ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR CLAVICULA DI RUANG CUCAKROWO RSUD Dr. M ASHARI PEMALANG
Disusun Oleh : SIGIT PUTRO WIDODO, S.Kep 15149013918055
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN FRAKTUR CLAVICULA DI RUANG CUCAK ROWO RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG
Pengkajian Oleh Jam/tanggal I.
II.
: Sigit Putro Widodo : 21.00 wib 14 Oktober 2015
IDENTITAS A. PASIEN Nama : Tn.H Umur : 29 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pekerja pabrik Agama : Islam Alamat : Jatirejo Rt 01/07 Ampelgading Pemalang Dx. Medis : Fraktur Clavicula dan costa 4 No. Register : 308280 Tanggal MRS : 14 oktober 2015 B. PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn.T Umur : 40 tahun Alamat : Cepagan Warungsalam Pemalang Pekerjaan : Sopir Hub. Dengan Pasien : Kakak ipar RIWAYAT KESEHATAN/KEPERA KESEHATAN/KEPERAWATAN WATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan Nyeri di dada sebelah kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan saat pasien mau berakngkat kerja pada pukul 06.00 wib, tiba tiba dari arah berlawanan ada motor yang mau belok dan memotong jalan sehingga menabrak pasien, kemudian pasien langsung di bawa ke IGD RSUD Dr. M. Azhari pada pukul 10.00 wib dari IGD pasien kemudian di pindah ke bangsal cucakrowo dengan keluhan nyeri di dada sebelah kanan dan nyeri saat tangan digerakan rasanya seperti tersayat-sayat dan pasien cemas dengan ke adaannya sekarang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan pernah fraktur di kelingking tangan kanan 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini III.
1.
2.
3.
4.
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan apabila sakit merasa tidak nyaman dan terganggu kesehatannya pasien selalu memeriksakan kesehatan ke RS atau Dokter. Pola Nutrisi/Metabolik Sebelum sakit: Pasien mengatakan makan 2-3 kali sehari. Klien tidak alergi pada makanan tertentu. Minum air putih 5-7 gelas per hari Selama sakit: Di Rumah Sakit pasien makan 3 kali sehari jumlah satu porsi dari rumah sakit dengan jenis nasi, lauk dan sayur. Minum air putih 5-8 gelas per hari. Pola Eliminasi Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAB 1-2 kali per hari dan BAK 3-5 kali per hari . Selama sakit: Pasien mengatakan BAB kurang lebih 1-2kali/2-3 hari dan BAK 3-5 kali per hari dengan terpasang kateter. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri Kemampuan melakukan ROM Kemampuan mobilitas tempat tidur Kemampuan makan/minum Kemampuan toileting Kemampuan mandi Kemampuan berpindah Kemampuan berpakaian Ket: 0: mandiri 1: menggunakan alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat 4: tergantung total
0
1
2 √ √ √
3
√ √ √ √
4
5. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidur 6-8 jam per hari Selama sakit: Pasien mengatakan tidur 5-7 jam per hari sering bangun malam jika merasa nyeri, tidur siang 2 jam dan tidur malam 5 jam. 6. Pola Perseptual Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan indera penglihatan, pendengaran, perasaan dan pembau 7. Pola Persepsi Diri Pasien mengatakan percaya bahwa sakitnya segera sembuh. 8. Pola Seksualitas dan Reproduksi Tidak terkaji. 9. Pola Peran dan Hubungan Pasien mengatakan selalu berkomunikasi baik dengan keluarga dan lingkungannya dan memiliki hubungan yang baik.. 10. Pola Manajemen Koping Stres Pasien mengatakan strees karena penyakitnya sehingga pasien harus libur kerja. 11. Sistem Nilai dan Keyakinan Sebelum sakit dan selama sakit: Pasien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah dan berdoa. IV.
PEMERIKSAAN FISIK Head to Toe 1. Tingkat kesadaran GCS:12 Eyes: 4 Motorik: 3 Verbal: 5, Composmentis, keadaan umum lemah 2. Tanda-tanda Vital TD: 120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR: 20x/mnt S: 36◦C 3. Kepala Mesochocepal, rambut hitam dan tidak rontok. 4. Mata Konjungtiva tidak anemis dan sklera ikterik. 5. Telinga Pendengaran baik dan tidak ada sekret. 6. Hidung Penciuman baik tidak ada sekret, tidak ada tarikan cuping hidung
7. Mulut Mulut bersih, lembab. 8. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 9. Thoraks Paru-paru Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris Palpasi: nyeri dada sebelah kanan P: nyeri karena fraktur Q: seperti tersayat-sayat R : di clavicula dextra dan costa 4 S: skala 7 dari skala 1 - 10 T: saat di gerakan Perkusi: tidak terkaji Auskultasi: bunyi vesikuler 10. Abdomen Inspeksi: bentuk supel, tidak ada lesi dan ascites Auskultasi: peristaltik usus terdengar 14 kali per menit Palpasi: tidak ada nyari tekan Perkusi: terdengar bunyi timpani 11. Ekstremitas ROM 2 4 Kekuatan otot: lemah 4 4 12. Genetalia Terpasang kateter menetes langsung ke urine bag V.
