ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (PARU)
PADA KLIEN Ny. "S" dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012

Disusun oleh :
ELOK ASTUTI KUSUMA WARDANI
13.321.0019
2A

Prodi S1 keperawatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
" INSAN CENDEKIA MEDIKA "
JOMBANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (PARU)
PADA KLIEN Ny. "S" dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012

Tanggal Masuk : 18 Februari 2012
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2012

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. "S"
Umur : 57 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Status Pernikahan : Nikah
Alamat : Jln. Sultan Sharir
Diagnosa Medis : TB Paru
Medrec : 002757

Penanggung Jawab : Tn. "A"
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Nikah
Hubungan dengan Klien : Menantu

PENGKAJIAN
Alasan Utama Datang Ke Rumah Sakit
Klien mengatakan batuk berdarah dan sesak nafas.

Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat pengkajian klien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Saat Ini
± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk berdarah dan sesak nafas dengan frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.saat sesak klien mengeluh nyeri dibagian dada dan kesulitan untuk tidur dengan KU lemah, TD 120/60 mmHg, Nadi 80/menit serta frekuensi pernafasan 24/menit. Klien mengalami sesak jika beraktivitas berat.

Riwayat Kesehatan Lalu
± 5 bulan yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

Riwayat Kesehatan keluarga
± 2 Tahun yang lalu suami klien pernah menderita penyakit yang sama.

Riwayat Alergi Terhadap Pengobatan
Klien tidak pernah mengalami alergi terhadap pengobatan.

PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
TD : 120/60 mmHg
Pols : 80/menit
Rr : 24/menit
Suhu : 37˚ C
TB : 150cm
BB : 41 Kg
Status Gizi
BB : 41 Kg
Tinggi : 150ST
BB Ideal : 49,9 Kg
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Kebutuhan Sehari - hari
No
Aktivitas
Sebelum MRS
Sesudah MRS
1
Pola Aktivitas
Makan:
Frekuensi
Jenis
Jumlah
Masalah

Minum :
Frekuensi
Jenis

2 x Sehari
Nasi, Lauk-Pauk, Sayur
1 Porsi
Tidak ada masalah

>5 x sehari
Air putih

3 x sehari
Nasi, Agar, buah, telur, roti dll
½ Porsi
Kurang nafsu makan

>5 x sehari
Air putih
2
Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Masalah

BAK
Frekuensi
Warna
Masalah

2 x sehari
Normal
Tidak ada masalah

>2 x sehari
Kuning
Tidak ada masalah

2 x sehari
Cair
Tidak ada masalah

>2 x sehari
Kuning
Tidak ada masalah
3
Pola Istirahat dan Tidur
Lama
Masalah

6 Jam
Gangguan pola istirahat

2 Jam
Gangguan pola istirahat
4
Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi

Gigi dan mulut
Frekuensi

2x sehari

2x sehari

2x sehari

2x sehari

2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran : Normal
Penglihatan : Memakai kacamata saat membaca
Penghidu : Normal
Peraba : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

b. Sistem Penglihtan
Lapang Pandang : Normal
Kesimetrisan Mata : Kedua mata simetris
Kelopak Mata : Cekung
Konjuntiva : Anemis
Skelera : Tidak ikterik
Kornea : Hitam

c. Sistem Pernapasan
Frekuensi : 24/menit
Batuk : Batuk berdahak bercampur buih
Bunyi Nafas : Ronkhi basah
Sumbatan Jalan Nafas : Adanya sputum
Bentuk Dada : Simetris
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

d. Sistem Kardiovaskular
TD : 120/60 mmHg
Pols : 80/menit
Suhu : 37˚ C
I : Bentuk dada Simetris
P : Murmur tidak ada
P : Tidak terdapat nyeri tekan
A : BJ1 dan BJ2

e. Sistem Saraf
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
E (membuka mata) : 4
V (mengikuti perintah) : 5
M (melokalisir nyeri) : 6

