ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PENGLIHATAN RETINOBLASTOMA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PENGLIHATAN RETINOBLASTOMA

I. ANATOMI FISIOLOGI RETINA
Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran daripada serabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan koroid. Bagian anterior berakhir pada ora serata, di bagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan terdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira berdiameter 1 – 2 mm yang berperan penting untuk tajam penglihatan. Di tengah makula lutea terdapat bercak mengkilap yang merupakan reflek fovea. Kira-kira 3 mm ke arah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang di tengahnya agak melekuk dinamakan eksvakasi foali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik.
Retina meluas ke depan hampir mencapai badan siliaris. Struktur ini tersusun dalam 10 lapisan dan mengandung sel batang (rods) dan sel kerucut (cones), yang merupakan reseptor penglihatan, ditambah 4 jenis neuron:
1. Sel bipolar
2. Sel ganglion
3. Sel horizontal
4. Sel amakrin
Karena lapisan saraf pada retina disatukan bersama-sama oleh sel-sel glia yang disebut sel muller. Tonjolan-tonjolan dari sel-sel ini membentuk membran pembatas dalam di permukaan dalam retina dan membran pembatas luar di lapisan reseptor.
Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina, dan terdiri atas lapisan:
1. Lapis fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.
2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.
3. Lapis nukleus, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang.
Ketiga lapis di atas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.
4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
5. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel muller lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.
6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aseluler merupakan tempat sinaps sel tripolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
7. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.
8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
9. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca.
Warna retina biasanya jingga dan kadang-kadang pucat pada anemia dan iskemia dan merah pada hyperemia.
Untuk melihat fungsi retina maka dilakukan pemeriksaan subjektif retina seperti: tajam penglihatan, penglihatan warna, dan lapang pandangan. Pemeriksaan objektif adalah:
- Elektroretino-gram (ERG)
- Elektro-okulogram (EOG)
- Visual Evoked Respons (VER)
Fungsi Retina
Fungsi retina pada dasarnya adalah menerima bayangan visual yang dikirim ke otak. Bagian sentral retina atau daerah makula mengandung lebih banyak fotoreseptor kerucut daripada bagian perifer retina.
- Sel kerucut (cones) yang berjumlah 7 juta dan paling banyak di region fovea, berfungsi untuk sensasi yang nyata (penglihatan yang paling tajam) dan penglihatan warna.
- Sel batang (rods) untuk sensasi yang sama-samar pada waktu malam atau cahaya remang. Sel ini mengandung pigmen visual ungu yang disebut rhodopsin.
Komponen-komponen Retina

 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. PENGERTIAN
Retinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina pad anak.
40 % penderita retinoblastoma merupakan penyakit herediten. Retinoblastoma merupakan tumor yang bersifat autosomal dominan dan merupakan tumor embrional.
Sebagian besar penderita dengan retinoblastoma aktif ditemukan pada usia 3 tahun, sedang bila terdapat binokuler biasanya terdapat pada usia lebih muda atau 10 bulan.
Retinoblastoma dapat ditemukan dalam bentuk yang regresi terutama pada anak-anak.
Pada saat terakhir ini terlihat kenaikan jumlah anak menderita retinoblastoma di Indonesia. Kenaikan insiden tumor ini mungkin sekali akibat sudah meningkatnya penerangan akan tumor pada anak, sehingga prang tua penderita lebih cepat memeriksakan mata anaknya.
 
III. PENYEBAB
Retinoblastoma terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13g14. Bisa karena mutasi atau diturunkan.
Mutasi terjadi akibat perubahan pada rangkaian basa DNA. Peristiwa ini dapat timbul karena kesalahan replikasi, gerakan, atau perbaikan sel. Mutasi dalam sebuah sel benih akan ditransmisikan kepada turunan sel tersebut. Sejumlah faktor, termasuk virus, zat kimia, sinar ultraviolet, dan radiasi pengion, akan meningkatkan laju mutasi. Mutasi kerapkali mengenai sel somatic dan kemudian diteruskan kepada generasi sel berikutnya dalam suatu generasi.
 
IV. PATOFISIOLOGI
Retinoblastoma merupakan tumor ganas utama intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia di bawah 5 tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional, dapat terjadi unilateral (70 %) dan bilateral (30 %). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediten yang diwariskan melalui kromosom.
Massa tumor dapat tumbuh ke dalam vitreous (endofilik) dan tumbuh menembus keluar lapisan retina atau ke ruang sub retina (endofilik). Kadang-kadang tumor berkembang difus.
Pertumbuhan endofilik lebih umum terjadi. Tumor endofilik timbul dari lapisan inti dalam lapisan serabut saraf dan lapisan ganglion retina. Tipe eksofilik timbul dari lapisan inti luar dan dapat terlihat seperti ablasio retina yang solid.
Perluasan retina okuler ke dalam tumor vitreous dapat terjadi pada tipe endofilik dan dapat timbul sebaran metastase lewat spatium subretina atau melalui tumor vitreous. Selain itu tumor dapat meluas lewat infiltrasi pada lamina cribrosa langsung ke nervus optikus dengan perluasan ke lapisan koroid dapat ditemukan infiltrasi vena-vena pada daerah tersebut disertai metastasis hematogen ke tulang dan sumsung tulang.
Tumor mata ini, terbagi atas IV stadium, masing-masing:
Stadium I: menunjukkan tumor masih terbatas pada retina (stadium tenang)
Stadium II: tumor terbatas pada bola mata.
Stadium III: terdapat perluasan ekstra okuler regional, baik yang melampaui ujung nervus optikus yang dipotong saat enuklasi.
Stadium IV: ditemukan metastase jauh ke dalam otak.
Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan, sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan retinoblastoma.

V. TANDA DAN GEJALA
1. Leukokoria merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan.
2. Tanda dini retinoblastoma adalah mata juling, mata merah atau terdapatnya warna iris yang tidak normal.
3. Tumor dengan ukuran sedang akan memberikan gejala hipopion, di dalam bilik mata depan, uveitis, endoftalmitis, ataupun suatu panoftalmitis.
4. Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam bola mata.
5. Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat.
6. Tajam penglihatan sangat menurun.
7. Nyeri
8. Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca sehingga badan kaca terlihat benjolan berwarna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah di atasnya.
 
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk pasien dengan metastase ke luar misalnya dengan gejala proptosis bola mata.
- Elektroretino-gram (ERG), berguna untuk menilai kerusakan luas pada retina.
- Elektro-okulogram (EOG)
- Visual Evoked Respons (VER), berguna untuk mengetahui adanya perbedaan rangsangan yang sampai ke korteks sehingga dapat diketahui adanya gangguan rangsangan/penglihatan pada seseorang.
 
VII. PENATALAKSANAAN
Semua tujuan terapi adalah merusak tumor dan mempertahankan penglihatan yang memungkinkan tanpa membahayakan hidup. Terapi primer retinoblastoma unilateral biasanya enuklasi, kendatipun pada kasus-kasus tertentu, alternatif seperti krioterapi, fotokoagulan atau radiasi dapat dipertimbangkan.
Bila tumor masih terbatas intraokuler, pengobatan dini mempunyai prognosis yang baik, tergantung dari letak, besar dan tebal.
Pada tumor yang masih intraokuler dapat dilakukan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatik dan fotokoagulasi laser untuk mempertahankan visus.
Pada tumor intraokuler yang sudah mencapai seluruh vitreous dan visus nol, dilakukan enuklasi.
Bila tumor telah keluar bulbus okuli, tapi masih terbatas di rongga orbita, dilakukan kombinasi eksenterasi, radioterapi, dan kemoterapi.
Pasien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20 – 90 % pasien retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma.





ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) RETINOBLASTOMA
BAB 1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Retinoblastoma adalah salah satu penyakit kanker primer pada mata yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Penyakit ini tidak hanya dapat mengakibatkan kebutaan, melainkan juga kematian. Di negara berkembang, upaya pencegahan dan deteksi dini belum banyak dilakukan oleh para orang tua. Salah satu sebabnya adalah pengetahuan yang masih minim mengenai penyakit kanker tersebut.
Dalam penelitian menyebutkan bahwa 5-10% anak usia prasekolah dan 10% anak usia sekolah memiliki masalah penglihatan. Namun seringkali anak-anak sulit menceritakan masalah penglihatan yang mereka alami. Karena itu, skrining mata pada anak sangat diperlukan untuk mendeteksi masalah penglihatan sedini mungkin. Skrining dan pemeriksaan mata anak sebaiknya dilakukan pada saat baru lahir, usia 6 bulan, usia 3-4 tahun, dan dilanjutkan pemeriksaan rutin pada usia 5 tahun ke atas. Setidaknya anak diperiksakan ke dokter mata setiap 2 tahun dan harus lebih sering apabila telah ditemukan masalah spesifik atau terdapat faktor risiko.
Untuk itu kami menyusun makalah ini dengan tujuan berbagi pengetahuan tentang penyakit retina blastoma ke masyarakat luas yang mana di negara Indonesia masih kurang di perhatikan. Dan kami sebagai perawat perlu memahami dan mengetahui mengenai asuhan keperawatan terhadap pasien dengan retino blastoma.
 
Rumusan Masalalah
Bagaimanakah konsep teori retino blastoma?
Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan retinoblastoma?
Tujuan
Tujuan Umum:
Mengetahui secara umum mengenai penyakit retini blastoma serta asuhan keperawatan yang tepat terhadap penyakit retino blastoma tersebut.
Tujuan khusus :
Mengetahui Pengertian dari penyakit retino blastoma.
Mengetahui etiologi dari penyakit retino blastoma.
Mengetahui manifestasi klinis dari penyakit retina blastoma.
Mengetahui patofisiologi dari penyakit retino blastoma.
Mengetahui penatalaksanaan terhadap pasien retino blastoma.
Mengetahui asuhan keperawatan yang tepat pada pasien retino blastoma
Mengetahui Web Of Caution (WOC) dari penyakit Retinoblastoma
Manfaat
Kita yang nantinya sebagai tenaga kesehatan dapat mengetahui dan faham akan asuhan keperawatan yang tepat untuk pasien retina blastoma,sehinggga didunia rumah sakit nanti dapat menerapkan asuhan keperawatan ke pasien retino blastoma dengan tepat.
 
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
 
2.1 Definisi
Retinoblastoma adalah tumor endo-okular pada anak yang mengenai saraf embrionik retina. Kasus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi secara awal. Rata rata usia klien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13 bulan pada kasus kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral, dan tumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan evaluasi. ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan dengan anestesi pada anak anak dengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia dibawah 1 tahun. (Pudjo Hagung Sutaryo, 2006 ).
 
2.2 Etiologi
Retinoblastoma terjadi secara familiar atau sporadik. Namun dapat juga diklasifikasikan menjadi dua subkelompok yag berbeda, yaitu bilateral atau unilateral dan diturunkan atau tidak diturunkan. Kasus yang tidak diturunkan selalu unilateral, sedangkan 90 % kasus yang diturunkan adalah bilateral, dan unilateral sebanyak 10%. Gen retinoblastoma (RBI) diisolasi dari kromosom 13q14, yang berperan sebagai pengatur pertumbuhan sel pada sel normal. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Kanker bisa menyerang salah satu mata yang bersifat somatic maupun kedua mata yang merupakan kelainan yang diturunkan secara autosom dominant. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalu saraf penglihatan/nervus optikus).
 
2.3 Manifestasi klinis
Gejala retinoblastoma dapat menyerupai penyakit lain dimata. Bila letak tumor dimakula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan di vitreus (Vitreous seeding) yang menyerupai endoftalmitis. Bila sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata , akan menyebabkan glaucoma atau tanda-tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui nervus optikus ke otak, melalui sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol kebadan kaca. Di permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikular dan submandibula dan, hematogen, ke sumsum tulang dan visera, terutama hati.
Kanker retina ini pemicunya adalag faktor genetik atau pengaruh lingkungan dan infeksi virus. Gejala yang ditimbulkan retinoblastoma adalah timbulnya bercak putih di bagian tengah mata atau retina, membuat mata seolah-olah bersinar bila terkena cahaya. Kemudian kelopak mata menurun dan pupil melebar, penglihatan terganggu atau mata kelihatan juling. Tapi apabila stadium berlanjut mata tampak menonjol. Jadi apabila terihat tanda-tanda berupa mata merah, berair, bengkak, walaupun sudah diberikan obat mata dan pada kondisi gelap terlihat seolah bersinar seperti kucing jadi anak tersebut bisa terindikasi penyakit retinoblastoma.
 
