ASUHA KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA Tn.A DENGAN MASALAH VULNUS LACERATUM DI RSUD BATARA GURU BELOPA
DI SUSUN OLEH : HASTINA NURUL AWALIAH NIM : 2016.022
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN AKADEMI KEPERAWATAN SAWERIGADING PEMDA LUWU
2017
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA Tn. A DENGAN MASALAH VULNUS LACERATUM
Tanggal pengkajian : 03 – 08 – 2017
Ruang/kelas : Ruang 1 A Bangsal Bedah laki
Tanggal masuk RS : 03 – 08 – 2017
No. RM
: 10 91 69
Jam
Diagnosa
: Vulnus Laceratum
: 13.30 WITA
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. IDENTITAS PASIEN a) Nama inisial : Tn. A b) Umur : 35 Th. c) Jenis kelamin : Laki – laki d) Agama : islam e) Pendidikan : SLTA/Sederajat f) Pekerjaan : wiraswasta g) Suku/bangsa : luwu / indonesia h) Alamat : Rumaju i) Status perkawinan : kawin j) Penanggung biaya : BPJS 2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN a) Keluhan utama :pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian dahi dan wajah (pipi) karena luka robek akibat jatuh di kamar mandi. b) Riwayat keluhan utama P (Problem) : pasien sebelumnya jatuh di kamar mandi karena pusing. Q (kualitas) : ekspresi wajah pasien meringis, Pasien melindungi daerah yang nyeri. Nyeri sering timbul dan setelah 5 menit nyeri hilang. R (Regio)
: luka robek di bagian frontal dan mandibula.
S (Skala )
: skala nyeri 6 (sedang)
T (Time)
: nyeri yang dirasakan hilang timbul, pasien mengatakan nyerinya timbul ketika beraktivitas dan menurun apabila beristirahat.
c) Riwayat penyakit saat ini
: pada saat pengkajian, ditemukan bahwa pasien mengeluh nyeri pada bagian luka yakni di sekitar dahi dan bagian wajah (pipi) . pasien juga terlihat meringis dan melindungi area yang nyeri. Pasien juga mengatakan bahwa masih merasa pusing dan pengelihatannya berkunang – kunang ketika beraktivitas. Luka sudah terjahit dan Terpasang perban pada bagian luka. Luka terlihat merah, bengkak dan masih basah. Lebar luka sekita ± 3 cm
d) Penyakit yang pernah diderita
e) Riwayat penyakit keluarga
dengan kedalam sekita 1-2 cm, tampak lecet/memar di setiap luka, kondisi luka tidak teratur. : pasien mengatakan bahwa tidak pernah dirawat di rumah sakit, namun satu bulan yang lalu pasien mengalami sakit kepala dan demam dan hanya berobat di puskesmas rumajo. : pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit seperti Hipertensi dan DM.
f) Genogram 3 generasi
?
52
70
65
34
56
45
32
35
28
7
2
Keterangan : : perempuan : Laki – laki
: garis pernikahan : laki – laki sudah meninggal
: pasien
: perempuan sudah meninggal
: tinggal serumah : garis keturunan
?
: tidak diketahui usianya
Kesimpulan genogram :
-
-
-
-
-
Generasi pertama : Bapak pasien telah meninggal 5 tahun yang lalu karena usia. Ibu pasien berusia 70 tahun dan masih dalam keadaan sehat. Mertua pasien tidak diketahui usianya dan sudah meninggal sekitar 15 tahun yang lalu Ibu mertua pasien berusia 65 tahun dan masih dalam kedaan sehat. Generasi kedua : saudara pertama pasien berusia 56 tahun dan dalam keadaan sehat saudara kedua pasien berusia 45 tahun dan dalam keadaan sehat pasien berusia 35 tahunmerupakan anak ketiga di keluarganya dan saat ini sedang di rawat di RS dengan masalah vulkus laceratum. Saudara keempat pasien berusia 32 tahun dan dalam keadaan sehat Saudara dari istri pasien yang berusia 52 tahun dan 34 tahun dalam keadaan sehat Istri pasien berusia 28 tahun dalam keadaan sehat. Generasi ketiga : pasien memiliki 2 anak, anak pertama berusia 7 tahun dan masih bersekolah di sekolah dasar dalam keadaan sehat Anak kedua pasien berusia 2 tahun, belum bersekolah dan dalam keadaan sehat.
3. Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS) a. Keadaan umum 1) Pasien nampak lemah 2) Kesadaran compos montis (GCS 15) 3) TTV : TD : 90/50 mmHg Frekuensi nadi : 86 x/menit Frekuensi nafas : 24x/menit Suhu : 36,90C 4) BB : 53 kg TB : 167 cm IMT : BB = 53 = 53 = 19,003 kg/m (IMT normal) 2 2 (TB m) (1,67 ) 2,7889 b. Sistem pernafasan (B1 : Breath) 1) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada sekret di jalan nafas 2) Thorax dan paru – paru : irama nafas teratur, tidak ada retraksi dada, dada tampak simetris ka/ki, c. Sistem kardiovaskuler (B2 : Blood) 1) Leher : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, nadi karotis kuat, tidak terdapat peningkatan vena jungularis. 2) Jantung : tampak iktus cordis pada ICS 5 midd Clavicula dan teraba satu jari, terdengar bunyi jantung s1 dan s2 reguler. 3) Pembuluh darah : CRT < 3 detik, ujung kaki teraba hangat. d. Sistem persyaratan/pengindraan (B3 : Brain) 1) Saraf : pasien mengeluh pusing/nyeri kepala, kesadaran pasien saat di kaji kompos montis (GCS 15), pasien mengalami gangguan saat tidur, dan sering terbangun pada malam hari, pasien mengatakan mulai tidur jam 21.00 dan biasa terbangun jam 01.00 dan sulit untuk memulai tidur kembali. 2) Pengelihatan : pada saat pengkajian pupil pasien isokor saat terkena cahaya, sklera/konjungtiva anemis, pasien merasa matanya berkunangkunang menyebabakan pandangannya terganggu. 3) Pendengaran : kondisi telinga tampak bersih, tidak ada sekret, pasien mampu mendengarkan dentingan jam tangan dan pasien tidak mengalami gangguan pendengaran. 4) Penciuman : nampak nares anterior simetris ka/ki, pasien dapat membedakan bau e. Sistem Perkemihan (B4 : Bladder) Alat genital nampak bersih, tidak ada nyeri tekan pada vesika urinaria, pasien tidak terpasang kateter, pada supra pubik tidak teraba tegang, tidak ada gangguan eliminasi.
f. Sistem pencernaan ( B5 : Bowel) Pasien mengatakan nafsu makan menurun, porsi makan tidak dihabiskan, saat ini pasien di pasangi infus RL 28 tpm pada tangan kiri, pada pemeriksaan mulut dan tenggorokan ditemukan mulut nampak bersih, tampak gigi sudah tanggal, tidak ada stomatitis, bibir pecah – pecah, tidak ada penbesaran tonsil, pasien tidak mengalami kesulitan menelan, lidah nampak kotor dan berwarna putiih, pasien merasa pahit di lidah, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan, peristaltik 10x/menit, BAB lancar dengan frekuensi 1x/hari. g. Sistem musculoskletal / integumen (B6 : Bone) Pasien mengatakan takut bergerak / beraktivitas karena pusing dan nyeri pada bagian luka, pasien juga masih di bantu saat berjalan. Kekuatan otot :
Keadaan luka terlihat berwarna kemerahan, bengkak dan masih basah. Luka tampak lecet/memar, luka tidak teratur dengan panjang sekita ± 3 cm dan dengan kedalam 1-2 cm di bagian dahi dan wajah (pipi). Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak di temukan edema, tidak ada atropi maupun hipertropi pada otot, masa otot teraba padat. Kulit dan kuku tampak bersih, tidak tampak adanya sianosis, kuku normal dan tidak mudah patah. h. Endokrin Tidak di temukan pembesaran thiroid dan limfhoid, pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit diabetes. i. Personal hygiene Pasien mengatakan bahwa saat sakit hanya di seka oleh keluarganya sekita 2 x/hari, saat di rawat di rumah sakit pasien tidak pernah keramas, pasien juga tidak pernah gosok gigi saat sakit hanya berkumur – kumur saja. j. Psiko-sosio dan spiritual a) Psiko : pasien tidak merasa cemas karena sudah mendapatkan