BAROTRAUMA
I. Penda Pendahul hulua uan n
Baro Barotr traum aumaa adal adalah ah kerus kerusak akan an jari jaringa ngan n yang yang terj terjadi adi akib akibat at kega kegagal galan an untu untuk k menyamakan tekanan udara antara ruang berudara pada tubuh (seperti telinga tengah) dan tekanan pada lingkungan sewaktu melakukan perjalanan dengan pesawat terbang atau pada saat menyelam. Barotrauma dapat terjadi pada telinga, wajah (sinus), dan paru, dalam hal ini bagian tubuh yang memiliki udara di dalamnya.1, 2, 3, 4 Barotrauma merupakan segala sesuatu yang diakibatkan oleh tekanan kuat yang tibatiba tiba dalam dalam ruanga ruangan n yang yang berisi berisi udara udara pada pada tulang tulang tempor temporal, al, yang yang diakib diakibatk atkan an oleh oleh kegagalan tuba eustakius untuk menyamakan tekanan dari bagian telinga tengah dan terj terjadi adi palin paling g seri sering ng sela selama ma turu turun n dari dari ketin ketingg ggia ian n atau atau naik naik dari dari bawa bawah h air air saat saat menyelam. Barotrauma telinga tengah merupakan edera terbanyak yang dapat terjadi pada saat menyelam.!," #ukum Boyle menyatakan bahwa suatu penurunan atau peningkatan pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan suatu $olume gas dalam ruang tertutup. Bila gas terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi atau kompresi. Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang- ruang berisi gas dalam tubuh (telinga tengah, paru-paru) mejadi ruang tertututu tertututup p dengan menjadi buntunya jaras-jaras $entilasi normal.1
II.
Anatomi A. Anatomi Telinga Telinga Luar
1
%ambar 1. &natomi 'elinga (ikutip dari kepustakaan *)
'elinga 'elinga terdiri dari tiga bagian, bag ian, yaitu 1 a. 'eling lingaa +uar +uar b. 'elinga 'elinga 'engah 'engah . 'eling lingaa al alam am 'eling lingaa luar luar terd terdir irii dari dari daun daun teli teling nga, a, kele kelenj njar ar miny minyak ak (ber (beru ungs ngsii menghasilkan serumen untuk melindungi memberan timpani), liang telinga sampai membran timpani. aun telinga terdiri dari daun telinga dan liang teling telingaa sampai sampai membra membran n timpan timpani. i. aun aun teling telingaa terdir terdirii dari dari tulang tulang rawan rawan elastin dan kulit. +iang telinga berbentuk huru , dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. anjangnya kira-kira 2,! / 3 m.1
%ambar 2. &natomi &uriula
2
(ikutip dari kepustakaan *)
ada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar serumen dan rambut. 0elenjar keringat terdapat pada seluruh liang telinga.ada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.1 B. Anatomi Telinga Tengah
'elinga tengah berbentuk kubus yang terdiri dari1 1) embran timpani yaitu membran ibrosa tipis yang berwarna kelabu mutiara. Berbentuk bundar dan ekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. embran timpani dibagi atas 2 bagian yaitu bagian atas disebut pars lasida (membrane sharpnell ) dimana lapisan luar merupakan lanjutan epitel kulit liang telinga sedangkan lapisan dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, dan pars tensa merupakan bagian yang tegang dan memiliki satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin.
%ambar 3. &natomi embran 'ympani (ikutip dari 0epustakaan *)
2) a$um tympani 'elinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batas 1
3
• • • • • •
Batas luar membran timpani Batas depan tuba eustakius Batas bawah $ena jugularis Batas belakang aditus ad antrum Batas atas tegmen timpani Batas dalam berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horiontal, kanalis asialis, tingkap lonjong (o$al window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.
%ambar 4. Bangunan pada a$um tympani (ikutip dari kepustakaan *)
3) 'ulang pendengaran (ssiula auditoria) yang terdiri dari maleus, inus dan stapes. 'ulang pendengaran ini dalam telinga tengah saling berhubungan.
4
%ambar !. ssiula &udotoria (ikutip dari 0epustakaan *)
4) 'uba eustakius, yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasoaring C. Anatomi Telinga Dalam 'elinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan $estibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. 5jung atau punak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilima skala timpani dengan skala $estibuli.1
%ambar ". &natomi 'elinga alam (ikutip dari kepustakaan *)
0analis semisirkularis saling berhubungan seara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. ada irisan melintang koklea
5
tampak skala $estibuli sebelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya.1 kala $estibuli dan skala timpani berisi perilima sedangkan skala media berisi endolima. 6on dan garam yang terdapat di perilima berbeda dengan endolima. imana airan perilime tinggi akan natrium dan rendah kalium, sedangkan endolime tinggi akan kalium dan rendah natrium. #al ini penting untuk pendengaran.1 asar skala $estibuli disebut sebagai membran $estibuli (Reissner’s Membrane) sedangkan skala media adalah membran basalis. ada membran ini terletak organ orti yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme sara perier pendengaran. rgan orti terdiri dari satu baris sel rambut dalam (3777) dan tiga baris sel rambut luar (12777). el-sel ini menggantung lewat lubang-lubang lengan horiontal dari suatu jungkat jangkit yang dibentuk oleh sel-sel penyokong. 5jung sara aeren dan eeren menempel pada ujung bawah sel rambut. ada permukaan sel-sel rambut terdapat stereosilia yang melekat pada suatu selubung di atasnya yang enderung datar, bersiat gelatinosa dan aselular, dikenal sebagai membran tektoria. embran tektoria disekresi dan disokong oleh suatu panggung yang terletak di medial disebut sebagai limbus.1
6
%ambar *. &natomi rgan 0orti (ikutip dari kepustakaan *)
ada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis orti, yang membentuk organ orti.1 d. Anatomi Sinus Paranasalis
inus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsi karena bentuknya sangat ber$ariasi pada tiap indi$idu. &da empat pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus rontal, sinus etmoid dan sinus senoid kanan dan kiri. inus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. emua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung.8
%ambar 8. &natomi inus aranasalis
7
(dikutip dari kepustakaan 8)
III.