2.4 Patofisiologi
Jika letak tumor di macula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan vitreus yang menyerupai endoftalmitis. Jika sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata, akan menyebabkan glaucoma atau tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui; nervus optikus ke otak, sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh kesumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol ke badan kaca. Dipermukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikuler dan submandibula serta secara hematogen ke sumsum tulang dan visera , terutati.
2.5 Klasifikasi Stadium
Menurut Reese-Ellsworth, retino balastoma digolongkan menjadi
 1. Golongan I
a. Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter pupil.
b. Tumor multiple tidak lebih dari 4dd,dan terdapat pada atau dibelakang ekuator
2. Golongan II
a. Tumor solid dengan diameter 4-10 dd pada atau belakang ekuator
 b. Tumor multiple dengan diameter 4-10 dd pada atau belakang ekuator
3. Golongan III
a. Beberapa lesi di depan ekuator
b. Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil
4. Golongan IV
a. Tumor multiple sebagian besar > 10 dd
b. Beberapa lesi menyebar ke anterior ke ora serrata
5. Golongan V
a. Tumor masif mengenai lebih dari setengah retina
b. Penyebaran ke vitreous
Tumor menjadi lebih besar, bola mata memebesar menyebabakan eksoftalmus kemudian dapt pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya.
Menurut Grabowski dan Abrahamson, membagi penderajatan berdasarkan tempat utama dimana retinoblastoma menyebar sebagai berikut :
1. Derajat I intraokular
a. tumor retina.
b. penyebaran ke lamina fibrosa.
c. penyebaran ke ueva.
2. Derajat II orbita
a. Tumor orbita : sel sel episklera yang tersebar, tumor terbukti dengan biopsi.
b. Nervous optikus.
2.6 Penatalaksanaan
Dua aspek pengobatan retinoblastoma harus diperhatikan, pertama adalah pengobatan local untuk jenis intraocular, dan kedua adalah pengobatan sistemik untuk jenis ekstrokular, regional, dan metastatic.
Hanya 17% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya masih terlindungi. Gambaran seperti ini lebih banyak pada keluarga yang memiliki riwayat keluarga, karena diagnosis biasanya lebih awal. Sementara 13% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya terambil atau keluar karena penyakit intraocular yang sudah lanjut, baik pada waktu masuk atau setelah gagal pengobatan local.
 
Jenis terapi
Pembedahan
Enukleasi adalah terapi yang paling sederhana dan aman untuk retinoblastoma. Pemasangan bola mata palsu dilakukan beberapa minggu setelha prosedur ini, untuk meminimalkan efek kosmetik. Bagaimanapun, apabila enukleasi dilakukan pada dua tahun pertama kehidupan, asimetri wajah akan terjadi karena hambatan pertumbuhan orbita. Bagaimanapun, jika mata kontralateral juga terlibat cukup parah, pendekatan konservatif mungkin bisa diambil.
Enukleasi dianjurkan apabila terjadi glaukoma, invasi ke rongga naterior, atau terjadi rubeosis iridis, dan apabila terapi local tidak dapat dievaluasi karena katarak atau gagal untuk mengikuti pasien secara lengkap atau teratur. Enuklasi dapat ditunda atau ditangguhkan pada saat diagnosis tumor sudah menyebar ke ekstraokular. Massa orbita harus dihindari. Pembedahan intraocular seperti vitrektomi, adalah kontraindikasi pada pasien retinoblastoma, karena akan menaikkan relaps orbita.
External beam radiotherapy (EBRT)
Retinoblastroma merupakan tumor yang radiosensitif dan radioterapi merupakan terapi efektif lokal untuk khasus ini. EBRT mengunakan eksalator linjar dengan dosis 40-45 Gy dengan pemecahan konvensional yang meliputi seluruh retina. Pada bayi mudah harus dibawah anestesi dan imobilisasi selama prosedur ini, dan harus ada kerjasama yang erat antara dokter ahli mata dan dokter radioterapi untuk memubuat perencanan. Keberhasilan EBRT tidak hanya ukuran tumor, tetapi tergantung teknik dan lokasi. Gambaran regresi setelah radiasi akan terlihat dengan fotokoagulasi. Efek samping jangka panjang dari radioterapi harus diperhatikan. Seperti enuklease, dapat terjadi komplikasi hambatan pertumbuhantulang orbita, yang akhirnya akan meyebabkan ganguan kosmetik. Hal yang lebih penting adalah terjadi malignasi skunder.
Radioterapi plaque
Radioaktif episkeral plaque menggunakan 60 Co, 106 Ro, 125 I sekarang makin sering digunakan untuk mengobati retinoblastoma. Cara itu biasanya digunakan untuk tumoryang ukurannya kecil sa,pai sedang yang tidak setuju dengan kryo atau fotokoagulasi, pada kasus yang residif setelah EBRT, tetapi akhir-akhir ini juga digunakan pada terapi awal, khusunya setelah kemoterapi. Belum ada bukti bahwa cara ini menimbulkan malignansi sekunder.
Kryo atau fotokoagulasi
Cara ini digunakan untuk mengobati tumor kecil (kurang dari 5 mm) dan dapat diambil. Cara ini sudah secara luas digunakan dan dapat diulang beberapa kali sampai kontrol lokal terapi. Kryoterapi biasanya ditujukan unntuk tumorbagian depan dan dilakukan dengan petanda kecil yang diletakkan di konjungtiva. Sementara fotokoagulasi secara umum digunakan untuk tumor bagian belakang baik menggunakan laser argon atau xenon. Fotokoagulasi tidak boleh diberikan pada tumor dekat makula atau diskus optikus, karena bisa meninggalkan jaringan parut yang nantinya akan menyebabkan ambliopi. Kedua cara ini tidak akan atau sedikit menyebabkan komplikasi jangka panjang.
Modalitas yang lebih baru
Pada beberapa tahun terakhir,banyak kelompok yang menggunakan kemoterapi sebagai terapi awal untuk kasus interaokular, dengan tujuan untuk mengurabgi ukuran tumor dan membuat tumor bisa diterapi secara lokal. Kemoterapi sudah dibuktikan tidak berguna untuk kasus intraocular, tetapi dengan menggunakan obat yang lebih baru dan lebih bisa penetrasi ke mata, obat ini muncul lagi. Pendekatan ini digunakan pada kasus-kasus yang tidak dilakukan EBICT atau enukleasi, khususnya kasus yang telah lanjut. Carboplatin baaik sendiri atau dikombinasi dengan vincristine dan VP16 atau VM26 setelah digunakan. Sekarang kemoreduksi dilakukan sebagai terspi awal kasus retinoblastoma bilateral dan mengancam fungsi mata.
Kemoterapi
Protocol adjuvant kemoterapi masih kontrovensial. Belum ada penelitian yang luas, prospektif dan random. Sebagian besar penelitian didasarkan pada sejumlah kecil pasien dengan perbedaan resiko relaps. Selain itu juga karena kurang diterimanya secra luas sistem stadium yang dibandingkan dengan berbagai macam variasi. Sebagian besar penelitian didasarkan pada gambaran factor risiko secara histopatologi.
Penentuan stadium secara histopatologi setelah enukleasi sangat penting untuk menentukan risiko relaps. Banyak peneliti memberikan kemoterapi adjuvant untuk pasien-pasien retinoblastoma intraokular dan memiliki faktor risiko potensial seperti nervus optikus yang pendek (< 5 mm), tumor undifferentiated, atau invasi ke nervus optikus prelaminar. Kemoterapi ingtratekal dan radiasi intracranial untuk mencegah penyebaran ke otak tidak dianjurkan.
Apabila penyakitnya sudah menyebar ke ekstraokuler, kemoterapi awal dianjurkan. Obat yang digunakan adalah carboplatin, cis;platin, etoposid, teniposid, sikofosfamid, ifosfamid, vinkristin, adriamisin, dan akhir-akhir ini adalah dikombinasi dengan idarubisin. Meskipun laporan terakhir menemukan bahwa invasi keluar orbita dan limfonodi preauricular dihubungkan dengan keluaran yang buruk, sebagian besar pasien ini akan mencapai harapan hidup yang panjang dengan pendekatan kombinasi kemoterapi, pembedahan, dan radiasi. Meskipun remisi bisa dicapai oleh pasien dengan metastasis, biasanya mempunyai kehidupan pendek. Hal ini biasanya dikaitkan dengan ekspresi yang belebihan p 170 glikoprotein pada retinoblastoma, yang dihubungkan dengan multidrug resistance terhadap kemoterapi.





Asuhan Keperawatan pada Pasien Gangguan mata yaitu Retinoblastoma
2.1 Pengertian
Retinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina pad anak. 40 % penderita retinoblastoma merupakan penyakit herediten. Retinoblastoma merupakan tumor yang bersifat autosomal dominan dan merupakan tumor embrional. Sebagian besar penderita dengan retinoblastoma aktif ditemukan pada usia 3 tahun, sedang bila terdapat binokuler biasanya terdapat pada usia lebih muda atau 10 bulan. Retinoblastoma dapat ditemukan dalam bentuk yang regresi terutama pada anak-anak. Pada saat terakhir ini terlihat kenaikan jumlah anak menderita retinoblastoma di Indonesia. Kenaikan insiden tumor ini mungkin sekali akibat sudah meningkatnya penerangan akan tumor pada anak, sehingga prang tua penderita lebih cepat memeriksakan mata anaknya.
http://hidayat2.wordpress.com/2010/10/23/askep-pada-pasien-dgn-retinoblastoma/
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom. Massa tumor diretina dapat tumbuh kedalam vitreus (endofitik) dan tumbuh menembus keluar (eksofitik). Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan kalsifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50% menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.
http://azhyanha.blogspot.com/2010/03/asuhan-keperawatan-pada-klien.html
2.2 Etiologi
Retinoblastoma terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13g14. Bisa karena mutasi atau diturunkan. Mutasi terjadi akibat perubahan pada rangkaian basa DNA. Peristiwa ini dapat timbul karena kesalahan replikasi, gerakan, atau perbaikan sel. Mutasi dalam sebuah sel benih akan ditransmisikan kepada turunan sel tersebut. Sejumlah faktor, termasuk virus, zat kimia, sinar ultraviolet, dan radiasi pengion, akan meningkatkan laju mutasi. Mutasi kerapkali mengenai sel somatic dan kemudian diteruskan kepada generasi sel berikutnya dalam suatu generasi.
http://hidayat2.wordpress.com/2010/10/23/askep-pada-pasien-dgn-retinoblastoma/
Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominant protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Kanker bisa menyerang salah satu mata yang bersifat somatic maupun kedua mata yang merupakan kelainan yang diturunkan secara autosom dominant. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalu saraf penglihatan/nervus optikus).
http://azhyanha.blogspot.com/2010/03/asuhan-keperawatan-pada-klien.html

2.3 Anatomi Fisiologi
Indera penglihatan yang terletak pada mata (organ visus) terdiri dari organ okuli assesoria (alat bantu mata) dan oculus (bola mata). Saraf indera penglihatan, saraf optikus urat saraf cranial kedua), timbul dari sel – sel ganglion dalam retina, bergabung untuk saraf optikus
ALIS
Dua potong kulit tebal yang melengkung ditumbuhi oleh bulu yang berfungsi sebagai pelindung mata dari sinar matahari yang sangat terik dan sebagi alat kecantikan
KELOPAK MATA
Terdiri dari dua bagian kelopak mata atas dan kelopak mata bawah, fungsinya adalah pelindung mata sewaktu – waktu kalau ada gangguan pada mata ( mnutup dan membuka mata)
ORGAN OKULI ASSESORIA
Organ okuli assesoria (alat pembantu mata) terdapat disekitar bola mata yang sangat erat hubunganya terdiri dari:
Kaum orbita merupakan rongga mata yang bentuknya seperti kerucut dengan puncaknya megarah kedepan dan kedalam
Dinding rongga mata dibentu oleh tulang:
- Os frontalis
- Os zigomatikum
- Os slenodial
- Os etmoidal
- Os palatum
- Os lakrimal
Supersilium (alis mata) merupakan batas orbita dan potong kulit tebal yang melengkung, ditumbuhi oleh bulu pendek yang berfungsi sebagai kosmetik atau alat kecantikan
Palpebra (kelopakmata) merupakan duaah buah lipatan atas dan bawah yang terletak dibulbus okuli, kelopak atas lebih besar dari kelopak mata bawah. Fungsinya yaitu sebagai pelindung bola mata tergadap gangguan pada bola mata
Apparatus lakrimalis (air mata)
Air mata dihasilkan oleh oleh kelenjar lakrimalis superior dan inferior melalui duktus eksrotorius lakrimalis masuk kedalamsakus konjungtiva, melalui bagian depan bulu mata terus kedepan sudut tengah bola mata kedalam kanalis lakrimalis terus ke meatus nasalis inferior
Muskulus okuli (otot mata), 6 buah otot diantaranya: muskulus levator palpebralis, muskulus orbikularis okuli, muskulus rektus okuli inferior dan medial, muskulus obliques okuli dan superior
Konjungtiva permukaan dalam kelopak mata disebut konjungtiva palpebra merupakan lapisan mukosa bagian yang membelok dan kemudianmelekat pada bulu mata disebut konujngtiva bulbi, pada konjuntiva ini banyak sekali kelenjar – kelenjar limfe pada pembuluh darah.
(Syaifudin; 2006)
Anatomi Fisiologi Mata
Definisi mata
Mata merupakan alat indra yang terdapat pada manusia. Secara konstan mata menyesuaikan jumlah cahaya yang masuk, memusatkan perhatian pada objek yang dekat dan jauh serta menghasilkan gambaran yang kontinu yang dengan segera dihantarkan ke otak
Struktur dan fungsi mata