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium A. Pemeriksaan Hematokrit Pemeriksaan
Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Basofil Eosinofil
Hasil 13.5 12.95 252.000 39.0 4.62 84.40 29.20 34.60 0.1 0.2
Nilai Normal 13-16 4.50-11.00 150.000-500.000 150.000-500.000 36.0-46.0 4.10-5.10 78.00-102.00 25.00-35.00 31.00-37.00 0.0-2.0 0.0-5.0
Neutrofil Limfosit Monosit Glukosa Sewaktu
79.4 13.9 6.4 115
50.0-80.0 25.0-50.0 2.0-8.0 70 - 140
13.1 283
PT APTT
Pemeriksaan Kimia Klinik dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2015 2. Radiologi Hasil Rontgen di dapatkan:
VI.
Fraktur clavicula dextra sepertiga tengah
Fraktur costa IV dextra
TERAPI DAN DIET Nama Obat Dosis Pemberian Ceftri via IV 2 x 1000 mg Ketorolac via IV 1 x 30 mg/ml Ranitidin via IV 3 x 50 mg 20 tpm Infus RL Calec Oral
2 x 500 mg
Gentamicin via IV Pumpitor via IV
2 x 80 mg 2 x 80 mg
Pagi
√ √ √ √ √
Siang
Malam
√
√
√
√ √ √ √
A. ANALISA DATA JAM/TGL 14-10-2015 22.00
ANALISA DATA DS: Pasien mengatakan nyeri di pundak sebelah kanan. P: nyeri karena fraktur Q: seperti tersayat-sayat R: di clavicula dextra dan costa 4 S: skala 7 dari skala 1 - 10 T: saat di gerakan DO: pasien terlihat menahan nyeri, TD: 120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR: 20x/mnt S: 36 ◦C.
PROBLEM Nyeri akut
ETIOLOGI Agen cidera biologis (post KLL)
PARAF Sigit
14-10-2015 22.00
14-10-2015 22.00
Hasil radiologi: fraktur clavicula dextra sepertiga tengah dan fraktur costa IV dextra. DS: pasien mengatakan nyeri saat tangan kanan digerakan
Hambatan mobilitas fisik
Gangguan muskuloskeletal
Sigit
Ansietas
Perubahan dalam status kesehatan (fraktur post KLL)
Sigit
pasien terlihat DO: menahan nyeri ketika tanganya digerakan DS: pasien mengatakan stres dengan keadaannya sekarang DO: pasien terlihat cemas, TD: 120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR: 20x/mnt S: 36 ◦C
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan dengan Agen cidera biologis (post KLL) KLL) 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan muskuloskeletal (post KLL) 3. Ansietas berhubungan dengan Perubahan dalam status kesehatan (fraktur post KLL) C. INTERVENSI KEPERAWATAN TGL/JAM DX NOC NIC 14-10Setelah dilakukan tindakan Pain Management I 2015 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien 22.30 diharapkan nyeri berkurang 2. Monitor tanda-tanda vital dengan kriteria hasil: pasien 3. Lakukan pengkajian nyeri Mampu mengontrol secara komprehensif nyeri 4. Berikan informasi tentang Melaporkan bahwa nyeri, seperti: penyebab, nyeri berkurang dengan berapa lama terjadi, dan menggunakan tindakan pencegahan manajemen nyeri 5. Ajarkan teknik relaksasi Mampu mengenali napas dalam. nyeri (skala, intensitas, 6. Anjurkan klien untuk frekuensi dan tanda meningkatkan istirahat nyeri) 7. Kolaborasi dengan dokter Tidak ada nyeri
PARAF Sigit
pemberian analgetik (inj Tekanan darah 140/90 Ketorolac 30 mg/ml via IV) mmhg Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien diharapkan mobilitas terkontrol 2. Kaji kemampuan pasien dengan kriteria hasil: dalam teknik mobilisasi 3. Ajarkan pasien tentang Klien meningkat dalam tekhik mobilisasi aktifitas fisik 4. Dampingi dan bantu pasien Mengerti tujuan dari untuk mobilisasi peningkatan mobilitas 5. Berikan posisi yang nyaman Memverballisasikan untuk pasien perasaan dalam 6. Ajarkan pasien bagaimana meningkatkan kekuatan merubah posisi dan berikan dan kemampuan bantuan jika diperlukan berpindah Bantu untuk mobilisasi. Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien diharapkan pasien tidak cemas 2. Identifikasi tingkat dengan kriteria hasil: kecemasan klien 3. Anjurkan keluarga untuk Klien mampu menemani klien. mengidentifikasi dan 4. Dorong klien untuk mengungkapkan gejala mengungkapkan perasaan, cemas. ketakutan dan persepsi. Mengidentifikasi, 5. Intruksikan klien mengungkapkan dan menggunakan teknik menunjukan teknik relaksasi. untuk mengontrol cemas. Postur tubuh dan ekspresi wajah menunjukan berkurangnya kecemasaan.