f. Sistem Intigumen
Warna Kulit : Tidak pucat
Luka : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Kurang Elastis

g. Sistem Gastrointestinal
Nafsu Makan : Kurang
Porsi SMRS : 1 Porsi
Porsi MRS : ½ Porsi
Kemampuan Mengunyah : Normal
Kemampuan Menelan : Normal
Perut : Normal
Diet : BB
Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

h. Sistem Muskuloskeletal
Rentang Gerak : Bebas
Cara jalan : Tidak Seimbang dan dibantu saat berjalan
Kemampuan memenuhi aktivitas : Dibantu sebagian
Genggaman Tangan : Kuat tangan kanan dan kiri
Otot Kaki : Kuat kaki kanan dan kiri
Akral : Hangat
Fraktur : Tidak ada
Kekuatan Otot : 4 4
4 4
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
i. Sistem Perkemihan
Urine : Kuning Jernih
Frekuensi : 2 x sehari

3. Data Penunjang
Tanggal : 20 Februari 2012
No
Data
Hasil Lab
Nilai Normal
1
Sputum
Pemeriksaan Rontgen Thoraks
Pada hasil pemeriksaan rontgen thoraks, sering di dapatkan adanya suatu lesi sebelum ditemukan adanya gejala subjektif awal dan sebelum pemeriksaan fisik menemukan kelainan pada paru.
Bila pemeriksaan rontgen menemukan suatu kelainan, tidak ada gambaran khusus mengenai TB paru awal kecuali di lobus bawah dan biasanya berada di sekitar hilus. Karakteristik kelainan ini terlihat sebagai daerah bergaris-garis opaque yang ukurannya bervariasi dengan batas lesi yang tidak jelas.
Kriteria yang kabur dan gambar yang kurang jelas ini sering diduga sebagai pneumonia atau suatu proses edukatif, yang akan tampak lebih jelas dengan pemberian kontras.
Pemeriksaan rontgen thoraks sangat berguna untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan ini bergantung pada tipe keterlibatan dan kerentanan bakteri itu berkel terhadap obat anti tuberkulosis, apakah sama baiknya dengan respons dari klien. Penyembuhan yang lengkap serinng kali terjadi di beberapa area dan ini adalah observasi yang dapat terjadi pada penyembuhan yang lengkap.
Hal ini tampak paling menyolok pada klien dengan penyakit akut yang relatif di mana prosesnya dianggap berasal dari tingkat eksudatif yang besar.
BTA +
BTA -
2
Thrombosit
282.000
150.000 – 400.000
3
Leuksit
12.300
5.000 – 10.000
4
Hematokrit
32
40 – 50
5
Ureum
27
15 – 40
6
Kalium
3,7
3,5 – 5,0

4. Terapi yang Diberikan
KSR 3x1
Ambroxol 3x1
INH 100 2x1
INH 300 2x1
Valsartan 1x1
Retaphyl 2x1
Pulmicart (digunakan saat sesak)
RL gtt 20x/menit

PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL
Psikologis : Keluarga mengatakan bingung dengan keadaan klien, klien sering marah- marah
Sosial : Hubungan klien dengan keluarganya baik, hubungan klien dengan masyarakat sekitar kurang baik sebab klien dijauhi masyarakat karena takut penyakit klien.
Spiritual : Klien beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit klien rajin sholat 5 waktu. Tetapi setelah klien dirawat di rumah sakit, klien tidak mampu sholat lagi.

