Skenario 4 Nyeri Wajah Seperti Tersengat Listrik
Seorang wanita 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada wajah sebelah kirinya. Nyeri dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Nyeri dirasa sangat mengganggu seperti disengat listrik atau tersetrum. Nyeri dirasa hanya beberap detik, frekuensi sering akhir akhir ini semakin sering kambuh. Nyeri dicetuskan bila pasien mengunyah, menggosok menggosok gigi bahkan bicara. Dari pemeriksaan didapatkan : Tekanan darah : 120/80 mmHg Sensibilitas : didapatkan rasa baal, allodynia, dan hiperalgesia pada area N.V 2 kiri
A. STEP 1 Clarifying Unfamiliar Terms
1. Sensibilitas kepekaan perasaan atau kemampuan untuk merasakan untuk mengenali. Kemampuan untuk merasakan rangsangan dari luar maupun dalam tubuh.
2. Rasa baal Rasa kebal atau mati rasa sehingga tidak lagi merasakan sensasi rasa seperti dingin sakit dan sebagainya
3. Allodynia rasa nyeri yang dihasilkan oleh stimulus non noxious atau rangsang rangsang yang tidak berbahaya seperti tekanan atau sentuhan yang disebabkan karena menurunnya ambang rasa nyeri
4. Hiperalgesia suatu keadaan dimana rangsangan yang bersifat noxious namun responnya berlebihan
B. STEP 2 Define The Problems
1. Adakah hubungan antara usia dan jenis kelamin pasien dengan keluhan ?
2. Mengapa pada skenario nyeri hanya unilateral ? 3. Adakah hubungan antara waktu terjadinya nyeri dengan keparahan penyakit ? 4. Mengapa terjadi nyeri saat mengunyah, menggosok gigi ataupun berbicara ? 5. Mengapa pada pemeriksaan sensibilitas didapatkan rasa baal, allodynia an hiperalgesia pada area Nervus V2 kiri ?
C. STEP 3 Brainstorming Possible Hypothesis
1. Pada usia tua dimungkinkan terjadi demielisasi, selain itu pada neuralgia idiopatik banyak terjadi pada wanita dan usia lebih dari 45 tahun Dimielisasi dapat terjadi karena adanya elongasi pembuluh darah yang menyertai akibat usia tua Pada usia tua terjadi demineralisasi tulang tulang, termasuk os petrosum sehingga menjadi lebih curam dan akan membuat penekukan nervus trigeminus
2. Neuralgia idiopatik cirinya adalah unilateral. Degenerasi myelin hanya terjadi unilateral Adanya kompresi dari pembuluh darah unilateral yang mengakibatkan edema pada cabang nervus trigeminal. Selain itu Karena cabang nervus trigeminus panjang maka sangat jarang terjadi secara bilateral
3. Neuralgia trigeminal tri geminal idiopatik timbulnya serangan antara 30 menit namun kemudian muncul hanya beberapa detik disebabkan karena terjadinya “short circuit”, sementara neuralgia trigeminal trigeminal simptomatik serangan terus menerus. Pada ganglion gasseri terdapat pembuluh darah disekitarnya, apabila pembuluh darah berdenyut maka akan menyebabkan rasa nyeri Karena ada proses demielisasi yang terus berlangsung maka bagian dari membrane axon yang diselubungi myelin tersebut akan terus terpapar akan mengalami redistribusi Voltage gate sodium chanel maka ambang nyeri turun.
2. Mengapa pada skenario nyeri hanya unilateral ? 3. Adakah hubungan antara waktu terjadinya nyeri dengan keparahan penyakit ? 4. Mengapa terjadi nyeri saat mengunyah, menggosok gigi ataupun berbicara ? 5. Mengapa pada pemeriksaan sensibilitas didapatkan rasa baal, allodynia an hiperalgesia pada area Nervus V2 kiri ?
C. STEP 3 Brainstorming Possible Hypothesis
1. Pada usia tua dimungkinkan terjadi demielisasi, selain itu pada neuralgia idiopatik banyak terjadi pada wanita dan usia lebih dari 45 tahun Dimielisasi dapat terjadi karena adanya elongasi pembuluh darah yang menyertai akibat usia tua Pada usia tua terjadi demineralisasi tulang tulang, termasuk os petrosum sehingga menjadi lebih curam dan akan membuat penekukan nervus trigeminus
2. Neuralgia idiopatik cirinya adalah unilateral. Degenerasi myelin hanya terjadi unilateral Adanya kompresi dari pembuluh darah unilateral yang mengakibatkan edema pada cabang nervus trigeminal. Selain itu Karena cabang nervus trigeminus panjang maka sangat jarang terjadi secara bilateral
3. Neuralgia trigeminal tri geminal idiopatik timbulnya serangan antara 30 menit namun kemudian muncul hanya beberapa detik disebabkan karena terjadinya “short circuit”, sementara neuralgia trigeminal trigeminal simptomatik serangan terus menerus. Pada ganglion gasseri terdapat pembuluh darah disekitarnya, apabila pembuluh darah berdenyut maka akan menyebabkan rasa nyeri Karena ada proses demielisasi yang terus berlangsung maka bagian dari membrane axon yang diselubungi myelin tersebut akan terus terpapar akan mengalami redistribusi Voltage gate sodium chanel maka ambang nyeri turun.
4. Saat otot otot diwajah bergerak maka terjadi stimulus pada saraf. Sementara itu karena ada proses dimielisasi serabut serabut besar saraf mengalami penghancuran maka hanya serabut kecil yang bekerja. Saat hanya serabut kecil yang bekerja maka stimulus akan diartikan sebagai stimulasi nyeri yang akan dihantarkan ke thalamus. Saat
mengunyah
maka
gerakan
dilakukan
berulang
ulang
bisa
menyebabkan somasi temporal maka semakin memperbesar rangsang maka semakin nyeri. Fungsi nervus trigeminus berfungsi mengatur fungsi motoric dan sensorik otot wajah. karena terjadi demielisasi maka rangsang yang biasanya tidak apa apa menjadi terasa nyeri. Terdapat teori plastisitas yang menjelaskan bahwa serabut kecil kecil akan menghantarkan nyeri akibat terjadi penggantian oleh saraf lain namun dipresepsikan berbeda karena serabut kecil tersebut tidak dipersiapkan untuk menghantarkan stimulus tersebut
5. Karena hanya tersisa serabut kecil sementara serabut kecil bertanggung jawab untuk penyaluran sensasi nyeri maka terjadi Allodynia. Hiperalgesia terjadi karena adanya somasi temporal Rasa baal terkait dengan teori plastisitas. Selain itu mungkin terdapat periode refrakter sehingga impuls yang dikirimkan tidak diproses sehingga tidak terasa apa apa / baal. Terjadi pada nervus V 2 kiri kemungkinan adanya kompresi pembuluh darah pada foramen rotundum kiri
D. STEP 4 Diagram
Wanita 45 tahun
Keluhan :
Curiga Neuralgia Trigeminus
Nyeri pada wajah area V2 Seperti tersetrum listrik Baal Hiperalgesia dan allodynia pencetus : mengunyah menggosok gigi berbicara
Neuralgia Trigeminus Idiopatik
Neuralgia Trigeminus Idiopatik
Proses Demielinisasi
Diagnosis dan Diagnosis Banding
E. STEP 5 Define Learning Objective
1. Macam macam atau jenis nyeri 2. Pengertian nyeri neuropati 3. Patomekanisme nyeri dan nyeri neuropatik 4. Penegakan
diagnosis
melalui
pemeriksaan
fisik
dan
pemeriksaan
penunjang untuk Neuralgia trigeminus 5. Diagnosis dan Diagnosis banding Neuralgia trigeminus 6. Tatalaksana Neuralgia trigeminus
F. STEP 6 Result of Learning 1. Macam Macam Atau Jenis Nyeri Definisi Nyeri
Nyeri pengalaman
adalah
suatu
gejala
emosional serta
dalam
termasuk
merasakan suatu
subyek
komponen
dan
sensori,
komponen diskriminatori, respon-respon yang mengantarkan ataupun
reaksi-reaksi yang ditimbulkan oleh stimulus dalam suatu kasus nyeri. Biasanya dirasakan hanya dalam bentuk suatu sensasi, dengan gambaran yang dapat sentuhan
atau
dibandingkan
penglihatan)
dengan
yang
sensasi
lain
(seperti
mengikuti untuk membedakan
kualitas, lokasi, durasi da n intensitas dari suatu stimulus. Nyeri sangat penting sebagai mekanisme proteksi tubuh yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan rangsang nyeri ini. Pada Pertemuan Ilmiah Nasional I (PB PAPDI), menyatakan nyeri
sebagai
disebabkan
perasaan
dan
atau
berhubungan
pengalaman
dengan
emosional
yang
terjadinya kerusakan jaringan
tubuh. Persepsi nyeri sangat bersifat individual, banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor non fisik, bukan hanya merupakan gangguan fisik tetapi merupakan kombinasi dari faktor fisiologis, patologis, emosional, psikologis, kognitif, lingkungan dan sosial.
