La formación y conducción de los estímulos, sobre todo en la fase 4 del potencial de acción, están muy influenciadas por el sistema nervioso autónomo, ya que el sistema simpático aumenta la frecuencia y la conductividad y el vago (sistema parasimpático) las disminuye. El sistema eléctrico del corazón consta de un nódulo SA, localizado en la aurícula derecha cerca de la desembocadura de la cava superior; un nódulo AV, en la pared septal de la aurícula derecha; y un haz AV de His, que se origina en el nódulo AV, camina por el tabique interventricular interventricu lar y se divide en dos ramas (derecha e izquierda) que, a su vez, se ramifican en los ventrículos y que constituyen el sistema de Purkinje. La frecuencia de la despolarización espontánea del nódulo SA es superior a 60 por minuto, mayor que la del nódulo AV (40-60mV) y que la del sistema de Purkinje (< 40mV). Por ello, el marcapasos intrínseco del corazón es el nódulo SA, desde donde se transmite el impulso inicial hacia la l a aurícula y el nódulo AV. AV. En el nódulo AV sufre un retraso de 80 mV aproximadamente y después es conducido por el sistema de His-Purkinje al miocardio ventricular. ventricular. En el caso de que el nódulo SA no funcione, es el nódulo AV el que actúa como marcapasos, impulsando al corazón con una frecuencia más lenta (ritmo de la unión); en el caso de que ninguno de los dos actúe y el centro se sitúe en la pared ventricular, la frecuencia es aún más lenta, 30-40 minutos (ritmo idioventricular).

El paciente con problemas cardiacos El músculo cardiaco es sensible a las concentraciones plasmáticas de sodio, potasio, calcio y magnesio. La elevación del potasio o del sodio extracelulares y la deficiencia de calcio causan disrritmias y debilidad cardiaca, mientras que una hipercalcemia extracelular provoca contracciones excesivamente fuertes. Contracción cardiaca

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1. Fin de la sístole con cierre de válvulas semilunares

2. Diástole: llenado de los ventrículos

3. Fin de la diástole con máximo llenado ventricular

4. Sístole o contraccion ventricular

El componente fundamental del miocardio son las l as células musculares estriadas, formadas por múltiples fibrillas paralelas. Cada fibrilla contiene estructuras estructuras que se repiten en serie, las sarcómeras, o unidad de contracción muscular. La sarcómera contiene filamentos finos y gruesos. Los filamentos finos están formados por una doble hélice con dos moléculas de actina, tropomiosina y troponina C. Los filamentos gruesos están formados por miosina, que es una proteína de gran peso molecular, molecular, que presenta una parte alargada y otra globular, con actividad ATPasa, la cual interacciona con la actina en una contracción. Cuando el músculo está relajado, la tropomiosina impide la interacción entre la actina y la miosina.

Imagen 3. Sístole y diástole

El sarcolema (membrana de la célula muscular) tiene unas invaginaciones denominadas túmulos transversales o sistema T, muy parecidas al retículo sarcoplásmico de las células, así que cuando existe una despolarización de la membrana, aumenta mucho la permeabilidad al calcio a través de estos túbulos, por lo que el calcio entra al citoplasma en la fase 2 del potencial de acción.

Durante el ciclo cardiaco, en la relajación ventricular (diástole ventricular) las válvulas semilunares permanecen cerradas cerradas y las AV abiertas, para que fluya la sangre a través de ellas, al inicio de forma pasiva y al final impulsada por la contracción auricular. auricular.

Una vez en el citoplasma, el calcio se une a la troponina C e induce un cambio que hace que la tropomiosina deje de impedir la interacción entre la actina y la miosina. Esta interacción, en presencia de ATP (trifosfato de adenosina), provoca que la actina se desplace hacia el centro de la banda A, por lo que la sarcómera se acorta y se origina la contracción muscular. En cada contracción, la actina y la miosina interaccionan y se disocian múltiples veces, lo que produce el acortamiento y, por tanto, la contracción muscular. Por tanto, el calcio es el mensajero fundamental en la contracción cardiaca. El ATP no solo es necesario para la interacción miosina-actina, sino también para su disociación, así como para la relajación muscular. En la despolarización, el sistema T vuelve a captar calcio y de este modo consume energía (ATP); así el calcio se separa de la troponina C y la tropomiosina impide de nuevo la interacción entre la actina y la miosina. Aparato valvular y ciclo cardiaco

La función principal del aparato valvular, cuyas válvulas están situadas a la salida y a la entrada de los ventrículos, es la de garantizar que la corriente sanguínea fluya en una sola y adecuada dirección, es decir, desde las aurículas hasta los ventrículos y de estos a las arterias, las arteriolas, los capilares, las vénulas, las venas y hacia la aurícula del lado opuesto del corazón, etc. Para ello, obedeciendo a diferencias de presión entre las correspondientes cavidades, las válvulas se abren cuando deben ser atravesadas por la sangre y se cierran cuando han de evitar que la sangre refluya hacia las aurículas o desde las arterias a los ventrículos (Imagen 3). 3).

Una vez que están llenos los ventrículos comienza su contracción (sístole ventricular) con la fase de contracción isométrica o isovolumétrica, durante la cual aumenta la presión dentro del ventrículo sin que se reduzca su volumen, ya que la válvula AV se ha cerrado al inicio de la fase y la semilunar no se ha abierto aún, por lo que la sangre no puede ser expulsada. Con este incremento de presión se abre la válvula semilunar y comienza la fase de eyección ventricular, ventricular, primero rápido y después lentamente, y con ella la expulsión de la sangre y la reducción de volumen del ventrículo, hasta que la presión en la aorta y en las arterias pulmonares supera a la que existe en el ventrículo, que conlleva el cierre de las válvulas semilunares. En este momento comienza la fase de diástole ventricular y el ciclo se repite de nuevo. Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, disminuye más el tiempo de diástole que el de sístole. Cuando se escucha un corazón, sus ruidos se traducen en un primer ruido (R1) producido por el cierre de las válvulas AV (mitral y tricúspide, por este orden) y en un segundo ruido (R2) por el cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar, por orden). Si las válvulas están estrechas (estenosadas) o si permiten la fuga de la sangre a través de ellas mientras están cerradas (insuficiencia o incompetencia valvular), se escuchan los sonidos adicionales conocidos como soplos. Existe también un tercer ruido (R3) producido por un llenado ventricular rápido muy acelerado o voluminoso, que puede ser fisiológico en niños y que suele ser patológico en adultos; y un cuarto ruido (R4), debido a la l a contracción de la aurícula contra el ventrículo, que siempre es patológico. En un registro gráfico como es el electrocardiograma (ECG) el ciclo cardiaco se mide de R-R, ya que la onda que mejor se define es la R, y con esto la medición del tiempo entre una onda R y la siguiente es más exacta. La primera onda que se expresa en un ECG es la onda P, resultado de la despolarización y contracción de las aurículas. Le sigue un periodo 809

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isoeléctrico, el espacio PQ, durante el cual el estímulo es conducido desde las aurículas a los ventrículos; entonces comienza el complejo QRS, que expresa la activación ventricular (onda Q debida a la actividad del tabique interventricular; onda R, por la actividad de las paredes de ambos ventrículos; y onda S, que refleja la actividad de la región posterobasal del ventrículo izquierdo). El espacio ST corresponde a la fase 2 del potencial de acción donde la situación eléctrica es estable. La onda T se relaciona con la fase 3 del potencial de acción o repolarización ventricular. El suministro de oxígeno al músculo cardiaco varía según el momento del ciclo. Cuando el ventrículo se contrae, expulsa sangre con oxígeno y nutrientes hacia los vasos sanguíneos, con lo que el miocardio sufre un pequeño déficit de oxígeno que solo se cubre durante la diástole. El flujo coronario importa 80-100 ml/100 g de miocardio y puede incrementarse a 300-400 ml/100 g de miocardio si las circunstancias lo requieren. Existen factores que aumentan el consumo de oxígeno del miocardio, que requieren una elevación del flujo sanguíneo coronario: • La tensión desarrollada en la contracción, más alta cuanto mayores sean la presión intracavitaria y el volumen ventricular (ley de Laplace). • La taquicardia o aumento de la frecuencia cardiaca, ya que el tiempo real de que dispone para la diástole disminuye al aumentar la frecuencia. Además, el riesgo de hipoxia es mayor, no solo por la disminución del tiempo disponible para el suministro de oxígeno, sino también porque se reduce el tiempo de llenado ventricular y el corazón trabaja con menos eficacia cuando existe una taquicardia. • El incremento de la contractilidad. Así, la circulación coronaria debe estar sometida a un control que la adecue a las necesidades de oxígeno del miocardio en cada momento. De este modo, el flujo coronario es directamente proporcional a la presión de perfusión (que es la presión de la aorta durante la diástole) y a la duración de esta, e inversamente proporcional a las resistencias que ofrecen las arterias coronarias al fluir de la sangre. Sobre ellos actúan: • Autorregulación: asegura la adaptación del flujo a los requerimientos, pues la reducción de la tensión de oxígeno en el miocardio provoca una vasodilatación. • Agentes humorales: menos potentes que la autorregulación. El simpático y las catecolaminas, al estimular los receptores α inducen la vasoconstricción y la de los β la vasodilatación. El vago (parasimpático) produce también una vasodilatación. Mecanismos de la contracción cardiaca

La tensión desarrollada por una fibra muscular miocárdica al contraerse esta en directa relación con la longitud inicial de la fibra llega ll ega hasta un límite en el cual una mayor longitud inicial de la fibra no aumenta la contractilidad, sino que la disminuye (ley de Frank-Starling). El trabajo real del corazón se relaciona con el volumen de sangre impulsada. Se denomina volumen de eyección al volumen de sangre que sale del ventrículo en cada latido y gasto cardiaco al volumen impulsado en un minuto. Este se expresa en una fórmula que es igual al volumen de eyección multiplicado por la frecuencia cardiaca, lo que explica la adaptación del corazón a los requerimientos 810

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necesarios controlando y ajustando continuamente tanto el volumen de eyección como la frecuencia cardiaca. Así, el corazón bombea la cantidad de sangre que le llega del sistema venoso, regido por las necesidades metabólicas de los tejidos y sus consumos de oxígeno. El volumen de eyección del ventrículo izquierdo depende de: • La precarga o longitud inicial del músculo al comienzo de la contracción. Representa el volumen de sangre que retorna del sistema venoso y con ello el volumen de sangre en el ventrículo al final de la diástole. Si aumenta este volumen, produce un incremento de la longitud de la fibra miocárdica y en la fuerza de contracción. Cuando el miocardio se contrae con más fuerza, el ventrículo se vacía mejor y aumenta el volumen de eyección. El retorno venoso disminuye con el ascenso de la presión intratorácica y aumenta en el decúbito, con la actividad muscular y con el incremento del tono muscular (ejercicio muscular muscular,, respiración profunda, etc.). • La capacidad contráctil del corazón o velocidad de acortamiento de la fibra miocárdica, que aumenta por la estimulación del sistema nervioso simpático y las catecolaminas (adrenalina). Esto es de gran importancia durante el ejercicio o durante un suceso estresante, por ejemplo, una hemorragia, con descenso del retorno venoso, lo que conlleva una disminución del volumen diastólico final, con reducción de la precarga, contracciones más débiles y descenso en el volumen de eyección, momento en el que actúa el simpático que aumenta la contractilidad cardiaca para mantener el volumen de eyección. • La postcarga cardiaca o resistencia a la eyección de la sangre equivale a la tensión de la pared del ventrículo izquierdo o a la presión arterial en la raíz aortica. • Al crecer la presión arterial tiende a disminuir el gasto cardiaco, con un volumen de sangre expulsada menor. En los siguientes latidos aumenta la presión venosa (precarga) y el volumen diastólico final, hasta que el volumen de eyección se hace igual que la precarga. • Si el aumento de presión arterial o el del retorno venoso se mantienen de forma crónica, el volumen diastólico final se eleva, por lo que también lo hace el grosor de la pared ventricular. La hipertrofia o agrandamiento cardiaco es indicativo de sobrecarga o insuficiencia crónica. Esta hipertrofia eleva la fuerza de contracción que compensa la sobrecarga o la insuficiencia, por lo que expulsa toda la sangre que le llega. Cuando las fibras miocárdicas sufren un estiramiento máximo, el aumento del volumen diastólico final conduce a una disminución del volumen de eyección y a una menor capacidad de contracción de las fibras musculares, lo que acelera el desarrollo de la insuficiencia cardiaca. Existe una sobrecarga o hipertrofia fisiológica que se da en atletas de alta competición, sin presentar clínica objetiva. • La frecuencia cardiaca es otro factor que influye en el gasto cardiaco, puesto que este es igual al volumen por latido multiplicado por el número de latidos que tienen lugar en la unidad de tiempo. Parece estar controlada de forma primaria por factores extrínsecos (catecolamina o adrenalina y sistema nervioso simpático) y constituye el mecanismo más potente para controlar el gasto cardiaco. Cuando se produce rápidamente una disminución de la precarga o un fallo en la bomba cardiaca, sin dar tiempo a que se desarrollen los mecanismos compensatorios de la congestión vascular, vascular, tiene lugar lo que se llama insuficiencia circulatoria circulatoria aguda. Si es de desarrollo rápido se le denomina shock y si se produce bruscamente se le denomina síncope; debe recuperarse inmediatamente, en este último caso, la función circulatoria, ya que sería incompatible con la vida.

El paciente con problemas cardiacos Presión arterial (PA)

Te conviene recordar

La presión arterial (PA) depende fundamentalmente de dos factores (PA = F x R):

El control de la PA para su mantenimiento estable se realiza por medio de un control rápido, nervioso, y otro más lento, renal, para evitar las presiones excesivamente altas de forma crónica, pues podrían dañar órganos vitales (cerebro, riñón, etc.). Te conviene recordar El corazón es el órgano fundamental, situado en el interior de la caja torácica, en el hemitórax izquierdo, cercano a las inserciones de la segunda a la sexta costilla, apoyado sobre las vértebras dorsales D5 a D8. El miocardio recibe sangre arterial a través de dos arterias coronarias, que proceden de la aorta, las cuales nacen poco después de su inicio, detrás de las válvulas semilunares. El corazón presenta cuatro cavidades que actúan como dos bombas separadas, compuesta cada una de ellas por una aurícula y un ventrículo. Para que el corazón se contraiga es necesario que sus células musculares reciban un estímulo eléctrico. Este tiene lugar en unas células especializadas, llamadas células marcapasos, que forman el impulso eléctrico, ya que en ellas se generan despolarizaciones espontáneas durante la diástole (automatismo).

(continuación) (continua ción)

La presión arterial (PA) depende fundamentalmente de dos factores (PA = F x R):  • Flujo sanguíneo (F), que es el volumen minuto de sangre que sale del ventrículo izquierdo o gasto cardiaco.

• Flujo sanguíneo (F), que es el volumen minuto de sangre que sale del ventrículo izquierdo o gasto cardiaco, sobre el que actúan la precarga, la contractilidad y la frecuencia cardiaca, que l o aumentan, y la postcarga, que lo disminuye. • Resistencias (R), que se oponen al flujo sanguíneo y son sobre todo las arteriolas las que más resistencias oponen. El calibre de la luz va a depender tanto de los cambios estructurales de su pared como de los agentes neurales (sistema nervioso simpático), que constriñen, los agentes humorales (catecolaminas y angiotensina II), vasoconstrictores; y los agentes locales (H+, prostaglandinas),), que dilatan (Tabla 1). prostaglandinas 1). Es importante el papel de las grandes arterias, como la aorta, ya que reciben la embolada y el impacto de la sangre, se dilatan y recogen la sangre en la sístole, aumentan su energía en la pared e impulsan la sangre hacia adelante d urante la diástole, con lo que se mantiene el flujo continuo. Esto explica que la PA no sea estable y que al medirla se obtengan dos valores: el máximo o presión sistólica, máxima dilatación del árbol arterial, y el mínimo o diastólica, en el momento de la descarga.

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• Resistencias (R), que se oponen al flujo sanguíneo y son sobre todo las arteriolas las que más resistencias oponen. El control de la PA para su mantenimiento estable se realiza por medio de un control rápido, nervioso, y otro más lento, renal, para evitar las presiones excesivamente altas de forma crónica, pues podrían dañar órganos vitales (cerebro, riñón, etc.).

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Valoración enfermera enfermera a la persona con problemas cardiovasculare cardiovasculares s

Patrones funcionales de salud

Patrón de percepción-mantenimiento percepción-mantenimiento de la salud • El paciente puede referir síncope, vértigos y mareos. • Estar bajo tratamiento por arritmia, angina, arteriosclerosis, hipertensión o insuficiencia cardiaca congestiva. Con mayor frecuencia puede estar bajo tratamiento por insuficiencia cardiaca o cardiopatía hipertensiva. • Puede informar de la historia de infarto de miocardio, cardiopatía congénita o cirugía cardiaca. Ocasionalmente el episodio puede haber ocurrido como respuesta a un trastorno agudo, como un infarto agudo de miocardio, y puede no reconocer los signos y síntomas. • Frecuentemen Frecuentemente te refiere una situación reciente de estrés emocional, ejercicio intenso o exposición al frío. • Puede manifestar no seguir adecuadamente las restricciones dietéticas o de actividad y la adecuada administración de medicamentos. • Con frecuencia se queja de edemas periféricos. • Puede ser obeso o fumador fumador,, tener historia de estrés crónico, comportamiento tipo A o estilo de vida sedentario. Patrón de eliminación Referirá alteración de los patrones urinarios (por el tratamiento diurético o la disminución de la perfusión renal). Puede informar de estreñimiento (por edema del tracto gastrointestinal). gastrointestinal).

Tabla 1 Factores que influyen en la presión arterial Gasto cardiaco

Resistencias

Aumenta por:

Aumenta por:

Precarga Contractilidad   Frecuencia  

Volemia Venoconstricción Simpaticotonía Catecolaminas Simpaticotonía Catecolaminas

Cambio estructural en la pared arteriolar que estrecha la luz Arterioloconstricción por simpaticotonía, catecolaminas y angiotensinal Disminuyen por:

Arteriodilatación por metabolitos (adenosina, etc.), cininas y prostaglandinas

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Patrón nutricional-m nutricional-metabólico etabólico • Puede describir hinchazón de las extremidades y aumento de peso. Ocasionalmente puede haber pérdida de peso y caquexia por disminución del aporte calórico y mala absorción de los nutrientes. • Puede referir náuseas o indigestión, i ndigestión, relatar sensación de plenitud y reconocer ingerir una dieta rica en calorías, colesterol, grasas saturadas y cafeína. • Ante determinadas patologías puede evidenciar anorexia; de forma ocasional comunica náuseas o vómitos por alteraciones en la circulación periférica o por efectos secundarios a la medicación.

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• Puede referir episodios de dolor torácico durante la actividad sexual. • Puede expresar su preocupación por reanudar las relaciones sexuales normales. Patrón de adaptación-tol adaptación-tolerancia erancia al estrés • Habitualmente muestra rasgos de personalidad tipo A, ocupación con un alto nivel de estrés. Referirá ansiedad, relacionada relacionada con la respiración entrecortada entrecortada o con la cronicidad de la l a enfermedad. • Atraviesa un proceso de tristeza por la pérdida del anterior nivel de salud y de su participación activa en la sociedad. Ocasionalmente tiene sensación de anticipación de una muerte prematura.

Patrón de actividad-ej actividad-ejercicio ercicio Patrón de valores-creenc valores-creencias ias • Puede referir respiración entrecortada, fatiga e intolerancia a la actividad, incluso para el autocuidado y las actividades personales. • Referirá incapacidad para participar en ejercicios activos o actividades de ocio e incluso en estadios avanzados avanzados en las actividades de la vida diaria y de cuidado personal. Puede referir llevar una vida sedentaria, con ejercicio esporádico, y episodios transitorios de dolor torácico durante el aumento de la actividad, que son aliviados por el reposo. Patrón de sueño-descanso • Alteración del patrón de sueño por disnea. Referirá que suele dormir con varias almohadas. • Ocasionalmente sufre disnea paroxística nocturna. Patrón cognitivo-perc cognitivo-perceptivo eptivo • Puede referir dolor torácico, con sensación de muerte inminente durante la crisis. • Puede describir palpitaciones, cefaleas, confusión o deterioro de la memoria. • Falta de comprensión del problema y del tratamiento. Patrón de autopercepciónautopercepción-autoconcepto autoconcepto • Expresará su preocupación sobre los cambios anticipados en la imagen y funcionamiento corporal, así como por los cuidados y restricciones que deberá seguir secundarios al dolor o ansiedad. • Describirá alteraciones en la imagen corporal relacionadas con el edema y el descenso del nivel de actividad. • Puede negar la existencia del problema.

Hallazgos físicos

Los pacientes que presentan una cardiopatía grave necesitan unas medidas inmediatas, a veces intensivas, tanto médicas como asistenciales para eludir el peligro de muerte; bastarán, por tanto, unas pocas preguntas bien seleccionadas acerca de los síntomas que presenta. Se obtendrán datos basales en el momento de la consulta que comprenderán la valoración del aspecto del enfermo, función de bombeo del corazón, volúmenes y presión de llenado, gasto cardiaco y mecanismos compensadores; todo ello con un orden lógico, de la cabeza a los pies. Cardiovasculares Medición de la presión arterial

Con cada latido, al expulsar la sangre, se genera una onda de presión o tensión sistólica. A continuación, el corazón se relaja para volver a llenarse de sangre y, durante ese intervalo, la presión que se generó en las arterias desciende hasta llegar a un mínimo antes del siguiente latido, punto que se conoce como presión diastólica. Puede medirse por método indirecto o directo (invasivo). Presión arterial media (PAM): valora la perfusión de los tejidos durante todo el ciclo cardiaco.

Patrón de rol-relacion rol-relaciones es

PAM = 2/3 diastólica + 1/3 sistólica

• Puede referir antecedentes familiares de enfermedad cardiaca. • Puede narrar dificultad para cumplir con sus responsabilidades a causa de la fatiga, la debilidad o la disminución de la tolerancia a la actividad. • Puede tener la percepción de que otras personas dependen de él y que le implican en múltiples roles de gran estrés. Generalmente está preocupado porque la hospitalización evitará l a reanudación de su rutina laboral personal.

Valoración del pulso

Patrón de sexualidad-rep sexualidad-reproducción roducción • Puede tener antecedentes de uso de anticonceptivos orales. • Puede referir su preocupación por el descenso de la libido e impotencia relacionados con la fatiga o la medicación. 812

• Puede mostrar un esfuerzo compulsivo por lograr las cosas. • Puede expresar la necesidad de consejo espiritual.

En la valoración del pulso, además de la frecuencia y ritmo, interesan la configuración de la onda pulsátil y las características del vaso que se palpa. La frecuencia de pulso normal varía desde los cincuenta latidos en adultos sanos hasta los más de cien después de un ejercicio, con variaciones originadas por las emociones, el estrés, etc. La valoración del ritmo puede evidenciar pequeñas alteraciones que pueden considerarse normales; sin embargo, un ritmo irregular obliga a medir el pulso en la zona apical y en la arteria radial para advertir si hay alguna diferencia entre las contracciones auscultadas y los latidos palpados, lo que es frecuente en arritmias como el flutter y la fibrilación auricular.

El paciente con problemas cardiacos La amplitud del pulso puede describirse como normal, disminuida o ausente y existe también una escala de cinco grados: • 0, pulso ausente. • +1, disminución importante del pulso. • +2, disminución moderada. • +3, disminución leve. • +4, pulso normal. Tegumentos Los principales signos que se observan en un paciente con cardiopatía son: • Cianosis periférica: consiste en la coloración azulada de piel y mucosas debida a una excesiva extracción de oxígeno por parte de los tejidos como consecuencia de un flujo enlentecido de sangre. • Palidez: puede ser indicativa de anemia o de una mayor resistencia vascular sistémica. • Relleno capilar enlentecido: indica una disminución del flujo sanguíneo periférico. • Edema: cuando el corazón es incapaz de bombear la sangre, esta se va a estancar (estasis sanguíneo) en los tejidos y el líquido se va a acumular en estos. • Dedos hipocráticos: indican la desaturación crónica de la hemoglobina. Cabeza y cuello La observación se centrará en labios y orejas, en busca de cianosis que indique una desaturación de oxígeno de la hemoglobina.

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cia de aparición brusca, acompañada de caída del sujeto si está en posición vertical. Si persiste el síncope, puede dar lugar a una muerte por asfixia de las células cerebrales. Tórax En muchas personas delgadas se puede observar una pulsación notable en el quinto espacio intercostal, sobre la línea media clavicular (punto de máximo impulso). Si esta pulsación se siente en un punto más bajo o se extiende hacia la línea axilar puede denotar una insuficiencia cardiaca izquierda con una hipertrofia del ventrículo izquierdo. Palpación Está muy limitada en la patología cardiovascular. Se puede palpar el punto de máximo impulso, la temperatura de las extremidades y sobre todo se puede obtener el pulso. Este se debe al ascenso y descenso rítmico de la sangre que es expelida desde el corazón a las arterias. Esta pulsación puede comprobarse en distintas partes del cuerpo, sobre todo en la arteria radial al pasar sobre el radio. Se considerará al tomar el pulso: • Frecuencia (en un minuto). • Ritmo (regularidad). • Amplitud (volumen que expulsa). Auscultación Los lugares elegidos son:

Distensión de las venas yugulares

En condiciones normales esta vena no se nota. Sin embargo, en el paciente cardiaco que presenta una insuficiencia cardiaca congestiva con aumento de la presión venosa central (PVC), la vena estará distendida (el examen se realiza con el paciente recostado y la cabeza levantada en un ángulo de 45° o mayor). La distensión de las venas yugulares es producto del aumento del pulso de llenado y la presión del hemicardio derecho.

• Tricúspide: apéndice xifoides. • Mitral: área mamilar izquierda. • Sangre aórtica: derecha del esternón. • Sangre pulmonar: izquierda del esternón. El primer ruido cardiaco se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. Es, pues, un ruido presistólico, ocurre antes de la contracción ventricular y se oye sobre todo en la zona apical.

La forma de realizar la medición es la l a siguiente:

El segundo ruido cardiaco se origina por el cierre de las válvulas pulmonares y aórticas (postsistólico). Se escuchará sobre todo en el segundo espacio intercostal, línea paraesterna paraesternall derecha.

• El enfermo estará con la cabecera de la cama elevada 15 o 30° y con la cabeza girada al lado contrario del explorador explorador.. • Se identifica la vena yugular externa y el punto más alto en que se advierten sus pulsaciones. Se medirá la distancia entre ese punto y el ángulo esternal. Se consideran excesivas las distancias superiores a 3 o 4 cm.

Un aumento o disminución de la intensidad de estos ruidos cardiacos puede dar a la enfermera/o y al médico indicios importantes sobre la existencia de una anormalidad cardiaca, por ejemplo, cuando hay pericarditis es posible detectar la fricción pericárdica.

Mareos y síncopes Aunque son términos que se utilizan indistintamente, presentan una diferencia importante: • El mareo o lipotimia es muy frecuente. El sujeto tiene sensación de flojedad en sus piernas, se pone pálido y siente que se desvanece. Puede estar producido por multitud de causas y es un signo benigno aunque debe conducir a un examen completo, incluido el de corazón. • En el síncope existe una anoxia cerebral brusca, es decir, una falta de oxígeno en las células cerebrales, lo que produce inconscien-

En la auscultación pueden detectarse también soplos que se generan al paso de la sangre por cualquiera de los orificios cardiacos. Hay algunos fisiológicos (jóvenes, niños, mujeres embarazadas) y otros patológicos que generalmente son debidos a lesiones valvulares. • Soplos sistólicos eyectivos: pasa sangre de la aurícula al ventrículo por un orificio valvular estenosado. • Soplos sistólicos de regurgitación: la sangre sube del ventrículo a la aurícula por insuficiencia valvular. • Soplos diastólicos por insuficiencia de las válvulas sigmoideas. • Soplos diastólicos por estenosis de las válvulas auriculoventriculares. 813

Temario

DAE para

la preparación de oposiciones

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Palpitaciones

Neurológicos

Consisten en la percepción por parte del sujeto de los latidos cardiacos que normalmente no percibe la persona sana. Lo más habitual es que la percepción de los latidos aparezca cuando la frecuencia es anormalmente elevada.

Se observará el grado de deterioro del sujeto y el nivel de consciencia, la adecuación de pensamiento y el estado de angustia. La colaboración de los familiares puede ser importante en este punto.

Orientan hacia una patología cardiovascular pero no son propias de esta, ya que pueden aparecer con un corazón sano.

Técnicas y medios medi os de diagnóstico diag nóstico

Estudios de laboratorio Pulmonares Entre los signos que frecuentemente aparecen en los pacientes con cardiopatías se incluyen los siguientes:

Los estudios que se realizan en el paciente cardiópata con mayor frecuencia son: En sangre

Disnea

Como se ha visto en el aparato respiratorio, disnea es la sensación de falta de aire. No es, pues, un síntoma propio de las enfermedades cardiacas, puesto que la mayoría de las enfermedades pulmonares y pleurales pueden producirla. Una característica (no específica) de la disnea de origen cardiaco es que aparece con el esfuerzo y el decúbito y se alivia en posición posici ón sentada. Puede aparecer junto con alteraciones de la frecuencia respiratoria, en forma de taquipnea o bradipnea. Ortopnea

Es la disnea que aparece cuando el paciente está totalmente tumbado y que es debida al acúmulo de líquido en el intersticio pulmonar y a la presión de las vísceras abdominales sobre el diafragma. Se alivia al sentarse o ponerse en pie por disminución del retorno venoso y, por tanto, de la congestión pulmonar, a la vez que mejora la expansión pulmonar. Tos y expectoración

Acto reflejo, aunque también puede provocarse voluntariamente, mediante el cual se expulsa al exterior el contenido de las vías respiratorias y se mantienen permeables. Puede ser seca o productiva. Además del tipo de tos y de las características del esputo, se valorarán la duración, el momento del día en que aparece (matutina, vespertina, nocturna, postpandrial) y los factores que la desencadenan y alivian (cambios de temperatura, inhalar determinadas sustancias, etc.). Pueden aparecer también en patologías cardiocirculatorias como, por ejemplo, en el edema agudo de pulmón, en el que aparece el típico esputo asalmonado.