penjelasan mengenai penyakitnya. b) Hubungan sosial : pasien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah istrinya, pasien juga dapat berkomunikasi dengan baik, hubungan pasien dengan keluarga, perawat dan tim medis lain cukup baik. c) Spiritual : selama sakit pasien tidak solat namun selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Data laboraturium a) Pemeriksaan radiolog Tanggal : 04/08/2017 Nama : Tn. A Umur/jenis kelamin : 35 Th/L Klinis : subs TB paru Foto thorax PA : - Posisi asimetris, kondisi film cukup, inspirasi cukup - Posisi trachea di midline - Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru dengan bintik – bintik klasifikasi - Cor : CTI dalam batas normal, aorta normal. - Kedua sinus dan diafragma baik - Tulang – tulang intak Kesan : TB Paru lesi sedang lama aktif b) Pemeriksaan laboratorium Tidak di lakukan pemeriksaan laboraturium. 5. Terapi a) Pasien terpasang infus RL : Dx 5% 2 : 1 28 tpm b) Terapi obat : Obat Dosis Waktu Anbacim 1 gr 12 jam Norages 1 amp 8 jam pantoprazole 1 amp 8 jam cifoperazone 1 gr 12 jam
Palopo, 18 oktober 2017
Hastina nurul awaliah
B. TABULASI DATA 1. Pasien mengeluh nyeri pada bagian frontal dan mandibula 2. Pasien masih merasa pusing dan pengelihatan berkunang – kunang. 3. Skala nyeri 6 (nyeri sedang) 4. Pasien meringis dan melindungi area yang sakit 5. Luka pasien terlihat merah, bengkak dan basah. 6. Luka tampat lecet dan memar. 7. Luka tidak teratur dengan panjang sekitar ± 3 cm dan kedalaman luka 1-2 cm di bagian dahi dan wajah (pipi) 8. Pasien makan tidak teratur 9. Porsi makan tidak di habiskan 10. Terlihat pada lidah pasien tampak bercak putih dalam jumlah sedikit 11. Pasien menegeluh pahit saat makan 12. Kondisi gigi sudah tanggal 13. Pasien mengatkan matanya berkunang – kunang saat aktivitas 14. Pasien masih di bantu saat berjalan 15. Pasien takut beraktivitas karena pusing dan nyeri 16. Pasien mengatakan kesulitan tidur saat lampu menyala 17. Pasien mengatakan terganggu dengan suara bising 18. Pasien mengatakan sering bangun saat malam hari 19. Pasien tidur dari jam 21.00 dan terbangun jam 01.00 20. TTV : TD : 90/50 mmHg N : 86 x/m RR : 24 x/m S : 36,9 0C 21. Nyeri hilang timbul 22. Durasi nyeri 6 menit 23. Pasien terlihat lemas dan pucat 24. Pasien terlihat mengantuk 25. Konjungtiva/sclera tampak anemis C. DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF 1. Pasien mengeluh nyeri pada bagian frontal dan mandibula 2. Pasien masih merasa pusing dan ingin pingsan 3. Pasien mengatakan makannya tidak teratur 4. Pasien mengeluh pahit saat makan 5. Pasien mengatakan matanya berkunang – kunang saat aktivitas 6. Pasien mengatakan takut beraktivitas karena pusing dan nyeri 7. Pasien mengatakan sulit tidur saat lampu menyala
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
DATA OBJEKTIF Skala nyeri 6 (sedang) Pasien meringis dan melindungi area yang sakit Terlihat pada lidah pasien tampak bercak putih dalam jumlah sedikit Porsi makan pasien tidak dihabiskan TTV : TD : 90/50 mmHg N : 86 x/m RR : 24 x/m S : 36,90C Pasien terlihat lemas dan pucat Pasien terlihat mengantuk
8. Pasien mengatakan tergannggu dengan suara yang bising 9. Nyeri hilang timbul 10. Durasi nyeri 6 menit
D. ANALISA DATA NO DATA 1 DS : - Pasien mengeluh nyeri pada bagian frontal dan mandibula - Durasi nyeri 6 menit - Sifat nyeri hilang timbul DO : - Ekspresi wajah meringis - Skala nyeri 6 (sedang) - Pasien melindungi daerah yang sakit - TTV : TD : 90/50 mmHg N : 86 x/m RR : 24 x/m S : 36,90C
8. 9. 10. 11.
