“ Asuhan Keperawatan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin ” Dosen Pengajar :
Kemala S.kep.Ners
Oleh Kelompok 10 • • • • •
Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHAT KESEHATAN MUHAMMADIY MU HAMMADIYAH AH BANJARMASIN PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010
PENDAHULUAN A. DEFI DEFIN NISI ISI
Fraktu Frakturr adalah adalah pemisa pemisahan han atau atau robekan robekan pada kontin kontinuit uitas as tulang tulang yang yang terjadi terjadi karena karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang yang di sebabk sebabkan an oleh oleh trauma trauma langsu langsung, ng, kelema kelemahan han otot, otot, kondisi kondisi-ko -kondi ndisi si terten tertentu tu sepert sepertii degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 ) B. KL KLAS ASIF IFIS ISIK IKAS ASII
1)
2)
3)
4)
5) 6)
7) 8)
Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Frak Fraktu turr tert tertut utup up Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Frak Fraktu turr ter terbu buka ka Pada Pada tipe tipe ini ini, ter terdapa dapatt keru kerusa saka kan n kuli kulitt seki ekitar frak fraktu turr, luka uka ters ersebut ebut menghub menghubung ungkan kan bagian bagian luar luar kulit. kulit. Pada Pada frakt fraktur ur terbuka terbuka biasan biasanya ya potens potensial ial untuk untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai luka memar p ada kulit dan otot. Grad Gradee III III : pali paling ng parah parah denga dengan n perl perlua uasa san n kerus kerusak akan an jari jaringa ngan n luna lunak k terj terjadi adi pula pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. Frak Fraktu turr kom kompl plit it Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. Frak Fraktu turr inkom inkompl plit it Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. Frak Fraktu turr disp displa lace ced d Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur. Frak Fraktu turr Comm Commin inut uted ed Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). Fraktu Frakturr impacte impacted d atau frakt fraktur ur compres compressi si Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Frak Fraktu turr Pato Patolo logi giss Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor.
9) Frak Fraktu turr gree greens nsti tick ck Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi : a. b. c d. e. f. g.
Simple fracture (Fraktur terbuka) Compound fracture (Fraktur terbuka) Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang) Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang batang tulang) Impacted fracture fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain) Greenstick fracture Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi menjadi beberapa bagian).
C. ET ETIO IOLO LOG GI
Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a. Fraktur Fraktur akibat akibat peristi peristiwa wa trauma trauma sebagian sebagian fraktur fraktur disebabka disebabkan n oleh kekuatan kekuatan yang tiba-t tiba-tiba iba berlebihan yang y ang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya. Penghancuran P enghancuran kemungkinan akan menyebabkan meny ebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada pa da tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara Trauma pada tulang yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. Patah tulang
c. Fraktur Fraktur patologik patologik karena kelemahan kelemahan pada tulang tulang fraktu frakturr dapat dapat terjadi terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh. Terbuka Tertutup Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma kompartemen
Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok),
D. PATO TOFISI FISIOLO OLOGI GI avaskuler nekrosis
Trauma penetrasi
Perdarahan
Cidera vaskuler
Trombosis pembuluh
Komplikasi Penyebab lambat kematian ( >3 hari )
Penyebab kematian dini
Hemoragi dan cidera kepala Kegagalan fungsi pernafasan dan kardiovaskular
Kematian
Gangguan organ multipel
Sepsis
Terjadi ARDS dan DIC
Pelepasan toksin
Syok hipovolemik
Dilatasi pembuluh darah
Penurunan perfusi organ
Penurunan curah jantung
Syok sepsis Penurunan tekanan darah dan perfusi perifer Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot
Penurunan tahanan vaskuler sistemik
E. MANIF MANIFES EST TASI ASI KLINIS KLINIS
Manifestasi klinis faktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformasi, pemendekan ektrimitas, kreptitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna. a. Nyeri terus terus menerus menerus dan bertamb bertambah ah beratnya beratnya sampai sampai fragmen fragmen tulang diimobi diimobilisas lisasi. i. Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang. b. Setalah terjadi fraktur, fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. normalnya. Pergeseran Pergeseran fragmen fragmen pada pada fraktu frakturr lengan lengan atau atau tungkai tungkai menyeba menyebabkan bkan defrmi defrmitas tas (terli (terlihat hat maupun maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas norma normal. l. Ektr Ektrim imit itas as tidak tidak dapat dapat berf berfun ungs gsii denga dengan n baik baik kare karena na fungs fungsii normal normal otot otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. c. Pada fraktur fraktur panjang, panjang, terjadi terjadi pemendek pemendekan an tulang tulang yang sebenarya sebenarya karena karena kontra kontraksi ksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci) d. Saat Saat ektr ektrim imit itas as di peri periks ksaa denga dengan n tang tangan an,, tera teraba ba adany adanyaa derik derik tula tulang ng yang yang dise disebut but krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ). e. Pemb Pemben engk gkak akan an dan dan peru peruba baha han n warn warnaa loka lokall pada pada kuli kulitt terj terjad adii seba sebaga gaii trau trauma ma dan dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera. ( Suzanne C. Smeltzer & Brebda G. Bare, 2001 : 2358-2359 ) F. KO KOMP MPLI LIK KASI ASI
Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu : 1) Kompli Komplikas kasii awal, awal, terdir terdirii dari dari : kerusa kerusakan kan arteri, arteri, kompar kompartme tmen n sindro sindrom, m, fat embolism embolism sindrom, infeksi, avaskuler nekrosis, syok. 2) Komplikasi Komplikasi lama, lama, terdiri terdiri dari : delayed delayed union, mal_uni mal_union on ( Muttaqin, 2005 : 41 ) G. PEMERIK PEMERIKSAA SAAN N PENUN PENUNJAN JANG G
1. 2. 3. 4.