Di sini akan di bahas struktur dan fungsi mata. mata kita terdiri dari bermacam-macam struktur sekaligus dengan fungsinya. struktur dari mata itu sendiri atau bisa di sebut dengan anatomi mata meliputi Sklera, Konjungtiva, Kornea, pupil, iris, lensa, retina, saraf optikus, Humor aqueus, serta Humor vitreus yang masing-masingnya memiliki fungsi atau kerjanya sendiri. aku bahas satu-satu aja kali yah mengenai struktur dan fungsi mata, dimana masing-masing dari struktur mata mempunyai Fisiologi mata itu sendiri. Berikut Struktur mata beserta fisiologisnya:
Sklera (bagian putih mata) : merupakan lapisan luar mata yang berwarna putih dan relatif kuat.
Konjungtiva : selaput tipis yang melapisi bagian dalam kelopak mata dan bagian luar sklera.
Kornea : struktur transparan yang menyerupai kubah, merupakan pembungkus dari iris, pupil dan bilik anterior serta membantu memfokuskan cahaya.
Pupil : daerah hitam di tengah-tengah iris.
Iris : jaringan berwarna yang berbentuk cincin, menggantung di belakang kornea dan di depan lensa; berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata dengan cara merubah ukuran pupil.
Lensa : struktur cembung ganda yang tergantung diantara humor aqueus dan vitreus; berfungsi membantu memfokuskan cahaya ke retina.
Retina : lapisan jaringan peka cahaya yang terletak di bagian belakang bola mata; berfungsi mengirimkan pesan visuil melalui saraf optikus ke otak.
Saraf optikus : kumpulan jutaan serat saraf yang membawa pesan visuil dari retina ke otak.
Humor aqueus : cairan jernih dan encer yang mengalir diantara lensa dan kornea (mengisi segmen anterior mata), serta merupakan sumber makanan bagi lensa dan kornea; dihasilkan oleh prosesus siliaris.
Humor vitreus : gel transparan yang terdapat di belakang lensa dan di depan retina (mengisi segmen posterior mata).
Cahaya yang masuk melalui kornea diteruskan ke pupil. Iris mengatur jumlah cahaya yang masuk dengan cara membuka dan menutup, seperti halnya celah pada lensa kamera. Jika lingkungan di sekitar gelap, maka cahaya yang masuk akan lebih banyak; jika lingkungan di sekitar terang, maka cahaya yang masuk menjadi lebih sedikit. Ukuran pupil dikontrol oleh otot sfingter pupil, yang membuka dan menutup iris.
Lensa terdapat di belakang iris. Dengan merubah bentuknya, lensa memfokuskan cahaya ke retina. Jika mata memfokuskan pada objek yang dekat, maka otot silier akan berkontraksi, sehingga lensa menjadi lebih tebal dan lebih kuat. Jika mata memfokuskan pada objek yang jauh, maka otot silier akan mengendur dan lensa menjadi lebih tipis dan lebih lemah. Sejalan dengan pertambahan usia, lensa menjadi kurang lentur, kemampuannya untuk menebal menjadi berkurang sehingga kemampuannya untuk memfokuskan objek yang dekat juga berkurang. Keadaan ini disebut presbiopia.
Retina mengandung saraf-saraf cahaya dan pembuluh darah. Bagian retina yang paling sensitif adalah makula, yang memiliki ratusan ujung saraf. Banyaknya ujung saraf ini menyebabkan gambaran visuil yang tajam. Retina mengubah gambaran tersebut menjadi gelombang listrik yang oleh saraf optikus dibawa ke otak.
Saraf optikus menghubungkan retina dengan cara membelah jalurnya. Sebagian serat saraf menyilang ke sisi yang berlawanan pada kiasma optikus (suatu daerah yang berada tepat di bawah otak bagian depan). Kemudian sebelum sampai ke otak bagian belakang, berkas saraf tersebut akan bergabung kembali.
Bola mata terbagi menjadi 2 bagian, masing-masing terisi oleh cairan:
1. Segmen anterior : mulai dari kornea sampai lensa, berisi humor aqueus yang merupakan sumber energi bagi struktur mata di dalamnya. Segmen anterior sendiri terbagi menjadi 2 bagian (bilik anterior : mulai dari kornea sampai iris, dan bilik posterior : mulai dari iris sampai lensa). Dalam keadaan normal, humor aqueus dihasilkan di bilik posterior, lalu melewati pupil masuk ke bilik anterior kemudian keluar dari bola mata melalui saluran yang terletak ujung iris.
2. Segmen posterior : mulai dari tepi lensa bagian belakang sampai ke retina, berisi humor vitreus yang membantu menjaga bentuk bola mata.
Otot Mata, Saraf Mata, dan Pembuluh Darah

Mata mempunyai otot, saraf serta pembuluh darah. Beberapa otot bekerja sama menggerakkan mata. Setiap otot dirangsang oleh saraf kranial tertentu. Tulang orbita yang melindungi mata juga mengandung berbagai saraf lainnya, yaitu :
Saraf optikus membawa gelombang saraf yang dihasilkan di dalam retina ke otak
Saraf lakrimalis merangsang pembentukan air mata oleh kelenjar air mata
Saraf lainnya menghantarkan sensasi ke bagian mata yang lain dan merangsang otot pada tulang orbita.
Arteri oftalmika dan arteri retinalis menyalurkan darah ke mata kiri dan mata kanan, sedangkan darah dari mata dibawa oleh vena oftalmika dan vena retinalis. Pembuluh darah ini masuk dan keluar melalui mata bagian belakang.
Struktur Pelindung Mata
Struktur di sekitar mata melindungi dan memungkinkan mata bergerak secara bebas ke segala arah. Struktur tersebut melindungi mata terhadap debu, angin, bakteri, virus, jamur dan bahan-bahan berbahaya lainnya, tetapi juga memungkinkan mata tetap terbuka sehingga cahaya masih bisa masuk. adapun struktur pelindung mata, meliputi:
Orbita
Orbita adalah rongga bertulang yang mengandung bola mata, otot-otot, saraf, pembuluh darah, lemak dan struktur yang menghasilkan dan mengalirkan air mata.
Kelopak Mata
Kelopak mata merupakan lipatan kulit tipis yang melindungi mata. Kelopak mata secara refleks segera menutup untuk melindungi mata dari benda asing, angin, debu dan cahaya yang sangat terang. Ketika berkedip, kelopak mata membantu menyebarkan cairan ke seluruh permukaan mata dan ketika tertutup, kelopak mata mempertahankan kelembaban permukaan mata. Tanpa kelembaban tersebut, kornea bisa menjadi kering, terluka dan tidak tembus cahaya. Bagian dalam kelopak mata adalah selaput tipis (konjungtiva) yang juga membungkus permukaan mata.
Bulu mata
Bulu Mata merupakan rambut pendek yang tumbuh di ujung kelopak mata dan berfungsi membantu melindungi mata dengan bertindak sebagai barrier (penghalang). Kelenjar kecil di ujung kelopak mata menghasilkan bahan berminyak yang mencegah penguapan air mata.
Kelenjar lakrimalis
Kelenjar Lakrimalis terletak di puncak tepi luar dari mata kiri dan kanan dan menghasilkan air mata yang encer. Air mata mengalir dari mata ke dalam hidung melalui 2 duktus lakrimalis; setiap duktus memiliki lubang di ujung kelopak mata atas dan bawah, di dekat hidung. Air mata berfungsi menjaga kelembaban dan kesehatan mata, juga menjerat dan membuang partikel-partikel kecil yang masuk ke mata. Selain itu, air mata kaya akan antibodi yang membantu mencegah terjadinya infeksi.
FISIOLOGI MATA
Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran daripada serabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan koroid. Bagian anterior berakhir pada ora serata, di bagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan terdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira berdiameter 1 – 2 mm yang berperan penting untuk tajam penglihatan. Di tengah makula lutea terdapat bercak mengkilap yang merupakan reflek fovea. Kira-kira 3 mm ke arah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang di tengahnya agak melekuk dinamakan eksvakasi foali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik.
Retina meluas ke depan hampir mencapai badan siliaris. Struktur ini tersusun dalam 10 lapisan dan mengandung sel batang (rods) dan sel kerucut (cones), yang merupakan reseptor penglihatan, ditambah 4 jenis neuron:
1. Sel bipolar
2. Sel ganglion
3. Sel horizontal
4. Sel amakrin
Karena lapisan saraf pada retina disatukan bersama-sama oleh sel-sel glia yang disebut sel muller. Tonjolan-tonjolan dari sel-sel ini membentuk membran pembatas dalam di permukaan dalam retina dan membran pembatas luar di lapisan reseptor.
Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina, dan terdiri atas lapisan:
1. Lapis fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.
2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.
3. Lapis nukleus, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang.
Ketiga lapis di atas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.
4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
5. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel muller lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.
6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aseluler merupakan tempat sinaps sel tripolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
7. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.
8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
9. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca.
Warna retina biasanya jingga dan kadang-kadang pucat pada anemia dan iskemia dan merah pada hyperemia.
Untuk melihat fungsi retina maka dilakukan pemeriksaan subjektif retina seperti: tajam penglihatan, penglihatan warna, dan lapang pandangan. Pemeriksaan objektif adalah:
- Elektroretino-gram (ERG)
- Elektro-okulogram (EOG)
- Visual Evoked Respons (VER)
Fungsi Retina
Fungsi retina pada dasarnya adalah menerima bayangan visual yang dikirim ke otak. Bagian sentral retina atau daerah makula mengandung lebih banyak fotoreseptor kerucut daripada bagian perifer retina.
- Sel kerucut (cones) yang berjumlah 7 juta dan paling banyak di region fovea, berfungsi untuk sensasi yang nyata (penglihatan yang paling tajam) dan penglihatan warna.
- Sel batang (rods) untuk sensasi yang sama-samar pada waktu malam atau cahaya remang. Sel ini mengandung pigmen visual ungu yang disebut rhodopsin.


FUNGSI MATA
Sebagai indera penglihatan yangmenerima rangsangan berkas – berkas cahaya pada retina dengan perantaraan serabut – serabut nervus optikus, menghantarkan rangsangan ini kepusat penglihatan pada otak untuk ditafsirkan.
2.4 Manifestasi Klinis
a. Leukokoria merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan.
b. Tanda dini retinoblastoma adalah mata juling, mata merah atau terdapatnya warna iris yang tidak normal.
c. Tumor dengan ukuran sedang akan memberikan gejala hipopion, di dalam bilik mata depan, uveitis, endoftalmitis, ataupun suatu panoftalmitis.
d. Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam bola mata.
e. Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat.
f. Tajam penglihatan sangat menurun.
g. Nyeri
h. Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca sehingga badan kaca terlihat benjolan berwarna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah di atasnya.
http://hidayat2.wordpress.com/2010/10/23/askep-pada-pasien-dgn-retinoblastoma/
Gejala retinoblastoma dapat menyerupai penyakit lain dimata. Bila letak tumor dimakula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan di vitreus (Vitreous seeding) yang menyerupai endoftalmitis. Bila sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata , akan menyebabkan glaucoma atau tanda-tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui nervus optikus ke otak, melalui sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol kebadan kaca. Di permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikular dan submandibula dan, hematogen, ke sumsum tulang dan visera, terutama hati.
http://azhyanha.blogspot.com/2010/03/asuhan-keperawatan-pada-klien.html
2.5 Patofisiologi
Retinoblastoma merupakan tumor ganas utama intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia di bawah 5 tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional, dapat terjadi unilateral (70 %) dan bilateral (30 %). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediten yang diwariskan melalui kromosom. Massa tumor dapat tumbuh ke dalam vitreous (endofilik) dan tumbuh menembus keluar lapisan retina atau ke ruang sub retina (endofilik). Kadang-kadang tumor berkembang difus. Pertumbuhan endofilik lebih umum terjadi. Tumor endofilik timbul dari lapisan inti dalam lapisan serabut saraf dan lapisan ganglion retina. Tipe eksofilik timbul dari lapisan inti luar dan dapat terlihat seperti ablasio retina yang solid.
Perluasan retina okuler ke dalam tumor vitreous dapat terjadi pada tipe endofilik dan dapat timbul sebaran metastase lewat spatium subretina atau melalui tumor vitreous. Selain itu tumor dapat meluas lewat infiltrasi pada lamina cribrosa langsung ke nervus optikus dengan perluasan ke lapisan koroid dapat ditemukan infiltrasi vena-vena pada daerah tersebut disertai metastasis hematogen ke tulang dan sumsung tulang.
Tumor mata ini, terbagi atas IV stadium, masing-masing:
Stadium I: menunjukkan tumor masih terbatas pada retina (stadium tenang)
Stadium II: tumor terbatas pada bola mata.
Stadium III: terdapat perluasan ekstra okuler regional, baik yang melampaui ujung nervus optikus yang dipotong saat enuklasi.
Stadium IV: ditemukan metastase jauh ke dalam otak.
Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan, sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan Retinoblastoma.
http://hidayat2.wordpress.com/2010/10/23/askep-pada-pasien-dgn-retinoblastoma/
Jika letak tumor di macula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan vitreus yang menyerupai endoftalmitis. Jika sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata, akan menyebabkan glaucoma atau tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui; nervus optikus ke otak, sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh kesumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol ke badan kaca. Dipermukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikuler dan submandibula serta secara hematogen ke sumsum tulang dan visera , terutama hati.
Klasifikasi
a. Golongan I
Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter papil, Terdapat pada atau dibelakang ekuator, Prognosis sangat baik
b. Golongan II
satu atau beberapa tumor berukuran 4-10 diameter papil, Prognosis baik
3. Golongan III
Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papi, Prognosis meragukan
4. Golongan IV
Tumor multiple sampai ora serat, Prognisis tidak baik
5. Golongan V
Setengah retina terkena benih di badan kaca, Prognosis buruk, Terdapat tiga stadium dalam retinoblastoma :
Stadium tenang
Pupil lebar, dipupil tampak refleks kuning yang disebut "automatic cats eye".
Stadium glaukoma
Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokular meninggi.
Stadium ekstraokuler
Tumor menjadi lebih besar, bola mata memebesar menyebabakan eksoftalmus kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya

2.6 Pemeriksaan Diagnostik
a. Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk pasien dengan metastase ke luar misalnya dengan gejala proptosis bola mata.
b. Elektroretino-gram (ERG), berguna untuk menilai kerusakan luas pada retina.
c. Elektro-okulogram (EOG)
d. Visual Evoked Respons (VER), berguna untuk mengetahui adanya perbedaan rangsangan yang sampai ke korteks sehingga dapat diketahui adanya gangguan rangsangan/penglihatan pada seseorang.
http://hidayat2.wordpress.com/2010/10/23/askep-pada-pasien-dgn-retinoblastoma/
Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk pasien dengan metastasis ke luar, misalnya dengan gejala proptosis bola mata. http://azhyanha.blogspot.com/2010/03/asuhan-keperawatan-pada-klien.html

2.7 Penatalaksanaan Medis
Semua tujuan terapi adalah merusak tumor dan mempertahankan penglihatan yang memungkinkan tanpa membahayakan hidup. Terapi primer retinoblastoma unilateral biasanya enuklasi, kendatipun pada kasus-kasus tertentu, alternatif seperti krioterapi, fotokoagulan atau radiasi dapat dipertimbangkan.
a. Bila tumor masih terbatas intraokuler, pengobatan dini mempunyai prognosis yang baik, tergantung dari letak, besar dan tebal.
b. Pada tumor yang masih intraokuler dapat dilakukan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatik dan fotokoagulasi laser untuk mempertahankan visus.
c. Pada tumor intraokuler yang sudah mencapai seluruh vitreous dan visus nol, dilakukan enuklasi.
d. Bila tumor telah keluar bulbus okuli, tapi masih terbatas di rongga orbita, dilakukan kombinasi eksenterasi, radioterapi, dan kemoterapi.
Pasien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20 – 90 % pasien retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma. http://hidayat2.wordpress.com/2010/10/23/askep-pada-pasien-dgn-retinoblastoma/
Jika satu mata yang terserang, pengobatan bergantung pada kalsifikasi tumor:
a. Golongan I dan II dengan pengobatan local (radiasi, cryotherapy, fotokoagulasi laser). Kadang-kadang digabung dengan kemoterapi
b. Jika tumor besar (golongan IV dan V) mata harus dienukleasi segera. Mata tidak terkena dilakukan radiasi sinar X dan kemoterapi.
pada tumor intraokuler yang sudah mencapai seluruh vitreus dan visus nol, dilakukan enukleasi. Jika tumor telah keluar kebulbus okuli tetapi masih terbatas di rongga orbita, dilakukan kombinasi eksenterasi, radioterapi dan kemoterapi. Klien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20-90% klien retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma. http://hidayat2.wordpress.com/2010/10/23/askep-pada-pasien-dgn-retinoblastoma/
2.8 Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian
a. Sejak kapan sakit mata dirasakan
Penting untuk mengetahui perkembangan penyakitnya, dan sejauhmana perhatian klien dan keluarganya terhadap masalah yang dialami. Retinoblastoma mempunyai prognosis baik bila ditemukan dini
b. Riwayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan
Trauma dapat memberikan kerusakan pada seluruh lapis kelopak ataupun bola mata. Trauma sebelumnya dapat juga memberikan kelainan pada mata tersebut sebelum meminta pertolongan.
c. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya
Retinoblastoma bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom, protein yang selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan retinoblastoma.
d. Apakah pasien merasakan adanya perubahan dalam matanya.
Retinoblastoma dapat menyebabkan bola mata menjadi besar.
e. Apakah ada keluhan lain yang menyertai
Keluhan sakit kepala merupakan keluhan paling sering diberikan oleh penderita. Adanya keluhan pada organ lain juga bisa diakibatkan oleh tumor yang bermetastase.
f. Penyakit mata sebelumnya
Kadang-kadang dengan mengetahui riwayat penyakit mata sebelumnya akan dapat menerangkan tambahan gejala-gejala penyakit yang dikeluhkan penderita.
g. Penyakit lain yang sedang diderita
Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk, dapat pula memperburuk keadaan klien
h. Usia penderita
Dikenal beberapa jenis penyakit yang terjadi pada usia tertentu. Retinoblastoma umumnya ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia di bawah 5 tahun.
i. Riwayat Psikologi
Reaksi pasien dana keluarganya terhadap gangguan penglihatan yang dialami pasien: cemas, takut, gelisah, sering menangis, sering bertanya, Mekanisme koping
j. Pemeriksaan Fisik Umum
Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan umum yang dapat merupakan penyebab penyakit mata yang sedang diderita.
k. Pemeriksaan Khusus Mata
- Pemeriksaan tajam penglihatan
Pada retinoblastoma, tumor dapat menyebar luas di dalam bola mata sehingga dapat merusak semua organ di mata yang menyebabkan tajam penglihatan sangat menurun.
- Pemeriksaan gerakan bola mata
Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan saraf dan bahkan dapat merusak saraf tersebut dan apabila mengenai saraf III, IV, dan VI maka akan menyebabkan mata juling.
- Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal
Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, sistem lakrimal, konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris, lensa dan pupil. Pada retinoblastoma didapatkan:
Leukokoria yaitu reflek pupil yang berwarna putih.
Hipopion yaitu terdapatnya nanah di bilik mata depan.
Hifema yaitu terdapatnya darah di bilik mata depan
Uveitis
- Pemeriksaan Pupil
Leukokoria (refleks pupil yang berwarna putih) merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan pada penderita dengan retinoblastoma.
- Pemeriksaan funduskopi
Menggunakan oftalmoskopi untuk pemeriksaan media, papil saraf optik, dan retina. Refleksi tak ada (atau gelap) akibat perdarahan yang banyak dalam badan kaca.
- Pemeriksaan tekanan bola mata
Pertumbuhan tumor ke dalam bola mata menyebabkan tekanan bola mata meningkat.
2. Pengelompokan Data
a. Data Subjektif
- Mengeluh nyeri pada mata
- Sulit melihat dengan jelas
- Mengeluh sakit kepala
- Merasa takut
b. Data Objektif
- Mata juling (strabismus)
- Mata merah
- Bola mata besar
- Aktivitas kurang
- Tekanan bola mata meningkat
- Gelisah
- Refleks pupil berwarna putih (leukokoria)
- Tajam penglihatan menurun
- Sering menangis
- Keluarga sering bertanya
- Ekspresi meringis
- Tak akurat mengikuti instruksi
- Keluarga nampak murung
- Keluarga nampak gelisah
- Pertanyaan/pernyataan keluarga salah konsepsi





Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan proses penyakitnya (kompresi/dekstruksi jaringan saraf, inflamasi), ditandai dengan; Keluhan nyeri, Aktivitas kurang (distraksi/perilaku berhati-hati), Gelisah (respons autonomik), Sering menangis, Keluhan sakit kepala, Ekspresi meringis
2. Gangguan persepsi sensorik penglihatan sehubungan dengan gangguan penerimaan sensori dari organ penerima, ditandai dengan: Menurunnya ketajaman penglihatan, Mata juling (strabismus), Mata merah, Bola mata membesar, Tekanan bola mata meningkat, Refleks pupil berwarna putih (leukokoria)
3. Gangguan rasa aman cemas, sehubungan dengan: Perubahan status kesehatan, Adanya nyeri, Kemungkinan/kenyataan kehilangan penglihatan: Ditandai dengan: Merasa takut, Gelisah, Sering menangis, Sering bertanya
4. Resiko tinggi cedera, sehubungan dengan keterbatasan lapang pandang yang ditandai dengan: Menurunnya ketajaman penglihatan, Mata juling (strabismus), Tekanan bola mata meningkat, Refleks pupil berwarna putih (leukokoria)
5. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit anaknya yang ditandai dengan: Tak akurat mengikuti instruksi, Keluarga nampak murung, Keluarga nampak gelisah, Pertanyaan/pernyataan keluarga salah konsepsi











Rencana Intervensi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan proses penyakitnya (kompresi/dekstruksi jaringan saraf, inflamasi), ditandai dengan; Keluhan nyeri, Aktivitas kurang (distraksi/perilaku berhati-hati), Gelisah (respons autonomik), Sering menangis, Keluhan sakit kepala, Ekspresi meringis
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang
Kriteria evaluasi:
- tingkat nyeri berkurang
- mampu mengontrol nyeri
- menyatakan nyeri hilang
- mampu melakukan tekhnik non farmakolgi
Rencana Intervensi Rasional
Mandiri:
1. kaji tipe/skala nyeri
2. ajarkan tekhnik non farmakologi
3. berikan posisi yang nyaman
kolaborasi
4. pemberiaan analgesik

1. berguna dalam mengetahui tingkat nyeri
2. meningkatkan relaksasi dalam menghilangkan nyeri
3. Posisi yang nyaman dapat menghindarkan penekanan pada area luka/nyeri
4. Obat-obatan analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidat dapat dipersepsikan

2. Gangguan rasa aman cemas, sehubungan dengan: Perubahan status kesehatan, Adanya nyeri, Kemungkinan/kenyataan kehilangan penglihatan: Ditandai dengan: Merasa takut, Gelisah, Sering menangis, Sering bertanya
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan Klien akan menunjukkan kecemasan berkurang/hilang

Kriteria evaluasi:
- Ansietas berkurang
- monitor intensitas kecemasan
- mencari informasi untuk menurunkan kecemasan
- memanifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada
Rencana Intervensi

Rasional
1. Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatment dan prognosis
2. tenangkan pasien
3. kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkta kecemasan
4. instruksikan pasien untuk melakukan tekhnik relaksa
1. memberikan informasi pada klien tentang tindakan
2. mengurangi ketegangan pasien
3. mengetahui tingkt kecemasan yang membantu dalam menentukan intervensi
4. Mengurangi cemas
3. Resiko tinggi cedera, sehubungan dengan keterbatasan lapang pandang yang ditandai dengan: Menurunnya ketajaman penglihatan, Mata juling (strabismus), Tekanan bola mata meningkat, Refleks pupil berwarna putih (leukokoria)
Tujuan: pola hidup untuk menurunkan factor resiko dan untuk melindungi diri dari cidera
Kriteria evaluasi:
- menyatakan pemahaman factor yang terlibat dalam kemunginan cidera
- menunjukan perubahan perilaku
- mengubah lingkunagn sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan
Rencana Intervensi Rasional
1. atur posisi pasien senyaman mungkin
2. batasi aktivitas
3. Anjurkan tekhnik manajemen stres
4. pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi
5. kolaborasi dalam pemberian analgesik

1. menurunkan tekanan pada mata yang sakit dan meminimalkan risiko perdarahan
2. menurkan stres pada area yang terluka
3. digunakan untuk melindungi cidera
4. kecelakaan dan menurunkan gerakan mata
5. digunakan untuk ketidaknyaman ringan, meningkatkan istirahat / mencegah gelisah























A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
a. DHF (Dengue Hemorragic Fever) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh empat serotipe virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali dan tanda kegagalan sirkulasi sampai timbul renjatan (sindrom renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian.
(Soegeng Soegijanto, 2002)
b. DHF (Dengue Haemorragic Fever) adalah merupakan penyakit anak yang disebabkan oleh virus dengue yang termasuk golongan arbovirus melalui gigitan nyamuk Aedes aegipty betina.(A.Aziz alimul hidayat,2005).
c. DHF (Dengue Haemorragic Fever) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegipty.
(DR. Nursalam, 2005)
d. Demam Berdarah Dengue (DBD) ialah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi dan biasanya memburuk setelah 2 hari pertama. (Arif Mansjoer, 2000).
e. Penyakit demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue I, II, III, dan IV yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegepti dan Aedes albopictus. (Soegeng Soegijanto, 2002)

2. Fisiologi Sistem Hematologi
Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang warnanya merah. Warna merah itu keadaannya tidak tetap tergantung pada banyaknya O2 dan CO2 didalamnya. Darah yang banyak mengandung CO2 warnanya merah tua. Adanya oksigen dalam darah diambil dengan jalan bernafas, dan zat ini berguna pada peristiwa pembakaran/metabolisme didalam tubuh.
( Syarifuddin, 2006).
Darah terdiri dari elemen-elemen dan plasma dalam jumlah setara. Elemen-elemen yang tersebut adalah sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), dan keping darah (trombosit).
(Elizabeth J. Corwin, 2001)

FUNGSI DARAH
Fungsi darah terdiri atas :
1) Sebagai alat pengangkut yaitu :
a) Mengambil oksigen/zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan keseluruh jaringan tubuh.
b) Mengangkut karbon dioksida dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru.
c) Mengambil zat-zat makanan dari usus untuk diedarkan dan dibagikan keseluruh jaringan/otot tubuh.
d) Mengangkat/mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.
2) Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit dan racun dalam tubuh dengan perantasan leukosit dan antibodi/zat-zat anti racun.
3) Menyebarkan panas keseluruh tubuh.

