capítulo 6 NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco GuíaS DE atENcIÓN BaSaDaS EN EVIDENcIaS
Ariel Iván Ruiz Parra
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Iván Ruiz Parra Parra
INtRoDuccIÓN
aid e
E
Es la relación que guardan entre sí las partes etales, es decir, la relación que guardan las pequeñas partes etales (las extremidades) con el eje longitudinal del eto. La actitud etal normal es la exión completa: la cabeza ejada sobre el tórax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos (1-4). Las deexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de parto pero, si persisten, podrían ocasionar parto distócico. La modalidad de bregma representa un grado menor de deexión que, espontáneamente, puede terminar en exión completa, dando lugar a una modalidad de vértex. Si por el contrario, oc urre más extensión, puede terminar en una modalidad de rente o una modalidad de cara. La actitud etal en exión indica un buen tono y es un reejo de la integridad del sistema nervioso etal.
ste capítulo contiene la nomenclatura obstétrica, la anatomía aplicada y el mecanismo del parto. Se hace reerencia a la atención del parto eutócico en presentación ceálica; aunque se mencionan situaciones como el parto en presentación de pelvis y la retención de hombros, estos temas se tratarán en el apartado sobre parto distócico. El capítulo contiene recomendaciones basadas en las evidencias para la atención del trabajo de parto, el parto y el puerperio inmediato.
NoMENclatuRa oBStÉtRIca El parto es el proceso siológico mediante el cual un eto de más de 500 gramos de peso o con más de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo materno por las vías naturales. En concordancia con esta denición, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por cesárea como partos cuando se construye la órmula obstétrica. El parto puede ser espontáneo (o natural) u operatorio (el que requiere intervenciones tales como la aplicación de órceps, espátulas o vacum extractor, versión interna u otras maniobras obstétricas). La operación cesárea es la laparohisterotomía abdominal para extracción del eto vivo o muerto con más de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestación. La nomenclatura obstétrica es la siguiente:
Siión e Es la relación que guarda el eje longitudinal del eto con el eje longitudinal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se tiene una situación longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del eto es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situación transversa, y si es oblicuo, se trata de la situación oblicua. Las últimas pueden ser transitorias y se observan recuentemente en edades gestacionales
90
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Iván Ruiz Parra Parra
tempranas. Sin embargo, si persisten al nal de la gestación se consideran distócicas; en estos casos puede requerirse versión etal externa u operación cesárea, dependiendo de las circunstancias especícas y de los recursos disponibles para la atención materna.
presenión e La presentación es el polo etal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo denido del parto (1-4). De acuerdo con esta denición, hay dos presentaciones: ceálica y de pelvis. Si otro polo etal está en contacto con el estrecho superior de la pelvis no se puede considerar una presentación, ya que no cumple con las demás condiciones (ocuparlo completamente y tener un mecanismo denido del parto). La presentación de pelvis en el embarazo a término se considera distócica y se recomienda practicar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación pues esta conducta reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A) (5). También se puede practicar la versión ceálica externa en medios hospitalarios y bajo monitoría.
Mdidd de resenión Son las variantes que orece la presentación de acuerdo con la conserva ción de la actitud etal (grado de exión). Se determinan clínicamente identicando el punto de reparo de la presentación (que es el punto más avanza do de la presentación al examen obstétrico). Las modalidades de la presentación ceálica son: vértice o vértex, bregma, rente y cara, y las modalidades de la presentación de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El punto de reparo de la modalidad de vértice es el vértex (V), localizado en la ontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado en el ángulo anterior de la ontanela anterior; el de la modalidad de rente es el nasión (N), dispuesto en el punto medio de la sutura rontonasal y el de la modalidad de cara es el mentón (M). El punto de reparo de la presentación de pelvis es el sacro (S).
psiión e Es la relación que guarda el punto de reparo de la presentación con la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones etales posibles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociación entre la localización del dorso etal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho de la madre) y la posición etal. El dorso etal puede identicarse con las maniobras de Leopold o con ultras onido.
91
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Vriedd de siión Es la relación que tiene el punto de reparo de la presentación con los extremos de todos los diámetros de la pelvis materna (1-4). Esta relación se determina al practicar el examen pélvico obstétrico. En la modalidad de vértice las variedades de posición posibles son: 1. Occípito púbica u occípito anterior (OA): el vértex se encuentra detrás del pubis materno en relación con el extremo anterior del diámetro anteroposterior de la pelvis. 2. Occípito izquierda anterior (OIA): el vértex está localizado en el extremo anterior del diámetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis. 3. Occípito transversa izquierda (OTI): el vértex se halla en el extremo izquierdo del diámetro transverso de la pelvis materna. 4. Occípito izquierda posterior (OIP): el vértice está en contacto con el extremo del diámetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna. 5. Occípito sacra (OS) u occípito posterior: el vértex está localizado en el extremo posterior el diámetro anteroposterior de la pelvis. 6. Occípito derecha posterior (ODP): el vértice está en relación con el extremo posterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. 7. Occípito transverso derecho (OTD): el vértex está en contacto con el extremo derecho del diámetro transverso de la p elvis materna, y
8. Occípito derecho anterior (ODA): el vértice está localizado en el extremo anterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. La gura 1 ilustra las variedades de posición OIA, OTI y OIP. Para las demás modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el punto de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de posición son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la presentación de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.
Esión Es la relación de distancia del punto más avanzado de la presentación (o punto de reparo) con respecto a dierentes planos imaginarios, paralelos y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estación: los planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasicación de Hodge el primer plano pasa por el diámetro promonto-suprapúbico; el segundo pasa por una línea que va entre el borde inerior del pubis y la articulación S1-S2; el tercero pasa por una línea localizada a la altura de las espinas ciáticas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano pasa por la punta del cóccix. En la clasicación de De Lee la estación es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que pasa por las espinas ciáticas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano, la estación se expresa en centímetros, antecedida por el signo menos (-) o más (+), respectivamente. La estación -4 de De Lee corresponde al plano
92
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
I de Hodge, la estación -2 al plano II de Hodge, la estación cero al plano III de Hodge, y la estación +4 de De Lee, a l plano IV de Hodge (Figura 2). Preerimos la clasicación de De Lee.
el parietal posterior del eto porque la sutura sagital se acerca al pubis materno. Los asinclitismos pueden causar parto distócico y requerir instrumentación para ser corregidos. En la gura se observan, en sentido descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo posterior (Figura 3).
Enjmien Término que se aplica cuando el plano que pasa por el diámetro de encajamiento de la presentación ha sobrepasado el estrecho superior de la pelvis y el punto más bajo de la presentación (punto de reparo) se halla a nivel de las espinas ciáticas (estación 0 de De Lee o plano III de Hodge). El descenso y encajamiento de la presentación son enómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical, circunstancia particularmente válida en las primíparas.
Siniism y siniism El término sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del eto se encuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital del eto no se localiza equidistante debido a exiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital se acerca al sacro materno, se presenta más el parietal anterior y se denomina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta más
caRactERíStIcaS DE la pRESENtacIÓN cEFÁlIca Y DE la pRESENtacIÓN DE pElVIS Como se explicó, la presentación ceálica tiene cuatro modalidades: vértice, bregma, rente y cara (Figura 4). Las modalidades de las presentaciones ceálica y de pelvis tienen las siguientes características básicas (4, 7, 8):
Mdidd de vérie • Cabeza fetal completamente ejada. • Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O). • Diámetro de encajamiento suboccípito-bregmático (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
93
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Mdidd de bregm • Cabeza parcialmente deejada. • Punto de reparo: bregma, “B” (ángulo anterior de la fontanela mayor). • Generalmente transitoria. • Diámetro de encajamiento: occípito-frontal (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
• En las variedades de posición anteriores puede ocurrir el nacimiento por vía vaginal. Las variedades p osteriores son rancamente distócicas y se debe practicar operación cesárea.
presenión de evis • Punto de reparo: el sacro (“S”). • Diámetro de encajamiento: bitrocantéreo (longitud aproximada: 9,5 cm).
Mdidd de rene • Mayor deexión de la cabeza.
• Modalidades (identicables con examen clínico o ecografía):
• Punto de reparo: nasión (punto medio de la sutura frontonasal [“N”]).
