ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KENYAMANAN (NYERI) KEPADA Ny. “W” PASIEN DENGAN DENGAN ABDOMEN PAIN DI RUANG MULTAZAM PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
ANNISA DANNI KARTIKA
S1 KEPERAWATAN INTERNASIONAL FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012
PENDAHULUAN
A. JUDUL Asuhan Keperawatan Gangguan Kenyamanan (Nyeri)
Kepada Ny. “W”
Pasien Dengan Abdomen Pain Di Ruang Multazam Pku Muhammadiyah Surakarta.
B. TINJAUAN TEORI 1. Definisi Nyeri Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. (Potter & Perry, 2005). Nyeri
merupakan
perasaan
dan
pengalaman
emosional
yang
tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual danpotensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA, 2005).
2. Etiologi Atau Faktor Penyebab Agen cedera fisik
: penyebab nyeri karena trauma fisik.
Agen cedera biologi
: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh.
Agen cedera psikologi
: penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organic, neurosis traumatic, skizofrenia.
Agen cedera kimia
: penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.
3. Klasifikasi A. Berdasarkan Sumbernya
Cutaneus atau superficial: mengenai kulit atau jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Misalnya terkena ujung pisau atau gunting.
Deep Somatic atau nyeri dalam: muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama dari cutaneus. Misalnya sprain sendi.
Visceral (pada organ dalam): stimuli reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thoraks. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan.
B. Berdasarkan Penyebab
Fisik: terjadi karena stimulus fisik. Misalnya karena fraktur femur.
Psycogenic: terjadi karena sebab yang kurang jelas atau susah diidentifikasi, bersumber dari emosi atau psikis dan biasanya tidak disadari. Misalnya orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.
C. Berdasarkan Lama atau Durasinya
Nyeri akut: terjadi setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan.
Nyeri kronik: nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.
D. Berdasarkan Letak atau Lokasi
Radiating pain: nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya.
Referred pain: nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.
Intractable pain: nyeri yang sangat susah dihilangkan. Misalnya nyeri pada kanker.
4. Manifestasi Klinis ( Tanda dan Gejala ) Nyeri akut :
a.
Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b.
Menunjukkan adanya kerusakan
c.
Posisi pasien berhati-hati untuk menghindari nyeri
d.
Gerakan melindungi diri
e.
Tingkah laku berhati-hati
f.
Muka topeng
g.
Gangguan tidur (mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau kacau, menyeringai)
h.
Fokus pada diri sendiri
i.
Fokus menyempit (penurunan persepsi tentang waktu, kerusakan proses fikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
j.
Aktivitas distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas,aktivitas yang berulang-ulang)
k.
Respon otonomi (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
l.
Perubahan respon otonomi pada tonus otot (tampak dari lemah kekaku)m
m.
Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,nafas panjang, berkeluh kesah)
n.
Perubahan nafsu makan minum
Nyeri Kronis :
a. Perubahan berat badan. b. Melaporkan secara verbal atau non verbal atau menunjukkan perilaku c. melindungi, perilaku berhati-hati, muka topeng, iritabilitas, fokus pada d. diri sendiri, gelisan dan depresi. e.
Perubahan pola tidur.
f.
Kelelahan.
g. Takut cedera kembali. h. Interaksi dengan orang lain menurun. i.
Perubahan kemampuan dalam melanjutkan aktifitas.
j.
Respon mediatik simpatik.
k. Anoreksia.
5. Pengukuran intensitas nyeri Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2007). 1. Face Pain Rating Scale Menurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri untuk anak usia pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Pain Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang
tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.
2. Word Grapic Rating Scale Menggunakan deskripsi kata untuk menggambarkan intensitas nyeri, biasanya dipakai untuk anak 4-17 tahun (Testler & Other, 1993; Van Cleve & Savendra, 1993 dikutip dari Wong & Whaleys, 1996).