Konjungtiva tampak pucat/anemis Kondisi gigi sudah tanggal Pasien masih dibantu saat berjalan Luka pasien terlihat merah bengkak dan basah. 12. Luka tampak lecet dan memar 13. Luka tidak teratur dengan panjang sekitar ± 3 cm dan kedalaman 1-2 cm di bagian dahi dan wajah (pipi).
ETIOLOGI Luka
Terputusnya kontinuitas jaringan
MASALAH Nyeri akut terputusnya kontinuitas jaringan
b.d
Reaksi inflamasi
Pengeluaran zat proteolitik (histamin, prostaglandin, serotonin)
Stimulasi serabut saraf (neoceptor)
Hipotalamus
Corteks cerebri
nyeri 2
DS : - Pasien mengeluh nyeri bagian luka (dahi dan pipi)
pada
DO : - Luka pasien terlihat merah, bengkak, dan masih basah. - Luka nampak lecet dan memar
Trauma mekanik dari benda tumpul
Diskontinuitas jaringan
Kerusakan integritas jaringan b.d trauma mekanik benda tumpul.
(peradangan). - Luka tidak teratur dengan panjang sekitar ± 3 cm dan kedalaman 1-2 cm di bagian dahi dan wajah (pipi).
Vulnus
Perdarahan
Kerusakan jaringan di integumen
Peradangan (dolor, kalor, rubor, tumor)
Perubahan perfusi jaringan
3
DS : Pasien mengatakan sulit tidur saat lampu menyala Pasien mengatakan terganggu dengan suara bising Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari Pasien mengatakan mulai tidur jam 21.00 – 01.00 dan sulit unutuk memulai tidur kembali DO : - Pasien terlihat pucat - Pasien terlihat mengantuk - Konjungtiva anemis - Penurunan proporsi tidur REM
Kerusakan integritas jaringan Bangsal bedah
Lingkungan yang tidak adekuat
Gangguan pola tidur b.d lingkungan yang tidak adekuat
Adaptasi pasien kurang
Aktivasi RAS
Masalah pola istirahat
Gangguan pola tidur 4
FAKTOR RESIKO : - Pasien mengatakan makanya tidak teratur - Pasien mengeluh pahit saat makan - Terlihat pada lidah pasien tampak bercak putih dalam jumlah sedikit - Porsi makan pasien tidak dihabiskan - Kondisi gigi sudah tanggal Pasien terlihat lemas.
Anoreksia
Intake yang tidak adekuat
Absorbsi
Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan 2. Kerusakan integritas jaringan b.d trauma mekanik benda tumpul 3. Gangguan pola tidur b.d lingkungan yang tidak adekuat 4. Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat. F. INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA TUJUAN / NO KEPERAWATAN KRITERIA . HASIL 1 Nyeri b.d Tujuan : terputusnya setelah di lakukan kontinuitas jaringan tindakan dalam Nyeri dapat berkurang/ hilang Kriteria hasil : - nyeri berkurang, TTV normal : TD : 120/80 mmHg N : 60 – 80 x/m RR : 16 – 20 x/m S : 36-370C - pasien lebih rilekS - Pasien tidak mengeluh nyeri
INTERVENSI
RASIONAL
1) Jelaskan prosedur 1) Memungkinkan sebelum memulai pasien untuk tindakan. siap secara mental dalam aktivitas, begitu juga berpartisipasi dalam mengontrol tingkat ketidaknyamana n. 2) Monitor tanda- 2) Untuk tanda vital, mengetahui observasi kondisi perkembangan umum pasien dan kesehatan klien. keluhan pasien. 3) Evaluasi keluhan 3) memulihkan nyeri atau pengawasan ketidaknyamanan keefektifan , perhatikan intervensi, lokasi, tingkat ansietas karakteristik dapat nyeri dan kaji mempengaruhi tingkat nyeri persepsi atau dengan reaksi terhadap standar PQRST nyeri. 4) Atur posisi yang 4) Mengurangi nyaman dan nyeri dan aman pergerakan. 5) Berikan alternatif 5) Meningkatkan tindakan sirkulasi perifer. kenyamanan. Contoh : pijatan, perubahan posisi, relaksasi, nafas
dalam, imajinasi dan sentuhan terapeutik.