• Glucosa: 65-110 mg/dl. • Hematimetría completa, hemoglobina, hematocrito. • Perfil de coagulación: − Tiempo de protrombina protrombina (PT): 70-100% (10-13 seg); seg); tiempo parcial de tromboplastina (PTT): < 45 seg; tiempo de trombina (TT): 13-17 seg; tiempo de sangrado: 1-3 min. − Recuento de plaquetas: 200.000-300.000 200.000-300.000 mm3. • Enzimas e isoenzimas: el músculo cardiaco es rico en enzimas que estimulan diferentes reacciones bioquímicas. Cuando el tejido del miocardio es lesionado, son liberadas ciertas enzimas cardiacas en la corriente sanguínea. Estas enzimas son: • CPK (creatina-cinasa): 0-20 UI/l. Aumenta en las seis primeras horas. • AST (aspartato-aminotransferasa): 0-25 UI/l. Máximo nivel a las 24 horas. • LDH (L-lactato-deshidrogenasa): (L-lactato-deshidrogenasa): 200-450 UI/l. Mantienen el nivel hasta diez días después de la lesión. Sin embargo, estas enzimas están en muchos tejidos y pueden aparecer aumentadas cuando exista daño en los músculos, hígado, cerebro, riñones, etc. Por ello, se utiliza la determinación de las isoenzimas, que son sustancias que estimulan las mismas reacciones que las enzimas y que existen de forma específica para cada tejido. Así, la isoenzima CPK-MB se encuentra en grandes cantidades tan solo en el miocardio y es un indicador sensible para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. La LDH tiene cinco isoenzimas (LDH1 a LDH5, de las cuales la más específica del miocardio es la LDH1, con un 10-35%).

Claudicación intermitente

Es un síntoma muy frecuente y característico de las afecciones vasculares. Se da por una falta de oxígeno en los miembros inferiores (aparece normalmente en arterias arteriosclerosadas) que produce un dolor intenso que surge sobre todo después de una caminata y que obliga al sujeto a interrumpir la marcha (de ahí el nombre de claudicación -imposibilidad de andar tras una caminata por una paralización intermitente cede tras pasar un rato-). En un estado más avanzado del proceso aparece el dolor incluso en reposo. Digestivos En pacientes con cardiopatías es frecuente observar hepatomegalia hepatomegalia debido a la congestión del hígado por la disminución del retorno venoso. Estará agrandado, tenso, sin dolor a la palpación y liso. 814

• Troponina I o T en suero: prueba realizada mediante ELISA (análisis de inmunoabsorción ligada a las enzimas). • La troponina cardiaca I es una proteína contráctil de las miofibrillas que se produce solo en el miocardio. • Debido a los valores bajos o indetectables en el suero de las personas sanas y a la rápida elevación (detectable en el lapso de una hora de la lesión miocárdica), estos marcadores ultrasensibles han sido reconocidos por su empleo para el diagnóstico temprano del infarto agudo de miocardio. • Electrolitos en sangre, especialmente sodio, potasio y calcio. • Títulos de antiestreptolisina: demuestran si el paciente ha tenido una infección estreptocócica reciente, la cual es un antecedente de fiebre reumática aguda. • Perfil de lípidos: la hiperlipoproteinemia tipo II A (niveles elevados de colesterol con niveles normales de triglicéridos) y tipo II

El paciente con problemas cardiacos B (niveles elevados de colesterol y triglicéridos) predispone a la aparición de enfermedad en las arterias coronarias. − Colesterol total: 150-250 mg/dl. El colesterol circula unido a dos proteínas, la LDL y la HDL. − Triglicéridos: < 125 mg/dl. − LDL, lipoproteína de baja densidad muy relacionada con la enfermedad aterogénica; las cifras mayores de 160 mg/dl son nocivas. − HDL, lipoproteína de alta densidad, responsable responsable del transporte transporte del colesterol hacia el hígado donde es degradado. Las cifras mayores de 45 mg/dl se asocian a un bajo riesgo de aterosclerosis, mientras que las menores de 35 mg/dl sugieren un alto riesgo. • NP (péptido natriurético cerebral): está elevado en pacientes con insuficiencia cardiaca. Tiene valor diagnóstico y pronóstico. Lo normal es < 100 pg/ml.

co de infusión. A continuación se interrumpe la llegada del líquido y se abre la llave que cierra el tubo del manómetro. En este momento el líquido penetra en el tubo del manómetro hasta alcanzar el nivel correspondiente a la presión venosa, que puede leerse directamente. Concluida la determinación se llena de nuevo el tubo del manómetro desde el frasco de infusión y se tiene dispuesto para una posterior determinación. La PVC se refiere a la altura de la aurícula derecha. Se emplea habitualmente un plano de referencia situado 10 cm por encima de la superficie donde descansa el paciente, o bien 5 cm por debajo del nivel del ángulo de Louis. No obstante, el nivel de las aurículas corresponde con mayor exactitud a un punto situado en los 2/5 del diámetro sagital del tórax por debajo del centro del esternón, es decir,, a los cir l os 3/5 de este mismo diámetro por encima de la superficie en que reposa el paciente.

Medición de presiones

Para reducir a un mínimo los posibles errores, la determinación se tiene que realizar con el paciente en posición horizontal, mientras este respira tranquilamente y en reposo muscular. El tubo tendrá un diámetro de 3 a 4 mm. Se obtendrán resultados resultados erróneos si el brazo se encuentra acentuadamente en abducción.

Además de las ya comentadas anteriormente, presión arterial sistólica y diastólica, se pueden realizar otras mediciones mediante técnicas invasivas:

Si la medida se obtiene con dispositivos en mmHg es necesario multiplicar el resultado obtenido por 1,36 (teniendo en cuenta el peso específico del mercurio: mmHg x 1,36 = cm H2O).

Presión venosa central (PVC)

Presiones arteriales pulmonares y gasto cardiaco

Se define como la presión intravascular en el sistema de las venas cavas o de la aurícula derecha. La trascendencia clínica de la PVC radica en que refleja la relación entre la oferta venosa y la capacidad de rendimiento del corazón derecho. Proporciona un parámetro que orienta sobre la volemia y el rendimiento cardiaco (expresa la relación entre el volumen de sangre que retorna hacia el corazón y la presión al final de la diástole o precarga, es decir, decir, la capacidad de la parte derecha del corazón para impulsar ese volumen de sangre que llega a la aurícula derecha).

En ciertos estados críticos como shock, insuficiencia cardiaca izquierda o edema pulmonar, pulmonar, es importante medir la presión en la aurícula izquierda. Anteriormente se consideraba que la PVC reflejaba la presión de la aurícula izquierda. Sin embargo, la PVC por sí misma solo mide la presión de llenado l lenado del ventrículo derecho.

En orina

Análisis sistemático de orina, electrolitos.

El sector arterial contiene un volumen sanguíneo del 15% del total, el sistema de baja presión (venoso) contiene aproximadamente el 85% de la cantidad total de sangre y, por tanto, actúa como un eficaz compensador de presiones para la vertiente arterial. La PVC está sometida a ciertas variaciones fisiológicas dependientes de características individuales y también de las distintas horas del día. Los valores normales son 3-10 cm de agua. Una medida más baja puede indicar una disminución en el volumen de sangre circulante causada, por ejemplo, por hemorragias o shock. Los niveles más altos de lo normal pueden indicar un aumento en el volumen que, a su vez, podría ser inicio de una insuficiencia cardiaca congestiva. Determinación de la PVC

Como vía de acceso está indicada la punción de la vena subclavia, basílica o yugular externa. Es recomendable la visión radiológica para comprobar la situación correcta de la sonda en la vena cava. Por medio de una conexión con llave de tres pasos se une al catéter venoso un sistema manométrico formado por un tubo y una escala centimétrica que se sujetan al mismo soporte que el frasco de infusión. Para determinar la presión se llena el sistema a partir del fras-

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Puede presentarse una insuficiencia cardiaca izquierda independientemente de que haya o no una insuficiencia cardiaca derecha y cuando la PVC empieza a aumentar, la insuficiencia cardiaca izquierda generalmente ya es grave. El catéter arterial pulmonar (catéter de Swan-Ganz) se inserta por una vena central y es llevado hasta la vena subclavia, aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar donde se mide la presión, que es reflejo de la presión en la aurícula izquierda. Cateterismo cardiaco

El cateterismo cardiaco es una exploración cardiológica invasiva muy utilizada para el estudio funcional y anatómico del corazón, grandes vasos y arterias coronarias. Comprende dos exploraciones que se llevan a cabo simultáneamente, aunque se trata de conceptos diferentes: exploración hemodinámica y angiográfica, es decir, determina datos anatómicos, físicos y fisiológicos cardiacos. • Cateterismo del lado derecho: − Empleado para la confirmación confirmación de una valvulopatía valvulopatía cardiaca. cardiaca. − Se punciona una vena de grueso grueso calibre y, bajo visión fluorosfluoroscópica, se conduce el catéter hasta la vena cava superior, aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilares pulmonares. 815

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− Se obtiene una muestra de sangre para la determinación determinación del contenido y la saturación de oxígeno. • Se registran las presiones de cada cámara y cada vaso. • Cateterismo del lado izquierdo: − Usado para el registro de las presiones presiones de las cámaras izquierizquierdas, valoración de la competencia valvular y valoración de la funcionalidad ventricular izquierda. − Se punciona una arteria arteria gruesa y,y, bajo visión fluoroscópica, fluoroscópica, se conduce el catéter a lo largo de la l a aorta, cayado aórtico, aorta descendente, válvula aórtica y ventrículo izquierdo. − Se obtiene una muestra muestra de sangre para para determinación del concontenido y saturación de oxígeno. − Se registran las presiones presiones de cada cámara cámara y cada vaso. − Se mide el gradiente de presión auriculoventricular auriculoventricular..

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Pruebas de esfuerzo Constituyen un medio no agresivo para valorar varios aspectos de la función cardiaca. Se utilizan para investigar cambios isquémicos en el electrocardiog electrocardiograma, rama, descubrir cardiopatías isquémicas, valorar pacientes con dolor torácico, etc. Se efectúa haciendo andar al paciente sobre una cinta. Este realiza el ejercicio con aumento progresivo en la velocidad de ambulación. Se le colocan los electrodos de electrocardiograma y se obtienen trazados antes del ejercicio, durante el mismo y después para valorar la aparición de arritmias o desniveles en el segmento ST. ST. También se vigilan la tensión arterial, la temperatura y el aumento del dolor torácico.

Radiología Ergometría con talio

• Radiografía simple de tórax: comprueba el tamaño, posición y contorno del corazón. • Cateterismo cardiaco izquierdo y derecho: consiste en inyectar contraste en los vasos para visualizar el estado del sistema vascular y del corazón. La más utilizada es la arteriografía coronaria que se emplea como dato de valoración antes de la cirugía coronaria. En este método se introduce un catéter opaco en la arteria humeral derecha o en la femoral y se lleva hasta la aorta descendente y las coronarias. Ecocardiograma Usa la reflexión de los ultrasonidos en un medio no homogéneo. Hay una producción de ultrasonidos que se refleja en la interfase de dos medios de densidad diferente. Los ecos reflejados y captados se amplifican y registran en una gráfica o se fotografían a partir de un osciloscopio.

Es una prueba de esfuerzo con isótopo radiactivo. Se usa como estudio de perfusión miocárdico para detectar zonas de perfusión normales, isquémicas o necróticas. Permite calcular la fracción de eyección. Fonocardiograma Es el registro de los ruidos cardiacos y de las ondas de pulso. Puede detectar también soplos. Test de mesa basculante o

tilt test 

Prueba para el diagnóstico diferencial de síncopes de origen vasovagal por medio de la reproducción de las condiciones que los originan.

Ultrasonido Doppler Un estudio dúplex utiliza un ultrasonido Doppler para medir el flujo sanguíneo a través de las arterias o las venas. Su fundamento es la variación de frecuencia de un sonido cuando este se refleja en un medio en movimiento. Se emplea para medir el flujo y presión sanguínea. Un captador emite unos ultrasonidos que se reflejan esta vez sobre los glóbulos rojos sanguíneos en los vasos situados frente al captador. La reflexión se hace a una frecuencia si los glóbulos rojos están inmóviles y a otra si están en movimiento. Estas variaciones pueden registrarse en una gráfica o transformarse en señal insonora a nivel de las arterias periféricas; lo que permite el Doppler es confirmar la presencia de flujo sanguíneo y compararlo a otro flujo similar. Se puede calcular el índice tobillo-brazo (relación entre la presión en el tobillo y en el brazo). Un valor igual o superior a 0,9 es normal, el inferior a 0,5 se asocia con enfermedad arterial periférica. Fragilidad capilar (prueba del lazo o prueba de Rumpel-Leede) Se fundamenta en la observación de la aparición de petequias tras la interrupción forzada de la circulación venosa. De este modo, se determina la fragilidad de las paredes capilares y se estima la tendencia a la hemorragia. Su escala valora como normal la no aparición de petequias o un máximo de 10 en un área de 5 cm. 816

El paciente monitorizado permanecerá primero en decúbito supino unos quince minutos para estabilizar sus constantes y posteriormente se situará a 70º de inclinación durante un tiempo generalmente inferior a una hora. Durante la prueba se controlan permanentemente la tensión arterial y la frecuencia cardiaca para analizar sus variaciones. Se consideran normales el aumento de la frecuencia cardiaca en 10-15 lpm, el de la tensión arterial diastólica (TAD) en 5-10 mmHg y la tensión arterial sistólica (TAS) sin cambios. Se considera que hay respuesta neurocardiogénica cuando la frecuencia cardiaca inicialmente sube con la basculación y después baja. La tensión arterial disminuye a niveles de hipotensión. Monitorización Monitorizaci ón con holter cardiaco Registro de la actividad cardiaca de forma continua (durante 24 h). Este diagnóstico mide los efectos de los esfuerzos físico y psicológico sobre el corazón durante las actividades normales. El paciente lleva una grabadora a nivel de su cintura y unos electrodos torácicos captan la actividad eléctrica cardiaca y lo graban en una cinta magnética. Electrocardiograma Electrocardiog rama (ECG) El ECG es la expresión gráfica de los fenómenos eléctricos que ocurren en el corazón. Se recogen mediante el electrocardiógrafo, que

El paciente con problemas cardiacos es un oscilógrafo que traduce variaciones de potencial eléctrico del corazón y permite su registro gráfico. Su utilidad no solo se centra en las patologías de origen cardiaco, sino también en aquellas otras situaciones que puedan ocasionar una complicación cardiaca; asimismo, la mayoría de los desequilibrios electrolíticos en que se encuentren alterados el sodio, el potasio y el calcio van a provocar alteraciones cardiacas que se verán reflejadas en el ECG. Por la importancia de este medio diagnóstico y su realización y utilización frecuentes por la enfermera/o, se trata ampliamente en el apartado siguiente.

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en los territorios venosos pulmonares si la IC es izquierda y en el territorio sistémico si es la derecha (Imagen derecha  (Imagen 4). 4). Si el volumen sistólico (diferencia entre el volumen al final de la diástole y el volumen al final de la sístole) del ventrículo se reduce por disminución de la contractilidad, o de una postcarga excesiva, aumentan el volumen diastólico final y la presión de la cavidad. Para compensar esta situación, las fibras miocárdicas se alargan, dentro de unos límites, y se origina un acortamiento sistólico mayor (ley de Starling), lo que se traduce en una eyección de sangre mayor y con más fuerza. Si el trastorno es crónico tiene lugar una dilatación ventricular.

Monitorización Monitorizaci ón cardiaca La monitorización se utiliza ante la necesidad de vigilar continuamente el ritmo y la frecuencia cardiacos del paciente. Realiza registros gráficos del ritmo para la historia y activa la alarma en caso de que la frecuencia se incremente o descienda por debajo de los límites prefijados.

    E     A     D     ©

Los ventrículos se dilatan y pueden aumentar su grosor

Otras pruebas • Estudio de perfusión miocárdica: detecta zonas de perfusión normales, isquémicas o necróticas. Permite calcular la fracción de eyección. • Ergoespirometría: valora el consumo de oxígeno y la clase funcional del paciente y tiene interés en la indicación de trasplante cardiaco. • Resonancia magnética nuclear (RNM) cardiaca: útil para ver la fisiología y la anatomía de calidad cardiacas cuando el ecocardiograma no da imágenes claras.

Disminuye la capacidad del corazón de llenarse y vaciarse de sangre

Imagen 4. Insuficiencia cardiaca

Te conviene recordar Poder llevar a cabo las actividades diarias necesita de un adecuado aporte energético dependiente, a su vez, de la correcta oxigenación tisular. La principal función del sistema cardiovascular es aportar sangre a los tejidos para satisfacer sus requerimientos metabólicos. La valoración recoge información acerca del estado y problemas de salud del paciente por medio de la determinación del motivo de consulta y factores que se interrelacionan con el problema de consulta. Como complemento a la valoración aportan información al diagnóstico diversas pruebas de laboratorio y radiología entre las que se incluyen la electrocardiografía y la angiografía, además de otras complementarias como la medición de presiones y volúmenes o la determinación de fragilidad capilar.

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Insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón

La IC puede clasificarse en: • IC izquierda. • IC derecha. • IC congestiva. Insuficiencia cardiaca izquierda El fracaso del ventrículo izquierdo provoca: • Estancamiento en el lecho pulmonar (fallo retrógrado retrógrado).). • Descenso del volumen minuto cardiaco y disminución del flujo sanguíneo a los órganos (fallo anterógrado). Se utiliza para hacer una valoración funcional del grado de IC, la clasificación de la New York Heart Association  (NYHA)  (NYHA) (Tabla 2). 2). Tabla 2

Insuficiencia cardiaca

Concepto y clasificación La insuficiencia cardiaca (IC) se define como la incapacidad del corazón para mantener el flujo sanguíneo adecuado a las necesidades metabólicas existiendo un retorno venoso suficiente. El funcionamiento cardiaco está regulado por la frecuencia cardiaca, la contractilidad, la precarga y la postcarga. Cuando se produce un fallo en el bombeo de sangre por el ventrículo, da lugar a un descenso del volumen de sangre que llega a los tejidos y un estancamiento

Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la NYHA Clase

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Grado funcional

• No existe limitación para la actividad física habitual • Aparecen síntomas con la actividad habitual. Limitación moderada • Aparecen síntomas con los esfuerzos moderados. Limitación importante

• Los síntomas aparecen con el reposo y empeoran con la mínima actividad

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Insuficiencia cardiaca derecha

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Actividades enfermeras (continuación)

Se caracteriza por: • Estancamiento de la sangre en el sistema venoso periférico. • Descenso del volumen minuto del ventrículo derecho, lo cual lleva a una disminución del retorno de la sangre pulmonar al ventrículo izquierdo y, como consecuencia, consecuencia, a una reducción del volumen minuto en el ventrículo izquierdo. Insuficiencia cardiaca congestiva

– Diuréticos. Normalmente se utiliza la furosemida. – Cloruro mórfico. Alivia la angustia del paciente y disminuye la vasoconstricción venosa y arterial secundaria a la estimulación del sistema nervioso simpático. – Digital. – Nitroglicerina. – Dobutamina.

• Monitorizar al paciente. • Control de las constantes vitales. •Control del equilibrio hídrico

Se caracteriza por el fallo de los dos ventrículos, derecho e izquierdo. Medidas terapéuticas para la insuficiencia cardiaca y el edema agudo de pulmón

Edema agudo de pulmón

El edema agudo de pulmón (EAP) se caracteriza por un excesivo aumento de líquido extravascular en el pulmón. Está originado normalmente por un fallo de la función del ventrículo izquierdo: esto da lugar a una presión muy elevada en los vasos pulmonares que supera la presión oncótica, plasmática e hidrostática, lo cual hace salir el líquido del espacio vascular al intersticial.

Debido a la multiplicidad de etiologías, aspectos hemodinámicos y manifestaciones clínicas, no se puede definir una norma sencilla para el tratamiento, el cual está encaminado a: • Reducción del trabajo cardiaco. • Control de la retención de líquidos. • Aumento de la contractilidad miocárdica. miocárdica.

Signos y síntomas Reducción del trabajo cardiaco • Hipoxemia. Los alveolos y el espacio intersticial están ocupados por líquido, que impide el intercambio gaseoso y da lugar a hipoxia. • Disnea intensa, con taquipnea y respiración superficial. • Tos con expectoración rosácea y espumosa. • Ansiedad y temor. • Cianosis. • Bajo nivel de consciencia en ocasiones.

Se consigue combinando: • La dieta. • El ejercicio. • El uso de vasodilatadore vasodilatadoress  (Tabla 4). 4). Tabla 4

Medidas terapéuticas

Clasificación de los vasodilatadores

Asegurar una oxigenación adecuada mediante mascarilla o cánula. En ocasiones son necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Etiopatogenia

Arteriales

• Hidralacina • Labetalol • Minoxidil

Venosos

• Nitroglicerina • Dinitrato de isosorbide

• Monohidrato de isosorbide

La Tabla 3 muestra 3 muestra la etiopatogenia etiopatogenia de la insuficiencia cardiaca. cardiaca.

Mixtos

• Nitroprusiato • Captopril • Nifepidina • Fentolamina • Prazoxina

Actividades enfermer enfermeras as • Colocar al paciente en una posición que disminuya el retorno venoso. Posición de Fowler con las piernas colgando por el lateral de la cama o con un nivel muy bajo para disminuir el retorno venoso. • Canalizar una vía venosa periférica para administrar medicación:

Nitroglicerina

• A dosis bajas provoca vasodilatación venosa y disminuye la precarga. A dosis altas tiene un efecto vasodilatador arterial, por lo que disminuye las resistencias vasculares sistémicas.

Tabla 3 Etiopatogenia de la insuficiencia cardiaca Causas

Patologías

Enf nfer erme meda dade dess mi mioocá cárd rdic icas as

Enf nfer erme meda dadd cor oron onaari ria, a, mi mioc ocaard rdio iopa patí tía, a, mi mioc ocar arddit itis is

Aumento de presión

Hipertensión, estenosis aórtica o pulmonar

Sobrecarga de volumen

Insuficiencia va valvular

Restric Res tricció ciónn del llenad llenadoo ventric ventricula ularr

Esteno Est enosis sis mitra mitrall o tricuspí tricuspídea dea,, mixoma mixoma auricu auricular lar,, miocard miocardiop iopatía atíass hipertró hipertrófica ficass o restrict restrictiva ivass

Daño miocárdico yatrógeno

Radiación, fármacos

Increme Inc remento nto de las deman demandas das corpora corporales les Ti Tirotoxi rotoxicosis, cosis, anemia anemia grave, sepsis, sepsis, gestación 818

El paciente con problemas cardiacos • También produce vasodilatación coronaria, por lo que aumentan el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno al miocardio. Nitroprusiato

Produce relajación directa del músculo liso vascular, tanto arterial como venoso, con disminución de la precarga y la postcarga, por lo que mejora la congestión pulmonar y aumenta el gasto cardiaco.

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Cardiopatía isquémica

La enfermedad del miocardio por aterosclerosis se caracteriza por una obstrucción de la luz arterial de los vasos coronarios que provoca un aporte insuficiente de oxígeno al miocardio y da lugar a las enfermedades isquémicas: isquémicas: angina, infarto i nfarto de miocardio y arritmias. Angina de pecho

Control del volumen de líquidos El tratamiento dirigido a la disminución del volumen de líquido extracelular se centra en reducir los depósitos totales de sodio. Se puede conseguir un balance negativo de sodio mediante la restricción dietética y el aumento de la excreción urinaria de este ión por la acción de un diurético. Aumento de la contractilidad miocárdica Digital

La digital actúa incrementando el tono vagal que enlentece las acciones del corazón, disminuyendo la conducción del nodo auriculoventricular (AV), permitiendo que la sangre disponga de más tiempo para entrar en los ventrículos y aumentando la fuerza de las contracciones ventriculares. La intoxicación digitálica es relativamente frecuente y depende de la edad del paciente, de otras enfermedades intercurrentes o de las interacciones farmacológicas. Los síntomas de la intoxicación digitálica son: • Gastrointestinales: anorexia, vómitos, náuseas y malestar abdominal. • Neurológicos: percepción ocular de color amarillo, visión borrosa, fotofobia, alucinaciones y somnolencia. • Cardiotóxicos: bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular y extrasístoles ventriculares.

Al disminuir el aporte de sangre al corazón se produce isquemia y como resultado puede aparecer angina de pecho, que se manifiesta como un dolor torácico paroxístico cuando la demanda de oxígeno por el miocardio no puede ser satisfecha. Causas de la hipoxia • Disminución del flujo sanguíneo por aterosclerosis, trombosis, embolia o espasmo coronario. • Reducción de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre (anemia intensa). • Sobrecarga de miocardio que aumenta las necesidades de oxígeno del mismo (hipertensión, estenosis aórtica). Características Característic as de la angina • Dolor, unas veces es urente (sensación de ardor) y otras veces aparece una sensación de peso o una opresión sobre el tórax. • Puede aparecer disnea. • Sensación de compresión alrededor de la laringe y la parte alta de la tráquea. • Además de en el tórax, este dolor puede darse en el espacio interescapular,, en la mandíbula, hacia los hombros o los brazos. rescapular • Puede durar de cinco segundos a 30 minutos. • Se alivia con la ingesta de nitroglicerina entre los 45 segundos y los cinco minutos. • El desencadenante puede ser una emoción intensa, el ejercicio, la actividad sexual, el miedo o las temperatura temperaturass muy bajas.

Dopamina

Tipos de angina Incrementa la contractilidad miocárdica por estímulo directo de los receptores adrenérgicos. Estimula los receptores dopaminérgicos específicos en las zonas renal, mesentérica, coronaria y cerebral, por lo que se produce vasodilatación en dichas zonas. Además de estos fármacos, a los pacientes con una fracción de eyección mayor de 35 se les introducen antiagregantes plaquetarios plaquetarios (ácido acetilsalicílico); si es menor de 35 o si existe fibrilación auricular se pueden administrar anticoagulantes anticoagulantes.. Terapia de resincronización cardiaca (TRC)

Es una nueva terapia aplicada a pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, trastornos de la conducción y baja fracción de eyección, mejora la calidad de vida y la clase funcional, disminuye los ingresos hospitalarios y reduce la mortalidad de estos pacientes. Consiste en la implantación de un dispositivo similar a un marcapasos que envía pulsos eléctricos a los dos ventrículos de forma sincronizada de manera que mejora la capacidad de bombeo del corazón.

Angina estable

• Se produce con un nivel de estrés físico o emocional que se puede predecir.. El dolor dura pocos minutos y se alivia con el reposo o la predecir ingestión de nitroglicerina. • El paciente identifica la zona que le duele, pero no puede precisar un punto exacto. • En el ECG en reposo no suelen aparecer alteraciones, alteraciones, en la ergometría puede aparecer un descenso del segmento ST. Angina inestable

• Es más grave que la angina estable y puede preceder a un infarto. Se caracteriza porque se provoca por un ejercicio mínimo o en reposo. • En el ECG puede haber cambios transitorios del segmento ST (depresión o elevación). Angina de Prinzmetal

Cuando el paciente con IC es resistente a la combinación de todas las medidas terapéuticas se encuadra dentro de la clase IV de la NYHA. Es improbable que su supervivencia sea mayor a un año, por lo tanto, se considera el trasplante cardiaco.

• Se origina por un espasmo de la arteria coronaria. • Para diagnosticar el espasmo coronario puede realizarse un test de ergonovina. 819

Temario

DAE para

la preparación de oposiciones

Consiste en inyectar varias dosis de ergonovina para provocar un espasmo coronario. Infarto Infart o agudo de miocardio

El infarto se define como la necrosis de una zona de la pared miocárdica de origen isquémico. El corazón recibe el aporte sanguíneo a través de las arterias coronarias, la descendente anterior, la circunfleja y la arteria coronaria derecha. Según en qué arteria tenga lugar la obstrucción trombótica, esto dará lugar a un infarto anterior, inferior, lateral, de la cara posterior, apical, anteroseptal o subendocárdico. Los signos y síntomas que aparecen son: • Dolor con sensación intensa de presión que no se modifica ni se alivia con el cambio de postura o respiración y que se inicia de una forma brusca. • La localización suele ser en el tórax irradiado a la mandíbula, los brazos o el dorso. • El descanso y la nitroglicerina no suelen calmar el dolor dolor.. • El paciente aparece ansioso, intranquilo y el color de su piel es grisáceo. • Pueden aparecer náuseas, vómitos y sudoración. • Aparece hipotensión por el dolor, por disminución del volumen minuto cardiaco. • El ECG muestra cambios según la localización y fase del infarto. • En la fase aguda aparece elevación del segmento ST. • En la fase de estabilización hay una inversión de la onda T y aparecen ondas Q patológicas. Etiopatología

La causa más importante de estas enfermedades isquémicas es la aterosclerosis. Es una enfermedad que evoluciona lentamente. Puede empezar en la infancia y progresar a lo largo de la vida. A medida que los cambios degenerativos en la pared arterial tienen lugar, se forman depósitos lípidos (placas llamadas ateromas) dentro y por debajo de la capa interna de los vasos. Los ateromas avanzados contienen células musculares lisas y una capa subyacente de restos de lípidos. El colesterol derivado de las lipoproteínas de baja densidad del plasma (LDL) forma la mayor parte del lípido constituyente, pero aparecen también en los depósitos de lípidos, triglicéridos y fosfolípidos. Tradicionalmente Tradicionalmente los factores de riesgo se han clasificado en no modificables y modificables o eliminables, pero en 1999 en un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se unifican y se habla de ellos conjuntamente. Factores de riesgo • Genéticos. Una historia familiar de enfermedad coronaria aumenta el riesgo. • Edad. • Sexo. Los hombres tienen mayor riesgo que las mujeres. • Antecedente Antecedentess familiares. • Nivel socioeconómico. • Origen étnico. Las mujeres negras de cualquier edad y los hombres negros por debajo de los 45 años tienen mayor incidencia de hipertensión, lo que aumenta el riesgo de cardiopatía. 820

••

• Región geográfica. Se ha observado que en Europa Oriental y Rusia hay una tasa elevada de cardiopatías y baja en China comparativamente con el resto de Europa Occidental y EE.UU. • Medio urbano y rural. • Tabaquismo: – Constriñe los vasos sanguíneos. sanguíneos. – Facilita la formación de trombos al neutralizar el componente anticoagulante de la heparina. – Estimula la agregación plaquetaria plaquetaria con la subsiguiente liberación de sustancias químicas que causan vasoespasmo. – Incrementa los niveles de catecolaminas catecolaminas que a su vez aumentan la frecuencia cardiaca y la tensión arterial e irritan las capas arteriales. – Facilita la formación de arritmias que disminuyen el volumen minuto cardiaco y precipitan ritmos fatales en pacientes vulnerables. – Disminuye la capacidad vital. vital. – Bajan los niveles de vitamina vitamina C necesarios para para el metabolismo del colesterol. • Lípidos. • Hipertrigliceridemia. • Obesidad. • Fibrinógeno. Se asocia con el riesgo de cardiopatía, con el número de vasos lesionados, el grosor de las capas media e íntima de la carótida y la gravedad de la estenosis coronaria. • Homocisteína. El nivel elevado de este aminoácido en el plasma está relacionado en los varones con enfermedades coronarias debido a las propiedades aterogénicas aterogénicas y protrombóticas. • Consumo de sodio. • Hipertrofia del ventrículo izquierdo. • Ingesta de potasio y magnesio. • Alcohol. • Actividad física. • Nefropatía. • Diabetes mellitus, hiperinsulinismo e hiperglucemia. • Síndrome metabólico. Este diagnóstico se utiliza para identificar sujetos que cumplan tres o más de los siguientes criterios: – Perímetro de la cintura cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en en mujeres. – Triglicéridos séricos > 150 mg/dl. – Colesterol HDL < 1 mmol/l mmol/l (40 mg/dl) en varones y < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) en mujeres. – Presión arterial arterial > 130/85 mmHg. – Glucosa plasmática > 6,1 6,1 mmol/l (> 110 mg/dl). • Sistema renina-angiotensina. renina-angiotensina. La actividad plasmática de la renina es un factor pronóstico en la hipertensión que se correlaciona con la frecuencia del infarto de miocardio. • Reposición hormonal. Se asocia con una disminución del riesgo de cardiopatía coronaria, entre un 30-50% más bajo en las mujeres premenopaúsicas. Los estrógenos tienen un efecto cardioprotector que eleva el colesterol HDL y disminuye el fibrinógeno. • Anticonceptivos orales. • Aumento del tono simpático. El exceso de catecolaminas no solo eleva la presión arterial, sino que ejerce una acción citotóxica sobre los órganos diana, lo que origina aumento del ventrículo izquierdo, aparición de arritmias, hiperlipemias, hiperglucemia, resistencia a la insulina, agregación plaquetaria y facilita la trombosis. • Frecuencia cardiaca. • La cafeína. Hay algunos estudios que relacionan la cafeína con el aumento del riesgo de episodios cardiovasculares en los pacientes con hipertensión límite.