BAGIAN-BAGIAN DARAH
Jika darah dilihat begitu saja maka ia merupakan zat cair yang warnanya merah, tetapi apabila dilihat dibawah mikroskop maka nyatakah bahwa dalam darah terdapat benda-benda kecil bundar yang disebut sel-sel darah, sedang cairan berwarna kekuning-kuningan disebut plasma.
Jadi nyatalah bahwa darah terdiri dari dua bagian yaitu :
1) Sel-sel darah
a) Eritrosit (sel darah merah)
b) Leukosit (sel darah putih)
c) Trombosit (sel pembeku darah)
2) Plasma darah
a) Air : 91%
b) Protein : 3% (albumin, globulin, protrombin dan fibrinogen)
c) Mineral : 0,9% (natrium klorida, natrium bikarbonat, garam fosfat, magnesium), kalsium, dan zat besi).
d) Bahan organik : 0,1% (glukosa, lemak, asam urat, kreatinin, kolesterol, dan asam amino).
Eritrosit 9sel darah merah) kalau kita periksa dan lihat dibawah miskroskop maka nyatalah bahwa eritrosit dapat diterangkan sebagai berikut : Bentuknya seperti cakram/bikonkaf dan tidak mempunyai inti, ukuran diam eter kira-kira 7,7 unit (0,007 mm) tidak dapat bergerak. Banyaknya kira-kira 5 juta dalam 1 mm3 (4½ juta) warna kuning kemerah-merahan, karean didalam mengandung zat yang disebut hemoglobin, warna ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung oksigen, fungsinya mengikat O2 dari paru-paru untuk diedarkan keseluruh jaringan tubuh dan mengikat karbon dioksida (CO2) dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru.
Leukosit (sel darah putih), bentuk dan sifat leukosit berlainan dengan eritrosit apabila kita lihat dibawah mikroskop maka akan terlihat bentuknya yang dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga ia dapat dibedakan menurut inti selnya, warnanya bening (tidak berwarna, banyaknya dalam 1 mm3 darah kira-kira 6.000 – 9.000. Funsginya : sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit/bakteri yang masuk kedalam jaringan RES (sistem retikuloendotelial) tempat pembiakannya di dalam limpe dan kelenjar limpe ; sebagai pengakut yaitu mengangkut/membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpe terus kepembuluh darah. Sel leukosit disamping beredar dipembuluh darah juga terdapat diseluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan oleh masuknya kuman/infeksi maka jumlah leukosit yang ada didalam daerah akan lebih banyak dari biasanya. Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal didalam kelenjar limpe, sekarang beredar didalam darah untuk mempertahankan tubuh dari serangan penyakit tersebut jika jumlah leukosit dalam darah melebihi 10.000/mm3 disebut leukostosis dan kurang dari 6.000/mm3 disebut leukopenia.
Macam-macam leukosit, meliputi :
a) Agranulosit
(1) Limfosit
(2) Monosit
b) Granulosit
(1) Neutrofil atau polimorfonukleat leukosit
(2) Basofil
(3) Eusonofil
Trombosit (sel pembeku) merupakan benda-benda kecil yang mati yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat ada yang lonjong, warnanya putih, normal pada orang dewasa 200.000 – 300.000/mm3, fungsinya memegang peranan penting dalam pembekuan darah. Jika banyak kurang dari normal, maka kalau ada luka darah tidak cepat membeku sehingga timbul perdarahan terus menerus. Trombosit lebih dari 300.000 disebut trombositosis. Tetapi jika kurang dari 200.000 disebut trombositopenia. Didalam plasma darah terdapat suatu zat yang turut membantu terjadinya peristiwa pembekuan darah, yaitu Ca2t dan fibrinogen. Fbrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka.
Plasma darah merupakan bagian cairan darah yang membentuk sekitar 5% dari berat badan, merupakan media sirkulasi elemen-elemen darah yang membentuk sel darah merah, sel darah putih dan sel pembeku darah juga sebagai media transportasi bahan organik dan anorganik dan suatu organ atau jaringan. Hampir 90% dari plasma terdiri dari air, disamping itu terdapat pula zat-zat yang larut didalamnya. Untuk mendapatkan plasma darah jika harus mencampurkan dulu sedikit sitras natrikus kedalam darahm, supaya darah tidak membeku sesudah itu dipasang suatu alat dan dibiarkan beberapa lama, maka akan kelihatan beberapa sel-sel darah turun atau mengendap dan bagian diatasnya tinggal cairan bening yaitu plasma darah yang didalamnya terdapat serum darah.
Kalau darah yang keluar dari tubuh kita dibiarkan membeku maka bagian bawah bekuan tadi terdapat cairan yang juga warnanya bening, yang disebut serum darah. Jadi serum merupakan plasma tanpa fibrinogen yang didapat dengan membekukan darah.
Zat-zat dalam plasma darah :
a) Fibrinogen yang berguna dalam peristiwa pembekuan darah.
b) Garam-garam mineral (kalsium, kalium, natrium dan lain-lain) yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik.
c) Protein darah (albumin, globulin) meningkatkan viskositas darah dan juga menimbulkan tekanan osmotik untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh.
d) Zat makanan (asam amino, glukosa, lemak, mineral dan vitamin).
e) Hormon yaitu : suatu zat yang dihasilkan dan kelenjar tubuh.
f) Antibodi/antitoksin.
Darah terdiri dari plasma darah dan sel-sel darah, plasma darah sebagian besar terdiri dari air dan zat-zat yang larut didalamnya (misalnya zat makanan, hormon, antibodi dan lain-lain) sel-sel leukosit merupakan pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit.
( Syarifuddin, 2006)
3. Etiologi
Penyebab demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorragic fever (DHF) adalah virus dengue. Di Indonesia virus tersebut saat ini telah diisolasi menjadi 4 serompe virus dengue yang termasuk dalam grup B. Dari arthopedi borne virus (arbovirus) yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotipe yang menjadi penyebab terbanyak. Di Thailand dilaporkan bahwa serotipe DEN-2 adalah dominan sementara di Indonesia yang terutama deominan adalah DEN-3 tapi akhir-akhir ini adalah kecenderungan dominan DEN-2.
( Nursalam, 2005)
4. Patofisiologi
Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh penderita adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit), hiperemi tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpa (splenomegali). Peningkatan dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (Syok).
Hemokontrasi (peningkatan hematokrit 32%) menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma (plasma leakage) sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Oleh karena itu ada penderita Demam Berdarah Dengue (DHF) sangat dianjurkan untuk memantau hematokrit darah berkala untuk mengetahui berapa persen hemokonsentrasi yang terjadi.
Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung. Sebaliknya jika tidak mendapat cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan.
Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. (Christantie Effendy,1995).
5. Manifestasi Klinik
Bentuk ringan demam dengue menyerang semua golongan umur dan bermanivestasi lebih berat pada orang dewasa. Demam dengue pada bayi dan anak berupa demam ringan yang disertai dengan timbulnya ruam makulopapular. Pada anak besar dan dewasa, penyakit ini dikenal dengan sindrom triase dengue yang berupa demam tinggi dan mendadak yang dapat mencapai 40C atau lebih dan terkadang disertai dengan kejang demam, sakit kepala, anoreksia, muntah-muntah (vomiting), epigastrik discomfort, nyeri perut kanan atas atau seluruh bagian perut dan perdarahan, terutama perdarahan kulit, walaupun hanya berupa uji tourniguet positif. Selain itu, perdarahan kulit dapat berwujud memar atau juga berupa perdarahan spontan mulai dari petechiae (muncul pada hari-hari pertama demam dan berlangsung selama 3-6 hari) pada ekstremitas, tubuh, dan muka, sampai epistaksis dan perdarahan gusi, sementara perdarahan gastrointestinal masih lebih jarang terjadi dan biasanya terjadi pada kasus syok yang berkepanjangan. Pada masa konvalesens seringkali ditemukan eritema pada telapak tangan dan kaki dan hepatomegali. Nyeri tekan sering kali ditemukan tanpa ikterus maupun kegagalan peredaran darah.
Patokan World Health Organization (WHO, 1975) untuk menegaskan diagnosa Dengue Haemorragic Fever (DHF) adalah sebagai berikut :
a. Demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari.
b. Manifestasi perdarahan, termasuk paling tidak uji tourniguet positif dan bentuk lain perdarahan/perdarahan spontan (Patechia, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi) dan hematemesis melena.
c. Pembesaran hati.
d. Syok yang ditandai dengan nadi lemah dan cepat disertai dengan tekanan nadi yang menurun (20 mmHg atau kurang) tekanan darah yang menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang) dan kulit yang teraba dingin dan lembab, terutama pada ujung hidung, jari dan kaki penderita gelisah serta timbul sianosis disekitar mulut.
( Nursalam, 2005).
6. Klasifikasi Dengue Haemorragic Fever (DHF)
Dengue Haemorragic Fever (DHF) diklasifikasikan menjadi 4 kategori penderita menurut derajat beratnya sebagai berikut :
Derajat I : Adanya demam tanpa perdarahan spontan, manifestasi perdarahan hanya berupa touniket tes yang positif.
Derajat II : Gejala demam diikuti dengan perdarahan spontan, biasanya berupa perdarahan dibawah kulit dan atau berupa perdarahan lainnya.
Derajat III : Adanya kegagalan sirkulasi berupa nadi yang cepat dan lemah penyempitan tekanan nadi (< 20 mmHg) atau hipotensi dengan disertai akral yang dingin dan gelisah.
Derajat IV : Adanya syok yang berat dengan nadi tak teraba dan tekanan darah yang tidak terukur.
( Soegeng Soegijanto, 2005)
7. Test Diagnostik
Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menskrining penderita demam dengue adalah melalui uji rumpel leede, pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit dan hapus darah tepi untuk melihat adanya limpositosis relatif disertai gambar limfosit plasma biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (metode cell culture) atau pun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptosi Polymerase Chain Reachon). Namun ketika teknik yang rumit yang berkembang saat ini adalah uji serologi (adanya antibodi spesifik terhadap antibodi total, IgM maupun IgG).
Pemeriksaan serologi ditujukan untuk deteksi antibodi spesifik terhadap virus dengue. Pemeriksaan yang banyak digunakan adalah berupa uji HI (Haemoglobin Inhibition test : uji hambatan hemaglutinasi) yang merupakan standar WHO, kemudian uji indirect ELica, uji captured Elisa untuk dengue baik IgM captured-Elisa (MAC-ELISA) maupun IgG captured-ELISA. dnegue blot/dengue stick/dot imunosial dengue dan uji SCT (immuno-enromotographie test) antara lain dengue rapid test, sedangkan uji fiksasi komplemen dan uji netralisasi sudah lama ditinggalkan karena rumit dan tidak praktis.
Uji HI yang merupakan uji serologis yang dianjurkan menurut standar WHO, dapat mendeteksi antibody anti-dengue, dimana infeksi virus dengue akut ditandai dengan terdapatnya peningkatan titer empat kali atau lebih antara sepasang sera yaitu serum akut dan serum konvalesens, disamping itu 1 : 2.560 menunjukkan interpretasi infeksi flovivirus skondes. (Soegeng Soegianto, 2006).
8. Penatalaksanaan Medik
Berdasarkan kenyataan dimasyarakat penatalaksanaan kasus Dengue Haemorragic Fever (DBD) dibagi sebagai berikut :
a. Kasus Dengue Haemorragic Fever (DBD) yang diperkenakan berobat jalan
Bila penderita mengeluh panas, tetapi keinginan makan dan minum masih baik. Untuk mengatasi panas tinggi yang mendadak diperkenankan memberi obat panas paracetamol 10-15 mg/kg BB setiap 3-4 jam diulang jika gejala panas masih nyata diatas 38,5C. Obat panas salisilat tidak dianjurkan karena mempunyai resiko terjadinya penyulit perdarahan dan asidosis. Sebagian besar kasus Dengue Haemorragic Fever (DHF) yang berobat jalan ini adalah kasus Dengue Haemorragic Fever (DHF) yang menunjukkan manifestasi panas hari pertama dan hari kedua tanpa menunjukkan penyulit lainnya.
Apabila penderita Dengue Haemorragic Fever (DHF) ini menunjukkan manifestasi penyulit hipertermi dan konvalesens sebaiknya kasus ini dianjurkan untuk dirawat inap.
b. Kasus Dengue Haemorragic Fever (DHF) derajat I dan II
Pada hari ke 3, 4, dan 5 panas dianjurkan rawat inap karena penderita ini mempunyai resiko terjadinya syok. Untuk mengantisipasi kejadian tetesan berdasarkan tatanan 7,5%. Pada saat fase panas penderita dianjurkan banyak minum air buah atau oralit yang biasa dipakai untuk mengatasi diare. Apabila hematokrit meningkat lebih dari 20% dan harga normal merupakan indikator adanya kebocoran plasma dan sebaiknya penderita dirawat diruang observasi dipusat rehidrasi selama kurun waktu 12-14 jam.
c. Penatalaksanaan Dengue Haemorragic Fever (DHF) derajat III , IV
"Dengue Shock Syndrome" (sindrome renjatan dengue) termasuk kasus kegawatan yang membutuhkan penanganan secara cepat dan perlu memperoleh cairan pengganti secara tepat. Biasanya dijumpai kelainan asam basa dan elektrolit (hiponatremi). dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan dapat terjadi DIC. Terkumpulnya asam dalam darah mendorong terjadinya DIC yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan hebat dan renjatan yang sukar diatasi.
Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan garam isotonik (ringer laktat, 5% dekstrose, larutan ringer asetat dan larutan normal garam faali) dengan jumlah 10-20 ml/kg/1 jam.
d. Obat penenang
Pada beberapa kasus obat penenang dibutuhkan terutama pada kasus yang sangat gelisah. Obat yang hipatoksik sebaiknya dihindari, chloral hidrat oral atau rektal dianjurkan dengan dosis 12,5-50 mm/kg (tetapi jangan lebih 1 jam) digunakan sebagai satu macam obat hipnotik.
e. Terapi oksigen
f. Transfusi darah.
g. Kelainan ginjal
Dalam keadaan syok, harus yakin benar bahwa penggantian volume intravaskuler telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum mencukup 2 ml/kg BB/jam sedangkan cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya furosemid 1 mg/BB dapat diberikan pemantauan tetap dilakukan untuk jumlah diuresis, kadar ureum dan kreatinin. Tetapi apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik maka pemasangan Centrol Venous Pressure (CVP) perlu dilakukan untuk pedoman pemberian cairan selanjutnya.


