Barotrauma 11:10 AM Posted by Irga Pada dasarnya manusia merupakan suatu makhluk daratan, yang sudah menyesuaikan diri dengan kehidupan di daratan. Maka situasi kehidupan diudara (suatu penerbangan) tentu merupakan hal yang asing/aneh, sehingga akan mengakibatkan stress bagi yang bersangkutan. Disamping itu suatu penerbangan mengakibatkan terjadinya perubahan perubahan keadaan di sekitar tubuh antara lain perubahan tekanan udara yang dapat mengakibatkan gangguan pada tubuh manusia.(1) Dalam suatu penerbangan seseorang akan mengalami perubahan ketinggian yang mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan udara disekitarnya. Tekanan udara tersebut akan menurun pada saat naik/ascend, dan akan meninggi bila descend.(1,2,3) Barotrauma dapat menyebabkan berbagai manifestasi mulai dari nyeri telinga, sakit kepala sampai nyeri persendian, paralisis, koma dan kematian. Tiga manifestasi yang paling sering dari barotrauma termasuk kerusakan pada sinus paranasalis, paru-paru, telinga tengah, penyakit dekompresi, luka akibat ledakan (bom) dan terbentuknya emboli udara dalam arteri. Barotrauma juga bisa diinduksi oleh pemasangan ventilator mekanik.(2,3) Barotrauma dapat berpengaruh pada beberapa area tubuh yang berbeda, termasuk telinga, muka (sinus paranasalis), dan paru-paru. (4) Barotrauma
DEFENISI Barotrauma adalah kerusakan jaringan dan sekuelenya yang terjadi akibat perbedaan antara tekanan udara (tekan barometrik) di dalam rongga udara fisiologis dalam tubuh dengan tekanan di sekitarnya. Barotrauma paling sering terjadi pada penerbangan dan penyelaman dengan scuba.(4,5) INSIDEN Barotrauma dapat terjadi misalkan pada telinga tengah dapat terjadi saat menyelam ataupun saat terbang. Perubahan tekanan pada kedalaman 17 kaki pertama di bawah air setara dengan perubahan tekanan pada ketinggian 18.000 kaki pertama
di atas bumi. Dengan demikian, perubahan tekanan lingkungan terjadi lebih cepat pada saat menyelam dibandingkan dengan saat terbang. Hal ini dapat menjelaskan relative tingginya insiden barotrauma pada telinga tengah saat menyelam. Barotrauma telinga tengah dapat terjadi pada penyelaman kompresi udara yaitu dengan menggunakan SCUBA (self contained Underwater Breathing Apparatus) atau penyelaman dengan menahan napas. Seringkali terjadi pada kedalaman 10-20 kaki. Sekalipun insidens relative lebih tinggi pada saat menyelam, masih lebih banyak orang yang bepergian dengan pesawat dibandingkan orang menyelam. Pesawat komersial telah diberi tekanan udara namun hanya sampai 8000 kaki. Maka barotrauma masih mungkin terjadi, namun insidensnya tidak setinggi yang d iakibatkan menyelam. Hal ini disebabkan karena pada saat menyelam, untuk mengatasi tekanan yang meningkat, harus dilakukan usaha untuk menyeimbangkan tekanan misalnya melalui Manuver valsalva, sedangkan pada saat naik pesawat komersial, tekanan yang menurun biasanya dapat diseimbangkan secara pasif. (5) ETIOLOGI Barotrauma paling sering terjadi pada perubahan tekanan yang besar seperti pada penerbangan, penyelaman misalkan pada penyakit dekompresi yang dapat menyebabkan kelainan pada telinga, paru-paru, sinus paranasalis serta emboli udara pada arteri yang dimana diakibatkan oleh perubahan tekanan yang secara tiba-tiba, misalkan pada telinga tengah sewaktu dipesawat yang menyebabkan tuba eustakius gagal untuk membuka. Tuba eustakius adalah penghubung antara telinga tengah dan bagian belakang dari hidung dan bagian atas tenggorokan. Untuk memelihara tekanan yang sama pada kedua sisi dari gendang telinga yang intak, diperlukan fungsi tuba yang normal. Jika tuba eustakius tersumbat, tekanan udara di dalam telinga tengah berbeda dari tekanan di luar gendang telinga, menyebabkan barotrauma. (6,7,8,10) PATOFISIOLOGI Bumi diselubungi oleh udara yang disebut Atmosfer Bumi. atmosfer itu terbentang mulai dari permukaan Bumi sampai keketinggian 3000 km.(1) Udara tersebut mempunyai massa, dan berat lapisan udara ini akan menimbulkan suatu tekanan yang disebut tekanan udara. Makin tinggi lokasi semakin renggang udaranya, berarti semakin kecil tekanan udaranya. Sehingga pinggiran Atmosfer Bumi tersebut akan berakhir dengan suatu keadaan hampa udara. Lihat Tabel 1. Ukuran tekanan gas : mm Hg, mm H2O , Atmosfir (Atm) , PSI (Pound per Square Inch), Torr , Barr etc.(1,11) Trauma akibat perubahan tekanan, secara umum dijelaskan melalui Hukum Boyle. Hukum boyle menyatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanan atau P1xV1 = P2xV2.(2,5) Ada bagian-bagian tubuh yang berbentuk seperti rongga, misalnya : cavum tympani, sinus paranasalis, gigi yang rusak, traktus digestivus dan traktus respiratorius. Pada penerbangan, sesuai dengan Hukum Boyle yang mengatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanannya, maka pada saat tekanan udara di sekitar tubuh menurun/meninggi, terjadi perbedaan tekanan udara antara di rongga tubuh dengan di luar, sehingga terjadi penekanan/penghisapan terhadap mukosa dinding rongga dengan segala akibatnya.(1) Berdasarkan Hukum Boyle diatas dapat dijelaskan bahwa suatu penurunan atau peningkatan
pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan (secara berurutan) suatu volume gas dalam ruang tertutup. Bila gas terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi ataupun kompresi. Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam tubuh (telinga tengah, paru-paru) menjadi ruang tertutup dengan menjadi buntunya jaras-jaras ventilasi normal.(1) Untuk Barotrauma yang terjadi pada tubuh, 5 kondisi di bawah ini harus ditemukan : 1. Harus ada udara 2. Tempatnya harus dipisahkan oleh dinding yang keras 3. Tempatnya harus tertutup 4. Tempatnya harus memiliki pembuluh darah 5. Terjadi perubahan tekanan dari lingkungan sekitar KELAINAN PADA TELINGA Tuba eustakius secara normal selalu tertutup namun dapat terbuka pada gerakan menelan, mengunyah, menguap, dan dengan manuver Valsava. Pilek, rinitis alergika serta berbagai variasi anatomis individual, semuanya merupakan predisposisi terhadap disfungsi tuba eustakius. (2) Barotrauma, dengan ruptur membran timpani (MT), dapat terjadi setelah suatu penerbangan pesawat atau setelah berenang atau menyelam. Mekanisme bagaimana ini dapat terjadi, dijelaskan dibawah ini.(12) Saluran telinga luar, telinga tengah, telinga dalam dapat dianggap sebagai 3 kompartemen tersendiri, ketiganya dipisahkan satu dengan yang lain oleh membran timpani dan membran tingkap bundar dan tingkap oval. Telinga tengah merupakan suatu rongga tulang dengan hanya satu penghubung ke dunia luar, yaitu melalui tuba Eustachii. Tuba ini biasanya selalu tertutup dan hanya akan membuka pada waktu menelan, menguap, Valsava maneuver. Valsava maneuver dilakukan dengan menutup mulut dan hidung, lalu meniup dengan kuat. Dengan demikian tekanan di dalam pharynx akan meningkat sehingga muara dapat terbuka.(1) Dari skema diatas ini dapat dilihat bahwa ujung tuba di bagian telinga tengah akan selalu terbuka, karena terdiri dari massa yang keras/tulang. Sebaliknya ujung tuba di bagian pharynx akan selalu tertutup karena terdiri dari jaringan lunak, yaitu mukosa pharynx yang sewaktuwaktu akan terbuka di saat menelan. Perbedaan anatomi antara kedua ujung tuba ini mengakibatkan udara lebih mudah mengalir keluar daripada masuk kedalam cavum tympani. Hal inilah yang menyebabkan kejadian barotitis lebih banyak dialami pada saat menurun dari pada saat naik tergantung pada besamya perbedaan tekanan, maka dapat terjadi hanya rasa sakit (karena teregangnya membrana tympani) atau sampai p ecahnya membrana tympani.(1) Barotrauma descent dan ascent dapat terjadi pada penyelaman. Imbalans tekanan terjadi apabila penyelam tidak mampu menyamakan tekanan udara di dalam rongga tubuh pada waktu tekanan air bertambah atau berkurang(12) Barotrauma telinga adalah yang paling sering ditemukan pada penyelam. dibagi menjadi 3 jenis yaitu barotrauma telinga luar, tengah dan dalam , tergantung dari bagian telinga yang terkena. Barotrauma telinga ini bisa terjadi secara bersamaan dan juga dapat berdiri sendiri.(12)
Barotrauma telinga luar berhubungan dengan dunia luar, maka pada waktu menyelam, air akan masuk ke dalam meatus akustikus eksternus. Bila meatus akustikus eksternus tertutup, maka terdapat udara yang terjebak. Pada waktu tekanan bertambah, mengecilnya volume udara tidak mungkin dikompensasi dengan kolapsnya rongg a (kanalis akustikus eksternus), hal ini berakibat terjadinya decongesti, perdarahan dan tertariknya membrana timpani ke lateral. Peristiwa ini mulai terjadi bila terdapat perbedaan tekanan air dan tekanan udara dalam rongga kanalis akustikus eksternus sebesar ± 150 mmHg atau lebih, yaitu sedalam 1,5 – 2 meter.(12) Barotrauma telinga tengah akibat adanya penyempitan, inflamasi atau udema pada mukosa tuba mempengaruhi kepatenannya dan merupakan penyulit untuk menyeimbangkan tekanan telinga tengah terhadap tekanan ambient yang terjadi padasaat ascent maupun descent, baik penyelaman maupun penerbangan. Terjadinya barotrauma tergantung pada kecepatan penurunan atau kecepatan peningkatan tekanan ambient yang jauh berbeda dengan kecepatan peningkatan tekanan telinga tengah.(12) Barotrauma telinga dalam biasanya adalah komplikasi dari barotrauma telinga tengah pada waktu menyelam, disebabkan karena malakukan maneuver valsava yang dipaksakan. Bila terjadi perubahan dalam kavum timpani akibat barotrauma maka membran timpani akan mengalami edema dan akan menekan stapes yang terletak pada foramen ovale dan membran pada foramen rotunda, yang mengakibatkan peningkatan tekanan di telinga dalam yang akan merangsang labirin vestibuler sehingga terjadi deviasi langkah pada pemeriksaan “Stepping Test”. Dapat disimpulkan , gangguan pada telinga tengah dapat berpengaruh pada labirin vestibuler dan menampakkan ketidakseimbangan laten pada tonus otot melalui refleks vestibulospinal. (12) Seperti yang dijelaskan di atas, tekanan yang meningkat perlu diatasi untuk menyeimbangkan tekanan, sedangkan tekanan yang menurun biasanya dapat diseimbangkan secara pasif. Dengan menurunnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah akan mengembang dan secara pasif akan keluar melalui tuba eustakius. Dengan meningkatnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah dan dalam tuba eustakius menjadi tertekan. Hal ini cenderung menyebabkan penciutan tuba eustakius. Jika perbedaan tekanan antara rongga telinga tengah dan lingkungan sekitar menjadi terlalu besar (sekitar 90 sampai 100mmhg), maka bagian kartilaginosa diri tuba eustakius akan semakin menciut. Jika tidak ditambahkan udara melalui tuba eustakius untuk memulihkan volume telinga tengah, maka struktur-struktur dalam telinga tengah dan jaringan didekatnya akan rusak dengan makin bertambahnya perbedaan. Terjadi rangkaian kerusakan yang dapat dipekirakan dengan berlanjutnya keaadan vakum relatif dalam rongga telinga tengah. Mula-mula membrana timpani tertarik kedalam. Retraksi menyebabkan membrana dan pecahnya pembuluh-pembuluh darah kecil sehingga tampak gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gendang telinga tengah juga mukosa telinga tengah juga akan berdilatasi dan pecah, menimbulkan hemotapimum. Kadang-kadang tekanan dapat menyebabkan ruptur membrana timpani.(4,5,10) Gejala-gejala klinik barotrauma telinga:(11) 1. Gejala descent barotrauma: - Nyeri (bervariasi) pada telinga yang terpapar.