Jenis Nyeri
Jenis nyeri dapat dinyatakan dalam beberapa hal, seperti: berdasarkan mekanisme nyeri, berdasarkan kemunculan nyeri dan berdasarkan klasifikasi nyeri wajah. Berdasarkan Mekanisme Nyeri nyeri dapat diklasifikasikan dalam 3
jenis yaitu :
Nyeri fisiologis, terjadinya nyeri oleh karena stimulasi singkat
yang tidak merusak jaringan, misalnya pukulan ringan akan menimbulkan nyeri yang ringan. Ciri khas nyeri sederhana adalah terdapatnya korelasi positif antara kuatnya stimuli dan persepsi nyeri, seperti semakin kuat stimuli maka semakin berat nyeri yang dialami.
Nyeri inflamasi, terjadinya nyeri oleh karena stimuli yang sangat
kuat sehingga merusak mengalami
inflamasi
jaringan. dan
Jaringan
menyebabkan
yang fungsi
dirusak berbagai
komponen
nosisept ifberubah.
inflamasi
Jaringan
yang
mengalami
mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, seperti:
bradikinin, leukotrin, prostaglandin, purin dan sitokin yang dapat mengakt ivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung maupun
tidak
langsung.
nyeri,
sedangkan
Aktivasi nosiseptor
sensitisasi
nosiseptor
menyebabkan menyebabkan
hiperalgesia. Meskipun nyeri merupakan salah satu gejala utama dari proses inflamasi, tetapi sebagian besar pasien tidak mengeluhkan
nyeri
terus
menerus. Kebanyakan pasien
mengeluhkan nyeri bila jaringan atau organ yang berlesi mendapat stimuli, misalnya: sakit gigi semakin berat bila terkena air es atau saat makan, sendi yang sakit semakin hebat bila digerakkan.
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului dan disebabkan
adanya disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan: trauma, kompresi, keracunan toksin atau gangguan metabolik. Akibat lesi, maka terjadi perubahan khususnya pada Serabut Saraf Aferen (SSA) atau fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya, sehingga menimbulkan gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan molekuler sehingga aktivasi SSA
(mekanisme
perifer)
menjadi abnormal yang selanjutnya
menyebabkan ganggu an fungsi sentral (mekanisme sentral) Berdasarkan Kemunculan Nyeri
Menurut The International
Association for the Study of Pain
(IASP), nyeri dapat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu :
Nyeri akut, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kejadian
atau kondisi yang dapat dideteksi dengan mudah. Nyeri akut merupakan
suatu gejala
biologis
yang merespon stimuli
nosiseptor (reseptor rasa nyeri) karena terjadinya kerusakan jaringan tubuh akibat penyakit atau trauma.
Nyeri
ini
mereda
biasanya berlangsung sementara,
bila
terjadi
penurunan
nosiseptor dalam beberapa
hari
kemudian akan
intensitas sampai
stimulus
beberapa
pada
minggu.
Contoh nyeri akut ialah nyeri akibat kecelakaan atau nyeri pasca bedah.
Nyeri kronik , nyeri yang dapat berhubungan ataupun tidak
dengan fenomena patofisiologik yang dapat diidentifikasi dengan mudah, berlangsung dalam periode yang lama dan merupakan proses dari suatu penyakit. Nyeri kronik berhubungan dengan kelainan patologis yang telah berlangsung terus menerus atau menetap setelah terjadi penyembuhan dan
biasanya
tidak
terlokalisir
penyakit
dengan
atau
trauma
jelas. Nyeri wajah
atipikal adalah salah satu nyeri kronik.
Berdasarkan Klasifikasi Nyeri Wajah
Nyeri pada wajah ataupun rongga mulut dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori yaitu :
Nyeri somatik , nyeri yang dapat dihasilkan dari stimulasi
reseptor-reseptorneural ataupun saraf-saraf periferal. Jika stimulasi bermula dari bagian superfisial tubuh, karakteristik klinisnya, seperti: nyeri dengan kualitas menstimulasi, lokalisasi nyeri yang tepat, adanya hubungan yang akurat antara tempat lesi dan sumber nyeri serta cara menghilangkan nyeri yang temporer dengan aplikasi anestesi topikal. Jika stimulasi bermula dari bagian
dalam tubuh,
karakteristik
klinisnya,
seperti:
nyeri
dengan kualitas mendepresikan, lokalisasi beragam dari nyeri yang
menyebar,
lokasi
dari
nyeri
bisa
ataupun
tidak
berhubungan dengan tempat lesi, sering menunjukkan efekefek sekunder dari perangsangan pusat.
Nyeri neurogenik ,
nyeri
yang dihasilkan
dalam
sistem
sarafnya sendiri, reseptor saraf ataupun stimulasi serabut yang tidak diperlukan. Karakteristik klinis dari nyeri neurogenik,
yaitu: nyeri seperti membakar dengan kualitas menstimulasikan, lokalisasi baik, adanya hubungan yang tertutup diantara lokasi dari nyeri dan lesi, pengantaran nyeri mungkin dengan gejalagejala sensorik, motor ik dan autonomik.
Nyeri psikogenik , nyeri yang dapat memunculkan intensifikasi
nyeri
somatikatau neurogenik
dan
juga
merupakan
suatu
manifestasi psikoneurotik. Karakteristik dari nyeri psikogenik, seperti: lokasi nyeri selalu tidak mempunyai hubungan dengan suatu penyebab yang mungkin, tindakan klinis dan respon pada pengobatan mungkin non fisiologis, tidak diharapkan dan tidak
biasa. Nyeri wajah
Atipikal
adalah
salah
satu
nyeri
psikogenik
2. Pengertian Nyeri Neuropati Definisi
Nyeri neuropatik atau yang disebut painful dysfunction of the nervous system adalah gangguan neuronal fungsional dimana saraf perifer dan sentral terlibat. Nyeri ini menimbulkan nyeri yang khas yang bersifat epikritik (tajam dan menyetrum) yang ditimbulkan oleh serabut A delta yang rusak, ataupun protopatik seperti disestesia, rasa terbakar, parestesia dengan lokalisasi yang tidak jelas yang disebabkan oleh serabut C yang abnormal. Kerusakan atau lesi serabut saraf aferen SSA) menyebabkan berbagai perubahan di SSA maupun neuron-neuron di jaringan radiks dorsalis dan kornu dorsalis.