Completa: se conserva la actitud etal. Al examen pélvico obstétrico se palpa el sacro y es posible identicar los dos pies o los ta lones del eto.
• Diámetro de encajamiento: occípito-mentoniano (longitud aproximada: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).
Incompleta: hay pérdida de la actitud etal. Pueden ocurrir tres posibilidades:
Mdidd de r • Cabeza completamente deejada (extendida).
— Nalgas o pelvis ranca: exión de los muslos sobre las caderas con extensión de las piernas. Sólo se palpan las nalgas (cóccix-sacro) al examen pélvico obstétrico.
• Punto de reparo: mentón (“M”).
— Pies o podálica: extensión de los muslos y de las piernas. Al examen pélvico se palpan sólo los dos pies.
• Diámetro de encajamiento: submento-bregmático (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
— Combinaciones de las anteriores: al examen pélvico pueden palparse las nalgas (cóccix-sacro) y un pie.
94
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
tRaBaJo DE paRto
Defniión, erids y ses de rbj de r Se considera que una gestante está en “franco trabajo de parto” cuando tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duración, con intensidad > 35 mmHg y que causan modicaciones del cuello uterino (dilatación y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser espontáneo o inducido, según si las contracciones uterinas y las modicaciones del cérvix comenzaron en orma natural o si se administraron prostaglandinas, análogos de las prostaglandinas, oxitocina o análogos de la oxitocina, para comenzarlo.
El trabajo de parto se divide en tres períodos: I. Dilatación y borramiento, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del oricio cervical (dilatación) (Figura 6). Este periodo tiene 2 ases: la latente y la activa. La ase latente va desde el inicio del ranco trabajo de parto hasta cuando el cérvix tiene una dilatación entre 4 y 5 cm; la ase activa se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatación de 10 cm. Los trabajos clásicos de Freedman consideraron otras dos ases intermedias, la de aceleración (entre la latente y la activa) y la de desaceleración (al terminar la ase a ctiva y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo, los trabajos del CLAP no pudieron conrmar la existencia de una ase de desaceleración (11-13). También es diícil establecer la existencia de
una ase de aceleración dadas las propias características y variabilidad de la latente. De hecho el diagnóstico de ase latente prolongada se establece en orma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera que la mujer se encontraba en also trabajo de parto, mientras que si las contracciones continúan y la dilatación progresa más allá de 4 cm, se determina que la mujer ha estado en ase latente (14). Y si una mujer ha estado en ase latente durante más de 8 horas y hay pocos signos de progreso, se debe reevaluar la situación practicando tacto vaginal; si no ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatación ha de considerarse la posibilidad de que la mujer no esté en trabajo de parto; si ha habido un cambio en el borramiento o la dilatación hay que establecer medidas terapéuticas especícas para cada paciente (14). El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia cuando el cérvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilatación de 10 cm (borramiento y dilatación completos) y termina con la expulsión del eto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende desde la expulsión del eto hasta la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. La duración de la ase activa y del periodo expulsivo depende de la paridad, la posición de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP identicaron estas variables en partos eutócicos de etos únicos y construyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de
95
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
duración de la dilatación durante la ase activa y del expulsivo. Los datos permitieron identicar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos signican que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan más del tiempo contenido en la tabla y ameritan atención especial realizando una revaloración completa y considerando las causas de prolongación de la ase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1). Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la columna que corresponde a mujeres multíparas en posición horizontal con membranas íntegras y a la la que c orresponde a dilatación de 8 a 9 cm, lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las características señaladas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 minutos o menos. La tabla permite observar que la progresión es más lenta en los primeros centímetros de dilatación y que cuando se comparan los grupos de mujeres con membranas íntegras rente a membranas rotas, en ocasiones no hay dierencia en la velocidad de la dilatación, mientras que en otras oportunidades la dilatación puede ser más rápida o más lenta. El partograma es una representación gráca de la evolución de la dilatación cervical y del descenso etal (eje de las ordenadas) contra el tiempo en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar visualmente y de una manera rápida la evolución de la ase activa y del periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la evolución de éste (15). La gura 7 representa las curvas de alerta para
la ase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13). Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en el partograma los datos de dilatación y estación. No hay experimentos para evaluar la recuencia de los exámenes cervicales durante el trabajo de parto. En la mayoría de los estudios se practican exámenes cervicales cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el número de exámenes (16). Si la evolución de la paciente cruza la curva de alerta que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se deberá reevaluar el estado de hidratación, el bienestar materno y etal, el tamaño etal, la presentación y variedad de posición, las características de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran en la gura 8. En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnóstico de prolongación del periodo expulsivo, esperándose que las mujeres primíparas tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multíparas dentro de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es común que muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso de la presentación y que se tengan duraciones en el segundo periodo del parto de 2 a 3 horas (17).
96
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Fres qe deerminn e rbj de r Los actores que determinan el curso del trabajo de parto son: — El canal pélvico. — La dinámica uterina. — El eto. — La prensa abdominal.
E n évi El canal pélvico está conormado por la pelvis ósea y los tejidos blandos. La pelvis ósea de las personas maduras está conormada por cuatro huesos: los coxales, el sacro y el cóccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir de la usión en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis (18). El sacro es conormado por la usión de cinco vértebras sacras, originalmente independientes. El cóccix es ormado por la usión de cuatro vértebras coccígeas rudimentarias. La cintura pélvica es constituida por los huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros ineriores (18). La pelvis masculina es más pesada y gruesa que la emenina y las marcas óseas son más prominentes. La pelvis emenina es más ancha y na y tiene más grandes los estrechos superior e inerior. Las dierencias sexuales se
deben principalmente a la constitución más pesada y a la mayor masa muscular de la mayoría de los hombres, y a la adaptación de la pelvis emenina para el parto, en particular en el área correspondiente a la pelvis menor (18). Las dierencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina orense para la identicación del sexo; incluso rag mentos aislados de la pelvis pueden contribuir a identicar el sexo (18). Hay cinco tipos de pelvis ósea: ginecoide, androide, antropoide, platipeloide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las más recuentes en mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las características de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres, posee una característica orma ovalada con un diámetro transversal mayor y el diámetro transverso más amplio del estrecho superior, se localiza en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del diámetro anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o inundibular) el diámetro transverso más amplio del estrecho superior está más cerca del promontorio del sacro y las espinas ciáticas son prominentes; esta pelvis puede representar un actor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transverso de la pelvis; este tipo de pelvis es la más distócica. Finalmente, la pelvis platipeloide es aplanada, teniendo el mayor diámetro transverso y el menor diámetro anteroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).
97
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Las características de la pelvis ósea se pueden analizar con una radiograía o con la exploración ginecológica. No hay suciente evidencia para usar la pelvimetría ósea radiológica en mujeres con etos en presentación ceálica o no ceálica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetría readiológica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesárea y no se han detectado impactos signicativos sobre los resultados perinatales (19). A la pelvis ósea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inerior, cuyos límites y diámetros se describen a continuación (18, 20):
Esreh serir de evis lmies: bordes superiores de las ramas horizontales de la sínsis púbica, líneas iliopectíneas o innominadas, borde superior de los alerones y del promontorio sacros (Figura 9). Diámers • Diámer njgd dign rmn-sbúbi: distancia entre el borde inerior de la sínsis púbica y el promontorio (longitud aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el único diámetro anteroposterior del estrecho superior que se puede obtener con el examen clínico: en el tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se señala con el índice de la mano contralateral el punto donde se sitúa
el borde inerior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal como se ilustra en la gura 10. • Diámer njgd nómi rmn-srúbi: va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínsis púbica (20) (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 11). • Diámer njgd verdder bséri rmn-rerúbi mnim: desde el promontorio hasta el punto más próximo, más saliente de la cara posterior de la sínsis (20) (longitud aproximada: 10.5 cm). Se obtiene clínicamente restando 1,5 cm al diámetro conjugado diagonal obtenido en el examen pélvico (Figura 11). • Diámer rnsvers: es la mayor distancia entre las líneas innominadas (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide y platipeloide está más cerca del promontorio que de la sínsis púbica (Figura 12). • Diámer rnsvers úi ( medi): es el diámetro transverso localizado equidistantemente entre la sínsis púbica y el promontorio del sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presentación etal para su descenso (Figura 12). • Diámers bis: van desde una eminencia ileopectínea de un lado hasta la articulación sacroilíaca del lado opuesto (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo según la línea ileopectínea donde terminen (20).