- Kadang ada bercak darah dihidung atau nasofaring. - Rasa tersumbat dalam telinga/tuli konduktif. 2. Gejala ascent barotrauma: - Rasa tertekan atau nyeri dalam telinga. - Vertigo. - Tinnitus/tuli ringan. - Barotrauma telinga dalam sebagai komplikasi. Grading klinis kerusakan membrane timpani akibat barotrauma adalah(11,13) - Grade 0 : bergejala tanpa tanda-tanda kelainan. - Grade 1 : injeksi membrane timpani. - Grade 2 : injeksi, perdarahan ringan pada membrane timpani. - Grade 3 : perdarahan berat membrane timpani. - Grade 4 : perdarahan pada telinga tengah (membrane timpani menonjol dan agak kebiruan. - Grade5 : perdarahan pada meatus eksternus + rupture membrane timpani. Anamnesis yang teliti sangat membantu penegakan diagnosis. Jika dari anamnesis ada riwayat nyeri telinga atau pusing, yang terjadi setelah penerbangan atau suatu penyelaman, adanya barotruma seharusnya dicurigai. Diagnosis dapat dikomfirmasi melalui pemeriksaan telinga, dan juga tes pendengaran dan keseimbangan.(4) Diagnosis dipastikan dengan otoskop. Gendang telinga tampak sedikit menonjol keluar atau mengalami retraksi. Pada kondisi yang berat, bisa terdapat darah di belakang gendang telinga. Kadang-kadang membran timpani akan mengalami perforasi. Dapat disertai gangguan perdengaran konduktif ringan.(5,6,7) Perlu ditekankan bahwa tinnitus yang menetap, vertigo dan tuli sensorineural adalah gejalagejala kerusakan telinga dalam. Barotrauma telinga tengah tidak jarang menimbulkan kerusakan telinga dalam. Kerusakan telinga dalam Merupakan masalah yang serius dan mungkin memerlukan pembedaham untuk mencegah kehilangan pendengaran yang menetap. Semua orang yang mengeluh kehilangan pendengaran dengan barotrauma harus menjalani uji pendengaran dengan rangkaian penala untuk memastikan bahwa gangguan pendengaran bersifat konduktif dan bukannya sesorineural.(5,10) PENCEGAHAN Usaha preventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah permen karet atau melakukan perasat valsalva, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat. Khusus pada bayi disarankan agar menunda penerbangan bila disertai pilek. Bila memungkinkan maka bayi, sesaat sebelum mendarat harus tetap disusui atau menghisap air botol, agar tuba eustakius tetap terbuka.(9,14) Nasal dekongestan atau antihistamin bisa digunakan sebelum terpapar perubahan tekanan yang besar. Usahakan untuk menghidari perubahan tekanan yang besar selama mengalami infeksi saluran pernapasan bagian atas atau serangan alergi.(6,7) PENATALAKSANAAN Untuk mengurangi nyeri telinga atau rasa tidak enak pada telinga, pertama-tama yang perlu
dilakukan adalah berusaha untuk membuka tuba eustakius dan mengurangi tekanan dengan mengunyah permen karet, atau menguap, atau menghirup udara, kemudian menghembuskan secara perlahan-lahan sambil menutup lubang hidung dengan tangan dan menutup mulut. (2) Selama pasien tidak menderita infeksi traktus respiratorius atas, membrane nasalis dapat mengkerut dengan semprotan nosinefrin dan dapat diusahakan menginflasi tuba eustakius dengan perasat Politzer, khususnya dilakukan pada anak-anak berusia 3-4 tahun. Kemudian diberikan dekongestan, antihistamin atau kombinasi keduanya selama 1-2 minggu atau sampai gejala hilang, antibiotic tidak diindikasikan kecuali bila terjadi perforasi di dalam air yang kotor. Perasat Politzer terdiri dari tindakan menelan air dengan bibir tertutup sementara ditiupkan udara ke dalam salah satu nares dengan kantong Politzer atau apparatus senturi; nares yang lain ditutup. Kemudian anak dikejutkan dengan meletuskan balon ditelinganya, bila tuba eustakius berhasil diinflasi, sejumlah cairan akan terevakuasi dari telinga tengah dan sering terdapat gelembung-gelembung udara pada cairan. (2,5) Untuk barotrauma telinga dalam, penanganannya dengan perawatan di rumah sakit dan istirahat dengan elevasi kepala 30-400. Kerusakan telinga dalam merupakan masalah yang serius yang memungkinkan adanya pembedahan untuk mencegah kehilangan pendengaran yang menetap. Suatu insisi dibuat didalam gendang telinga untu menyamakan tekanan dan untuk mengeluarkan caioran (myringitomy) dan bila perlu memasang pipa ventilasi. Walaupan d emikian pembedahan biasanya jarang dilakukan. Kadang-kadang, suatu pipa ditempatkan di dalam gendang telinga, jika seringkali perubahan tekanan tidak dapat dihindari, atau jika seseorang rentan terhap barotrauma. (4,5,6,9) KELAINAN PADA SINUS PARANASALIS Rongga tubuh yang lain yang sering mendapat gangguan akibat adanya perbedaan tekanan antara di dalam rongga dan sekitar tubuh adalah sinus paranasalis. Dinding sinus ini dilapisi mukosa dan muaranya pada cavum nasi. Ada 4 buah sinus pada tubuh kita, tapi yang sering terganggu adalah 2 buah, yaitu sinus maxilaris dan sinus frontalis, sedang yang 2 buah lagi, yaitu sinus ethmoidalis dan sinus sphenoidalis jarang terganggu. Kelainan di sinus-sinus ini disebut : Barosinusitis. Prosentase kejadiannya kira-kira 1,17 -- 1,5%. (1) Sinus adalah kantung udara di tulang atau sekeliling hidung. Sinus barotrauma terjadi ketika terjadi perbedaan tekanan antara udara di dalam sinus dengan tekanan di luar. Penderita dapat merasakan nyeri di sekitar tulang pipi atau di bagian atas mata, kadang juga dapat terjadi infeksi sinus, perdarahan dari hidung, dan sakit kepala. (15) Patofisiologi Sinus paranasalis bermuara di rongga hidung. Lubang muara tersebut relatif sempit. Dinding rongga sinus ini dilapisi oleh mukosa dan selalu dalam keadaan basah, maka di dalam rongga sinus itu selalu ada uap air yang jenuh. Karena cara terjadinya serangan pada semua sinus adalah sama saja, maka akan diterangkan salah satunya saja, yaitu pada sinus maxilaris. Sekarang mari kita lihat apa yang terjadi pada saat pesawat naik. Sewaktu di permukaan laut, tekanan udara di sinus maxilaris sama dengan di rongga hidung/di udara luar sekitar tubuh, yaitu 760 mmHg. Bila kemudian orang ini kita bawa ke ketinggian tertentu, misalnya 5,5 km, dimana tekanan udara kira-kira 1/2 Atm, maka akan terjadi perbedaan tekanan di dalam rongga sinus dan di rongga
