BAB I PENDAHULUAN
Masa Masa nifa nifass
meru merupa paka kan n
masa asa
pulih ulih kem kembali bali,,
mulai ulai dari dari persa ersali lina nan n
selesaisampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu. Di Indonesia, ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin baru boleh keluar rumah setelah habis nifas yaitu ! hari. "suhan masa nifas sangat diperlukan dalam periode tersebut, karena masa ini adalah masa kritis baik untuk ibu maupun bayinya. #$asri, %!!%& "ngka 'ematian Ibu #"'I& di Indonesia tergolong masih tinggi dibandingkan dengan negara-negara "()"* yaitu sebesar +! per !!.!!! kelahiran hidup. "ngka tersebut +-6 kali dari "'I negara-negara "()"* dan ! kali "'I negara-negara ma/u, dan salah satunya disebabkan karena infeksi dengan proporsi %!-+!0 #1anifa, %!!&. Dari kasus infeksi ini, %-0 disebabkan oleh infeksi /alan lahir #2ustam M, 8&. Infeksi ini ter/adi karena beberapa faktor di antaranya mobilisasi dini, 3ul3a hygiene, luas hygiene, luas luka, umur, u mur, 3askularisasi, stressor 3askularisasi, stressor dan dan /uga nutrisi. 4leh karena karena itu, sangat penting penting bagi bagi seorang Dokter Dokter dan praktisi kesehatan kesehatan lainnya untuk mengetahui tentang infeksi yang mengkin sa/a dapat timbul pada masa nifas nifas sehing sehingga ga nantiny nantinyaa akan akan bergun bergunaa dalam dalam menent menentuka ukan n tindak tindakan an yang yang dapat dapat dilakukan untuk mecegah ataupun menangani ke/adian infeksi tersebut pada ibu nifas. 4leh karena itulah dalam 5resentasi 'asus ini, (aya akan membahas beberapa hal tentang infeksi tersebut.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Puerperium (Nifas)
1
*ifas ialah masa sesudah kehamilan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. 'e/adian yang penting saat nifas adalah in3olusi dan laktasi. #$asri, %!!8&
Gambar 2.1 I!"#usi u$erus pas%apersa#ia
2
Ife&si ifas (puerpera#is) 2.2.1 Defiisi Infeksi nifas adalah infeksi luka /alan lahir pasca persalinan, biasanya dari
endometrium bekas insersi plasenta. Infeksi nifas adalah infeksi pada dan melalui traktus genetalis setelah persalinan. (uhu +87 atau lebih yang ter/adi antara hari ke %-! postpartum dan diukur peroral sedikitnya empat kali sehari. #$asri, %!!8& Demam dalam nifas sebagian besar disebabkan oleh infeksi nifas maka demam dalam nifas merupakan ge/ala penting dari penyakit ini. Demam dalam nifas sering /uga disebut morbiditas nifas dan merupakan indeks ke/adian infeksi nifas. Demam dalam nifas selain oleh infeksi nifas dapat /uga disebabkan oleh pielitis, infeksi jalan pernapasan, malaria dan tifus. Morbiditas nifas ditandai dengan suhu +87 atau lebih, yang ter/adi selama % hari berturut-turut. 'enaikan suhu ini ter/adi sesudah % /am pascapersalinan dalam ! hari pertama nifas. 2.2.2 Pe'ebab a %ara ife&si Mikroorganisme penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar
#eksogen& atau dari /alan lahir penderita sendiri #endogen&. Mikroorganisme endogen lebih sering menyebabkan infeksi. Mikroorganisme yang tersering men/adi penyebab ialah golongan streptokokkus, basil koli, dan stafilokokus. "kan tetapi, kadang-kadang mikrooganisme lain memegang peranan,
seperti
Clostridium Welchii, Gonococcus,
Salmonella
typhii,
atau
Clostridium tetani.