14-102015 22.30
II
Sigit
14-102015 22.30
III
Sigit
D. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI HARI KE I TGL/JAM DX 15-10I 2015 21.00
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
-
Mengkaji KU pasien Memonitor tanda-tanda vital pasien
EVALUASI FORMATIF S: Pasien mengatakan nyeri O: - Pasien terlihat menahan nyeri - TD: 120/70 mmhg
PARAF Sigit
21.10
I
-
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
21.20
I
-
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
21.30
I
-
Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
23.00
I
-
05.00
II
-
Mengkolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik (Inj Ketorolac 30 mg/ml via IV) Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
05.15
II
-
Mengajarkan pasien tentang teknik mobilisasi
05.25
II
-
Mendampingi dan membantu pasien untuk mobilisasi
05.35
II
-
05.35
II
-
Mengajarkan pasien dan berikan bantuan untuk merubah posisi Memberikan posisi senyaman mungkin terhadap pasien
05.50
III
-
Mengkaji keadaan umum pasien Mengidentifikasi tingkat kecemasan klien
- N: 76 x/mnt - RR: 20x/mnt - S: 36◦C S: pasien mengatakan masih nyeri di tlengan sebelah kanan atas. O: - Pasien tampak memegangi lokasi nyeri - Skala 7. S: pasien mengatakan masih nyeri O: - Pasien mengikuti apa yang di ajarkan oleh perawat. S: pasien mengatakan akan mengikuti anjuran dari perawat O: pasien terlihat dalam posisi supinasi. S: pasien mengatakan agak sakit saat obat dimasukan. O: injeksi ketorolac 30 mg/ml masuk via IV S: Pasien mengatakan sakit jika sedikit digerakan O: pasien tampak menahan sakit S: Pasien mengatakan akan mengikuti ajaran perawat O: pasien tampak menganggukan kepala S: pasien mengatakan menerima untuk di bantu mobilisasi terlihat tampak O: Pasien mobilisasi sedikit demi sedikit. S: Pasien mengatakan mau mengikuti perintah dari perawat O: pasien tampak miring ke kiri S: pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat O: Pasien terlihat dalam posisi supinasi S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya. terlihat gelisah O: pasien menahan sakit.
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
06.00
III
-
06.10
III
-
Menganjurkan keluarga untuk menemani klien
S: keluarga pasien mengatakan selalu menemani pasien di ruangan. O: pasien terlihat bersama dengan keluarga nya Mendorong klien untuk S: pasien mengatakan sangat takut mengungkapkan dengan keadaannya. perasaan, ketakutan dan O: pasien terlihat cemas. persepsi.
2. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI HARI KE II TGL/JAM DX IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
17-102015 08.00
I
-
Mengkaji KU pasien Memonitor tanda-tanda vital pasien
08.10
I
-
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
08.20
I
-
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
08.25
I
-
Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
11.00
I
-
12.00
II
-
Mengkolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik (Inj Ketorolac 30 mg/ml via IV) Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
12.05
II
-
Memberikan posisi senyaman mungkin terhadap pasien
Sigit
Sigit
EVALUASI FORMATIF
PARAF
S: Pasien mengatakan nyeri O: - Pasien terlihat menahan nyeri - TD: 120/80 mmhg - N: 80 x/mnt - RR: 20 x/mnt - S: 36◦C S: Pasien mengatakan masih nyeri setelah di OP O: Pasien tampak menahan nyeri, nyeri skala 7. S: pasien mengatakan masih nyeri O: Pasien mengikuti apa yang di ajarkan oleh perawat. S: pasien mengatakan akan mengikuti anjuran dari perawat O: pasien tampak dalam posisi supinasi S: pasien mengatakan agak sakit saat obat dimasukan. O: injeksi ketorolac 30 mg/ml masuk via IV S: Pasien mengatakan masih sakit jika sedikit digerakan O: pasien tampak mobilisasi miring kiri S: pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat O: Pasien terlihat dalam posisi supinasi
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
12.20
III
-
12.25
III
-
12.30
III
-
Mengkaji keadaan umum pasien Mengidentifikasi tingkat kecemasan klien Menganjurkan keluarga untuk menemani klien
Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi.