hidung. Bila kecepatan naiknya secara perlahan-lahan, perbedaan tekanan tersebut akan dapat diatasi dengan adanya aliran udara dari rongga sinus ke rongga hidung. Tetapi bila kecepatan naik dari pesawat demikian besar, maka mengingat sempitnya lubang muara sinus itu, aliran udara yang terjadi tidak akan dapat mencapai keseimbangan tekanan, berarti tekanan di dalam rongga sinus lebih tinggi daripada di rongga hidung, dengan akibat terjadinya penekanan terhadap mukosa sinus. Inilah yang mengakibatkan timbulnya rasa sakit dan inflamasi, yang disebut Barosinusitis. Hal yang sebaliknya akan terjadi pada waktu pesawat menurun.(1) Dari penjelasan diatas ternyata bahwa besarnya lubang muara sinus turut menentukan proses terjadinya barosinusitis.Semakin kecil muara sinus itu, makin besar kemungkinan terjadinya barosinusitis. Jadi pada seseorang yang menderita sakit di saluran pernafasan bagian atas, pembengkakan/penebalan mukosa mengakibatkan penyempitan muara sinus, sehingga akan mengalami kesulitan dalam mencapai keseimbangan tekanan. Mengenai prosentase kejadian sewaktu naik/turun, Adler berpendapat bahwa prosentase waktu turun lebih besar dari pada waktu naik. Sebenarnya hal ini tergantung pada bentuk mukosa di muara sinus tersebut. Pada orang normal muara ini terbuka rata. Sedang pada beberapa orang mukosa di muara sinus itu berbentuk seperti bibir, maka hal ini akan mengakibatkan aliran udara cenderung untuk lebih mudah keluar daripada memasuki rongga sinus. Dalam kondisi seperti ini prosentase barosinustitis akan lebih besar pada waktu pesawat menurun daripada waktu naik. (1) Salah satu komplikasi dari barotrauma adalah kolaps paru. Komplikasi yang lain adalah penyakit dekompresi yang terjadi karena kadar nitrogen terdapat dalam aliran darah yang bertekanan tinggi. Gelembung udara yang terbentuk pada saat turun ke kedalaman dari permukaan air pada saat menyelam disebut emboli udara. Emboli udara bisa terdapat di beberapa organ tubuh. Akan berbahaya ketika emboli udara menghentikan aliran darah ke organ, khususnya hati, paru & otak. (17) Barotrauma yang berefek pada paru adalah trauma pada paru selama naik ke permukaan air dari kedalaman. Pada saat naik ke permukaan air, tekanan atmosfer turun dan volume di paru meningkat. Ketika udara di buang dengan pernapasan normal, maka tekanan akan normal sehingga tidak terjadi kerusakan. Beberapa kondisi, udara dapat tertampung di alveoli walaupun dilakukan pernapasan normal. Bila tumpukan udara dalam alveoli tidak dapat di buang dengan pernapasan normal maka alveoli dapat pecah ketika naik ke permukaan air. Bila alveoli pecah, udara dapat keluar ke cavitas pleura. Bila alveoli pecah maka volume air yang masuk akan bertambah. Bernapas secara teratur dapat mengurangi tekanan di cavitas pleura. Beberapa saat kemudian udara dapat menembus jaringan menyebabkan emphysema subcutaneous (terlihat gelembung udara di bawah kulit) atau emphysema mediastinal (udara tertimbun di jaringan & rongga dada). Keadaan yang lebih buruk, udara dapat menembus peredaran darah sehingga menyebabkan arteri ruptur & alveoli pecah. Bila gelembung gas menembus system peredaran darah dapat mengurangi suplai darah ke organ seperti ginjal, otak, hati, usus halus. Pecahnya alveoli dapat terjadi bila volume dan tekanan udara ke pleura besar sehingga jantung tidak dapat memompa darah ke tubuh dan paru. (12) Penyakit dekompresi adalah penyakit yang disebabkan oleh pelepasan dan pengembangan
gelembung-gelembung gas dari fase larut dalam darah atau jaringan akibat penurunan cepat tekanan disekitarnya, sehingga menyebabkan kerusakan pada jaringan tubuh.(17) Setelah Siebe (inggris, 1837) menciptakan standar diving dress untuk penyelaman dalam, timbul kesulitan baru, yaitu munculnya penyakit aneh yang disebut sebagai penyakit dekompresi, dari gejala-gejala yang ringan berupa nyeri otot, sendi dan tulang, sampai gejala yang sangat berat, berupa kelumpuhan anggota gerak bahkan kematian. Paul Bert (perancis, 1878) adalah orang pertama yang menemukan penyebab PD. Ia mendemostrasikan pada binatang bahwa nitrogen (N2) yang larut akan menjadi gas pada waktu dekompresi dan pembentukan gelembung inilah penyebab PD. Selanjutnya ia menganjurkan mengurangi tekanan secara perlahan-lahan apabila pekerja caisson atau penyelam naik kepermukaan. Bahkan penderita caisson sembuh kembali apabila masuk lagi kedalam caisson dan kemudian menurunkan tekanan udara secara perlahanlahan. (17) Penyakit dekompresi diklasifikasikan dalam tipe 1 & tipe 2 a tas dasar beratnya penyakit dan respon terhadap terapi. Tipe 1 ini termasuk nyeri musculoskeletal, manifestasi kulit dan limfatik, dan beberapa gejala nonspesifik seperti malaise, anoreksia, dan rasa lelah. Tipe 1 ini tidak memerlukan terapi atau rekompresi singkat. Tipe 2 ini termasuk defek system saraf pusat (SSP), gangguan kardiorespiratorik, dan neuropati perifer. Kasus-kasus ini lebih berat dab perlu penanganan segera. (17) Bila seorang menggunakan udara bertekanan tinggi sebagai media pernapasan untuk menyelam, maka semakin dalam dan semakin lama ia menyelam, maka semakin banyak gas yang larut dan tetimbun dalam jaringan tubuh sesuai hokum Henry, volume gas yang larut dalam suatu cairan sebanding dengan tekanan gas diatas cairan itu. Karena oksigen (02) dikonsumsi didalam tubuh, maka yang tinggal adalah nitrogen (N2) yang merupakan gas lembam (inert, tidak aktif). Seperti kita ketahui tekanan udara dipermukaan laut adalah 1 atm absolute (ATA) dan setiap kedalaman 10 meter tekanan akan bertambah 1 ATA. Jadi bila 1 liter N2 terlarut didalam tubuh seorang penyelam pada permukaan, maka pada kedalaman 20 meter (3 ATA) ia menyerap 3 liter N2. N2 yang berlebihan ini oleh darah didistribusikan ke jaringan-jaringan sesuai dengan kecepatan aliran darah ke jaringan tersebut serta daya gabung jaringan terhadap N2. (17) Barotrauma paru-paru yang dapat terjadi pada waktu penyelam naik, khususnya bila ini cepat, dan penyelam menehan napas sehingga paru-paru menjadi ruang tertutup. Menurunnya tekanan misalnya dari 4 ATA ke 1 ATA menyebabkan eskpansi berlebihan paru-paru sesuai hokum Boyle, sehingga jaringan paru-paru dapat robek dan udara berupa gelembung kecil masuk di dalam pembuluh darah yang juga robek. Dengan demikian terjadi emboli gas arterial (EGA) yang dapat menyebabkan komplikasi neurologik berupa infark otak yang patologinya tidak berbeda dengan emboli jenis lain dengan gejala yang timbul cepat, berbeda dengan PD yang berlangsung progresif lambat. Namun kedua kendala dekompresi ini, EGA dan PD, dapat terjadi bersamaan. Untuk terjadinya barotrauma paru-paru tidak ada ambang kedalaman atau lama penyelaman yang bermakna; hanya satu tarikan napas gas pada tekanan sedangkal 2 meter air laut sudah cukup. (17) Emboli udara : yaitu kondisi yang disebabkan masuknya udara dari paru ke cavitas dada & menekan paru sehingga terjadi kolaps paru. Gejalanya sangat bercvariasi, tergantung kepada