Epidemiologi
Barotrauma paling sering terjadi pada telinga tengah, hal ini terutama karena rumitnya ungsi tuba eustakius. Barotrauma pada telinga tengah dapat terjadi saat menyelam ataupun saat terbang. erubahan tekanan pada kedalaman 1* kaki pertama di bawah air setara dengan perubahan tekanan pada ketinggian 18.777 kaki pertama di atas bumi. engan demikian, perubahan tekanan lingkungan terjadi lebih epat pada saat menyelam dibandingkan dengan saat terbang. #al ini dapat menjelaskan realit tingginya insidens barotrauma pada telinga tengah pada saat menyelam. Barotrauma telinga tengah merupakan edera terbanyak yang dialami saat menyelam, terjadi sekitar 379 pada saat menyelam pertama kali dan 17 9 pada penyelam yang telah sering melakukan penyelaman.2,3 0asus barotrauma di &merika erikat dapat ditemukan pada 2,28 kasus per 17.777 penyelaman pada kasus berat. edangkan pada kasus ringan tidak diketahui karena banyak penyelam tidak menari pengobatan. :esiko Barotrauma ini meningkat pada penyelam dengan riwayat asma, selain itu juga meningkat 2,! kali pada pasien dengan paten oramen o$ale. 0ematian akibat Barotrauma di pesawat militer telah dilaporkan terjadi pada tingkat 7,724 per juta jam penerbangan. 'ingkat insiden dekompresi untuk rata-rata penerbangan sipil sekitar 3! per tahun. edangkan pada departemen pertahan &ustralia dapat ditemukan 82 insiden per juta jam waktu terbang. edangkan pada barotrauma akibat menyelam tidak ada inormasi yang tersedia di seluruh dunia.;,17
I. Etiologi dan !lasi"i#asi
8
Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam tubuh menjadi ruang tertutup dengan menjadi buntunya jaras-jaras $entilasi yang normal. 0elainan ini terjadi pada keadaan-keadaan! a. Saat men$elam aat seseorang menyelam, ada beberapa tekanan yang berpengaruh yaitu tekanan atmoser dan tekanan hidrostatik. 'ekanan atmoser yaitu tekanan yang ada di atas air. 'ekanan hidrostatik yaitu tekanan yang dihasilkan oleh air yang berada di atas penyelam. Barotrauma dapat terjadi baik pada saat penyelam turun ataupun naik. Diver’s depth gauges digunakan hanya untuk mengetahui tekanan hidrostatik (kedalaman air) dan berada pada angka nol pada permukaan laut. 6ni tidak dapat mengetahui 1 atmoser (1 &'&) diatasnya.
'ekanan atmoser yang ada di laut yaitu 1 atmoser atau 1 bar. 1 &tmoser diperkirakan mendekati dengan 17 meter kedalaman laut, 33 kaki kedalaman air laut, 34 kaki kedalaman air segar, 1 kg=m2, 14,* 6bs=in2 psi, 1 bar, 171,3 kilopasals, *"7 mm#g.; 'abel 1. 'ekanan atmoser dan 'ekanan %auge di bawah laut; 'ekanan &bsolute
'ekanan %auge
0edalaman +aut
1 &'&
7 &'%
ermukaan
2 &'&
1 &'%
17 meter (33t)
3 &'&
2 &'%
27 meter ("" t)
4 &'&
3 &'%
37 meter (;; t)
9
%ambar ;. 'ekanan di berbagai lapisan bumi (dikutip dari kepustakaan ;) 'ekanan &bsolut
'ekanan absolut merupakan tekanan total yang dialami seorang penyelam ketika berada di kedalaman laut yang merupakan jumlah dari tekanan atmoser yang berada di permukaan air ditambah tekanan yang dihasilkan oleh massa air di atas penyelam (tekanan hidrostatik). 'ekanan total yang dialami penyelam disebut tekanan absolut. 'ekanan ini menggambarkan keadaan atmoser dan disebut sebagai absolut atmoser atau &'&.; 'ekanan %auge
eperti yang telah dijelaskan, tekanan hidrostatik pada pada penyelam seara umum diukur dengan suatu tekanan atau depth gauge. eperti alat ukur yang telah dijelaskan tekanan pada permukaan laut dan mengabaikan tekanan atmoser (1 &'&).
