Barotrauma

BAROTRAUMA 1. Definisi Barotrauma adalah kerusakan jaringan akibat perubahan tekanan barometrik yang terjadi pada saat menyelam atau saat terbang. [1] Barotrauma merupakan segala sesuatu yang diakibatkan oleh tekanan kuat yang tiba-tiba dalam ruangan yang berisi udara pada tulang temporal, yang diakibatkan oleh kegagalan tuba eustachius untuk menyamakan tekanan dari bagian telinga tengah dengan adekuat dan terjadi paling sering selama turun dari ketinggian atau naik dari bawah air saat menyelam. [2] Hukum boyle menyatakan bahwa suatu penurunan atau peningkatan pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan (secara berurutan) suatu volume gas dalam ruang tertutup. Bila gas terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi atau kompresi. Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam tubuh (telinga tengah, paru-paru) mejadi ruang tertututup dengan menjadi buntunya jaras-jaras ventilasi normal.[1] 2. Etiologi dan Klasifikasi Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam tubuh menjadi ruang tertutup dengan menjadi buntunya jaras-jaras ventilasi yang normal.

[2]

Kelainan ini terjadi pada keadaan-keadaan: a. Saat menyelam Saat seseorang menyelam, ada beberapa tekanan yang berpengaruh yaitu tekanan atmosfer dan tekanan hidrostatik. Tekanan atmosfer yaitu tekanan yang ada di atas air. Tekanan hidrostatik yaitu tekanan yang dihasilkan oleh air yang berada di atas penyelam. Barotrauma dapat terjadi baik pada saat penyelam turun ataupun naik. Diver’s depth gauges digunakan hanya untuk mengetahui tekanan hidrostatik (kedalaman air) dan berada pada angka nol pada permukaan laut. Ini tidak dapat mengetahui 1 atmosfer (1 ATA) diatasnya. Jadi, gauge pressure selalu 1 atmosfer lebih rendah dari tekanan yang sebenarnya dan tekanan absolut.[3]

1

Tekanan atmosfer Tekanan atmosfer yang ada di laut yaitu 1 atmosfer atau 1 bar. 1 Atmosfer diperkirakan mendekati dengan 10 meter kedalaman laut, 33 kaki kedalaman air laut, 34 kaki kedalaman air segar, 1 kg/cm 2, 14,7 Ibs/in2 psi, 1 bar, 101,3 kilopascals, 760 mmHg.[3] Tabel 1. Tekanan atmosfer dan Tekanan Gauge di bawah laut[3] Tekanan Absolute

Tekanan Gauge

Kedalaman Laut

1 ATA

0 ATG

Permukaan

2 ATA

1 ATG

10 meter (33ft)

3 ATA

2 ATG

20 meter (66 ft)

4 ATA

3 ATG

30 meter (99 ft)

Gambar 1. Tekanan di berbagai lapisan bumi (dikutip dari kepustakaan 3) Tekanan Absolut Tekanan absolut merupakan tekanan total yang dialami seorang penyelam ketika berada di kedalaman laut yang merupakan jumlah dari tekanan atmosfer yang berada di permukaan air ditambah tekanan yang dihasilkan oleh massa air di atas penyelam

2

(tekanan hidrostatik). Tekanan total yang dialami penyelam disebut tekanan absolut. Tekanan ini menggambarkan keadaan atmosfer dan dissebur sebagai absolut atmosfer atau ATA.[3] Tekanan Gauge Seperti yang telah dijelaskan, tekanan hidrostatik pada pada penyelam secara umum diukur dengan suatu tekanan atau depth gauge. Seperti alat ukur yang telah dijelaskan tekanan pada permukaan laut dan mengabaikan tekanan atmosfer (1 ATA). Tekanan gauge dapat diubah menjadi tekanan absolute dengan menambahkan 1 tekanan atmosfer. [3] Tekanan Parsial Pada campuran gas, proporsi tekanan total yang dimiliki oleh masing-masing gas disebut sebagai tekanan parsial (bagian atas tekanan). Tekanan parsial yang dimiliki oleh masing-masing gas sebanding dengan persentase campuran. Setiap gas memiliki proporsi yang sama dengan tekanan total campuran, seperti proporsinya dalam komposisi campuran. Misalnya, udara pada 1 ATA mengandung oksigen 21%, maka tekanan parsial oksigen adalah 0,21 ATA dan udara pada 1 ATA mengandung nitrogen 78%, maka tekanan parsial nitrogen adalah 0,78 ATA.[3] Barotrauma pada saat menyelam dapat terjadi pada saat turun ke dalam air yang disebut sebagai squeeze, sedangkan barotrauma pada saat naik ke permukaan air secara cepat disebut reverse squeeze atau overpressure.[4] b. Saat penerbangan Seseorang dalam suatu penerbangan akan mengalami perubahan ketinggian yang mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan udara sekitar. Tekanan udara akan menurun pada saat lepas landas ( naik / ascend ) dan meninggi saat pendaratan ( turun / descend ). Tekanan Lingkungan yang menurun, menyebabkan udara dalam telinga tengah mengembang dan secara pasif akan keluar melalui tuba auditiva. Jika perbedaan tekanan antara rongga telinga tengah dan lingkungan teralu besar, maka tuba auditiva akan menciut. Untuk memenuhi regulasi tekanan yang adekuat, terjadi perbedaan tekanan telinga tengah dengan tekanan atmosfir yang besar selama lepas

3

landas dan mendarat, menyebabkan ekstensi maksimal membran tympani. Keadaan ini dapat mengakibatkan pendarahan. Pada ekstensi submaksimal, akan timbul perasaan penuh dalam telinga dan pada ekstensi maksimal berubah menjadi nyeri.[5] Berdasarkan letak anatomisnya, barotrauma dapat dibagi menjadi:[4] a. Barotrauma Telinga  Barotrauma telinga luar  Barotraumas telinga tengah  Barotraumas telinga dalam b. Barotrauma Sinus Paranasalis c. Barotrauma Pulmonal d. Barotrauma Odontalgia 3. Anatomi dan Fisiologi Anatomi Telinga Secara umum telinga terbagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar sendiri terbagi atas daun telinga, liang telinga dan bagian lateral dari membran timpani.