jumlah udara yang masuk kedalam ronga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps. Gejalanya bisa berupa: - Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk - Sesak nafas - Dada terasa sempit - Mudah lelah - Denyut jantung yang cepat - Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: - Hidung tampak kemerahan - Cemas, stres, tegang - Tekanan darah rendah (hipotensi) Apabila trauma terjadi pada vena yang besar dekat dengan jantung, maka udara dapat masuk ke sistem sirkulasi. Akibat tekanan darah yang negative dalam system vena. Demikian pula, bila peningkatan tekanan atmosfer dengan cepat dapat mengakibatkan gelambung gas dalam darah & jaringan, atau pembentukan gelembung gas dalam darah dan jaringan, selain itu pembuluh darah paru dapat rupture, sehingga udara di atmosfer masuk melalui rupture pembuluh darah. Gelembung udara kemudian masuk ke sistem sirkulasi.(17,18) Pada emboli udara, udara mula-mula terdapat dalam pembuluh darah paru, lalu ke Arteriovenous Shunt untuk masuk ke paru. Selain itu udara juga masuk ke pembuluh darah di otak melalui Foramen Ovale. Morfologi dari edema otak & gas dapat ditemukan di pembuluh darah. (17,18) Gelembung gas ini dominan berada dalam vena besar yang mengembalikan darah ke jantung. Karena vena dalam perjalanannya ke paru-paru diameternya bertambah besar, maka emboli gas tanpa hambatan sampai di paru-paru dan besar, maka emboli gas tanpa hambatan sampai di paru paru dan terperangkap didalam kapiler-kapiler paru-paru sehingga terjadi penyumbatan, dan dengan produk vasoaktif dari aktifitas permukaan gelembung menimbulkan seak napas, sakit dada dan batuk kering (chokes). Pernapasan menjadi cepat dan dangkal, sianosis dapat timbul pada titik ini, begitu pula gejala kegagalan jantung kanan karena terjadi syok kardiovaskuler. (17) Presentasi klasik emboli gas akibat barotrauma paru-paru adalah hilangnya segara kesadaran yang dapat cepat menyebabkan kematian atau manifestasi seperti stroke (hemiplegia, monoplegia) pada waktu tiba dipermukaan, sedangkan presentasi neurologic klasik dari PD akibat gelembung-gelembung dari gas larut adalah ascending paraplegia (spinal bends). (17) Penatalaksanaan Walaupun kasus-kasus ringan dapat diobati dengan menghirup 100% O2 pada tekanan permukaan, pengobatan terpenting adalah rekompresi. Tiba di RUBT maka rekompresi dengan 100% O2 dengan tekanan paling sedikit kedalaman 18 meter (2,8 ATA) adalah pilihan utama pada banyak kasus PD. Bila sesudah 10 menit penderita belum sembuh sempurna, maka terapi diperpanjang sampai 100 menit dengan diselingi tiap 20 menit bernapas 5 menit udara biasa.
Setelah ini dilakukan dekompresi dari 18 meter ke 9 meter selama 30 menit dan mengobservasi penderita kemungkinan terjadinya deteriorasi. Selanjutnya penderita dinaikan kepe rmukaan selama 30 menit. Seluruh waktu pengobatan dapat berlangsung kurang dari 5 jam. Rekompresi mengurangi diameter gelembung sesuai Hukum Boyle dan ini akan menghilangkan rasa sakit dan mengurangi kerusakan jaringan. Selanjutnya gelembung larut kembali dalam plasma sesuai Hukum Henry. O2 yang digunakan dalam terapi mempercepat sampai 10 kali pelarutan gelembung dan membantu oksigenasi jaringan yang rusak dan iskemik. (17) Dalam kasus darurat yang jauh dari fasilitas RUBT dapat dilakukan rekompresi dalam air untuk mengobati PD langsung ditempat. Rekompresi dilakukan pada kedalaman maksimum 9 meter selama 30-60 menit. Kecepatan naik adalah 1 meter tiap 12 menit, dan bila gejalanya kambuh, tetaplah berada dikedalaman tersebut selama 30 menit sebelum meneruskan naik kepermukaan. Setiba dipermukaan, penderita diberi O2 selama 1 jam, kemudian bernafas dengan udara selama 1 jam, demikian seterusnya hingga 12 jam. Walaupun dapat dan telah dilakukan, mengenakan kembali alat selam dan menurunkan penyelam didalam air untuk rekompresi, namun cara ini tidak dapat dibenarkan. Kesukaran yang dihadapi adalah penderita tidak dapat menolong dirinya sendiri, tidak dapat dilakukan intervensi medic bila ia memburuk dan terbatasnya suplai gas. Oleh karena ini usaha untuk mengatasi PD sering kali tidak berhasil dan malahan beberapa pebderita lebih memburuk keadaannya. (17) Obat-obatan yang dapat diberikan selama rekompresi adalah infuse cairan (dekstran, plasma) bila ada dehidrasi atau syok, steroid (deksamethason) bila ada edema otak, obat anti pembekuan darah (heparin), digitalis bila terjadi gagal jantung, anti oksidan (vitamin E, C, beta karoten) untuk mengantisipasi pembekuan oksidan (radikal bebas) yang merusak sel tubuh pada terapi oksigen hiperbarik.(17) BLAST INJURY (LUKA LEDAKAN) Cedera karena ledakan dikelompokkan dalam 4 kategori : Primer, Sekunder, Tersier, & Quarterner. Seorang pasien dapat mengalami cedera lebih dari 1 kategori pengelompokan diatas. (19) Mekanisme Blast Injury(luka ledakan) Kecelakaan dari blast injury (luka ledakan) melibatkan korban yang menderita cedera jaringan lunak. Prinsip mekanisme kecelakaan melibatkan energi kinetik yang besar dalam waktu singkat. Illustrasi di bawah menunjukkan cedera secara umum yang disebabkan oleh ledakan. (19) High Order Explosives Adalah ledakan yang besar akibat reaksi bahan kimia. Bahan kimia yang dimaksud adalah nitroglyserin, dinamit, C-4, campuran Amonium Nitrat & bahan bakar minyak. Untuk detonasi, digunakan bahan kimia yang dirubah menjadi bentuk gas dengan tekanan & temperature yang tinggi. Contohnya ledakan yang dihasilkan oleh C-4 yang dapat menghasilkan gelombang yang luas. (19) Naiknya tekanan atau gelombang ledakan disebut “Overpressure”. Gelombang tekanan meningkat dengan segera & cepat. Jumlah kerusakan dari gelombang tekanan ini tergantung :