2
'uman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah 9 1
Streptococcus haemoliticus anaerobic Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya
eksogen #ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak steril, tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain&. 2 Staphylococcus aureus Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat. 'uman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang men/adi sebab infeksi umum. 3 scherichia coli (ering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, 3ul3a, dan endometriurn. 'uman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius ! Clostridium "elchii 'uman ini bersifat anaerob, /arang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini lebih sering ter/adi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit. 'emungkinan besar penolong persalinan membawa kuman ke dalam rahim penderita, yakni dengan membawa mikroorganisme yang telah ada dalam 3agina ke atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam. Mungkin /uga tangan penolong atau alat-alatnya masuk membawa kuman-kuman dari luar dan dengan infeksi tetes. 'adang-kadang sumber infeksi berasal dari penolong sendiri misalnya, /ika ada luka pada tangannya yang kotor atau dari pasien lain seperti pasien dengan infeksi puerperalis, luka operasi yang meradang, karsinoma uteri, atau dari bayi dengan infeksi tali pusat. Mungkin /uga infeksi disebabkan koitus di bulan terakhir. Infeksi dapat ter/adi sebagai berikut 9 a
:angan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam 3agina ke dalam uterus. 'emungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat-alat yang
dimasukkan ke dalam /alan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman. b #roplet infection. (arung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau petugas kesehatan lainnya. 4leh karena itu, hidung dan mulut petugas yang beker/a di kamar bersalin harus ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran pernafasan dilarang memasuki kamar bersalin. 3
c
Dalam rumah sakit terlalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita penderita dengan berbagai /enis infeksi. 'uman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-mana termasuk kain-kain, alat-alat medis , dan yang
d
digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas. 'oitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.
2.2. *a&$"r Preisp"sisi Ife&si Nifas
;aktor yang terpenting yang memudahkan ter/adinya infeksi nifas adalah perdarahan dan trauma persalinan. 5erdarahan menurunkan daya tahan tubuh ibu, sedangkan trauma memberikan porte d$entree dan /aringan nekrotis meupakan media yang subur bagi mikroorganisme. Demikian /uga pertus lama, retensio plasenta sebagian atau seluruhnya memudahkan ter/adinya infeksi. 'eadaan umum ibu merupakan faktor yang ikut menentukan, seperti anemia dan malnutrisi karena melemahkan daya tahan tubuh ibu. ;aktor-faktor predisposisi infeksi nifas, antara lain9 a (emua keadaan yang menurunkan daya tahan penderita seperti perdarahan banyak, diabetes, preeklamsi, malnutrisi, anemia. 'elelahan /uga infeksi lain b
yaitu pneumonia, penyakit /antung dan sebagainya. 5roses persalinan bermasalah seperti partus lama
proses pencegahan infeksi dan manipulasi yang berlebihan. c :indakan obstetrik operatif baik per3aginam maupun perabdominam. d :ertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah dalam rongga e
rahim. )pisiotomi atau laserasi.
2.2.+ Pa$"#",i (etelah persalinan, tempat bekas perlekatan plasenta pada dinding rahim merupakan
luka yang cukup besar untuk masuknya mikroorganisme. 5atologi infeksi puerperalis sama dengan infeksi luka. Infeksi itu dapat9 :erbatas pada lukanya #infeksi luka perineum, 3agina, ser3iks, atau endometrium& % Infeksi itu men/alar dari luka /aringan sekitarnya #tromboflebitis, parametritis, salpingitis, dan peritonitis& 2.2.- Ife&si #u&a perieum Luka men/adi nyeri, merah, dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan
getah bernanah. 4
Infeksi luka ser3iks =ika lukanya dalam sampai ke parametrium, dapat menimbulkan
parametritis. % )ndometritis Infeksi puerperalis paling sering men/elma sebagai endometritis . setelah masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya pada bekas perlekatan plasenta. 2.2. Tr"mb"f#ebi$is 5er/alaran infeksi melalui 3ena sering ter/adi dan merupakan penyebab terpenting dari
kematian karena infeksi puerperalis. Dua golongan 3ena biasanya memegang peranan pada9 >ena-3ena dinding rahim dan ligamentum latum #3ena o3arika, 3ena %
uterina dan 3ena hipogastrik& >ena-3ena tungkai #3ena femoralis, poplitea, dan safena&