'ekanan
gauge
dapat
diubah
menjadi
tekanan
absolute
dengan
menambahkan 1 tekanan atmoser. ; 'ekanan arsial ada ampuran gas, proporsi tekanan total yang dimiliki oleh masing-masing gas disebut sebagai tekanan parsial (bagian atas tekanan). 'ekanan parsial yang dimiliki oleh masing-masing gas sebanding dengan persentase ampuran. etiap gas memiliki proporsi yang sama dengan tekanan total ampuran, seperti proporsinya dalam komposisi ampuran. isalnya, udara pada 1 &'& mengandung oksigen 219, maka tekanan parsial oksigen adalah 7,21 &'& dan udara pada 1 &'& mengandung nitrogen *89, maka tekanan parsial nitrogen adalah 7,*8 &'&. ;
10
Barotrauma pada saat menyelam dapat terjadi pada saat turun ke dalam air yang disebut sebagai squeeze, sedangkan barotrauma pada saat naik ke permukaan air seara epat disebut reverse squeeze atau overpressure.; %. Saat pener%angan eseorang dalam suatu penerbangan akan mengalami perubahan ketinggian yang
mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan udara sekitar. 'ekanan udara akan menurun pada saat lepas landas ( naik = asend ) dan meninggi saat pendaratan ( turun = desend ). 'ekanan +ingkungan yang menurun, menyebabkan udara dalam telinga tengah mengembang dan seara pasi akan keluar melalui tuba auditiva.
enyakit yang disebabkan oleh perubahan tekanan seara umum ditemukan oleh hukum isika Boyle dan #enry. #ukum boyle menyatakan >suatu penurunan atau peningkatan pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan (seara berurutan) suatu $olume gas dalam ruang tertutup? atau 1 @ A1 2 @ A2, dimana adalah tekanan dan A adalah $olume. 3 erubahan tekanan terjadi ketika menyelam, pada ruang hipo dan hiperbarik, perjalanan udara, dan pada beberapa pendakian serta pada lit yang epat. 'ekanan meningkat sebesar 1 atmoser setiap kedalaman laut 33 t (17 m). #al ini menunjukkan bahwa balon (atau paru-paru) dengan $olume udara 1 kaki kubik pada kedalaman 33 kaki akan memiliki $olume 2 kaki kubik pada permukaan laut.
terperangkap, udara tersebut akan mengembang dan memberi tekanan yang hebat pada 11
dinding
ruang
tersebut.
ada
pendakian
epat,
insiden
pneumotoraks
dan
pneumomediastinum serta penekanan sinus dan trauma telinga dalam dapat terjadi. enekanan sinus beserta disungsi dari tuba eustakius akan menyebabkan perdarahan pada telinga dalam, robekan membran labirin, atau istula perilimatik.2,3,12 Cormalnya, tekanan udara di luar dan di dalam telinga sama. 'uba eustakius, berungsi sebagai penyeimbang kedua sisi tersebut dengan mengeluarkan atau memasukkan udara ke telinga tengah. Barotrauma dapat terjadi ketika ruang-ruang bersis gas dalam tubuh (telinga tengah, paru-paru) menjadi ruang tertutup dengan menjadi buntunya jaras-jaras $entilasi normal. Bila gas tersebut terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi ataupun kompresi. Barotrauma sering terjadi pada telinga tengah, hal ini terutama karena rumitnya ungsi tuba eustakius. 'uba eustakius seara normal selalu tertutup namun dapat terbuka pada gerakan menelan, mengunyah, menguap, dan dengan manu$er Aalsa$a. 1,2,4 &pabila perbedaan tekanan melebihi ;7 m #g, maka otot yang normal akti$itasnya tidak mampu membuka tuba.
menyebabkan membran teregang dan peahnya pembuluh-pembuluh darah
keil sehingga airan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadang-kadang disertai dengan ruptur pembuluh darah, sehingga airan di telinga tengah dan rongga mastoid terampur darah dan tampak sebagai gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gendang telinga. engan makin meningkatnya tekanan, pembuluh-pembuluh darah keil pada mukosa telinga tengah juga akan berdilatasi dan peah, menimbulkan hemotimpanum. 0adang-kadang tekanan dapat menyebabkan ruptur membran timpani.1,2 'erdapat dua mekanisme yang dapat menyebabkan barotrauma pada telinga dalam. 0etika
penyelam
menyelam
ke
bawah
dan
mengalami
kesulitan
dalam
menyeimbangkan tekanan dan terus melanjutkan menyelam lebih dalam, dalam usaha menyeimbangkan tekanan, dapat terjadi terbukanya tuba eustakius seara tiba-tiba 12
sehingga udara masuk ke telinga tengah. #al ini akan menyebabkan rupturnya salah satu tingkap antara telinga tengah dan telinga dalam entah enestra rotundum ataupun enestra o$alis ke telinga dalam. 0ebalikannya, jika penyelam menyelam lebih dalam dengan kesulitan untuk menyeimbangkan tekanan dan tuba eustakius tidak terbuka, maka tekanan diteruskan melalui airan spinal, menuju ke saluran koklear ke ruang perlimatik pada telinga dalam. tingkap bundar atau lonjong dapat ruptur.12 5ntuk pasien dengan barotrauma pada penerbangan, skenario yang mungkin adalah saat penumpang pesawat mengalami ineksi pernaasan dan pembengkakan mukosa tuba eustakius. aat lepas landas, tekanan udara di lingkungan turun dan tekanan pada telinga tengah sangat tinggi. &kan tetapi, tekanan akan turun oleh tuba eustakius ketika menelan, dan gejala menjadi tidak terlalu berat. ayangnya, mukosa tuba bertindak sebagai keran satu arah, dan masalah yang sebenarnya terjadi ketika pesawat mendarat. ada saat pesawat hendak mendarat, tekanan atmoser di lingkungan meningkat