(19) - Tekanan puncak yang dihasilkan (Overpressure 60-80 Potensial Lethal) - Durasi - Medium tempat terjadinya ledakan (udara, air) - Jarak dari tempat ledakan ) Low Order Explosives Adalah ledakan yang dihasilkan oleh tekanan dan energi yang rendah yang menyebabkan luka bakar. Ledakan ini disebut “Propellants” sebab digerakkan oleh objek yang menyerupai peluru yang meluncur dengan cepat. Ledakan yang rendah dihasilkan dari bubuk mesiu & Molotov. (19) Ada 4 tipe secara umum penyebab ledakan: (19) BLAST INJURY PRIMER Atau cedera ledakan secara langsung disebabkan oleh barotrauma yang biasanya terjadi karena udara memasuki organ-organ, sehingga mengalami kerusakanoleh tekanan dinamik di jaringan, tetapi tergantung dari lokasi ledakan. Ruptur dari membran timpani, kerusakan paru dan emboli udara, dan ruptur organ dalam adalah penyebab primer dari blast injury (luka ledakan). (19) Membran timpani adalah struktur yang memiliki tehanan yang paling rendah terhadap tekanan dari ledakan. Gendang telinga dapat menahan efek dari ledakan. Peningkatan tekanan 5 Psi di atas tekanan atmosfer dapat menyebabkan rupturnya gendang telinga, yang bermanifestasi pada ketulian, tinnitus, & vertigo. Apabila tekanan dinamik tinggi, maka ossikula dari telinga tengah dapat terlepas. Gangguan karena trauma dapat menyebabkan tuli permanen. (19) Ruptur membran timpani adalah komplikasi dari blast injury (luka ledakan). Beberapa pasien mengalami kerusakan paru tetapi membran timpaninya tidak ruptur. Pada Primary Injury terjadi perforasi gendang telinga. Organ lain yang mengalami kelainan setelah kecelakaan ledakan adalah mata & luka bakar pada tubuh. (19) Paru adalah organ kedua yang mudah mengalami cedera akibat Primer Blast Injury, akibat perbedaan tekanan antara alveolar-capillary disebabkan oleh Hemothorax, Pneumothorax, Pneumomediastinum, & Subcutaneus emphysema. Perhatian ini timbul dari tekanan yang bersumber dari gelombang ledakan. Oleh karena itu tidak mengherankan bila ditemukan pembesaran jantung atau emboli udara pada pasien yang menderita Primary Blast Injury yang sering menyebabkan kematian. (19) Cedera pada paru setelah ledakan digambarkan sebagai kombinasi gejala paru yang disebabkan oleh paparan gelombang yang dihasilkan oleh ledakan. Biasanya cedera ledakan pada paru terjadi kira-kira 1-10%. Cedera pada paru setelah terjadi ledakan dapat digambarkan sebagai ”Acute Respiratory Distress” dengan gejala sesak, bradikardi, hipotensi. Pasien kemungkinan menderita hipoxemia, hemoptysis, & dapat diintubasi endotracheal. Ce dera pada paru setelah ledakan dapat di identifikasi dengan foto thorax di rumah sakit terdekat. Colon adalah organ viscera yang sering terkena akibat Primary Blast Injury berupa ruptur colon yang disebabkan oleh Ischemik Mesenterik. Selain itu Primary Blast Injury juga dapat menyebabkan perdarahan dari hati, lien, ginjal, selain itu dapat menyebabkan ruptur bola mata,
& serous retinitis. (19) SECONDARY BLAST INJURIES Banyaknya ledakan yang berisi metalik atau fragmen lainnya yang dapat menyebabkan luka penetrasi yang berakibat timbulnya kematian.(19,20) Suatu ledakan dapat menghamburkan bermacam-macam benda di sekitarnya (paku, logam, kaca, kayu, dll) disebabkan oleh tekanan yang dihasilkan oleh angin & mengenai korban. Rata-rata debu & kotoran yang berasal dari tanah atau lumpur dapat meninggalkan karakteristik yang sama berupa warna kehitam-hitaman pada kulit. Gambar 10. Secondary blast injuries may not be initially obvious. A seemingly small abrasion or wound may mask the entrance wound for a large fragment. The EMS provider should also remember that blast fragments may be traveling up to five times faster than a military bullet. (19) TERTIARY BLAST INJURIES Trauma ledakan tersier merupakan hasil dari displasement pada pasien oleh angin ledakan. Kadang pasien sampai terlempar hingga ke tanah, sehingga dapat terjadi Abrasi, Kontusi & cedera tumpul. Biasanya pasien terlempar ke udara. Trauma ledakan tersier terjadi pada tahun 1995 di kota Oklahoma yang mendapat serangan Bom, dimana 135 orang dilaporkan terlempar akibat tekanan yang berasal dari ledakan & mengenai objek di sekitarnya. Ledakan yang menimbulkan kolaps dari dinding pembuluh darah yang bisa menyebabkan kematian akibat trauma yang luas. Crush syndrome dapat menyebabkan colaps karena kerusakan jaringan otot & pelepasan myoglobin, potassium, & pho sphate. Selain itu Crush Syndrom dapat menyebabkan gagal ginjal karena retensi potassium yang berlebih dapat menyebabkan kerusakan otot. Oleh karena itu di butuhkan pengobatan yang tepat dengan melakukan hidrolisis & Alkalization. (19,20) Sindrom kompartemen dapat terjadi karena penyakit d ekompresi disertai dengan gejala pembengkakan otot, Ischemia, penurunan perfusi jaringan. Kompartemen syndrome dapat menyebabkan kematian jaringan. Kompartemen syndrome biasanya terjadi pada extremitas. (19,20) Tertiary blast Injury juga terjadi pada orang yang mengalami luka karena ledakan yang mengakibatkan fraktur, cedera otot terbuka atau tertutup. (19,20) QUARTERNAR BLAST INJURIES Disebut juga Miscellaneous Injuries yang disebabkan oleh kecelakaan akibat ledakan atau karena penyakit. Quarternar Blast Injuries meliputi komplikasi dari kondisi yang ditemukan. Contohnya dapat terjadi pada wanita hamil atau pada pasien yang mengkomsumsi anticoagulant. Quarternary Injuries meliputi luka bakar (kimia), keracunan, radiasi, Asfiksia ( berupa CO atau Cyanida, Asbes ). Quarternar Blast Injuries bisa juga disebabkan oleh bom. Trauma ledakan Quarterner disebabkan dari bermacam-macam dampak dari ledakan, termasuk luka bakar kimia, debu yang mengandung racun & terhirup, paparan radiasi, terkena reruntuhan gedung. Fase ini dapat terjadi dalam periode yang panjang, contohnya Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Luka bakar kimia atau terhirupnya debu yang mengandung racun dapat berasal dari racun yang dikandung oleh bahan-bahan ledakan atau dari material-material setelah terjadi ledakan.(19,20)