h. Monitoring
Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan.
i. Kriteria memulangkan pasien
Pasien dapat dipulangkan apabila :
1) Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik.
2) Nafsu makan membaik.
3) Tampak perbaikan secara klinis.
4) Hematokrit stabil.
5) Tiga hari setelah syok teratasi.
6) Jumlah trombosit 200.000-300.000 /mm3
7) Tidak disertai distress pernapasan.
8) Ruang khusus darurat penderita Dengue Haemorragic Fever (DHF)
(Soegijanto Soegeng.2002)
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1. Biodata
Biodata terdiri dari identitas klien, orang tua dan saudara kandung. Identitas klien meliputi : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, agama, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor register dan diagnosa medik. Identitas orang tua meliputi : alamat, usia, jenis kelamin, pendidikan agama, pekerjaan, alamat. Sedangkan identitas saudara kandung meliputi nama dan usia.
2. Keluhan utama
Keluhan utama meliputi alasan klien di bawah ke rumah sakit seperti demam, nyeri otot, mual,muntah, nyeri kepala, perut dan sendi disertai perdarahan.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien menderita nyeri kepala, nyeri perut disertai mual dan muntah.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami klien seperti demam, tidak ada riwayat alergi, tidak ada ketergantungan terhadap makanan/ minuman dan obat-obatan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
4. Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi meliputi kelengkapan imunisasi seperti BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis.
5. Riwayat tumbuh kembang meliputi :
a. Pertumbuhan fisik terdiri dari:
Ø Berat badan
BBL : 2500 gr – 4000 gr
3 - 12 bulan : umur (bulan) + 9
2
1 - 6 tahun : umur (tahun) x 2 + 8
Ø Tinggi Badan
Tinggi badan lahir : 50 cm
Umur 1 tahun : 75 cm
1 tahun : 1,5 x TB lahir
4 tahun : 2 x TB lahir
6 tahun : 1,5 x TB setahun
9 tahun : 2,1 x TB lahir
b. Perkembangan tiap tahap usia
Ø Berguling : 3-6 bulan
Ø Duduk : 6-9 bulan
Ø Merangkak : 9-10 bulan
Ø Berdiri : 9-12 bulan
Ø Jalan : 12-18 bulan
Ø Senyum pertama kali dengan orang lain : 2-3 bulan
Ø Bicara : 2-3 tahun
Ø Berpakaian tanpa dibantu : 3-4 tahun
6. Riwayat nutrisi meliputi :
a. Pemberian ASI pertama kali disusui, lama pemberian, waktu dan cara pemberian.
b. Pemberian susu formula terdiri dari alasan pemberian, jumlah pemberian.
c. Pemberian makanan tambahan terdiri atas usia pertama kali diberikan jenis dan cara pemberian.
d. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutris saat : usia 0 – 6 bulan, 6 – 12 bulan dan saat ini.
7. Riwayat psikososial
Bagaimana kehidupan sosial dan lingkungannya, apakah keadaan tempat tinggalnya memenuhi syarat kesehatan.
8. Riwayat spiritual
Apakah anggota keluarga rajin beribadah dan sering mengikuti kegiatan keagamaan.
9. Reaksi hospitalisasi
a. Reaksi orang tua terhadap hospitalisasi
Ø Stress
Ø Kecemasan meningkat: kurang informasi tentang prosedur dan pengobatan anak serta dampaknya terhadap masa depan anak.
Ø Takut dan cemas : seriusnya penyakit dan tipe dari prosedur medis.
b. Reaksi anak terhadap hospitalisasi
Ø Perpisahan : berpisah dengan teman sebaya.
Ø Kehilangan kontrol : - Kelemahan fisik
- Takut mati
Ø Reaksi perlukaan dan rasa sakit :
· Mengkomunikasikan tentang rasa sakit.
· Mampu mengontrol rasa sakit (gigit bibir dan menggenggan).
10. Aktivitas sehari-hari
b. Nutrisi terdiri dari frekuensi makan, waktu makan, makanan yang dikonsumsi, porsi makan, makanan yang disukai, nafsu makan. Jumlah yang dapat dihabiskan dan cara makan klien sebelum sakit dan saat sakit.
c. Istirahat, tidur terdiri dari waktu tidur malam dan siang, apakah mudah terbangun, kesulitan tidur, bagaimana pola tidur, ada perubahan atau tidak sebelum sakit dan saat sakit.
d. Personal hygiene terdiri dari mandi, sikat gigi, kebersihan kuku, genetalia, dan penampilan umum klien sebelum sakit dan saat sakit.
11. Pemeriksaan fisik Head To to
a. Keadaan umum : klien baik atau tidak.
b. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah menurun > 80 mmHg
- Nadi cepat dan lemah > 100x/menit
- Suhu meningkat sampai 38C
- Pernafasan meningkat > 40x/menit
c. Antropometri :
LLA : 14cm
LK : 40 cm
LD : 54 cm
LP : 52 cm
d. Sistem pernafasan
Tidak terdapat batuk, pernafasan cuping hidung, batuk dada normal (Normal Chest), tidak ada retraksi, dan tidak ada suara nafas tambahan.

e. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, bibir pucat dan kering, arteri karotis tidak teraba, vena jugularis tidak tampak, tidak ada pembesaran jantung, suara jantung S1, S2 kesan murni.
f. Sistem pencernaan
Bibir kering sering merasa mual dan muntah terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium.
g. Sistem indera
1. Mata : kelopak mata, lapang pandang dan visus baik.
2. Hidung : penciuman baik, tidak ada secret dan tidak terdapat perdarahan pada hidung.
3. Telinga : membran timpani baik fungsi pendengaran baik.
h. Sistem neurosensorik
Berdasarkan tingkat grade Dengue Haemorragic Fever (DHF) I,II: kesadaran kompos mentis, Dengue Haemorragic Fever (DHF) III :kesedaran apatis, samnolen, Dengue Haemorragic Fever (DHF) IV :kesadaran koma.
i. Sistem moskuloskeletal
Akral dingin,serta terjadi nyeri otot,serta tulang.
j. Sistem integumen
1. Adanya petechia pada kulit, turgir kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan lembab.
2. Kuku sianosis/tidak
3. Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam, mata anemia, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis), pada grade II, III, IV mulut di dapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi,dan nyeri tekan. Sementara tenggorokan mengalamin hiperemi pharing dan terjadi perdarahan telinga.
k. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid dan limpa tidak ada.
l. Sistem perkemihan
Odema palpebra tidak ada, distensi kandung kemih tidak ada.
m. Sistem reproduksi
Keadaan labia minora dan mayora bersih dan tidak ada bau serta pertumbuhan dada belum ada dan perubahan suara.
n. Sistem immune
Tidak ada alergi terhadap cuaca, bulu binatang dan zat kimia.
o. Pemeriksaan tingkat perkembangan
Dengan menggunakan DDST 0-6 tahun meliputi :
- Motorik kasar, aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.
- Motorik halus, aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan otot-otot kecil, tetapi memiliki koordinasi yang cermat.
- Bahasa, kemampuan untuk memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara spontan.
- Personal sosial, aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya
2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang sering dijumpai pada pasien dengan Dengue Hemorhagic Fever
a. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan infeksi virus dengue.
b. Deficit volume cairan tubuh berhubungan dengan ketidakseimbangan input dan output cairan.
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
d. Resiko tinggi terjadinya syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat, penurunan tekanan osmotik.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
f. Resiko terjadinya perdarahan lebih lanjut berhubungan dengan trombositopenia.
g. Kecemasan orang tua/keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan, dan kurang informasi.
( sumber : perawatan pasien DHF, Christiantie efendy )
3. Rencana Keperawatan
a. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan infeksi virus dengue.
Tujuan keperawatan :
Peningkatan suhu tubuh dapat teratasi, dengan criteria :
- Suhu tubuh normal (35° C- 37,5° C)
- Pasien bebas dari demam
Rencana intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji saat timbulnya demam.

2. Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.

3. Beri kompres hangat pada dahi.

4. Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari) sedikit tapi sering



5. Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.



6. Beri penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab meningkatnya suhu tubuh.

7. Kolaborasi pemberian obat anti piretik.
1. Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.
2. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
3. Kompres hangat dapat mengembalikan suhu normal memperlancar sirkulasi.
4. Mengurangi panas secara konveksi (panas terbuang bersama urine dan keringat sekaligus mengganti cairan tubuh karena penguapan).
5. Pakaian yang tipis menyerap keringat dan membantu mengurangi penguapan tubuh akibat dari peningkatan suhu dan dapat terjadi konduksi.
6. Penjelasan yang diberikan pada keluarga klien bisa mengerti dan kooperatif dalam memberikan tindakan keperawatan.
7. Dapat menurunkan demam

b. Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan (defisit volume cairan) tubuh berhubungan dengan ketidakseimbangan input dan output cairan.
Tujuan intervensi :
Volume cairan tubuh seimbang, dengan criteria :
- Turgor kulit baik
- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Rencana intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji keadaan umum klien dan tanda-tanda vital.

2. Kaji input dan output cairan.


3. Observasi adanya tanda-tanda syok.
4. Anjurkan klien untuk banyak minum.

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan I.V.
1. Mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya.
2. Mengetahui balance cairan dan elektrolit dalam tubuh/homeostatis.
3. Agar dapat segera dilakukan tindakan jika terjadi syok.
4. Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh.
5. Pemberian cairan I.V sangat penting bagi klien yang mengalami deficit volume cairan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien.



c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
Tujuan intervensi :
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan criteria :
- Porsi makan yang disajikan dihabiskan.
Rencana intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji keadaan umum klien

2. Beri makanan sesuai kebutuhan tubuh klien.

3. Anjurkan orang tua klien untuk memberi makanan sedikit tapi sering.

4. Anjurkan orang tua klien memberi makanan TKTP dalam bentuk lunak


5. Timbang berat badan klien tiap hari.

6. Kolaborasi pemberian obat reborantia.
1. Memudahkan untuk intervensi selanjutnya
2. Merangsang nafsu makan klien sehingga klien mau makan.
3. Makanan dalam porsi kecil tapi sering memudahkan organ pencernaan dalam metabolisme.
4. Makanan dengan komposisi TKTP berfungsi membantu mempercepat proses penyembuhan.