Etiologi
Terdapat banyak penyebab terjadinya Nyeri Neuropati. Penyebab penyebab tersebut akan dijelaskan pada tabel dibawah ini Letak Lesi Saraf Perifer Mononeuropati
Penyebab
Neuropati Entrapment, Transeksi saraf, Kausalgia Iskemi karena radiasi, Neuropati vaskulitik
Polineuropati
Diabetes amyloid, Mieloma, Guillain-Barre
Akar dan Ganglion
Diskus prolap, Neuralgia pasca herpes,
Dorsalis
Trigerminal Neuralgia
Myelin
Multiple sclerosis
Batang Otak
Tumor, Tuberkuloma, Multiple sclerosis
Thalamus
Infark, Tumor
Cotical / Subcortical
Infark, Trauma, Tumor
Aspek Klinis Nyeri Neuropati
Menurut Fields HL dan Scadding JW umunya nyeri neuropatik mempunyai sifat sifat klinis sebagai berikut Tidak tampak adanya kerusakan jaringan. Berbeda dengan nyeri
karena inflamasi yang tampak adanya kerusakan jaringan Kualitas nyeri sukar dilukiskan, umumnya digambarkan nyeri seperti
terbakar. tersengat listrik, tertusuk tusuk dll Onset nyeri dapat segera misalnya pada Neuralgia pada Herpes Zoster
atau lambat seperti yang terjadi pada Post herpetic neuralgia Nyeri neuropatik dirasakan pada daerah yang mengalami deficit
sensorik meluas diluar akar saraf yang relevan. Hal ini merupakan pertanda adanya mekanisme sensisitasi sentral Dapat terjadi allodynia, hiperalgesia, hiperpatia. Nyeri neuropati
semacam ini disebut Stimulus evoked pain Dapat dijumpai adanya abnormalitas local atau regional aktivitas saraf
simpatis seperti causalgia atau reflex simpatetic dystrophy
3. Patomekanisme Nyeri dan Nyeri Neuropatik Definisi Nyeri
Nyeri terutama adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran akan kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Selain itu, simpanan pengalaman yang menimbulkan nyeri dalam ingatan membantu kita menghindari kejadian-kejadian yang berpotensi membahayakan di masa mendatang.
Perangsangan terhadap nosiseptor memicu persepsi nyeri plus respons
motivasional
dan
emosional.
Tidak
seperti
modalitas
somatosensorik lain, sensasi nyeri disertai oleh respons perilaku rermorivasi (misalnya menarik diri atau bertahan) serta reaksi emosional (misalnya menangis atau takut). Juga, tidak seperti sensasi lain, persepsi subyektif nyeri dapat dipengaruhi oleh pengalaman lalu arau sekarang (misalnya, meningkatnya persepsi nyeri yang menyertai rasa takut akan dokter gigi atau berkurangnya persepsi nyeri pada seorang atlet yang cedera ketika sedang bertanding). Kategori Reseptor Nyeri
Terdapat tiga kategori resepror nyeri, atau nosiseptor. Nosiseptor mekanis berespons terhadap kerusakan mekanis misalnya tersayat, terpukul, atau cubitan; nosiseptor suhu berespons terhadap suhu ekstrim, terurama panas; dan nosiseptor polimodal yang berespons sama kuat terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, termasuk bahan kimia iritan yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. Karena manfaatnya untuk kelangsungan hidup maka nosiseptor juga tidak beradaptasi terhadap rangsangan yang menetap atau berulang. Semua nosiseptor dapat ditingkatkan kepekaannya oleh adanya prostaglandin, yang sangar meningkatkan respons reseptor rerhadap rangsangan yang mengganggu (yaitu, terasa lebih sakit jika ada prostaglandin). Prostaglandin adalah kelompok khusus turunan asam lemak yang berasal dari lapis ganda lemak membran plasma dan bekerja
lokal setelah
dibebaskan jaringan,
antara
lain,
dapat
menyebabkan pelepasan lokal prostaglandin. Bahan-bahan kimia ini bekerja pada ujung perifer nosiseptor untuk menurunkan ambang pengaktifan
reseptor.
Obat-obatan
sejenis
aspirin
menghambat
pembentukan prostaglandin, yang minimal ikut berperan dalam menentukan sifat analgesik (penghilang nyeri) obat-obat ini. Serat Nyeri Aferen Cepat Dan Lambat
Impuls nyeri yang berasal dari nosiseptor disalurkan ke SSP melalui salah satu dari dua jenis serat aferen. Sinyal yang berasal dari
nosiseptor mekanis dan suhu disalurkan melalui serat A-delta halus bermielin dengan kecepatan hingga 30 m/dtk (jalur nyeri cepat). Impuls dari nosiseptor polimodal disalurkan oleh serat C halus tak bermielin dengan kecepatan jauh lebih rendah (12 mldtk;jalur nyeri lambat). Ingatlah ketika jari tangan anda terakhir kali terpotong atau tersundut. Anda akan merasakan sentakan tajam nyeri pada awal yang segera diikuti oleh nyeri yang lebih difus. Nyeri biasanya pertama kali dirasakan sebagai sensasi tertusuk tajam yang singkat yang mudah diketahui lokasinya; ini adalah jalur nyeri cepat yang berasal dari nosiseptor mekanis atau panas spesifik. Perasaan ini diikuti oleh sensasi pegal tumpul yang lokalisasinya tidak jelas dan menetap lebih lama disertai rasa tidak nyaman; ini adalah jalur nyeri lambat, yang diaktifkan oleh bahan-bahan kimia, terutama bradikinin, suatu bahan yang normalnya inaktif dan menjadi aktif oleh enzim-enzim yang dikeluarkan ke dalam CES dari jaringan yang rusak. Bradikinin dan senyawa-senyawa terkait tidak saja memicu nyeri, mungkin dengan merangsang nosiseptor polimodal, tetapi juga berperan dalam respons peradangan terhadap cedera jaringan. Menetapnya bahan-bahan kimia ini dapat menjelaskan mengapa nyeri pegal terus berlangsung setelah terhentinya rangsangan mekanis atau suhu penyebab kerusakan jaringan. Yang menarik, reseptor G serat C aferen diaktifkan oleh kapsaisin, bahan dalam cabai yang menimbulkan rasa pedas. (Selain mengikat reseptor nyeri, kapsaisin berikatan dengan reseptor suhu yang normalnya diakdfkan oleh panas karena itu timbul rasa panas ketika kita makan cabai pedas). Yang ironis, aplikasi lokal kapsaisin malah dapat mengurangi nyeri klinis, kemungkinan besar dengan merangs ang secara berlebihan dan merursak nosiseptor yang berikatan dengannya. Pemrosesan Masukan Nyeri Di Tingkat Yang Lebih Tinggi
Banyak struktur berperan dalam pemrosesan sensasi nyeri. Seratserat nyeri aferen primer bersinaps dengan antarneuron ordo kedua spesifik di tanduk dorsal medula spinalis. Sebagai respons terhadap
potensial aksi yang dipicu oleh rangsangan, serat-serat nyeri aferen mengeluarkan neurotransmirer yang mempengaruhi neuron-neuron berikutnya. Dua neurotransmiter yang paling banyak diketahui adalah substansi P dan glutamat. Substansi P mengaktikan jalur-jalur asendens yang menyalurkan sinyal nosiseptif ke tingkat yang lebih tinggi untuk pemrosesan lebih lanjut. Jalur-jalur nyeri asendens memiliki tujuan yang berbeda-beda di korteks, talamus, dan formasio retikularis. Daerah pengkode somatosensorik di korteks menentukan lokasi nyeri, semenrara daerah-daerah korteks lain ikut serta dalar/komponen sadar pengalaman nyeri lainnya, misalnya refle(si renrang kejadian penyebab. Nyeri tetap dapat dirasakan tahpa adanya korteks, mungkin di tingkat
talamus.