El paciente con problemas cardiacos • Hiperuricemia. • Otros factores: cocaína; existen numerosos informes que relacionan el consumo de esta droga con la aparición de episodios coronarios agudos.

Tratamiento farmacológico Nitratos

Técnicas y medios de diagnóstico

Tienen un efecto vasodilatador, favorecen el flujo sanguíneo colateral y mejoran la circulación en las áreas isquémicas. Reducen la precarga (la presión diastólica final).

Pruebas sanguíneas

β-bloqueantes

Determinación enzimática: después de 30-60 minutos del infarto de miocardio aparece un aumento del nivel de enzimas en plasma:

Bloquean el aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial y la fuerza de contracción miocárdica inducida por las catecolaminas.

• Troponina I: proteína específica del miocardio, sus valores aumentan una hora después de producirse la lesión. • La creatina-cinasa (CPK) alcanza el valor máximo a las 24 horas. Vuelve a la normalidad a los tres o cuatro días. Esta enzima tiene tres isoenzimas; la CPK-MB se concentra especialmente especialmente en el corazón y su elevación es un indicador de un infarto de miocardio, aunque se puede encontrar elevada en la miocarditis. • La L-lactato-deshidrogenasa (LDH) alcanza el máximo nivel a los 3-6 días después del episodio. • La aspartato aminotransferasa sérica (AST) alcanza sus valores máximos a las 18-36 horas.

Bloqueadores de los canales del calcio

Realización del electrocardiogr electrocardiograma ama La realización seriada del ECG es la mejor manera de constatar un infarto de miocardio. Normalmente se detectan varias fases: • Fase aguda: empieza a las pocas horas del infarto, se produce elevación del ST y de las l as ondas T hacia arriba. • Fase de estabilización: inversión profunda de la onda T y aparecen ondas Q patológicas. • Fase de resolución: aparecen ondas T normales y ocurre a las pocas semanas del infarto. • Fase crónica estabilizada: hay ondas Q patológicas permanentes que revelan la existencia de un infarto antiguo.

38

Dilatan las coronarias y disminuyen la postcarga (la presión arterial contra la que bombea el ventrículo durante la diástole) y la demanda miocárdica de oxígeno. Producen cefalea, hipotensión y bradicardia. Agentes fibrinolítico fibrinolíticoss

El principal determinante del pronóstico del infarto agudo de miocardio es el tamaño del mismo. El tratamiento actual va encaminado a la limitación de su tamaño, una de las formas es la recanalización farmacológica de la arteria mediante el uso de fibrinolíticos. Estos fármacos son la uroquinasa, la estreptoquinasa, el activador tisular del plasminógeno (RTPA) y la anistreplasa (APSAC). La forma habitual de administración es por vía venosa y a veces por vía intracoronaria. Los fibrinolíticos están contraindicados en situaciones de: • Hemorragia interna. • Aneurisma o malformación arteriovenosa. • Historial de accidente cerebrovascular. • Cirugía o trauma intracraneal en los l os dos meses anteriores. • Cirugía toracoabdominal o pélvica en los l os diez días anteriores.

Realización de la ergometría

Cloruro mórfico

Consiste en someter al paciente a la realización de ejercicio (normalmente sobre un tapiz rodante) y comprobar su efecto sobre el corazón de una forma controlada.

Cuando no se puede controlar el dolor anginoso con los vasodilatadores se administra cloruro mórfico por vía intravenosa o subcutánea. Intervenciones

Realización del cateterismo cardiaco Angioplastia transluminal percutánea (ATP)

• Es una técnica de exploración cardiológica invasiva que se utiliza para establecer la existencia, localización y gravedad de la alteración de las arterias coronarias. • Consiste en la implantación de un catéter radiopaco a través de un vaso periférico; este se hace llegar hasta el corazón y se administra contraste yodado para visualizar las arterias coronarias a través de un aparato de rayos. Medidas terapéuticas

El tratamiento está dirigido en dos direcciones: • Tratamiento farmacológico. • Intervenciones: angioplastia transluminal percutánea (ATP), bypass coronario.

Es una técnica cuyo objetivo es la recanalización mecánica de la arteria coronaria ocluida. Se lleva a cabo en el laboratorio de hemodinámica. Técnica

Una vez detectada la lesión (cateterismo) se realiza la ATP insertando un catéter con balón; cuando llega a la l a zona de la lesión efectúa varios inflados y desinflados del balón para comprimir la placa aterosclerótica contra la pared arterial y dilatar la zona de la arteria coronaria. En la mayoría de los casos se implanta después de la dilatación un stent intracoronario. Son dispositivos tubulares metálicos expandibles y permanecen dentro de la arteria para su dilatación. Debido a que los stents inducen a la formación de coágulos, se administra al paciente medicación anticoagulante durante unos meses (Imagen 5). 5). 821

Temario

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la preparación de oposiciones

    E     A     D     ©

D C

Su principal etiología es la fiebre reumática. Durante el curso de esta enfermedad se desarrollan grandes masas fibrinosas en el endocardio que pueden producir diversas alteraciones en el mismo, como son la estenosis y las insuficiencias valvulares. Medidas terapéuticas

B A

Área de la arteria coronaria obstruida con placa

••

Una vez extraída o comprimida la placa, se introduce y expande el stent para mantener dilatada la arteria

Imagen 5.  5.  Angioplastia

Una vez instaurada, su tratamiento radica en la administración de una inyección de penicilina benzatina o de penicilina procainamida durante diez días, cada doce horas. El tratamiento preventivo preventivo se basa en la inyección de 1.200.000 UI de penicilina benzatina una vez al mes durante un periodo de cinco años tras haber sufrido fiebre reumática sin presencia de carditis. El tratamiento de infecciones y arritmias se fundamenta en una dieta pobre en sodio, diuréticos, vasodilatadores y fármacos que aumenten la contractilidad cardiaca.

Las complicaciones que pueden ocurrir en una ATP son:

Valvulopatías

• Oclusión de la arteria coronaria. • Disección de la aorta o de la l a arteria coronaria. • Rotura miocárdica. • Arritmias de revasculariza revascularización. ción. • Accidente cerebrovascular. • Infarto agudo de miocardio. • Pseudoaneur Pseudoaneurisma isma o aneurisma de aorta.

El término valvulopatía cardiaca hace referencia a los distintos trastornos que afectan a las válvulas del corazón. Los dos problemas básicos que comprometen el funcionamiento normal de las válvulas son la estenosis y la insuficiencia. La primera es un engrosamiento del tejido valvular que causa un estrechamiento del orificio valvular; la insuficiencia se refiere a la incapacidad de la válvula de cerrarse por completo.

By-pass coronario

Etiología Es una intervención quirúrgica que proporciona un desvío de un área obstruida con una placa aterosclerótica en una arteria coronaria. El médico utiliza la vena safena y la arteria mamaria para efectuar el injerto e introduce unas cánulas en las venas cavas inferior y superior para desviar la sangre a una máquina de circulación extracorpórea. La sangre arterial regresa oxigenada a través de una cánula arterial en el arco ascendente aórtico. Además se hepariniza la sangre y se diluye para evitar la coagulación y después se baja la temperatura corporal a 20-28 °C para conservar el oxígeno. El médico inyecta potasio cardiopléjico (inmovilizador del corazón) en solución dentro de las arterias coronarias para realizar el injerto. Te conviene recordar La cardiopatía isquémica es uno de los problemas de salud más importantes en la sociedad occidental por el número de personas afectadas y por la repercusión económica que tiene. La angina y el infarto de miocardio son las manifestaciones de esta enfermedad. La enfermera/o controla la aparición de signos y síntomas de complicaciones de esta patología y lleva a cabo programas de educación para la salud con el objetivo de paliar sus efectos y controlar los factores de riesgo.

>>

Endocarditis y valvulopatías

La principal etiología de la estenosis y de la insuficiencia valvular es la fiebre reumática. Clasificación y fisiopatología Todas las válvulas pueden padecer alteraciones y las más frecuentes en ellas son: • Válvula mitral: insuficiencia y estenosis. • Válvula tricúspide: insuficiencia y estenosis. • Válvula sigmoidea aórtica: insuficiencia y estenosis. • Enfermedad valvular pulmonar. Estenosis mitral

Las comisuras mitrales se fusionan, las valvas se calcifican y las cuerdas tendinosas se acortan y se engrosan. Estas alteraciones provocan la estenosis de la válvula mitral que impide el flujo sanguíneo normal. Las consecuencias no suelen ser graves mientras este orificio mida más de 1 cm2. Una complicación habitual es la fibrilación auricular. Insuficiencia mitral

Las valvas mitrales no cierran correctamente y una cantidad variable de sangre escapa a través de la válvula desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula. Su evolución suele ser rápidamente fatal si no se interviene quirúrgicamente.

Endocarditis Estenosis tricúspide

Endocarditis infecciosa Se denomina endocarditis infecciosa a la infección del endocardio, las válvulas o de ambas estructuras. 822

Las valvas se engrosan, se fusionan y las cuerdas tendinosas se acortan y se engrosan. En consecuencia, disminuye el flujo sanguíneo a través de la válvula durante la sístole.

El paciente con problemas cardiacos Insuficiencia tricúspide

Es un trastorno raro más frecuente en niños que en adultos. La válvula se dilata y las valvas no cierran correctamente. correctamente.

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En pacientes asintomáticos el recambio valvular tiene como finalidad lograr la preservación de la función ventricular en el postoperatorio. Es lo que marcará la supervivencia a largo plazo. Enfermedad valvular pulmonar

Estenosis aórtica

No suele aparecer aislada y es frecuente que la válvula mitral también esté afectada. Sus síntomas clínicos no se manifiestan hasta que su tamaño no se reduce a un tercio del normal.

Las lesiones de la válvula pulmonar son extremadamente raras en los adultos. Es poco probable que esta válvula se vea afectada por la fiebre reumática o la endocarditis bacteriana. bacteriana. Técnicas y medios de diagnóstico

Insuficiencia aórtica

La válvula no se cierra por completo y, por tanto, durante la diástole refluye sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Con el tiempo, el ventrículo no puede soportar esta sobrecarga de trabajo, lo que ocasiona una caída del gasto cardiaco, insuficiencia ventricular izquierda e insuficiencia i nsuficiencia cardiaca derecha.

• Radiología. • ECG. • Ecocardiografía. En la Tabla 5 se 5 se resumen los medios diagnósticos principales en estas patologías y sus hallazgos más destacados.

Tabla 5 Medios diagnósticos Radiografía de de tó tórax

Estenosis mitral

Insuficiencia mitral

Estenosis aórtica

Ecocardiograma

• Hipertrofia auricular

• Engrosamiento de la

izquierda • Calcificación de la válvula mitral • Hipertrofia ventricular derecha • Arteria pulmonar prominente

izquierda • Hipertrofia ventricular derecha • Fibrilación auricular

válvula mitral • Dilatación auricular izquierda

gradiente tensional auriculoventricular izquierdo

• Dilatación auricular

• Hipertrofia auricular

• Dilatación auricular

izquierda • Hipertrofia ventricular izquierda

izquierda • Hipertrofia ventricular derecha • Fibrilación auricular • Taquicardia sinusal

izquierda • Alteración de la dinámica de la válvula mitral

• Reflujo mitral • Aumento de la presión

• Hipertrofia ventricular

• Engrosamiento de la

• Aumento del

válvula aórtica • Engrosamiento del ventrículo • Alteración de la movilidad de las valvas aórticas

gradiente tensional auriculoventricular izquierdo • Aumento de la presión telediastólica ventricular izquierda

• Hipertrofia ventricular

• Reflujo aórtico • Aumento de la

• Hipertrofia ventricular

• Hipertrofia ventricular izquierda

izquierda

• Hipertrofia ventricular izquierda

• Onda R alta • Taquicardia sinusal

izquierda

• Valvas alteradas • Dilatación auricular derecha

Estenosis tricúspide

Cateterismo

• Dilatación auricular

izquierda • Calcificación de la válvula aórtica

Insuficiencia aórtica

Elecrocardiograma

• Aumento del

auricular

• Aumento de la presión telediastólica ventricular izquierda • Aumento de la presión en cuña del capilar pulmonar • Disminución del gasto cardiaco

presión telediastólica ventricular izquierda • Disminución de la presión arterial diastólica

• Dilatación auricular

• Hipertrofia auricular

• Prolapso de la válvula

• Aumento del

derecha • Vena cava superior prominente

izquierda • Ondas P altas y picudas • Fibrilación auricular

tricúspide • Dilatación auricular derecha

gradiente tensional auriculoventricular derecho • Aumento de la presión auricular derecha • Disminución del gasto cardiaco

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la preparación de oposiciones

••

Tabla 5 Medios diagnósticos

(continuación) Radiografía de de tó tórax

Insuficiencia tricúspide

Elecrocardiograma

Ecocardiograma

Cateterismo

• Dilatación auricular

• Hipertrofia ventricular

• Aumento del

derecha • Hipertrofia ventricular derecha

derecha • Fibrilación auricular

gradiente tensional auriculoventricular derecho • Aumento de la presión auricular derecha • Disminución del gasto cardiaco

Medidas terapéuticas para la valvulopatía

A continuación, se indican las medidas terapéuticas correspondientes a las diferentes valvulopatías. valvulopatías. Válvula mitral Insuficiencia y estenosis:

• Sustitución valvular: mediante la implantación de una prótesis biológica o mecánica. Valvulopatía pulmonar El tratamiento consiste en la dilatación valvular pulmonar. pulmonar. Puede hacerse a través de cardiología intervencionista (catéter con balón), lo que se denomina valvuloplastia, o mediante intervención quirúrgica, o valvulotomía.

• Restricción de la actividad. • Dieta hiposódica. • Diuréticos para reducir las presiones arteriales pulmonares, aliviar la disnea al disminuir la acumulación de líquidos y prevenir el edema pulmonar. • Fármacos inotropos positivos para incrementar la fuerza de contractilidad. • Anticoagulante Anticoagulantess para prevenir la tromboembolia. • β-bloqueantes (reducen la carga de trabajo cardiaco y las irregularidades del ritmo). • Oxigenoterapia.

Te conviene recordar El pronóstico de la insuficiencia cardiaca (IC) depende de la naturaleza de la enfermedad subyacente, de la existencia de un factor desencadenante y de si es susceptible de tratamiento. La IC tiene mejor pronóstico cuando aparece mejoría clínica al emplear una restricción moderada de sodio y pequeñas dosis de diurético y digital. La cardiopatía isquémica es uno de los problemas de salud más importantes en la sociedad occidental por el número de personas afectadas y por la repercusión económica que tiene.

Cirugía:

La angina y el infarto de miocardio son las manifestaciones de esta enfermedad.

• Comisurotomía mitral: consiste en ensanchar el diámetro de la válvula mitral. • Sustitución mitral.

La enfermera/o controla la aparición de signos y síntomas de complicaciones de esta patología y lleva a cabo programas de educación para la salud con el objetivo de paliar sus efectos y controlar los factores de riesgo.

Válvula tricúspide Insuficiencia y estenosis: • Dieta hiposódica. • Fármacos inotropos positivos.

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Procedimientos y técnicas de enfermería

A continuación se realiza una descripción de algunas de las l as técnicas y procedimientos más relevantes, relacionados con las patologías cardiacas.

Cirugía: recambio valvular, estrechamiento del anillo valvular. Coronariografía

Válvula aórtica Concepto Insuficiencia y estenosis:

Cirugía:

La coronariografía coronariografía es el método de imagen de elección para el diagnóstico de la enfermedad coronaria, dado que su objeto de estudio es la anatomía intraluminal de las arterias coronarias mediante el uso de contraste yodado radiopaco. De esta forma se obtiene una información crucial para la toma de decisiones: tratamiento farmacológico, angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o cirugía de injerto coronario.

• La intervención se realiza bajo circulación extracorpór extracorpórea. ea. • Comisurotomía: solo usada en las de etiología congénita.

Esta exploración invasiva estudia la anatomía y la fisiología cardiocirculatorias a través de técnicas de producción y análisis de imá-

• Restricción de la actividad. • Dieta hiposódica. • Diuréticos. • Vasodilatadores.

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El paciente con problemas cardiacos genes y de medición de parámetros biológicos. De esta forma, la información que proporciona se puede agrupar en: • Datos anatómicos: se pueden objetivar las arterias del sistema vascular, las cavidades cardiacas, las válvulas y los grandes vasos. • Datos físicos: se pueden medir presiones arteriales, calcular volúmenes, etc. • Datos fisiológicos. Actualmente se dispone de técnicas diagnósticas complementarias, desarrolladas durante la coronariografía, que aportan más información tanto anatómica como funcional que mejoran el diagnóstico (ecografía intracoronaria - intravascular ultrasound system , IVUS-, Doppler intracoronario, guía de presión, tomografía de coherencia óptica -optical coherence tomography , OCT-, etc.). Objetivos El objetivo fundamental de esta técnica es determinar la presencia de enfermedad aterosclerótica coronaria y definir su gravedad (número de vasos afectados y grado de estenosis) con el objeto de establecer un pronóstico adecuado y definir las opciones terapéuticas. Las indicaciones de la coronariogra coronariografía fía son: • Pacientes con dolor torácico atípico con pruebas no invasivas positivas o no concluyentes. • Pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con o sin elevación de ST. • Pacientes con enfermedad coronaria (conocida o sospechada), con angina estable o en algunos casos aunque estén asintomáticos. • Infarto agudo de miocardio (angioplastia primaria, de rescate o facilitada). • Estratificación postinfarto postinfarto agudo de miocardio. • Evaluación preoperatoria en cirugía no cardiaca en pacientes de alto riesgo (arteriopatía periférica, diabetes, etc.). • Coronariograf Coronariografía ía previa a cirugía valvular valvular.. • Miocardiopatías. Contraindicaciones Contraindicaci ones y precauciones No existen contraindicaciones absolutas para la realización de la coronariografía. coronariogra fía. El hecho a tener en cuenta es valorar adecuadamente la indicación. Pueden aparecer las siguientes contraindicaciones relativas: • Edad avanzada. • Comorbilidad asociada grave. • Arteriopatía periférica importante. • Falta de colaboración del paciente. Solo en determinadas ocasiones es necesario retrasar el procedimiento hasta la resolución de esas situaciones. Estas son:

38

gia al contraste, insuficiencia renal, ángor prolongado, infarto agudo de miocardio, muerte, etc.), así como su posible resultado y la existencia de otras alternativas diagnósticas y terapéuticas. Se le advertirá de las sensaciones que puede notar durante el procedimiento, haciendo hincapié en las que debe comunicar lo antes posible para prevenir la aparición y el desarrollo de complicaciones. De esta forma, se explicarán como normales las siguientes sensaciones: calor y amargor en la garganta, golpes de calor y una sensación de calor muy fuerte en el pecho en un momento determinado (coincidiendo con la realización de la ventriculografía). Deberá avisar si aparecen náuseas o vómitos, dolor torácico, disnea o falta de aire, dolor lumbar muy fuerte, picor en alguna parte del cuerpo (aparición de habones). Estos síntomas pueden dar una idea del desarrollo de complicaciones. Tras la información firmará el documento de consentimiento informado. Siempre se fomentará la mayor cooperación posible entre la enfermera/o y el paciente. Conocerá que su posición encima de la mesa será en decúbito supino con limitación de movimientos. Preparación Del material

• Tres jeringas de 10 cc (una para anestésico local -mepivacaína, Scandicain® 2%- y dos para suero salino. • Una aguja IM (para infiltrar anestesia local). • Bisturí. • Gasas. • Tres cápsulas para suero heparinizado. • Introductor arterial (normalmente 6 F -french-). • Sistemas de la bomba de inyección. • Guía de 0,35 pulgadas. • Los tres catéteres que se van a utilizar para el sondaje de la coronaria derecha, izquierda y para la realización de la ventriculografía. En el caso de acceso radial, se usarán cuatro jeringas de 10 cc (dos para suero salino, nitroglicerina y cóctel antiespasmódico) y otra de 5 cc con una aguja SC (para infiltrar anestésico local -mepivacaína, Scandicain® 2%-) y dos IV, e introductor arterial de 5 F. La medicación antiespasmódica es un compuesto de 5.000 unidades de heparina sódica, 0,2 mg de NTG, 2,5 mg de verapamilo y 1 cc de bicarbonato 1 M. Su objetivo es disminuir al máximo la aparición del espasmo de la arteria radial, principal dificultad de este tipo de acceso. Del paciente

• Sangrado activo e insuficiencia renal aguda. • Alteración electrolítica severa. • Fiebre debida a infección o infección activa. • Anemia grave. Información al paciente El paciente será informado de la descripción de las complicaciones potenciales que pueden aparecer (complicaciones vasculares, aler-

• Una vez que el paciente ha sido informado y ha firmado el consentimiento, se procede a su preparación, la cual estará protocolizada según las unidades. • Estará en ayunas al menos tres horas antes de la realización del procedimiento. • Estará aseado y se le rasurarán las zonas de punción (ambas zonas inguinales -parte anterior y posterior de cada muslo- o la muñeca de la mano que se va a pinchar). 825

Temario

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la preparación de oposiciones

• Habrá tomado toda su medicación pautada prestando especial atención en pacientes con determinadas medicaciones: – Antidiabéticos: si tienen tratamiento tratamiento con antidiabéticos orales o insulina, seguirán su pauta habitual, incluido desayuno. – Anticoagulantes: si tienen tratamiento con heparina sódica intravenosa, será suspendida suspendida al menos 2-3 h antes del procedimiento. Si se trata de heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea, será suspendida al menos la última pauta. – Antiagregante Antiagregantes: s: deberá tomar los antiagregantes plaquetarios plaquetarios pautados (ácido acetilsalicílico, clopidrogel, etc.). • Será portador de vía venosa periférica (preferiblemente en el miembro superior izquierdo). • Será pesado y tallado. En cuanto a las cuestiones administrativas, llevará consigo el informe de enfermería y médico pertinente, un electrocardiograma y un estudio de coagulación reciente, el consentimiento informado firmado y, en caso de pacientes que provengan de otro hospital o ambulatorios, la orden de asistencia, el DNI y la tarjeta sanitaria. Realización del procedimiento En una unidad de hemodinámica existen tres estructuras claramente claramente diferenciadas con diferentes roles enfermeros: • Sala intermedia: sala en la que la enfermera/o recibe al paciente, se le hace la valoración y entrevista y donde se le prepara para el procedimiento a realizar. Tras dicho procedimiento se le realiza la hemostasia y se le explican los cuidados que debe cumplir después del procedimiento. • Los cuidados postcoronariografía se le entregan en formato papel. • Sala de polígrafo: sala en la que se satisfacen las necesidades del paciente y donde se realiza el registro en la historia de enfermería y los datos del procedimiento. • Sala de rayos X: sala en la que se lleva a cabo el procedimiento en sí. La labor de la enfermera/o será valorar las necesidades y vigilar la situación hemodinámica del paciente (tensión arterial y ECG), así como las posibles complicaciones que puedan aparecer. • Así mismo, colaborará con el cardiólogo en la realización del procedimiento. El uso de medios de prevención y protección contra radiaciones ionizantes (gafas, collarín, traje plomado y uso de dosímetros) serán obligatorios en esta sala, que deberá estar plomada. • El equipamiento radiológico consta de los siguientes elementos: generador y tubo de emisión de rayos X, intensificador de imagen, cadena de televisión, monitores de televisión, sistemas de registro digital de imágenes, dispositivo de arco, mesa de exploración, inyector automático de contraste y sistemas de protección antirradiaciones (mamparas). • En estas estructuras deben existir equipamientos de reanimación y soporte vital cuyos elementos esenciales serán: carro de parada, sistemas de aspiración, generador externo de marcapasos provisional y desfibrilador con estimulación transdérmica. Es muy recomendable la existencia de un balón de contrapulsación intraaórtica y de un kit de pericardiocentesis.

••

– Entrevista y exploración para efectuar una valoración enfermera del paciente en la que se contemplarán el estado de conciencia, la presencia de factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia), presencia de insuficiencia renal (uso de contrastes), hepatopatía y alergias (especialmente a contraste iodado). Se valorará su grado de preparación según el protocolo establecido (haciendo hincapié en el rasurado, la presencia de vía venosa, prótesis, sondas y drenajes y la valoración de pulsos periféricos). – Explicación del procedimiento procedimiento en sí, signos y síntomas síntomas que pueden aparecer y por los que debe informar. Se ha demostrado que esta educación disminuye su ansiedad y, por consiguiente, la aparición de complicaciones como la reacción vagal. – Solventar toda clase clase de dudas que surjan. surjan. Pasos de la técnica El acceso arterial ha sido hasta ahora la arteria femoral, aunque la tendencia actual está cambiando, tomando ventaja la arteria radial. Se ha evidenciado una menor aparición de complicaciones vasculares: es un vaso superficial de fácil compresión y existe doble irrigación de la mano por el arco palmar. Así mismo, se puede llevar a cabo una movilización precoz por no ser necesario el reposo prescrito tras el procedimiento, tiene menor coste por altas precoces y menos estancia media por disminución de complicaciones y, lo que es más importante, u na mayor comodidad para el paciente. Los problemas más frecuentes del acceso por la arteria radial son la poca amplitud de pulso radial, el bajo peso corporal, la aparición de espasmo por ansiedad o por manipulación agresiva y la existencia de variantes anatómicas que dificulten el acceso del material. Una vez que el paciente es colocado en decúbito supino en la camilla donde se le va a realizar el procedimiento, será desnudado manteniendo en todo momento su intimidad (al hombre se le pondrá un paño en la zona perineal y a la mujer, además, un paño en la zona mamaria). Posteriormente será monitorizado según el protocolo de la unidad. El procedimiento será realizado usando técnicas estériles. Por lo tanto, se le pintará con antiséptico (normalmente povidona yodada) la zona de punción (la muñeca de la mano si se ha optado por ese acceso o las zonas inguinales) y se le cubrirá de paños y sábanas para crear un campo estéril de forma normalizada en cada unidad. Tras preparar el campo estéril, se deposita en él el material que se va a utilizar, el cual tiene que ser lavado con suero heparinizado para impedir la trombogénesis. Después, se canalizará la vía arterial a través de la cual se va a realizar el procedimiento. El acceso a esta vía (tanto femoral como radial) se efectúa mediante la maniobra de Seldinger. Seldinger. Una vez que se ha canalizado la vía de acceso se procede a introducir, a través del introductor,, el catéter de la coronaria izquierda con la introductor l a guía metálica en J dentro de él hasta llegar a las proximidades de la válvula aórtica. Todo ello se hace bajo control radiológico.

Información previa a la técnica • Una vez que el enfermo se encuentra en la sala de hemodinámica (sala de recepción de pacientes o sala intermedia), la enfermera/ enfermera/oo llevará a cabo una charla de educación sanitaria cuyas fases serán: 826

La guía en J debe ir siempre delante del catéter con el objeto de evitar la aparición de algún tipo de trauma en la pared íntima de las arterias por las que transita la guía y el catéter, que son la femoral, la ilíaca, la aorta abdominal, la aorta descendente y el cayado aórtico. Una vez que el catéter ha llegado al punto de nacimiento de

El paciente con problemas cardiacos las arterias coronarias, se saca la guía metálica y se limpia con una gasa con suero heparinizado. Mientras tanto, el cardiólogo sondará la arteria coronaria izquierda, que desde el tronco se divide en dos ramas principales, la descendente anterior (DA -con sus subramas principales diagonales y septales-) y la circunfleja (CX -con sus subramas principales, obtusas marginales-). Anatómicamente, en algunos casos puede aparecer entre las dos arterias principales otra denominada bisectriz. Tras el sondaje de la arteria coronaria izquierda (CD), se procede al sondaje de la arteria coronaria derecha (con sus subramas: arteria de la aurícula derecha, descendente posterior y posterolateral) posterolateral) de la misma forma que la anterior. Por último, y tras extraer el catéter de la coronaria derecha, se procede a realizar la ventriculograf ventriculografía ía con el catéter denominado pig-tail  (rabo de cochino), llamado así por su forma redondeada en espiral que tiene varios orificios por los que sale gran cantidad de volumen de contraste para optimizar la visualización correcta de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI -capacidad de contracción del VI o diferencia entre sístole y diástole-).