98
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Esreh medi de evis lmies: borde inerior de la sínsis púbica, espinas ciáticas y sacro a nivel de la tercera-cuarta vértebras. Diámers • Diámer rnsvers: va de la espina ciática de un lado a la espina contralateral (diámetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm). • Diámer nerserir: va desde el borde inerior de la sínsis púbica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vértebra sacras (longitud aproximada: 11,5 cm).
El diámetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el más importante desde el punto de vista obstétrico por ser el de menor longitud.
• Diámer rnsvers biisqiái: une las caras internas de las tuberosidades isquiáticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13). • amid de áng r sbúbi: el ángulo subpúbico es casi recto (90°) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60°) y tiende a ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La gura 14 muestra cómo se realiza la medición clínica del ángulo subpúbico.
Se debe sospechar estrechez pélvica desde el punto de vista clínico cuando se encuentren algunas de las siguientes características: — Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico < 12 cm. — Diámetro interespinoso < 9 cm o espinas ciáticas muy prominentes. — Diámetro biisquiático < 8 cm. — Paredes laterales de la pelvis convergentes. — Inclinación del sacro hacia adelante.
Esreh inerir de evis Límites: arco subpúbico, tuberosidades isquiáticas, bordes ineriores de los ligamentos sacrociáticos y punta del sacro (no del coxis).
Diámers • Diámer nerserir: va desde el borde inerior del pubis hasta la punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13).
— Ángulo subpúbico < 90°.
Dinámi erin Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una recuencia entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por
99
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de los cuernos uterinos), son más intensas y duraderas en el ondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino. La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores electrónicos. Las alteraciones de la dinámica uterina son (21): bradisistolia (disminución de la recuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos), taquisistolia (aumento de la recuencia: más de 6 contracciones en 10 minutos), hiposistolia (disminución de la intensidad de las contracciones), hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertonía (tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinación (alteración del triple gradiente descendente). Los actores que pueden aectar la dinámica uterina incluyen: mal control del dolor, estrés, deshidratación o agotamiento maternos, hiperdistensión uterina (polihidramnios, macrosomía etal, embarazo múltiple), inección amniótica, uso de medicamentos que aectan la contracción uterina (oxitócicos, agonistas beta-adrenérgicos), analgesia obstétrica, abruptio placentae, distocia mecánica, entre otros.
E e En la modalidad de vértice de la presentación ceálica el mecanismo del parto normal es el siguiente: acomodación, exión, descenso y encaja-
miento; rotación interna; extensión y desprendimiento; rotación externa y desprendimiento de los hombros y expulsión (4, 7, 8).
amdión: el polo etal se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis (Figura 15). Feión: la cabeza etal se eja sobre el tórax orientando el diámetro de encajamiento (suboccípito-bregmático) por uno de los diámetros oblicuos o por el diámetro transverso del estrecho superior de la pelvis para que ocurran el descenso y el encajamiento. La exión generalmente ocurre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la resistencia del cérvix y de las paredes pélvicas y tiene por objeto disminuir el diámetro del polo que se presenta (Figura 16). Desens y enjmien: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna, conservando su orientación. La presentación ceálica en modalidad de vértice está encajada cuando la circunerencia suboccípito-bregmática (localizada sobre el plano que pasa por el diámetro de encajamiento de esta modalidad de presentación y por las eminencias parietales), alcanza la parte más espaciosa de la excavación pélvica; en este momento el punto de reparo de la presentación (vértex) se encuentra en estación 0 de De Lee o plano III de Hodge (Figura 17).
100
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Rión inern: durante el descenso de la presentación la cabeza rota para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal orma que el vértice queda por detrás de la sínsis púbica (OP), la sutura sagital se orienta en sentido anteroposterior y la cara etal mira hacia el sacro (Figura 18). La rotación puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occípito-púbica (OA), de 90o si de OTI o de OTD a occípito-púbica, de 135o si de OIP o de ODP a occípito-púbica y de 180o si de OS a occípito-púbica. La rotación puede ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con recuencia, requieren instrumentación o rotación manual, aunque también puede ocurrir el parto espontáneo. La rotación interna se valora y determina con el examen pélvico obstétrico. Eensión y desrendimien: por un movimiento de extensión la cabeza etal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de la sínsis púbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inerior de la sínsis, que actúa como pivote, y se eectúa el desprendimiento por deexión de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la cabeza los hombros descienden y encajan por su diámetro bisacromial. Si se va a practicar succión se debe hacer en este momento y utilizando un bulbo plástico suave para succionar sólo supercialmente osas nasales y boca; la aspiración prounda rutinaria en ausencia de meconio no se recomienda. La gura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto.
Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la expulsión ceálica presionando la coronilla de la cabeza etal, con la mano derecha se soporta el periné ejerciendo presión para evitar laceraciones (Figura 21). No obstante, en una comparación de este método con otro en el que la cabeza etal y el periné no se tocan o soportan (hands-poised), ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoció con una incidencia mayor de episiotomías. Otro cuasi experimento mostró que el método sin soporte presentó menos desgarros de tercer grado en comparación con la maniobra de Ritgen (16).
Rión eern resiión: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta eectúa una rotación externa visible de 90 o, con lo cual el punto de reparo retorna a la posición transversa-derecha o transversa-izquierda original (Figura 22). Esta rotación permite que el diámetro bisacromial eectúe la rotación interna por la cual los hombros se orientan en el diámetro anteroposterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momento también puede practicarse succión suave de la nariz y la boca. La rotación externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para realizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la variedad de posición original para asistir la rotación externa en el sentido
101
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata de una variedad de posición izquierda, o en sentido antihorario si se trata de una variedad de posición derecha). La gura 23 muestra una rotación externa asistida para una variedad previa OIA.
Desrendimien de s hmbrs y esión: el hombro anterior pasa por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cuña perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento de los hombros ocurre espontáneamente, pero puede ser asistido haciendo tracción posterior suave de la cabeza después de que se haya completado la rotación externa. En ambos casos se debe continuar la protección del periné materno haciendo compresión con una compresa. Finalmente, el resto del cuerpo se exterioriza. El polo pélvico, cuyo diámetro mayor es el bitrocantéreo, desciende en general por los mismos diámetros que ha seguido el bisacromial. Cuando el eto es macrosómico, en algunos casos de parto instrumentado, e incluso en partos sin actores de riesgo, puede ocurrir distocia de hombros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicialmente la maniobra de McRoberts, que consiste en orzar la exión de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace tracción posterior (inerior) suave de la cabeza etal; un tercer ayudante puede ejercer presión suprabúbica suave (Figura 25).
Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practic adas por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para ejar el antebrazo del eto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por delante del eto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior descienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer una rotación de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.
E rm de s ejids bnds y eisim drne e r Además de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir lesiones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que pueden asociarse con prolapso, disunción intestinal e incontinencia u rinaria de esuerzo (22). El perineo, el músculo elevador del ano y la ascia de la pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo p erineal contribuye al apoyo último de las vísceras pélvicas. El estiramiento o el desgarro de esta inserción de los músculos perineales que puede ocurrir durante el parto hacen desaparecer el soporte de la porción distal de la pared posterior de la vagina, lo cual puede ser un actor de riesgo para el prolapso genital. Además, durante el parto recuentemente se desgarra el músculo puboccígeo
102
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
(porción principal del elevador del ano. Este músculo rodea y ja la uretra, la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador del ano y de la ascia pélvica por estiramiento o desgarro también son un actor de riesgo para el desarrollo de incontinencia ur inaria de esuerzo. La prevalencia de incontinencia ecal posparto es baja, no está asociada con el parto de bajo grado y, cuando ocurre, recuentemente es de tipo esporádico (23). Además del trauma directo por distensión o desgarro, se considera que la isquemia por compresión prolongada y la lesión de terminales nerviosas son otros mecanismos de lesión del piso pélvico que pueden ocurrir durante el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La cesárea electiva parece tener un eecto protector limitado, el cual parece debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso pélvico justique los riesgos, costos y esuerzo de una cesárea electiva (22). La episiotomía consiste en una sección quirúrgica (con tijera) a nivel del cuerpo perineal y de la porción distal de la pared vaginal posterior, que se practica para ampliar el oricio vaginal y evitar desgarros irregulares de los tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotomía: la mediana y la mediolateral. Cuando se hace episiotomía mediana se secciona undamentalmente el cuerpo perineal (18). La episiotomía mediolateral se inicia en la línea media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B).