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. "S" Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012

No
Data Senjang
Etiologi
Masalah Keperawatan
Paraf
1
DS :
Pasien mengatakan di tenggorokanya ada dahak
DO :
Bunyi nafas Ronkhi Basah
Klien tampak sesah nafas
Secret berbuih
Rr : 24/mnt
N : 80/mnt
Secret : ada
M. Tuberculosis
Inhalasi droplet
Bakteri mencapai alveolus
Muncul reaksi radang
Terjadipengeluaran secret/mucul
Akumuluasi secret jaan nafas
Kebersihan jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif

2
DS :
Klien mengatakan kurang nafsu makan
DO :
Klien tampak tidak menghabiskan makanannya
Ada sisa makanan di piring klien
Respon batuk – batuk
Penggunaan otot- otot abdomen
Refluk pegal
Mual muntah
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3
DS:
Klien mengatakan badannya lemas sehingga susah beraktivitas
DO:
Klien tampak memanggil keluarga saat butuh sesuatu
Klien tampak lemas
Akumulasi secret dijalan nafas
Menghalangi proses difusi oksigen
Kompensasi tubuh meningkatkan gerakan pernafasan sesak
Pola nafas tidak efektif
Transportasi oksigen terganggu
Kelelahan kelemahan fisik
Otropi otot - otot
Keterbatasan aktivitas
Aktivitas kehidupan sehari – hari terganggu
Intoleransi aktivitas

4
DS :
Klien mengatakan sangat cemas tentang penyakitnya

DO :
Klien tampak bingung
Klien tampak cemas
Klien tampak gelisah
Bakteri mencapai alveolus
Perjalanan penyakit TBC
Muncul respon tubuh berupa Gejala fisik yang menggganggu aktivitas

Kurang komunikasi,
Support berlebih
Stressor keluarga
Khawatir kondisi anggota keluarga yang sakit
Kecemasan
Cemas

Prioritas Masalah
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intoleransi aktivitas
Kecemasan pasien

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tida efektif b.d. adanya secret
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah
Kecemasan b.d. kurang pengetahuan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012

No
Jam
Tujuan (SMART)
Rencana Keperawatan
Rasional
Paraf
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secret.

DS :

DO :
Secret berbuih
Rr : 24/mnt
N : 80/mnt
Secret : ada
05.30
Setelah dilakukan askep 3x24 jam bersihan jalan nafas menjadi efektif, dengan kriteria hasil:
1. Sesak nafas berkurang
2. Rr : 18x/mnt
3. Secret hilang
Kajifungsi pernafasan
Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret
Anjurkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam
Anjurkan klien untuk posisi semi fowler
Berikan terapi oksigen
Pantau TTV
Kolaborasi dengan tim medis untuk membantu terapi
Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronkiin dikasiakumulasisecret / ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga ototak sesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat

Pengeluaran sulit bila secret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru

Batuk efektif membantu mengeluarkan secret

Meningkatkan ekspansi paru dan membuka area atelektasis

Membantu suplai oksigen

Mengetahui
Perkembangan
Pasien.

Diperlukan untuk pengobatan lanjutan dalam proses penyembuhan

2
DS :
DO
06.00
Setelah dilakukan askep 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan kriteria hasil :
Nafsu makan meningkat

Catat status nutrisi klien
Monitor intake output
Catat adanya anoreksia dan mual muntah
Anjurkan klien untuk bedrest
Anjurkan klien untun makan makanan porsi sedikit tapi sering
Berguna dalam mendefinisikan nutrisi dan cairan
Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan
Menentukan jenis diet dan mendefinisikan pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi
Dapat membantu menghemat energi
Mencegah irigasi gaster

3

DS:

DO :
Klien tampak lemas
06.20
Setelah dilakukan askep 3x24 jam aktivitas klien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil :

Klien tidak kesulitan melakukan aktivitas

Klien tidak lemas
Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan klien

2. Bantu aktivitas klien

Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan

Ciptakan lingkungan yang traupetik
1. Klien dapat dengan mudah mengambil benda yang dibutuhkan

Dapat meringankan aktivitas yang tidak bisa dilakukan klien
3.
Keluarga dapat membantu kebutuhan yang tidak bisa dilakukan klien
4.
Lingkungan yang traupetik mempercepat proses penyembuhan

4

DS :

DO :
Klien tampak cemas

06.45
Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam kecemasan klien berkurang dengan kriteria hasil :