3. Skala Intensitas Nyeri Numeric
4. Skala Nyeri Menurut Bourbanis
6. Pengkajian kesehatan klien 1. Fokus pengkajian a. Status kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit
Faktor pencetus
Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
Keluhan utama
Timbulnya keluhan
Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami
Pernah dirawat
Operasi
Riwayat alergi
Status imunisasi
Kebiasaan obat – obatan
c. Pengakajian riwayat nyeri a. Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T ) P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang meningkatkan atau mengurangi nyeri. Q : Quality dan Quantity o
Supervisial : tajam, menusuk, membakar
o
Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
o
Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran S : severty atau keganasan : intensitas nyeri T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul. b. Respon nyeri
C. ASUHAN KEPERAWATAN Menurut NANDA, 2010-2011 diagnosa keperawatan pada pasien nyeri dapat ditegakkan dua jenis yaitu nyeri akut dan nyeri kronis, dengan karakteristik sebagai berikut : 1) Nyeri akut, ditegakkan pada kasus serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik untuk nyeri akut yaitu; a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal. b) Menunjukkan kerusakan. c) Posisi untuk mengurangi nyeri. d) Gerakan untuk melindungi. e) Tingkah laku berhati-hati. f) Muka topeng. g) Gangguan tidur. h) Fokus pada diri sendiri. i) Fokus menyempit. j) Tingkah laku distraksi
l) Perubahan otonom dalam tonus otot. m) Tingkah laku ekspresif. n) Perubahan dalam nafsu makan. Faktor yang berhubungan adalah adanya agen cedera (biologi, psikologi, kimia dan fisik). Kriteria Hasil : NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x... Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
Tanda vital dalam rentang normal.
Tidak mengalami gangguan tidur. Intervensi NIC :
Kaji tipe dan sumber nyeri, observasi dan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Rasional
: untuk menentukan intervensi dan mengetahui reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. Rasional : mengurangi kecemasan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Rasional
: meminimalisir faktor presipitasi nyeri dan meningkatkan
istirahat / relaksasi.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dada, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Rasional :
untuk mengurangi rasa nyeri Kompres hangat / dingin : menkonstriksi / memvasodilatasikan pembuluh darah dan nervous nyeri.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik Rasional : analgetik untuk
Tingkatkan istirahat Rasional :
menghilangkan nyeri
mempercepat proses penyembuhan.
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
Rasional
: menambah pengetahuan klien dan keluarga serta meningkatkan
partisipasi klien dalam perawatan untuk mengurangi nyeri.
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Rasional :
Mengetahui keadaan umum dan perkembangan kondisi klien.
2) Nyeri kronis, ditegakkan pada kasus serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat, nyeri konstan atau berulang yang tidak dapat diantisipasi atau diprediksi kesembuhannya dengan durasi nyeri lebih dari 6 bulan. Batasan karakteristik untuk nyeri kronis yaitu; a) Perubahan berat badan. b) Melaporkan secara verbal atau non verbal atau menunjukkan perilaku melindungi, perilaku berhati-hati, muka topeng, iritabilitas, fokus pada diri sendiri, gelisan dan depresi. c) Perubahan pola tidur. d) Kelelahan. e) Takut cedera kembali. f) Interaksi dengan orang lain menurun. g) Perubahan kemampuan dalam melanjutkan aktifitas. h) Respon mediatik simpatik. i) Anoreksia. Faktor yang berhubungan adalah adanya ketidakmampuan psikososial / fisik secara kronis. Kriteria Hasil : NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x... nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:
Tidak ada gangguan tidur Tidak
ada gangguan konsentrasi
Tidak
ada gangguan hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan Tidak
ungkapan secara verbal
ada tegangan otot
Intervensi NIC :
- Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri : Mengetahui tingkat nyeri klien dalam menentukan tindakan selanjutnya.
Rasional
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Rasional
: mempercepat proses penyembuhan.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik Rasional
: analgetik untuk menghilangkan nyeri.
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Rasional :
Dengan sebab dan akibat nyeri diharapkan klien berpartisipasi
dalam perawatan untuk mengurangi nyeri. - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung) Rasional :
massage melalui pijatan dapat memberi rasa nyaman pada
daerah superficial atau otot / tulang. 3) Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel, pengobatan, kurang support lingkungan, terapi pembatasan gerak, kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik , Kerusakan
persepsi
sensori,
Tidak
nyaman,
nyeri,
Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina, cemas, penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau massa. Batasan karakteristik untuk gangguan mobilitas fisik : - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar dan halus - Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Kriteria hasil : NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x ... gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
Intervensi : NIC :
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi dan Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan. Rasional
Kolaborasi dengan terapis fisik tentang rencana ambulasi Rasional
: menentukan intervensi yang akan diberikan.
: menentukan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Rasional
: membantu klien memenuhi kebutuhan ADLs bertahap
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Rasional
: meningkatkan kepercayaan diri dan mengurangi kecemasan
klien
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Rasional
: memudahkan klien beraktivitas
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.
Rasional
: mencegah dikubitus