seara epat dan tuba eustakius yang bengkak pada nasoaring menegah aerasi telinga tengah. #al ini menyebabkan kolapsnya gendang telinga ke dalam, dan pembuluh darah pada telinga tengah dapat ruptur dan mengalami perdarahan kemudian menyebabkan hemotimpanum. #al ini dapat berlangsung hingga berhari-hari.1 #ukum henry menyatakan bahwa daya larut udara pada airan seara langsung sebanding dengan tekanan pada udara dan airan. ehingga, ketika tutup botol soda dibuka, terbentuk gelembung pada saat udara dilepaskan dari airan. ebagai tambahan, ketika nitrogen pada tank udara penyelam larut pada jaringan lemak atau airan sino$ial penyelam saat menyelam, nitrogen akan dilepaskan dari jaringan tersebut ketika penyelam naik menuju lingkungan dengan tekanan yang lebih rendah. #al ini akan terjadi seara perlahan dan bertahap jika penyelam naik seara perlahan dan bertahap, dan nitrogen akan memasuki pembuluh darah dan menuju ke paru-paru dan dikeluarkan saat bernaas. &kan tetapi, jika penyelam naik seara epat, nitrogen akan keluar dari jaringan seara epat dan membentuk gelembung udara. %elembung yang terbentuk akan mempengaruhi jaringan dalam banyak ara. %elembung dapat membentuk obstruksi pada pembuluh darah yang dapat mengarah ke edera iskemik. #al ini dapat berakibat atal bila terjadi pada area tertentu pada otak. 0ehilangan pendengaran (tuli mendadak) dapat terjadi bila gelembung udara membentuk oklusi pada pembuluh darah arteri labirin yang kemudian meyebabkan iskemik pada 13
koklea.%elembung juga dapat membentuk suatu permukaan dimana protein dari pembuluh darah dapat melekat, terurai, dan membentuk gumpalan atau sel-sel radang. el-sel radang ini dapat menyebabkan kerusakan endotel dan kerusakan jaringan yang permanen.3
I. Diagnosis a. Anamnesis
ada anamnesis umumnya didapatkan adanya riwayat menyelam atau penerbangan dimana terdapat perubahan epat pada tekanan lingkungan. eara spesiik, barotrauma juga dapat ditemukan riwayat $entilasi tekanan positi yang mengakibatkan peningkatan tekanan paru sehingga menyebabkan terjadinya pulmonary barotrauma. asien dengan barodontalgia biasanya memiliki satu atau lebih keadaan sebagai berikut yaitu karies, inlamasi periapikal akut maupun kronik, kista gigi residual, sinusitis, maupun riwayat operasi gigi dalam waktu dekat. :iwayat ineksi telinga tengah maupun luar juga dapat menjadi penanda barotrauma telinga tengah maupun luar. ada sinus barotrauma b.
biasanya pasien memiliki riwayat rhinitis dan polip nasi.;,17 Mani"estasi !linis dan Me#anisme 'iga gejala klinis yang terdapat pada barotrauma seara umum adalah eek pada sinus atau telinga tengah, penyakit dekompresi, dan emboli gas arteri.Barotrauma yang terjadi pada saat penurunan disebut squeeze. %ejala 0nilis pada barotrauma bergantung pada daerah yang mengalami gangguan, yaitu sebagai berikut 1. Barotrauma enurunan (Squeeze) 'elinga +uar Barotrauma pada telinga luar dapat terjadi bila telinga bagian luar mengalami obstruksi, sehingga $olume gas tertutup yang ada akan dikompresi atau dikurangi selama proses turun ke dalam air. #al ini dapat terjadi pada pemakaian tudung yang ketat, wax pada liang telinga, pertumbuhan tulang atau eksostosis atau menggunakan penutup telinga. Biasanya obstruksi pada saluran telinga bagian luar ini akan menyebabkan penonjolan membran timpani disertai perdarahan, swelling dan hematom pada kulit yang melapisi saluran telinga bagian luar. 0ondisi seperti ini dapat ditemukan pada saat menyelam dengan kedalaman sedikitnya 2 meter. ;,13
14
%ambar 17. Barotrauma penurunan ( squeeze) pada telinga luar (dikutip dari kepustakaan 14)
%ambar di atas menunjukkan patoisiologi pada telinga luar dimana adanya obstruksi pada telinga luar (seperti penutup telinga) dapat menimbulkan suatu ruang udara yang dapat berubah $olumenya sebagai respon terhadap perubahan tekanan lingkungan. 0etika menyelam, $olume pada ruang ini menurun dan menyebabkan membran timpani terdorong keluar (ke arah meatus eksterna). #al ini dapat menyebabkan nyeri dan perdarahan keil pada membran timpani. 14 Blok atau obstruksi pada telinga luar mungkin dapat menegah suatu penyamaan tekanan saat menyelam. leh karena itu, penutup telinga tidak boleh digunakan saat menyelam. %ejala yang ditemukan dapat berupa perdarahan pada telinga luar hingga perdarahan pada membran timpani. 'idak ada terapi spesiik yang diperlukan dan penyelamam dapat dilakukan kembali ketika jaringan telah sembuh.1! 2. Barotrauma enurunan (Squeeze) 'elinga 'engah Barotrauma pada telinga tengah merupakan barotrauma yang paling umum. embran 'impani merupakan pembatas antara saluran telinga luar dan ruang telinga tengah. ada saat penyelam turun, tekanan air meningkat diluar gendang telinga, untuk menyeimbangkan tekanan ini, maka tekanan udara harus menapai bagian dalam dari gendang telinga, melalui tuba eustakius. 0etika tabung eustakius ditutupi oleh mukosa, maka telinga tengah memenuhi empat syarat terjadinya barotrauma (adanya gas dalam rongga, dinding yang kaku, ruang tertutup, penetrasi pembuluh darah). ;,13 15
penyelam
dapat
tiba-tiba
mengalami
$ertigo.