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la situación hemodinámica del paciente lo permite, este puede iniciar inmediatamente la deambulación. Se le recomendará que no haga ningún esfuerzo y no coja peso durante 48 h. • Con acceso femoral: – Hemostasia mecánica o manual: se retirará el introductor arterial y se comprimirá la arteria femoral de forma manual (Imagen 6) o 6) o mediante un dispositivo mecánico (Femo-Stop®) (Imagen 7). 7). Este procedimiento durará aproximadamente veinte minutos, tras los cuales se colocará en el punto de punción un vendaje compresivo (Imagen compresivo  (Imagen 8). 8). – Hemostasia con dispositivos de cierre arterial: arterial: tapón de colágeno, grapa vascular, etc.    z    e    r    a    v     l      Á  .     M     J     ©

Tras realizar la ventriculografía y la toma de presiones correspondientes en la aorta y el ventrículo izquierdo, se finaliza la coronariografía. Después de la realización del procedimiento el paciente se traslada a la sala intermedia donde se le hará la pertinente hemostasia (la implantación de dispositivos de cierre arterial femoral se suele efectuar en la misma sala de Rx) y se vigila durante un tiempo prudencial la posible aparición de complicaciones. Posteriormente, Posteriorment e, será trasladado a su unidad de origen. Posibles complicaciones

Imagen 6. Compresión manual

   z    e    r    a    v     l      Á  .     M     J     ©

El riesgo de complicaciones es muy bajo. Entre las complicaciones se pueden destacar: • Reacción vagal: sudoración, hipotensión, bradicardia. • Alteraciones digestivas: náuseas y vómitos. • Reacción alérgica al contraste: prurito, urticaria, fiebre, rubor. • Shock anafiláctico: hipotensión, bradicardia, edema, parada cardiorrespiratoria. • Alteraciones cardiacas: ángor, infarto agudo de miocardio, arritmias, edema agudo de pulmón. • Alteraciones vasculares periféricas: hemorragia y hematoma en el punto de punción, hematoma retroperitoneal, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, isquemia periférica del miembro, espasmo radial e infecciones inguinales y sistémicas. • Accidente cerebrovascular. • Hemorragia grave. • Muerte.

Imagen 7. Compresión mecánica

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Cuidados posteriores Hemostasia eficaz (manual, mecánica, dispositivos de cierre arterial). Según la vía de acceso se realizará una u otra hemostasia: • Con acceso radial: se retirará el introductor arterial y se presionará la arteria radial hasta la consecución de la hemostasia, que suele ser en pocos minutos. Tras la hemostasia, se colocará un vendaje compresivo y se le dejará el brazo en cabestrillo. Si

Imagen 8. Vendaje compresivo

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Temario

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la preparación de oposiciones

• Otros cuidados y precauciones son: – Para evitar complicaciones de sangrado por acceso femoral será necesario que el paciente permanezca al menos siete horas en decúbito supino sin doblar la extremidad inferior afectada. El resto del cuerpo lo podrá mover, sobre todo para evitar el cansancio producido. No podrá incorporar la cabeza ni el cuerpo y mantendrá un ángulo de inclinación menor a 45°. Transcurridas esas siete horas, se podrá situar en decúbito lateral contrario al pinchado (con punción de femoral derecha, se colocará en lateral izquierdo) con el objetivo de no sobrecargar la arteria femoral pinchada. Se le puede poner una almohada en la espalda para mejorar su comodidad. – En el caso de dispositivos de cierre cierre arterial, el reposo prescrito prescrito se limitará a cuatro horas, tras las cuales el paciente puede iniciar la deambulación (según las unidades, la deambulación se inicia antes). – Valoració Valoraciónn del miembro afectado: se valorará la coloración, coloración, la temperatura y los pulsos distales (tibial posterior y pedio en caso de acceso femoral). – Vigilar la aparición aparición de hematomas. hematomas. – Educación sanitaria: explicación de los cuidados y autocuidados que tiene que realizar. – Forzar la eliminación del contraste: el paciente deberá beber líquidos para forzar la diuresis y con ello la eliminación del contraste suministrado. Podrá comer tras orinar. – Reanudación de la medicación (muy importante importante la medicación antiagregante en caso de angioplastia con implantación de stent).

Contraindicaciones Contraindicaci ones y precauciones No existen contraindicaciones absolutas para la realización de la ACTP. Solo en determinadas ocasiones es necesario retrasar el procedimiento hasta su resolución si la situación del paciente lo permite. Estas son: • Sangrado activo. • Infección. • Múltiples reestenosis intrastent tras ACTP. En este caso se valorarán otras opciones. • Anatomía coronaria muy desfavorable o con alto riesgo de complicaciones. • Indicación de tratamiento quirúrgico: enfermedad de tronco, enfermedad de tres vasos, etc. Información al paciente • La información es similar a la realizada en la coronariografía. En muchos casos la ACTP se efectúa tras la misma. Será necesario hacer hincapié en que los riesgos son mayores que en la coronariografía: muerte, infarto agudo de miocardio, necesidad de cirugía urgente, etc. El paciente será informado del procedimiento en sí y de los riesgos que debe asumir al firmar el consentimiento. • Se le avisará de que durante el procedimiento puede notar dolor precordial durante el tiempo de inflado de balón (por isquemia producida). • A pacientes que provengan de otro centro sanitario o ambulatorios se les informará i nformará de que este procedimiento requerirá ingreso en el centro durante al menos uno o dos días.

Angioplastia coronaria transluminar percutánea (ACTP)

Preparación

Concepto

Del material

Es un procedimiento terapéutico invasivo, denominado también intervencionismo coronario coronario percutáneo (ICP), en el que se consigue la revascularización revasculariza ción coronaria mediante la rotura y el aplastamiento de la placa o trombo que obstruye la luz arterial mediante el uso de catéteres balón y la implantación de stents (malla metálica expansible a través del catéter balón, que puede ser convencional o recubierta de fármacos), permitiendo el restablecimiento de flujo de sangre normal en la arteria coronaria afectada.

• El material específico de la ACTP se compone de catéter guía, guía de angioplastia de 0,014 pulgadas, introductor de guía, rotor rotor,, jeringa de presión, catéter balón y stents). Los catéteres guía son similares a los del procedimiento diagnóstico, diagnóstico, con la diferencia de que tienen una luz interna superior para que puedan albergar la guía y el catéter balón o stent. Tienen que dar soporte al introducir el material a utilizar. • Las guías son metálicas, de calibre muy fino (0,014 pulgadas). Existen en el mercado diversos tipos para usarlas según las características anatómicas de las estenosis de las arterias coronarias. • Los catéteres balón son catéteres con un balón en su parte distal que se avanzan sobre la guía hasta la lesión a tratar y que puede soportar un elevado número de atmósferas de presión mientras se está dilatando la zona de la lesión arterial. • Los stents son mallas metálicas que van premontadas sobre catéteres balón y que, tras el inflado del mismo, se quedan adheridos a las paredes internas de la arteria coronaria incrementando el flujo de sangre arterial. Tienen diferentes longitudes y diámetros para dar solución a todo tipo de lesiones. Están hechos de acero inoxidable, aleaciones de cromo y cobalto, aunque cada día aumenta el uso de stents recubiertos de fármacos antiproliferativos, dado que aparecen evidencias de la disminución del riesgo de reestenosis intrastent.

Objetivos El objetivo principal es la revascularización percutánea de la arteria afectada por la estenosis. Las indicaciones de la ACTP son: • Infarto agudo de miocardio (SCACEST): – ACTP primaria: se realiza en las primeras horas de un infarto agudo de miocardio con elevación de ST sin tratamiento trombolítico previo ni concomitante. – ACTP de rescate: se lleva a cabo tras el fracaso de la reperfusión del tratamiento trombolítico administrado previamente. – ACTP facilitada: se efectúa efectúa tras la administración administración de dosis bajas de trombolíticos y/o inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa. • Angina inestable (SCASEST): incluye infarto agudo de miocardio no Q. • Angina estable. • Reestenosis intrastent tras ACTP previa. • Isquemia silente. 828

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Stents liberadores de fármacos antiproliferativos 

El stent es el dispositivo más empleado en cardiología intervencionista, convirtiéndose su uso en rutinario.

El paciente con problemas cardiacos Su limitación más importante es la reestenosis intrastent, que aparece en alrededor del 20% de los casos y aumenta en los desfavorables (pacientes diabéticos, arterias pequeñas, lesiones largas, etc.).

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Posibles complicaciones Complicaciones extracardia extracardiacas cas

En zona de acceso vascular: Los stents liberadores de fármacos antiproliferativos están demostrando que reducen la reestenosis intrastent de forma significativa. Entre los fármacos antiproliferativos que recubren los stents se puede destacar la rapamicina (sirolimus), que es un antibiótico macrólido que actualmente se usa por sus propiedades inmunosupresoras, antiinflamatorias y antiproliferativas. Actúa bloqueando la proliferación celular sin inducir muerte celular. celular. El Taxol® (paclitaxel) es un antineoplásico que actúa inhibiendo la proliferación y la migración celular. El desarrollo tecnológico hace que el avance en este tipo de stents sea constante, por lo que van surgiendo nuevos fármacos o variaciones de los que existen con mejores resultados que los anteriores.

• Hemorragia. • Pseudoaneurisma. • Fístula arteriovenosa arteriovenosa.. • Oclusión trombótica. • Disección. • Espasmo. Sistémicas: • Nefropatía por contraste. • Reacción de hipersensibilidad. • Complicaciones neurológicas. Complicaciones cardiacas

Trombóticas: Otros fármacos antiproliferativos son: everolimus, tacrolimus, zotarolimus, etc. Del paciente

La preparación del paciente es similar a la realización de la coronariografía. Realización del procedimiento La ACTP se puede llevar a cabo tras hacer la coronariografía o de manera electiva (programada) o urgente. La medicación que se usa es heparina sódica (anticoagulante) y nitroglicerina (vasodilatador arterial) intracoronar intracoronarias. ias. A continuación se describe la realización de una ACTP en términos básicos. El proceso se puede dividir en cinco partes: • Sondaje de la arteria e identificación de la lesión a tratar: el sondaje se realizará de la misma manera que en la coronariografía, con la diferencia de que el catéter guía tiene un diámetro mayor. • Paso de la guía de angioplastia a través de la estenosis arterial con la ayuda del introductor de guía y del rotor (sistema que la hace más manejable). • Introducción del balón a través de la guía de ACTP: después de atravesar la lesión estenótica con la guía de angioplastia, se introduce el balón de angioplastia o el stent a través de dicha guía hasta llegar a la zona estenótica. • Inflado de balón e implantación del stent: una vez que el balón o el stent están en la zona que se pretende dilatar, se procede a su inflado con la jeringa de presión a unas atmósferas determinadas (entre cuatro y veinte), de forma que el balón se va expandiendo o el stent se implanta, rompiendo la placa de ateroma. • Valoración del resultado final. Al acabar la ACTP, se procederá a la hemostasia (la implantación de dispositivos de cierre arterial femoral, se suelen realizar en la misma sala de rayos X) y se pasará a la sala intermedia para la vigilancia de posibles complicaciones. Tras la misma, el paciente siempre se queda ingresado en el hospital.

• Trombosis intracoronaria. • Oclusión aguda/subaguda/crónica aguda/subaguda/crónica del stent. • Fenómeno de no reflow. • Infarto de miocardio con o sin onda Q. Mecánicas: • Perforación coronaria. • Disección coronaria. • Compromiso de las ramas laterales. • Complicaciones asociadas a técnicas específicas (ecografía intracoronaria -espasmo coronario-, balón de corte, aterectomía rotacional, tomografía de coherencia óptica -OCT-). • Muerte. Cuidados posteriores A los cuidados posteriores propios de la coronariografía, se añadirá la realización de un ECG tras ACTP o si el paciente tiene dolor torácico y se le pedirá analítica tras seis horas y al día siguiente con las siguientes determinaciones: CPK y troponina I y, en casos concretos, una bioquímica completa con función renal incluida. Cardioversión sincronizada

Concepto La cardioversión consiste en la aplicación de una descarga eléctrica sincronizada con el ciclo cardiaco a un paciente para, de este modo, eliminar una arritmia. Con la aplicación de la corriente eléctrica se consigue la despolarización al unísono de una masa crítica de células cardiacas, con lo que, una vez ocurrido esto, los marcapasos fisiológicos cardiacos toman nuevamente el mando y se regula, en muchos casos, la arritmia del paciente. Para realizar la cardioversión, el cardioversor/desfibrilador sincroniza la corriente eléctrica normalmente con la onda R del electrocardiogra829

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ma. Esto es así porque si la corriente eléctrica se administrara en el periodo refractario relativo, situado en la parte final de la onda T, se podrían inducir en el paciente arritmias mucho más graves que las que se pretenden tratar, como la fibrilación ventricular (arritmia con actividad eléctrica totalmente desorganizada que equivale a paro cardiaco). La diferencia entre cardioversión (cardioversión sincronizada) y desfibrilación (o cardioversión no sincronizada o asincrónica) radica en que en la segunda la corriente eléctrica no se sincroniza con el ritmo propio del paciente, puesto que no existe un ritmo organizado que pueda ser detectado por el aparato. Normalmente, la cardioversión se utiliza para tratar cierto tipo de arritmias cuando: • Las maniobras físicas (maniobras vagales) o farmacológicas resultan ineficaces (cardioversión electiva). • La arritmia induce en el paciente una situación de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, angina, disnea) que hace imperiosa la inmediata resolución de la l a misma (cardioversión urgente). Las arritmias más comúnmente tratadas con cardioversión son: • Taquicardia auricular paroxística. • Taquicardia nodal paroxística. • Fibrilación auricular. • Flutter auricular. • Taquicardia ventricular con pulso.

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Pacientes con oxigenoterapia : en una atmósfera rica en oxígeno,

las chispas durante la desfibrilación pueden provocar quemaduras importantes al paciente. Para evitarlo: • Sacar la mascarilla o las gafas nasales de oxígeno y situarlas a un metro como mínimo del tórax del paciente. • Si el paciente es portador de tubo endotraqueal u otro dispositivo para aislar la vía aérea, no será necesario desconectar la bolsa de ventilación o las tubuladuras. Si se desconectan, estas se pondrán a un metro como mínimo del tórax del paciente. • Ciertos ventiladores, cuando se desconectan las tubuladuras del paciente, suministran flujos muy altos de oxígeno, por lo que si no es estrictamente necesario se deberá apagar el ventilador o no desconectar el tubo endotraqueal de las tubuladuras. Pacientes que presentan arritmias embolígenas : existen ciertas

arritmias (especialmente la fibrilación auricular) en las que el mantenimiento prolongado de una contracción alterada en una cámara cardiaca predispone a la formación de trombos en su interior, con un alto riesgo de enviar a la circulación sistémica émbolos una vez que se reinstaura el ritmo sinusal y una mecánica cardiaca totalmente efectiva. • Por tanto, los pacientes con una arritmia potencialmente embolígena con una duración mayor de 48 h deben ser anticoagulados (INR entre 2 y 3), de forma previa y postcardioversión durante 3-4 semanas. • Si no fuera posible esperar ese tiempo, idealmente se realizará un ecocardiograma transesofágico para descartar la existencia de trombos intraauriculares y así poder efectuar la cardioversión con seguridad.

Objetivos • Suministrar al corazón arrítmico una cantidad suficiente de energía que consiga la despolarización conjunta de una masa crítica de células cardiacas. • Reimplantar los marcapasos fisiológicos presentes en el corazón. Instaurar el ritmo sinusal o un ritmo no sinusal mejor tolerado por el paciente que la arritmia a tratar. Contraindicaciones • Pacientes con intoxicación digitálica, puesto que la arritmia puede degenerar en asistolia o taquicardia ventricular. • Ritmos idioventriculares, normalmente no son subsidiarios de cardioversión. • Pacientes sin inestabilidad hemodinámica con arritmias potencialmente embolígenas en los que no se ha descartado la existencia de trombos intracardiacos o no se instauró un tratamiento anticoagulante. Precauciones Si el paciente es portador de marcapasos o desfibrilador cardioversor automático implantable (DCAI) y es cardiovertido, posteriormente será necesario revisar ambos sistemas para ver si han sufrido daños o para calibrar nuevamente los umbrales, si fuera necesario. En estos pacientes, para evitar dañar dichos dispositivos internos, las palas o electrodos de cardioversión/desfibrilación se colocarán lejos de ellos, para lo cual se puede utilizar cualquiera de las posiciones que se explican más adelante. Eliminar los parches de medicación transdérmica y limpiar bien la zona: los parches pueden impedir el buen contacto de los electrodos y provocar arcos voltaicos y quemaduras para el paciente o el personal sanitario. 830

Si se utilizan las palas del cardioversor, usar geles conductores homologados. No son adecuados los geles para ultrasonidos o lubricantes. No usar nunca agua destilada (mala conductora) o alcohol (muy inflamable). Pueden ser útiles las gasas humedecidas en suero salino, aunque presentan inconvenientes como: • Conductividad eléctrica inferior inferior a la del gel. • Pérdida de conductividad al secarse debido a choques repetidos. • Humedecimiento del tórax del paciente con posibilidad de dispersión de la corriente eléctrica por la piel con pérdida de eficacia en la cardioversión y posibilidad de accidentes. Los parches de desfibrilación/cardioversión autoadhesivos deben ser reemplazados aproximadamente, aproximadamente, y según las marcas y modelos, tras 24 h de su posicionamiento sobre la piel, 25-50 desfibrilaciones o tres horas de uso como marcapasos externo. Información al paciente El paciente será informado del propósito, de que es un procedimiento simple, rápido y no doloroso por la sedación, de los posibles efectos adversos de la técnica y de la importancia de la restauración del ritmo sinusal. Es conveniente no usar expresiones como choque eléctrico o electroshock, que causan importante angustia en el paciente. Preparación Del material Cardioversor/desfibrilador : es un aparato capaz de almacenar y

descargar una cantidad variable de energía eléctrica a un paciente.

El paciente con problemas cardiacos Normalmente presentan conexión a la red eléctrica y baterías, lo que los hace autónomos durante un tiempo determinado. Actualmente se dispone de distintos modelos en función del tipo de onda de energía que generan: • Monofásicos: la corriente eléctrica solo fluye en un sentido. En la actualidad no se fabrican, aunque todavía se siguen usando. Existen dos modelos de ondas monofásicas: – Onda monofásica amortiguada sinusoidal: el flujo de energía vuelve a cero gradualmente, es la más habitual. – Onda monofásica truncada truncada exponencial: el flujo de corriente es cesado electrónicamente antes de volver a cero. • Bifásicos: la corriente eléctrica fluye en un determinado sentido y posteriormente es revertida para fluir en sentido contrario. Actualmente son de elección, pues se sabe que son más eficaces y necesitan menores niveles de energía, por lo que propician un menor daño miocárdico. Existen dos tipos de onda, sin que esté claro todavía qué onda es mejor: – Onda bifásica truncada truncada exponencial. exponencial. – Onda bifásica rectilínea. La energía que es capaz de transmitir un cardioversor desfibrilador se mide en julios y se distingue:

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• Monitorización en caso de urgencia. • Descarga de energía si no se dispone de electrodos autoadhesivos de cardioversión/d cardioversión/desfibrilación. esfibrilación. • Cuentan generalmente con un botón para cargar la energía seleccionada y uno o dos botones de descarga. Marcapasos externo : muchos modelos de cardioversores/desfi-

briladores son a la vez marcapasos de uso externo. Material necesario para cardioversión/desfirilación 

Los parches autoadhesivos para cardioversión/desfibrilación deben tener un área mínima entre los dos en el tamaño adulto de 150 cm 2, lo que se consigue habitualmente con diámetros de 8-12 cm. Los parches autoadhesivos pediátricos para cardioversión/ cardioversión/desfibridesfibrilación se usan en niños de hasta 8 años o 15 kg de peso. • Carro de paradas. • Gel de desfibrilación o, en su defecto, gasas y suero fisiológico. • Medicación antiarrítmica. • Medicación anestésica. Previamente a la técnica se revisará el siguiente material:

• Energía almacenada: es la energía que es capaz de almacenar el desfibrilador cuando se pulsa el botón de carga. Esta energía tiende a disminuir con el tiempo y en función del aparato. • Energía transmitida: es la carga que, como resultado de las pérdidas en el aparato, realmente es proporcionada al paciente cuando se pulsa el botón de descarga y que representa aproximadamente aproximadamente el 50-80% de la energía almacenada. Los controles más usuales de un desfibrilador son: • Encendido/apa Encendido/apagado gado del monitor o desfibrilador: puede ser común o no. • Cables de monitorización del ritmo cardiaco: en presencia de parada cardiorrespiratoria, cardiorrespiratoria, el diagnóstico del ritmo se realiza directamente con las palas del desfibrilador/cardioversor para mayor rapidez (es importante seleccionar el modo palas). • Selector del modo palas/derivaciones: con dicho botón se puede elegir monitorizar con modo palas o modo derivaciones y, dentro de estos, elegir entre las seis derivaciones del plano frontal. • Pantalla monitor de electrocardiog electrocardiograma rama e indicadores digitales de frecuencia cardiaca, modo, energía seleccionada. • Selector de energía con un rango de 1-360 julios en modelos monofásicos y 1-300 julios en modelos bifásicos Selección del modo sincrónico/asincrónico. • No sincrónico: no sincroniza la descarga con el QRS. Se emplea en desfibrilación. • Sincrónico: sincroniza la descarga con el QRS. Se usa en cardioversión. • Botón de carga: botón que carga la cantidad de energía seleccionada. Normalmente, para cargas altas de energía son necesarios unos segundos hasta completar la carga (10-15 segundos), durante la cual se oye un sonido. En muchos modelos las palas también cuentan con un botón de carga. • Botón de descarga: activa la transmisión de la energía almacenada. En muchos modelos las palas también cuentan con uno o dos botones de descarga. Las palas cumplen varias funciones:

• Desfibrilador/ca Desfibrilador/cardioversor: rdioversor: realizar un chequeo para corroborar el correcto funcionamiento funcionamiento de la l a unidad. • Para valorar si la unidad realmente transmite la energía: – Existen unos dispositivos dispositivos llamados comprobadores comprobadores del desfibridesfibrilador que tienen unas planchas donde se aplica la descarga de las palas. Estos comprobadores, dependiendo del modelo, presentan unas luces que se encienden según el nivel de energía transmitido o un display  que  que inform a de la cantidad de energía real que es recibida por el comprobador. – No hacerlo con una una descarga al aire libre, libre, por la posibilidad de daños en el operador. – No hacerlo uniendo las palas directamente, puesto que esto puede deteriorarlas. • Carro de paradas: revisar la medicación de urgencia (especial atención a fármacos de uso en parada cardiorrespiratoria y fármacos de uso anestésico), material de intubación y aspiración y equipo de oxigenoterap oxigenoterapia. ia. Del paciente

Explicación del procedimiento y firma del consentimiento informado. En cardioversión electiva: • Idealmente el paciente debe permanecer en dieta absoluta durante 6-8 h. • Si recibe tratamiento diurético o digitálico, conviene restringir dichos fármacos en las 24-36 h previas a la cardioversión. Así mismo, conviene hacer una determinación en estos pacientes y en aquellos con riesgo de hipopotasemia de los niveles de potasio en sangre (es sabido que niveles bajos de potasio potencian la toxicidad digitálica. La mala tolerancia de la cardioversión en pacientes con tratamiento digitálico parece deberse a la depleción de los depósitos de potasio intracardiacos durante la cardioversión). • Administración de antiarrítmicos o anticoagulante anticoagulantess según protocolo si existe indicación. 831

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• Monitorización de las constantes, que incluirá: presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, pulsos periféricos y electrocardiograma de doce derivaciones. • Afeitado del tórax del paciente: con ello se reduce la posibilidad de aire atrapado bajo las palas o los electrodos y se disminuye la impedancia. • El paciente se posicionará generalmente en decúbito supino encima de la tabla de reanimación cardiopulmonar. cardiopulmonar. • Oxigenación con oxígeno al 100% en los quince minutos previos a la técnica. • Canalización y comprobación de la permeabilidad de una vía venosa periférica para infusión de sedación. Realización del procedimiento • Lubricar las palas (Ver el apartado de “Precauciones”). • Encendido del cardioversor/desfibrilador. • Colocación de los electrodos de monitorización continua. Idealmente ha de conseguirse un QRS positivo y bien visible. Con la posición habitual de los electrodos se pueden obtener las seis derivaciones del plano frontal, que son: I, II y III (derivaciones bipolares) y aVR, aVL y aVF (derivaciones monopolares). Se visualizará una derivación u otra cambiando de derivación en el desfibrilador, estando este configurado en modo derivación y no en palas. La colocación normal de los electrodos de monitorización es: – Rojo: hombro hombro derecho. derecho. – Amarillo: hombro hombro izquierdo. izquierdo. – Verde: pierna pierna o fosa ilíaca izquierda. izquierda. – Negro: habitualmente, pierna o fosa ilíaca derecha, aunque su posición es indiferente, pues es el electrodo de masa y su cambio de posición no afecta a la morfología del electrocardiograma. En cualquier caso, dichos electrodos no tienen que interponerse entre las palas o los parches de desfibrilación, pues existe la posibilidad de crear cortocircuitos o derivar energía. • Si la cardioversión se va a realizar con parches de cardioversión/ desfibrilación autoadhesivos (es lo ideal) y no en modo palas, se deberán colocar ahora del modo que se explica más abajo. • No se recomienda monitorizar en modo palas (en desfibrilación sí, ya que es más rápido) puesto que al hacer fuerza y aplicar la descarga se crea un artefacto en el electrocardiog electrocardiograma rama que puede ocasionar fallos de detección por parte del cardioversor, que no sincronizaría bien la descarga con el QRS. • Activar la modalidad sincrónico del cardioversor/desfibrilador: si el cardioversor realiza una correcta detección del QRS aparecerá una señal en el monitor coincidiendo exactamente con la onda R o S. • Únicamente han de existir marcas de detección sobre el QRS, nunca sobre las ondas P o T, pues ello indicaría un fallo de detección por el aparato. En ese caso, es muy importante no efectuar la cardioversión por el riesgo de provocar una arritmia maligna. Deberá corregirse el fallo de detección cambiando la posición de los electrodos a una derivación donde el QRS sea más visible o donde las ondas P o T no sean tan prominentes. • No es necesario que todos los QRS muestren la marca de detección puesto que en ritmos rápidos el monitor puede no ser capaz de detectar a tan alta velocidad. • Si es necesario repetir la cardioversión, comprobar nuevamente que el aparato está en modo sincrónico, ya que muchos de ellos, por defecto, cambian a asincrónico tras la cardioversión. • Sedación del paciente: se puede conseguir con varios fármacos con características distintas: 832

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– Etomidato (Hypnomidate® o Sibul®): es el hipnótico que cuenta con mayor estabilidad cardiovascular. No posee efecto analgésico. – Propofol (Dipriván®): es un potente hipnótico sin efecto efecto analgésico que puede causar depresión cardiovascular. Posee la ventaja de un efecto muy corto con rápida recuperación. – Remifentanilo (Ultiva®): es un opiáceo con efecto analgésico e hipnótico a dosis altas. Posee un efecto ultracorto con una recuperación muy rápida postsedación. Puede usarse junto a los dos fármacos anteriores para complementar la sedación. – Midazolam (Dormicum®): es una benzodiacepina con efecto amnésico y sedante pero con un despertar más lento que en los casos anteriores. • Seleccionar el nivel de energía: la energía óptima para la cardioversión es aquella capaz de yugular la arritmia con el mínimo daño miocárdico al paciente. Dependiendo del tipo de arritmia y tipo de desfibrilador es: • Fibrilación auricular y TV con pulso: – Energía monofásica: monofásica: 200 julios. – Energía bifásica: bifásica: 120-150 julios. • Flutter auricular y taquicardias supraventriculares supraventriculares paroxísticas: – Energía monofásica: monofásica: 100 julios. – Energía bifásica: bifásica: 70-120 julios. Dichas energías pueden ir aumentándose progresivamente progresivamente si un determinado nivel de energía no es efectivo. Posteriormente pulsar el botón de carga en el cardioversor/desfibrilador y comprobar que se ha efectuado la misma. Normalmente, el aparato tarda un tiempo variable hasta que realiza la carga que, en función del aparato y la energía seleccionada, puede llegar hasta quince segundos. Colocar las palas en el tórax o parches de cardioversión/desfibrilación (lo ideal) si no han sido colocados anteriormente. Teóricamente, Teóricamente, la corriente de despolarización es máxima para una determinada zona del corazón cuando dicha zona se sitúa directamente entre los dos electrodos de cardioversión. Dependiendo del tipo de arritmia a tratar (aurículas en la fibrilación auricular,, nodo auriculoventric auricular auriculoventricular ular en las taquicardias por reentrada o ventrículo en las taquicardias ventriculares), la zona donde sería deseable una mayor corriente de despolarización puede variar. Así, hay distintas posiciones posibles de colocación de los electrodos: • Esternoapical: el electrodo derecho (esternal) se pone a la derecha del esternón, debajo de la clavícula. El electrodo izquierdo (apical), en la línea media axilar izquierda, coincidiendo aproximadamente con la derivación V6 del electrocardiograma. Es importante respetar la lateralización. • Así mismo, es esencial no situarlo sobre el tejido mamario porque esto aumenta mucho la impedancia entre los electrodos. Esta es la posición que con más frecuencia se utiliza y es, a su vez, de elección en arritmias ventriculares. • Biaxilar: se coloca cada electrodo en la pared lateral del tórax, uno a la derecha y otro a la izquierda. • Espalda-apical: un electrodo en posición apical estándar y otro en la zona superior de la espalda derecha o izquierda. • Anteposterior izquierda: un electrodo anterior en el precordio izquierdo y otro posterior al corazón a un nivel inferior al de la escápula izquierda. Es de elección en las arritmias con implicación

El paciente con problemas cardiacos de la aurícula izquierda (fibrilación auricular), ya que la aurícula izquierda anatómicamente se sitúa posterior en el corazón. Las dos últimas posiciones, al situarse un electrodo en la espalda, son difíciles de usar en modo palas, puesto que exigen poner al paciente en decúbito lateral con la posibilidad de tocarlo inadvertidamente durante el shock. Este problema desaparece con el uso de los parches de desfibrilación/ca desfibrilación/cardioversión rdioversión autoadhesivos. No importa qué electrodo (del ápex o esternal) se coloca en cada posición, ya que eso solo influye en el sentido de la corriente de desfibrilación. Los electrodos de forma asimétrica se deben poner longitudinalmente, orientando el eje largo del electrodo apical en dirección craneocaudal, con lo que disminuye la impedancia entre los mismos. Nunca se ha de poner un electrodo encima del esternón, ya que el hueso aumenta mucho la impedancia y disminuye la eficacia del choque administrado. La presión óptima de las palas para la cardioversión es de 8 kg para adultos y de 5 kg para los niños entre 1 y 8 años. Comprobar la persistencia de la arritmia a cardiovertir cardiovertir.. Avisar de que se va a realizar la cardioversión. Descarga

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Puesto que la cardioversión siempre es en modo sincrónico, la descarga puede tardar unos segundos en aparecer, ya que el aparato ha de detectar el QRS y, con un retardo de 20-30 milisegundos, transmitir la descarga. Idealmente, la descarga tiene que aplicarse al final del ciclo espiratorio, ya que al haber menos aire intrapulmonar la impedancia transtorácica se reduce mucho, con lo que se aumenta la eficacia de la cardioversión. Por el mismo motivo, puede ser útil en pacientes intubados con PEEP (presión positiva al final de la espiración) retirarla momentáneamente para reducir la impedancia transtorácica. Análisis del resultado: se deberá analizar tras la descarga el ritmo

del electrocardiograma, momento en el que se pueden encontrar los siguientes supuestos: • Desaparición de la arritmia con reinstauración del ritmo sinusal. • Persistencia de la arritmia: repetir descarga con dosis crecientes de energía o modificando la colocación de las palas o los parches autoadhesivos de desfibrilación/ca desfibrilación/cardioversión. rdioversión. • Paso a fibrilación ventricular: es una complicación muy rara si se realiza una técnica correcta en modo sincrónico. Equivale a paro cardiaco y se trata con la desfibrilación inmediata (modo asincrónico). Apagado y limpieza del aparato

Una vez terminado el procedimiento, se apaga el aparato y se limpian las palas con un paño húmedo teniendo cuidado de no dejar ningún resto de gel en las palas o el aparato.