5. 6.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : Pemeriksaan Pemeriksaan Rontgen Rontgen : menentukan menentukan lokasi lokasi / luasnya luasnya fraktur fraktur / trauma. trauma. Scan Scan tula tulang ng ( tomogr tomogram am,, scan scan CT / MRI) MRI) : memp memper erli liha hatk tkan an frak fraktu turr dan dan juga juga dapat dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak. Arteriogram Arteriogram : dilakukan dilakukan bila bila kerusak kerusakan an vaskuler vaskuler di di curigai. curigai. Hitu Hitung ng darah darah lengk lengkap ap : HT mungki mungkin n meni meningk ngkat at ( hemo hemokon konse sentr ntras asii ) atau atau menur menurun un ( pendarahan pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple multiple ). Peningkatan Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal normal setelah trauma Kreatinin Kreatinin : trauma trauma pada otot otot meningkatka meningkatkan n beban kreatini kreatinin n untuk klien klien ginjal. ginjal. Profil Profil koagulasi koagulasi : perubahan perubahan dapat terjadi terjadi pada kehilang kehilangan an darah, transfu transfuse se multiple, multiple, atau cedera hati
(Doengoes, 2000: 762) H. PENA PENATALAKSA ALAKSANAA NAAN N
a.
b.
c.
d.
Penatalaksanaan konservatif, yang dilakukan pada fraktur yaitu : Proteksi Proteksi semata-mat semata-mataa (tanpa (tanpa reduksi reduksi atau atau imobil imobilisasi isasi)) Proteksi Proteksi fraktur terutama untuk mencegah mencegah trauma trauma lebih lanjut dengan cara memberikan memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi) Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal Reduksi Reduksi tertutup tertutup dengan dengan manipulasi manipulasi dan immobili immobilisasi sasi ekterna ekterna menggunakan menggunakan gips. gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini. Reduksi Reduksi tertutup tertutup dengan traksi traksi berlanjut berlanjut di ikuti ikuti dengan traksi traksi berlanjut berlanjut dapat dapat dilakukan dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. ( Muttaqin, 2005 : 45 ).
HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn. N A. Gamb Gambar aran an Kasu Kasuss
Tuan N umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA, wirausaha, alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu, status perkawinan belum kawin, agama islam, suku suku banj banjar ar,, masu masuk k Ruma Rumah h Sakit Sakit Ulin Ulin Banj Banjar armas masin in pada pada tang tangga gall 14 Juni Juni 2008, 2008, tang tanggal gal pengkajian 25 Juni 2008. Penanggunag jawab kilen Ny Y. S, umur 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, hubungan dengan p asien adalah ibu klien. Keluhan utama waktu rumah sakit, klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan, dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra. Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Pada saat diatas pohon, klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. Boejasin Pelaihari selama sehari, dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Riwayat Penyakit dahulu, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung. Riwayat penyakit keluarga, klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular, maupun penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu), GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah). Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 36,5° C Kulit, klien berkulit sawo matang, kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel), suhu tubuh terasa hangat (36.5° C), tekstur kulit agak kasar, turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik), CRT kembali dalam 2 detik, tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh, bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF
(Open Reduction Internal Fixation). 32
Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien
Luka post ops
Ektrimitras bcnvah kanan
selang drain
Ektrimitras bawah kiri
Kepala dan Leher, kebersihan kepala dan rambut cukup baik, struktur kepala dan leher simetris, simetris, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher, leher, tidak ada keterbatasa keterbatasan n gerak pada kepala dan leher, tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitain dan pendek. Mata dan penglihatan, struktur mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata cukup bersih (tidak (tidak ada kotoran / secret secret yang menempel menempel pada mata), konjungtiva konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata, fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm), klien tidak menggunakan menggunaka n alat bantu penglihatan p englihatan seperti kacamata / lensa kontak, dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tidak terdapat massa (polip), hidung klien tampak bersih, bersih, tidak ada peradangan peradangan dan perdarahan perdarahan pada hidung, hidung, fungsi fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup). Pendengaran dan Telinga, struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga, tidak ada sekresi yang keluar dari dari teli teling ngaa klie klien, n, klie klien n dapat dapat menj menjaw awab ab pert pertan anyaa yaan n pera perawa watt denga dengan n baik, baik, dan dan dapat dapat berkomunikasi dengan jelas, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan menggunak an alat bantu pendengaran. Mulut dan Gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi,
mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada carries pada gigi, klien tidak ada memakai gigi palsu, fungsi mengunyah klien baik. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi, pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk dada normal antara kiri dan kanan, kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit kali/menit,, tidak ada batuk, bernapas melalui hidung, tidak menggunakan alat bantu napas (O2), saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan di dada, pada saat diperkusi dada terdengar resonan, saat diauskultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Abdomen, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat asites, tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi tymphani, saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit. Genetalia dan Reproduksi, tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK, tidak ada peradangan pada genetalia, klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi). Ekstrimitas Atas dan Bawah, ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak simetris, adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka tampak berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri, tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra, tidak ada edema pada ekstr ekstrimi imitas tas atas atas dan bawah. bawah.,, tampak tampak terpas terpasang ang selang selang drain drain di bawah bawah luka luka post post ops pada ekstrimitas kanan bawah. Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah 5555 5522
5555 5555
Keterangan : 5 = kekuatan otot normal 2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi Aktivitas dan Istirahat, di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu membantu ibunya berjualan diwarung. diwarung. Setup hari klien klien ada dirumah. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. tidur. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. tidur. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam, sebagian aktivi aktivitas tas klien klien dibant dibantu u keluar keluarga. ga. skala skala aktivi aktivitas tas 2 (memer (memerluk lukan an bantuan bantuan orang orang lain lain dengan dengan rentang skala aktivitas 0-4).