#al
tersebut
dapat
menyebabkan disorientasi, mual dan muntah. Aertigo ini terjadi akibat adanya gangguan dari maleus, inkus dan stapes, atau dengan air dingin yang merangsang mekanisme keseimbangan telinga bagian dalam. Barotrauma pada telinga tengah terjadi tidak harus disertai dengan peahnya membran timpani. ;,13
16
%ambar 11. Barotrauma enurunan (Dueee) pada telinga tengah (ikutip dari kepustakaan 14)
asalah yang paling sering terjadi ketika penerbangan dan menyelam adalah kegagalan dalam menyamakan tekanan antara telinga tengah dan tekanan lingkungan. ersamaan tekanan terjadi melalui tuba eustakius, yang merupakan jaringan lunak berbentuk tabung yang berasal dari belakang hidung hingga ruang telinga tengah. 0erusakan yang terjadi bergantung pada tingkat dan keepatan dari perubahan tekanan lingkungan. 0etika penyelam menyelam hanya 2," kaki dengan kesulitan menyamakan tekanan pada telinga tengahnya, membran timpani dan tulang-tulang pendengaran akan tertarik, dan penyelam merasakan suatu tekanan dan rasa nyeri. ada tekanan yang lebih tinggi, tuba eustakius mungkin tertutup oleh tekanan negati dari telinga tengah. #al ini dapat terjadi pada kedalaman 3,; kaki dibawah laut. eningkatan yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan ruptur membran timpani.14 %ejala dari barotrauma berupa nyeri dan ketulian. 'innitus dan $ertigo tidak terlalu terlihat pada kasus ini. 'ergantung pada luas ederanya, pada otoskopi dapat terlihat injeksi pembuluh darah atau perdarahan pada membran timpani, perorasi membran timpani, atau darah pada telinga tengah. &udiometri memberikan suatu diagnosis tuli kondukti tanpa komponen sensorineural. engobatan yang dilakukan adalah berdasarkan gejalanya. alam beberapa hari hingga minggu, gejala menghilang dan penampilan membran timpani dapat kembali normal. 1! 3. Barotrauma enurunan (Squeeze) 'elinga alam 'erjadi bila pada saat penyelam naik ke permukaan dengan epat sehingga tekanan pada membran timpani diteruskan pada tingkap bulat dan lonjong sehingga 17
meningkatkan tekanan telinga dalam. :uptur tingkap bulat dan lonjong dapat terjadi dan mengakibatkan gangguan telinga dalam sehingga gejala yang ditemukan adalah gangguan keseimbangan dan pendengaran seperti $ertigo persisten dan kehilangan pendengaran. ;,13 %ejala klinis yang biasa terjadi pada barotrauma telinga dalam yaitu adanya tinnitus, berkurangnya ketajaman pendengaran, adanya $ertigo, mual dan muntah. 0ehilangan pendengaran juga dapat disebabkan oleh adanya emboli pada pembuluh darah arteri labirin yang mensuplai darah pada koklea. imana ungsi koklea sangat sensiti terhadap pembuluh darah yang memberi suplai ke koklea. &danya emboli pada arteri labirin yang mensuplai koklea akan mengganggu ungsi dari koklea. Emboli, trombus, penurunan aliran darah atau $asospasme pada pembuluh darah arteri labirin dapat menyebabkan kehilangan pendengaran. 2,1"
%ambar 12. Barotrauma telinga dalam (ikutip dari kepustakaan 14)
edera pada telinga dalam selama penyelaman dikaitkan dengan adanya ketidakmampuan untuk menyamakan telinga tengah. erubahan tekanan yang tibatiba dan besar pada teling tengah dapat diteruskan ke telinga dalam, meyebabkan kerusakan pada mekanisme telinga dalam. #al ini dapat menyebabkan adanya $ertigo berat dan ketulian. 'erdapat dua mekanisme teori unutk menjelaskan telinga dalam implosi dan eksplosi. ada teori implosi, tekanan diteruskan melalui retraksi ke dalam membran timpani, menyebabkan tulang-tulang pendengaran bergerak menuju telinga dalam pada tingkap lonjong. 'ekanan ini diteruskan ke telinga dalam dan menyebabkan pendorongan pada tingkap bundar.