Con palas: se posicionarán en el tórax del paciente del modo ex-

plicado y se apretarán los botones de descarga a la vez (uno o dos según el modelo de cardioversor/desfibrilador) sin soltarlos hasta que la descarga se haga efectiva (es necesario recordar que para ello el aparato debe estar en modo palas y que no es una técnica muy apropiada por la posibilidad de inducir artefactos en el ECG que pueden alterar la detección por parte del aparato y provocar accidentes en el paciente o el operador) (Imagen 9). 9). Con parches de cardioversión/desfibrilación : es la técnica ideal

por seguridad (se recuerda que para ello el aparato no tiene que estar en modo palas, sino derivaciones). Para la descarga se apretará el botón de descarga situado en el cardioversor/desfibrilador. La descarga se manifestará por una contractura importante de los músculos torácicos del paciente.    z    n     i     á    r    r    e     H  .     A     ©

Se ha de conectar dicho aparato a la red eléctrica para evitar la descarga de las baterías y, a continuación, se comprobará el correcto funcionamiento según el protocolo. Posibles complicaciones • Arritmias graves (taquicardia o fibrilación ventricular) desencadenadas por: – Mala sincronización o uso del cardioversor/desfibrilador en modalidad asincrónica. – Inestabilidad eléctrica por isquemia, acidosis o desequilibrios hidroelectrolíticos. – Intoxicación por digoxina. digoxina. – Bradiarritmias: asistolia, asistolia, paro sinusal y bloqueos AV de grado grado variable. • Reaparición de la arritmia tratada. • Embolismos sistémicos. • Quemaduras en la zona de colocación de los electrodos. • En relación con la sedación: – Dolor por sedación sedación insuficiente. insuficiente. – Depresión cardiovascular cardiovascular o respiratoria por sedación sedación excesiva. • Arritmias o quemaduras en el personal sanitario durante el procedimiento por derivación de la corriente eléctrica. Cuidados posteriores

Imagen 9. Descarga con palas palas

• Monitorización electrocardiográfica electrocardiográfica de doce derivaciones. • Monitorización hemodinámica y respiratoria del paciente postcardioversión mientras duren los efectos de la sedación. • Administración de antiarrítmicos y anticoagulante anticoagulantess si estuvieran prescritos. 833

Temario

DAE para

la preparación de oposiciones

• Limpieza del tórax y aseo del paciente. • Registro del procedimiento: fármacos, dosis de los mismos, número de choques empleados, energía usada y arritmias durante el procedimiento. Con los cardioversores/desfibriladores cardioversores/desfibriladores modernos es posible conseguir la impresión en papel del electrocardiograma y otros parámetros durante la cardioversión.

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Objetivos • Registrar la actividad eléctrica del corazón de forma impresa en papel para poder detectar mediante su interpretación numerosas patologías cardiacas. • Evaluar la respuesta del paciente a tratamientos encaminados a mejorar o curar determinadas alteraciones cardiacas, tales como arritmias, isquemias, etc.

Electrocardiograma (ECG)

Contraindicaciones Contraindicaci ones y precauciones Concepto El ECG es una prueba no invasiva y prácticamente inocua, por lo que no tiene contraindicac contraindicaciones. iones.

Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. EL ECG de doce derivaciones es un registro eléctrico del vector medio obtenido a través de doce puntos diferentes de control, registrando un total de 12 derivaciones: • Tres derivaciones bipolares: bipolares: I, II y III II I • Seis derivaciones unipolares, unipolares, precordiales: V1-V6 • Tres derivaciones unipolares modificadas de las extremidades: aVR, aV1 y aVF (Tabla 6). 6). Las ondas e intervalos electrocardiográficos en un ECG normal son: • Onda P: despolarización auricular, auricular, profusión de configuración semicircular, comienza en la parte superior de la aurícula derecha (nodo sinoauricular -SA-) y avanza simultáneamente hacia la aurícula izquierda y la parte inferior, hacia el nodo auriculoventricular (AV). • Complejo QRS: activación de ambos ventrículos, equivalente eléctrico a sístole ventricular, despolarización ventricular tras la transmisión del impulso eléctrico a través del haz de His, el cual se divide en dos ramas (derecha e izquierda) constituido por fibras de Purkinje. • Onda T: repolarización ventricular (regreso de electrolitos a su ubicación inicial como preparación para el siguiente ciclo cardiaco) mayor que onda P, configuración redondeada o ligeramente picuda. • Intervalo PR: representa el periodo de tiempo que transcurre desde la despolarización del nodo SA hasta la despolarización ventricular. Durante este intervalo también tiene lugar la repolarización auricular. • Intervalo ST: ST: proporciona información sobre la oxigenación del corazón, con lo cual en pacientes con isquemia va a verse alterado en su línea basal. • Intervalo QT: abarca la duración total de la activación y recuperación ventriculares y, en general, corresponde a la duración del potencial de acción ventricular (Tabla 7). 7).

Únicamente se tendrá precaución si existen lesiones cutáneas, procurando no aplicar los electrodos en las zonas lesionadas. Tampoco se aplicarán los electrodos sobre cicatrices, ya que estas conducen mal la actividad eléctrica del corazón. Información al paciente Se explicará al paciente en qué consiste la prueba indicándole que se trata de una prueba no invasiva, por lo tanto, no es dolorosa y no produce ningún tipo de molestia. Se le pedirá que se quite los objetos metálicos, tales como cadenas, pulseras, etc., y se le dirá que no apoye ninguna parte del cuerpo en las zonas metálicas de la cama. En las camas eléctricas, es conveniente desenchufarlas, para evitar la aparición de artefactos eléctricos. También se le indicará que debe colaborar permaneciendo quieto y tranquilo durante la realización de la prueba para que no haya ningún artefacto en el trazado electrocardiográfico. electrocardiográfico. Tabla 7 Valores normales de duración de ondas e intervalos en un ECG normal en un adulto Onda/Intervalo

Duración (ms)

Onda P

< 120

Intervalo PR

120-200

QRS

< 110-120

Intervalo QT

> 440-460

Tabla 6 Registros del ECG clínico Derivaciones bipolares y modificadas

834

Entrada positiva

Entrada negativa

Vector medio o QRS

I

Brazo izquierdo

Brazo derecho

Grado de desviación superior moderado

II

Pie izquierdo

Brazo derecho

Desviación superior pronunciada, ondas P prominentes

III

Pie izquierdo

Brazo izquierdo

Desviación superior más pronunciada que en I

aVR

Brazo derecho

Brazo izquierdo + pierna izquierda

Desviación inferior en todas las ondas

aVL

Brazo izquierdo

Brazo derecho + pierna izquierda

Desviación superior menor que en I, II y III

aVF

Pie izquierdo

Brazo izquierdo + pierna izquierda

Desviación superior importante, ondas P prominentes, menor que en II

El paciente con problemas cardiacos Preparación Del material

• Aparato de electrocardiog electrocardiograma. rama. • Electrodos. Del paciente

• Permanecerá en decúbito supino. El tórax y las partes distales de las extremidades han de estar al descubierto; el resto del cuerpo, en la medida de lo posible, cubierto para preservar su intimidad. • Se procederá a la limpieza de la piel con alcohol en aquellas zonas donde se colocarán los electrodos, si es preciso se rasurarán. Se aplicará, si es necesario, gel conductor antes de situar los electrodos para favorecer la conducción de los impulsos eléctricos, ya que la piel es aislante de forma natural.

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• Dejar el aparato de electrocardiograma en su ubicación habitual correctamente ordenado y limpio de restos de gel para futuras utilizaciones. Conectar el aparato a la red eléctrica para evitar la descarga de la batería. • Registrar en la historia de enfermería del paciente la realización del electrocardiograma, la hora y el motivo por el que se realizó, así como el resultado y si hay o no variaciones con respecto a anteriores electrocardiog electrocardiogramas. ramas.     E     A     D     ©

Realización del procedimiento Colocación de los electrodos: • Electrodos de miembros (Imagen 10): 10): – Rojo: extremidad superior derecha. derecha. – Amarillo: extremidad superior izquierda. izquierda. – Verde: extremidad extremidad inferior izquierda. izquierda. – Negro: extremidad extremidad inferior derecha. derecha. – Electrodos precordiales precordiales (torácicos) (torácicos) (Vn) (Imagen 11): 11): • V1, rojo: cuarto espacio intercostal derecho junto al esternón. • V2, amarillo: cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternón. • V3, verde: en el punto medio equidistante entre entre V2 y V4. • V4, marrón: quinto espacio espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular. • V5, negro: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior. • V6, violeta: quinto espacio intercostal intercostal izquierdo, línea axilar media.

Imagen 10. Colocación de los electrodos de miembros miembros     E     A     D     ©

Línea medioclavicular o mamilar

Línea axilar anterior Línea axilar media

A continuación encender el aparato de electrocardiograma y comprobar la calibración del mismo, que debe ser de 1 cm/mV y una velocidad del papel de 25 mm/seg. Pulsar la tecla de inicio de registro y esperar a que salga el electrocardiograma impreso en el papel.

Imagen 11. Electrodos 11. Electrodos precordiales

Te conviene recordar

Retirar del aparato la hoja de papel con el ECG impreso e identificarlo con el nombre y los apellidos del paciente.

Se han revisado las técnicas y los procedimientos habituales en las unidades de enfermos con cardiopatías.

Sería conveniente anotar en él la fecha y la hora del procedimiento si el aparato no lo hace de forma automática, así como si el paciente presentaba algún síntoma (mareo, dolor torácico, disnea, etc.) en el momento de la realización de la prueba. Posibles complicaciones Al tratarse de una prueba no invasiva e inocua, el ECG no presenta complicaciones.

Hoy en día, con técnicas relativamente poco invasivas, se pueden realizar intervenciones que tanto son diagnósticas, como terapéuticas.

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Atención enfermera en las urgencias cardiovasculares: cardiovasculare s: reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

Reanimación cardiopulmonar en pediatría

Cuidados posteriores • Retirada de los electrodos y limpieza de la piel del paciente, sobre todo si se ha aplicado gel conductor.

Las fases de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en pediatría son similares a las del adulto y con los mismos objetivos, si bien hay que resaltar que en los niños se recomienda instaurar RCP básica duran835

Temario

DAE para

la preparación de oposiciones

te al menos un minuto antes de activar el sistema de emergencia debido a las diferentes causas y mecanismos de producción de la parada cardiorrespiratoria cardiorrespiratoria (PCR) del niño (asfixia en primer lugar) con respecto al adulto (fibrilación ventricular). Por sus peculiaridades anatomofisiológicas se diferencian las maniobras de reanimación en los siguientes grupos de edades (Tabla 8): 8): • Niño: edad comprendida entre 1 y 8 años. • Lactante: primer año de vida. • Recién nacido (RN): primer mes de vida.

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Niño inconsciente

En caso de no haber obtenido respuesta (paciente inconsciente), inconsciente), se gritará pidiendo ayuda a alguien cercano y se iniciarán de inmediato las maniobras de reanimación; no hay que perder tiempo en la solicitud de ayuda, pues en lactantes y niños muchas veces lo único que puede ser necesario es la apertura de la vía aérea, para evitar así la parada cardiaca. Abrir la vía aérea Si es posible se intentará en la posición en que se haya encontrado, si no, se colocará en decúbito supino. Para la apertura de la vía aérea en pediatría siguen siendo recomendadas las siguientes maniobras:

Reanimación cardiopulmonar básica en lactantes y niños

Comprende las diversas maniobras que han de aplicarse para realizar una RCP adecuada sin usar equipamiento. Su objetivo fundamental es conseguir oxigenación de emergencia para protección del sistema nervioso central (SNC) y otros órganos vitales.

• Frente-ment Frente-mentón: ón: la extensión cervical así conseguida será moderada en niños pequeños y neutra en lactantes. El occipucio prominente del niño predispone a ligera extensión del cuello cuando se le coloca en una superficie plana, por lo que habrá que asegurar que se mantenga en posición neutra (Imagen 12). 12).

Valorar el estado de consciencia Al paciente pediátrico se le estimulará cuidadosamente, recomendándose los estímulos táctiles (pequeñas sacudidas, etc.), hablándole en voz alta, etc. Ante la sospecha de lesión cervical se evitará moverlo intempestivament intempestivamente. e.

    E     A     D     ©

Niño consciente

Si el niño responde con la voz o con movimientos (paciente consciente), se dejará en la posición en que se haya encontrado (siempre que no sea peligroso), se pedirá ayuda inmediatamente a alguien cercano y se iniciará la evaluación secundaria, moviendo lo menos posible al afectado para evitar el agravamiento de posibles lesiones o alteraciones existentes. Se controlarán periódicamente las constantes vitales de la víctima. Se puede alertar a los servicios de emergencias médicas si se cree necesario.

Imagen 12. Maniobra 12. Maniobra frente-mentón en lactantes

Tabla 6 Reanimación cardiopulmonar en pediatría Lactante (< 1 año)

• Pequeñas sacudidas • Pellizcar • Hablarle en voz alta o gritar • Maniobra frente-mentón • Triple maniobra (si sospecha de lesión

Niño (> 1 año) Comprobar la inconsciencia

Pedir ayuda a las personas del entorno Abrir la vía aérea

cervical)

• Ver, oír, sentir

Comprobar la respiración Ventilar

• Palpar pulso braquial • Iniciar compresiones torácicas si:

Comprobar el pulso

FC ≤ 60/min intermamilar

• Frecuencia 100/min • Profundidad 2 cm 836

• Maniobra frente-mentón • Triple maniobra (si sospecha de lesión cervical)

• Boca a boca-nariz 5 insuflaciones

• Con dos dedos, 1 cm por debajo de línea

• Sacudir • Pellizcar • Hablarle en voz alta o gritar

• Ver, oír, sentir • Boca a boca 5 insuflaciones • Palpar pulso carotideo • Iniciar compresiones torácicas si no hay pulso

Compresiones torácicas

2 ventilaciones/30 compresiones Después de un minuto, solicitar ayuda activando el sistema de emergencias

Talón lón de la mano en 1/3 inferior del • Ta esternón

• Frecuencia 100/min • Profundidad 3 cm

El paciente con problemas cardiacos • En caso de traumatismo craneal y/o sospecha de lesión de columna cervical, son de elección el avance de mandíbula y la triple maniobra modificada.

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decúbito lateral. Se verificará su estado y se prestará atención por si hubiese que volver a iniciar las ventilaciones. Niño sin signos de circulación

Determinar si el niño respira Una vez abierta la vía aérea y garantizándola en todo momento, se deberá comprobar la ausencia/pres ausencia/presencia encia de respiración espontánea. Para ello hay que mirar, sentir y escuchar acercando la mejilla a la boca del paciente para sentir y oír el aire exhalado. Esta acción se llevará a cabo durante diez segundos antes de decidir si la respiración está ausente.

Si no tiene signos de circulación (en lactantes se incluye un pulso lento, menor de un latido por segundo) o no se está seguro de ello, se iniciará el masaje cardiaco externo. Se combinarán las ventilaciones con las compresiones manteniendo un ritmo de dos ventilaciones/30 compresiones. Para realizar el masaje cardiaco se colocará al niño sobre plano duro. Es importante que mientras se efectúe el masaje cardiaco se mantenga la cabeza en posición adecuada para la ventilación.

El niño respira

En ese caso se le colocará en decúbito lateral y se verificarán frecuentemente las constantes vitales.

La zona y método de masaje variará según la edad; en lactantes se recomienda hacer la compresión con los dedos medios y anular (localizados longitudinalmente en el esternón) a un dedo por debajo de la línea intermamilar (Imagen intermamilar  (Imagen 13). 13).

El niño no respira

Se retirarán cuidadosamente cuerpos extraños de la boca y se iniciará la ventilación: • Ventilación boca a boca-nariz en RN y lactantes. • Ventilación boca a boca en niños. Se darán cinco ventilaciones observando que el pecho del niño se eleva; cada una de ellas tendrá una duración comprendida entre 1-1,5 segundos. Para una adecuada ventilación habrá que adaptarse a cada niño, ya que existen diferencias de volumen y presión de insuflación. Los volúmenes con los que se ventilará serán variables según la edad. El reanimador observará la movilización del tórax sin que esta sea excesiva, lo que produciría distensión gástrica. En los niños se soplará suavemente y en los lactantes se insuflará solo a bocanadas. En los lactantes, debido a la estrechez de las l as vías aéreas, puede ser necesario efectuar una presión relativamente alta para conseguir la entrada de un volumen de aire que dé una expansión torácica adecuada.

En niños se efectuará compresión esternal con la base de una sola mano, en la misma posición que en el adulto. En niños mayores, si se aprecia que la fuerza de compresión no es suficiente, se realizará como en el adulto. La fuerza de compresión será suficiente para producir una depresión esternal de 4 cm en lactantes y niño pequeño y unos 5 cm en el niño mayor. La compresión durará el 50% del ciclo. La frecuencia de las compresiones actualmente recomendada recomendada en lactantes l actantes y niños es de al menos 100/min, pero no mayor a 120/min. En niños mayores, la secuencia será similar al adulto, 30:2.     E     A     D     ©

Si hay dificultad para conseguir ventilar con efectividad, se volverá a comprobar la existencia de cuerpos extraños en la boca del niño, a hacer la apertura de la vía aérea y se repetirán los cinco intentos de ventilación de los que por lo menos dos serán efectivos; ante un nuevo fracaso (el tórax no se eleva nada o muy poco) se realizará la secuencia de desobstrucción de la vía aérea. • Verificar signos de circulación. Los signos de circulación incluyen cualquier tipo de movimiento que haga la víctima y existencia de pulso. Se lleva a cabo palpando el pulso braquial en lactantes (< 1 año de vida). Se localizará en el lado interno de la extremidad superior, entre el codo y el hombro, poniendo un dedo en forma de gancho sobre esta zona con el brazo del niño en abducción y rotación externa. El pulso femoral es una alternativa para esta edad. En niños se localizará el pulso carotídeo. Verificar signos de circulación Niño con signos de circulación

Si se detectan signos de circulación se continuará con las ventilaciones de salvamento a un ritmo de doce ventilaciones por minuto hasta que la víctima pueda respirar por sí misma. Si comienza a respirar espontáneamente, pero continúa inconsciente, se la situará en

Imagen 13. Localización 13. Localización del punto de compresión en el lactante

Solicitar ayuda al sistema de emergencia Tras realizar RCP durante un minuto, si se está fuera del hospital, se solicitará ayuda al sistema de emergencias médicas y se abandonará momentáneamente la reanimación si se está solo. Si no es posible alertar a nadie, se proseguirá ininterrumpidamente la reanimación. Obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños Si el niño está respirando espontáneamente habrá que estimularle para que tosa y expulse el cuerpo extraño. Si esto es i nefectivo y el 837

Temario

DAE para

la preparación de oposiciones

niño no respira, se procederá a realizar algunas de las siguientes maniobras. • Extracción manual: solo se acometerá si el cuerpo extraño es fácil de ver y extraer. La extracción manual a ciegas no se llevará a cabo por el riesgo de empujar el cuerpo extraño hacia el interior, lo que provocaría una obstrucción mayor. • Maniobras de expulsión: – Maniobras de expulsión en lactantes: se colocará al lactante en decúbito prono, apoyado sobre el antebrazo del profesional, sujetándolo firmemente por la mandíbula con los dedos pulgar e índice, con la cabeza ligeramente extendida procurando que esté en posición más baja que el tronco. Se golpeará cinco veces con el talón de la otra mano en la zona interescapular con impulsos moderadamente fuertes (Imagen fuertes  (Imagen 14). 14). – Se cambiará al lactante al otro antebrazo, en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco. Se efectuarán cinco compresiones torácicas en la misma zona y de forma similar a las cardiacas, aunque más fuertes y algo más lentas. – Posteriorment Posteriormente, e, se examinará la boca y se eliminará cualquier cualquier cuerpo extraño visible, se harán maniobras de apertura de la vía aérea y se examinará la efectividad de las respiraciones espontáneas e intentará la ventilación con aire espirado nuevamente. Si persistiera la obstrucción, se deberá insistir en las maniobras previas las veces que sea necesario. – Maniobras de expulsión expulsión en niños: las compresiones compresiones abdominales serán sustituidas por compresiones torácicas después del segundo ciclo de golpes interescapula interescapulares. res. Los siguientes ciclos se combinarán con compresiones torácicas o abdominales alternativamentee hasta conseguir la liberación de la vía aérea. ternativament     E     A     D     ©

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dujo, causas desencadenantes, tiempo transcurrido y calidad del soporte vital básico (SVB) efectuado. Con todo ello se decidirá la indicación o no de continuar la RCP. Monitorización Monitorizaci ón electrocardiog electrocardiográfica ráfica Al igual que en el adulto, dos son las posibilidades que se pueden encontrar en la monitorización: • FV/TV y otros ritmos diferentes no encuadrados como FV/TV entre los que destacan la asistolia y la disociación electromecánica. La monitorización se realizará con las palas del desfibrilador cuyo tamaño serán: – Palas grandes (8 a 10 cm de diámetro): diámetro): niños > 1 año o > 10 kg. – Palas pequeñas pequeñas (4,5 cm): niños < 1 año. – La colocación de las palas en el niño será una una justo debajo de la clavícula derecha y la otra en la línea axilar anterior izquierda. En lactantes se situarán en la espalda y el pecho del niño. Las dos primeras descargas serán con un nivel de energía de 2 J/kg. Las siguientes de 4 J/kg. Optimización de las medidas de soporte ventilatorio y circulatorio Cánula orofaríngea

Tipo Guedel, en lactantes y niños pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba ayudándose de un depresor o del laringoscopio para desplazar la lengua. Aspiración de secreciones

Empleando sondas de tamaño adecuado. El sistema de aspiración no sobrepasará de 80-120 mmHg. Intubación endotraqueal

Habrá que tener en cuenta que la vía aérea del niño es diferente a la del adulto, la laringe es más estrecha, más corta, más alta, más anterior y con un ángulo más agudo. La epiglotis es más larga y en forma de “V”. En los dos primeros años de vida hay un descenso rápido de las estructuras de la vía aérea superior con pocos cambios hasta la pubertad, en que hay un mayor descenso de la epiglotis y el cricoides. Por estas razones, la utilización de laringoscopios con hoja recta es la más adecuada en recién nacidos y lactantes. El calibre de la tráquea es menor y presenta hasta la pubertad su máximo estrechamiento a nivel del cartílago cricoides, mientras en el adulto este se localiza a nivel de las cuerdas vocales. Por ello, hasta la pubertad es aconsejable utilizar tubos sin balón para minimizar el daño del cricoides. Imagen 14. Golpes 14. Golpes interescapulares en el lactante

Ventilación artificial

RCP avanzada en lactantes y niños

La reanimación avanzada comprende el conjunto de medidas que han de aplicarse para el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria, es decir, hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiaca. La reanimación básica efectiva es un requisito previo para que tenga éxito la avanzada.

Antes de la intubación se efectuará ventilación con resucitador manual acoplado a mascarilla. En líneas generales, existen tres tamaños de balones de reanimación: modelo lactante, con una capacidad de 250 ml; modelo infantil, con una capacidad superior a los 450 ml y modelo adulto, con una capacidad de 1.600 a 2.000 ml.

Valoración Simultáneamente al inicio del soporte vital avanzado (SVA), deberá comprobarse el diagnóstico de PCR, circunstancias en que se pro838

En RCP pediátrica se usan los l os modelos infantil y adulto, reservándose el modelo lactantes solo para neonatos. Las mascarillas faciales serán redondas en menores de 6 meses y triangulares en mayores.

El paciente con problemas cardiacos Serán transparentes para observar el color de los labios y las posibles regurgitaciones del contenido gástrico. Las compresiones de la bolsa serán ajustadas para suministrar un volumen que permita movilizar adecuadamente el tórax. La frecuencia respiratoria variará con la edad: • 30-40 respiraciones por minuto en RN. • 20-25 respiraciones por minuto en lactantes. • 15-20 respiraciones por minuto en niños. Vías de infusión, fármacos y fluidos

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primero es la situación de emergencia que ocurre ante una parada respiratoria y/o cardiaca inesperada y que requiere efectuar medidas estandarizadas de RCP. El segundo se refiere al procedimiento empleado para asistir en el paritorio al recién nacido que puede presentar algún problema de gravedad variable. Se pueden considerar cuatro etapas fundamentales que son las siguientes: • Valoración de la necesidad de iniciar RCP y estabilización inicial (posición, temperatura, vías aéreas y estimulación). • Oxigenoterapia y ventilación con bolsa de reanimación. • Compresión torácica externa. Intubación. I ntubación. • Administración de fármacos y fluidoterapia.

Vías de infusión 

• Vía venosa: lo ideal es conseguir una vía venosa adecuada por punción en la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie o cuero cabelludo (en lactantes). • Vía intraósea: vía de infusión alternativa durante la reanimación en pediatría cuando no se consigue un acceso venoso rápido. Es una vía útil que permite una rapidez de acción similar a la de la vía venosa periférica, permite la administración de cualquier tipo de fármacos y líquidos, si bien debe considerarse una vía temporal en tanto se obtiene un acceso vascular. La técnica consiste en puncionar con una aguja especial intraósea o, en su defecto, de punción lumbar de 16-18 G, introduciéndola perpendicularmente perpendicularmente a 1-3 cm por debajo de la meseta tibial interna. • Vía intratraqueal: la medicación se inyecta diluida en 1-2 ml de suero salino, tan profundamente como sea posible en el árbol bronquial. La dosis de adrenalina, cuando se utiliza esta vía, será diez veces la dosis intravenosa. Fármacos esenciales 

Adrenalina: • Dosis: – Dosis inicial: 0,01 mg/kg. mg/kg. – Dosis posteriores: posteriores: 0,1 mg/kg (máximo 5 mg). – Repetir cada tres tres minutos, si persiste la parada. parada. • Presentación: 1 amp = 1 ml = 1 mg (dilución 1/1.000). • Preparación para administración: diluir 1 amp en 9 ml de agua bidestilada (dilución 1/10.000), administrar 0,1 ml/kg de esta dilución. Atropina: • Dosis: – Dosificación: 0,02-0,05 0,02-0,05 mg/kg. Mínima 0,1 mg (0,1 ml). – Repetir cada cinco minutos minutos si es preciso. – Dosis total en niños: 1 mg. – Dosis total en adolescentes adolescentes:: 2 mg. • Presentación: 1 amp = 1 ml = 1 mg (dilución 1/1.000). • Preparación para administración: no necesita dilución. Reanimación cardiopulmonar en el recién nacido

El término reanimación del recién nacido (necesaria en el 2,5-3% de los nacimientos) se emplea en dos sentidos clínicos diferentes. El

Entre las medidas de reanimación del neonato se incluyen el mantener la habitación a una temperatura próxima a los 26º C, situarlo bajo una fuente de calor radiante y prevenir la importante pérdida de calor que sufre a través de su cabeza. Valoración y estabilización Valoración Valorac ión de la necesidad de aplicar RCP en el RN

• Respiración: estimular una o dos veces, aspirar y valorar. El llanto es la muestra de una correcta ventilación; también se puede hacer valorando el ritmo y simetría de los movimientos respiratorios: respiratorios: – Si inicia respiraciones correctas, correctas, se pasará pasará a valorar la frecuenfrecuencia cardiaca. – Si no inicia un ritmo correcto de respiración, está apneico o con gasping , se procederá a la reanimación respiratoria con bolsa-mascarilla bolsa-mascar illa y/o intubación traqueal. • Frecuencia cardiaca: se valorará mediante auscultación en ápex, palpando la base del cordón umbilical o palpando las arterias braquial o femoral: – Si la frecuencia cardiaca es > 100 lpm, se continuará con la valoración del neonato. – Si la frecuencia cardiaca es < 100 lpm y no se recupera con ventilación adecuada, se iniciarán las compresiones torácicas externas. – Color: en el RN solo debe debe valorarse la cianosis central, central, pues la cianosis periférica es corriente en los primeros minutos de vida. Estabilización

• Fuente de calor: para prevenir la pérdida de calor. Todos los recién nacidos tienen dificultad para mantener una termorregulación adecuada. • La hipotermia será prevenida manteniendo el paritorio templado, colocando al niño bajo calor radiante y secando inmediatamente después del nacimiento con toallas estériles precalentadas. precalentadas. • Posición: se le pondrá en superficie dura, en decúbito supino y el cuello ligeramente extendido. • Aspiración de secreciones: la succión se hará con suavidad, durante no más de cinco segundos a intervalos en ausencia de meconio, con sondas 10 F (8 F en prematuros) y con presiones que no excedan de 100 mmHg. Se aspirará primero la boca y luego la nariz. • Estimulación: durante la estabilización inicial con el secado y la aspiración se produce suficiente estimulación para inducir la respiración efectiva. Otros métodos son las palmadas suaves en la planta de los pies y el frotar la espalda del niño con una compresa templada. 839

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Oxigenación y ventilación

Administración Administraci ón de drogas y fluidoterapia

Los procedimientos de estabilización no pueden retrasar el inicio i nicio de esta etapa; si no tiene respiración espontánea son ineficaces y, sobre todo si la FC es < de 100 lpm, se efectuará ventilación con balón de reanimación (VPP) con oxígeno al 100%, humidificado y caliente.

