Borang Portofolio Kasus Bedah Nama Peserta : dr. Tita Luthfia Sari Nama Wahana : RSUD dr. Wahidin Sudirohusodo Kota Mojokerto Topik : Appendisitis Akut Tanggal (kasus) :
No. RM : S-1503097401
Nama Pasien :
Nama Pendamping :
Tanggal Presentasi : -
-
dr. Wawan Setyo Purnomo dr. Wiwiek Andayani
Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi :Keilmuan
Keterampilan
Diagnostik
Manajemen Masalah
Neonatus
Bayi
Penyegaran
Anak
Tinjauan Pustaka
Istimewa Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-laki, 19 tahun, nyeri perut kanan bawah Tujuan: Membahas mengenai diagnosis dan penatalaksanaan kasus appendisitis akut Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas: Data pasien:
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Nama: Sdr. N / 19 th / BB 60 kg / TB 160 cm
Nama klinik:
Email
Pos
Nomor Registrasi: S-1503097401 Terdaftar sejak: 18 Juni 2015
Data utama untuk bahan diskusi: 1. -
Diagnosis/GambaranKlinis : Diagnosis : Appendisitis akut Gambaran Klinis : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluh demam tinggi sejak 2 hari ini, mual (+), muntah (-), BAB -
dan BAK normal. Makan/minum mau. KU: tampak sakit sedang, GCS: 456, Nadi: 90x/m kuat regular, TD: 120/70, Tax: 37,8 OC, RR: 24x/m SaO 2 98% tanpa O 2 K/L : Anemi (-), Ikterik (-), Cyanosis (-) Pembesaran KGB coli (-) Thorax : Cor/ S1 S2 tunggal, M (-), G (-), batas jantung kanan dan kiri dbn. Pulmo : Vesikular, Rh (-), Wh (-) Abdomen : BU (+) normal, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, defans muscular (-), Rovsing sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign (+). Pada pemeriksaan rectal toucher ditemukan nyeri tekan pada arah jam 9 dan jam 11. Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 2”, edema (-)
-
Hasil pemeriksaan penunjang : DL : 12,7 g/dl/ 37%, 14.100/uL/ 312.000/uL
Diff count : Gr / Lym / Mo 87% / 8% / 3,7 %
- Hasil Foto X Ray BOF dan LLD : Tidak didapatkan gambaran udara bebas ekstra luminal - ALVARADO Score : 9 2. Riwayat penyakit dahulu : - Riwayat HT (-) - Riwayat DM (-) - Riwayat MRS sebelumnya (-) - Riwayat alergi (-) 3. Riwayat pengobatan : -
Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual bebas di warung bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala.
4. Riwayat keluarga : - Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien. 5. Riwayat pekerjaan : - Pasien kuliah di salah satu perguruan tinggi swasta di Surabaya 6. Riwayat kebiasaan : - Pasien sering telat makan, 1-2 kali per hari
Daftar Pustaka: 1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645. Jakarta: EGC. 2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius. 3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id 4. Hasil Pembelajaran: 1. Definisi appendisitis akut 2. Diagnosis appendisitis akut 3. Tatalaksana appendisitis akut
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subjektif : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluh demam tinggi sejak 2 hari ini, mual (+), muntah (-), BAB -
dan BAK normal. Makan/minum mau. Gejala klinis yang dialami pasien ini mengarah ke diagnosis appendisitis akut.
2. Objektif : Hasil pemeriksaan fisik yang mengarah ke diagnosis appendisitis akut : KU: tampak sakit sedang, GCS: 456, Nadi: 90x/m kuat regular, TD: 120/70, Tax: 37,8 OC, RR: 24x/m SaO2 98% tanpa O2 Abdomen : BU (+) normal, nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, defans muscular (-), Rovsing sign (+), -
-
Obturator sign (+), Psoas sign (+) Pada pemeriksaan rectal toucher ditemukan nyeri tekan pada arah jam 9 dan jam 11 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan DL menunjukkan leukositosis dengan dominasi sel granulosit (PMN) Pemeriksaan X Ray BOF dan LLD tidak didapatkan gambaran udara bebas ekstra luminal, yang artinya tidak ada tanda-tanda perforasi organ berongga Skor ALVARADO : 9
3. Assessment Appendisitis Akut Definisi Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain
yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll. Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks. Patogenesis Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi. Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif – gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat. Manifestasi Klinis Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium
dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Pemeriksaan Fisik Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila appendiks melekat pada otot psoas. Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi. Diagnosis Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian Alvarado score: Migration of pain : 1 Anorexia :Nausea/vomiting : 1 RLQ tenderness :2 Rebound :1 Elevated Tax :1 Leukocytosis :2 Left shift :1 Total points :9 Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan besar menderita Appendisitis akut. 4. Plan Pengobatan: - IVFD RL 20 tpm - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x1 amp IV - Pro appendectomy cito Follow Up Selesai dilakukan appendectomy emergency dalam spinal anestesi. Anjuran post : - Immobilisasi - Sementara puasa - Awasi VS - Jika BU(+) mulai minum - Rawat bangsal bedah Terapi : IVFD RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inj. Ranitidin 2x1 amp IV Inj. Ketorolac 2x1 amp IV Penatalaksanaan Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis : - Puasakan - Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala (penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik -
tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik) Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy Perawatan appendicitis tanpa operasi Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit
mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi : - Rujuk ke dokter spesialis bedah - Antibiotika preoperative Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides. Prognosis Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan
produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan Pendidikan: Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut. Konsultasi: - Kontrol post-operasi : tiga hari setelah pulang dari rumah sakit, dan jika diperlukan kunjungan lagi tiga hari berikutnya. - Nasihat setiap kali kunjungan dengan harapan meningkatkan kualitas hidup pasien
