Historia Clínica Del Recién Nacido
Numero De De Expediente : Nombre y Apellidos : Jessica Mariela Hernandez Hernandez Hernandez Edad : 20 años
Estado Civil : Casada
Lugar De Nacimiento : Santa Bárbara Residencia Actual : Tegucigalpa , Comayagüela
Tipo Sanguineo y Rh : Ab+
Religion : Cristiana Escolaridad : Sexto Grado Ocupacion Ocupacion : Ama De Casa Confiabilidad : Buena Fecha y Hora : 24\06\11 4:00 Pm Historiadores : Dorys Chavez y Rene B ulnes
Antecedentes No Patologicos de La Madre
Ambiente Fisico:
Casa
Suministro de Agua : Cisterna
Piso : Ladrillo
Disposición de Excretas : Sanitario
Techo : Zinc
Disposición de Basura : Tren de Aseo
Pared : Madera
Animales Domesticos : Gato ( Hace 4 años)
Cocina : Estufa de Gas
Ingreso Mensual Promedio : 500 1000 lps(dia)
Hábitos Tóxicos y Dieta durante
el embarazo
Paciente niega haber consumido tabaco , Alcohol y drogas. Dieta Desayuno : Cereales , Leche , Huevo Almuerzo : Pollo , Frijoles Cena : No consumía ningún tipo de alimento
Antecedentes Patologicos de la madre Niega Antecendentes quirúrgicos ,
Antecedentes Prenatales : Obstetricos Embarazos : 2
Hijos Vivos : 2
Partos : 2 (via vaginal)
Hijos Muertos :0
Abortos : 0
Obitos : 0
Cesareas :0
Menarquia : 14 años Inicio de la actividad sexual : 18 años Edad del primer embarazo: 18 años Fecha de la ultima menstruación : 13\ 09 \ 10 Fecha probable de parto : 20 de ju nio 2011
Numero , Lugar , del control prenatal : 7 controles , Centro de Salud Las Crucitas
Numero y fecha de ultrasonidos : 2 uno se realizo para confirmar el embarazo El otro se realizo en mayo , no recuerda la fecha
Enfermedades durante el embarazo 2 cuadros de gripe , fiebre , diarrea . vomito . en los meses de abril y mayo . con una duración de una semana.
Uso de sustancias durante el embarazo : No , solo tabcin Parto Planificado : No Metodo de planificación : Si , microgynon .
Antecendentes Natales
Hora y fecha de nacimiento : 24 de junio , 2:30 am Lugar de atención del parto : Edad Gestacional : 40 semanas Alumbramiento (membranas , placenta) : Casa Via y duración del parto : Via vaginal , Duracion : 11pm 3am Complicaciones del parto : No Ruptura prematura de membranas : No Anestesia u otro medicamento : No , Solamente se le administro Oxitocina Signos De Sufrimiento Fetal : No
Test de APGAR APGAR al primer minuto : 6 APGAR a los 5 minutos : 8
Test de Silverman - Andersen : Capurro : 38 semanas
Peso al nacer : 2820 gramos Talla : 48 cm
Antecendentes Posnatales Vacunas recibidas : BCG Lloro espontáneamente : No Expulsion del menconio : Desconoce la información , ya que ella no lo estaba cuidando Orino: Desconoce la información , ya que ella no lo estaba cuidando.
Examen Fisico del Recien Nacido Apariencia General Recien nacido en buen estado general , vistiendo ropa personal
Reflejos Del Recien Nacido
Reflejo de Succion : Presente
Reflejo Tonico Nucal:
Reflejos de Busqueda : Presente (disminuido)
Reflejo de Apoyo y Estiramiento:
Reflejo de Presion Palmar : Presente
Reflejo de apoyo y marcha :
Reflejo de Presion Plantar : Presente
Reflejo nauseoso y deglución:
Reflejo de Moro : Presente
Reflejo de Babinski : Presente
Signos Vitales
Frecuencia Respiratoria : 50 rpm Frecuencia Cardiaca : 130 Lpm
Presion Arterial Temperatura
Pulso:
Antropometria Perímetro Cefálico : 34 cm
Talla : 48 cm
Perímetro Abdominal : 30 cm
Perímetro Torácico: 32 cm
Edad Gestacional : 40 semanas , 3 dias Tipo de Llanto : Enfado , ya que el Recien Nacido estaba dormido , y al ser evaluado , lloro.