Vías de infusión

Tras ventilar durante 15 o 30 segundos, se valorará la frecuencia cardiaca: • Si la FC es > 100 lpm, se valorará continuar o no, dependiendo de la situación respiratoria. • Si la FC es < 100 lpm, se continuará con la VPP y se pasará a la fase siguiente. Masaje cardiaco. Intubación Masaje cardiaco

Está indicado ante: • FC < 60 lpm al nacer. • FC 60-80 lpm que no se eleva, a pesar de VPP con oxígeno al 100% durante treinta segundos. Técnicas

• Técnica de los pulgares: para dos o más reanimadores se colocan ambas manos abrazando el tórax con los dos pulgares situados en el tercio medio del esternón, justo por debajo de la línea intermamilar.. La porción inferior del esternón no será comprimida debido milar al daño potencial de los órganos abdominales. No puede ser utilizada si el niño es grande o las manos del reanimador pequeñas. • Técnica de los dos dedos: se aplica la compresión con los dedos índice y medio sobre el esternón un dedo por debajo de la línea intermamilar. Se tienen que realizar compresiones de 1,5 cm de profundidad y un ritmo de al menos 100 compresiones por minuto, pero no mayor de 120/min.

• Venas periféricas periféricas de la mano, antebrazo, epicraneales y safena a nivel del tobillo. • Vena umbilical. • Vía endotraquea endotraqueal.l. • Vía intraósea. Fármacos y fluidos

• Adrenalina. • Atropina. • Bicarbonato sódico. • Naloxona: para revertir efectos de depresión respiratoria de los narcóticos puestos a la madre desde cuatro horas antes del parto. • Los fluidos estarán indicados solo si se sospecha hipovolemia significativa. Te conviene recordar La parada cardiorrespiratoria es el cese de la actividad cardiorrespiratoria y requiere de extrema rapidez en su resolución. Se identifica por inconsciencia, ausencia de respiración y pulso central. Se intenta resolver por medio de maniobras de reanimación cardiopulmonar, cuyo desarrollo está estandarizado. La maniobra de apertura de la vía aérea de elección es la frente-mentón y avance de mandíbula en caso de sospecha de lesión cervical. Las maniobras de reanimación básica se realizarán con una secuencia de treinta compresiones por cada dos ventilaciones. La desfibrilación precoz es fundamental en la resolución de una fibrilación ventricular, de ahí el desarrollo de desfibriladores automáticos externos. La reanimación pediátrica ofrece diferencias en los diversos grupos de edad.

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Cuidados enfermeros al paciente con alteraciones cardiovasculares (II)

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El paciente con problemas vasculares

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Lesiones de los grandes vasos: las hemorragias

Se denomina hemorragia a la salida de la sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad producida en cualquier parte del mismo. El sangrado puede ser visible a través de una lesión externa o bien puede estar encubierto debido a la extravasación de sangre en los tejidos o en una cavidad corporal. Cuando no hay solución de continuidad en la piel, los signos de hemorragia son hinchazón o coloración anormal progresivas de los tejidos blandos (equimosis). La pérdida súbita de un litro o más de sangre puede producir en el individuo inconsciencia y shock hipovolémico. Los síntomas que anteceden a la pérdida de consciencia pueden incluir palidez, taquicardia y pulso débil, respiraciones rápidas y superficiales, mareos, náuseas, inquietud incontrolable, etc. Clasificación

Las hemorragias pueden clasificarse según diversos criterios: • Por su procedencia. • Por la localización. • Por la cantidad o volumen de sangre que se pierde en la hemorragia. • Por la velocidad a la que se produce la pérdida de sangre. De acuerdo con su procedencia, se distinguen los siguientes tipos de sangrados (Tabla sangrados (Tabla 1): 1):

• Hemorragia arterial: se caracteriza por el flujo pulsátil, el cual coincide con la sístole cardiaca, de sangre roja, brillante, que suele acumularse rápidamente. Es el tipo más grave de hemorragia y si no es cohibida con prontitud puede ser mortal. • Hemorragia venosa: se caracteriza porque la sangre es de color más oscuro. No sale a presión ni lo hace de manera pulsátil, sino que fluye de forma homogénea, en corriente lenta y constante. Puede tener transcendencia transcendencia si la vena es de gran calibre. • Hemorragia capilar: se caracteriza por el rezumar lento de sangre, como si proviniera de una superficie porosa. Es frecuente en las lesiones superficiales donde, al romperse los capilares, salen de manera continua pequeñas cantidades de sangre por cada punto sangrante (hemorragia en sábana). De acuerdo con la localización de la sangre extravasada puede suceder que esta fluya al exterior del organismo, lo que constituye una hemorragia externa, o que permanezca en el interior del mismo, lo cual se denomina hemorragia interna (Tabla 2). 2). • Hemorragia externa: la sangre extravasada puede alcanzar directamente el exterior a través de una herida accidental o quirúrgica (hemorragia externa directa). En otras ocasiones, la sangre alcanza el exterior de manera indirecta a través de cavidades orgánicas que están en comunicación con el exterior (hemorragia externa indirecta). • En este último caso, la hemorragia recibe un nombre determinado y diferente, de acuerdo con la cavidad de donde proceda la sangre que se hace visible al exterior: epistaxis, otorragia, hemoptisis, hematuria, metrorragia, hematemesis, melena, rectorragia, etc. (Tabla 3). 3).

Tabla 1 Clasificación de las hemorragias según su procedencia

Arterial

• Flujo pulsátil • De color rojo vivo, brillante • Se acumula rápidamente • Es el tipo más grave de hemorragia

Venosa

• Fluye en corriente lenta y constante, no pulsátil • De color rojo oscuro • Puede tener transcendencia si la vena es de gran calibre

Capilar

• Se observan multitud de pequeños puntos sangrantes que al confluir forman lo que se denomina hemorragia en sábana

• No suele adquirir proporciones peligrosas

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Tabla 2 Clasificación de las hemorragias según la localización

Internas

• La hemorragia no se manifiesta a través de una lesión abierta y el sujeto sufre shock • Se debe examinar minuciosamente todo el cuerpo en busca de zonas de hinchazón y coloración purpúrea producida por el hematoma

Externas

• La hemorragia es visible al exterior del organismo • La lesión de tejidos blandos pocas veces causa shock

Tabla 3 Clasificación de las hemorragia hemorragias s externas

Hemorragia externa indirecta

(nomenclatura según la cavidad de donde proceda la sangre)

• Epistaxis: procede de las fosas nasales • Otorragia: del conducto auditivo • Hemoptisis: del árbol respiratorio (se exterioriza con la tos) • Hematuria: del sistema urinario (se exterioriza con la micción) • Metrorragia: del sistema genital femenino (se exterioriza por la vagina) • Hematemesis: del tramo digestivo superior (se exterioriza con el vómito) • Melena: del tramo digestivo superior (se exterioriza por el ano). De color oscuro o negro • Rectorragia: del tramo distal del aparato digestivo (se exterioriza por el ano). De color rojo

• Las hemorragias externas directas son de diagnóstico sencillo, pues a simple vista se puede observar la salida de sangre y estimar su cuantía. • Por el contrario, las hemorragias externas indirectas pueden ser más engañosas y de valoración más dificultosa, ya que parte de la sangre extravasada puede quedar retenida en la cavidad en que se vierta. • Hemorragia interna: la sangre procedente del sistema vascular permanece en el interior del organismo y, según el sitio donde se vierte, las hemorragias pueden clasificarse en (Tabla 4): 4): – Intracavitarias. − Intraparenquimatosas. − Intersticiales.

Pronóstico

Según la cuantía de la sangre extravasada se puede hacer la siguiente clasificación (Tabla clasificación (Tabla 5): 5):

La gravedad de una hemorragia depende de múltiples factores, como son:

• Hemorragia leve: no suele causar alteraciones hemodinámicas. • Hemorragia grave: puede causar trastornos hemodinámicos. • Hemorragia muy grave: en este tipo de hemorragias existe un intenso trastorno hemodinámico con manifestaciones de shock hipovolémico que precisa una rápida reposición de la volemia.

• El lugar de producción. • El calibre del vaso sangrante. • La naturaleza de la herida que ha causado la hemorragia. • La cantidad de sangre extravasada.

Según la velocidad de producción de la hemorragia se pueden distinguir dos tipos (Tabla 6): 6): • Hemorragia aguda: es aquella en la que se produce una cantidad considerable de sangre de manera rápida, por lo que se provoca una hipovolemia inmediata, con las alteraciones hemodinámicas correspondientes. • Hemorragia crónica: es aquella en la que se da la pérdida de sangre en escasa cantidad pero de manera continuada. Este tipo de hemorragia es mejor tolerado, puesto que no aparecen alteraciones hemodinámicas si bien, a la larga, dará lugar a una anemia ferropénica.

Las características dependientes de estos factores se describen en la Tabla la  Tabla 7. 7.

Tabla 4 Clasificación de las hemorrag hemorragias ias internas

Hemorragia intracavitaria

(la sangre extravasada se acumula en una cavidad del organismo que no tiene comunicación al exterior) Hemorragia intraparenquimatosa

(la sangre extravasada se acumula en el espesor del tejido de una víscera sólida) Hemorragia intersticial

(la sangre extravasada se acumula en el intersticio de los diferentes tejidos: muscular, nervioso, celular subcutáneo, etc.) 842

• Hemotórax: la sangre se vierte en la cavidad pleural • Hemopericardio: la sangre se vierte en el pericardio • Hemoperitoneo: la sangre se vierte en el peritoneo • Hemartros: la sangre se acumula en una articulación • Intrahepática • Intraesplénica • Intratiroidea • Intratumoral o intraquística • Hematoma: la sangre extravasada se acumula en las cavidades intratisulares • Equimosis: la sangre se extiende en el tejido celular subcutáneo

El paciente con problemas vasculares

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Tabla 5 Clasificación de las hemorragias según la cantidad de sangre extravasada

Hemorragia leve

La cantidad de sangre perdida oscila alrededor del 10% del volumen circulante total (500 ( 500 cc aproximadamente)

Hemorragia grave

La cantidad de sangre perdida oscila entre el 10 y el 30% del volumen circulante total (500 a 1.500 cc)

Hemorragia muy grave

Se pierde entre el 30 y el 60% de la volemia (1.500 a 3.000 cc)

Tabla 6 Clasificación de las hemorragias según la velocidad de producción

Hemorragia aguda

De modo rápido, existe pérdida considerable de volumen ci rculante

Hemorragia crónica

De manera continuada, aparecen escasas pérdidas de sangre

Tabla 7 Pronóstico. Factores que describen la gravedad de una hemorragia

El lugar donde se produce

No solo depende de la cantidad de sangre, sino también de la perturbación funcional originada (p. ej.: una pequeña hemorragia en el cerebro puede ser mortal)

El calibre del vaso

• Más grave cuanto mayor es el calibre del vaso seccionado • En vasos de menor calibre la hemorragia es más lenta y da lugar a la puesta en marcha de los mecanismos de defensa orgánicos y a establecer un tratamiento

• En los grandes vasos la muerte se produce rápidamente La naturaleza de la herida

En las heridas incisas la hemorragia es mucho mayor que en las contusas y en las de avulsión

La cantidad

• El volumen circulante normal en un adulto puede calcularse en unos cinco litros • La pérdida de una sola vez del 45% es mortal

Mecanismos generales compensatorios del organismo frente a la hemorragia

En hemorragias leves

En estas hemorragias, con pérdidas de sangre inferiores a 500 cc, solo en algunas personas suelen producirse reacciones o reflejos vasovagales caracterizados por palidez cutánea, sudoración fría y profusa, leve hipotensión y bradicardia, etc., y se puede llegar a la pérdida de consciencia y caída al suelo (lipotimia). Todas estas manifestaciones remiten rápidamente de manera espontánea o bien colocando al paciente en posición de Trendelenburg. En hemorragias graves

En las hemorragias con pérdidas de sangre superiores a 500 cc se produce un descenso de la presión venosa y de la cantidad de volumen que llega a la aurícula derecha. Al disminuir la cantidad de sangre circulante hay desproporción entre continente y contenido vascular, de lo que resulta hipotensión arterial y taquicardia, como mecanismo compensatorio para mantener el volumen minuto. Para restablecer la normalidad, el organismo utiliza dos medios: reducción de la capacidad vascular y aumento del volumen de líquido circulante. Para lo primero, se produce la vasoconstricción en las regiones en que es menos preciso el riego y a esto se debe la palidez y frialdad de la piel. En casos extremos se llega a la

suspensión de la circulación arterial en los miembros. Para aumentar la masa líquida circulante se produce reabsorción líquida en el aparato digestivo, se acelera la circulación linfática y, por ósmosis, el plasma de los tejidos pasa a la sangre, de lo que deriva la intensa sed que suelen tener las personas que pierden sangre. Es decir, por una parte, el organismo trata de reponer una volemia imprescindible para mantener la circulación y, por otra, reacciona para cerrar la abertura vascular por los dos procedimientos siguientes: Por excitación del simpático

Al originarse la lesión, el vaso herido se contrae al máximo. Esta vasoconstricción vasoconstricc ión se extiende en dirección centrípeta a bastante distancia y los vasos colaterales que nacen por encima de esta zona se dilatan y derivan la sangre, con lo que disminuye la cantidad que llega a la lesión. Por la coagulación de la sangre

Se forma un tapón que ocluye la boca vascular. Gracias a los mecanismos generales compensatorios, una persona sana puede mantener una adecuada perfusión tisular a pesar de presentar una hemorragia intensa, pero si la pérdida de sangre continúa o si esta se presenta en un paciente que se encuentra en mal estado general previo, los mecanismos compensatorios pueden no ser suficientes para mantener una correcta perfusión de los tejidos, por lo que aparece una situación de shock hipovolémico. 843

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Hallazgos físicos

Los mecanismos compensatorios generales que se acaban de describir determinan la aparición de signos clínicos característicos de un paciente con hemorragia grave como los siguientes: Dermatológicos

• Palidez de la piel y mucosas debido no solo a la pérdida de sangre, sino también a la vasoconstricción y vaciamiento de los plexos subcapilares mucocutáneo mucocutáneos. s. • Piel fría. • Sudoración fría y pegajosa. • Pérdida de elasticidad de la piel, con aparición del signo de la persistencia del pliegue cutáneo al pellizco. Respiratorios

• Taquipnea. • Respiraciones profundas.

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una intervención o en reparar mediante microcirugía el vaso o vasos lesionados. Métodos de hemostasia provisional

Después de asegurarse de que la vía respiratoria es eficaz, se llevarán a cabo sin tardanza las medidas de hemostasia. Si no está contraindicado por lesiones obvias, deberá colocarse al sujeto lesionado extendido sobre la espalda; esta posición mejora el riego cerebral, por lo que lleva al mínimo el desmayo, facilita el examen y mejora la observación de la vía aérea y de los movimientos respiratorios. Hemostasia por compresión

En esta forma de hemostasia se ha de distinguir, en primer lugar, la hemostasia por compresión, que consiste en obturar la luz del vaso sangrante mediante presión ejercida sobre el mismo, lo que puede lograrse de las siguientes maneras: Apósito a presión 

Cardiovasculares

• Taquicardia. • Pulso débil y filiforme. • Disminución de la presión venosa central. • Reducción de la presión arterial. Sensoriales (referidos por el paciente)

• Sensación de sed. • Sensación de mareo. • Pueden mostrarse apáticos y desconectados del entorno que les rodea y puede llegar a producirse pérdida de consciencia.

Cuando el sangrado es moderado, la aplicación de un apósito voluminoso sostenido en la lesión con la mano, comprimido contra la herida y más tarde fijado con una venda a presión será suficiente para cohibir la hemorragia. Si bien los apósitos estériles son preferibles para llevar al mínimo la infección de la herida, cabe la posibilidad de que en determinadas circunstancias no sea posible contar con ellos. La prenda de vestir o el lienzo deben ser colocados directamente sobre la herida, para que la trama tejida del material pueda facilitar la coagulación de la sangre. Al situar la mano sobre el apósito se puede cohibir la hemorragia con la aplicación local de presión y, después de que haya cesado, podrá ser fijado con una venda circular circular,, si la lesión es en una extremidad.

Hemostasia

Se denomina hemostasia a las medidas destinadas a detener la hemorragia. Ante toda hemorragia hay que conseguir dos objetivos fundamentales: • Lograr que el vaso causante de la misma deje de sangrar, es decir, conseguir la hemostasia para que las pérdidas hemáticas sean las menores posibles. • Corregir Corregir,, si es necesario, la hipovolemia que pueda haberse ocasionado y llevar a cabo los procedimientos que se describen más adelante para conseguir la hemostasia ante una hemorragia.

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La inmovilización de la zona lesionada facilitará la hemostasia. Si la hemorragia ocurrió en una extremidad, conviene elevarla, excepto cuando se sospeche lesión de la columna vertebral o fracturas. En este último caso, antes de elevar la extremidad se tiene que inmovilizar.. De este modo, manteniendo la presión de un modo continuo, vilizar se trasladará al lesionado al hospital. No ha de retirarse el apósito aunque esté empapado, ya que con esta acción también se retirarían coágulos y se aumentaría la hemorragia. En este caso, se cubrirá con gasas, compresas secas o más lienzo limpio y se mantendrá la presión.

Se distinguen dos tipos de técnicas de hemostasia:

Compresión digital o manual directa en el ámbito de l a herida

• Provisional: son las medidas de instauración i nstauración rápida, urgente, urgente, que se emplean fundamentalmente en hemorragias externas, traumáticas, con exteriorización de la sangre a través de la herida. En la inmensa mayoría de los casos se presentan fuera del hospital, lo que hace necesario cohibirlas inicialmente en el lugar del accidente mediante los métodos que se describirán a continuación. Por tanto, estas medidas están destinadas a contener, de momento, la hemorragia, en tanto pueda establecerse la hemostasia definitiva, aunque en algunos casos las medidas provisionales pueden conseguir el cese definitivo de la hemorragia. • Definitiva: se realiza en el ámbito quirúrgico. Esta técnica consiste en ocluir las bocas vasculares antes de dar por finalizada

Si ha habido lesión de una gran arteria, a menudo el método más eficaz de hemostasia es la presión directa con la mano (de preferencia con una tela limpia, toalla o pañuelo recién planchados) contra la arteria sangrante. Si no se cuenta con un apósito, pueden introducirse directamente los dedos en la herida (siempre que sea posible se utilizarán guantes de látex). Después de cohibir la hemorragia intensa, pueden intentarse otros métodos para conservar la presión aplicada. Puede ser necesario que la persona que realiza esta maniobra acompañe al sujeto lesionado a un centro quirúrgico donde reciba atención médica específica, conservando la presión digital en el interior de la herida hasta que se cuente con la ayuda satisfactoria.

El paciente con problemas vasculares Compresión digital manual indirecta o a distancia del foco hemorrágico 

Consiste en la compresión del vaso del que procede la hemorragia sobre un plano duro, óseo, para obturar su luz y cohibir la hemorragia. De esta forma se pueden comprimir diferentes arterias, como la femoral, en la ingle, sobre la cabeza femoral, la arteria humeral, sobre el húmero, etc. Otras veces se puede usar algún instrumento sencillo para ejercer la compresión como, por ejemplo, una espátula almohadillada para comprimir la arteria subclavia por detrás de la clavícula, sobre el plano duro de la primera costilla, etc. (Imagen 1). 1).

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distal del mismo y origina isquemia y anoxia tisular que, de mantenerse demasiado tiempo, pueden dar lugar a lesiones irreversibles de nervios, músculos, etc. En circunstancias óptimas, el torniquete debe ser una banda plana de al menos 2,5 cm de ancho o más (lo ideal son 4 cm). Es posible contar con artículos como una corbata, un pañuelo doblado, un cinturón, una toalla o bandas obtenidas al romper la ropa. Nunca han de utilizarse vendas estrechas, cuerdas o alambres que lesionarían los tejidos. Antes de aplicar un torniquete se envolverá la extremidad con varias capas de paño, como una toalla doblada, en la zona en que se aplicará el torniquete. Si el torniquete se hace con un paño, el cojincillo se aplica por debajo del material compresor (entre el paño y el torniquete). Conviene localizar el pulso de la arteria, en muchos casos la arteria humeral para el miembro superior y la femoral para la extremidad inferior,, y aplicar el cojincillo a presión directamente sobre la pulsainferior ción. Este pequeño artefacto de presión localizada mejorará la eficacia del torniquete y disminuirá el grado de constricción necesario para cohibir la hemorragia. Teniendo esto en cuenta, se procederá a confeccionar el torniquete del modo siguiente: • Hacer un nudo simple en los extremos de la venda. • Colocar una vara corta y fuerte. • Hacer dos nudos más sobre la vara. • Girar la vara lentamente hasta controlar la hemorragia.

Imagen 1. Diferentes puntos arteriales

En los casos de grandes hemorragias arteriales habrá que recurrir al empleo de un torniquete colocado por encima de la zona sangrante.

Se apretará solo en grado suficiente para cohibir la hemorragia y el miembro se elevará. En estas condiciones, el herido debe trasladarse a un centro asistencial. Lugares exactos para aplicar un torniquete 

Torniquete

Es un método para cohibir el flujo sanguíneo de una extremidad por medio de una banda circular que puede ser ajustada (Tabla ajustada  (Tabla 8). 8). Su empleo tiene peligros como, por ejemplo, para la viabilidad del propio miembro donde se aplica, puesto que interrumpe la irrigación

• Para las extremidades superiores: medir un tramo equivalente al ancho de la mano por debajo de la axila y ahí colocar el torniquete (Imagen 2). 2). • Para las extremidades inferiores: medir el tramo que equivalga al ancho de la mano por debajo de la ingle y aplicarlo en ese sitio (Imagen 3). 3).

Tabla 8 Torniquete

¿Qué es?

¿Cómo se aplica?

Un método para cohibir el flujo sanguíneo de una extremidad por medio de una banda circular que puede ser ajustada

En la parte proximal del miembro afecto, por encima de la herida, aunque la hemorragia sea venosa, llegará un momento en que la parte distal quedará vacía al impedir de este modo que llegue la sangre

¿Cómo se coloca?

• Además del torniquete se colocará un apósito sobre la herida • Se dan dos vueltas a la venda del torniquete alrededor del miembro y se hace un nudo • Se colocará un objeto rígido y corto en medio del nudo y se ata con uno o dos nudos • A continuación, se retuerce el objeto rígido hasta que se detenga la hemorragia • Finalmente, se fija el objeto al miembro con los extremos de la venda

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Torniquete flojo: si el torniquete está muy laxo no interrumpirá la

hemorragia, pues no tiene la presión suficiente para comprimir la arteria y solo interrumpirá el retorno venoso de la extremidad. Además, la zona del miembro por debajo del torniquete se hinchará y mostrará color azulado. Torniquete demasiado apretado: el torniquete debe ser ajustado

de modo que tenga la presión suficiente para cohibir la hemorragia de la herida. Si se aprieta excesivamente puede seccionar la piel, desgarrar los músculos y lesionar de modo permanente los vasos sanguíneos y los nervios. Torniquete no visible: si se colocan ropas sobre la zona en la que

se ha aplicado el torniquete y el paciente recibe atención de otras personas, puede haber un lapso importante antes de que se sepa que lo lleva. De ser posible, se procurará que el torniquete esté a simple vista, para observarlo ininterrumpidamente. De lo contrario se advertirá de una forma eficaz (p. ej.: anotándolo en la frente del paciente). Otras opciones de hemostasia provisional

Se trata de medidas que se usan preferentemente en el medio hospitalario o quirúrgico: Imagen 2. Aplicación de un torniquete torniquete en el miembro superior

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• Sondas dotadas de balones hinchables como, por ejemplo, la sonda de Sengstaken-Blakemore, Sengstaken-Blakemore, utilizada en el sangrado de hemorragias por varices esofágicas. Uno de los balones atraviesa el cardias y fija la sonda; el otro, al hincharse, hace presión sobre la pared del esófago y ejerce hemostasia en los vasos sangrantes. • Aplicación de sustancias con acción hemostática local que pueden aplicarse directamente sobre superficies sangrantes o asociarse a los taponamientos y aumentar su eficacia. P. ej.: celulosa oxidada y regenerada (material absorbible en forma de gasa), colágeno (en polvo o en material esponjoso), adhesivo biológico de fibrina, etc. Métodos de hemostasia definitiva

Se lleva a cabo en el ambiente hospitalario y quirúrgico. Existen diferentes procedimientos: Imagen 3. Aplicación del torniquete en el miembro inferior

Procedimientoss térmicos Procedimiento Electrocoagulación : procedimiento hemostático habitual que pro-

Errores en la aplicación de un torniquete 

Tiempo de duración: como se indica en el Capítulo 47, al tratar los síndromes hemorrágicos, en el apartado de las anemias, a pesar de que hace ya mucho tiempo que se recomienda que no se abra un torniquete, aún hay foros donde se sigue recomendando abrirlo cada cierto tiempo a fin de que se irrigue el miembro y no se origine una necrosis. Hay que insistir en que esto es un error y que una vez instaurado un torniquete solo se abrirá, de forma definitiva, transcurra el tiempo que transcurra, en servicios especializados tanto en material como en profesionales. Esto se debe a que tras estar el torniquete cerrado durante un tiempo, inevitablemente se genera necrosis muscular y de los hematíes y al abrirlo se pueden poner en circulación sustancias fruto de su metabolismo que son altamente cardiotóxicas y nefrotóxicas en el caso del músculo y neurotóxicas en el caso de la hemoglobina y bilirrubina, con gran riesgo de muerte súbita. Lo que sí es recomendable es que un torniquete no esté colocado, si es posible, más de treinta minutos. 846

voca una mínima necrosis, controla la hemorragia y ocluye definitivamente el vaso sangrante. Fotocoagulación con láser: procedimiento térmico a partir de una

forma de energía originada por la amplificación de la luz que genera calor al incidir el haz de rayos en los tejidos. Esto permite la coagulación del vaso o vasos sangrantes. Procedimientoss químicos Procedimiento Agentes esclerosantes: el empleo de diversas sustancias escle-

rosantes se realiza mediante varios puntos de inyección alrededor de la zona sangrante y fundamentalmen fundamentalmente te por vía endoscópica en el caso de hemorragias digestivas. Agentes vasoconstrictores: es otra opción para el caso de las úl-

ceras pépticas sangrantes. Se administran mediante inyecciones por vía endoscópica alrededor de la lesión.

El paciente con problemas vasculares Procedimientoss quirúrgicos Procedimiento

Etiología

Oclusión de las bocas vasculares : mediante ligadura de dichos

Dado que la posición natural es la bipedestación y que el retorno de la sangre desde los miembros inferiores hacia el corazón se ha de realizar en contra de gravedad, existen diversos elementos en el diseño anatómico humano que facilitan esta dura tarea:

vasos o electrocoagulación con el bisturí eléctrico. Esta última opción se lleva a cabo cuando la hemorragia de la herida quirúrgica procede de pequeños vasos. La ligadura ofrece más seguridad en los casos de calibre mediano. Reconstrucción del vaso: en aquellos casos en que exista lesión

arterial grave y que la ligadura de dicho vaso supusiera un problema para el riego posterior de la zona. Te conviene recordar Se denomina hemorragia a la salida de la sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad producida producida en cualquier parte del mismo. La pérdida súbita de un litro o más de sangre puede producir en la persona inconsciencia y shock hipovolémico. Son síntomas que anteceden a la pérdida de consciencia: palidez, taquicardia y pulso débil, respiraciones rápidas y superficiales, mareos, náuseas, inquietud incontrolable, etc. La gravedad de una hemorragia depende de múltiples factores, como son: el lugar de producción, el calibre del vaso sangrante, la naturaleza de la herida que ha causado la hemorragia y la cantidad de sangre extravasada. Aún hay foros donde se sigue recomendando recomendando abrir el torniquete cada cierto tiempo a fin de que se irrigue el miembro y no se origine una necrosis. Esto es un error y que una vez instaurado un torniquete solo se abrirá, de forma definitiva y transcurra el tiempo que transcurra, en servicios especializados tanto en material como en profesionales. Tras estar el torniquete cerrado durante un tiempo, inevitablemente se genera necrosis muscular y de los hematíes y al abrirlo se pueden poner en circulación sustancias fruto de su metabolismo que son altamente cardiotóxicas y nefrotóxicas en el caso del músculo y neurotóxicas en el caso de la hemoglobina y bilirrubina, con gran riesgo de muerte súbita.

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La insuficiencia venosa. Insuficiencia venosa crónica

39

• Por un lado, existen dos grandes vías de drenaje venoso en las piernas: un sistema superficial (que es el que desarrolla las varices y arañas vasculares) y un sistema profundo (que camina junto a las arterias principales de las piernas). • Por otro, la luz de estos sistemas está provista de válvulas que funcionan favoreciendo el flujo anterógrado (hacia el corazón) y evitando el reflujo (hacia los pies). Manifestaciones clínicas

Signos

• Telangiectasias o venas reticulares. • Venas varicosas. • Edema, más intenso distalmente, generalmente bilateral, que empeora con la bipedestación (a lo largo del día) y mejora al levantarse por las mañanas. • Hiperpigmentación (más intensa en la región maleolar) y eccema (piel eritematosa, exudativa y escamosa típicamente muy pruriginosa). • Lipodermatoesclerosis (fibrosis subcutánea) y atrofia blanca (esclerosis cutánea con coloración típicamente blanquecina). Úlceras venosas: de contorno geográfico, fondo granuloso y exudativo y localizadas generalmente en la región medial del miembro. Síntomas

Son vagos, frecuentemente mal definidos. Típicamente incrementados con la bipedestación y aliviados con el reposo y la elevación de las piernas:

La enfermedad venosa crónica incluye un amplio espectro de cuadros clínicos que van desde las telangiectasias (arañas vasculares) y las venas varicosas (varices) hasta las úlceras venosas. En general, el término insuficiencia venosa crónica (IVC) se refiere específicamente al conjunto de cambios cutáneos (trastornos tróficos) asociados con la hipertensión venosa mantenida.

• Dolor Dolor,, generalmente sordo y mal localizado. • Calambres o pinchazos, típicamente nocturnos. • Pesadez. • Prurito.

Se define una variz, en puridad, como una vena dilatada, tortuosa y palpable con un diámetro máximo mayor de 4 mm que no modifica el color de la piel suprayacente, en contraste con las llamadas venas reticulares (visibles pero no palpables al estar localizadas en la dermis, verdeazuladas y menores de 4 mm de diámetro) y las telangiectasias (rojo-violáceas, no palpables y más pequeñas) (Tabla 9). 9).

Cada vez son mayores los medios diagnósticos de los que se dispone en cirugía vascular y la mayor parte de las pruebas se suelen efectuar de forma ambulatoria. Cuando el paciente ingresa de forma urgente se le realizarán de forma inmediata y su resultado puede ser enviado desde el laboratorio de vascular o el servicio de radiodiagnóstico al mismo quirófano.

Técnicas y medios de diagnóstico

Tabla 9 Características clínicas de las venas varicosas

Telangiectasias (arañas vasculares)

Venas reticulares

Varices

Tamaño

0,1-1 mm

1-4 mm

Mayor a 4 mm

Color

Rojo-morado

Verde-azul

Similar a la piel

¿Palpable?