Formasio
retikularis
meningkatkan
derajat
kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan yang mengganggu. Interkoneksi dari talamus dan formasio retikularis ke hipotakmus dan sistem limbik memicu respons perilaku dan emosi yang menyertai pengalaman yang menimbulkan nyeri. Sistem limbik tampaknya sangat
periting
dalam
mempersepsikan
aspek
yang
tidak
menyenangkan dari nyeri. Glutamat, neurotransmirer lain yang dikeluarkan dari terminal nyeri aferen primer, adalah neurotransmiter eksitatorik utama. Glutamat bekerja pada dua reseptor membran plasma berbeda di neuron-neuron tanduk dorsal, dengan dua efek berbeda . Pertama, pengikatan glutamat dengan reseptor AMPA-nya menyebabkan perubahan permeabilitas yang akhirnya menyebabkan pembentukan potensial aksi di sel tanduk dorsal. Potensial aksi ini menyalurkan pesan nyeri ke pusat-pusat yang lebih tinggi. Kedua, pengikatan glutamat dengan reseptor
NMDAnya menyebabkan
masuknya Ca2. ke dalam sel tanduk dorsal. Jalur ini tidak terlibat dalam transmisi pesan nyeri. Ca2. Malah memicu sistem pembawa pesan kedua yang membuat neuron tanduk dorsal lebih peka daripada biasanya. Hipereksitabilitas ini ikut berperan meningkatkan sensitivitas daerah yang cedera terhadap pajanan berikutnya rangsangan nyeri atau
bahkan rangsangan normal yang tak nyeri, misalnya senruhan ringan. Bayangkanlah betapa pekanya kulit andayang mengalami luka bakar, bahkan terhadap pakaian. Mekanisme lain di luar hipereksitabilitas neuron tanduk dorsal yang ditimbulkan oleh glutamat juga berperan menyebabkan supersensitiviras suaru daerah yang cedera. Sebagai contoh,
responsivitas
reseptor
perifer
pendeteksi
nyeri
dapat
ditingkatkan sehingga resepror tersebut bereaksi lebih kuat terhadap rangsangan berikutnya. Kepekaan yang berlebihan ini mungkin bertujuan untuk mengurangi aktivitas yang dapat semakin merusak atau mengganggu penyembuhan daerah yang cedera. Hipersensitivitas ini biasanya mereda setelah cedera sembuh. Nyeri kronik, yang kadang-kadang sangat mengganggu, kadang terjadi tanpa disertai kerusakan jaringan. Berbeda dari nyeri yang menyenai cedera jaringan perifer, yang berfungsi sebagai mekanisme protektif normal untuk memberi tahu tubuh akan kerusakan yang terjadi atau akan terjadi, keadaan nyeri kronik abnormal terjadi akibat kerusakan jalur-jalur nyeri di saraf perifer atau SSP Nyeri dirasakan karena terbentuknya sinyal abnormal di dalam jalurjalur nyeri tanpa adanya cedera di jaringan perifer atau rangsangan nyeri khas. Sebagai contoh, snoke yang merusak jalur-jalur asendens dapat menyebabkan sensasi nyeri yang menetap dan abnormal. Nyeri kronik abnormal kadang kadang digolongkan sebagai nyeri neuropatik.
Otak Memiliki Sistem Analgesik Inheren.
Selain rangkaian neuron yang menghubungkan nosiseptor perifer dengan struktur-struktur SSP yang lebih tinggi untuk persepsi nyeri, SSP juga mengandung sistem analgesik penekan nyeri inheren yang menekan penyaluran impuls di jalur nyeri sewaktu impuls tersebut masuk ke medula spinalis. Dua regio diketahui menjadi bagian dari jalur analgesik desendens ini. Rangsangan listrik pada substansia grisea
periakuaeduktus
(substansia
grisea
yang
mengelilingi
akuaduktus serebral, suatu saluran sempit yang menghubungkan
rongga ventrikel ketiga dan keempat) menghasilkan analgesia kuat, demikian juga stimulasi formasio retihularis di dalam batang otak. Sistem analgesik ini menekan nyeri dengan menghambat pelepasan substansi P dari ujung serat nyeri aferen. Secara spesifik, sistem analgesik bergantung pada keberadaan reseptor opiat. Orang telah lama mengetahui bahwa morfin, suatu komponen dalam tanarnan opium, adalah suatu analgesik kuat. Para peneliti beranggapan bahwa kecil kemungkinannya bahwa tubuh dianugerahi reseptor opiat hanya untuk berinteralsi dengan bahan kimia yang berasal dari sejenis bunga! Karenanya mereka mulai melakukan penelitian untuk mencari bahan yang secara normal berikatan dengan reseptor opiat ini. Hasilnya adalah penemuan opiat endogen (bahan mirip morfin)-endarfin, enhefalin, dan endorfin-yang penting dalam sistem analgesik alami tubuh. Opiat-opiat endogen ini berfungsi sebagai neurotransmiter analgesik; mereka dibebaskan dari jalur analgesik desendens dan berikatan dengan reseptor opiat di ujung serat nyeri aferen. Pengikatan ini menekan pelepasan substansi P melalui inhibisi prasinaps, sehingga transmisi lebih lanjut sinyal nyeri dihambat. Morfin berikatan dengan reseptor opiat yang sama, yang menjelaskan sifat analgesiknya. Belum jelas bagaimana mekanisme penekan nyeri alami ini diaktifkan dalam keadaan normal.
Mekanisme Nyeri Neuropatik
Eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi khusus pada nyeri neuropatik. Sensitisasi perifer terjadi pada nyeri inflamasi,
dan
juga
pada
nyeri
neuropatik,
misalnya
neuralgia
postherpetik. Sensitisasi sentral berperan pada nyeri inflamasi, neuropatik, dan fungsional. Skema mekanisme nyeri neuropatik dapat dilihat pada gambar.
Nyeri neuropatik terjadi dari cedera atau disfungsi saraf seperti berikut ini : A. Setelah kerusakan saraf, transkripsi dan produksi saluran Natrium pada lokasi kerusakan meningkat, disertai dengan penurunan jumlah saluran kalium. Perubahan ekspresi saluran ion ini menyebabkan hipereksitabilitas dan terbentuknya aktivitas ektopik, yang diperkirakan berperan pada timbulnya nyeri spontan dan paroksismal. B. Pada badan sel neuron aferen primer di ganglion radiks dorsalis, terjadi sprouting neuron simpatis dan diperkirakan berperan pada nyeri yang diperankan oleh system simpatis ( sympathetically maintained pain) C. Kerusakan saraf perifer menyebabkan perubahan besar pada transkripsi gen dan aktivasi berbagai kinase dan protein termasuk meningkatnya
aktivitas
reseptor
N-methyl-D-aspartate
(NMDA).