Evaluasi Blast Injuries (luka ledakan) Cedera karena ledakan dapat terjadi pada traktus gastrointestinal yang dapat terjadi pada orang yang terkena ledakan dengan gejala nyeri abdomen, mual, muntah darah, nyeri rektum, nyeri testis, hypovolemia. Colon biasanya terjadi hemorrhage (perdarahan) & perforasi. Perforasi dapat terjadi segera bisa juga terjadi setelah 48 jam. Pada primary Blast Injury testis & organ yang padat dapat ruptur, frekuensi kejadiannya jarang dan selalu dikelompokkan dalam ledakan yang luas. (19) Primary Blast Injury dapat menyebabkan trauma pada otak (gegar otak). Memar pada jantung dapat disertai dengan disritmia, atau hipotensi. (19) Tabel 3 – Mekanisme cedera dari ledakan Mekanisme Cedera Contoh dari cedera Primary Injury Disebabkan oleh tekanan gelombang ledakan. Cedera terjadi dengan cepat, dan rentan terjadi pada organ Ruptur Membran Timpani, cedera paru karena ledakan Secondary Injury Trauma ledakan disebabkan oleh objek yang digerakkan oleh angin bersumber dari ledakan Cedera ledakan yang terjadi pada beberapa regio tubuh Tertiary Injury Sebagian besar cedera ledakan dihasilkan oleh perpindahan dari objek yang besar Contusio, fraktur, laserasi Quarternar atau Miscellaneous Injury Cedera yang disebabkan oleh reruntuhan bangunan, api yang berasal dari ledakan Luka bakar, Crush Injury, Distress Pernapasan, Asphiksia
Gejala klinis dari cedera karena ledakan : (19) Tabel 4. SISTEM KONDISI Audiovestibular Ruptur membran timpani Cardiovascular 1. Memar pada miokardial 2. Emboli udara 3. Syok kardiogenik 4. Ischemik Extremitas 1. Fraktur 2. Sindrom Kompartemen 3. Luka bakar 4. Terganggunya aliran darah arteri Gastrointestinal 1. Perforasi Organ 2. Hemorrrhage 3. Ischemic Mesenteric yang disebabkan oleh emboli udara 4. Sepsis Neurologic 1. Cedera otak 2. Strok yang disebabkan oleh emboli uadara 3. Cedera pada susunan saraf spinal
Ginjal 1. Memar pada ginjal 2. Gagal ginjal akut yang disebabkan oleh shok dan ruptur testis Respiratori 1. Hemothorax 2. Memar pada paru 3. Perdarahan pada paru 4. Kerusakanepitel pernapasan 5. Pneumonitis 6. Sepsis 7. Cedera pada paru secara langsung akibat tekanan yang berlebih dari ledakan Management Blast Injury (luka ledakan) Kebanyakan dari cedera dapat terlihat setelah detonasi diledakkan. Kebanyakan cedera dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak & cedera kepala. (19) Hal pertama yang paling penting dalam penanganan adalah menjaga agar pernapasan tetap adekuat, memperbaiki ventilasi & sirkulasi peredaran darah k orban.(19) Tenaga medis dapat memberikan petunjuk yang potensial tentang exposure dari ledakan, setelah itu dapat memberikan informasi kepada korban apabila korban dapat ditangani dengan amputasi. (19) Bila pasien menggunakan baju selam, maka cedara dapat dicegah. Selain itu jarak yang jauh dari tempat ledakan dapat menurunkan risiko dari primary Blast Injury. (19,20) Pengobatan prehospital dapat dilakukan dengan triase & evakuasi yang cepat ke pusat trauma di Rumah Sakit, setelah dilakukan Survei ABC, diberikan suplemen Oxygen & cairan secara Intra Vena. Selain itu juga harus disiapkan penanganan Pneumothorax, Hypotensi. (20) PEMERIKSAAN PENUNJANG 6,8 Pada otopsi juga dilakukan prosedur laboratorium yaitu : 1. Sediaan histopatologi dari masing-masing organ. Dari tiap organ diambil sediaan sebesar 2 x 2 x1 cm kubik dan difiksasi dalam formalin 10%.Organ yang diambil adalah: paru-paru, hati, limpa, pankreas, otot jantung, arteri koronaria, kelenjar gondok, ginjal, prostat, uterus, korteks otak, basal ganglia dan dari bagian lain yang menunjukkan adanya kelainan. 2. Tes emboli udara Emboli udara, baik yang sistemik maupun emboli udara pulmoner, tidak jarang terjadi. Pada emboli sistemik udara masuk melalui pembuluh vena yang ada di paru-paru, misalnya pada trauma dada dan trauma daerah mediastinum yang merobek paru-paru dan merobek pembuluh venanya. Emboli pulmoner adalah emboli yang tersering, udara masuk melalui pembuluh-pembuluh vena besar yang terfiksasi, misalnya pada daerah leher bagian bawah, lipat paha atau daerah sekitar rahim (yang sedang hamil); dapat pula pada daerah lain, misalnya pembuluh vena pergelangan tangan sewaktu diinfus, dan udara masuk melalui jarum infus tadi. Fiksasi ini penting, mengingat bahwa tekanan vena lebih kecil dari tekanan udara luar, sehingga jika ada robekan pada vena, vena tersebut akan menguncup, hal ini ditambah lagi dengan pergerakan pernapasan, yang
”menyedot”. Buat sayatan ”I”, dimulai dari incisura jugularis, ke arah bawah sampai ke symphisis pubis,ϖ Potong rawan iga mulai dari iga ke-3 kiri dan kanan, pisahkan rawan iga dan tulang dada keatas sampai ke perbatasan antara iga ke-2 dan iga ke-3, ϖ
Potong tulang dada setinggi perbatasan antara tulang iga ke-2 dan ke-3,ϖ Setelah kandung jantung tampak, buat insisi pada bagian depan kandung jantung dengan insisi ”I”, sepanjang kira-kira 5-7 sentimeter; kedua ujung sayatan tersebut dijepit dan diangkat dengan pinset (untuk mencegah air yang keluar), ϖ
Masukkan air ke dalam kandung jantung,ϖ melalui insisi yang telah dibuat tadi, sampai jantung terbenam; akan tetapi bila jantung tetap terapung, maka hal ini merupakan pertanda adanya udara dalam bilik jantung, Tusuk dengan pisau organ yangϖ runcing, tepat di daerah bilik jantung kanan, yang berbatasan dengan pangkal a. Pulmonalis, kemudian putar pisau itu 90 derajat; gelembung-gelembung udara yang keluar menandakan tes emboli hasilnya positip, Bila tidak jelas atau ragu-ragu, lakukan pengurutan padaϖ a. Pulmonalis, ke arah bilik jantung, untuk melihat keluarnya gelembung udara, Semua yang disebut di atas adalah untuk melakukan tes emboliϖ pulmoner, untuk tes emboli sistemik, pada prinsipnya sama, letak perbedaannya adalah : pada tes emboli sistemik tidak dilakukan penusukan ventrikel, tetapi sayatan melintang pada a. Coronaria sinistra ramus desenden, secara serial beberapa tempat, dan diadakan pengurutan atas nadi tersebut, agar tampak gelembung kecil yang keluar, Dosis fatal untuk emboli udara pulmoner 150-130 ml, sedangkan untuk emboli sistemik hanya beberapa ml.ϖ 3. Tes Pada Pneumothoraks Pada trauma di daerah dada, ada kemungkinan jaringan paru robek, sedemikian rupa sehingga terjadi mekanisme ”ventil” di mana udara yang masuk ke paru-paru akan diteruskan ke dalam rongga dada, dan tidak dapat keluar kembali, sehingga terjadi kumulasi udara, dengan akibat paru-paru akan kolaps dan korban akan mati. Diagnosa pneumothorax yang fatal semata-mata atas dasar test ini, bila test ini tidak dilakukan, d iagnosa sifatnya hanya dugaan. Cara melakukan test ini adalah sebagai berikut: Buka kulit dinding dada pada bagian yang tertinggi dari dada, yaitu sekitar iga ke 4 dan 5 ( udara akan berada pada tempat yang tertinggi ), Buat ”kantung” dari kulit dada tersebut mengelilingi separuhnya dari daerah iga 4 dan 5 ( sekitar ϖ
10 x 5 cm )ϖ Pada kantung tersebut kemudian diisi air, dan selanjutnya tusuk dengan pisau, adanya gelembung udara yang keluar berarti ada pneumothorax; dan bila diperiksa paru-parunya, paru paru tersebut tampak kollaps, ϖ