Gambar 2. Anatomi Telinga

4

(dikutip dari kepustakaan 6) Daun telinga di bentuk oleh tulang rawan dan otot serta ditutupi oleh kulit. Ke arah liang telinga lapisan tulang rawan berbentuk corong menutupi hampir sepertiga lateral, dua pertiga lainnya liang telinga dibentuk oleh tulang yang ditutupi kulit yang melekat erat dan berhubungan dengan membran timpani.[6] Telinga tengah berbentuk seperti kubah dengan enam sisi. Telinga tengah terbagi atas tiga bagian dari atas ke bawah, yaitu epitimpanum terletak di atas dari batas atas membran timpani, mesotimpanum disebut juga kavum timpani terletak medial dari membran timpani dan hipotimpanum terletak kaudal dari membran timpani. Fungsi dari telinga tengah akan meneruskan energi akustik yang berasal dari telinga luar kedalam koklea yang berisi cairan.[6] Telinga dalam terdiri dari organ kesimbangan dan organ pendengaran. Telinga dalam terletak di pars petrosus os temporalis dan disebut labirin karena bentuknya yang kompleks. Telinga dalam pada waktu lahir bentuknya sudah sempurna dan hanya mengalami pembesaran seiring dengan pertumbuhan tulang temporal. Telinga dalam terdiri dari dua bagian yaitu labirin tulang dan labirin membranosa. Labirin tulang merupakan susunan ruangan yang terdapat dalam pars petrosa os temporalis ( ruang perilimfatik) dan merupakan salah satu tulang terkeras. Labirin tulang terdiri dari vestibulum, kanalis semisirkularis dan kohlea. Vestibulum merupakan bagian yang membesar dari labirin tulang dengan ukuran panjang 5 mm, tinggi 5 mm dan dalam 3 mm.[6] Ada tiga buah semisirkularis yaitu kanalis semisirkularis superior, posterior dan lateral yang terletak di atas dan di belakang vestibulum. Koklea membentuk tabung ulir yang dilindungi oleh tulang dengan panjang sekitar 35 mm dan terbagi atas skala vestibuli, skala media dan skala timpani.[6]

5

Gambar 3 . Anatomi Telinga Dalam (dikutip dari kepustakaan 6) Anatomi Sinus Paranasalis Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsi karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Ada empat pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung.[7]

Gambar 4. Anatomi Sinus Paranasalis (dikutip dari kepustakaan 7)

6

Anatomi Paru-Paru Paru‐paru adalah organ berbentuk spons yang terdapat di dada. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus, sedangkan paru‐paru kiri memiliki 2lobus. Paru-paru berfungsi dalam pertukaran gas antara udara luar dan darah yaitu oksigen dari udara masuk ke darah, dan karbondioksida dari darah ke luar ke udara. Proses pertukaran gas terjadi melalui lapisan yang terdiri dari epitel alveoli, membran basalis, cairan antarsel endotel kapiler, plasma, membran sel darah merah, dan cairan intrasel darah merah. Alveoli paru-paru/ kantong udara merupakan kantong kecil dan tipis yang melekat erat dengan lapisan pembuluh darah halus (kapiler) yang mebawa darah yang bebas oksigen (deoxgenated) dari jantung. Molekul oksigen dapat disaring melalui dinding pembuluh darah tersebut untuk masuk ke aliran darah. Sama halnya dengan karbondioksida yang dilepaskan dari darah ke dalam kantong udara untuk dikeluarkan melalui pernapasan, menentukan jumlah oksigen yang masuk ke dalam darah dan jumlah karbondioksida yang dikeluarkan dari darah.[8]

Gambar 5. Struktur Paru-paru dan pertukaran gas di alveoli (dikutip dari kepustakaan 8)

7

Hukum Boyle Hukum ini menyatakan hubungan antara tekanan dan volume. Hukum Boyle berbunyi “Volume suatu gas berbanding terbalik dengan tekanan yang bekerja pada gas tersebut (jika suhu tetap konstan)”. Hal ini berarti, untuk jumlah gas tertentu, jika tekanan meningkat, volume proporsionalnya menurun demikian sebaliknya atau dapat diartikan jika tekanan naik dua kali lipat, berarti volumenya seperdua, demikian sebaliknya. Secara matematis dapat ditulis : V = 1/P (dimana P: tekanan, dan V: volume). Oleh karena itu, untuk jumlah gas tertentu, volume dikalikan dengan tekanan selalu memiliki nilai konstan (PxV bernilai konstan). Jadi, jika suatu gas memiliki volume awal V1 dan tekanan awal P1, dan tekanan dan volume tersebut berubah, maka hasil kali volume baru dan tekanan baru yang dihasilkan bernilai sama dengan keadaan awal apabila dikalikan. Pada saat menyelam, tekanan di dalam air atau laut meningkat seiring dengan kedalaman yang ada, konsekuensinya bagi penyelam harus mengurangi volume gas yang adab karena tubuh memiliki banyak ruang untuk udara.[3] Masalah Penyelam saat Turun Masalah yang biasa terjadi, misalnya udara di telinga tengah dan sinus paranasalis akan terdesak dalam suatu volume selama penyelam turun ke di area laut yang lebih dalam. Jika perubahan volume ini tidak dikompensasi dengan penambahan udara yang lebih banyak (pemerataan), maka barotraumas pada jaringan akan terjadi. Sebagai contoh, Jika tas dengan volume 6 liter udara yang ada di permukaan laut (1 ATA) dan dibawa pada kedalaman 20 meter (3 ATA), maka volume akan berkurang 3 kali lipat menjadi 2 liter. P1 x V1 = P2 x V2 1 x 6 = 3 x V2 V2 = 2 liter

8

Dengan cara yang sama pula ketika seorang penyelam mengambil napas maksimal di permukaan laut dan menyelam sampai kedalaman 20 meter (3 ATA), maka volume udara di paru-parunya berkurang dari 6 liter menjadi 2 liter. Dada dan paru-paru mengatasi dengan kompresi yang lebih baik daripada kompresi.[3] Masalah Penyelam saat Naik Penyelam laki-laki biasanya memiliki kapasitas volume udara paru-paru sekitar 6 liter. Jika seorang penyelam mengambil napas penuh pada kedalaman 20 meter (3 ATA) dari set scuba dan kembali ke permukaan tanpa menghembuskan napas, maka volume gas di paru-parunya akan meningkat dari volume paru-paru total 6 liter menjadi kapasitas untuk 18 liter udara (6x3 liter).[3] Paru-paru harus memperluas kapasitasnya untuk menampung volume sebanyak 18 liter sehingga dapat menyebabkan titik yang tidak dapat ditoleransi oleh paru-paru. Hal ini dapat menyebabkan barotrauma pada paru-paru atau pulmonary barotrauma of ascent. [4] Yang terpenting dari Hukum Boyle yaitu bahwa perubahan volume terbesar dekat dengan permukaan laut. Hal ini berarti bahwa bahay terbesar terjadinya barotrauma berada pada daerah permukaan dan ini berlaku baik pada saat penyelam naik ataupun turun.[3]