Kerusakan saraf juga menimbulkan hipertrofi dan aktivasi sel glia, termasuk mikroglia di substansia grisea medula spinalis. Mikroglia sitokin pronosiseptif seperti interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha (TNF) dan neurotropin, termasuk brain derived neurotrophic factor (BDNF) yang selanjutnya menyebabkan eksaserbasi transmisi nosiseptif dan berperan pada sensitisasi dan mempertahankan nyeri neuropatik Persarafan sersibilitas protopatik wajah diurus oleh cabang-cabang nervus trigeminus. Cabang oftalmikus menyarafi daerah wajah dari mata sampai 2/3 bagian depan dari kepala yang ditutupi rambut kepala. Cabang maksilaris menyarafi bagian pipi dan daerah antara rnulut dan mata. Sedangkan bagian bawah wajah (bibir bawah, dagu dan bagian mandibular lainnva) mendapatksn persarafan dari cabang mandibularis. Juga 2/3 bagian dopan dan seleput lendir mulut dan hidung mendapatkan persarafan protopatik dari cabang-cabang nervus trigeminus, yaitu cabang maksilaris dan mandibularis. Nyeri yang dirasakan pada wajah tentu disebabkan oleh perangsangan terhadap serabut sensibel nervus trigeminus. Tetapi persoalannya tidak
sesederhana itu. Nyeri yang bersumber pada daerah hidung, gigi-geligi dan mata tidak selalu dirasakan tepat pada sumber perangsangan. Hal ini disebabkan karena impuls nyeri yang dicetuskan di berbagai daerah persarafan nervus trigeminus disalurkan kepada sekelompok inti di dalam medula oblongata, yaitu nukleus ramus desendens nervus trigeminus. Inti tersebut merupakan satu wadah dari semua impuls protopatik yang datang darim setiap daerah wajah dan rongga mulut Wadah itu dikenal sebagai 'pool’. Oleh karena struktur itulah, maka Impuls dari daerah persarafan cabang mandibulars, misalnya, dapat menggiatkan semua neuron yang terkumpul dalam 'pool-pool' tersebut Eksitasi neuronal yang terjadi di situ mengakibatkan timbulnya perasaan protopatik di daerah persarafan cabang lain dari nervus trigeminus. Oleh karena penjalaran impuls protopatik di 'pool' tersebut tidak merata, maka penggiatan neuron neuron di situ berlalu dengan selisih waktu. Lagi pula neuron-neuron mana yang lebih besar digiatkan daripada yang lain tergantung pada tempat neuron masingmasing. Impuls protopatik yang menggiatkan neuron-neuron di 'pool' tersebut akan mengadakan eksitasi terhadap neuron -neuron tertentu dengan intensitas yang berbeda-beda. Dalam elektrofisiologi digunakan istilah 'spatial summation' (sumasi dengan adanya selisih jarak) dan 'temporal summation' (sumasi dengan adanya selisih waktu) untuk menyatakan perbedaan intensitas eksitasi akibat tibanya suatu impuls dalam sekelompok neuron tertentu. Misalnya impuls nyeri yang timbul akibat perangsangan terhadap serabut-serabut sensibel cabang oftalmikus akan tiba di neuron-neuron nukleus ramus desendens nervus trigeminus yang
khusus
menerima
impuls
dari
cabana
oftalmiks.
Karena
propagasi(penjalaran) yang terjadi di inti tersebut. maka neuron-neuron yang mengurus persarafan sensibel kawasan cabana maksilaris akan ikut digiatkan iuoa. Akan tetapi neuron-neuron yang bersangkutan dengan kawasan cabang maoslibubru tidak ikut digiatkan, karena lokasi neuronneuron tersebut tidak terjangkau oleh propagasi yang bersumber di neuronneuron yang bersangkutan dengan kawasan cabang oftalmikus
Nyeri yang dirasakan di daerah lain, daripada tempat nyeri dibangkitkan dinamakan 'referred pain'. Seringkali terdapat 'referred pain' di kawasan sensorik cabang mandibularis dengan proses patologik yang merupakan perangsangan terfiodap cabang maksilaris. Di samping kesukaran akibat adanya 'referred pain', gambaran klinik dari nyeri fasial dikaburkan juga oleh pembauran antara daerah persarafan nervus trigeminus dan nervus glosofaringeus. Rongga mulut bagian belakang (orofarings) dan 1/3bagian belakang lidah mendapatkan persarafan protopatik dari nervus glosofaringeus. Bangunan di 2/3 bagian depart rongga mulut n-endapatkan persarafan protopatik dari cabang mandibularis. Nyeri yang dirasakan di daerah perbatasan antara kedua daerah tersebut di atas tidak mudah dikenal tergolong pada saraf yang mana. Analisa klinis dapat dipersulit lagi oleh adanya penilaian subyektif yang serba kabur dan pihak penderita. Nyeri di rongga mulut dan di bagian dagu dari wajah sering kali tidak dapat dibedakan secara mantap oleh penderita. Maka dari itu, walaupun rongga mulut bukan bagian dari wajah, uraian mengenai nyeri fasial mencakup juga bcrbagai jenis nyeri yang dirasakan di rongga muiut.
4. Penegakan Diagnosis Melalui Pemeriksaan Fisik Dan Pemeriksaan Penunjang Untuk Neuralgia Trigeminus Pemeriksaan Fisik Perilaku Nyeri
Menarik diri
Menolak makan atau bermain
Tidak tenang
Agitasi
Waktu untuk memberi perhatian berkurang
Bingung
Iritabilitas
Pusing
Berkeringat
Lelah
Ekspresi Wajah
Kaku
Kening berkerut
Mata atau mulut terkunci rapat / terbuka lebar
Ekspresi aneh lainnya
Gerakan Badan
Tegak kaku
Bergoyang-goyang
Gerakan kepala
Menggaruk-garyk daerah yang terasa nyeri
Tidak dapat diam tenang
Terburu-buru
Perubahan postur tubuh
Lemas
Pemeriksaan Nervus Trigeminus
Sensibilitas Sensibilitas N.V dapat dibagi menjadi 3, yaitu: -
Bagian dahi, cabang keluar dari foramen supraorbitalis
-
Bagian pipi, keluar dari foramen infraorbitalis
-
Bagian dagu, keluar dari foramen mentale
Pemeriksaan dilakukan pada tiap cabang dan dibandingkan kanan dan kiri
Motorik Penderita disuruh menggigit yang keras dan kedua tangan
pemeriksa ditaruh kira-kira didaerah oto maseter. Jika kedua otot masseter berkontraksi maka akan terasa keras pada tangan pemeriksa. Kalau ada parese maka dirasakan salah satu otot lebih keras.
Refleks Kornea Penderita diminta melirik kearah laterosuperior, kemudian dari
arah lain tepi kornea disentuhkan dengan kapas agak basah. Bila refleks kornea mata positif, maka mata akan ditutupkan.