5. Berat badan merupakan salah satu indicator pemenuhan nutrisi berhasil.
6. Menambah nafsu makan

d. Resiko tinggi terjadinya syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat, penurunan tekanan osmotic.
Tujuan :
Tidak terjadi syok hipovolemik, dengan criteria :
- Keadaan umum membaik
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Monitor keadaan umum klien




2. Observasi tanda-tanda vital


3. Monitor tanda-tanda perdarahan



4. Anjurkan pada pasien/ keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan.



5. Cek hemoglobin, hematokrit, trombosit
1. Memantau kondisi klien selama masa perawatan terutama saat terjadi perdarahan sehingga tanda pra syok, syok dapat ditangani.
2. Tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan umum klien baik
3. Perdarahan yang cepat diketahui dapat teratasi sehingga klien tidak sampai pada tahap syok hipovolemik akibat perdarahan yang hebat.
4. Keterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika terjadi perdarahan terhadap pasien sangat membantu tim perawatan untuk segera melakukan tindakan yang tepat.
5. Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami klien dan untuk acuan melakukan tindak lanjut terhadap perdarahan.


e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan :
Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari, dengan criteria :
- Kebutuhan aktivitas sehari-hari terpenuhi.
- Klien mampu mandiri setelah bebas demam
Rencana intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.

2. Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klien.



3. Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien.


4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien
5. Jelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.
1. Mengetahui tingkat ketergantungan klien dalam memenuhi kebutuhannya.
2. Bantuan sangat diperlukan klien pada saat kondisinya lemah dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari tanpa mengalami ketergantungan pada orang lain.
3. Dengan penjelasan, pasien termotivasi untuk kooperatif selama perawatan terutama terhadap tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan fisiknya.
4. Keluarga merupakan orang terdekat dengan klien
5. Untuk mencegah terjadinya keadaan yang lebih parah

f. Resiko terjadinya perdarahan lebih lanjut berhubungan dengan trombositopenia.
Tujuan :
Tidak terjadi perdarahan intra abdominal, dengan criteria :
- Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan
- Jumlah trombosit meningkat
Rencana intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda-tanda klinis.




2. Beri penjelasan tentang pengaruh trombositopenia (pada keluarga.




3. Monitor jumlah trombosit setiap hari.




4. Anjurkan klien untuk banyak istirahat.

5. Beri penjelasan pada pasien/ keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan lebih lanjut seperti: hematemesis, melena, epistaksis.
1. Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang dapat menimbulkan tanda klinis berupa perdarahan nyata, seperti epistaksis, petechiae.
2. Agar pasien/ keluarga mengetahui hal-hal yang mungkin terjadi pada pasien dan dapat membantu mengantisipasi terjadinya perdarahan karena trombositopenia
3. Dengan jumlah trombosit yang dipantau setiap hari dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami oleh klien
4. Aktivitas klien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
5. Keterlibatan keluarga dengan segera melaporkan terjadinya perdarahan (nyata) akan membantu pasien mendapatkan penanganan sedini mungkin.

g. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan kurang informasi.
Tujuan :
Kecemasan keluarga teratasi, dengan criteria :
- Orang tua tidak bertanya lagi tentang penyakit anaknya
- Ekspresi wajah ceria
Rencana intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji tingkat kecemasan orang tua


2. Jelaskan prosedur pengobatan perawatan anaknya.


3. Beri kesempatan pada orang tua untuk bertanya tentang kondisi anaknya.

4. Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi pasien




5. Beri dorongan spiritual.
1. Mengetahui kecemasan orang tua klien dan memudahkan menentukan intervensi selanjutnya.
2. Untuk menambah pengetahuan dan informasi kepada klien yang dapat mengurangi kecemasan orang tua.
3. Untuk memperoleh informasi yang lebih banyak dan meningkatkan pengetahuan dan mengurangi stress.
4. Memberikan penjelasan tentang proses penyakit, menjelaskan tentang kemungkinan pemberian perawatan intensif jika memang diperlukan oleh pasien untuk mendapatkan perawatan yang lebih optimal
5. Memberi ketenangan kepada klien dengan berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Implementasi
Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah direncanakan sebelumnya.
Evaluasi
Evaluasi keperawatan DHF adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan dalam memenuhi kebutuhan pasien penderita DHF.
Diagnosa yang akan di evaluasi diantaranya yaitu :
a. Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan infeksi virus Dengue, teratasi dengan suhu tubuh normal (36-37 oC), klien tidak demam lagi
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan input dan output cairan akan teratasi.
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, anoreksia. teratasi dengan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan porsi yang diberikan.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik teratasi dengan: klien mampu beraktifitas mandiri dan mampu memenuhi aktivtasnya sendiri.
e. Kecemasan orang tua/keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan dan kurang informasi.teratasi
f. Reaksi hospitalisasi berhubungan dengan Lingkungan baru dan jauh dari orang terdekat
1. Implementasi
Fase implementasi dari proses keperawatan mengikuti rumusan dari rencana keperawatan. Implementasi mengacu pada pelaksanaan intervensi keperawatan yang sudah disusun. Perawat memikul tanggung jawab untuk implementasi tetapi melibatkan pasien dan keluarga serta anggota tim keparawatan dan anggota tim kesehatan yang lain sesuai kebutuhan.
2. Evaluasi
1. Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh dengan kriteria :
a. Suhu tubuh normal (36 - 37 C).
b. Pasien bebas dari demam.
2. Nyeri teratsi dengan kriteria :
a. Rasa nyaman terpenuhi.
b. Nyeri berkurang atau hilang.
3. Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : Pasien mampu menghabiskan porsi makan yang diberikan / dibutuhkan.

4. Tidak terjadi perdarahan intra abdomen dengan kriteria :
a. Tidak ada tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
b. Jumlah trombosit meningkat.
5. Kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi dengan kriteria : klien / keluarga mengetahui tentang proses penyakit, diet dan perawatannya.
6. Klien mengetahui tentang proses penyakit diet dan perawatannya dengan kriteria : Klien dan keluarga mengetahui tentang proses penyakit.
7. Klien mampu beraktifitas dengan kriteria :
a. Kebutuhan aktifitas sehari-hari terpenuhi.
b. Klien mampu mandiri setelah bebas dari demam.





ASKEP CA MAMAE / KANKER PAYUDARA

1. Pengertian
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005, hal : 39-40)
Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Harianto, dkk)

2. Etiologi
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :
1. Tinggi melebihi 170 cm
Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.
2. Masa reproduksi yang relatif panjang.
1. Menarche pada usia muda dan kurang dari usia 10 tahun.
2. Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun)
3. Wanita yang belum mempunyai anak
Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak.
4. Kehamilan dan menyusui
Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.
5. Wanita gemuk
Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.
6. Preparat hormon estrogen
Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.
7. Faktor genetik
Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 – 3 x lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. (Erik T, 2005, hal : 43-46)

3. Anatomi fisiologi
1. Anatomi payudara
Secara fisiologi anatomi payudara terdiri dari alveolusi, duktus laktiferus, sinus laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan. Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksila. Sebagian lagi ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis.
2. Fisiologi payudara
Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. (Samsuhidajat, 1997, hal : 534-535)

4. Insiden
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring (Anaonim, 2004).
Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2 tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Harianto, dkk).

5. Patofisiologi
Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya lainnya.
Beberapa tumor yang dikenal sebagai "estrogen dependent" mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor "Estrogen Receptor Assay (ERA)" pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy). (Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1589)


6. Gejala klinik
Gejala-gejala kanker payudara antara lain, terdapat benjolan di payudara yang nyeri maupun tidak nyeri, keluar cairan dari puting, ada perlengketan dan lekukan pada kulit dan terjadinya luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama, rasa tidak enak dan tegang, retraksi putting, pembengkakan lokal. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, Harianto, dkk)
Gejala lain yang ditemukan yaitu konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara. (Erik T, 2005, hal : 42)

7. Klasifikasi kanker payudara
1. Tumor primer (T)
1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
2. To : Tidak terbukti adanya tumor primer
3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
4. T1 : Tumor < 2 cm
T1a : Tumor < 0,5 cm
T1b : Tumor 0,5 – 1 cm
T1c : Tumor 1 – 2 cm
5. T2 : Tumor 2 – 5 cm
6. T3 : Tumor diatas 5 cm
7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit.
T4a : Melekat pada dinding dada
T4b : Edema kulit, ulkus, peau d'orange, satelit
T4c : T4a dan T4b
T4d : Mastitis karsinomatosis

2. Nodus limfe regional (N)
1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila
3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat.
N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.
N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

3. Metastas jauh (M)
1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan
2. M0 : Tidak ada metastase jauh
3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

8. Stadium kanker payudara :
1. Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.
2. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN
3. Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN
4. Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh
5. Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.
6. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.
(Setio W, 2000, hal : 285)

9. Pemeriksaan diagnostik
1) Mammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.
2) Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.
3) CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain
4) Sistologi biopsi aspirasi jarum halus
5) Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.
(Michael D, dkk, 2005, hal : 15-66)

10. Pencegahan
Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan.
Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :
1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.
2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.
3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.
4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri.
5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna.
6. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan (www.vision.com jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Ramadhan)

11. Penanganan
Pembedahan
1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).
2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.
3. Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial
1) Mastektomi radikal
Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya : seluruh isi aksial.
2) Mastektomi radikal yang diperluas
Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.

Non pembedahan
1. Penyinaran
Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila.
2. Kemoterapi
Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.
3. Terapi hormon dan endokrin
Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.
(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1596 - 1600)


KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, serta review catatan sebelumnya.
Langkah-langkah pengkajian yang sistemik adalah pengumpulan data, sumber data, klasifikasi data, analisa data dan diagnosa keperawatan.

Pengumpulan data
Adalah bagian dari pengkajian keperawatan yang merupakan landasan proses keperawatan. Kumpulan data adalah kumpulan informasi yang bertujuan untuk mengenal masalah klien dalam memberikan asuhan keperawatan .

Sumber data
Data dapat diperoleh melalui klien sendiri, keluarga, perawat lain dan petugas kesehatan lain baik secara wawancara maupun observasi.

Data yang disimpulkan meliputi :
Data biografi /biodata
Meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

Riwayat keluhan utama.
Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak, nyeri.

Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama .

Pengkajian fisik meliputi :
 Keadaan umum
 Tingkah laku
 BB dan TB
 Pengkajian head to toe

Pemeriksaan laboratorium :
 Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat, trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.
 Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.

Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita carsinoma mammae adalah sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi, diaphanografi dan pemeriksaan reseptor hormon.

Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :
Nutrisi
Kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan, makanan yang disukai, banyaknya minum. Dikaji riwayat sebelum dan sesudah masuk RS.

Eliminasi
Kebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum dan sesudah masuk RS.

Istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan sesudah sakit.

Personal hygiene
1. Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari
2. Frekuensi mencuci rambut dalam seminggu
3. Dikaji sebelum dan pada saat di RS

Identifikasi masalah psikologis, sosial dan spritual :
 Status psikologis
Emosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas, pasien berharap cepat sembuh, merasa asing tinggal di RS, merasa rendah diri, mekanisme koping yang negatif.
 Status social
Merasa terasing dengan akibat klien kurang berinteraksi dengan masyarakat lain.
 Kegiatan keagamaan
Klien mengatakan kegiatan shalat 5 waktu berkurang.

Klasifikasi Data
Data pengkajian :
Data subyektif
Data yang diperoleh langsung dari klien dan keluarga, mencakup hal-hal sebagai berikut : klien mengatakan nyeri pada payudara, sesak dan batuk, nafsu makan menurun, kebutuhan sehari-hari dilayani di tempat tidur, harapan klien cepat sembuh, lemah, riwayat menikah, riwayat keluarga.

Data obyektif
Data yang dilihat langsung atau melalui pengkajian fisik atau penunjang meliputi : asimetris payudara kiri dan kanan, nyeri tekan pada payudara, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

Analisa Data
Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan pengembangan daya pikir yang berdasarkan ilmiah, pengetahuan yang sama dengan masalah yang didapat pada klien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu.
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.
4. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah
5. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.
6. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.
7. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.

PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan adalah pengembangan dari pencatatan perencanaan perawatan untuk memenuhi kebutuhan klien yang telah diketahui.
Pada perencanaan meliputi tujuan dengan kriteria hasil, intervensi, rasional, implementasi dan evaluasi.

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor
Ditandai dengan :
DS : - Klien mengeluh nyeri pada sekitar payudara sebelah kiri menjalar ke
kanan.
DO : - Klien nampak meringis
- Klien nampak sesak
- Nampak luka di verban pada payudara sebelah kiri
Tujuan : Nyeri teratasi.
Kriteria Hasil :
 Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
 Nyeri tekan tidak ada
 Ekspresi wajah tenang
 Luka sembuh dengan baik

Intervensi :
1) Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.
2) Beri posisi yang menyenangkan.
Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri.
3) Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.
Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.
4) Ukur tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan adanya peningkatan nyeri.
5) Penatalaksanaan pemberian analgetik
Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga dapat nyeri tidak dipersepsikan.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu.
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh sakit jika lengan digerakkan.
 Klien mengeluh badan terasa lemah.
 Klien tidak mau banyak bergerak.
DO :
 Klien tampak takut bergerak.
Tujuan : Klien dapat beraktivitas
Kriteria Hasil :
 Klien dapat beraktivitas sehari – hari.
 Peningkatan kekuatan bagi tubuh yang sakit.