2adang 3ena-3ena digolongkan, men/adi9 :romboflebitis pel3ika ?ang paling sering meradang ialah 3ena o3arika
karena
mengalirkan darah dan luka bekas plasenta di daerah fundus uteri. 5en/alaran tromboflebitis pada 3ena o3arika kiri ialah ke 3ena renalis dan dari 3ena o3arika kanan ke 3ena ka3a inferior. :rombosis yang ter/adi setelah
peradangan
bermaksud
untuk
menghalangi
pen/alaran
mikroorganisme. Dengan proses ini, infeksi dapat sembuh, tetapi /ika daya tahan tubuh kurang, trombus dapat men/adi nanah. $agian-bagian kecil trombus terlepas dan ter/adilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut /uga pyaemia. )mbolus ini biasanya tersangkut pada paru, gin/al atau katup /antung. 5ada paru dapat menimbulkan infark. =ika daerah yang mengalami infark luas, pasien meninggal mendadak dan /ika pasien tidak meninggal dapat %
timbul abses paru. :romboflebitis femoralis Dapat ter/adi tromboflebitis 3ena safena magna atau peradangan 3ena femoralis sendiri, pen/alaran tromboflebitis 3ena uterina
#3ena
uterina, 3ena hipogastrika, 3ena iliaka eksterna, 3ena femoralis& dan akibat parametritis. :romboflebitis 3ena femoralis mungkin ter/adi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha karena 3ena tersebut, yang tertekan oleh ligamentum inguinale, /uga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi. mungkin ter/adi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha 5
karena 3ena tersebut, yang tertekan oleh ligamentum inguinale, /uga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi. 5ada tromboflebitis femoralis ter/adi edema tungkai yang mulai pada /ari kaki, naik ke kaki, betis dan paha, bila tromboflebitis itu mulai pada 3ena safena atau 3ena femoralis. (ebaliknya, bila ter/adi sebagai lan/utan dari tromboflebitis pel3ika, edema mulai ter/adi pada paha dan kemudian betis. 5enyakit ini /uga terkenal dengan nama phlegmasia alba dolens +
#radang yang putih dan nyeri&. (epsis puerperalis (epsis puerperalis ter/adi kalau setelah persalinan ada sarang sepsis dalam badan
yang
secara
terus
menerus
atau
periodik
melepaskan
mikroorganisme patogen ke dalam peredaran darah. 5ada sepsis dibedakan men/adi9 a
5orte d@entree A biasanya bekas insersi plasenta b (arang sepsis primer A tromboflebitis pada 3ena uterina atau 3ena c
o3arika (arang sepsis sekunder #metastasis& A misalnya di paru sebagai abses paru atau pada katup /antung sebagai endokarditis ulserosa septika.
5eritonitis Infeksi puerperalis melalui saluran getah bening dapat men/alar ke peritoneum hingga ter/adi peritonitis atau ke parametrium menyebabkan parametritis. =ika peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut pel3eo peritonitis, sedangkan /ika seluruh peritoneum meradang kita menghadapi peritonitis
umum. 5arametritis #Bcellulitis pel3icaB& A parametritis dapat ter/adi dengan + cara, yaitu9 a Melalui robekan ser3iks yang dalam b 5en/alaran endometritis atau luka ser3iks yang terinfeksi melalui c
saluran getah bening (ebagai lan/utan tromboflebitis pel3ika =ika ter/adi infeksi di parametrium, timbullah pembengkakan yang mula-mula lunak, kemudian men/adi keras sekali. 5arametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka ser3iks, lebih sering pada primipara dibandingkan multipara.
6
(ecara ikhtisar cara pen/alaran infeksi alat kandungan sebagai berikut9 a 5en/alaran pada permukaan )ndometritis • (alpingitis • 5el3eoperitonitis • 5eritonitis umum • b 5en/alaran ke lapisan yang lebih dalam )ndometritis • Miometritis • 5erimetritis • 5eritonitis • c 5en/alaran melaui getah bening Limfangitis • 5erilimfangitis • 5arametritis • • perimetritis d 5en/alaran melalui pembuluh darah balik ;lebitis • 5eriflebitis • 5arametritis •
2.2./ Ge0a#a,e0a#a
(apremia #Bretention fe3erB&CDemam karena retensi gumpalan darah atau selaput /anin. Demam ini dapat turun segera setah darah dan selaput keluar. 'eadaan ini dicurigai bila pasien yang demam dan merasakan his royan. =ika pasien demam dan perdarahan agak banyak, mungkin ada /aringan plasenta yang
%
tertinggal. Luka perineum, 3ul3a, 3agina, ser3iksC5erasaan nyeri dan panas timbul pada luka yang terinfeksi dan /ika ter/adi pernanahan dapat disertai dengan suhu tinggi
+
#+ - !7& dan menggigil )ndometritisC$iasanya demam mulai 8 /am pascapersalinan dan bersifat naik turun #remittens&. 1is royan lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan. Lokia bertambah banyak, berwarna merah dan coklat, dan berbau. Lokia yang berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai ge/ala. (ering ada subin3olusi. terus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan dan lembek. Leukosit naik antara !!!-+!!!!