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis neuralgia trigeminal sepenuhnya ditegakkan secara klinis. Pencitraan dengan CT-Scan atau MRI diindikasikan apabila sulit
membedakan neuralgia trigeminal tipe klasik (idiopatik) dengan tipe simptomatik. Tidak ada uji spesifik dan definitif untuk neuralgia trigeminal. Pemeriksaan radiologis seperti CT-Scan atau MRI ataupun pengukuran elektrofisiologis periode laten kedipan dan refleks rahang dikombinasikan dengan elektromiografi massetter dapat digunakan untuk membedakan kasus-kasus idiopatik dengan kasus-kasus simptomatik akibat gangguan struktural. Pemeriksaan tambahan baru diperlukan kalau ada keluhan neuralgia trigeminal pada orang-orang muda, karena biasanya ada penyebab lain yang tersembunyi. Itu pun perannya hanya terbatas untuk eliminasi. Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu rontgen pada temperomandibular joint (TMJ) dan MRI otak untuk menyingkirkan kemungkinan tumor otak dan multiple schlerosis (MS). Pengukuran
potensial
somatosensorik
yang
timbul
setelah
perangsangan N.V dapat juga digunakan untuk menentukan kasus yang disebabkan oleh ektasis arteri sehingga dapat ditangani dengan dekompresi operatif badan saraf pada fossa cranii posterior. CT-Scan
Pemeriksaan
dengan
menggunakan
CT-Scan
dapat
mendeteksi
kelainan-kelainan seperti perdarahan otak, tumor otak, kelainan-kelainan tulang, kelainan pada rongga dada dan rongga abdomen; dan khususnya mendeteksi kelainan pembuluh darah jantung (a.coronaria) dan pembuluh darah pada umumnya (misalnya penyempitan pembuluh darah ginjal). Lama pemeriksaannya adalah sekitar beberapa detik sampai dua jam. CT-Scan menggunakan sinar X, tetapi saat ekspos, sinar tidak langsung mengenai film melainkan ditangkap oleh detektor, untuk kemudian diteruskan ke monitor komputer kemudian ke printer. Ukuran gambar (pixels) yang didapatkan pada CT-Scan adalah radiodensitas; ukuran tersebut menggunakan skala Houndsfield Unit (HU). HU sendiri merupakan pengukuran densitas jaringan.
a.
Isodens
: jaringan otak normal
b.
Hipodens : abses otak, infark
c.
Hiperdens: perdarahan otak Jaringan
HU
Warna
Udara
-1000
Hitam
Lemak
-100
Hitam
LCS
0
Hitam
Otak
30
Abu-abu (-)
Darah
+100
Putih
Tulang
+1000
Putih
MR I
MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan teknik radiologi dengan menggunakan medan magnet dan frekuensi radio; jadi tidak mengionisasi jaringan sehingga tidak menimbulkan adanya efek biologis. MRI ini merupakan alat diagnostik berteknologi tinggi yang digunakan untuk membuat visualisasi dari penampang tubuh manusia. Pemeriksaan MRI memakai prinsip magnetik dan tidak menggunakan sinar X sehingga tidak ada radiasi yang dipancarkan. Melalui MRI, maka dapat dideteksi kelainan-kelainan saraf dan jaringan lunak seperti pada keluhan nyeri/sakit kepala, sakit punggung dan pinggang, sakit/bengkak pada daerah persendian, kelainan payudara, kelainan abdomen, dan kelainan vaskular. Lama pemeriksaan MRI adalah antara dua puluh menit sampai dengan satu setengah jam. Istilah yang digunakan pada MRI adalah isointens, hipointens, dan hiperintens. Keuntungan menggunakan pemeriksaan MRI adalah
Tidak menggunakan sinar X sehingga tidak menimbulkan adanya radiasi pada tubuh;
Tidak merusak kesehatan pada penggunaan yang tepat;
Banyak pemeriksaan tanpa memerlukan zat kontras;
Detail anatomis yang baik terutama pada jaringan lunak; dan
Dapat memperlihatkan pembuluh darah tanpa menggunakan zat kontras yaitu pada MRA (magnetic Resonance Angiograhphy).
Sedangkan kekurangan menggunakan teknik MRI ini antara lain:
Biaya operasional yang mahal;
Citra yang kurang baik pada lapang paru;
MRI lebih sulit ditoleransi dengan waktu pemeriksaan yang lebih lama dibandingan CT-Scan; dan
Kontraindikasi pada pasien dengan pemasangan pacemaker, benda asing logam pada mata, dan penggunaan protesa logam.
Gambar 1. Gambaran MRI Normal Nomor Gambar
1 13
Keterangan
Sinus sagittalis superior Ventriculus lateralis cornu occipitalis
16
Corpus callosum
22
Ventriculus tertius (3rd ventricle)
23
Sinus frontalis
72
Thalamus
73
Arteri meningea media
Gambar 2. Gambaran MRI pada Neuralgi a Trigeminal Panah hijau menunjukkan adanya pembuluh darah yang menekan Nervus Trigeminus.
Gambar 3. Gambaran MR I pada Neuralgia Trigeminal Potongan axial T2 menunjukkan adanya kompresi N.V kiri oleh arteri cerebellaris superior kiri. Kompresi neurovaskular N.Vpada Cerebello Pontine Angle (CPA) merupakan penyebab tersering neuralgia trigeminal.
5. Diagnosis Dan Diagnosis Banding Neuralgia Trigeminus Diagnosis Neuralgia Trigeminal
Diagnosis neuralgia trigeminal dibuat berdasarkan anamnesis pasien secara teliti dan pemeriksaan fisik yang cermat. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membedakan neuralgia trigeminal klasik (idiopatik) dengan simtomatik. Berikut ini adalah kriteria untuk diagnosis neuralgia trigeminal. No. 1.
Neuralgia Trigeminal Klasik
Nuralgia Trigeminal Simtomatik
Nyeri bersifat paroksismal dan Nyeri berlangsung terus-menerus terasa di wilayah sensorik dan terasa di wilayah cabang cabang
maksilaris
dan/atau ophtalmicus
mandibularis. 2.
nervus
timbul
secara
infraorbitalis.
Timbulnya secara mendadak. Nyeri Serangan
atau
pertama
bisa
tidak
mendadak,
tetapi
berlangsung 30 menit, yang
dengan
puncak
berikut menyusulnya antara
hilang timbul.
trus-menerus nyeri
secara
beberapa detik sampai satu menit. 3.
Nyeri
merupakan
gejala Di samping nyeri terdapat juga
tunggal dan utama
anesthesia atau hipestesia dan gangguan
autonom
(sindrom
horner) 4.
Penderita berusia lebih dari 45
Tidak
memperlihatkan
tahun, wanita lebih sering
kecenderungan pada wanita atau
mengidap daripada laki-laki.
pria
dan
tidak
terbatas
pada
golongan usia tertentu. 5.
Tidak
adanya
defisit
Dengan pemeriksaan penunjang
yang
terbukti
ditemukan adanya penyebab lesi,
tidak
selain kompresi vaskular yang
neurologis secara
klinis
berhubungan
dan
dengan
telah
dibuktikan
dengan
gangguan lain.
pemeriksaan
khusus
serta
eksplorasi pada fossa posterior.