S: pasien mengatakan lebih tenang karena frakturnya sudah di operasi. O: pasien terlihat tenang. S: keluarga pasien mengatakan selalu menemani pasien di ruangan. O: pasien tampak bersama keluarganya S: pasien mengatakan lebih sedikit lega karena sudah di operasi. O: pasien tampak menahan nyeri
Sigit
EVALUASI FORMATIF Pasien mengatakan nyeri O: - Pasien terlihat sedikit menahan nyeri - TD: 130/90 mmhg - N: 86 x/mnt - RR: 20 x/mnt, S: 36 ◦C
PARAF Sigit
Sigit
Sigit
3. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI HARI KE III TGL/JAM DX 18-10I 2015 09.00
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI - Mengkaji KU pasien - Memonitor tanda-tanda vital pasien
09.15
I
-
09.20
I
-
11.00
I
-
09.35
II
-
09.50
II
-
Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan nyerinya nyeri secara sedikit berkurang setelah di komprehensif operasi. O: nyeri skala 6 dari skala 1 – 10 10 Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan nyerinya relaksasi napas dalam sedikit berkurang O: Pasien mengikuti apa yang di ajarkan oleh perawat. Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan agak sakit dokter pemberian obat saat obat dimasukan. analgetik (Inj Ketorolac O: injeksi ketorolac 30 mg/ml 30 mg/ml via IV) masuk via IV Mengkaji kemampuan S: Pasien mengatakan sedikit bisa pasien dalam mobilisasi untuk mobilisasi O: pasien tampak sedikit mobilisasi miring ke kiri Mendampingi dan S: pasien mengatakan menerima membantu pasien untuk untuk di bantu mobilisasi
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
Sigit
mobilisasi
10.00
II
-
10.15
III
-
terlihat tampak O: Pasien mobilisasi sedikit demi sedikit. Memberikan posisi S: pasien mengatakan mau senyaman mungkin mnerima apa yang di berikan oleh terhadap pasien perawat O: Pasien terlihat dalam posisi supinasi. Mengidentifikasi tingkat S: Pasien mengatakan sudah tidak kecemasan klien cemas lagi O: pasien tampak sedikit tenang
E. EVALUASI 1. EVALUASI HARI KE I TGL/JAM DX EVALUASI SOAP 17-10S: pasien mengatakan nyeri di lengan bagian kanan atas I 2015 P: nyeri karena fraktur 08.00 Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan O: pasien terlihat menahan nyeri, kesadaran composmentis, TD: 120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR: 20x/mnt S: 36 ◦C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Kaji keadaan umum pasien Monitor tanda-tanda vital pasien Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac 30 mg/ml via IV) S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi Berikan posisi yang nyaman untuk pasien keadaannya sekarang S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya O: pasien terlihat cemas, TD: 120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR: 20x/mnt S: 36 ◦C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi
Sigit
Sigit
PARAF Sigit
08.15
II
Sigit
08.30
III
sigit
Identifikasi tingkat kecemasan klien Anjurkan keluarga untuk menemani klien. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi. Intruksikan klien menggunakan teknik relaksasi.
2. EVALUASI HARI KE II TGL/JAM DX EVALUASI SOAP 18-10S: pasien mengatakan nyeri di lengan bagian kanan atas I 2015 P: nyeri karena fraktur 08.00 Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan O: pasien terlihat menahan nyeri, kesadaran composmentis, TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36 ◦C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Kaji keadaan umum pasien Monitor tanda-tanda vital pasien Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac 30 mg/ml via IV) S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi Berikan posisi yang nyaman untuk pasien keadaannya sekarang S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya O: pasien terlihat cemas, TD: 120/80 mmhg N: 80 x/mnt RR: 20x/mnt S: 36 ◦C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Identifikasi tingkat kecemasan klien Anjurkan keluarga untuk menemani klien. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi. Intruksikan klien menggunakan teknik relaksasi.
PARAF Sigit
08.15
II
Sigit
08.30
III
Sigit
3. EVALUASI HARI KE III TGL/JAM DX EVALUASI SOAP 19-10S: pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang di lengan bagian I 2015 kanan atas 14.30 P: nyeri karena fraktur dan post operasi
Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 6 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan O: pasien terlihat sedikit menahan nyeri, kesadaran composmentis, TD: 130/90 mmhg, N: 86 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36 ◦C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Kaji keadaan umum pasien Monitor tanda-tanda vital pasien Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac 30 mg/ml via IV) S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi Berikan posisi yang nyaman untuk pasien S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya keadaannya sekarang O: pasien terlihat cemas, TD: 130/90 mmhg, N: 86 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36◦C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Identifikasi tingkat kecemasan klien Anjurkan keluarga untuk menemani klien. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi.
PARAF Sigit
14.45
II
Sigit
15.00
III
Sigit