7
=ika infeksi tidak meluas, suhu turun berangsur-angsur dan normal pada
hari ke E-!. :romboflebitis pel3iksC$iasanya ter/adi pada minggu kedua, seperti demam menggigilF biasanya pasien memperlitkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritis sebelumnya. =ika membuat kultur darah, sebaiknya diambil waktu pasien menggigil atau sesaat sebelumnya. 5enyulit ialah abses paru, pleuritis, pneumonia, dan abses gin/al. 5enyakit berlangsung antara satu samapi tiga bulan
dan angka kematian tinggi. 'ematian biasanya karena penyulit paru. :romboflebitis femoralisC:er/adi antara hari ke !-%! yang ditandai dengan kenaikan suhu dan nyeri pada tungkai biasanya yang kiri. :ungkai biasanya tertekuk dan terputar keluar dan agak sukar digerakan. 'aki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat. 5alpasi menun/ukan adanya nyeri sepan/ang salah satu 3ena kaki yang teraba sebagai alur yang keras biasanya pada paha. :imbul edema yang /elas,
6
yang biasanya muncul pada kaki atau pada paha kemudian naik keatas. (epsis puerperalis C (uhu tinggi #! °7 atau lebih, biasanya remittent&, menggigil, keadaan umum buruk #nadi kecil dan tinggi, napas cepat,dan gelisah&,
E
dan 1b menurun karena hemolisis dan leukositosis. 5eritonitis C *yeri seluruh perut sepontas maupun pada palpasiF demam menggigilF nadi kecil dan tinggiFperut kembungFmuntahFpasien gelisah dan mata
8
cekungFdan sebelum mati ada delirium dan koma. 5arametritis %Cellulitis &el'ica& C 5aramatritis harus dicurigai bila suhu pascapersalinan tetap tinggi, lebih dari satu minggu. Ge/ala berupa nyeri pada sebelah atau kedua belah perut bagian bawah sering memancar pada kaki. (etelah beberapa waktu pada pemeriksaan dalam dapat teraba infiltrat dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai dinding panggul. Infiltrat ini direabsorpsi kembali, tetapi lambat sekali, men/adi keras,
dan tidak dapat digerakan. 'adaang-kadang inifiltrat ini men/adi abses. (alpingitis C Disebabkan oleh gonoreFbiasanya ter/adi pada minggu ke %. 5asien demam minggigil dan nyeri pada perut bagian bawah, biasanya kiri dan kanan. (alpingitis dapat sembuh dalam % minggu tetapi dapat mengakibatkan kemandulan.
2.2. Pr"fi#a&sis Dalam kehamilan "nemia dalam
kehamilan
perlu
segera
diobati
karena
anemia
memudahkan ter/adinya infeksi, dengan pemberian Hat besi #;e&. 'eadaan giHi
8
penderita /uga sangat mendukungF diet harus memenuhi kebutuhan kehamilan
% a b c d
dan nifas, harus seimbang dan cukup 3itamin. 5ersetubuhan hendaknya ditinggalkan dalam -% bulan terakhir kehamilan (elama persalinan Dalam persalinan, ada emapat usaha penting harus dilaksanakan, yaitu9 Membatasi masuknya kuman-kuman kedalam /alan lahir. Membatasi perlukaan Membatasi perdarahan Membatasi lamanya persalinan ntuk menghindarkan masuknya kuman, teknik aseptik harus dipegang teguh. 5emeriksaan dalam hanya dilakuan /ika ada indikasi. 5egawai kamar bersalin hendaknya memakai masker dan petugas dengan infeksi /alan nafas bagian atas tidak diperbolehkan beker/a di kamar bersalin. (etiap luka merupakan port d$entree dan menambah perdarahan. 4leh karena itu sedapat mungkin perlukaan harus dicegah. 5embatasn perdarahn sangat penting dan ini terutama berlaku pada kala III. =ika terdapat perdarahan yang banyak, darah yang hilang hendaknya segera diganti. ntuk wanita Indonesia yang pada umumnya berbadan kecil, tiap perdarahan melebihi !!cc sedapat-dapatnya diberi transfusi, darah yang diberikan hendaknya tidak kurang dari setengah darah yang hilang. ntuk pasien yang anemi, kehilangan darah sedikit sa/a sudah
+