2
Kerusakan integritas jaringan b.d trauma mekanik benda tumpul
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan integritas jaringan pasien teratasi. Kriteria hasil : Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda – tanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka.
6) Kolaborasi dalam 6) Menurunkan pemberian nyeri atau analgetik sesuai spasme otot. indikasi. 1. Observasi luka : 1. Memudahkan lokasi, dimensi, menentukan kedalaman luka, intervensi unutk karakteristik, mengatasi warna cairan, kesembuhan granulasi, luka. jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi lokal, formasi traktus. 2. Monitor kulit 2. Mengetahui adanya apakah ada kemerahan. tanda – tanda infeksi. 3. Kaji lingkungan 3. Mencegah dan peralatan kemungkinana yang tertekannya menyebabkan luka. tekanan. 4. Jaga kulit agar 4. Mencegah tetap bersih dan mikroorganisme kering. masuk kedalam luka dan Mengurangi resiko infeksi. 5. Lakukan teknik 5. Mencegah perawatan luka terjadinya dengan steril. infeksi.
6. Mobilisasi pasien 6. Mencegah setiap dua jam dekubitus. sekali. 7. Berikan posisi 7. Memberikan yang mengurangi kenyamanan tekanan pada bagi pasien. luka. 8. Oleskan lotion 8. Menjaga kulit atau baby oil tetap lembab dan pada daerah yang mencegah tertekan. dekubitus.
3
Gangguan pola tidur b.d lingkungan yang tidak adekuat
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat istirahat tidur malam optimal. Kriteria Hasil : 1. Melaporkan istirahat tidur malam yang optimal. 2. Tidak menunjukan perilaku gelisah. 3. Wajah tidak pucat dan konjungtiva mata tidak anemis karena kurang tidur. malam. 4. mempertaha nkan (atau membentuk) pola tidur yang memberikan energi yang cukup untuk menjalani aktivitas seharihari.
9. Ajarkan pada 9. Keluarga dapat keluarga tentang mengetahui luka dan perawatan luka perawatan luka yang benar. 10. Kolaborasi 10. Untuk pemberian obat membunuh antibiotik. mikroorganisme penyebab infeksi. 1. Pantau keadaan 1. Mengetahui umum pasien dan kesadaran, dan TTV. kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak. 2. Kaji Pola Tidur. 2. Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur. 3. Kaji faktor yang 3.Untuk menyebabkan mengidentifikasi gangguan tidur penyebab aktual (nyeri, takut, dari gangguan tidur. stress,ansietas, imobilitas,ganggu an eliminasi seperti sering berkemih, ganggu an metabolisme, gangguan transportasi,lingk ungan yang asing, temperature,aktiv itas yang tidak adekuat). 4. Ciptakan suasana 4. Untuk membantu nyaman, Kurangi relaksasi saat atau hilangkan tidur. distraksi lingkungandan gangguan tidur. 5. Batasi 5. Tidur akan sulit pengunjung dilakukan tanpa selama periode relaksasi, istirahat yang optimal (mis; setelahmakan). 6. Berkemih 6. Minta malam hari klien untuk
membatasi dapat mengganggu asupan cairan tidur. pada malam hari dan berkemih sebelum tidur. 7.Untuk 7. Ajarkan relaksasi menenangkan distraksi. pikiran dari kegelisahan dan mengurangi ketegangan otot.