9

Gambar 6. Perubahan volume dan tekanan gas pada berbagai kedalaman. (dikutip dari kepustakaan 3 ) Hukum Charles’ Sebagian penyelam pasti menyadari bahwa pompa dan kompresor udara yang digunakan pada saat menyelam menjadi panas saat digunakan. Saat volume gas dikompresi, panas dihasilkan. Hal ini dapat dijelaskan oleh Hukum Charles. Hukum ini menyatakan bahwa jika tekanan tetap konstan, maka volume dari suatu massa gas bervariasi secara langsung dengan temperature absolute (suhu absolute diperoleh dengan menambahkan 273 untuk suhu dalam derajat celcius). Dengan kata lain, pada tekanan tetap, jika gas dipanaskan volume bertambah, dan jika gas didinginkan volumenya berkurang. Hokum Charles dan Hukum Boyle dapat dikombinasikan dalam Hukum Gas Umum: PV/T adalah konstan. Hal ini berarti untuk jumlah gas tertentu, tekanan dikalikan volume dibagi oleh suhu, memiliki nilai yang sama, jadi jika salah satu bervariasi, memiliki efek pada kedua faktor yang lain. Jika gas dikompresi, volumenya menurun dan semakin panas. Jika gas dipanaskan dan volume dicegah untuk mengalami penambahan, maka tekanan meningkat.[3] Hukum Dalton’s Dalam suatu campuran gas, tekanan total diberikan oleh campuran gas tersebut, yaitu jumlah dari tekanan yang akan diberikan oleh masing-masing gas jika menempati volume total gas tersebut. Artinya, tekanan total adalah jumlah dari tekanan parsial. Dengan meningkatnya tekanan (sesuai dengan kedalaman air), sehingga tekanan parsial masing-masing gas meningkat. Misalnya jika udara mengandung sekitar 21% oksigen (O2) dan 78% nitrogen (N2), kemudian dalam sampel dari udara pada tekanan tertentu, O2 akan berkontribusi 21% dari tekanan total dan N2 akan memberikan kontribusi 78%.[3]

10

Gambar 7. Kedalaman laut dan kandungan udara (diambil dari kepustakaan 3) Hukum Henry Hukum ini menjelaskan tentang kelarutan gas dalam cairan dan menyatakan bahwa jumlah gas yang akan larut dalam cairan pada suhu tertentu sebanding dengan tekanan parsial gas dalam kontak dengan cairan tersebut. Ini berarti bahwa jika tekanan gas dalam cairan meningkat, maka lebih banyak gas akan larut dalam cairan. [3]

Gambar 8. Molekul gas yang terlarut dalam cairan menunjukkan tekanan gas dalam cairan meningkat dari 1 ATA menjadi 2 ATA (diambil dari kepustakaan 3)

11

Contoh dari hukum ini dapat dilihat setiap kali minuman ringan bersoda botol dibuka. Selama pembuatan minuman ini, karbondioksida dilarutkan dalam cairan di bawah tekanan dan tutup botol untuk mempertahankan tekanan. Ketika botol dibuka dan tekanan dilepaskan, cairan tidak akan membiarkan kelebihan gas dilepaskan sehingga kelebihan gas itu dikeluarkan dalam bentuk gelembunggelembung cairan. Pada permukaan laut (1ATA) tubuh manusia berisi sekitar 1 liter N2 yang terlarut dalam jaringan. Setiap kali seorang penyelam bernafas dan terjadi kompresi udara di kedalaman laut, N2 lebih akan larut dalam tubuh karena tekanan parsial N2 dalam udara pernapasan meningkat. Ini adalah penyebab pembiusan nitrogen. Dalam keadaan tertentu, ketika penyelam kembali ke permukaan, N2 ini bisa keluar dalam bentuk gelembung. Gelembung ini menyebabkan

cedera

jaringan

yang

merupakan

dasar

dari

penyakit dekompresi.[3] 4. Insidens Barotrauma dapat terjadi misalkan pada telinga tengah dapat terjadi saat menyelam ataupun saat terbang. Perubahan tekanan pada kedalaman 17 kaki pertama di bawah air setara dengan perubahan tekanan pada ketinggian 18.000 kaki pertama di atas bumi. Dengan demikian, perubahan tekanan lingkungan terjadi lebih cepat pada saat menyelam dibandingkan dengan saat terbang. Hal ini dapat menjelaskan relative tingginya insiden barotrauma pada telinga tengah saat menyelam. Barotrauma telinga tengah dapat terjadi pada penyelaman kompresi udara yaitu dengan menggunakan SCUBA (self Contained Underwater Breathing Apparatus) atau penyelaman dengan menahan napas. Seringkali terjadi pada kedalaman 10-20 kaki. Sekalipun insidens relative lebih tinggi pada saat menyelam, masih lebih banyak orang yang bepergian dengan pesawat dibandingkan orang menyelam. Pesawat komersial telah diberi tekanan udara namun hanya sampai 8000 kaki. Maka barotrauma masih mungkin terjadi, namun insidensnya tidak setinggi yang diakibatkan menyelam. Hal ini disebabkan karena pada saat menyelam, untuk

