Borang Evaluasi Portofolio (Olahraga)

Bidang Keolahragaan A. IDENTITAS DIRI Nama Siswa NISN Nama Sekolah (SMA)  Alamat Sekolah  Alamat Tinggal Siswa Nilai Pelajaran Penjasorkes: Kelas X Smt 1 Kelas X Smt 2

Kelas XI Smt 3

Kelas XI Smt 4

Kelas XII Smt 5

Catatan 1. Portofolio harus diisi dengan baik dan benar oleh pihak sekolah dimana peserta menempuh pendidikan SMA, borang evaluasi ini harus ditandatangani oleh siswa dan kepala sekolah. 2. Lampirkan dokumen (dengan cara mengunggah/upload pada laman yang tersedia) sebagai bukti untuk  jawaban atas pertanyaan yang bertanda (*)

Beri Tanda (X) untuk Program Studi yang Dipilih: Pendidikan Kepelatihan Pendidikan Jasmani dan Kesehatan Rekreasi Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi Ilmu Keolahragaan

1

Tinggi Badan

Cm

2

Berat Badan

Kg

3

BMI (Body Mass Index)

Lampirkan foto seluruh badan dengan memakai pakaian OR

Tinggi Badan (m)

2

Berat Badan (Kg)

4

Tekanan Darah

Sys

Diastolic

 Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal dibawah ini (Lampirkan Surat Keterangan Sehat dari Dokter).

A. DATA TES KEBUGARAN FISIK (Data dalam 2 bulan terakhir) 5. Berapa waktu tempuh anda berlari sejauh 2,4 Km (2400m) dengan start berdiri? Menit Detik (Klik untuk tautan video petunjuk) 6. Berapa waktu tempuh anda berlari cepat (sprint ) 60m dengan start berdiri? Detik (contoh: 10,23 detik) (Klik untuk tautan video petunjuk) 7. Berapa Banyak anda bisa melakukan gerakan baring duduk (sit-up) selama 60 detik (satu menit)? Kali (Klik untuk tautan video petunjuk) 8. Berapa kali anda bisa melakukan gerakan push-up selama 60 detik (satu menit)? Kali (Klik untuk tautan video petunjuk) 9. Berapa jauh anda melakukan lompat tanpa awalan (standing broad jump)? Cm (Klik untuk tautan video petunjuk) 10. Berapa lama anda bertahan berdiri dengan satu kaki ditekuk dan tangan di pinggang (stroke stand ) selama 60 detik (satu menit)? Detik (Klik untuk tautan video petunjuk) 11. Berapa waktu yang dihasilkan untuk melakukan tes lari bolak-balik 4x10 meter (shuttle run) ? Detik (Klik untuk tautan video petunjuk) 12. Berapa banyak kemampuan anda melakukan lempar-tangkap bola (wall pass bounce) selama 15 detik? Kali (Klik untuk tautan video petunjuk) 13.  Apakah anda dapat berenang? Ya Tidak

B. DATA PRESTASI OLAHRAGA 14. Kaitannya dengan pencapaian prestasi olahraga, isilah tabel berikut ini dengan memberi tanda (√ ) pada jenjang dan peringkat/medali yang pernah anda raih selama ini. Cabang Olahraga : __________________________________ Posisi/nomer : __________________________________

Emas

Perak

MEDALI Perunggu

Non-Medali

Emas

Perak

MEDALI Perunggu

Non-Medali

Emas

MEDALI Perak Perunggu

Non-Medali

Emas

MEDALI Perak Perunggu

Non-Medali

KEJUARAAN INTERNASIONAL* Olympiade/Youth Olympic Kejuaraan Dunia  Asian Games/Kejuaraan Asia Sea Games/Kejuaraan Asean Turnamen Internasional KEJUARAAN NASIONAL* Pekan Olahraga Nasional (PON) Kejuaraan Nasional POPNAS O2SN Nasional Turnamen Nasional KEJUARAAN DAERAH/* PROVINSI PORDA KEJURDA POPDA O2SN Tingkat Daerah Turnamen Daerah KEJUARAAN DAERAH/ KABUPATEN-KOTA PORCAB KEJURCAB POPDA Tingkat II O2SN Tingkat II Turnamen Kecamatan

Isi portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil dibuat/dikerjakan/dilaksanakan oleh siswa yang namanya tercantum diatas. Apabila dalam proses evaluasi ditemui adanya ketidak-jujuran/ketidaksesuaian berkenaan dengan isi portofolio, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan yang dilakukan panitia evaluasi portofolio SNMPTN 2013. .................................2013 Yang menyatakan, Siswa Peserta SNMPTN 2013 Jalur PPA

Mengetahui Kepala Sekolah SMA/MA...........................................

(..........................................) Nama lengkap, NISN

(.....................................................) Nama lengkap, NIP/NIK, Cap Sekolah