adalah adanya nyeri pada sinus yang terkena dan pendarahan dari hidung yang berasal dari sinus yang terkena. ;,1* Barotrauma yang terjadi pada saat penyelam naik dari kedalaman seara epat disebut reverse squeeze atau overpressure. 'erjadi usaha tubuh untuk mengeluarkan isi dari ruangan untuk menyesuaikan tekanan. verpressure memiliki beberapa gejala yang berbeda dengan squeeze yaitu 1. Barotrauma saat naik (verpressure) 'elinga 'engah ada overpressure telinga tengah, peregangan dan ruptur membran timpani dapat terjadi dan mengakibatkan nyeri yang sama dengan squeeze. ebagai tambahan,
dapat
terjadi
aial
baroparesis
dimana
peningkatan
tekanan
mengakibatkan kurangnya suplai darah pada ner$us aialis karena tekanan pada telinga tengah diteruskan ke os temporalis. ibutuhkan overpressure selama 17 sampai 37 menit untuk gejala dapat terjadi, dan ungsi ner$us aialis kembali ke normal setelah ! - 17 menit setelah penurunan overpressure. ;,13 2. Barotrauma saat naik (verpressure) inus aranasalis %ejala pada overpressure sinus sama dengan squeeze pada sinus.;
0edua mekanisme yang menyebabkan barotrauma telinga dalam akan menyebabkan terbentuknya istula perilimatik. 'ingkap bundar lebih sering terkena dibandingkan tingkap lonjong, tetapi biasanya keduanya dapat ruptur. %ejala berupa tinnitus, $ertigo dengan mual dan muntah, hilang pendengaran, akan munul ketika menyelam. Biasanya terdapat bukti barotrauma telinga tengah, tetapi membran timpani mungkin terlihat normal. 'uli berupa tuli sensorineural, diikuti oleh nistagmus dan tes istula yang positi.18,1;
&. Pemeri#saan "isis
emeriksaan isis harus disesuaikan dengan riwayat pasien. emeriksaan isis seara umum harus dilakukan dengan menekankan pada telinga, sinus, dan leher serta paru-paru, kardio$askular, dan sistem neurologi. 6nspeksi dan palpasi ekstremitas, dan pergerakan sendi. ada sinus, inspeksi mukosa nasal untuk polip, perdarahan atau lesi. alpasi dan transluminasi sinus untuk memeriksa adanya perdarahan. erkusi gigi atas dengan spatel untuk melihat adanya nyeri tekan pada sinus. ada telinga inspeksi seara hati-hati membran timpani, lihat apakah ada tanda-tanda kongesti di sekitar umbo, berapa persen membran timpani yang rusak, jumlah perdarahan di belakang gendang 19
telinga, bukti ruptur membran timpani. emeriksaan isis dapat ditemukan retraksi, eritema, dan injeksi atau perdarahan pada membran timpani. %ejala yang lebih berat berupa otitis, hemotimpanum, dan perorasi membran timpani. elama inspeksi pada telinga, dapat ditemukan penonjolan ringan ke arah luar atau ke dalam dari gendang telinga.
3,1;,27
0elainan membran timpani dapat dilihat melalui pemeriksaan otoskopi. embran timpani tampak mengalami injeksi dengan pembentukan bleb hemoragi! atau adanya darah di belakang gendang telinga. 0adang-kadang membran timpani akan mengalami perorasi. Bila gejala menetap setelah perjalanan udara tersebut, biasanya tes garputala audiometrik akan menunjukkan tuli kondukti ringan di telinga yang terkena. eriksa keseimbangan dan pendengaran pasien. erta menge$aluasi membran timpani berdasarkan skala 'eed3 •
'eed 7 / tidak ada kerusakan yang terlihat, telinga normal
•
'eed 1 / kongesti sekitar umbo, terjadi ketika perbedaan tekanan 2 pound=ini 2 (6)
•
'eed 2 / kongesti seluruh membran timpani, terjadi ketika perbedaan tekanan 2-3 6
•
'eed 3 / perdarahan pada telinga tengah
•
'eed 4 / perdarahan luas pada telinga tengah disertai gelembung darah yang terlihat di belakang membran timpaniF membran timpani mungkin ruptur
•
'eed ! / seluruh telinga tengah diisi oleh darah yang berwarna gelap (deoksigenasi).
%ambar 13. Barotrauma otitik (hemotimpanum) ikutip dari kepustakaan 21
20
ada gambar di atas, membran timpani tampak kebiruan karena ada darah pada telinga tengah. #al ini disebabkan oleh ketidakmampuan untuk mem$entilasi telinga tengah yang diikuti oleh ungsi abnormal dari tuba eustakius. Barotrauma otitik biasanya terjadi pada saat pesawat mendarat atau pada penyelam. 'idak ada pengobatan khusus pada kasus ini.
II. Pemeri#saan penun'ang
emeriksaan yang dilakukan pada penderita barotrauma adalah pemeriksaan lab berupa2,3,4,18,1;,22 •
&nalisa %as arah 5ntuk menge$aluasi gradien al$eolus-arteri untuk mengetahui terjadinya
emboli gas. •
arah +engkap asien yang memiliki hematokrit lebih dari 489 memiliki sekuele
neurologis yang persisten selama 1 bulan setelah perlukaan. •
0adar erum "reatinin #hosphokinase eningkatan kadar serum kreatin osokinase menandakan peningkatan
kerusakan jaringan karena mikroemboli •
Goto 'horaks dan ' an Goto @-ray thora@ jika pasien mengeluh adanya kesulitan bernaas.