Diagnosis Banding Neuralgia Trigeminal
Trigeminal neuralgia biasanya terjadi pada sebagian sisi wajah atau unilateral. Hanya 3% pasien yang mengalami gejala bilateral, dimana gejala nyeri tersebut tidak datang pada waktu yang sama. Diagnosis banding Trigeminal neuralgia harus terfokus pada gejala nyeri orofasial yang unilateral. Namun banyak juga dari berbagai macam penyebab nyeri orofasial memiliki gejala yang bilateral. Serangan pertama Trigeminal neuralgia sering terjadi secara mendadak seperti sakit gigi. Pasien sering menganggap bahwa rasa sakit tersebut disebabkan oleh gigi dan mencari perawatan dental sebagai perawatan yang pertama kali. Oleh karena itu, penting bagi dokter gigi untuk mencurigai adanya penyebab yang non dental dan tidak mencoba prosedur yang irreversibel seperti pencabutan gigi tanpa adanya keadaan patologis yang jelas. Gejala Trigeminal neuralgia juga muncul secara intraoral, sehingga hal ini dapat membingungkan bagi pasien dan dokter. Zakrzewska membuat daftar mengenai beberapa jenis nyeri orofasial yang perlu diperhatikan ketika tidak ada penyebab nyeri yang jelas seperti infeksi atau trauma, yaitu : Secondary Trigeminal neuralgia
Sangat penting untuk mengulang pemeriksaan neurologis pada intervalnya. Kelainan ini akan terlihat jelas seiring berjalannya waktu serta menunjukkan bahwa ada penyebab sekunder dari neuralgia trigeminal.
Nyeri yang berasal dari gigi
Nyeri Pulpa
Nyeri pulpa diklasifikasikan sebagai reversible atau ireversibel, tergantung tingkat peradangannya. Pulpitis reversibel ditandai dengan adanya sensasi nyeri ketika diberikan iritan seperti es. Nyeri timbul selama diberikan stimulus dan tidak terjadi secara spontan. Nekrosis pulpa juga sering terjadi dan perkusi pada gigi dilakukan untuk melihat
ada tidaknya lesi periapikal. Pada kasus ini biasanya gigi tidak mempunyai respon terhadap stimulus suhu. Pulpitis pada gigi yang berakar lebih dari satu mungkin akan sangat membingungkan dalam menentukan diagnosanya. Pulpitis ireversibel mungkin terjadi secara spontan atau dipicu oleh beberapa faktor penyebab dan memiliki berbagai macam gambaran klinis. Nyeri berupa nyeri tajam atau tumpul, berlanjut atau episodik, terlokalisir atau berdifusi.
Nyeri periodontal
Nyeri ini biasanya mudah diidentifikasi melalui aksi propioseptor dari ligamen periodontal. Rasa sakit berkaitan dengan fungsi biomekanik (pengunyahan). Nyeri ini tidak sama dengan nyeri pulpa dimana sumber nyeri dapat terlokalisir karena adanya kemampuan reseptor periodontal.
Parafunction-induced alveolitis Kondisi ini biasanya melibatkan beberapa gigi terutama pada gigi
yang berlawanan tanpa disertai gangguan yang jelas. Mempunyai karakteristik nyeri berupa nyeri periodontal. Penyebab umum dari kondisi ini biasanya penekanan yang berlebihan akibat adanya parafungsi seperti clenching dan bruxism.
Crack tooth syndrome Gigi retak cenderung menyebabkan rasa sakit yang tidak menentu
pada pengunyahan. Umumnya tidak terdapat nyeri pada saat pemeriksaan perkusi, tidak adanya gambaran radiografi yang dapat menunjukkan penyebabnya, serta tidak adanya nyeri terhadap suhu yang ekstrim. Gigi retak dapat dibedakan menjadi garis retak, fraktur pada kuspal, gigi retak, fraktur vertikal dari akar gigi. Dalam mendiagnosis gigi retak dibutuhkan anamnesa yang hati-hati dan melakukan pemeriksaan visual dan taktil secara subjektif, pemeriksaan gigitan, periodontal probing, pewarnaan, transiluminasi, dan pemeriksaan
radiografi. Terkadang perlu dilakukan pembongkaran tambalan untuk melihat ada tidaknya keretakan pada gigi.
E kstrakranial
Sinusitis Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari
sinusitis sebagai berikut : - Adanya rasa tertekan dibawah mata - Peningkatan rasa nyeri saat menundukkan kepala - Peningkatan rasa nyeri saat menekan daerah sin us yang terkena - Pemberian anastesi lokal pada gigi tidak dapat menghilangkan nyeri -Diagnosa ditentukan ketika melihat tingkat cairan di rongga sinus pada pemeriksaan radiografi.
Gangguan sendi rahang Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari
gangguan sendi temporomandibular adalah sebagai berikut : - Nyeri yang konstan, tidak berdenyut - Tidak responsif terhadap provokasi lokal gigi - Nyeri meningkat saat otot-otot pengunyahan berfungsi - Anastesi lokal pada gigi tidak mempengaruhi rasa sakit - Anastesi lokal pada otot yang terlibat (titik pemicu) dapat mengurangi rasa sakitnya
Neuropatik
Pretrigeminal neuralgia
Kriteria diagnostik Pretrigeminal neuralgia menurut Zarkzewska: - Nyeri yang cukup berat, tumpul, dan seperti sakit gigi - Unilateral, sering pada salah satu cabang dari saraf cranial kelima - Nyeri pendek, berulang - Dipicu oleh sentuhan ringan - Nyeri berkurang dengan obat antikonvulsan - Tidak ada kelainan lokal yang jelas - Dapat berkembang menjadi neuralgia trigeminal
Trigeminal neuropathy Neuropati pada saraf trigeminal sering membingungkan kita dalam
membuat diagnosis jika dibandingkan dengan Trigeminal neuralgia klasik. Trigeminal neuropathy biasanya dikaitkan dengan adanya trauma pada sistem saraf pusat atau perifer. Kondisi ini dapat dibedakan menjadi dua tipe yaitu sentral dan perifer. Nyeri trigeminal perifer memiliki karakteristik berupa rasa sakit atau nyeri terbakar dengan ntensitas sedang pada daerah intraoral ataupun ektraoral yang sebelumnya mengalami trauma saraf. Nyeri neuropatik kronis dapat berasal dari cedera yang ringan pada daerah mulut. Prosedur dental seperti tindakan profilaksis telah dihubungkan dengan terjadinya trigeminal neuropathy. Neuropati perifer ditandai dengan adanya respon pasien terhadap anastesi fokal dan topikal. Hal ini dikarenakan nyeri akibat neuropati perifer dapat dihilangkan dengan memblok daerah perifer sedangkan rasa sakit neuropati sentral tidak akan berpengaruh oleh adanya blok perifer disebabkan adanya mekanisme nyeri didalam sistem saraf pusat bukan karena aktivitas saraf tepi. Nyeri neuropatik sentral ditandai dengan kurangnya respon terhadap anestesi lokal dan topikal. Selain kurangnya respon terhadap blok anestesi terjadi mekanisme dinamik alodinia yaitu adanya nyeri ketika stimulus berupa gerakan yang tidak menyakitkan (seperti gumpalan kapas yang diusapkan pada daerah nyeri) serta adanya rasa sakit yang berlebihan ketika diberikan tusukan jarum kecil didaerah nyeri yang disebut dengan hiperalgesia.
Glosopharingeal neuralgia
Gejala
biasanya
dimulai
pada
usia
60
tahun
keatas.