En la actualidad no se recomienda practicar episiotomía rutinaria debido a que no se han conrmado los supuestos benecios que se le atribuían en cuanto a reducción de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de esuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a nivel de la episiotomía, dolor a nivel de la cicatriz de la episorraa y dispareunia. Por lo tanto, se recomienda una política restrictiva de la práctica de la episiotomía. La episiotomía se debe considerar sólo en casos de parto vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumentado, extracción con vacío), cicatrización por desgarros de tercero o cuarto grado mal tratados o por mutilación genital y surimiento etal (14). La episiorraa debe practicarse con materiales absorbibles sintéticos (ácido poliglicólico o poliglactin) (Figura 28, C a E).
l rens bdmin Este actor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza como respuesta al reejo de compresión de la ampolla rectal por la cabeza etal. También puede ser incentivado p or quien atiende el parto, siempre y cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatación completos del cuello uterino. En gestantes a término con eto único en presentación ceálica y analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espontáneo en comparación con el pujo temprano (inmediatamente comienza
103
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis cerrada) se asocia con una duración similar del trabajo de parto y con un pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16). El pujo antes de alcanzarse la dilatación completa puede conducir a edema e isquemia por compresión del cuello entre la cabeza etal y la pelvis ósea materna. La sensación espontánea de pujo debe alertar al personal de sa lud sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con el eto descendido y amerita que se practique examen pélvico inmediato aunque se haya practicado otro recientemente. Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratación y condiciones adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la cabeza con el n de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de expulsión precipitada del eto.
pinzmien de rdón mbii El pinzamiento del cordón umbilical no debe ser un acto automático sino refexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pinzamiento de cordón es un acto médico y al practicarlo se han de tener en cuenta las condiciones maternas, la evolución del trabajo de parto (incluyendo
el alumbramiento), las condiciones de adaptación neonatal y la comunicación interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinzamiento del cordón puede ser habitual, inmediato, precoz y dierido (Tabla 3) (24-26). El pinzamiento dierido permite recuperar el volumen del compartimiento etal disminuido por secuestro placentario o compresión del cordón.
La práctica razonada del pinzamiento del cordón mejora el pronóstico perinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones siológicas del neonato y tiene bajos riesgos. En una revisión Cochrane (27) en la que se compararon los eectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en los primeros 60”) ante el tardío (> 1 min o cuando no había pulsación del cordón) en partos a término, no se encontraron dierencias en cuanto a hemorragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o más) (RR: 1,22; IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos ueron mayores en el grupo de pinzamiento tardío (dierencia promedio ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la erritina permaneció alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardío y no hubo dierencias en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera ototerapia (RR: 0,59; IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisión Cochrane en la que se comparó el pinzamiento precoz rente al tardío en partos de niños prematuros (28) el pinzamiento tardío disminuyó la necesidad de transusión neonatal por anemia y el hematocrito de los neonatos ue superior, el nivel máximo de bilirrubinas ue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo dierencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).
104
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Los benecios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordón umbilical son los siguientes (29):
En niñs reérmin/bj es ner:
En reién nids reérmin/bj es ner:
En niñs érmin:
— Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio tardío.
Mejora el estado hematológico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4 meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad.
— Disminuye la necesidad de transusión sanguínea por anemia o baja presión sanguínea, de suractante y de ventilación mecánica.
Una guía basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordón (30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordón debe c onsiderarse en cada niño nacido en un escenario de bajos recursos, independientemente de la edad gestacional (recomendación uerte); 2. El pinzamiento retardado del cordón debe combinarse con la administración de oxitocina inmediatamente después del parto del niño para reducir la p érdida sanguínea materna en el tercer periodo del parto (recomendación uerte); 3. El pinzamiento del cordón debe retrasarse por al menos 3 minutos con el n de lograr el volumen óptimo de la transusión placentaria, independientemente del peso etal (recomendación débil; probablemente hacerlo); y 4. Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minutos, propóngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el niño colocado entre las piernas de la madre (recomendación débil; probablemente hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como útiles también en países desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a las enseñanzas basadas en observación sistemática, principios siopatológicos de adaptación neonatal y experiencias clínicas de la Unidad de Neo-
— Incrementa hematocrito, hemoglobina, presión sanguínea, oxigenación cerebral y ujo de glóbulos rojos.
En reién nids érmin: Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento.
En s mdres: A partir de los estudios sobre “drenaje placentario”, una placenta con menos sangre acorta el tercer período del parto y disminuye la incidencia de retención de placenta.
Los benecios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordón umbilical son los siguientes (29):
Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.
105
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
natología, hemos practicado el pinzamiento del cordón basado en criterios clínicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones precisas, desde muchos años antes de contar con estas revisiones sistemáticas y opiniones (24-26).
perd de mbrmien Durante este período ocurre le expulsión de la placenta y de las membranas. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del ondo uterino; ormación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del ondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción ceálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento). En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alumbramiento activo. Una revisión sistemática mostró que en instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alumbramiento espontáneo) se asoció con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (dierencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95 por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR: 0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (dieren-
cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas maternas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vómito y presión arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido. Se concluyó que el manejo activo es superior al expectante en términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con aumento del riesgo de eectos colaterales como náuseas y vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios, incluyendo la práctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). El alumbramiento activo consiste en: 1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro eto y se administra un medicamento uterotónico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensión, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina proláctica es el uterotónico de elección porque reduce las pérdidas sanguíneas y tiene menos eectos colaterales en comparación con los a lcaloides del ergot y las prostaglandinas. 2. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca del periné.
106
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordón ya que el pinzamiento temprano no parece ser el paso crítico de la reducción de la hemorragia puerperal. 3. Esperar una contracción uterina uerte (usualmente dos a tres minutos después del parto) para aplicar tr acción controlada del cordón con el n de obtener lentamente el parto de la plac enta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contra-tracción con una mano colocada por encima del pubis, para prevenir la inversión uterina. La oxitocina y la tracción del cordón en el alumbramiento son las intervenciones principales del manejo activo (33). 4. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente contracción para aplicar nuevamente tracción c ontrolada del cordón. 5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído. La oxitocina se puede administrar antes de la separación de la placenta con el parto del hombro anterior o del niño, o después del desprendimiento de la placenta; la pérdida sanguínea y la incidencia de retención de placenta son similares con la admnistración antes o después de la expulsión de la placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una inusión VIV continua de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solución salina normal o lactato de Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca evidencia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la
dosis es de 0,2 mg vía intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina 5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis única (33). Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y avorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara etal (presencia de inartos, quistes, etc.). También debe vericarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (dos arterias y una vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. Si la placenta y las membranas están completas se procederá a examinar el canal vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores. Se debe practicar sutura hemostática y reconstrucción anatómica por planos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mucosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se practicó episotomía. Se deben usar materiales sintéticos absorbibles para reparar todos los planos. En comparación con el catgut simple o cromado, las suturas sintéticas absorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon) y el poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto disminuyen el dolor de corto término (3 días), se asocian con menor necesidad de analgésicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el día 10º y menor necesidad de nueva sutura ha sta los 3 meses (33). No hay dierencia
107
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor recuencia remover las suturas sintéticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuticulares de calibre 3-0 o más nas la necesidad de remoción es menor del 5 por ciento. No hay dierencias en cuanto a la dispareunia (33). No debe practicarse revisión uterina rutinariamente. La revisión uterina y del canal del parto están indicadas cuando se sospecha retención de cotiledones o membranas, retención de placenta, si se practicó instrumentación del parto, se observe sangrado excesivo o ormación de hematomas que aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinámica de la paciente, o en pacientes con corioamnionitis. Después del alumbramiento se continúa durante 6 a 8 horas con una inusión VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera normal una pérdida sanguínea de 500 mL depués del parto vaginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el período del alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor número de complicaciones graves y eventualmente atales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Durante éste se producen la mayoría de hemorragias, por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas
vulvares o el sitio de la episiorraa para descartar la ormación de hematomas. Si no se presentan alteraciones en este período la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto con ormulación de analgésicos. Los antiinamatorios no esteroideos administrados por vía rectal (indometacina y dicloenaco) y los anestésicos locales reducen el dolor perineal. No hay comparaciones adecuadas con analgésicos orales (33).