12

mengatasi tekanan yang meningkat, harus dilakukan usaha untuk menyeimbangkan tekanan misalnya melalui Manuver valsalva, sedangkan pada saat naik pesawat komersial, tekanan yang menurun biasanya dapat diseimbangkan secara pasif. Kasus barotrauma di Amerika Serikat dapat ditemukan pada 2,28 kasus per 10.000 penyelaman pada kasus berat. Sedangkan pada kasus ringan tidak diketahui karena banyak penyelam tidak mencari pengobatan. Resiko Barotrauma ini meningkat pada penyelam dengan riwayat asma, selain itu juga meningkat 2,5 kali pada pasien dengan paten foramen ovale. Kematian akibat Barotrauma di pesawat militer telah dilaporkan terjadi pada tingkat 0,024 per juta jam penerbangan. Tingkat insiden dekompresi untuk rata-rata penerbangan sipil sekitar 35 per tahun. Sedangkan pada departemen pertahan Australia dapat ditemukan 82 insiden per juta jam waktu terbang. Sedangkan pada barotrauma akibat menyelam tidak ada informasi yang tersedia di seluruh dunia.[3,4] 5. Patofisiologi Hukum Boyle menyatakan bahwa terdapat hubungan antara volume gas dalam ruangan tertutup dengan tekanan lingkungan sekitar. Penurunan atau peningkatan pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan (secara berurutan) suatu volume dalam ruangan tertutup. Bila gas terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi atau kompresi. Barotrauma dapat timbul akibat adanya perubahan tekanan yang tiba-tiba di luar struktur tubuh yang terkait.[2] Barotrauma yang terjadi pada saat penurunan disebut squeeze. Syarat untuk terjadinya squeeze adalah:[4]  Adanya ruangan yang berisi udara  Ruangan tersebut memiliki dinding yang kuat  Ruangan tersebut tertutup  Ruangan tersebut memiliki membran dengan suplai darah dari arteri maupun vena yang memasuki ruangan dari luar

13

 Adanya perubahan tekanan pada lingkungan sekitar secara tiba - tiba Barotrauma yang terjadi pada saat penyelam

naik dari kedalaman secara cepat

disebut reverse squeeze atau overpressure. Terjadi usaha tubuh untuk mengeluarkan isi dari ruangan untuk menyesuaikan tekanan.[4] 6. Diagnosis a. Anamnesis Pada anamnesis umumnya didapatkan adanya riwayat menyelam atau penerbangan dimana terdapat perubahan cepat pada tekanan lingkungan. Secara spesifik, barotrauma juga dapat ditemukan riwayat ventilasi tekanan positif yang mengakibatkan peningkatan tekanan peru sehingga menyebabkan terjadinya pulmonary barotrauma.[4] Pasien dengan barodontalgia biasanya memiliki satu atau lebih keadaan sebagai berikut yaitu karies, inflamasi periapikal akut maupun kronik, kista gigi residual, sinusitis, maupun riwayat operasi gigi dalam waktu dekat. Riwayat infeksi telinga tengah maupun luar juga dapat menjadi penanda barotrauma telinga tengah maupun luar. Pada sinus barotrauma biasanya pasien memiliki riwayat rhinitis dan polip nasi.[3,4] b. Gejala Klinis dan Mekanisme Barotrauma yang terjadi pada saat penurunan disebut squeeze. Gejala Knilis pada barotrauma bergantung pada daerah yang mengalami gangguan, yaitu sebagai berikut: 1. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Telinga Luar Barotrauma pada telinga luar dapat terjadi bila telinga bagian luar mengalami obstruksi, sehingga volume gas tertutup yang ada akan dikompresi atau dikurangi selama proses turun ke dalam air. Hal ini dapat terjadi pada pemakaian tudung yang ketat, wax pada liang telinga, pertumbuhan tulang atau eksostosis atau menggunakan penutup telinga. Biasanya obstruksi pada saluran telinga bagian luar ini akan menyebabkan penonjolan membran timpani disertai perdarahan, swelling dan

14

hematom pada kulit yang melapisi saluran telinga bagian luar. Kondisi seperti ini dapat ditemukan pada saat menyelam dengan kedalaman sedikitnya 2 meter.[3,9]

Gambar 9. Barotrauma penurunan (squeeze) pada telinga luar (dikutip dari kepustakaan 9) 2. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Telinga Tengah Barotrauma pada telinga tengah merupakan barotrauma yang paling umum. Membran Timpani merupakan pembatas antara saluran telinga luar dan ruang telinga tengah. Pada saat penyelam turun, tekanan air meningkat diluar gendang telinga, untuk menyeimbangkan tekanan ini, maka tekanan udara harus mencapai bagian dalam dari gendang telinga, melalui tuba eustachi. Ketika tabung eustachi ditutupi oleh mukosa, maka telinga tengah memenuhi empat syarat terjadinya barotrauma (adanya gas dalam rongga, dinding yang kaku, ruang tertutup, penetrasi pembuluh darah). Jika seorang penyelam terus turun pada kedalaman, maka akan terjadi ketidakseimbangan tekanan. Jika terjadi peningkatan tekanan maka gendang telinga akan terdorong ke dalam, awalnya akan terjadi penekanan gas yang berada pada telinga tengah, sehingga pada batasan tertentu terjadi tekanan pada telinga tengah

15

lebih rendah dari tekanan air diluar, menciptakan vakum relative dalam ruang telinga tengah. Tekana negatif ini menyebabkan pembuluh darah pada gendang telinga dan lapisan pertama telinga tengah akan terjadi kebocoran dan akhirnya dapat pecah. Jika terus menurun, selain pecahnya gendang telinga yang menyebabkan udara atau air dapat masuk kedalam telinga tengah untuk menyamakan tekanan, dapat pula terjadi pecahnya pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan ke dalam telinga tengah untuk menyamakan tekanan, dan pendarahan merupakan hal sering terjadi. Gejala yang dapat ditemukan jika terjadi tekanan pada telinga tengah yaitu nyeri akibat terjadi peregangan pada gendang telinga. Rasa sakit sering dirasakan sebelum pecahnya gendang telinga. Gejala tersebut dapat sedikit berkurang dengan berhenti untuk menyelam yang lebih dalam dan segera naik beberapa meter secara perlahan. Jika penyelaman ke bawah terus berlanjut, meskipun ada rasa sakit, tetap dapat terjadi pecahnya gendang telinga. Ketika pecah terjadi, nyeri akan berkurang dengan cepat. Kecuali penyelam memakai pakaian diving dengan topi keras, rongga telinga tengah dapat terkena air ketika pecahnya gendang telinga tersebut. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya infeksi telinga tengah, dan disarankan agar tidak menyelam sampai kerusakan yang terjadi sembuh. Pada saat membran timpani pecah, penyelam dapat tiba-tiba mengalami vertigo. Hal tersebut dapat menyebabkan disorientasi, mual dan muntah. Vertigo ini terjadi akibat adanya gangguan dari maleus, inkus dan stapes, atau dengan air dingin yang merangsang mekanisme keseimbangan telinga bagian dalam. Barotrauma pada telinga tengah terjadi tidak harus disertai dengan pecahnya membrane timpani.[3,9]