emeriksaan penunjang lainnya berupa '-an kepala untuk melihat apakah terdapat embolisme udara pada otak. •
'& '& dilakukan untuk menentukan apakah terjadi tuli kondukti atau tuli
sensorineural. •
'impanometri 'impanometri dilakukan untuk melihat apakah ada airan di dalam a$um
timpani serta untuk melihat ungsi dari tuba •
&E 5ntuk melihat apakah ada kerusakan di telinga dalam
III. Penatala#sanaan 21
enanganan prehospital dapat dipertimbangkan termasuk menstabilkan &B dan mengkoreksi setiap kondisi yang dapat menganam nyawa serta mempertahankan oksigenase dan perusi yang adekuat. asien harus diberi aliran oksigen yang besar dan inus dengan akses $ena yang besar untuk memelihara tekanan darah dan nadi. 6ntubasi dapat dilakukan pada pasien dengan jalan naas yang tidak stabil atau hipoksia persisten meski dengan oksigen 1779. ipa torakostomi dapat dilakukan pada pneumotoraks atau hemotoraks. Ceedle deompression dapat dilakukan bila diurigai tension pneumotoraks. 0ateterisasi pasien dengan shok untuk memantau $olume dan hidrasi pasien, juga pada pasien yang tidak dapat mengosongkan kandung kemih karena kerusakan sara pada kandung kemih. 3 Halaupun kasus-kasus ringan dapat diobati dengan menghirup 379 2 pada tekanan permukaan, pengobatan terpenting adalah rekompresi. 'iba di :5B' maka rekompresi dengan 379 2 dengan tekanan paling sedikit kedalaman 18 meter (2,8 &'&) adalah pilihan
utama pada banyak kasus (enyakit ekompresi). Bila
sesudah 17 menit penderita belum sembuh sempurna, maka terapi diperpanjang sampai 177 menit dengan diselingi tiap 27 menit bernapas ! menit udara biasa. etelah ini dilakukan dekompresi dari 18 meter ke ; meter selama 37 menit dan mengobser$asi penderita. elanjutnya penderita dinaikkan kepermukaan selama 37 menit. eluruh waktu pengobatan dapat berlangsung kurang dari ! jam. :ekompresi mengurangi diameter gelembung sesuai #ukum Boyle dan ini akan menghilangkan rasa sakit dan mengurangi kerusakan jaringan. elanjutnya gelembung larut kembali dalam plasma sesuai #ukum #enry. 2 yang digunakan dalam terapi memperepat sampai 17 kali pelarutan gelembung dan membantu oksigenasi jaringan yang rusak dan iskemik. ;,17 alam kasus darurat yang jauh dari asilitas :5B' dapat dilakukan rekompresi dalam air untuk mengobati langsung ditempat. :ekompresi dilakukan pada kedalaman maksimum ; meter selama 37-"7 menit. 0eepatan naik adalah 1 meter tiap 12 menit, dan bila gejalanya kambuh, tetaplah berada di kedalaman tersebut selama 37 menit sebelum meneruskan naik kepermukaan. etiba di permukaan, penderita diberi 2 selama 1 jam, kemudian bernaas dengan udara selama 1 jam, demikian seterusnya hingga 12 jam. Halaupun dapat dan telah dilakukan, mengenakan kembali alat selam dan menurunkan penyelam di dalam air untuk rekompresi, namun ara ini tidak dapat dibenarkan. 0esukaran yang dihadapi adalah penderita tidak dapat menolong dirinya sendiri, tidak dapat dilakukan inter$ensi medis bila ia memburuk
22
dan terbatasnya suplai gas. leh karena ini usaha untuk mengatasi sering kali tidak berhasil dan malahan beberapa pebderita lebih memburuk keadaannya. ;,17 Bila terjadi tuli mendadak akibat oklusi arteri labirin, sebaiknya dilakukan terapi hiperbarik. 6nter$al waktu &ntara saat kejadian dan gejala sangat penting dalam pemberian terapi hiperbarik oksigen. eriode emas dari terbloknya pembuluh darah oleh thrombus atau emboli yang dapat memberikan suatu disungsi neurologik adalah 3 jam. #al ini di deenisikan sebagai periode reperusi pertama. eriode reperusi kedua dimulai saat 3 sampai ! jam setelah terjadi oklusi. bat-obatan yang dapat diberikan selama rekompresi adalah inuse airan (dekstran, plasma) bila ada dehidrasi atau syok, steroid (deksamethason) bila ada edema otak, obat anti pembekuan darah (heparin), digitalis bila terjadi gagal jantung, anti oksidan ($itamin E, , beta karoten) untuk mengantisipasi pembekuan oksidan (radikal bebas) yang merusak sel tubuh pada terapi oksigen hiperbarik. ;,17,23 Bila tidak ada tanda kegawatan, pengobatan biasanya ukup dengan ara konser$ati saja, yaitu dengan memberikan dekongestan, menghindari menyelam atau terbang sampai pasien dapat menyeimbangkan kembali ungsi telinga tengah, atau dengan melakukan perasat Aalsa$a selama tidak terdapat ineksi di jalan napas atas. 'etapi bila terdapat tanda-tanda ketulian dan $ertigo, pemberian steroid harus dimulai. &pabila airan yang berampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu, maka dianjurkan untuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa $entilasi (%rommet). &ntibiotik tidak diindikasikan keuali bila terjadi pula perorasi di dalam air yang kotor. asien dilarang untuk menyelam sampai telinga tengah sembuh dan pasien dapat dengan mudah menyesuaikan tekanan pada telinga tengah.