4
Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam di ha ra pk an kebutuhan nutrisiklien terpenuhi secara adekuat. kriteria hasil : - Mempertahanka n berat badan dalam batas normal. - Klien mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan . - Klien mengalami peningkatan nafsu makan
1) Kaji pemenuhan 1) Mengetahui kebutuhan nutrisi kekurangan klien. nutrisi klien. 2) Kaji makanan 2) Agar dapat dilak kesukaan pasien. ukan intervensi dalam pemberia n makanan pada klien. 3) Ukur tinggi dan 3) Membantu dala berat badan klien. m identifikasi m alnutrisi proteinkalori, khususnya bila berat badankurang dari normal 4) Berikan makanan 4) Untuk selagi hangat. meningkatkan nafsu makan 5) Ciptakan suasana 5) Membuat waktu makan yang makan lebihmen menyenangkan. yenangkan, yang dapat meningkatkan nafsu makan 6) berikan makanan 6) Untuk dengan jumlahke memudahkan cil dan bertahap. proses makan. 7) Jelaskan pentingn 7) Dengan pengeta ya makanan bagi huan yang baik t proses entangnutrisi aka penyembuhan. n memotivasi un tuk meningkatka n pemenuhan nutrisi
8) Menyarankan 8) Meningkatkan kebiasaan untuk selera makan oralhygine klien. sebelum dan sesudah makan 9) Kolaborasi denga 9) Ahli gizi adalah n ahli gizi untuk spesialisasi membantu dalam memilih makanan ilmugizi yang m yang embantu klien m dapatmemenuhi emilihmakanan kebutuhan gizi sesuai dengan selama sakit keadaan sakitnya,usia, tinggi, berat badannya
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI/ NO.DX JAM TINDAKAN DAN HASIL TGL Rabu, 1 14.05 - jelaskan prosedur sebelum memulai 03/08/2 tindakan 017 Hasil : pasien mengerti mengenai tindakan yang di berikan - Memonitor TTV pasien, observasi keadaan umum pasien Hasil : TD : 120/80 mmHg N : 60 – 80 x/m RR : 16-20 x/m S : 36 – 370C - Mengevaluasi keluhan nyeri /ketidaknyamanan dengan standar PQRST Hasil : maslah nyeri pasien dapat berkurang/ teratasi. - Mengatur posisi yang nyaman dan aman. Hasil : ventilasi pernafasan maksimal dan meningkatkan kenyamanan pasien. - Memberikan alternatif tindakan kenyamanan : relaksasi nafas dalam dan sentuhan trapeutik. Hasil : nyeri dapat di minimalisir dan menurunkan ansietas pasien. - Melakukan pemberian obat analgetik. Hasil : nyeri pasien dapat teratasi dan mencegah infeksi.