REcoMENDacIoNES paRa la atENcIÓN DEl paRto BaSaDaS EN la EVIDENcIa El autor de este capítulo realizó una revisión basada en la evidencia de las guías y normas contenidas en la Resolución 412 del Ministerio de Salud de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el Ministerio de la Protección Social. Se investigó en las bases de datos de la librería Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en las bases de datos Medline (acceso a través de PubMed y Gateway), la Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guideline Clearinghouse, y se hizo búsqueda manual de reerencias de artículos y textos. Las palabras de búsqueda incluyeron: delivery, delivery and guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-
108
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
naciones de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving, policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics (MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics) and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utilizó además el texto “formas de cuidado”. A esta revisión se le han agregado actualizaciones más recientes. Las recomendaciones más importantes se resumen a continuación, siguiendo el proceso desde la admisión hasta el egreso de la paciente.
admisión En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la atención en casa o en escenarios similares a ésta. Estos últimos escenarios se asocian con benecios modestos, incluyendo disminución de las intervenciones médicas y aumento de la satisacción materna, pero a expensas de un incremento en la mortalidad perinatal (19). Si la gestante asistió a control prenatal se deben analizar los datos del carné materno y el ormato de remisión, así como practicar historia clínica y examen ísico completos, incluyendo el obstétrico, y analizar los resulta-
dos de los exámenes de laboratorio y las ecograías. Si se identican actores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no los hay, se debe conrmar que la gestante está en trabajo de parto antes de admitirla al hospital. La paciente está en trabajo activo si maniesta al menos 2 contracciones espontáneas en 10 minutos y tiene 2 o más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a 3 cm o ruptura espontánea de membranas (34) (nivel del evidencia 2++, grado de recomendación C). La educación antenatal para el autodiagnóstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al ser vicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de par to (19). Dado que la decisión sobre la admisión de una paciente es crítica, el examen clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede indicar deambulación y un nuevo examen, en un período no superior a dos horas o según el criterio médico. Si Las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar. Las gestantes con cesárea anterior o cirugía uterina previa, han de ser consideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesárea o para orecer una prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios útiles para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de
109
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
cesárea transversa baja, pelvis clínicamente adecuada, ausencia de otras cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal médico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de médico, anestesiólogo y personal para practicar una cesárea de emergencia (35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente de cesárea clásica o en T o de cirugía úndica extensa, ruptura uterina previa, complicaciones médicas u obstétricas que eviten un parto vaginal, dos cicatrices uterinas previas y ningún parto vaginal e incapacidad para realizar una cesárea de urgencia (35). Las gestantes que no estén en trabajo de parto deben recibir inormación sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cuándo regresar a la institución (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos etales, epigastralgia, visión borrosa, osenos, tinitus, cealea intensa). Estas pacientes también pueden quedarse en observación; requieren un nuevo examen médico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia 2++, grado de recomendación C). Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al ingreso expulsión de meconio espeso hay que realizar monitoreo electrónico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar surimiento etal, por lo que conviene realizar monitoría electrónica etal (14) (nivel de evidencia 2++, grado de recomendación C).
Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, debe ser admitida para inducción de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la edad gestacional por medio de una echa de última menstruación conable o una ecograía de primer trimestre. Una revisión sistemática mostró que la ecograía rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo postérmino, que la estimulación de los pezones no modicó la incidencia de embarazo de postérmino y que la inducción rutinaria del parto en gestantes con 41 semanas o más podría reducir la mortalidad perinatal en un 62 por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La inducción rutinaria del parto no tuvo eecto en la incidencia de cesáreas (36) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). Es necesario realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la presentación de pelvis. Una revisión sistemática concluyó que en estas circunstancias la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) así como la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado a las 35-37 semanas y el tratamiento antibiótico intraparto (penicilina de primera línea) es la estrategia más ecaz para prevenir la enermedad temprana por estreptococo del grupo B (19).
110
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
aenión de erid de diión y brrmien Debe orecerse apoyo ísico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esuerzos para que se brinde apoyo emocional a las mujeres, no sólo por alguien cercano a ella sino también por personal entrenado para tal n. Este apoyo requiere incluir presencia continua, brindando bienestar y estímulo positivo. Una revisión sistemática evidenció que la presencia continua de una persona sin relación social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgésicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesárea en un 23 por ciento, y la depresión neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37) (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A). Otra revisión sistemática mostró que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio, o de inormar insatisacción con la experiencia. Los benecios ueron mayores cuando el soporte ue brindado por personas que no ormaban parte del personal del hospital, cuando comenzó tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se disponía rutinariamente de analgesia epidural (38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la ase activa del trabajo de par to. El uso del partograma con manejo apropiado de la oxitocina se asocia con una reducción de la incidencia de cesáreas de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma ante no uso en ningún experimento (19).
Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la de progresión (prolongación anormal de la dilatación), es necesario hacer un esuerzo por encontrar y corregir el ac tor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista. Se debe auscultar intermitentemente la etocardia en reposo y la postcontracción. La recuencia cardiaca etal conviene tomarse durante un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la ase activa y cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: recuencia cardiaca, tensión arterial, recuencia respiratoria, temperatura y estado de hidratación. No se recomienda practicar monitoría electrónica etal de rutina en embarazos sin actores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisión sistemática concluyó que el único benecio del us o de monitoreo intraparto de rutina ue la reducción de convulsiones neonatales, cuando se acompañaba de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el impacto que esto tendría a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no se justica su uso en orma rutinar ia (39) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).
111
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
No es prudente realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo. Una revisión sistemática que investigó los eectos de la amniotomía sobre la tasa de cesáreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la amniotomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR: 1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5 minutos menor de 7 se redujo en asociación con la amniotomía temprana (OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo dierencias respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordón y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. También se halló una asociación estadísticamente signicativa entre la amniotomía y la disminución en el uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores concluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y benecios. Los benecios incluyen la reducción de la duración d el trabajo de parto y una posible reducción en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin em bargo, el metaanálisis no soporta la hipótesis de que la amniotomía temprana reduce el riesgo de cesárea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se apreció una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea, por surimiento etal. Los datos sugieren que la amniotomía se ha de reserva para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).
No hay benecios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la aceleración del trabajo de parto, la connación a la cama y la administración de líquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos para su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia es insuciente para la necesidad o la velocidad de líquidos intravenosos o recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto. Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o permanecer en la cama, dado que caminar no parece tener eectos benécos o adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19). Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor según necesidad. Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morna u otros y analgesia regional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C). Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la combinada espinal-peridural. Una revisión analizó los eectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural rente a la analgesia epidural durante el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostró un tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analgesia materna eectiva (dierencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC: 95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisacción materna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron
112
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
dierencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cealea pospunción o parche sanguíneo, hipotensión, retención urinaria, incidencia de parto con órceps, tasa de cesáreas, ni admisión del recién nacido a la unidad neonatal. No ue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesión nerviosa y meningitis (42) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).
No se recomienda la irrigación vaginal con clorhexidina. La incidencia de inecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endometritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando se practica irrigación con agua estéril en comparación con la irrigación con clorhexidina (19).
No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una revisión sistemática señaló que el único eecto demostrado por esta práctica consistió en que las mujeres que recibían enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aquéllas que no lo recibieron. La incidencia de inección tanto neonatal como de la sutura perineal ue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamaño muestral. La alta de evidencia que avorezca esta intervención implica que la administración rutinaria de esta práctica poco conortable debe ser abandonada. Solamente podría ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendación A).
Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la etocardia. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se halla meconiado y no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones etales para decidir si se procede a un parto intervenido. No se recomienda el uso proláctico intraparto de oxígeno en el periodo expulsivo, ya que se ha asociado con mayor recuencia de pH bajo (pH < 7,2) en sangre del cordón umbilical que en el grupo control. Hay tendencia hacia la reducción del contenido de oxígeno en sangre arterial del cordón y de la saturación de oxígeno en madres tratadas con oxígeno en comparación con controles. La oxigenación de corto plazo puede ser benéca, mientras que la de largo plazo, peligrosa (16).
Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no existe benecio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta práctica (44) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendación A).
aenión de erid esiv
113
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
No se debe realizar de orma rutinaria presión úndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulíparas el masaje perineal antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad signicativamente mayor de periné intacto en comparación con no practicar el masaje. El masaje perineal y el estiramiento del periné con un lubricante hidrosoluble en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de periné intacto en comparación con el grupo control, con una disminución de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16). Ha de suspenderse la episiotomía rutinaria durante el parto y hacer uso restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotomía son: parto instrumentado, parto pretérmino, parto en pelvis, sospecha de macrosomía etal y desgarro perineal inminente. Una revisión sistemática que analizó los posibles eectos beneciosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotomía comparado con el uso rutinario, concluyó que este último no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3º y 4º grado y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrización a los 7 días. No hay dierencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La única desventaja del uso restrictivo de la episiotomía es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).
No hay benecios evidentes de la posición decúbito dorsal para el parto, de la separación de madres y recién nacidos después del nacimiento, ni de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41). Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró eectos positivos y estadísticamente signicativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno a tres meses después del parto y sobre la duración de la lactancia. También se hallaron eectos positivos sobre aecto, caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).
114
aenión de mbrmien En la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo a ctivo del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). Se recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales. Una revisión sistemática que comparó la utilización de materiales sintéticos ante el catgut mostró que el uso de ácido poliglicólico para la reparación del periné luego del nacimiento está asociado con menor dolor y dispareunia. Así mismo el uso de ácido poliglicólico está asociado con aumento en la nec esidad de remoción del mate-
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
rial. Los materiales sintéticos absorbibles deben ser usados para reparar el periné aunque exista un aumento de la necesidad de remoción de la sutura en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendación A). No se recomienda la revisión uterina de rutina. Se aconseja la revisión uterina restrictiva (sospecha de alumbramiento incompleto, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretérmino).
REFERENcIaS 1. Rsse Kp. Curso y manejo del trabajo de parto y partos normales. En: Benson RC, editor. Diagnóstico y tratamiento ginecobstétricos. 2ª ed. México: Manual Moderno; 1982: 633-661. 2. Bwes Wa. Aspectos clínicos del trabajo de parto normal y anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina materno-etal . Buenos Aires: Panamericana; 1987:469-501. 3. cresy RK, Resnik R. Maternal-Fetal Medicine. 3th. ed. WB Saunders & Company; 1994. 4. cnninghm G, leven KJ, Bm Sl, Hh Jc, Gisr lc, Wensrm KD. Williams Obstetrics. 22nd. ed. McGraw-Hill Professional; 2005. 5. Hmeyr GJ, Hnnh ME. Planned caesarean section for term breech delivery. [Co chrane Review]. In: e Cochrane Library 2001, Issue 3. 6. Bensn R. Diagnóstico y tratamiento ginecobstétrico . México: El Manual Moderno; 1979. 7. Ñáñez H, Riz aI, Bis a, Ánge E. Parto normal. [Capítulo 5]. En: Ñáñez H, Ruiz AI y cols. Texto de obstetricia y perinatología. Una contribución a la enseñanza del
arte, ciencia y tecnología. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Inantil.
Bogotá: Lito Camargo; 1999: 808.
8. Riz aI. Atención del parto normal. Taller de simulación clínica. Bogotá: Facultad de Medicina Universidad Nacional de C olombia; 2008: 34. 9. Friedmn aE. Cuadros de trabajo de parto con índices de riesgo. Clin Obstet Ginecol 1973; (1): 172-183. 10. Friedmn Ea, aker DB, Shs BJ. Obstetrical decision making. 2nd. ed. BC Decker Inc; 1987. 11. Dz aG, Shwrz R, Dz Rsseó Jl, e . Sistema inormático perinatal. CLAP No. 1203, Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano, OPS/OMS; 1990. 12. Shwrz R, Dz aG, Fesin R, e . Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano, OPS/OMS; 1991. 13. Shwrz R, Dz aG, Fesin R, e . Atención prenatal y de parto de bajo riesgo. CLAP No. 1207. Montevideo: CLAP-OPS/OMS; 1992. 14. OMS, FNUAP, Unice, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: guía para obstetrices y médicos; 2002. Traducido del original en Inglés por la OPS. 15. Ñáñez H, Riz aI, arng l, Bis a. [Capítulo 4]. Partograma. En: Ñáñez H, Ruiz AI y cols. Texto de obstetricia y perinatología. Una contribución a la enseñanza del arte, ciencia y tecnología . Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Inantil. Bogotá: Lito Camargo; 1999: 808. 16. Berghe V. [Chapter 7]. Second stage of labor. En: Berghella V, editor. Obstetric Evidence Based Guidelines. London: Inorma Healthcare; 2007: 58-61.
115
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
17. Mrhy DJ. Failure to progress in the second stage o labour. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 557-561. 18. Mre Kl, Dey aF. Anatomía con orientación clínica. 4ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana - Lippincott Williams & Wilkins; 2003: 339-438. 19. Berghe V. Before labor and rst stage of lab or. [Chapter 6]. En: Berghella V, editor. Obstetric Evidence Based Guidelines . London: Inorma Healthcare; 2007: 51-57. 20. tes l, l rje a. Tratado de anatomía humana. [Tomo I]. 2ª ed. Barcelona: Salvat Editores; 1978. 21. Ñáñez H, Riz aI, Ánge E, Bis a, Sbg Jc. Distocias. [Capítulo 6]. En: Ñáñez H, Ruiz AI y cols. Texto de obstetricia y perinatología. Una contribución a la enseñanza del arte, ciencia y tecnología. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Inantil. Bogotá: Lito Camargo; 1999: 808. 22. Diez Hp. Pelvic oor trauma following vaginal delivery. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 528–537. 23. Brin c, lew iky-G c, pe D, Smsee c, Mi er J, Deney Jo, Fenner DE. Fecal incontinence in pregnancy and post partum. Int J Gynaecol Obstet 2009; May 28. [Epub ahead of print]. 24. República de Colombia Ministerio de Salud, Dirección General de Salud Pública - Fondo de Población de las Naciones Unidas. Normas Técnicas y Guías de Atención . [Tomo I]. Norma técnica para la atención del parto. Colombia; 2000. 25. República de Colombia Ministerio de Salud, Dirección General de Salud Pública - Fondo de Población de las Naciones Unidas. Normas Técnicas y Guías de Atención . [Tomo I]. Norma técnica para la atención del recién nacido. Colombia; 2000. 26. crre GS. La adaptación neonatal inmediata. La reanimación neonatal. Bogotá: Uni versidad Nacional de Colombia, Colección Textos, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría, División de Perinatología y Neonatología, Instituto Materno-Inantil; 2005: 99.
27. MDnd SJ, Midden p. Eect o timing o umbilical cord clamping o term infants on maternal and neonatal outcomes. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858. CD004074.pub2]. 28. Rbe H, Reynds G, Dz-Rsseó J. Clampeo precoz versus clampeo tardío del cordón umbilical en prematuros. In: e Cochrane Library, 2006: 4. 29. Organización Panamericana de la Salud. Más allá de la supervivencia: prácticas integrales durante la atención del parto, beneciosas para la nutrición y la salud de madres y niños. Washington: OPS; 2007. 30. Vn Rheenen pF, Brbin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ 2006; 333: 954-958. 31. Hhn D. Delayed cord clamping may be benecial in rich settings. BMJ 2006; 333: 1073. 32. prendivie WJ, Ebrne D, M Dnd S. Active versus expectant management o the third stage o labour . [Cochrane Review]. In: e Cochrane Library, 1998 Issue 2. 33. crwrd Jt, ts JE. ird stage of labor. [Chapter 8]. En: Berghella V, editor. Obstetric Evidence Based Guidelines. London: Inorma Healthcare; 2007: 61-66. 34. Insie r cini Sysems Imrvemen (IcSI). Prevention, diagnosis and treatment o ailure to progress in obstetrical labor . Bloomington (MN): Institute or Clinical Systems Improvement (ICSI) 2004; 35. 35. ACOG. Vaginal Birth Afer Previous Cesarean Delivery. Practice Bulletin [No. 54] 2004; 104(1): 203-212. 36. crwey p. Interventions or preventing or improving the outcome o delivery at or beyond term. [Cochrane Review]. In: e Cochrane Library, 2001 Issue 3. 37. Hdne ED. Support rom caregivers during childbirth. [Cochrane Review]. In: e Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Update Soware].
