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Introducción La Enfermedades Renales representan uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI, tanto por su elevada prevalencia, como por su importante morbimortalidad cardiovascular, con los costes sociales y económicos que esto implica. En el año 2005 más de 40.000 personas en España tenían una o mas enfermedades renales
Causas de consulta del paciente paciente nefrópata
Alteraciones en la diuresis
Poliuria, Oliguria, Anuria, Polaquiuria, Disuria, Nicturia, Enuresis, Incontinencia urinaria, Tenesmo Vesical
Alteraciones en el aspecto de la orina
Hematuria, Hemoglobinuria, Coluria, Proteinuria
Abordaje
El paciente con patología renal puede provenir de dos lugares distintos: Ambula Ambul ato torio rio Consulta Hospitalaria
○ ○
Hallazgos Anormales Urinarios Incidentalmente
Como Hacer Abordaje
Para hacer diagnostico de enfermedad renal es necesario, previa clasificación del paciente de acuerdo a su evolución, que puede ser de tres maneras:
Aguda: Paciente que tiene elevada la creatinina sérica, pero previo control tenia valores normales
Crónica en la presentación: Paciente que previo control ya tenia un reporte que reflejaba un aumento de creatinina sérica
Subaguda
Posterior a su clasificación el medico deberá hacer anamnesis completa ya que, al igual que en el resto de patologías, esta brinda alrededor del 80% del diagnostico. Es necesario realizar una exploración física completa con registro del peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, índice de masa corporal (IMC), fondo de ojo, etc
Se buscarán tanto los signos por los que más frecuentemente se expresan las enfermedades renales (hipertensión arterial, palidez, prurito, edema, taquipnea, crepitantes pulmonares, roce pericárdico, calcificaciones) como los de otras patologías que puedan asociarse, simular o complicar los procesos que afectan al riñón.
Luego de haber hecho abordaje inicial se tiene que preguntar donde se encuentra ubicado el problema: Renal: se subdivide en glomerular vascular o tubulointersticial Prerrenal: disminución de la perfusión renal Post-renal: se refiere a cualquier obstrucción que impide el flujo urinario a través del tracto urinario
Exámenes Complementarios
Evaluación de la función renal
El método más común de evaluar la función renal es por estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG). La tasa de filtración glomerular da una aproximación del grado de la función renal. Diario TFG en los sujetos normales oscila entre 150 a 250 L por 24 horas o 100 a 120 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal. .
FG se disminuye en aquellos que tienen disfunción renal y se utiliza para supervisar la función renal en aquellos pacientes con enfermedad renal crónica Existen varias maneras de calcular la FG, una de ellas utilizando la formula de Cockcroft-Gault. Otra manera es la de la Modificación del Estudio de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD),
emplear el peso, Cockcroft-Gault. Al emplear infraestima el FG en ancianos y lo sobrestima en obesos. Aclar Aclaramien amiento to de creatin creatinin ina a (ml/min (ml/min)) = (140-edad) x peso / 72 creatinin creatinina a sérica X (0,85 si muj mujer) er)
Modification Modificat ion of diet in i n renal disease (MDRD).
MDRD-4 =
Es la más utilizada, y presenta variaciones en función de los parámetros que se usen. FG estim estimado ado (ml/min/1,73 (ml/ min/1,73 m 2) = 186 × Cr (mg/dl)x (m g/dl)x edad × (0,742 si mujer) × (1,212 si raza negra MDRD-6: FG estim estimado ado (ml/min/1,73 (ml/ min/1,73 m 2) = FG estim estimado ado = 170 × (creatinina)× (edad)× (urea × 2,8) × (albúmina) × (0,762 si mujer) × (1,180 si raza negra)
Estas fórmulas tienen sus limi limitaciones taciones y estar estaría ía indicado realizar el aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas en las siguientes situaciones: si tuaciones: 1. Fracaso renal agudo (FRA). 2. Embarazo. 3. Hepatopatía grave, edemas generalizados o ascitis. 4. IMC inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. 5. Estudio de potenciales donantes de riñón. dosi s en fármacos de alta toxici toxicidad. dad. 6. Ajuste de dosis 7. Edades extremas (niños y ancianos). l a masa muscular: mus cular: parális parálisis, is, amputaciones, am putaciones, 8. Alteraciones de la
enfermedades musculares. enfermedades 9. Dietas especiales (vegetarianas, ricas en creatinina).
Exámenes imagenlógicos utilizados
1. Radiografía de abdomen 2. Ul Ultras trasonog onografía rafía 3. Pielografía intravenosa 4. MRI 5. Pielografía retrograda o antero retrograda 6. TC 7. Arteriografía renal 8. EGO
Diabetes Mellitus.
Hipertensión arterial.
Antecedente de enfermedad cardiovascular. Mayores de 60 años.
Enfermedades inmunológicas.
UPO.
Obesidad.
Infecciones crónicas.
Uso de nefrotóxicos.
Historia Histo ria familia familiarr de ERC.
Ciertas neoplasias, etc.
Clasificación según KDOQI ESTADIO
DESCRIPCIÓN
FG (ML POR MINUTO POR 1,73 M2)
-
Riesgo incrementado para insuficiencia renal crónica
1
Daño renal con FG normal o > 90 elevado
> 60 (con factores de riesgo para insuficiencia renal crónica)
PLAN DE ACCIÓN
Screening, reducción de los factores de riesgo para insuficiencia renal crónica
Diagnóstico y tratamiento, tratamiento de comorbilidades, intervenciones para enlentecer l a progresión progresión de la enfermed enfermedad ad y reducción reducción de los factores de riesgo para enfermedad enfermedad cardiovascular
2
Daño renal con disminución leve del FG
60 a 89
Estimación Estim ación de la progresión progresión de la enfermedad
3
Disminución moderada del FG
30 a 59
Evaluación y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad
4
Disminución severa del FG
15 a 29
Preparación para la terapia de reemplazo renal (diálisis, transplante)
Encefalopatía Urémica. Gastropatía Urémica. Pericarditis Urémica. Edema Agudo de Pulmón. Acidosi Acidosiss meta metabóli bólica ca ref refracta ractaria ria a manejo médico. Hiperpotasemia refractaria a manejo
médico.
Diátesis hemorrágica urémica
Bibliografía: Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 183 194 Appro App roa ach to the Patie Patient nt wi with th Rena Renall Di Dise sea ase Edgar V. Lerma, MD, FACP, FASN, FAHAa,b Approach to the patient with renal disease Biff F. Palmer, MD, FACP
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Medicina nefrológica D. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga y F.J. Lavilla Royo Servicio de Nefrología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España
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Francisco Sociedad Española de Nefrología. Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 1. 2006