Cara lain; setelah dibuat kantung , kantung ditusuk dengan spuit besar dengan jarum besar yang berisi air separuhnya pada spuit tersebut; bila ada pneumothorax, tampak gelembungϖ
gelembung udara pada spuit tadi. ASPEK MEDIKOLEGAL Didalam melakukan pemeriksaan terhadap orang yang menderita luka akibat kekerasan, pada hakekatnya dokter diwajibkan untuk dapat memberikan kejelasan dari permasalahan sebagai berikut: a. Jenis luka apakah yang terjadi ? b. Jenis kekerasan/senjata apakah yang menyebabkan luka ? c. Bagaimanakah kualifikasi luka itu ? Defenisi Luka : Luka adalah putusnya atau rusaknya kontinuitas jaringan akibat trauma/injury. Tergantung kepada jenis dan besar kecilnya kekerasan, maka luka yang terjadi pun akan mempunyai berbagai bentuk dan ukuran. Klasifikasi Luka : a. Berdasarkan derajatnya 1. Luka derajat I : Luka yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian. 2. Luka derajat II : Luka yang menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian; tetapi untuk sementara waktu saja. 3. Luka derajat III : Luka yang termasuk dalam pengertian hukum “luka berat” (pasal 90 KUHP). b. Berdasarkan penyebabnya 1. Luka karena kekerasan mekanik (benda tajam, tumpul, dan senjata api). 2. Luka karena kekerasan fisik (luka karena arus listrik, petir, suhu tinggi, dan suhu rendah). 3. Luka karena kekerasan kimiawi (asam organik, asam anorganik, kaustik alkali dan karena logam berat). PERLUKAAN SENJATA TAJAM Perlukaan senjata tajam merupakan kelainan pada tubuh yang disebabkan oleh persentuhan dengan benda atau alat yang bermata tajam dan atau berujung runcing sehingga kontinuitas jaringan hilang. Ciri-ciri luka karena benda tajam : a. Tepinya rata b. Sudut luka tajam c. Tidak ada jembatan jaringan d. Sekitar luka bersih tidak ada memar Di dalam Ilmu Kedokteran Kehakiman, luka akibat benda/senjata tajam yang banyak dijumpai , yaitu dalam bentuk luka iris (incised wound, cut, slash, sloice), luka tusuk (penetrating wound, stab, puncture, perforation a. Luka iris Luka iris adalah luka yang lebar tetapi dangkal akibat kekerasan benda tajam yang sejajar kulit. Ada 3 bentuk luka iris (incised wound), yaitu :
1. Bentuk celah yaitu luka iris yang arah datangnya sejajar dengan arah serat elastis / otot. 2. Bentuk menganga yaitu luka iris yang arah datangnya tegak lurus terhadap arah serat elastis / otot. 3. Bentuk asimetris yaitu luka iris yang arah datangnya miring terhadap arah serat elastis / otot. Ada 8 ciri-ciri luka iris (incised wound), yaitu : 1. Tepi dan sudut luka tajam. 2. Jembatan jaringan tidak ada. 3. Permukaan luka rata. 4. Sekitar luka tidak ada luka memar atau luka lecet. 5. Luka tidak mengenai tulang. 6. Panjang luka lebih besar daripada dalam luka. Luka iris diakibatkan benda tajam yang mengenai tubuh dengan arah yang kurang lebih sejajar dengan permukaan tubuh. Panjang luka biasanya lebih besar dari dalamnya luka. Akar rambut pada tepi luka biasanya turut terpotong dan tidak dijumpai jembatan jaringan. b. Luka tusuk Luka ini diakibatkan oleh benda tajam atau benda runcing, yang mengenai tubuh dengan arah tegak lurus atau kurang lebih tegak lurus. Luka tusuk merupakan luka terbuka dengan kedalaman luka lebih daripada panjang luka. Tepi luka biasanya rata dengan sudut luka yang runcing pada sisi tajam benda penyebab luka tusuk. Ada 5 ciri-ciri luka tusuk (stab wound) yang disebabkan oleh alat yang berujung runcing dan bermata tajam, yaitu : 1. Tepi luka tajam atau rata. 2. Sudut luka tajam namun kurang tajam pada sisi tumpul. 3. Sekitar luka kadang terdapat luka memar. Ekimosis karena tusukan sampai mengenai tangkai pisau. 4. Kedalaman luka melebihi panjang luka. Pengertian kualifikasi luka disini semata-mata pengertian ilmu kedokteran forensik, yang hanya baru dipahami setelah mempelajari pasal-pasal dalam kitap Undang-undang Hukum Pidana, yang bersangkutan dengan Bab XX (Tentang penganiayaan), terutama pasal 351 dan pasal 352, dan Bab IX (Tentang Arti Beberapa Istilah Yang Dipakai Dalam Kitap Undang-undang), yaitu pasal 9 DASAR-DASAR HUKUM 1. UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAHUN 2002 TENTANG PEMBERANTASAN TINDAK PIDANA TERORISME (21) - Pasal 13A (1) Setiap orang yang mengetahui akan terjadinya tindak pidana terorisme dan tidak melaporkannya kepada pejabat yang berwenang, dipidana dengan pidana penjara paling lama 12 (dua belas) tahun. (2) Apabila tindak pidana terorisme sebagaimana d imaksud pada ayat (1) benar-benar terjadi,
pelaku dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 (lima belas) tahun. - Pasal 17 (1) Dalam hal tindak pidana terorisme dilakukan oleh atau atas nama suatu korporasi, tuntutan dan penjatuhan pidana dilakukan terhadap korporasi dan/atau pengurus. (2) Tindak pidana terorisme dilakukan oleh korporasi apabila tindak pidana tersebut dilakukan oleh orang-orang yang mempunyai wewenang mengambil keputusan, mewakili, dan/atau mengendalikan korporasi tersebut baik sendiri maupun bersama-sama. (3) Dalam hal tuntutan pidana dilakukan terhadap suatu korporasi maka korporasi tersebut diwakili oleh pengurus.(internet RUU perubahan terorisme)
2. KUHAP BAB XX (tentang penganiayaan):(22) - Pasal 351 (1) Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan bulan atau denda paling banyak tiga ratus rupiah. (2) Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah dikenakan pidana penjara paling lama lima tahun (3) Jika mengakibatkan mati, dikenakan pidana penjara paling lama tujuh tahun. - Pasal 90; luka berat berarti: Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut,ϖ Tidak mampu terus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencaharian.ϖ Kehilangan salah satu panca inderaϖ Mendapat cacat berat.ϖ 3. UNDANG-UNDANG No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan:(23) - Pasal 86 (1) Setiap pekerja / buruh mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas: • Keselamatan dan Kesehatan Kerja; • Moral dan Kesusilaan • Perlakuan yang sesuai dengan harkat dan martabat manusia serta nilai-nilai agama. (2) Untuk melindungi keselamatan pekerja/buruh guna mewujudkan produktivitas kerja yang optimal diselenggarakan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. (3) Perlindungan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