16

Gambar 10. Barotrauma Penurunan (Squeeze) pada telinga tengah (dikutip dari kepustakaan 9) 3. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Telinga Dalam Terjadi bila pada saat penyelam naik ke permukaan dengan cepat sehingga tekanan pada membran timpani diteruskan pada oval dan round window sehingga meningkatkan tekanan telinga dalam. Ruptur oval dan round window dapat terjadi dan mengakibatkan gangguan telingah dalam

sehingga

gejala yang ditemukan

adalah gangguan keseimbangan dan pendengaran seperti vertigo persisten dan kehilangan pendengaran.[3,9] Gejala kkinis yang biasa terjadi pada barotraumas pada telinga dalam yaitu adanya tinnitus, berkurangnya ketajaman pendengaran, adanya vertigo, disakusis, mual dan muntah.[9] 4. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Sinus Paranasalis Barotrauma pada sinus terjadi bila pasase yang menghubungkan sinus dan ruangan lainnya tertutup karena mukosa maupun jaringan. Gejala yang ditemukan adalah adanya nyeri pada sinus yang terkena dan pendarahan dari hidung yang berasal dari sinus yang terkena.[3,10]

17

5. Barotrauma Odontalgia Barodontalgia terjadi bila terdapat udara yang dibentuk oleh pembusukan berada pada sambungan yang kurang baik sehingga udara tersebut terperangkap. Gejala klinis yang terjadi adalah keretakan gigi maupun lepasnya tambalan gigi.[3] 6. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Pulmonal Barotrauma pada paru terjadi saat tidak adanya udara yang dapat masuk ke dalam paru untuk menyesuaikan tekanan dengan lingkungan, seperti pada penyelaman dengan menahan napas. Darah dan cairan tubuh akan mengalir ke paru untuk meningkatkan tekanan sehingga membentuk pembengkakan. Gejala klinis yang terjadi biasanya fatal dan berupa kompresi dinding dada.[3,11] 7. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Wajah dan Tubuh Terjadi saat penggunaan masker wajah SCUBA, masker wajah lain yang menyebabkan pengeluaran udara melalui hidung, maupun pada exposure suit yang mengakibatkan udara terperangkap. Pada barotrauma wajah, daerah yang mengalami gangguan terberat adalah mata dan kantong mata. Pada barotrauma tubuh, udara yang terperangkap pada pakaian akan menyebabkan rasa tidak nyaman dan pendarahan pada daerah tersebut.[3,12]

Gambar 12. Barotrauma pada Wajah (diambil dari kepustakaan 12)

18

. Barotrauma yang terjadi pada saat penyelam naik dari kedalaman secara cepat disebut reverse squeeze atau overpressure. Terjadi usaha tubuh untuk mengeluarkan isi dari ruangan untuk menyesuaikan tekanan. Overpressure memiliki beberapa gejala yang berbeda dengan squeeze yaitu: 1. Barotrauma saat naik (Overpressure) Telinga Tengah Pada overpressure telinga tengah, peregangan dan ruptur membran timpani dapat terjadi dan mengakibatkan nyeri yang sama dengan squeeze. Sebagai tambahan, dapat terjadi facial baroparesis dimana peningkatan tekanan mengakibatkan kurangnya suplai darah pada nervus facialis karena tekanan pada telinga tengah diteruskan ke os temporalis. Dibutuhkan overpressure selama 10 sampai 30 menit untuk gejala dapat terjadi, dan fungsi nervus facialis kembali ke normal setelah 5 - 10 menit setelah penurunan overpressure.[3,9] 2. Barotrauma saat naik (Overpressure) Sinus Paranasalis Gejala pada overpressure sinus sama dengan squeeze pada sinus.[3] 3. Overpressure Pulmonal(1,4) Disebabkan karena ekspansi dari gas yang masuk ke paru - paru saat menyelam. Ekspansi ini bila melebihi kapasitas pengembangan paru akan dipaksakan untuk masuk ke dalam jaringan sekitar dan pembuluh darah sehingga menimbulkan emboli. Gejala yang ditimbulkan bergantung pada daerah emboli. Gas pada jaringan sekitar paru akan menimbulkan emfisema mediastinum dan subkutis, bahkan pneumothoraks.[3,11]

19

Gambar 13. Barotrauma pulmonal ascendens (dikutip dari kepustakaan 11) c. Pemeriksaan Fisis Pada peneriksaan fisik ditemukan pembengkakan dan perdarahan pada daerah yang mengalami squeeze maupun overpressure, adanya krepitasi pada emfisema subkutis, dan defisit neurologis pada pasien dengan emboli gas. d. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang dilakukan pada penderita barotrauma adalah pemeriksaan lab berupa:  Analisa Gas Darah Untuk mengevaluasi gradien alveolus-arteri untuk mengetahui terjadinya emboli gas.

20

 Darah Lengkap Pasien yang memiliki hematokrit lebih dari 48% memiliki sekuele neurologis

yang

persisten selama 1 bulan setelah perlukaan.  Kadar Serum Creatin Phosphokinase Peningkatan kadar serum kreatin fosfokinase menandakan peningkatan

kerusakan

jaringan karena mikroemboli. 7. Penatalaksanaan Walaupun kasus-kasus ringan dapat diobati dengan menghirup 100% O2 pada tekanan permukaan, pengobatan terpenting adalah rekompresi. Tiba di RUBT maka rekompresi dengan 100% O2 dengan tekanan paling sedikit kedalaman 18 meter (2,8 ATA) adalah pilihan utama pada banyak kasus PD. Bila sesudah 10 menit penderita belum sembuh sempurna, maka terapi diperpanjang sampai 100 menit dengan diselingi tiap 20 menit bernapas 5 menit udara biasa. Setelah ini dilakukan dekompresi dari 18 meter ke 9 meter selama 30 menit dan mengobservasi penderita kemungkinan terjadinya deteriorasi. Selanjutnya penderita dinaikkan kepermukaan selama 30 menit. Seluruh waktu pengobatan dapat berlangsung kurang dari 5 jam. Rekompresi mengurangi diameter gelembung sesuai Hukum Boyle dan ini akan menghilangkan rasa sakit dan mengurangi kerusakan jaringan. Selanjutnya gelembung larut kembali dalam plasma sesuai Hukum Henry. O2 yang digunakan dalam terapi mempercepat sampai 10 kali pelarutan gelembung dan membantu oksigenasi jaringan yang rusak dan iskemik. Dalam kasus darurat yang jauh dari fasilitas RUBT dapat dilakukan rekompresi dalam air untuk mengobati PD langsung ditempat. Rekompresi dilakukan pada kedalaman maksimum 9 meter selama 30-60 menit. Kecepatan naik adalah 1 meter tiap 12 menit, dan bila gejalanya kambuh, tetaplah berada di kedalaman tersebut selama 30 menit sebelum meneruskan naik kepermukaan. Setiba dipermukaan, penderita diberi O2 selama 1 jam, kemudian bernafas dengan udara