116
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
38. Hdne ED, Ges S, Hmeyr GJ, Sk c. Continuous support or women during childbirth. [Cochrane Review]. In: e Cochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford: Update Soware]. 39. Tker SB, Sr DF. Continuous electronic etal heart monitoring during labor . [Cochrane Review]. In: e Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Updated So ware]. 40. Frser WD, tr l, Krss I, Brissn-crr G. Amniotomy or shortening spontaneous labour [Cochrane Review]. In: e C ochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford: Update Soware]. 41. Smih H. Eective Health Care Alliance Programme, Liverpool School o Tropical Medicine, UK Liverpool UK. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS , Nº 5, Geneva, WHO/RHR/02.1S, 2002. 42. Hghes D, Simmns SW, Brwn J, cyn aM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour . [Cochrane Review]. In: e Cochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford: Update Soware]. 43. cerv lG, Rdrgez MN, Degd MB. Enema vs no enema during labor . [Cochrane Review]. In: e C ochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Update Soware]. 44. Grrh S, Gr J. Hospital admission practices. In: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC, editors. Efective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxord: Oxord Uni versity Press 1989: 820-826. 45. crri G, Beizn J, Sm G. Episiotomy policies in vaginal births . [Cochrane Review]. In: e Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Update Soware]. 46. crri G, Beizn J. Episiotomía en el parto vaginal . [Revisión Cochrane traducida]. En: e Cochrane Librar y, 2002 Issue 4. [Oxford: Update Soware]. 47. andersn Gc, Mre E, Hewrh J, Bergmn N. Early skin-to-skin contact or mothers and their healthy newborn inants. [Cochrane Review]). In: e Cochrane Library,
2005 Issue 2. [Oxford: Update S oware].
48. Kee c, Jhnsn RB. Absorbable Synthetic vs. Catgut Suture Material or Perineal Repair. [Cochrane Review]. En: e Cochrane Library, 2998 Issue 2. [Oxford: So ware]. 49. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Boletín de Salud Perinatal 1998; 17: 3-7. Acceso libre en: http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLE TIN17.pd 50. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Boletín de Salud Perinatal 2000; 18: 3-6. Acceso libre en: http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLE TIN19.pd 51. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Boletín de Salud Perinatal 2001; 19: 3-9. Acceso libre en: http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLE TIN18.pd http://www.bartleby.com/images/A4imagen/A4pelvis.jpg
117
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
aNExo 1 A continuación se transcriben, con pequeñas modicaciones, acciones y procedimientos que se consideran beneciosos, y otros ineectivos o per judiciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) c on base en evidencia proveniente de estudios clínicos aleatorizados.
Frms de idd benefiss cidds generes • Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que están siendo controladas. (El carné de control prenatal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual orma que a los exámenes paraclínicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red). tmizje y dignósi • Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal. prbems drne e embrz • Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia.
• Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo recién nacido no es Rh(-). • Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con el n de prevenir la transmisión al eto. • Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B. • Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación para reducir la mortalidad perinatal.
pr • Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y el parto. • Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto. • Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general. • Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto con la evaluación del estado ácido-base etal. • Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto. • Ocitócicos prolácticos en el alumbramiento. • Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.
118
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
prbems drne e r • Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con ácido poliglicólico en vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
• Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto.
ténis de indión y r erri • Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la inducción del parto. • Amniotomía más ocitocina para la inducción del parto a cambio de amniotomía sola u ocitocina sola. • Administración de antibióticos prolácticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesárea.
Frms de idd rbbemene ineeivs erjdiies
cidds eg de r • Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo. • Apoyo para las madres durante la lactancia. • Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas. • Lactancia sin restricciones.
• Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en mujeres que no amamantan.
tmizje y dignósi • Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales. • Monitoreo electrónico con estimulación de los pezones para mejorar los resultados perinatales. • Uso no selectivo de monitoreo sin estrés para mejorar los resultados perinatales.
pr • Enema de rutina en el trabajo de parto. • Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto. • Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto.
119
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra
• Amnioinfusión proláctica intraparto para el oligoamnios.
• Limitación del tiempo de succión durante la lactancia.
• Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto.
• Cremas o ungüentos para los pezones durante la lactancia.
• Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo periodo del parto.
• Suplementos rutinarios de agua o fórmula láctea para los niños que amamantan.
• Episiotomía rutinaria. • Ergometrina en lugar de ocitocina proláctica en el tercer periodo del parto.
• Dar muestras de fórmulas lácteas a las mujeres durante la lactancia.
prbems drne e r • Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.
• Contraceptivos orales combinados de estrógenos y progesterona para las madres que dan de m amar.
• Promover la ingesta de líquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar.
• Baños de agua con sal para aliviar el dolor perineal.
ténis de indión y r erri • Prostaglandinas orales para la maduración del cuello uterino. • Estrógenos para maduración del cuello uterino o para inducción del trabajo de parto. • Ocitocina para maduración del cuello uterino antes de la inducción del trabajo de parto. cidds eg de nimien • Restricción rutinaria del contacto madre-hijo.
• Soluciones antisépticas en el agua del baño para aliviar el dolor perineal. • Hormonas para aliviar la congestión mamaria en madres con supresión de la lactancia. • Bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en madres con supresión de la lactancia.
120
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
aNExo 2
ors remendines drne e rbj de r (14) — Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su elección durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompañante un asiento al lado de la mujer. — Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprolaxis, animarla a aplicar las técnicas aprendidas. — Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorización correspondiente y explicar los hallazgos. — Crear una atmósera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer. — Alentar a la mujer para que se bañe o duche al inicio del trabajo de parto; y lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal de salud también debe lavarse las manos con jabón antes y después de cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto. — Animar a la mujer para que se mueva libremente. Maniestarle apoyo por la posición que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambulación, sentada, cuclillas, etc.).
— La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto. — Enseñarle a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiración. — Si la mujer está muy aectada por el dolor, orecerle soporte ísico, sugerirle cambios de posición o movilización, omentarle uso de técnicas respiratorias y, si uere necesario, administrarle analgesia.
121
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 1 Ejemplos de variedades de posición de la modalidad de vértice. OIA: occípito izquierda anterior. OIT: occípito izquierda transversa. OIP: occípito izquierda posterior
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 2 Planos de Hodge para describir la estación
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 3 Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Vértice
Frente
Bregma
Cara
Capítulo
6 9,5 cm
Suboccípitobregmático
12 cm
13,5 cm
Occípitofrontal
Occípitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmático
Figr 4 Diámetros de encajamiento y grados de exión en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
) ra a C , m c 5, (9 o t i c á m g re b t o n e m b u S
S u b o c c í p i t o - b r e g m á t i c o Occí pit o- f ro nt al ( 12
( 9 ,5 c m ,
V
é cm, Br egma) r t i c e )
c m 3 ,5 1 ( o n i a n n t o e m o í p i t O c c
) e n t e , F r
Figr 5 Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 6 Borramiento y dilatación del cuello uterino
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Parto 11
Vertical - Multíparas - Rotas
) 10 m c ( l 9 a c i v r 8 e c n 7 ò i c a 6 t a l i D 5
Horizontal - Multíparas - Íntegras
Vertical - Todas - Íntegras Horizontal - Multíparas - Rotas Horizontal - Nulíparas - Íntegras
Capítulo
6
4 1
2
3
4
5
6
7
8
Horas
Figr 7 Las cinco curvas de alerta según el CLAP. Permiten comparar la evolución clínica de la paciente con un patrón para determinar alteraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multíparas en posición horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres en posición vertical con membranas íntegras. 3. Mujeres multíparas en posición horizontal con membranas íntegras. 4. Mujeres nulíparas en posición horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulíparas en posición horizontal con membranas íntegras.
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Iván Ruiz Parra Parra
Capítulo
6
Figr 8. Alteraciones de la evolución del trabajo de parto (basado en Friedman)
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Iván Ruiz Parra Parra
Capítulo
6
Figr 9. Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilíaco. B: alerón del sacro. C: acetábulo. D: rama horizontal del pubis. E: sínsis púbica. F: hueso isquion (tuberosidad).