Glosopharingeal neuralgia adalah rasa sakit yang parah, sementara, menusuk yang dirasakan pada daerah telinga, pangkal lidah, fosa tonsil, atau di bawah sudut rahang. Rasa sakit dirasakan pada distribusi dari
cabang
aurikularis
dan
faring
saraf
vagus
serta
saraf
glossopharingeal. Hal ini umumnya dipicu oleh menelan, berbicara,
atau batuk. Sama hal nya dengan Trigeminal neuralgia, Glosoparingeal neuralgia juga memiliki periode remisi dimana rasa nyeri tidak muncul pada beberapa waktu.
Postherpetik neuralgia
Adanya infeksi virus Herpes zoster pada pasien lanjut usia diduga menjadi penyebab dari Posherpetik neuralgia. Sebagian besar infeksi tersebut mempengaruhi cabang opthalmikus akan tetapi mungkin juga mempengaruhi cabang maksila dan mandibula. Rasa sakit sering digambarkan sebagai rasa terbakar, gatal, atau kesemutan pada daerah sekitar kulit yang didistribusikan oleh saraf yang terkena, yang dapat disertai dengan rasa menusuk yang dalam atau seperti nyeri neuralgia lainnya.
Peripheral neuritis Adanya peradangan pada saraf. Lokasi nyeri biasanya terjadi pada
daerah distribusi saraf yang mengalami peradangan. Memiliki kualitas nyeri seperti rasa terbakar.
Nerve compression Nyeri mungkin disebabkan oleh adanya lesi struktural yang
mempengaruhi serat aferen yang menginervasi daerah kepala dan leher. Adanya defisit sensorik pada distribusi saraf yang terkena. Lesi penyebab mungkin spaceoccupying , seperti tumor.
Neurovascular Mi graine
Kriteria Diagnostik dari Migraine menurut IHS : A. Setidaknya ada lima serangan nyeri yang memenuhi kriteria BD. B. Serangan sakit kepala yang berlangsung 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut : - Lokasinya unilateral. - Berdenyut.
- Intensitas nyeri sedang atau berat. - Diperburuk dengan adanya aktivitas rutin (misalnya berjalan atau naik tangga) dan menyebabkan pasien menghindar dari aktivitas tersebut.
Selama sakit kepala setidaknya terjadi salah satu dari karakteristik berikut - Mual dan muntah. - Fotopobia dan phonophobia.
Tidak berhubungan dengan gangguan lain
Cluster headache Kriteria diagnostik dari Cluster Headache menurut IHS : A. Setidaknya ada lima serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Rasa nyeri yang berat atau bahkan sangat berat yang terjadi secara unilateral pada daerah orbital, supraorbital dan temporal serta berlangsung selama 15-180 menit jika tidak diobati. C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut : - Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi - Hidung tersumbat ipsilateral dan rhinorrhea - Edema kelopak mata yang ipsilateral - Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral - Miosis dan ptosis ipsilateral - Rasa gelisah atau agitasi - Serangan memiliki frekuensi 1-8 kali dalam sehari D. Tidak berhubungan dengan gangguan lain
Short-lasting
unilateral
neuralgiaform
headache
with
conjunctival injection and tearing (SUNCT) Kriteria diagnostik dari short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) menurut IHS : A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D.
B.Serangan nyeri pada daerah orbital, supraorbital dan temporal yang menusuk, berdenyut dan berlangsung selama 5-240 detik. C. Nyeri disertai dengan injeksi konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi. D. Serangan nyeri terjadi dengan frekuensi 3-200 kali per hari. E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
Chronic paroxysmal hemicranias Kriteria diagnostik untuk hemicrania paroxysmal menurut IHS: A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri orbital, supraorbital dan temporal yang parah, unilateral dan berlangsung selama 2-30 menit. C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut : - Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi - Hidung tersumbat ipsilateral dan rhinorrhea - Edema kelopak mata yang ipsilateral - Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral - Miosis dan ptosis ipsilateral D. Serangan nyeri memiliki frekuensi = 5 kali dalam sehari selama 12 jam atau dapat terjadi frekuensi yang lebih rendah. E. Serangan nyeri dapat berkurang atau hilang dengan terapi indometasin. F. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
Giant cell arteritis Kriteria diagnostik Giant cell arteritis menurut IHS : A. Adanya sakit kepala yang memenuhi kriteria C dan D. B. Setidaknya salah satu dari karakteristik berikut: - Bengkak pada kulit kepala berupa arteri dengan tingkat sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif. - Biopsi arteri temporal menunjukkan adanya arteritis sel raksasa.
C. Sakit kepala berkembang dalam hubungan temporal yang dekat dengan gejala dan tanda-tanda lainnya dari arteritis sel raksasa D. Rasa sakit pada kepala dapat hilang atau bahkan sangat meningkatkan dalam waktu 3 hari dari penggunaan dosis tinggi steroid.
Psychogenic Okeson dan Bell membuat daftar kriteria diagnostik Psychogenic
sebagai berikut :
Pasien mengatakan adanya rasa nyeri dibeberapa gigi sering menyakitkan dengan karakter dan lokasi yang berubah-ubah.
Ada perubahan dari pola nyeri yang normal atau fisiologis.
Pasien mengalami nyeri kronis
Kurangnya respon terhadap perawatan gigi yang wajar atau adanya respon yang tidak biasa dan tak terduga saat terapi dilakukan.
Tidak adanya keadaan patologis.
6. Tatalaksana Neuralgia Trigeminus Terapi Farmakologik.
Dalam guidline EFNS ( European Federation of Neurological Society ) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 2001200mg sehari ) dan oxcarbazepin ( 600 1800mg sehari ) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Melihat dari tipe nyerinya, dapat pula diberikan gabapentin yang biasanya diberikan pada nyeri neuropati. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya
Terapi non Farmakologik.
Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan. Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, dan dekompresi mikrovaskuler. Dekompresi Mikrovaskular dilakukan dengan memberi pemisah (dapat menggunakan tampon atau pad) antara pembuluh darah dan nervus yang bersentuhan. Prosedur ini harus dilakukan kraniotomi suboksipital belakang telinga). Prosedur
pada
fossa
posterior
(di
ini kelebihannya adalah biasanya fungsi
sensorik hampir dapat kembali sempurna tanpa meninggalkan rasa kram atau tebal pada wajah
Adapula tindakan operatif lainnya yang dikenal dengan sensory rhizotomy. Prinsip operasi ini adalah memutuskan hubungan impuls antara nervus trigeminus dengan otak. Tekniknya dilakukan dengan memotong ganglion gasseri secara permanen. Namun teknik ini akan meneybabkan muka mati rasa secara total, jadi teknik ini hanya dilakukan apabila segala teknik operasi dan segala terapi farmakologik tidak berhasil dilakukan. Teknik operasi lain yang dapat dilakukan contohnya adalah gangliolisis. Gangliolisis dilakukan dengan menggunakan cairan gliserol yang dimasukkan melaui foramen Ovale untuk menuju ke ganglion gasseri. Gliserol yang dimasukkan, akan merusak serabut serabut saraf baik yang bermielin maupun tidak. Teknik ini ditujukan untuk menghancurkan nervus yang menghantarkan nyeri. Teknik operasi yang dapat pula dilakukan adalah radiofrequency rhyzotomy. teknik ini mirip dengan menggunakan gliserol, hanya bedanya yang menghancurkan serabut saraf pada teknik ini adalah radiasi panas Tujuannya
yang dimasukkan sama
menghasilkan nyeri.
pada
area
ganglion
gasseri.
yaitu menghancurkan serabut atau ganglion yang