PARAF
Rabu, 03/08/2 017
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Rabu, 03/08/2 017
3
-
-
-
-
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi lokal, formasi traktus. Hasil : tidak ada infeksi pada luka. Mengkaji adanya kemerahan pada kulit. Hasil : infeksi dan peradangan tidak terjadi. Memonitor lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan. Hasil : luka tidak bertambah parah. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering. Hasil : infeksi tidak terjadi. Melakukan teknik perawatan luka dengan steril. Hasil : mikroorganisme penyebab infeksi tidak masuk kedalam luka. Melakukan mobilisasi pasien setiap 2 jam. Hasil : tidak ada dekubitus. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka. Hasil : pasien merasa nyaman. Mengoleskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan. Hasil : tidak ada ganggren. Mengajarkan pada keluarga perawatan luka. Hasil : keluarga dapat merawat luka secara mandiri. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik. Hasil : tidak terjadi infeksi. Memantau TTV Pasien Hasil : TD : 120/80 mmHg N : 60-80 x/m RR : 16 – 20 x/m S : 36 – 370C Mengkaji pola tidur pasien. Hasil : gangguan pola tidur dapat teratasi. Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut, stress,ansietas, imobilitas,gangguan eliminasi seperti sering berkemih, gangguan metabolisme, gangguan transportasi,lingkungan yang asing, temperature,aktivitas yang tidak adekuat). Hasil : mempertahankan pola tidur yang adekuat. Menciptakan suasana nyaman
-
-
-
Rabu, 03/08/2 017
4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Hasil : istirahat tidur yang optimal. Menganjurkan pasien untuk membatasi pengunjung. Hasil : pasien tidur dengan optimal. Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan cairan pada malam hari dan berkemih sebelum tidur. Hasil : tidur pasien adekuat Mengajarkan relaksasi distraksi. Hasil : ansietas pasien teratasi. Mengkaji penurunan nafus makan. Hasil : dapat memberikan intervensi dalam memenuhi kebutuhan nitrisi. Mengkaji makanan kesukaan pasien. Hasil : meningkatkan nafsu makan pasien. Mengukur tinggi dan berat badan pasien. Hasil : TB : 167 cm BB : 53 kg Memberikan makanan selagi hangat. Hasil : meningkatkan nafsu makan pasien. Menciptakan suasana makan yang menyenangkan. Hasil : motivasi makan pasien meningkat. Memberikan jumlah makan kecil tapi sering. Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan dapat menghabiskan porsi yang diberikan. Menjelaskan pentingnya makan bagi proses penyembuhan. Hasil : nafsu makan pasien meningkat. Menyarankan kebiasaan unutk oral hygiene sebelum dan sesudah makan. Hasil : pasien makan dengan nyaman. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit. Hasil : menurunkan selera makan pasien sehingga intake terpenuhi.
H. EVALUASI KEPERAWATAN HARI NO. JAM /TGL DX Rabu, 1 S: 03/08/ 2017 -
CATATN PERKEMBANGAN
Pasien mengatakan nyeri berkurang Durasi nyeri 3 menit Nyeri hilang timbul
O: Expresi pasien sudah lebih tenang. Skala nyeri 4 TTV: TD : 90/59 mmHg N : 84 x/m RR : 24 x/m S : 36,90C A : Nyeri masih di rasakan. P : Intervensi di lanjutkan Observasi TTV Memberikan alternatif tindakan kenyamanan : relaksasi nafas dalam. Atur posis pasien. Kolaborasi pemberian obat. -
Rabu, 03/08/ 2017
2
S : pasien mengatakan nyeri berkurang O: Luka masih terlihat merah dan bengkak. Luka mulai kering Luka nampak lecet/memar Luka sudah dijahit dan terpasang perban. A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Jaga kulit agar tetap bersih dan kering lakukan teknik perawatan luka dengan steril berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka. Kolaborasi pemberian obat antibiotik.
Rabu, 03/08/ 2017
3
S: -
-
Pasien mengatakan masih sulit tidur Pasien mengatakan tidurnya terganggu dengan suara bising Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur dan sulit untuk memulai tidur.
O: Pasien masih terlihat pucat Pasien terlihat mengantuk Konjungtiva anemis A : gangguan pola tidur belum teratasi -
PARAF
P : Intervensi di lanjutkan Ciptakan suasana nyaman Batasi pengunjung selama periode istirahat. Anjurkan pasien untuk membatasi asupan cairan pada malam hari. Anjurkan pasien melakukan teknik nafas dalam. Anjurkan pasien melakukan perawatan sebelum tidur (mengganti baju) Rabu, 03/08/ 2017
4
S: -
-
pasien mengatakan makannya sudah teratur Pasien masih mnegeluh pahit saat makan.
O: Masih terlihat bercak putih di lidah pasien Porsi makan pasien belum dihabiskan Pasien masih terlihat lemas A : Nafsu makan pasien masih kurang P : Intervensi di lanjutkan Jelaskan pentingnya makan bagi proses penyembuhan. Berikan makanan selagi hangat Berikan makanan dengan jumlah kecil tapi sering. ciptakan suasana makan yang menyenangkan. Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi unutk memilih makanan yang disukai pasien. -