No

No

Sí

 

847

Temario

DAE para

la preparación de oposiciones

En la trombosis venosa profunda:

••

Mide los cambios de volumen de los miembros inferiores, en reposo o con estimulación, y permite evidenciar las dificultades en el retorno venoso. Por sí sola no sirve para el diagnóstico, ya que produce falsos positivos y negativos y está cada vez más en desuso.

• Existe gran diversidad de técnicas, todas relacionadas con un cierto porcentaje de recidivas. Las más populares hoy en día son el CHIVA (cura hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria, que consiste en un redireccionamiento de flujo venoso para evitar la hipertensión), stripping (anulación completa de una vena varicosa con extracción de la misma) asociado o no a ligadura de safena, ablación por radiofrecuencia, ligadura de venas perforantes y escleroterapia con espuma.

Fotopletismografía

Profilaxis de la estasis venosa

Registra los cambios de volumen de la red venosa superficial y traduce los cambios del sistema venoso profundo mediante el principio de la reflexión cutánea de la luz infrarroja. i nfrarroja.

Evitar las situaciones que favorezcan la evolución de las varices que, en caso de haber sido sometidas a intervención quirúrgica para su eliminación, han de mantenerse con posterioridad; así, se deben evitar la obesidad, la inactividad física, la exposición prolongada al calor, los vestidos y calzado inadecuados. Se recomiendan las medidas posturales (elevación de las extremidades), el ejercicio físico que active la bomba venomuscular y la contención elástica (medias de compresión decreciente o vendajes compresivos).

Pletismografía

Doppler

Determina la velocidad del flujo venoso y el sentido del mismo. Detecta solo oclusiones completas. Eco-Doppler

Hallazgos físicos

Combinación de ecografía con efecto Doppler. Doppler. Se emplea en el diagnóstico de la TVP con una probabilidad mayor del 95% en las TVP proximales y en la localización preoperatoria preoperatoria de las venas perforantes insuficientes para la cirugía de las varices.

Al paciente se le ha de explorar en pie, con las piernas en rotación externa. En esta posición será más fácil valorar la parte del sistema venoso insuficiente.

Flebografía

Inspección

Es el método de diagnóstico que mayor información ofrece en la patología venosa, ya que visualiza el trombo. A diferencia de los anteriormentee mencionados, se trata de un método cruento y puede anteriorment presentar complicaciones.

• Tamaño, tipo y localización. • Los cambios de coloración de la piel. • El edema uni o bilateral, bil ateral, grado y localización. • Presencia y características de las lesiones cutáneas. • Valoració Valoraciónn de las l as alteraciones en ambos miembros inferiores.

Terapéutica

Palpación

Las varices, una vez que se han producido, no son reversibles; la actuación ha de ir enfocada a su control y al retraso de su proceso evolutivo. Han de ser tratadas quirúrgicamente solo en el caso de que su presencia sea un inconveniente para el paciente (molestias dolorosas o estéticas) o en el caso de presentarse complicación: insuficiencia venosa avanzada, varicorragia, trombosis o trastornos cutáneos.

• De varices fácilmente palpables pero poco visibles. • Localización de las venas perforantes insuficientes. • Aspecto y características de la piel. • Existencia de cordones fibrosos. • Temperatura aumentada. • Presencia de frémito (vibraciones anormales). Dolor en trayectos o lesiones. • Edema, localización, extensión y grado.

Tratamiento médico Examen general

• La compresión, bien en forma de medias elásticas o de vendaje compresivo. • Actualmente no existen fármacos que mejoren el grado de insuficiencia venosa, las lesiones tróficas o las propias varices. Sí existen algunos principios activos que parecen mejorar los síntomas, aunque con resultados muy discretos. Tratamiento quirúrgico

• El tratamiento de las varices desarrolladas es quirúrgico y consiste en la extirpación de los territorios venosos afectados. También se deben incluir en el tratamiento medidas que retrasen el proceso de aparición de nuevas varices (evitar estar de pie, la vida sedentaria, controlar el peso, usar fármacos que mantienen el tono de la pared venosa, etc.) y medidas que contribuyan a mejorar la situación de estasis venoso (descanso con las piernas elevadas, medias elásticas, etc.). 848

Buen aspecto general, a veces con obesidad. Presenta alteraciones relacionadas con el problema principal (edemas, varices a simple vista, etc.). Dermatológicos

En los miembros inferiores tiene la piel caliente y tersa, casi edematosa, bien hidratada en el resto, coloración ligeramente pálida, con poca flexibilidad, tiene ligeros picores, buen estado de las uñas y distribución del vello corporal normal. Cardiovasculares

Van a depender de la localización, el grado y el tiempo de evolución de la insuficiencia venosa. Se distinguen varias etapas en la evolución y aparición de las varices en los miembros inferiores:

El paciente con problemas vasculares • Dilatación progresiva de la red venosa superficial en pacientes que pasan mucho tiempo de pie, sentados y obesos. • Dilatación visible del sistema venoso superficial, con cansancio, sensación de peso en las piernas al estar de pie en periodos prolongados y que disminuye con la movilización de los miembros inferiores, aparición de dolor en los trayectos venosos insuficientes en maléolos y pantorrilla, calambres, picor y edema en el dorso del pie que se extiende a los maléolos y después al resto de la pierna. • Alteración de la permeabilidad tisular, alteración de los mecanismos de regulación vascular con hematíes extravasados produciendo un cambio de color en la piel. • Pérdida de la piel y aparición de úlceras flebostáticas dolorosas en localizaciones diferentes, de diverso grado y, en función de los traumatismos que se sufran, se pueden complicar si aparece infección. Las cifras de tensión arterial están en el límite superior, superior, los ruidos cardiacos son normales, existen ligeros edemas en los miembros inferiores. Consideraciones para los profesionales enfermeros

La mayor parte de los pacientes van a ser asistidos en régimen ambulatorio y solamente en el caso de que requieran atención urgente (varicorragia, desbridamiento de úlceras venosas, TVP o EP) será cuando ingresen en el hospital. Por tanto, los pacientes en régimen ambulatorio no van a ser dados de alta, ya que su control se realizará en visitas espaciadas en el tiempo, según sea su evolución. En cuanto a los pacientes que requieran una intervención quirúrgica, serán dados de alta en función de su estado. En la actualidad se tiende a una estancia hospitalaria mínima, que se hará sin ingreso en las unidades de cirugía mayor ambulatoria; la recuperación postoperatoria se llevará a cabo en el domicilio del paciente y se efectuarán los controles de forma telefónica para después acudir a consulta de cirugía general o vascular. La limitación de la deambulación y la alternancia de estado sentado-acostado del paciente, los diferentes regímenes de alimentación y el aporte de líquidos intravenosos, así como la comorbilidad de los enfermos ingresados en las unidades de cuidados intensivos, hace que pacientes con IVC desarrollen sobre todo edemas con mucha frecuencia, que empeoran las lesiones tróficas establecidas o bien incrementan la probabilidad de que aparezcan lesiones nuevas. Con todo, el manejo del enfermo con IVC debería englobar: • El cuidado estricto de la l a piel (cremas hidratantes comunes, leche de almendras, etc.). • Medidas dirigidas a luchar directamente contra el edema y aumentar el retorno venoso: colocar los miembros inferiores sobreelevados, protegiendo los talones, y aplicando botas neumáticas de compresión intermitente, medias elásticas de compresión o directamente vendajes compresivos. • Cuidados básicos de las úlceras venosas en pacientes hospitalizados. • Enseñanza al alta hospitalaria: explicar al paciente que deberá caminar todos los días de acuerdo con sus posibilidades, aumentando cada día el tiempo de deambulación, que no debe permanecer mucho tiempo de pie parado, cómo tiene que ponerse las medias elásticas y cómo ha de realizar los cuidados de la piel, así como las medidas dirigidas a favorecer el retorno venoso descritas anteriormente.

39

Te conviene recordar El término insuficiencia venosa crónica (IVC) se refiere específicamente al conjunto de cambios cutáneos (trastornos tróficos) asociados con la hipertensión venosa mantenida. Existen dos grandes vías de drenaje venoso en las piernas: un sistema superficial (que es el que desarrolla las varices y arañas vasculares) y un sistema profundo (que camina junto a las arterias principales de las piernas). La luz de estos sistemas está provista de válvulas que funcionan favoreciendo el flujo anterógrado (hacia el corazón) y evitando el reflujo (hacia los pies). Las varices han de ser tratadas quirúrgicamente solo en el caso de que su presencia sea un inconveniente para el paciente (molestias dolorosas o estéticas) o en el caso de presentarse complicación: insuficiencia venosa avanzada, varicorragia, trombosis o trastornos cutáneos.

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Hipertensión arterial

Concepto y clasificación

La hipertensión arterial (HTA) es hoy día uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en el mundo occidental. Se calcula que entre el 20 y el 30% de la población mundial de más de 18 años tiene niveles de presión arterial (PA) por encima de los considerados normales. Esta cifra aumenta al 40% en edades medias de la vida y se eleva al 68% en personas mayores de 60 años. Es cierto que la PA se eleva con la edad, pero es necesario tener en cuenta que esta elevación no es fisiológica y los límites que señalan la diferencia entre presiones normales e HTA son los mismos en l as personas ancianas que en las que están en la edad media de la vida. En España se calcula que padecen hipertensión uno de cada cuatro adultos, es decir, aproximadamente, 7 millones de personas. Además, se ha de tener en cuenta que solamente están diagnosticados alrededor de un 65%, por lo que se deduce que 1,5 millones mil lones desconocen que tienen la PA elevada. A esto hay que añadir que de todas las personas hipertensas diagnosticadas y tratadas, solamente el 30% mantienen sus cifras de PA en los límites normales, lo que indica que el control de la HTA, en España, no está siendo todo lo eficaz que sería necesario. La importancia de esta enfermedad no solamente está relacionada con el elevado número de personas afectadas y el coste sociosanitario que ello implica, sino también con el gran número de complicaciones agudas y crónicas que se derivan de ella. Numerosos estudios han demostrado que existe una clara relación entre la hipertensión no controlada (junto con la hipercolesterolemia, el tabaco y la diabetes) y la incidencia de la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y enfermedad vascular periférica. De todo ello se puede deducir la importancia en la prevención, diagnóstico y control de la HTA, tareas en las l as que los profesionales enfermeros desempeñan una labor fundamental. El Comité de Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha acordado adoptar la definición establecida por el   (JNC) de Estados Unidos, según el cual Joint National Committee  (JNC) se define como hipertensión a una presión arterial sistólica (PAS) 849

Temario

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la preparación de oposiciones

de 140 mmHg o superior o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o superior en adultos de más de 18 años y que no están tomando tratamiento antihipertensivo. No se puede olvidar que el riesgo cardiovascular de un paciente va en función de los niveles de PA y que estos límites establecidos son orientativos, como ayuda para decidir a partir de qué cifras de PA se debe tratar a un paciente. La clasificación del JNC sobre el manejo de la HTA introduce el término de prehipertensión para las cifras de PA entre 120-139/80-89 mmHg. Existen situaciones en las que la HTA precisa un enfoque particular como, por ejemplo, el embarazo. En esta circunstancia se considera que existe HTA cuando: • PA ≥ 130/90 mmHg (Comité ( Comité Americano de Obstetricia). • PA ≥ 140/95 mmHg (otros ( otros autores). Otra circunstancia especial son las denominadas crisis hipertensivas, que se pueden definir como una elevación aguda de la HTA

••

capaz de producir alteraciones en los órganos diana. Para que sea considerada una crisis hipertensiva, las cifras de PA deben estar entre los siguientes límites: PAS > 210 mmHg o PAD > 120 mmHg. Las crisis hipertensivas se subdividen en: urgencias hipertensivas, aquellas situaciones en las que es aconsejable reducir la PA en un periodo de pocas horas; y emergencias hipertensivas, aquellas situaciones, poco frecuentes, en las que el riesgo vital es evidente y requieren una reducción inmediata de la PA (no necesariamente hasta cifras normales) para prevenir o limitar la lesión de los órganos diana. Las emergencias hipertensivas frecuentemente son subsidiarias de ingreso hospitalario y tratamiento por vía parenteral. Se usa el término de HTA acelerada-maligna cuando la elevación de las cifras de PA se acompaña de afectación de fondo de ojo con grado III (hemorragias y exudados) o IV (edema de papila). La definición de estos conceptos indica que no existe una única clasificación de la HTA, sino varias, en función de diferentes criterios: cifras de PA, repercusión visceral, etiología, etc., tal como se muestra en las Tablas 10, 11 y 12. 12.

Tabla 10 Clasificación según las cifras de presión arterial

Categoría*

Categoría**

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Óptima*

Normal**

< 120

< 80

Normal*

Prehipertensión**

120-129

80-84

Normal-alta*

Prehipertensión**

130-139

85-89

Hipertensión *

Hipertensión **

Grado 1*

Estadio 1**

140-159

90-99

Grado 2*

Estadio 2**

160-179

100-109

Grado 3*

Estadio 2**

HTA sistólica aislada * Según la Guía Europea de Hipertensión (European Society Guidelines Committee ) ** Según el VII Joint National Committee 

Tabla 11 Clasificación según la repercusión visceral

Fase I

No existen alteraciones orgánicas Fase II

Existe al menos uno de los siguientes datos: • Hipertrofia del ventrículo izquierdo • Estrechez local y generalizada de las arterias retinianas • Proteinuria o ligero aumento de la creatinina sérica Fase III

Existen signos y síntomas en distintos órganos: • Corazón: insuficiencia ventricular izquierda • Encéfalo: ACV transitorio o permanente y encefalopatía hipertensiva • Fondo de ojo: hemorragia y exudados con o sin edema de papila

850

 180

≥

 140

≥

 110

≥

 90

≤

El paciente con problemas vasculares

39

Tabla 12 Clasificación según su etiología

Hipertensión esencial, primaria o idiopática

Es aquella que cursa sin causas orgánicas comprobables. Afecta al 95% de los pacientes diagnosticados de HTA Hipertensión secundaria

La prevalencia se estima en un 5% del total de hipertensos. Las causas pueden ser muy diversas: • Enfermedad del parénquima renal renal (3-4%) • Hipertensión de origen endocrino: endocrino: – Síndrome de de Cushing Cushing – Feocromocitoma – Hiperaldosteronismo primario

• Hipertensión vascular renal (0,5-1%) • Otras causas: vasculares, neurológicas, otras enfermedades endocrinas, farmacológicas, estrés, coartación aórtica, etc. El diagnóstico de la HTA se establecerá tras la comprobación de las cifras de PA en dos o más medidas, tomadas en dos o más ocasiones, separadas por intervalos de tiempo superiores a dos semanas. En el caso de que las cifras de PAS y PAD de un paciente correspondan a diferentes categorías deberá aplicarse la categoría más elevada.

Sexo: cuando se analizan las cifras de PA por sexos, estas son más

elevadas en los varones hasta los 40 años; entre los 40 y 50 años se cruzan las curvas y a partir de dicha edad son las mujeres las que presentan cifras de PA más altas. Edad: a medida que aumenta la edad en la población, también lo

• Empeoramiento brusco de la HTA controlada previamente. • Inicio brusco de la HTA. • Mala respuesta al tratamiento hipotensor. • Edad de inicio menor de 18 años o mayor de 55 años.

hacen las cifras de PA. Este aumento va desde el nacimiento hasta los 60 o 65 años y a partir de esta edad el incremento es menor pero continuo. La PAS sigue creciendo hasta los 75 años y la PAD lo hace hasta los 70 años, para luego estabilizarse e incluso decrecer. Esto se debe, entre otras causas, a un incremento de las resistencias periféricas. Se incluye como riesgo la edad superior a 55 años en varones y la superior a 65 años en la mujer.

Etiopatogenia

Raza: la población de raza negra tiene mayor prevalencia de HTA. En

Factores de riesgo

este grupo es más frecuente la hipertensión maligna y suele iniciarse a edades más tempranas que en la raza blanca.

Las situaciones generales que han de orientar a descartar HTA secundaria son:

Las circunstancias que pueden predisponer a la hipertensión esencial o primaria se conocen como factores de riesgo y se dividen en no modificables y modificables (Tabla modificables  (Tabla 13). 13).

Factores modificables

Entre los factores que no son susceptibles de ser modificados están:

Los factores de riesgo modificables son los que están relacionados con el estilo de vida (ejercicio, dieta, etc.) y se caracterizan porque se puede incidir sobre ellos de forma que su control ayuda a prevenir, retardar o disminuir la aparición de HTA y los problemas de salud derivados de ella.

Herencia genética: diversos estudios han puesto de manifiesto

Sedentarismo: el ejercicio aeróbico, practicado de forma regular y

que existe correlación entre los niveles de PA en los miembros de una misma familia, lo que es atribuible al mapa genético común y a los hábitos y estilo de vida compartidos por la familia. Entre los genes que podrían influir en el desarrollo de la HTA están aquellos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y el sistema calicreína-quinina.

moderada, ayuda a controlar los niveles de PA. Se ha observado que las personas que realizan unos veinte minutos al día de ejercicio de intensidad leve o moderada presentan un riesgo de muerte por cardiopatía coronaria un 30% inferior al de las personas sedentarias. Esto se debe, en parte, por el efecto beneficioso del ejercicio físico sobre la PA y por el aumento de la lipoproteína de alta densidad (colesterol HDL).

Factores no modificables

Tabla 13 Condicionantes que predisponen a la hipertensión esencial

Factores de riesgo no modificable

Factores de riesgo modificables

Factores hereditarios Sexo Raza Edad

Sedentarismo Obesidad Clima Factores dietéticos Fármacos y drogas Carga emocional

851

Temario

DAE para

la preparación de oposiciones

••

Obesidad: el exceso de peso definido como índice de masa corporal

Fisiopatología

(IMC = peso/talla ) > 30 kg/m  o la acumulación de grasa en la parte superior del cuerpo, evidenciada por un perímetro abdominal a nivel de la cintura mayor de 88 cm en las mujeres y mayor de 102 cm en los hombres, también están asociados con el riesgo de hipertensión y mortalidad por enfermedad coronaria.

En el proceso fisiopatológico de la HTA se pueden ver afectados el corazón, el riñón, el sistema nervioso central (SNC), el sistema vascular periférico y las arterias retinianas, pudiendo aparecer las siguientes patologías:

2

2

Clima: se ha demostrado que las bajas temperaturas influyen en el

incremento de las cifras de PA. Fármacos y drogas : existen fármacos y drogas que pueden influir

en el aumento de los niveles de PA. Los más comunes se encuentran reflejados en la Tabla 14. 14. Carga emocional: es un factor claramente influyente en la génesis

de la HTA, como se ha podido observar en las siguientes situaciones: ambiente laboral adverso, situaciones de estrés, grupos de emigrantes, tendencia a la ansiedad y depresión, conflictos de autoridad, trastornos de la personalidad, etc. Factores dietéticos: los hábitos dietéticos que se han relacionado

en diversos estudios con una elevación de las cifras de PA son los siguientes: • Ingesta elevada de sal: en poblaciones con una ingesta elevada de sal se ha observado que la prevalencia de la HTA es más elevada que en poblaciones cuya ingesta de sal es muy baja. • Numerosos estudios han intentado demostrar la relación entre el consumo de cloruro sódico (sal de mesa) y la HTA, pero hay que tener en cuenta que esta respuesta es individual, es decir, no se observa en todos los sujetos por igual. Los afroamericanos y las personas mayores son más sensibles a la reducción del consumo de sal. En líneas generales se recomienda la reducción de la ingesta de sal por debajo de 100 mmol/día (6 g de sal, una cucharada de café). • Ingesta elevada de alcohol: el consumo de alcohol en exceso favorece el aumento de las cifras de PA y puede causar resistencia a la terapia antihipertensiva. La incidencia de la HTA se incrementa con dosis de etanol a partir de 30 g/día en los hombres y a partir de 20 g/día en las mujeres. • Dieta baja de potasio: el bajo consumo de potasio está relacionado con el incremento de las cifras de PA, por lo que se aconseja que su consumo oscile entre 50 y 90 mmol/día. • Ingesta de cafeína: la cafeína puede hacer subir la tensión arterial de forma aguda, pero en la mayoría de los estudios epidemiológicos no se ha demostrado una relación entre la ingesta de cafeína, de forma regular, y la hipertensión.

• Corazón: – Hipertrofia ventricular ventricular izquierda izquierda (HVI). – Cardiopatía isquémica (ángor, infarto agudo de miocardio -IAM-). – Arritmias. – Insuficiencia cardiaca cardiaca congestiva congestiva (ICC). • Sistema nervioso central: – Hemorragia cerebral. – ACV isquémico. – Encefalopatía hipertensiva. – Aneurismas de Charcot-Bou Charcot-Bouchard. chard. • Sistema vascular periférico: – Aneurismas disecantes. – Isquemia por oclusión arterial. arterial. – Claudicación intermitente. • Riñón: en algunos casos este órgano es el causante de la HTA, como ocurre en la hipertensión vasculorrenal vasculorrenal o en algunas enfermedades renales parenquimatosas, pero lo habitual es que el riñón sea uno de los órganos diana a los que afecte la HTA crónica, por lo que se puede producir nefropatía hipertensiva (nefrosclerosis) e insuficiencia renal crónica. • Retina: puede provocar retinopatía hipertensiva con: – Estrechamient Estrechamientoo del calibre de las arterias. arterias. – Hemorragias. – Exudados. – Edema de papila. Hallazgos físicos

• Cardiovasculares : – Dolor precordial. – Alteraciones del del ritmo cardiaco. cardiaco. – Disnea. – Epistaxis. – Retraso o ausencia de pulsos femorales (en HTA HTA secundaria a coartación de aorta). – Edemas (en HTA HTA secundaria a nefropatía). nefropatía). – Trastornos vasomotores (claudicación intermitente).

Tabla 14 Fármacos Fármaco s y drogas comunes que influyen sobre los niveles de presión arterial

852

Fármacos

Drogas

Otros

Antiinflamatorios no esteroideos Corticoides (locales y sistémicos) Descongestionantes nasales Estrógenos Ciclosporinas Eritropoyetina Intoxicación por talio Antidepresivos tricíclicos

Cocaína Anfetaminas Tabaco Alcohol

Regaliz

El paciente con problemas vasculares • Neurológicos : – Cefalea: es el síntoma más frecuente, frecuente, suele ser ser de localización occipital y de predominio matutino. – Somnolencia diurna. – Temblor (en HTA secundaria a feocromocitoma). feocromocitoma) . – Vértigos. – Acúfenos. – Trastornos visuales (visión borrosa). – Hipotensión ortostática ortostática (en HTA secundaria a feocromocitoma feocromocitoma y vasculorrenal). – Trastornos del sueño. – Falta de concentración concentración y rendimiento. rendimiento.

calibre periódicamente) y un manguito adecuado al tamaño de la circunferencia del brazo del paciente (la cámara debe rodear, al menos, el 80% del brazo) (Tabla 15). 15). • Ambiente y paciente: el lugar donde se realice la medición de la PA tiene que ser tranquilo y silencioso. Tabla 15 Tamaño del manguito para medir la presión arterial

Edades y tipo

Ancho

Adultos

13-15 cm

• Musculoesqueléticos : – Debilidad muscular, calambres, tetania y parestesias (en HTA por síndrome de Cushing).

Obesos

16-18 cm

Para muslo

18 cm

Niños < 1 año

2-3 cm

• Digestivos : – Pérdida de peso (en HTA secundaria secundaria a feocromocitoma). feocromocitoma). – Obesidad troncular (en HTA HTA por síndrome de Cushing). – Hiperglucemia (en HTA HTA secundaria a feocromocitoma). feocromocitoma).

Niños 1-4 años

5-6 cm

Niños 4-8 años

8-9 cm

• Urinarios : – Hematuria. – Infecciones urinarias. – Poliuria.

El paciente permanecerá sentado, al menos cinco minutos antes, con las piernas no cruzadas y la espalda apoyada en la silla.

Los siguientes hallazgos físicos aparecen en la HTA secundaria a nefropatía:

El brazo donde se vaya a medir la PA ha de estar sujeto, levantado a la altura del corazón y sin que la ropa lo comprima (p. ej.: apoyado en una mesa).

• Dermatológicos : – Piel fina con con estrías. – Facies acromegálica.

No debe ingerir cafeína ni fumar media hora antes; acudirá con la vejiga vacía y no realizará comidas copiosas ni ejercicio físico inmediatamente antes de medirle la PA.

Estos hallazgos aparecen en la HTA secundaria a síndrome de Cushing: • Genitales: – Tr Trastornos astornos de la potencia sexual sexual y la libido. – Trastornos menstruales (en HTA secundaria a síndrome de Cushing).

Antes de llegar a establecer el diagnóstico de HTA deben realizarse, al menos, tres series de determinaciones con intervalos de separación entre ellas de dos semanas o más, a menos que el valor inicial sea tan elevado (PA superior a 180/110 mmHg), o la repercusión sobre los órganos diana sea tan grave, que haga necesaria una intervención terapéutica inmediata.

Técnicas y medios de diagnóstico

Los errores más comunes en la medición de la presión arterial se presentan en la Tabla 16. 16.

El diagnóstico de la HTA se basa en el registro de las cifras de PA. Al ser un proceso de escasa sintomatología durante los primeros estadios de la enfermedad, no hay forma de seleccionar a los l os individuos en los que preferentemente se debe registrar la PA. Un criterio útil para esa selección puede ser tener en cuenta los antecedente antecedentess familiares y personales de enfermedad cardiovascular cardiovascular en cada individuo. En cualquier caso, sería deseable medir la PA en el curso de toda actividad enfermera, con lo que se podría aumentar el número de casos de hipertensos detectados y reducir así la elevada tasa de los no detectados en España. Determinación de la presión arterial

Para hacer una correcta medición de la PA se deben tener en cuenta los siguientes puntos: • Material necesario: hay que disponer de un esfigmomanómetro preferiblemente de mercurio o en su defecto aneroide (que se

39

Actividades enfermer enfermeras as Técnica para medir correctamente la presión arterial: • Colocar el manguito alrededor del brazo de forma que el borde inferior quede 2 cm por encima de la fosa antecubital para evitar que roce la campana del fonendoscopio. El manguito se insuflará hasta unos 30 mmHg por encima de la presión sistólica que se obtiene por palpación. La velocidad del desinflado será a 2-3 mmHg mm Hg por segundo. • Se usará la primera aparición de sonidos repetitivos repetitivos (fase I de Korotkoff) como presión sistólica y la desaparición del sonido (fase V de Korotkoff) como presión diastólica. En el embarazo, o cuando la PAD sea menor a 40 mmHg, se utilizará la fase IV de Korotkoff. • La PA se medirá en los dos brazos y si hay diferencia entre entre ellos se aceptará como válida la cifra más alta. Se anotará en la historia del paciente este hallazgo y se señalará como brazo guía para sucesivos controles aquel donde se haya registrado la PA más alta. • En cada visita se harán dos mediciones separadas entre ellas de tres a cinco minutos y se hará una media.

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••

Tabla 16 Errores comunes en la medición de la presión arterial

Error*

Lectura sistólica falsamente alta

Lectura diastólica falsamente alta

Lectura sistólica falsamente baja

Lectura diastólica falsamente baja

Piernas del paciente cruzadas

✗

✗

Actividad muscular isométrica en el brazo

✗

✗

Fosa antecubital colocada por debajo del nivel cardiaco

✗

✗

Fosa antecubital colocada por encima del nivel cardiaco

✗

✗

Manguito demasiado grande

✗

✗

Manguito demasiado pequeño

✗

✗

Manguito demasiado flojo

✗

✗

Manguito inflado demasiado lento

✗

✗

Manguito sobreinflado

✗

✗

Manguito desinflado demasiado lento Manguito desinflado

✗ ✗

✗

Demasiado rápido

✗

Campana del estetoscopio aplicada demasiado firmemente

✗

Columna de mercurio inclinada

✗

✗

* El error es aproximadamente de unos 22 mmHg por cada 2,5 cm que esté por encima o por debajo del nivel cardiaco

Una vez hecho el diagnóstico de HTA basado en las cifras de PA, las técnicas diagnósticas irán encaminadas a: • Evaluar la lesión de los órganos diana. • Descartar causas de hipertensión secundaria. • Establecer el estado del riesgo cardiovascular. En 2013, la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) elaboraron una guía de práctica clínica en la que recomiendan un incremento de las mediciones de la PA fuera de la consulta y reconocen que presentan una serie de ventajas comparadas con las mediciones realizadas en la consulta. La principal ventaja es que la PA medida fuera de la consulta permite obtener mayor número de mediciones fuera del ambiente sanitario que, junto con las obtenidas en la consulta, representan de manera más fiable la PA real del paciente. Existen dos métodos para obtener mediciones de PA fuera de la consulta, ambos son complementarios: • Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA): al paciente se le coloca un tensiómetro portátil durante 24 h, preferentemente en el brazo no dominante, el cual está programado, generalmente, para hacer determinaciones de PA a intervalos de 15 min durante el periodo diurno (mientras el paciente realiza sus actividades cotidianas) y cada 30 min durante el periodo nocturno (descanso del paciente). Solamente son válidos aquellos registros que tengan al menos 70% de mediciones correctas. La información obtenida es analizada mediante una aplicación informática que realiza distintos análisis, dando resultados como: visualización de la gráfica 854

de presiones durante 24 h, PA media de 24 h, PA media diurna y nocturna, cociente PA noche/día, que serán evaluados posteriormente por el profesional sanitario correspondiente. correspondiente. • Automedición de la PA (AMPA): existen dos tipos de dispositivos: el de brazo y el de muñeca, este último es menos recomendable, excepto en los casos en que la circunferencia del brazo sea excesivamente grande. Para mayor rentabilidad diagnóstica de este método, el paciente debe medirse la PA durante siete días consecutivos por la mañana y por la noche (habiendo sido instruido previamente por el profesional enfermero sobre el modo correcto para realizarlo). La PA domiciliaria es la media de esas mediciones excluyendo las del primer día. Generalmente la PA medida en la consulta suele presentar valores más altos que los obtenidos de manera ambulatoria, por lo que los valores de corte para la definición de HTA, según la PA obtenida mediante AMPA y/o MAPA, varían (Tabla varían  (Tabla 17). 17). La tendencia actual generalizada pasa por reconocer que la PA medida fuera de la consulta es un complemento importante a la PA medida en ella, aunque esta última continúe siendo el método estándar para el cribado, diagnóstico y manejo de la HTA. Para ello se realizará: Historia clínica

Se registrarán la duración del proceso hipertensivo, las circunstancias de su descubrimiento, los valores máximos alcanzados, etc. Asi-

El paciente con problemas vasculares

39

Tabla 17 Definiciones de hipertensión arterial según los valores de la presión arterial en consulta y fuera de ella

Categoría

PAS (mmHg)

PA en consulta

≥

PA en el domicilio

≥

PA ambulatoria - Diurna (cuando (cuando el paciente está está despierto) - Nocturna (durante el descanso)

≥

- PA de 24 h

≥

PAD (mmHg)

 90

 1440  1

y/o

≥

 1335  1

y/o

≥

 1335  1

y/o

≥

 1220  1

y/o

≥

 1330  1

y/o

≥

≥

mismo, se averiguará el consumo de fármacos que pueden producir hipertensión (antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos, etc.) y otras sustancias con efecto hipertensivo (cocaína, regaliz, etc.). También se llevará a cabo una valoración de los órganos diana que pueden ser afectados por la hipertensión. Analítica básica

• Sangre: hemograma. Glucemia. Iones. Ácido úrico. Colesterol (HDL y LDL) y triglicéridos. • Orina: sedimento. Microalbuminuria/ Microalbuminuria/creatinina creatinina (diversos estudios han demostrado que la presencia de microalbuminuria es un potente predictor de los episodios cardiovasculares). cardiovasculares). Electrocardiograma Electrocardi ograma (ECG)

Constituye el método más sencillo de evaluación de la posible afectación cardiaca por la HTA.