Revision Segmentaria
Piel: Presenta leve palidez distal , (manos , pies) , mancha mongólica (5cm) , vermix caseoso(leve) Cráneo : Asimétrico , presenta perímetro cefálico de 34 cm , Caput succedaneum , Fontanelas : Fontanela Anterior : 2,4 cm Fontanela Posterior : No evaluada , por ell caput succedaneum Suturas : Sin presencia de cabalgamiento , palpables todas las suturas ( Sagital , coronal Pelo: Presenta buena implantación , mayor de 3cm de largo , sin presencia de alopecia , u otras lesiones . Cara : Leve asimétrica , edematosa(leve) , no hay presencia de malformaciones congénitas , paralisis . Ojos : Simetricos , Niveles palpebrales adecuados , sin presencia de secreciones , traumatismos , tinte ictérico . Reflejos : Fotomotor : No evaluado Consensual : No evaluado
Nariz : Simétrica , sin desviación del tabique ,Permeable , sin rinorrea u obstrucciones. Sin dilatación de las fosas nasales Oreja : Pabellon Auricular totalmente encorvado , coincide con la apertura del ojo , Conducto auditivo externo permeable . Boca : Simétrica , Con buena coloración (roja) , sin presencia de malformaciones o dientes natales Cuello : Simétrico .Con buen tono muscular , corto , sin piel redundante ,
Torax : Inspección Simétrico , presenta un perímetro torácico de 32 cm , movimientos toracoabdominales rítmicos regulares , sin retracción del xifoides , ni depresión intercostal a la inspiración. Frecuencia Respiratoria : 50 rpm
Palpacion : Clavicula con una buena movilidad , sin presencia de puntos dolorosos ni masas.
Percusion : sonoridad presente en ambos campos pulmonares , presencia de matidez en línea media claviclar derecha , 8 espacio intercostal Auscultacion: Murmullo vesicular presente Pezones : Visible , sin areola , simetrica , sin presencia de pezones accesorios Nodulos mamarios : Palpable , menor de 5 mm
Corazon Inspeccion : Choque de punta no visible Palpacion : Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal Auscultacion : Ritmo Regular , sin presencia de soplos , o ruidos patológicos , frecuencia cardiaca de 130
Abdomen: Inspección : Globoso , con presencia de diátesis de los rectos
Auscultación : 3 ruidos intestinales por minuto Percusión : timpanismo presene en todo el marco colonico Palpacion superficial y profunda : no hay presencia de puntos dolorosos , sin presencia de masas.
Higado : No visible , se palpa matidez en línea clavicular media , se palpa 3 centimetros debajo del reborde costal Bazo : no visible , se palpa polo inferior del bazo. Cordon Umbilical: con buena higiene personal , sin presencia de de infección cavidades , protusiones o malformaciones congénitas.
Genitales : Testiculos en bolsa escrotal , leve presencia de fimosis , leve irritación alrededor de la bolsa escrotal sin presencia de hipospadia
Menconio , no evaluado.
Extremidades Superiores : Simetricas , con buen tono y buena movilidad , presencia de todos los dedos , presencia de pligues Inferiores : se evaluo con la maniobra de Ortolani , simetricas , buen tono , buena movilidad sin presencia de luxaciones paralisis o fracturas ,con presencia de pliegues plantares
Columna Vertebral : Buen aspecto en general ,presencia de curvas normales (cervicales , lumbares , sacra) , no hay presencia de mechones de pelo , no hay presencia de manchas .
Diagnostico Etario Recien nacido , adecuado para su edad gestacional Diagnostico Inmunologico: Vacunas aplicadas BCG Diagnostico Socioeconomico : Diagnostico Nutricional Diagnostico Patologico :