21

selama 1 jam, demikian seterusnya hingga 12 jam. Walaupun dapat dan telah dilakukan, mengenakan kembali alat selam dan menurunkan penyelam didalam air untuk rekompresi, namun cara ini tidak dapat dibenarkan. Kesukaran yang dihadapi adalah penderita tidak dapat menolong dirinya sendiri, tidak dapat dilakukan intervensi medis bila ia memburuk dan terbatasnya suplai gas. Oleh karena ini usaha untuk mengatasi PD sering kali tidak berhasil dan malahan beberapa pebderita lebih memburuk keadaannya. Obat-obatan yang dapat diberikan selama rekompresi adalah infuse cairan (dekstran, plasma) bila ada dehidrasi atau syok, steroid (deksamethason) bila ada edema otak, obat anti pembekuan darah (heparin), digitalis bila terjadi gagal jantung, anti oksidan (vitamin E, C, beta karoten) untuk mengantisipasi pembekuan oksidan (radikal bebas) yang merusak sel tubuh pada terapi oksigen hiperbarik.[3,4] 8. Aspek Forensik dan Medikolegal pada Barotrauma a. Pemeriksaan Post Mortem 1) Riwayat Dengan mengetahui riwayat saat penyelaman dapat membantu untuk menyimpulkan penyebab kematian pada kasus barotrauma. Informasi dapat diperoleh dari berbagai macam sumber diantaranya: Polisi dan Saksi 1) Laporan kepolisian 2) Kesaksian dari penyelam yang lain 3) Karakteristik lokasi penyelaman, lamanya, cuaca dan kondisi lain saat kejadian terjadi. 4) Kapan penyelaman mulai menemui masalah?, selama penurunan, saat di bagian bawah laut, selama naik pada saat menyelam. 5) Apakah penyelam terlalu cepat naik saat menyelam juga perlu dipertanyakan. Riwayat menyelam korban 1) Frekuensi dan pengalaman menyelam korban

22

2) Sertifikasi menyelam 3) Riwayat penyakit penyelam, misalnya adanya riwayat penyakit iskemik jantung, asthma, diabetes, dan epilepsy. Peralatan Pemeriksaan 1) Berapa banyak udara yang tersisa di dalam tangki? Komposisi? (terutama dalam teknis diving) 2) Keberadaan karbon monoksida? 3) Regulator / tangki / SM termasuk pengujian dalam kondisi yang relevan. 4) Dive computer log down loaded (ini adalah bukti terbaik dari kecepatan pada saat naik) 5) Apakah penyelam menggunakan beban terlalu banyak pada sabuk berat badan Autopsi (sebaiknya oleh ahli patologi dengan pengalaman menyelam kematian) 1) CT scan tubuh harus dilakukan dalam waktu 8 jam kematian 2) Temuan otopsi termasuk deskripsi situs dan perkiraan volume gas 3) Histologi organ yang relevan khususnya paru-paru, jantung dan otak 4) Toksikologi termasuk karbon, alkohol monoksida dan obat 2) Penyimpanan tubuh Jenazah sering dibawa ke kamar mayat dengan masih menggunakan peralatan menyelam, pakaian basah, sirip, masker,sabuk berat.Karena efek dari isolasi setelan yang basah adalah temuan umum untuk jenazah untuk menunjukkan awal posting perubahan dekomposisi mortem, walaupun pendinginan. Patologi harus tepat dalam meninjau, mempertimbangkan, dan mendokumentasikan (termasuk fotografi) penampilan luar dari tubuh pada saat penerimaan pertama di tempat yang memiliki fasilitas. 3) Pemeriksaan radiologi untuk gas sebagai bagian dari pemeriksaan pos mortem

23

Peran pemeriksaan CT scan tubuh adalah kontroversial karena tingginya kejadian pasca-mortem artefak gas, sebagian besar post-mortem "setelah penyerangan dgn gas beracun". Akumulasi gas penting dapat ditunjukka dengan kista paru, pneumothorax, emfisema mediastinum dan gas intravaskuler (PBT / CAGE). Pencitraan harus dilakukan dalam waktu 8 jam dari kematian. Pencitraan yang dilakukan setelah 8 jam sedikit atau tidak ada nilainya. CT Scan merupakan pemeriksaan yang sensitif untuk mendeteksi jumlah gas yang kecil pada tubuh. Pemeriksaan perlu dilakukan dalam waktu 8 jam setelah kematian. CT Scan akan menunjukkan gas pada arteri serebral dan pada ventrikel kiri dan kanan dari jantung. Jumlah gas yang kecil pada hati biasanya merupakan hasil dekomposisi. Gas pada vena, sendi, dan jaringa lunak menunjukkan antara pelepasan gas setelah kematian atau dekomposisi. X-ray tegak pada dada dan abdomen dapat digunakan jika CT Scan tidak tersedia. Pemeriksaan ini akan menunjukkan jumlah gas yang relatif besar pada ventrikel kanan (air fluid level pada ventrikel kanan atau trunkus pulmonalis), aorta, dan vena pada leher. X-ray pada kepala akan menunjukkan adanya gas pada pembuluh darah cervikal, sedangkan x-ray pada ekstremitas akan menunjukkan gas pada vena, sendi, dan jaringan lunak yang menunjukkan dekomposisi atau pelepasan gas setelah kematian. Pada barotrauama pulmonal dan emboli gas arteri serebralis, ditemukan gas pada arteri serebral dan ventrikel kiri pada jantung. Telah disugestikan bahwa pada emboli gas arteri serebralis, emboli gas akan melewati kapiler dan vena dan terperangkap pada vena pulmonalis atau ventrikel kanan. Jumlah gas yang besar juga dapat ditemukan pada ventrikel kanan pada pelepasan gas setelah kematian, dekomposisi, dan resusitasi. CT atau MRI dapat berguna pada pendeteksian gelembung karena dekompresi pada medulla spinalis. Walaupun begitu, adanya gas pada intravaskuler merupakan hal yang umum pada autopsi penyelam dan tidak spesifik pada barotrauma dan emboli gas arteri serebral. Pada pemeriksaan 13 kasus kematian penyelam, gas