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Iván Ruiz Parra Parra
Capítulo
6
Figr 10 Examen clínico para determinar el diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico del estrecho superior de la pelvis
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
2
1 3
1. Promonto-suprapúbico (Conjugado anatómico) 2. Promonto-retropúbico (Conjugado verdadero obstétrico) 3. Promonto-subpúbico (Conjugado diagnonal)
Figr 11 Diámetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
A D E C
A : Anteroposterior ………... 11cm B: Oblicuo izquierdo ……….12 cm C: Oblicuo derecho ……….12 cm D: Transverso máximo ... 13,5 cm E: Transverso útil . 12,5 a 13 cm
B
Capítulo
6
Figr 12 Diámetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
1. 2. 3. 4.
1 3 4 5 6
2
5. 6.
Promonto-suprapúbico Promonto-retropúbico Promonto-subpúbico AP de la máxima excavación pélvica AP del estrecho medio AP del estrecho inferior
Figr 13 Diámetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inerior de la pelvis
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 14. Medición clínica del ángulo subpúbico
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 15 Acomodación
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 16 Flexión
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 17 Descenso y encajamiento
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 18 Variedad de posición después de la rotación interna
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 19 Extensión e inicio del desprendimiento de la cabeza
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 20 Resumen de los movimientos ceálicos. Desde la exión hasta la extensión y desprendimiento de la cabeza en variedad de posición OIA.
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 21 Maniobra de Ritgen (hands-on) para protección de los tejidos blandos del periné
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 22 Aspecto de la posición al nal de la rotación externa
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 23 Rotación externa asistida
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6 Figr 24 Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 25 Maniobra de McRoberts para distocia de hombros
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 26 Extracción del hombro posterior para la distocia de hombros.
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
M. pubococcígeo
Capítulo
6 Cuerpo perineal
M. Transverso superficial del periné
Figr 27 Piso de la pelvis
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figr 28 Episiorraa y episiotomía. A. Inltración de la mucosa vaginal, piel del perineo y músculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocaína al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia peridural o combinada. B. Incisión con tijera mientras se protege la cabeza etal. C. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centímetro por encima del ángulo de la episiotomía hasta el introito. D. Sutura del músculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel. (Basado en reerencia 14).
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
tb 1 Vres r nsrión de s rvs de er (en hrs), ereni 10 según e clap (11-13)
psiión pridd Membrns Diión
Veri tds ínegrs
Hrizn Mrs ínegrs Rs
Nrs ínegrs Rs
Capítulo
10 m r
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
9 10 m
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
8 9 m
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
7 8 m
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
6 7 m
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
4-5 6 m
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra tb 2 crersis de s dierenes is de evis según Bensn (6)
GINECOIDE
ANDROIDE
ANTROPOIDE
PLATIPELOIDE
Diámetro transverso más amplio del estrecho superior
12 cm
12 cm
< 12 cm
13 cm
Diámetro anteroposterior del estrecho superior
11 cm
11 cm
> 12 cm
10 cm
Paredes laterales
Rectas
Convergentes
Estrechas
Amplias
Pelvis anterior
Amplia
Estrecha
Divergente
Recta
Escotadura sacrociática
Media
Estrecha
Hacia atrás
Hacia adelante
Inclinación del sacro
Media
Adelante
Amplia
Estrecha
Espinas ciáticas
No prominentes
Prominentes
No prominentes
No prominentes
Arco subpúbico
Amplio
Estrecho
Medio
Amplio
Diámetro transverso del estrecho inferior
10 cm
< 10 cm
10 cm
10 cm
Estructura ósea
Media
Sólida
Media
Media
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
tb 3 tis y rieris de inzmien de rdón mbii
Hbi ls ndiines nis qe indin e inzmien hbi de rdón sn:
Inmedi ls ndiines nis qe indin e inzmien inmedi de rdón sn:
prez ls ndiines nis qe indin e inzmien rez de rdón sn:
Dierid ls ndiines nis qe indin e inzmien dierid de rdón sn:
• Interrupción de la palpitación
• Placenta previa o abrupcio, para
• Recién nacidos hijos de madres
• Prolapso y procidencia del
de s reris mbiies • Disminución de la ingurgitación
de ven mbii • Satisfactoria perfusión de la piel
inerrmir érdid de sngre de reién nid
émis dibéis, r redir e riesg de igbi
• Ruptura uterina
• Isoinmunización materno-fetal
• Paro o choque maternos
• Miastenia gravis para disminuir
e s de niers merns Reizr enre 1 y 2 minsdesés de nimien
Reizr inmedimene
rdón • Parto en presentación de
evis • Ruptura prolongada de
membrns
• Madre HIV positiva
• Nudo del cordón
Reizr enre 30 segnds y 1 min desés de nimien
Reizr n seriridd s res mins desés de nimien
N: ls rieris r inzmien rez reveen sbre s de inzmien dierid nd eisen m indiines (24-26).
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Vértice
Frente
Bregma
Cara
Capítulo
6 9,5 cm
Suboccípitobregmático
12 cm
13,5 cm
Occípitofrontal
Occípitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmático
Figr 4 Diámetros de encajamiento y grados de exión en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Vértice
Frente
Bregma
Cara
Capítulo
6 9,5 cm
Suboccípitobregmático
12 cm
13,5 cm
Occípitofrontal
Occípitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmático
Figr 4 Diámetros de encajamiento y grados de exión en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
) ra a C , m c 5, (9 o c t i á m g re b t o n e m b u S
S u b o c c í p i t o - b r e g m á t i c o Occí pit o- f ro nt al ( 12
( 9 ,5 c m ,
V
é cm, Br egma) r t i c e )
e ) e n t , F r m c 3 ,5 o ( 1 n a i n n t o - m e o t i í p O c c
Figr 5 Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Vértice
Frente
Bregma
Cara
Capítulo
6 9,5 cm
Suboccípitobregmático
12 cm
13,5 cm
Occípitofrontal
Occípitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmático
Figr 4 Diámetros de encajamiento y grados de exión en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
) ra a C , m c 5, (9 o t i c á m g re b t o n e m b u S
S u b o c c í p i t o - b r e g m á t i c o
( 9 ,5 c m ,
V
Occí pit o- f ro nt al ( 12 cm, Br egm é r t i c a) e
)
t e ) r e n F , 5 c m ( 1 3, o n i a t o n m e n o t í p i O c c
Figr 5 Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Vértice
Frente
Bregma
Cara
Capítulo 9,5 cm
Suboccípitobregmático
6 12 cm
13,5 cm
Occípitofrontal
Occípitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmático
Figr 4 Diámetros de encajamiento y grados de exión en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
) ra a C , m c 5 , (9 o ti c á m g re b t o n e m b u S
S u b o c c í p i t o - b r e g m á t i c o
( 9 ,5 c m ,
V
é r Occípit o- fr o nt al ( 12 cm, Br e gma) t i c e
)
) n t e F r e , m 5 c ( 1 3, o n a i t o n m e n o t í p i O c c
Figr 5 Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación ceálica
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
2
1 3
1. Promonto-suprapúbico (Conjugado anatómico) 2. Promonto-retropúbico (Conjugado verdadero obstétrico) 3. Promonto-subpúbico (Conjugado diagnonal)
Figr 11 Diámetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
A D E C
A : Anteroposterior ………... 11cm B: Oblicuo izquierdo ……….12 cm C: Oblicuo derecho ……….12 cm D: Transverso máximo ... 13,5 cm E: Transverso útil . 12,5 a 13 cm
B
Figr 12 Diámetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
A D E C
A : Anteroposterior ………... 11cm B: Oblicuo izquierdo ……….12 cm C: Oblicuo derecho ……….12 cm D: Transverso máximo ... 13,5 cm E: Transverso útil . 12,5 a 13 cm
B
Figr 12 Diámetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
1. 2. 3. 4.
1 3 4 5 6
2
5. 6.
Promonto-suprapúbico Promonto-retropúbico Promonto-subpúbico AP de la máxima excavación pélvica AP del estrecho medio AP del estrecho inferior
Figr 13 Diámetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inerior de la pelvis
Capítulo
6
Cerrar
NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6 Figr 28 Episiorraa y episiotomía. A. Inltración de la mucosa vaginal, piel del perineo y músculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocaína al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia peridural o combinada. B. Incisión con tijera mientras se protege la cabeza etal. C. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centímetro por encima del ángulo de la episiotomía hasta el introito. D. Sutura del músculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel. (Basado en reerencia 14).