dekongestan,
antihistamin atau kombinasi keduanya selama 1-2 minggu atau sampai gejala menghilang. Bila pasien menderita ineksi traktus respiratorius atas, diindikasikan terapi serupa tetapi tuba eustakius tidak boleh diinlasi sampai ineksi teratasi sempurna. #arus diberikan antibiotika bila terdapat aringitis atau rhinitis bakterialis. ada keadaan yang jarang dengan perorasi membran timbani, biasanya penyembuhan terjadi seara spontan, tetapi pasien dianjurkan diperiksa ulang dan diegah masuknya 23
air ke dalam telinga sampai ia normal kembali. Bila pasien tetap harus terbang dalam keadaan pilek, pasien dianjurkan minum preparat dekongestan-antihistamin setengah jam sebalum berangkat dan selanjutnya setiap 3-4 jam pada penerbangan yang lama. isamping itu ia dianjurkan membawa inhaler propel heksedrin(bensedre@)
dan
menyedot 3-4 kali melalui tiap-tiap lubang hidung tepat sebelum naiknya dan pada waktu mulai turunnya pesawat. 22 Barotrauma sinus diterapi dengan dekongestan, oral dan nasal. Cyeri dikontrol dengan C&6s atau obat analgesik narkotik. ada barotrauma telinga tengah, pengobatan didasarkan pada skala 'eed. 5ntuk kasus ringan ('eed 7-2) dekongestan, nasal (7,7!9 o@ymetaoline hydrohloride spray 2 kali sehari selama 3 hari) dan oral (pseudoephedrine "7-127 mg dua atau tiga kali sehari). 5ntuk kasus edang ('eed 3-4) pengobatan sama dengan diatas, tapi dapat ditambahkan dengan oral steroid, seperti prednisone "7 mg=hari selama " hari lalu diturunkan hingga *-17 mg per hari.
iagnosis banding untuk barotrauma adalah adanya ineksi pada telinga ataupun pada sinus. enyakit ineksi dapat berupa otitis eksterna, otitis media maupun sinusitis. ada barotrauma, gejala yang munul disertai dengan adanya riwayat perubahan tekanan yang dialami oleh penderita baik oleh karena menyelam ataupun riwayat bepergian dengan pesawat terbang. elain itu, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya tandatanda ineksi pada otitis eksterna, otitis media maupun sinusitis. 3
(. !ompli#asi
0omplikasi yang mungkin ditemukan berupa ineksi telinga akut, hilangnya pendengaran, ruptur atau perorasi dari gendang telinga dan $ertigo..27 24
Prognosis
(I.
0asus-kasus berat memerlukan waktu hingga 4-" minggu untuk menyembuh, tapi umumnya dapat sembuh dalam dua atau tiga hari. Barotrauma biasanya sembuh sendiri. #ilangnya pendengaran sebagian besar bersiat temporer.2,27
(II.
Pre)enti" 5saha pre$enti terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah
permen karet atau melakukan perasat Aalsa$a, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat. 1 Barotrauma dapat diegah dengan menghindari terbang ataupun menyelam pada waktu pilek dan menggunakan teknik pembersihan yang tepat.
25
DA*TAR PUSTA!A
1. oepardi E, dkk. Buku &jar 6lmu 0esehatan 'elinga, #idung, 'enggorok, 0epala J +eher. Edisi ".
<.
Barotrauma.
http==www.emediine.medsape.om=artile=*"8"18.htm
(diakses tanggal 1" januari 2714). 4. aer, . Barotrauma. pain EB ublishing. 2711. !. &ly, :usly, dr. Barotrauma. Banda &eh Gakultas 0edokteran 5ni$ersitas yiah 0uala. 2717F3!-8. ". ummings, harles H. ummings tolaryngology #ead and Cek urgery Gourth Edition. aryland Else$ier.277!. *. Cetter, G. 6nterati$e &tlas #uman &natomy. England Co$ahte. 2774. . 21!-2" 8. osen Bagian 6lmu enyakit '#'. &natomi inus aranasalis. edan Bagian 6lmu enyakit '#' Gakultas 0edokteran 5ni$ersitas umatera 5tar a. 2712F1-13. ;. Edmonds, arl , et al. hysis i$ing hapter 2 dalam i$ing ediine or 5B& i$ers ! th Edition. &ustralia Cational +ibrary o &ustralia. 2713F 11-28. 17. iretion o ommander, Ca$al ea ystems o ommand. i@ed %as urae upplied i$ing perations in 5 Ca$y i$ing a nual :e$ision ". 2711F 187-1;;. 11. &jeng, armaindi dan 6ndriawati :atna. engaruh Grekuensi enggunaan esawat 'erbang dengan 0ejadian Barotrauma. Iogyakarta Bagian Gisiologi Gakultas 0edokteran 5ni$ersitas uhammadiyah Iogyakarta. 2711.F1-". 12. Ballenger, <<. Et. BallengerKs torhinolaryngology #ead and Cek urgery. 5& #-5&. 277;. . 21!-" 13. Edmonds, arl , et al. Ear Barotrauma hapter ; dalam i$ing ediine or 5B& i$ers ! th Edition. &ustralia Cational +ibrary o &ustralia. 2713F ;7-17*. 14. Bent, B%. Barotrauma. &merian #earing :esearh Goundation. 2712 1!. Beker, %. edial &spet o uba i$ing. urrent onepts in otolaryngology. . 47-!4 26
1". Bailey, B'. #ead J Cek urgery tolaryngology. +ondong +ippinott Hilliams J Hilkins . 277". .4-! 1*. Edmonds, arl , et al. inus Barotrauma hapter 17 dalam i$ing ediine or 5B& i$ers ! th Edition. &ustralia Cational +ibrary o &ustralia. 2713F 178-112. 18. ira, . et. ti Barotrauma rom &ir 'ra$el. 50 'he
Ear
http==www.nlm.nih.go$=medlineplus=eny=artile=7717"4.htm
Barotrauma. (diakses tanggal 1"
27