24

intravaskuler ditemukan pada 12 dari 13 kasus, sedangkan 4 kasus memiliki riwayat yang kuat untuk adanya emboli gas arteri serebralis, dan 3 memiliki riwatay yang mungkin menderita emboli gas arteri serebralis. Gas intravaskuler juga dapat disebabkan karena: 1) Dekomposisi Bakteri pada tubuh memproduksi gas setelah kematian. Ini dapat ditemukan pada vena porta atau vena hepatika pada 12 jam setelah kematian. Jika mayat tidak dimasukkan dalam pendingin, tubuh akan memeperlihatkan gas yang ekstensif pada intravaskuler dan jaringa lunak pada 36 jam setelah kematian. Hidrogen dan methane pada gas yang ditemukan mengindikasikan dekomposisi. 2) Resusitasi Mengikuti resusitasi dengan tuba endotrakeal dan ventilasi tekanan positif, ditemukan jumlah gas yang signifikan pada jantung yang terdeteksi pada x-ray dada pada 5 dari 13 kasus kematian pada bukan penyelam. 3) Pelepasan gas setelah kematian atau dekompresi post mortem Pada penyelaman yang dalam, jaringan menyerap nitrogen. Jika penyelam naik ke permukaan dengan cepat dan meninggal, atau jika penyelam meninggal pada dasar dan dibawa dengan cepat ke permukaan, gelembung nitrogen akan terbentuk pada jaringan dan pembuluh darah. Proses ini akan memproduksi gas intravaskuler dan jaringan lunak, dan secara teori dapat diberdakan dengan emboli gas arteri serebralis dengan adanya gas pada otot dan sendi. Pada prakteknya, sulit untuk mengidentifikasi emboli gas arteri serebralis jika pada pasien juga ditemukan adanya dekompresi setelah kematian. Percobaan

eksperimental

oleh

Cole

et

al

menggunakan

domba

mendemonstrasikan bahwa penyelaman selama 45 menit pada kedalaman 18 meter dapat memproduksi gas yang besar pada CT scan karena pelepasan gas post mortem pada 8 sampai 24 jam. Kesimpulan mereka adalah "adanya gas pada sistem vaskuler pada kadaver manusia setelah kematian yang berkaitan dengan penyelaman

25

merupakan hal yang diespektasikan dan tidak harus berkaitan dengan emboli gas yang mengikuti barotrauma pulmonal seperti yang sebelumnya dikatakan". Diagnosis emboli gas arteri serebral hanya dapat dibuat bila adanya riwayat naik ke permukaan air secara cepat dan kehilangan kesadaran setelah sampai ke permukaan. Kriteria mayor untuk barotrauma pulmonal dan emboli gas arteri serebral a.

Riwayat naik ke permukaan diikuti oleh kehilangan kesadaran yang tiba - tiba pada saat sampai ke permukaan.

b.

Emfisema meastinal atau subkutaneus yang terbatas pada area perithorax dan atau penumothorax.

c.

Gas pada bagian kiri dari jantung, sirkulus willisi, arteri koroner atau retina, dimana kemungkinan pelepasan gas setelah kemungkinan jarang terjadi.

Kriteria minor a.

Situasi kurang udara atau panik.

b.

Penyelam pemula atau pelajar.

c.

Jaket penyelam yang terlalu dipompa atau ikat pinggang pemberat yang ditinggalkan

d.

Bukti komputer penyelam tetang naik yang cepat ke permukaan.

e.

Bukti lain oleh barotrauma, emfisema subkutaneus atau pneumothorax.

4)

Autopsi Kehilangan perelengkapan menyelam harus dicatat, dan perlengkapan harus

disimpan dengan saluran yang tertutup untuk penyegelas gas pernapasan untuk analisis. Pemeriksaan Luar Adanya busa pada disekitar hidung atau mulut (cairan edema pulmonal) sering terlihat pada kasus tenggelam. Hal ini cepat hilang sehingga pemeriksaan cepat pada tubuh harus dilakukan. Tanda - tanda kompresi pada hidung dan atau mulut dan pendarahan kecil pada konjungtiva biasanya mengindikasikan squeeze masker yang

26

menandakan penyelarasan tekanan yang kurang saat turun pada kedalaman. Pemeriksaan membran timpani dengan otoskopi dapat memperlihatkan perforasi (biasanya pada penurunan). Gigitan pada bibir atau lidah dapat mengindikasikan fitting (periksa juga mouthpiece). Perdarahan, abrasi, dan lebam pada wajah dan ekstremitas menunjukkan perlukaan yang terjadi sebelum sirkulasi berhenti.Ini dapat terjadi karena trauma oleh batu, atau gigitan binatang.Kerusakan setelah kematian oleh lingkungan dapat dideteksi dengan tidak adanya perdarahan pada jaringan lunak sekitarnya. Pemotongan Inisial Rekomendasi dahulu adalah diseksi pada kranium dan dada di dalam air, untuk mendeteksi adanya gas pada kepala dan dada. Tetapi proses ini sulit dan memerlukan perlengkapan yang terspesialisasi, dan memiliki hasil yang dubia sehingga pemeriksaan radiologi lebih digunakan daripada diseksi dalam air. Pembukaan Primer pada dada yang terelevasi dan aspirasi jantung Ini dilakukan setelah dokumentasi gas melalui CT atau x-ray. Penahan leher ditempatkan dibawah bahu sehingga dada terelevasi sehingga gas akan tertumpuk pada traktus outflow dari ventrikel kanan dan aorta proksimalis. Kulit leher dan dada direfleksi dengan hati - hati dengan menghindari pemotongan pembuluh darah leher.Sternum dikeluarkan dengan memotong kartolago kosta dengan scalpel dan saccus perikardialis dibuka dengan gunting.Keempat ruangan pada jantung kemudian diaspirasi dengan penempatan jarum suntik pada bagian teratas jantung dan volume gas pada tiap ruangan jantung diukur.Gas ini kemudian dibandingkan dengan hasil CT dan x-ray. Kepala dan Leher Jika dada dibuka sebelum kepala, arteri karotis harus diikat pada dasar leher.Kepala kemudian dibuka dan adanya gas pada arteri serebralis dicatat.Membran timpani harus diperiksa untuk melihat adanya perforasi menggunakan ostoskopi. Jika terdapat kerusakan membran timpani atau ada bukti lain gangguan pada telinga tengah atau dalam, telinga tengah dan dalam harus diperiksa dan idealnya