Klien tidak gelisah

Klien tidak bingung

Klien mengerti tentang penyakitnya
1. Pantau tingkat kecemasan

2. Beri informasi tentang penyakit yang diderita klien

3. Dorong klien mengakui permasalahan dan mengekspresikan perasaan

4. Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan
Faktor ini mempengaruhi persepsi klien terhadap ancaman diri, potensial siklus anxieta

Dapat menambah pengetahuan klien tentang penyakit yang dideritanya
3.
Klien tidak akan merasa terbebani dengan beban pikiran sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan

Memberi keyakinan pada klien bahwa dia tidak menghadapi masalah sendirian

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Selasa, 21 Feb 2012
No
Jam
Tindakan Keperawatan
Respon
Paraf
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secret
08.30

08.35

08.40

11.00
1. Mengkaji fungsi pernafasan

2. Menganjurkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam
3.
3. Memberikan terapi oksigen
4.
4. Memantau TTV

Klien bersedia di periksa dengan hasil :
Bunyi nafas vesikular
Frekuensi pernafasan : 20x/mnt.
Klien melakukan batuk efektif dan nafas dalam untuk mengeluarkan secret
3.
Klien bersedia dipasang oksigen (2 liter /jam)
4.
Klien bersedia diperiksa dengan hasil:
Pols : 80x/mnt
TD : 120/80 mmHg
T : 37˚C
Rr : 20x/mnt

2

09.00

09.45

09.10
Mencatat status nutrisi klien

Memonitor intake output

Mencatat adanya anoreksia dan mual muntah
1. Klien bersedia di periksa dengan hasil :
BB : 41 Kg
Klien bersedia diperiksa dan menyebutkan makanan yang di dapatnya :
INTAKE
Makanan : nasi, agar, telur, buah, roti, dll
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 Porsi
Minuman : Air putih >5cangkir perhari
OUTPUT
BAB : 2 x sehari
BAK : >2 x sehari
3.
Klien mengatakan tidak mual lagi

3
09.30

09.35

09.40
1. Mendekatkan benda – benda yang dibutuhkan klien

2. Membantu aktivitas klien

3. Melibatkan Keluarga dalam memenuhi kebutuhan
1. Benda – benda yang dibutuhkan didekatkan pada klien.
2. Klien bersedia dan berkata jika butuh bantuan akan memencet bel pemanggil perawat

3. Keluarga bersedia untuk membantu aktifitas klien

4
09.45

1. Memantau tingkat kecemasan dengan melihat respon pasien
1. Pasien cemas dan sudah tenang

EVALUASI

No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Rabu, 22 Feb 2012

No
Jam
Evaluasi
Paraf
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secre

DS :
DO :
Secret berbuih
Rr : 24/mnt
N : 80/mnt
Secret : ada
14.30
S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang

O : Klien tidak tampak sesak lagi setelah di pasang oksigen
Tidak terdengar suara ronkhi basah
RR : 20x/menit
Secret : masih ada
A : MasalahTeratasi sebagian
P : Tindakan yang diteruskan :
Kaji frekuensi pernafasan
Berikan klien terapi oksigen
Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam
Pantau TTV

2
DS :

DO :
14.40
S : Klien mengatakan sudah nafsu makan

O : Tidak tampak sisa makanan di piring klie
Klien menghabiskan makanannya
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

3
DS:
DO :
Klien tampak lemas
15.00
S : Klien mengatakan badannya lemas sehingga
aktivitasnya terganggu

O : Klien tampak masih lemah
Klien tampak masih memanggil keluarganya saat butuh sesuatu

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi yang diteruskan :
Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan klien
Bantu aktivitas klien
Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan

4

DS :

DO :
Klien tampak cemas
14.45
S :
Klien mengatakan tidak cemas lagi
Klien mengatakan paham tentang penyakitnya

O :
Klien tampak tidak bingung lagi
Klien tampak tidak cemas lagi
Klien tampak tidak gelisah lagi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

Recommend Documents