 85  85  70  80

Datos clínicos y de laboratorio que sugieren hipertensión arterial secundaria

Más del 90% de los pacientes hipertensos están afectados por lo que se denomina HTA primaria o esencial; no obstante, en la historia clínica del paciente debe incluirse una primera aproximación al despistaje de las causas secundarias de HTA. Los signos y síntomas que pueden indicar la existencia de HTA secundaria son: • HTA lábil, paroxística, cefaleas intensas, palpitaciones: feocromocitoma. • Ausencia-disminució Ausencia-disminuciónn de pulsos femorales: coartación aórtica. • Masa abdominal: riñón poliquístico. • Soplos abdominales en el área renal: HTA vasculorrenal. • Obesidad troncal, estrías: síndrome de Cushing. • Hipopotasemia no provocada por fármacos: hiperaldosteronismo hiperaldosteronismo primario. • Creatinina elevada y analítica de orina anormal: enfermedad del parénquima renal.

Ecocardiograma

En algunos pacientes se realizará cuando se tengan datos sugerentes de afectación cardiaca (p. ej.: cuando en el ECG haya signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo).

Según las cifras de PA, existencia o no de factores de riesgo, afectación o no de órganos diana di ana y presencia o ausencia de síntomas sí ntomas cardiovasculares, se pueden establecer varios grupos de riesgo (Tabla 18). 18).

Radiografía simple de tórax

Medidas terapéuticas

Se valorarán los signos de insuficiencia cardiaca, cardiomegalia o muescas subcostales que sugieran coartación aórtica.

La HTA es el principal factor de riesgo cardiovascular para la cardiopatía isquémica, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia

Tabla 18 Estratificación Estratificació n del riesgo para cuantificar el pronóstico

Presión arterial (mmHg) Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos

I. Ausencia de otros factores de riesgo

Grado 1 (hipertensión ligera)

Grado 2 (hipertensión moderada)

Grado 3 (hipertensión grave)

PAS 140-159 o PAD 90-99

PAS 160-179 o PAD 100-109

PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110

Riesgo bajo

Riesgo medio

Riesgo alto

II. 1 o 2 factores de riesgo Riesgo medio

Riesgo medio

Riesgo muy alto

III. 3 o más factores de riesgo o LOD1 o diabetes

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo muy alto

V. TCA2

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Estratificación del riesgo (riesgo habitual de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio a 10 años): Riesgo bajo = inferior al 15%; riesgo medio = aproximadamente un 15-20%; riesgo alto = aproximadamente un 20-30%; riesgo muy alto = 30% o superior 1LOD: lesión de órganos diana 2TCA: trastornos clínicos asociados, incluidas la enfermedad cardiovascular clínica o la nefropatía 855

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renal, por lo que el objetivo último del tratamiento antihipertensivo no es en sí mismo el descenso de las cifras de PA, sino la reducción de la morbimortalidad por estas patologías.

existen diversos grupos farmacológicos que han demostrado su eficacia en la reducción de la HTA y del riesgo cardiovascular. Diuréticos

Debido a que la HTA es una enfermedad crónica, se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y las modificaciones en el estilo de vida que se propongan al paciente deberán ser seguidas, en la mayoría de los casos, durante toda la vida, lo que hace que el paciente se canse y abandone el tratamiento, por lo que es muy importante educarle a él y a su familia sobre el riesgo que significa la HTA no controlada y la importancia de su prevención o control. Tratamiento no farmacológico y modificaciones en el estilo de vida

• Reducción de peso, si existe sobrepeso. Por cada kilo de peso perdido la PAS disminuye 2-3 mmHg y la PAD 1-2 mmHg. • Disminución del consumo de sodio. Se aconseja reducir el consumo de sal en la dieta hasta una cantidad máxima de 6 g/día y evitar los alimentos preparados y conservas. • Moderación del consumo de alcohol. A los pacientes hipertensos bebedores se les debe aconsejar la reducción del consumo de alcohol por debajo de 30 ml de etanol al día, ya que el consumo de alcohol por debajo de esta cifra no eleva las cifras de PA y puede proteger de la arteriopatía coronaria. En las mujeres basta un consumo de 15 ml de etanol al día para obtener la cardioprotección. • Mayor actividad física. En pacientes sedentarios hay que recomendar la práctica de ejercicio aeróbico de manera moderada y regular (p. ej.: caminar de 30 a 45 min durante tres o cuatro veces por semana, porque ayuda a reducir unos 4-8 mmHg la PA). • Aumento de la ingesta de potasio (60 mEq/día). Se obtiene incrementando el consumo de frutas y verduras frescas. • Disminución del estrés. Se aconsejarán técnicas de relajación en las situaciones en que se estime necesario. • Reducir la ingesta de grasa saturada y colesterol. Se deben sustituir los alimentos ricos en grasas saturadas por los que contengan ácidos grasos poliinsaturados. • Abandonar el consumo de tabaco. El tabaco produce disminución de la vasodilatación dependiente del endotelio y aumento agudo de la HTA, por lo que su abandono es una de las medidas más eficaces para la prevención tanto de enfermedades cardiovasculares como no cardiovascular cardiovasculares. es. Tratamiento farmacológico

El tratamiento antihipertensivo se entiende en la actualidad como parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. cardiovascular. En la actualidad

Son los fármacos antihipertensivos más antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. • Mecanismos de acción: tras la administración de un diurético se produce inicialmente una disminución del volumen plasmático que provoca un descenso del gasto cardiaco, pero tras varias semanas de tratamiento el gasto cardiaco se normaliza y tiene lugar un descenso de las l as resistencias arteriales periféricas debido a que estos fármacos interfieren en el intercambio iónico en las células de la pared de las arterias. • Tipos: – Tiazidas Tiazidas:: bloquean la reabsorción del del sodio al comienzo del túbulo distal. – Diuréticos de asa: bloquean la reabsorción reabsorción del sodio en el asa de Henle. – Diuréticos ahorradores de potasio o diuréticos distales: actúan sobre el túbulo distal evitando parte del intercambio sodio-potasio. • Efectos secundarios: los que aparecen en la Tabla 19 suelen 19 suelen ser provocados a dosis más altas de las que se aconsejan para el tratamiento de la HTA. β-bloqueantes

Son fármacos seguros, eficaces y económicos. • Mecanismos de acción: actúan inhibiendo la estimulación de las zonas de los receptores β-adrenérgico -adrenérgicoss cardiovascular cardiovasculares. es. • Tipos: – Cardioselectivos con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI). – Cardioselectivos sin ASI. – No cardioselectivos cardioselectivos con ASI. – No cardioselectivos cardioselectivos sin ASI. – Con selectividad β1. – Con actividad α-bloqueante. • Efectos secundarios: los efectos adversos pueden variar según el tipo de β-bloqueante usado pero, en general, pueden producir fatiga, depresión, sueño, hipotensión ortostática, palpitaciones, debilidad muscular, broncoespasmo, broncoespasmo, bradicardia, bloqueo auriculoventricular,, disminución de la libido y rebote tras la suspensión loventricular del tratamiento.

Tabla 19 Efectos secundarios de los diuréticos

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Tiazidas

Diuréticos de asa

Diuréticos ahorradores de potasio

Hipopotasemia Hipomagnesemia Hiperuricemia Hiperlipidemia Hipercalcemia Intolerancia a la glucosa Pancreatitis Hiponatremia Impotencia

Hipopotasemia Hiperuricemia Hiperlipidemia Hiperglucemia Alcalosis metabólica Impotencia Hipovolemia Ototoxicidad

Ginecomastia Mastodimia Hiperpotasemia Acidosis metabólica Impotencia

El paciente con problemas vasculares Calcioantagonistas

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Te conviene recordar

Este grupo de fármacos es especialmente beneficioso en pacientes mayores con HTA sistólica y diabetes.

Se define como hipertensión a una presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o superior o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o superior en adultos de más de 18 años y que no están tomando tratamiento antihipertensivo.

• Mecanismo de acción: actúan bloqueando la entrada de calcio en las células del músculo liso vascular, por lo que disminuyen las resistencias venosas periféricas y se produce vasodilatación. Algunos de estos fármacos actúan también en los nódulos senoauricular y auriculoventricular y tienen cronotropismo e inotropismo negativos. • Tipos: – Dihidropiridinas. – Verapamilo. – Diltiazem.

Es una enfermedad crónica que afecta al 20-30% de la población mundial. A su vez, es uno de los factores de riesgo importantes (junto con el tabaco, la hipercolesterolemia y la diabetes) para producir enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedades renales y enfermedad vascular periférica. Una de las principales medidas para controlar la HTA es identificar y prevenir los factores desencadenantes. Los profesionales de la enfermería juegan un papel vital en la prevención, diagnóstico, seguimiento y control de la enfermedad, desarrollando las actividades de educación sanitaria en la población.

• Efectos secundarios: en la Tabla 20 se 20 se presentan los diversos efectos adversos de los calcioantagonistas. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

Los IECA han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascucardiovascular total incluso en ausencia de HTA. • Mecanismo de acción: actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, sina-aldostero na, inhibiendo la conversión de la l a angiotensina I en angiotensina II, con lo que se produce vasodilatación y aumenta la secreción de sodio. • Efectos secundarios: – To Toss seca no productiva y de predominio nocturno nocturno (8-20%). – Fracaso renal agudo en en pacientes con estenosis estenosis de las arterias renales. – Angioedema (es raro, raro, menos del del 1%). – Erupciones cutáneas. – Hiperpotasemia. – Pérdida del gusto. – Leucopenia. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Este grupo de fármacos tiene muchas características comunes con los IECA, aunque la la principal diferencia radica en una mejor tolerabilidad. • Mecanismo de acción: al igual que los IECA actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, renina-angiotensina-aldosterona, pero en este caso bloquean los efectos de la angiotensina II. • Efectos secundarios: mareo, astenia, cefalea y raramente angioedema.

>>

Hipertensión pulmonar y cor pulmonale

La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad que provoca gran limitación funcional y tiene mal pronóstico a corto plazo. A medida que avanza, generalmente, se produce un deterioro importante del ventrículo derecho (en esta fase la enfermedad se denomina cor pulmonale) y los pacientes finalmente mueren por insuficiencia ventricular derecha. Las causas principales de muerte son el fallo cardiaco derecho progresivo (63%), la muerte súbita (7%) y la neumonía (7%). Es muy importante establecer el diagnóstico diferencial entre HTP primaria y secundaria, ya que esta última tiene remedio si la causa que la produce es tratable. En cambio, la HTP primaria no tiene cura, el diagnóstico precoz y el tratamiento van encaminados a lograr una mejor calidad de vida del paciente. La HTP es un trastorno intrínseco del árbol vascular pulmonar que se caracteriza por elevaciones sostenidas de la presión en la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar que causan generalmente insuficiencia cardiaca derecha o cor pulmonale. La presión media en la arteria pulmonar en condiciones normales oscila entre 12 y 16 mmHg. Cuando esta presión excede los 25 mmHg en reposo y los 30 mmHg con el ejercicio, el paciente sufre HTP. Según esto, la HTP es el eslabón entre la disfunción de los pulmones y la insuficiencia cardiaca en el cor pulmonale. Afortunadamente no todas las enfermedades y trastornos pulmonares causan una HTP de grado suficiente como para producir cor pulmonale. El diagnóstico de la HTP primaria se hace por exclusión de otras patologías que puedan ocasionar HTP. Teniendo en cuenta esto se puede hablar de dos categorías de esta enfermedad:

Tabla 20 Efectos secundarios de los calcioantagon calcioantagonistas istas

Dihidropiridinas

Verapamilo

Diltiazem

Edemas periféricos Cefalea Taquicardia Ortostatismo Hiperplasia gingival Enrojecimiento y sofocos

Estreñimiento Cefalea Mareo Náuseas Bradicardia

Cefalea Molestias gastrointestinales Bradicardia

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• HTP primaria o idiopática: llamada así porque no se conoce de forma concreta la causa que la origina. Los últimos avances en biología vascular en este sentido parecen apuntar a que puede deberse a la existencia de una anomalía en las células que recubren las arterias y los capilares pulmonares, la cual los hace especialmente sensibles a determinados factores externos e internos. • HTP secundaria: es la causada por otras enfermedades. Las patologías más frecuentes que pueden cursar con HTP son: – Cardiacas: sobre todo las que afectan afectan a las válvulas y ventrículos del corazón. Estas enfermedades causan HTP al incrementar el flujo de sangre a los pulmones, como por ejemplo en el caso de cortocircuitos izquierda-derecha, o al aumentar la presión venosa pulmonar, como en el caso de la insuficiencia cardiaca izquierda. – Respiratorias: son las causas más frecuentes de HTP, entre ellas está la enfermedad pulmonar obstructiva obstructiva crónica (EPOC), el tromboembolismo pulmonar, el enfisema, la fibrosis pulmonar, etc. En estos casos el mecanismo mediante el cual se produce la HTP es por el incremento de la resistencia frente al flujo sanguíneo pulmonar por alteraciones parenquimatosas perivasculares y vasoconstricción por hipoxia. – Otras: virus de la inmunodeficiencia inmunodeficiencia humana (VIH), lupus, afectación hepática crónica, síndrome de Eisenmenger Eisenmenger,, fármacos o toxinas (anorexígenos, otros), etc.

Etiopatogenia

La causa de la HTP primaria es desconocida, aunque existen algunos factores de riesgo que podrían estar vinculados con la enfermedad, como son la hipertensión arterial, el VIH, la hipertensión portal, algunos preparados para quitar el apetito, etc. Además, es posible que exista una base genética para el desarrollo de la enfermedad, por lo que se trata de una patología que se manifiesta en pacientes genéticamente predispuestos, predispuestos, después de la exposición a un desencadenante externo, el cual altera la función de las células que recubren las arterias y los capilares pulmonares y reduce su capacidad para controlar el tono muscular de los vasos. Las células del endotelio vascular pulmonar normal son las encargadas de mantener el músculo liso vascular en estado de relajación; sin embargo, se ha comprobado que en los pacientes con HTP primaria la reactividad vascular está aumentada y tienen tendencia a la vasoconstricción acentuada, probablemente como resultado de la pérdida de integridad celular endotelial, lo que provoca la constricción de las arterias, activa las plaquetas y favorece la formación de trombos.

Tanto la HTP primaria como la secundaria pueden ser causa de cor pulmonale. Bajo este concepto se engloban los efectos patológicos inducidos por la disfunción pulmonar sobre el corazón derecho.

La HTP secundaria se origina principalmente como consecuencia de múltiples enfermedades pulmonares o cardiacas, sin embargo, los mecanismos que la producen, a diferencia de la HTP primaria, han sido bien estudiados. De forma general, se puede decir que la HTP secundaria a enfermedades cardiovasculares se produce por un incremento en la presión venosa pulmonar o por un aumento en el flujo pulmonar, mientras que en las enfermedades pulmonares lo hace por obliteración del lecho vascular.

En las últimas décadas se han propuesto diferentes definiciones de cor pulmonale; algunas de ellas lo definen como un conjunto de alteraciones morfológicas o funcionales del ventrículo derecho secundarias a HTP, que puede ser producida por una alteración anatómica o funcional del parénquima pulmonar o de las l as vías aéreas o por una patología de la caja torácica.

Gran parte de las enfermedades o afecciones pulmonares crónicas que pueden provocar una disminución prolongada del oxígeno sanguíneo pueden ocasionar cor pulmonale. Las entidades que más frecuentemente suelen desarrollar HTP y en estadios avanzados pueden desencadenar cor pulmonale se pueden dividir en tres grupos, que se detallan en la Tabla 21. 21.

La instauración del cor pulmonale puede ser de una manera rápida o crónica, por lo que es necesario distinguir entre: • Cor pulmonale agudo: producido por un incremento repentino en la resistencia vascular pulmonar, debido a un estímulo súbito e intenso (causado generalmente por trombos embolizados desde sitios distantes), que no permite los cambios de adaptación del ventrículo derecho, el cual se dilata de una forma aguda, con un incremento de tensión en la pared y un aumento del consumo de oxígeno, pero sin hipertrofia. El cor pulmonale agudo puede instaurarse en minutos u horas. Generalmente esta patología aparece especialmente en pacientes mayores de 60 años con enfermedades pulmonares crónicas o cardiopatías y también puede darse en pacientes que han sido sometidos a cirugía (0,1 a 1%), generalmente pacientes hospitalizados y sometidos a reposo en decúbito durante tiempo prolongado. • Cor pulmonale crónico: es causado frecuentemente frecuentemente por enfermedades de instauración lenta y progresiva, como son las enfermedades pulmonares crónicas, y sus principales manifestaciones son las derivadas de una insuficiencia cardiaca derecha crónica (hipertrofia y dilatación de ventrículo derecho). A esta patología se le denomina también cardiopatía pulmonar crónica. El denominador común del cor pulmonale tanto agudo como crónico es la HTP. 858

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Tabla 2 1 Entidades que pueden desarrollar HP o cor pulmonale

Enfermedades del parénquima pulmonar

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) • Enfermedades granulomatosas • Enfisema • Fibrosis pulmonar • Resecciones pulmonares • Enfermedad de las alturas • Síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS) Afecciones de los vasos pulmonares

• HTP primaria • Arteritis granulomatosa • Tromb Tromboembolismo oembolismo pulmonar • Vasculitis Patologías de la caja torácica

• Cifoescoliosis y otras deformaciones torácicas • Fibrosis pleurales • Toracoplastia • Obesidad con hipoventilación alveolar

El paciente con problemas vasculares La génesis del cor pulmonale es principalmente la hipoxemia por enfermedad pulmonar debido a la vasoconstricción, la remodelación vascular y la disminución del área vascular y su consecuencia es el incremento de la carga sobre el ventrículo derecho. Esto explica que el mejor tratamiento de estas dos entidades (HTP y cor pulmonale) sea la administración de oxígeno a largo plazo, para así revertir los efectos de la hipoxemia. Hallazgos físicos

Con frecuencia la HTP no es diagnosticada de una forma precoz porque sus síntomas iniciales son atribuidos a otras patologías, por lo que en muchos casos el diagnóstico se hace en estados muy avanzados de la enfermedad. De forma similar similar,, las manifestaciones clínicas del cor pulmonale a menudo se solapan con los signos y síntomas de la enfermedad subyacente que enmascara su diagnóstico precoz. Cardiovasculares

Ruidos cardiacos anormales, como soplo de insuficiencia tricúspide, cuarto ruido derecho, etc. El dolor torácico se produce por isquemia ventricular derecha, originado por un flujo coronario reducido ante una masa ventricular aumentada. Edemas en los miembros inferiores. Estos son signos de retención de líquidos como consecuencia de la disminución del gasto cardiaco y del aumento de la presión venosa. Cuando aparece cor pulmonale se pueden encontrar también cardiomegalia, taquicardia y distensión de las venas yugulares que indican un aumento en las presiones de la parte derecha del corazón. Pulmonares

La dificultad respiratoria es un síntoma casi universal en el cor pulmonale. La disnea es el síntoma inicial más común de esta patología y lo suelen referir la totalidad de los pacientes en algún momento de su enfermedad. La fatiga o el cansancio suele ser otro de los síntomas precoces con los que suele cursar la enfermedad. En la mayor parte de los casos es debido a la disminución de la distensibilidad pulmonar. La cianosis es signo de deficiente oxigenación de los tejidos; el paciente puede presentar color azulado de piel y labios como consecuencia de la hipoxemia.

39

Digestivos

Es posible encontrar hepatomegalia a veces pulsátil y acumulación anormal de líquido en el abdomen (ascitis). Neurológicos

El síncope aparece frecuentemente en estos pacientes, tiene relación con el esfuerzo y se debe a la disminución del flujo cerebral. En casos de hipoxemia grave, además de cianosis se puede encontrar irritabilidad, si existe hipercapnia grave se encontrará alteración mental y alteraciones en los reflejos pupilares que señalan la presencia de edema cerebral por retención de dióxido de carbono. Técnicas y medios de diagnóstico

Actualmente, las recomendaciones están dirigidas a identificar la HTP en un estadio en que el paciente aún esta asintomático o con mínima sintomatología, que permita instaurar el tratamiento adecuado en un momento temprano de su evolución, cuando los mecanismos patogénicos son aún dinámicos y reversibles para así aumentar las probabilidades de éxito del tratamiento. Para ello se recomienda la realización de un ecocardiograma transtorácico para el cribado de la HTP en pacientes asintomáticos pero pertenecientes a grupos de riesgo, como son: • Esclerodermia: dada la alta prevalencia de HTP en estos pacientes se aconseja realizar un ecocardiogram ecocardiogramaa anual. • Enfermedades hepáticas e hipertensión portal: es obligado en todos los pacientes que vayan a ser evaluados para trasplante hepático. • Familiares de primer grado de pacientes con HTP. Cuando la enfermedad ya está instaurada, el objetivo de las pruebas diagnósticas debe ir encaminado a averiguar o descartar la existencia de causas secundarias y valorar la gravedad de la HTP o el cor pulmonale. Las pruebas diagnósticas que se suelen llevar a cabo en un paciente con sospecha de HTP o cor pulmonale están recogidas en la Tabla 22: 22:

Tabla 22 Pruebas diagnósticas ante sospecha de hipertensión pulmonar o cor pulmonale

Analítica: anticuerpos antinucleares, VIH, pruebas de función tiroi dea, pruebas de función hepática Electrocardiograma Radiografía de tórax Ecocardiograma Cateterismo cardiaco Gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión Tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal Prueba de esfuerzo o test de los seis minutos Pruebas de función respiratoria

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• La analítica de sangre puede ser normal; la existencia de alteraciones en las pruebas de función hepática significa que existe insuficiencia ventricular derecha. • El electrocardiograma suele presentar alteraciones importantes, entre ellas puede mostrar un crecimiento de la aurícula derecha (P pulmonale). Otros signos electrocardiográficos que se pueden observar, sobre todo si existe cor pulmonale, son signos de hipertrofia ventricular derecha, con predominio de R en el QRS de V1, inversión de la onda T y depresión de ST en V1, V2 y V3 (Imagen 4). 4). • En la radiografía de tórax característica de la HTP y el cor pulmonale se encuentra un aumento del tamaño del tronco pulmonar y de los vasos hiliares. • El ecocardiograma es una prueba diagnóstica muy útil. Sirve para estimar la gravedad de la HTP y para valorar el tamaño y la función de las cavidades derechas que en el caso del cor pulmonale se encontrarán dilatadas. Con el sistema Doppler se puede calcular la presión sistólica de la arteria pulmonar. pulmonar. • El cateterismo cardiaco derecho es un procedimiento importante para confirmar el diagnóstico de HTP y establecer su gravedad. • La gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión es útil para averiguar la existencia de una enfermedad tromboembólica pulmonar. • La prueba de esfuerzo o test de los seis minutos es útil debido a que la tolerancia al esfuerzo se correlaciona con la gravedad y el pronóstico de la HTP. Es la prueba que mejor evalúa la situación funcional en la HTP, lo cual permite realizar una monitorización no invasiva y una respuesta al tratamiento. • Las pruebas de función respiratoria sirven para descartar trastornos significativos del parénquima pulmonar o de las vías respiratorias. La gasometría arterial, en la mayoría de los casos, presenta hipercapnia causada por un desequilibrio entre la l a ventilación y la perfusión.     E     A     D     ©

••

diacos en la infancia puede ayudar a prevenir a la larga el desarrollo del cor pulmonale crónico. Tratamiento no farmacológico

• Se debe controlar el nivel de actividad física. El diagnóstico de HTP inicialmente no implica necesariamente la incapacidad total del enfermo, pero las recomendaciones en este sentido son discutibles. Se ha de tener en cuenta que la actividad física intensa, en algunas ocasiones, puede elevar la presión de la arteria pulmonar. • Hay que evitar la ingesta de fármacos que puedan agravar la HTP, como son los descongestionantes vasoactivos, los antihipertensivos cardiodepresores ( β-bloqueantes) y los antiinflamatorios no esteroideos. • Se recomienda prevenir las circunstancias que contribuyan a agravar la enfermedad, como pueden ser algunos procedimientos médicos como angiografías, cateterismos cardiacos derechos de repetición, biopsias pulmonares, etc. Tratamiento farmacológico

El plan terapéutico de la HTP y del cor pulmonale debe ir encaminado a: • Manejar la enfermedad subyacente (causa). • Manejar la hipertensión en sí misma (mecanismo mediador). • Manejar la insuficiencia ventricular derecha (consecuencia). Como primera medida, el tratamiento estará dirigido a tratar la enfermedad de base (EPOC, bronquitis crónica, apnea del sueño, etc.). Como esta puede ser muy variada, las medidas terapéuticas utilizadas en este sentido también lo son. En el caso de la EPOC es posible la mejora de la oxigenación mediante la administración de broncodilatadores para eliminar el broncoespasmo. La administración de antibióticos ayuda a frenar las exacerbaciones agudas de la bronquitis o de otras enfermedades de origen infeccioso. La presión positiva continua nasal (CPAP) es muy útil en los casos de reducción del estímulo ventilatorio que causa la apnea del sueño. La oxigenoterapia como medida para la corrección de la hipoxemia suele ser de gran utilidad.

Imagen 4. Electrocardiograma con con signos de cor pulmonale crónico

Medidas terapéuticas

Aunque la HTP primaria no tiene cura, en los l os últimos años han tenido lugar avances importantes tanto en el tratamiento médico como en el quirúrgico que ayudan a prolongar la vida del paciente, a la vez que a mejorar la sintomatología y, por tanto, su calidad de vida. Prevención

Se tienen que evitar comportamient comportamientos os (como el consumo de tabaco) que puedan desencadenar el desarrollo de enfermedades pulmonares crónicas; igualmente, la evaluación cuidadosa de los soplos car860

Se recomienda iniciar la administración de oxígeno a bajo flujo mediante un a cánula nasal a 1-1,5 l/min o mascarilla venturi al 24%. Posteriormente Posteriormen te se irá aumentando dependiendo de la respuesta clínica y de los resultados de las gasometrías arteriales. arteriales. Además de la oxigenoterapia, se utilizan diferentes grupos farmacológicos para mejorar la sintomatología que presenta el paciente. Los empleados más frecuenteme frecuentemente nte son: • Anticoagulantes. • Vasodilatadores: – Calcioantagonist Calcioantagonistas: as: son fármacos que pertenecen al grupo de los vasodilatadores y solo deben ser usados en aquellos pacientes que responden a las pruebas de reactividad vascular (suele ser entre el 20-30%) porque no han demostrado su utilidad en el resto de pacientes. – El verapamilo no está aconsejado aconsejado por su efecto inotrópico inotrópico negativo.

El paciente con problemas vasculares – Las prostaglandinas son vasodilatadores endógenos muy potentes que han demostrado ser útiles en pacientes que no han respondido al test vasodilatador agudo. – Los más habituales son el epoprostenol y el iloprost por vía intravenosa mediante infusión continua a través de un catéter venoso central y en bomba de infusión, debido a que su vida media es muy corta (3-5 min) y a que son inactivados i nactivados por el pH bajo del estómago. Un tercio de los pacientes con HTP primaria responden al tratamiento con vasodilatadores orales a largo plazo, el resto (65-75%) mantienen una mejoría clínica con el tratamiento intravenoso continuo a largo plazo con prostaciclinas. El tratamiento de la insuficiencia ventricular incluye además el uso de otras técnicas o fármacos como: • Diuréticos: han demostrado ser útiles cuando el incremento en las presiones de llenado del ventrículo derecho lleva a la congestión del lecho venoso, con aumento de la retención de sodio y agua. Esta situación puede condicionar una congestión pulmonar, por lo que el uso de diuréticos (furosemida intravenosa intravenosa en la fase aguda y diuréticos tiazídicos o espironolaptona en el manejo crónico) a dosis bajas (además de una dieta baja en sal) ayudan a mejorar los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.

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• Digital: el uso de digoxina es ampliamente discutido, pero se acepta cuando se ha comprobado la coexistencia de insuficiencia ventricular izquierda o en pacientes que están siendo tratados con calcioantagonistas, puesto que ayudan a contrarrestar el efecto inotrópico negativo producido por estos • Dobutamina: en algunos casos de insuficiencia grave del ventrículo derecho se utiliza la infusión intravenosa de dobutamina a dosis de 2 a 20 µg/kg/min. Tratamiento quirúrgico

En el tratamiento quirúrgico de la HTP o el cor pulmonale se puede usar tanto el trasplante pulmonar uni o bilateral como el trasplante combinado de corazón y pulmón. El trasplante pulmonar debe reservarse en aquellos pacientes con HTP muy avanzada que no responden al tratamiento médico. Actualmente no existe consenso sobre cuál es el momento adecuado para realizarlo. El pronóstico de la HTP no tratada es malo, la media de supervivencia tras el diagnóstico es de 2,5 años, aunque el uso de nuevos fármacos está aumentando la esperanza de vida de estos pacientes. La anticoagulación casi duplica el rango de supervivencia y los pacientes que responden favorablemente al tratamiento con calcioantagonistas presentan una supervivencia supervivencia a los cinco años del 95%.

Te conviene recordar La HTP es un trastorno intrínseco del árbol vascular pulmonar que se caracteriza por elevaciones sostenidas de la presión en la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar que causan generalmente insuficiencia cardiaca derecha o cor pulmonale. El cor pulmonale se define como un conjunto de alteraciones morfológicas o funcionales del ventrículo derecho secundarias a HTP, que puede ser producida por una alteración anatómica o funcional del parénquima pulmonar o de las vías aéreas o por una patología de la caja torácica. Con frecuencia, la HTP no es diagnosticada de una forma precoz porque sus síntomas iniciales son atribuidos a otras patologías, por lo que en muchos casos el diagnóstico se hace en estados muy avanzados de la enfermedad.

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