27

dikeluarkan, untuk kemudian diperiksa dan dilihat kerusakannya. Pemeriksaan nuropati pada otak dianjurkan untuk dilakukan,. Pada beberapa kasus emboli gas arteri serebralis, terdapat perdarahan perivaskuler pada batang otak dan dasar ventrikel keempat, walaupun signifikansi tidak tetap. Waktu minimum untuk fiksasi formalin pada otak untuk pemeriksaan neuropatologis yang optimal adalah sekitar 48 jam immersi pada 20% formalin. Jika pemeriksaan neuropatologi pada otak tidak dapat dilakukan, pemeriksaan pada otak yang segar harus dilakukan dengan sistematis dan hati - hati. Jika resusitasi awalnya berhasil dan penyelam bertahan hidup untuk sementara waktu sebelum kematian, perubahan patologis pada otak dan medulla spinalis lebih dapat terjadi. Dada dan Abdomen Penemuan gas pada jantung, vena kava inferior, dan vena porta telah dideskripsikan di atas. Paru - paru yang overexpanded yang menutupi jantung dan menunjukkan immersi dari kosta dapat ditemukan pada tenggelam dan kondisis dimana adanya pemerangkapan udara perifer seperti asma dan aspirasi dalam pada muntah; hal ini juga dapat merupakan karakteristik dari resusitasi. Adanya air pada abdomen dan edema pada paru dan trakea menandakan adanya tenggelam.Paru dapat diinflasi dengan udara di dalam air untuk menemukan kebocoran paru yang menunjukkan adanya barotrauma pulmonal. Jantung harus diperiksa dengan teliti untuk mendeteksi aterosklerosis koroner dan kelainan jantung lainnya yang dapat menyebabkan kematian tiba - tiba. Foramen ovale pada jantung harus periksa patensinya karena hal ini dapat menyebabkan tejadinya emboli gas paradoksis. Sistem Muskulo-Skeletal Dulunya pemeriksaan kepala femur untuk nekrosis avaskuler dilakukan pada penyelam komersial dan karir, tetapi hal ini sekarang jarang diperiksa dan hanya diperiksa bila ada kelainan radiologis. Histologis

28

Pemeriksaan histologis yang komprehensif pada semua organ harus dilakukan. Penyelam yang tetap hidup beberapa jam seblum kematian dapat menunjukkan patologis pada jantung dan sistem saraf pusat seperti infak kecil pada otot jantung dan medulla spinalis.[13]

29

KESIMPULAN Barotrauma merupakan segala sesuatu yang diakibatkan oleh tekanan kuat yang tiba-tiba dalam ruangan yang berisi udara pada tulang temporal, yang diakibatkan oleh kegagalan tuba eustachius untuk menyamakan tekanan dari bagian telinga tengah dengan adekuat dan terjadi paling sering selama turun dari ketinggian atau naik dari bawah air saat menyelam. Barotrauma dapat terjadi saat menyelam dan saat penerbangan. Hukum Boyle menyatakan hubungan antara tekanan dan volume. Hukum Boyle berbunyi “Volume suatu gas berbanding terbalik dengan tekanan yang bekerja pada gas tersebut (jika suhu tetap konstan)”. Hal ini berarti, untuk jumlah gas tertentu, jika tekanan meningkat, volume proporsionalnya menurun demikian sebaliknya atau dapat diartikan jika tekanan naik dua kali lipat, berarti volumenya seperdua, demikian sebaliknya. Pada anamnesis umumnya didapatkan adanya riwayat menyelam atau penerbangan dimana terdapat perubahan cepat pada tekanan lingkungan. Barotrauma dapat terjadi pada telinga, barotrauma telinga luar, barotrauma telinga tengah, barotrauma telinga dalam, barotrauma sinus paranasalis, barotrauma pulmonal, dan barotrauma odontalgia. Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu analisis gas darah, darah lengkap, dan kadar serum creatin phosphokinase. Untuk pemeriksaan autopsi dapat dilakukan pada post morte dengan pemeriksaan yang teliti dan sistematis.

30

DAFTAR PUSTAKA 1. Adams, George L, MD, et al. Barotrauma dalam BOEIS Buku Ajar penyakit THT Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006; 91-2. 2. Aly, Rusly, dr. Barotrauma. Banda Aceh: Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. 2010;35-8. 3. Edmonds, Carl MD, et al. Physics Diving Chapter 2 dalam Diving Medicine for SCUBA Divers 5th Edition. Australia: National Library of Australia. 2013; 11-28. 4. Direction of Commander, Naval Sea Systems of Command. Mixed Gas Surface Supplied Diving Operations in US Navy Diving Manual Revision 6. 2011; 180-199. 5. Ajeng, Darmafindi dan Indriawati Ratna. Pengaruh Frekuensi Penggunaan Pesawat Terbang dengan Kejadian Barotrauma. Yogyakarta: Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. 2011.;1-6. 6. Dosen Bagian Ilmu Penyakit THT. Anatomi Telinga. Medan: Bagian Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2012;1-22. 7. Dosen Bagian Ilmu Penyakit THT. Anatomi Sinus Paranasalis. Medan: Bagian Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2012;1-13. 8. Hernawati. Anatomi dan Fisiologi Paru-Paru dalam Sistem Pernapasan Manusia pada Kondisi Latihan dan Perbedaan Ketinggian. Bandung: Jurusan Pendidikan Biologi Fakultas MIPA Universitas Pendidikan Indonesia. 2012;125. 9. Edmonds, Carl MD, et al. Ear Barotrauma Chapter 9 dalam Diving Medicine for SCUBA Divers 5th Edition. Australia: National Library of Australia. 2013; 90-107.

31

10. Edmonds, Carl MD, et al. Sinus Barotrauma Chapter 10 dalam Diving Medicine for SCUBA Divers 5th Edition. Australia: National Library of Australia. 2013; 108-112. 11. Edmonds, Carl MD, et al. Pulmonary Barotrauma Chapter 11 dalam Diving Medicine for SCUBA Divers 5th Edition. Australia: National Library of Australia. 2013; 113-129. 12. Edmonds, Carl MD, et al. Other Barotrauma Chapter 11 dalam Diving Medicine for SCUBA Divers 5th Edition. Australia: National Library of Australia. 2013; 130-134. 13. Lawrence, Chris Dr. Autopsy and Investigation of Scuba Diving Fatalities. Australia: The Royal College of Pathologist of Australia. 2012;1-16.

32