Intervensi :
1) Latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin.
Rasional : Untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada keterbatasan gerak.
2) Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
Rasional : Menghemat energi pasien dan mencegah kelelahan.
3) Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
Rasional : Untuk menghindari ketidakseimbangan dan keterbatasan dalam gerakan dan postur.

3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan takut ditolak oleh orang lain.
 Ekspresi wajah tampak murung.
 Tidak mau melihat tubuhnya.
DO :
 Klien tampak takut melihat anggota tubuhnya.
Tujuan : Kecemasan dapat berkurang.
Kriteria Hasil :
 Klien tampak tenang
 Mau berpartisipasi dalam program terapi

Intervensi :
1) Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya.
Rasional : Proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan penerimaan, sehingga pasien dapat membuat rencana untuk masa depannya.
2) Diskusikan tanda dan gejala depresi.
Rasional : Reaksi umum terhadap tipe prosedur dan kebutuhan dapat dikenali dan diukur.

3) Diskusikan tanda dan gejala depresi
Rasional : Kehilangan payudara dapat menyebabkan perubahan gambaran diri, takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan terhadap perubahan tubuh.
4) Diskusikan kemungkinan untuk bedah rekonstruksi atau pemakaian prostetik.
Rasional : Rekonstruksi memberikan sedikit penampilan yang lengkap, mendekati normal.

4. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya
DO :
 Klien jarang bicara dengan pasien lain
 Klien nampak murung.
Tujuan : Klien dapat menerima keadaan dirinya.
Kriteria Hasil :
 Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.
 Klien dapat menerima efek pembedahan.

Intervensi :
1) Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya.
Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah
2) Tinjau ulang efek pembedahan
Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses adaptasi.
3) Berikan dukungan emosi klien.
Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.
4) Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.
Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh nyeri pada daerah sekitar operasi.
DO :
 Adanya balutan pada luka operasi.
 Terpasang drainase
 Warna drainase merah muda
Tujuan : Tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil :
 Tidak ada tanda – tanda infeksi.
 Luka dapat sembuh dengan sempurna.

Intervensi :
1) Kaji adanya tanda – tanda infeksi.
Rasional : Untuk mengetahui secara dini adanya tanda – tanda infeksi sehingga dapat segera diberikan tindakan yang tepat.
2) Lakukan pencucian tangan sebelum dan sesudah prosedur tindakan.
Rasional : Menghindari resiko penyebaran kuman penyebab infeksi.
3) Lakukan prosedur invasif secara aseptik dan antiseptik.
Rasional : Untuk menghindari kontaminasi dengan kuman penyebab infeksi.
4) Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
Rasional : Menghambat perkembangan kuman sehingga tidak terjadi proses infeksi.

6. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya
berhubungan dengan kurangnya informasi.
Ditandai dengan :
DS : Klien sering menanyakan tentang penyakitnya.
DO : Ekspresi wajah murung/bingung.
Tujuan : Klien mengerti tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
 Klien tidak menanyakan tentang penyakitnya.
 Klien dapat memahami tentang proses penyakitnya dan pengobatannya.

Intervensi :
1) Jelaskan tentang proses penyakit, prosedur pembedahan dan harapan yang akan datang.
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar, dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi, dan dapat berpartisipasi dalam program terapi.
2) Diskusikan perlunya keseimbangan kesehatan, nutrisi, makanan dan pemasukan cairan yang adekuat.
Rasional : Memberikan nutrisi yang optimal dan mempertahankan volume sirkulasi untuk mengingatkan regenerasi jaringan atau proses penyembuhan.
3) Anjurkan untuk banyak beristirahat dan membatasi aktifitas yang berat.
Rasional : Mencegah membatasi kelelahan, meningkatkan penyembuhan, dan meningkatkan perasaan sehat.
4) Anjurkan untuk pijatan lembut pada insisi/luka yang sembuh dengan minyak.
Rasional : Merangsang sirkulasi, meningkatkan elastisitas kulit, dan menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan rasa pantom payudara.
5) Dorong pemeriksaan diri sendiri secara teratur pada payudara yang masih ada. Anjurkan untuk Mammografi.
Rasional : Mengidentifikasi perubahan jaringan payudara yang mengindikasikan terjadinya / berulangnya tumor baru.

7. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh nafsu makan menurun
 Klien mengeluh lemah.
DO :
 Setengah porsi makan tidak dihabiskan
 Klien nampak lemah.
 Nampak terpasang cairan infus 32 tetes/menit.
 Hb 10,7 gr %.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil :
 Nafsu makan meningkat
 Klien tidak lemah
 Hb normal (12 – 14 gr/dl)

Intervensi :
1) Kaji pola makan klien
Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien dan merupakan asupan dalam tindakan selanjutnya.
2) Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : dapat mengurangi rasa kebosanan dan memenuhi kebutuhan nutrisi sedikit demi sedikit.
3) Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi.
Rasional : agar menambah nafsu makan pada waktu makan.
4) Anjurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna hijau.
Rasional : sayuran yang berwarna hijau banyak mengandung zat besi penambah tenaga.
5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien
Rasional : partisipasi keluarga dpat meningkatkan asupan nutrisi untuk kebutuhan energi.

Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien.
Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya

Evaluasi
Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diinginkan dan respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi keperawatan kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Tahap akhir dari proses keperawatan perawat mengevaluasi kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil.

Daftar Pustaka
Doenges M., (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta
Dixon M., dkk, (2005), Kelainan Payudara, Cetakan I, Dian Rakyat, Jakarta.
Mansjoer, dkk, (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jakarta
Sjamsuhidajat R., (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta
Tapan, (2005), Kanker, Anti Oksidan dan Terapi Komplementer, Elex Media Komputindo, Jakarta


CA MAMMAE
A.Definisi Kanker Payudara (Ca Mammae)
Suatu keadaan di mana sel kehilangan kemampuannya dalam mengendalikan kecepatan pembelahan dan pertumbuhannya. Normalnya, sel yang mati sama dengan jumlah sel yang tumbuh. Apabila sel tersebut sudah mengalami malignansi/ keganasan atau bersifat kanker maka sel tersebut terus menerus membelah tanpa memperhatikan kebutuhan, sehingga membentuk tumor atau berkembang "tumbuh baru" tetapi tidak semua yang tumbuh baru itu bersifat karsinogen. (Daniele gale 1996).
B.Insiden
Setiap tahun di diagnosis 183.000 kasus baru kanker payudara di amerika serikat. Bukan hanaya kanker payudara saja lebih banyak mengenai wanita dari pada pria. Pada usia 85 satu dari sembilan wanita akan mengalami kanker payudara. Kemampuan pasien yang di diagnosis kanker payudara bertahan hidup masih mencapai 5 tahun sejak awal di diagnosis kanker payudara sekitar 93 %. Jika kanker telah menyebar secara regional saat di diagnosis kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun menjadi 72 % dan untuk seseorang dengan metastasis yang luas saat di diagnosis kemampuan bertahan hidupnya hanya 18 %.
C.Etiologi
Faktor resiko untuk kanker payudara meliputi:
1.Usia di atas 40 tahun.
2.Ada riwayat kanker payudara pada individu atau keluarga.
3.Menstruasi pada usia yang muda/ usia dini.
4.Manopause pada usia lanjut.
5.Tidak mempunyai anak atau mempunyai anak pertama pada usia lanjut.
6.Penggunaan esterogen eksogen dengan jangka panjang.
7.Riwayat penyakit fibrokistik.
8.Kanker endometrial, ovarium atau kanker kolon.
Akan tetapi hanya 25 % wanita yang mengalami kanker payudara mempunyai beberapa faktor resiko ini. Karena itu salah satu faktor resiko yang paling penting adalah sangat sederhana yaitu wanita. Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan diet di antara masukan tinggi lemak, kegemukan dan terjadinya kanker payudara, tetapi hubungan ini belum di ciptakan secara pasti.
D.Patofisiologi
Neoplasma merupakan kelopmpok sel yang berubah dengan ciri prolifersai sel berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali sehingga mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasuki dengan cara etastasis. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel dimana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas diantara sel normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker adalah sebagai berikut :
1.Fase induksi : 15-30 tahun
2.Fase in situ : 1-5 tahun
3.Fase invasi
4.Fase desiminasi : 1-5 tahun
E.Tanda dan Gejala
Fase awal kanker payudara asimptomatik (tanpa ada tanda dan gejala). Tanda awal yang paling umum terjadi adalah adanya benjolan atau penebalan pada payudara. Kebanyakan 90 % ditemukan oleh wanita itu sendiri, akan tetapi di temukan secara kebetulan, tidak dengan menggunakan pemeriksaan payudara sendiri (sarari), karena itu yayasan kanker menekankan pentingnya melakukan sadari.
Tanda dan gejala lanjut dari kanker payudara meliputi kulit sekung (lesung), retraksi atau deviasi puting susu, dan nyeri, nyeri tekan atau rabas khususnya berdarah, dari putting. Kulit Peau d' orange, kulit tebal dengan pori-pori yang menonjol sama dengan kulit jeruk, dan atau ulserasi pada payudara keduanya merupakan tanda lanjut dari penyakit.
Tanda dan gejala metastasis yang luas meliputi nyeri pada daerah bahu, pinggang, punggung bagian bawah, atau pelvis, batuk menetap, anoreksi atau berat badan yang turun, gangguan pencernaan, pusing, penglihatan yang kabur dan sakit kepala.
F.Klasifikasi Kanker Payudara
Klasifikasi kanker payudara menurut WHO (1968) :
1.Karsinoma duktal menginfiltrasi adalah tipe histologis yang paling umum merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras sat dipalpasi dan bermetastase ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk dibandingkan tipe kanker yang lain.
2.Karsinoma medular merupakan 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalam kapsul dalam duktus. Prognosisnya lebih baik.
3.Kanker musinus merupakan 3% dari kaknker payudara. Prognosisnya lebih baik dari tipe kanker payudara yang lain.
4.Kanker duktal-tubular merupakan tipe yang jarang terjadi dan merupakan 2% dari kanker payudara dengan metastase aksilaris secara histologi tidak lazim. Prognosis sangat baik.
5.Kanker inflamatori adalah tipe kanker payudara yang jarng (1%-2%) dengan gejal yang berbeda dengan kanker yang lain yaitu dengan nyeri tekan dan sangat nyeri. Payudara secara abnormal membesar dan keras. Kulit diatas tumor merah dan agak kehitaman, sering terjadi edema dan retraksi puting susu.
G.Komplikasi
Komplikasi dari kanker payudara adalah metastase ke tulang, jika hal itu terjadi di tulang belakang maka akan terjadi kompresi medula spinalis.
H. PEMERIKAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Morfologi sel darah
b. laju endap darah
c. Tes tumor marker (Carsino Embrionic Antigen / CEA) dalam serum atau
plasma
d. Pemeriksaan sitologik
2. Tes diagnosa lainnya
a.Non invasif
1)Mamografi
2)Radiologi (thorak)
3)USG
4)MRI
5)Positive Emission Tomografi (PET)
b. Invasif
1)Biopsi (AJH)
2)Tru-Cut atau Core Biopsi
3)Insisi Biopsi
4)Eksisi Biopsi








STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL IRIGASI LAMBUNG


RSUP
IRIGASI LAMBUNG

No. Dokumentasi
No. Revisi
00
Halaman
1/2
SPO PELAYANAN KEPERAWATAN
Tanggal Berlaku
Ditetapkan di : Denpasar
Direktur Utama
Pengertian
Membersihkan lambung dari zat kimia, darah.
Tujuan
Membersihkan lambung
Mencegah keracunan
Memberi rasa nyaman pada klien
Kebijakan
Dilakukan pada pasien yang melakukan irigasi lambung
Prosedur kerja
1.Tahap pra interaksi
a.Cek catatan keperawatan
b.Siapkan alat-alat
c.Cuci tangan
2.Tahap orientasi
a.Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
b.Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan klien dan keluarga.
3.Tahap kerja
a.Cek letak NGT
b.Masukkan 30 ml normal saline pada NGT
c.Klem selang pada ujungnya beberapa saat kemudian dilepas
d.Masukkan spuite untuk irigasi pada slang dan masukkan normal saline perlahan-lahan
e.Jika terjadi tahanan, cek posisi selang miringkan klien dengan posisi lain
f.Setelah selang masuk, aspirasi cairan yang ada di lambung perlahan-lahan dan ukur jumlahnya
g.Hubungkan selang dengan penampung
h.Cuci tangan
4.Tahap terminasi
a.Evaluasi hasil kegiatan
b.Akhiri pertemuan dengan cara yang baik