memerlukan transfusi. Dalam nifas =alan lahir setelah persalinan mudah dimasuki kuman-kuman mengingat adanya perlukaan, tetapi /alan lahir terlindung terhadap kemasukan kuman-kuman karena 3ul3a tertutup. 4leh karena itu, untuk mencegah infeksi /anganlah kita membuka 3ul3a atau memasukan /ari kedalam 3ul3a misalnya waktu membersihkan perineum. Irigasi tidak dibenarkan dalam % minggu pertama nifas. (emua pasien dengan infeksi hendaknya diasingkan supaya tidak menular kepada pasien lain. 2.2.3 Pe,"ba$a Dalam memilih antibiotik, hendaknya sesuai dengan u/i sensitifitas dari kuman
penyebab, sambil menunggu hasil u/i sensitifitas segera berikan antibiotik spectrum luas, yaitu pada saat ini penisilin G atau penisilin semisintetis #ampisilin& merupakan pilihan yang paling tepat #Brenaissance dari penicillineB& karena penisilin bersifat bakterisid #bukan bakteriostatik, seperti tetrasiklin atau kloramfenikol& dan bersifat nontoksis, dengan dosis /uta I tiap /am dapat sampai +! /uta I setiap hari. 5enisilin dapat diberikan sebagai in/eksi intra3ena atau infus pendek selama -! menit. 5enisilin dilarutkan dalam larutan glukosa 0 atau 2inger laktat. Dapat /uga 9
diberikan ampisilin +- gram, mula-mula intra3ena atau intramuskular. (tafilokokus yang penicilline resistant dapat diberikan preparat penisilin yang tahan penisilinase seperti oksasilin, dikloksasilin, dan metisilin. Disamping pemberian antibiotik, masih diperlukan beberapa tindakan khusus untuk mempercepat penyembuhan, yaitu9 Luka perineum, 3ul3a, dan 3agina =ika ter/adi infeksi dari luka luar, biasanya /ahitan diangkat supaya ada %
drainage getah-getah luka. =uga diberi kompres pada luka. )ndometriosis 5asien sedapatnya diisolasi tapi bayi boleh terus menyusu pada ibunya. ntuk kelancaran pengaliran lokia, pasien boleh diletakkan dalam letak ;owler dan
+
diberi /uga uterotonik. 5asien disuruh minum yang banyak. :romboflebitis pel3ika :u/uan terapi pada tromboflebitis adalah mencegah emboli paru dan mengurangi akibat-akibat tromboflebitis #edema kaki yang lama dan perasaan nyeri di tungkai&. 5engobatan dengan antikoagulasi #heparin dan dikumarol&
bermaksud mengurangi ter/adinya trombus dan mengurangi bahaya emboli. :romboflebitis femoralis 'aki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampi seminggu sesudah demam sembuh. (etelah pasien sembuh, dian/urkan supaya /angan
lama-lama berdiri dan dian/urkan menggunakan kaos elastis. 5eritonitis "ntibiotik diberikan dengan dosis yang tinggi, untuk menghilangkan gembung perut diberi B (bbot )iller tubeB. 7airan diberi per infus, bila perlu diberikan transfusi darah dan 4%. 5asien biasanya diberi sedaatif untuk menghilangkan 6
rasa nyeri. Minuman dan makanan per oral baru diberikan setelah ada flatus. 5arametritis 5asien diberi antibiotik dan /ika ada fluktuasi perlu dilakukan insisi. :empat insisi ialah diatas lipat paha atau pada ca'um #ouglas.
2.2.14 Pr","sis :erutama tergantung pada 3irulensi kuman dan daya tahan tubuh penderita. ?ang paling dapat dipercaya untuk membuat prognosis ialah nadi.. /ika nadi tetap
dibawah !!, prognosis baik. (ebaliknya, /ika nadi diatas +! apalagi /ika tidak ikut turun dengan turunnya suhu, prognosis kurang baik. Demam yang kontinyu lebih buruk prognosisnya daripada demam yang remittens. Demam menggigil berulang-ulang insomnia, dan ikterus, yang merupakan tandatanda kurang baik. 'ada 1b yang rendah dan /umlah leukosit yang rendah atau yang sangat tinggi memperburuk prognosis. =iga kuman pneyebab yang ditentukan dengan pembiakan menentukan prognosis. 10
5eritonitis dan tromboplebitis pel3ica mempunyai prognosis yang kurang baik.
11