Personal Hygiene, di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1 hari sekali. dan potong kuku bila panjang. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore, gosok gigi tiap pagi, cuci muka tiap pagi. Nutrisi, di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, lauk dan kadang disertai sayuran, klien tidak ada makan pantangan, nafsu makan klien baik. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein, nafsu makan klien baik, klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit. Eliminasi, di rumah klien BAB 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari, konsistensi feses lembek dan berwarna kuning, BAK 4-5 kali sehari, warna Urine kekuningan dan jernih, tidak ada keluhan keluhan nyeri nyeri saat BAK dan BAB. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, feses berwarna kuning, konsistensi agak keras, tidak ada keluhan nyeri saat BAB, klien menggunakan kateter kateter sebagai alas Bantu dalam BAK, warna urine kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB. Psikososial, klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik, ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit, keadaan emosi klien tampak stabil, klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya. Spritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat, tapi dalam keadaan berbaring. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. Sedangkan Sedangkan ibu klien selalu menjalankan menjalankan ibadah sholat sholat dan selalu selalu berdoa kepada ALLAH ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien.
36
Data Fokus Fokus 1. Inspeksi
Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah), tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI, 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah, tampak terpasang kateter di genetalia klien, skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 2. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur), skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang, skala 0-5). Saat luka disentuh klien tampak kesakitan.
3. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. 4. Auskultasi
Saat diaukultasi bunyi jantung S, dan S2 tunggal, bising usus 10 kali/menit.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Laborat Laboratori orium um tangg tanggaa 14 Juni Juni 2008 2008 PE ME RI KS AA N
HA SI L
NI LA I RU JU K AN
SA TU AN
HEMATOLOGI
Hemo He mogl gl ob in
13 .1
12 .0– .0 – 15.5
g/ 1
Leko Le kosi si t Erit Er itro ro sit si t Hemo He moto to krit kr it Trombosit
8,30 8, 30 0 4. 52 38 180.0 00 13 ,5
4. 0– 10.5 10 .5 3.90-5.50 35-45 1 50 -45 0
ribu ri bu /u l ju ta /u l
11.5 11 .5 – 14 .7
%
84 ,7 29 ,0 34 ,2
80.0-97.0 27 .0 -32. -3 2. 0 32.0-38 .0
fl Pg
67 ,6 22.0* 5,9 5, 9 5 ,60 1. 80 0 ,73
50.0-70.0 25.0-40.0 3.0-9.0 2.50-7.00 1. 25 -4.0 -4 .0 0 0.3 0– 1 .00
%
ribu ri bu /u l ribu /u l
15 ,4 1. 15 13 .80
11,5 11 ,5 – 15 ,5 -
dc ti k detik
H a s i l A P T T
32 .3
26 ,0 -34, -3 4, 0
de ti k
C o n t r ol n o r ma l A PT T
32 .20
RDW -C V
vol%
ribu /u l
MCV,MCH,MCHC
MCV MC V MCH MC H MCHC
%
HITUNG JENIS
Nent Ne nt ro fil % Limf Li mfos osif if % Alon Al on os it % A l e w r o f i l 9 Limf Li mfos osit it # Afon Af on os it , , q
% % ribu/ul
PROTOHROMBIN TIME
Hasi Ha si l PT I N R C o n t r ol n o r ma l P T APTT
2. Hasi Hasill Fot Foto o Ron Rontg tgen en Tanggal 14 Juni 2008 Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.
Pengobatan Pengobatan fanggal fanggal 25 Juni 2008 2008 IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV
detik
ME TO DE
B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
MATRIKS 3.1 NO 1
DATA 2
Data Subjektif :
MASALAH 3 Nyeri (akut)
PENYEBAB 4 Luka Post operasi operasi ORIF
• Klien Klien mengata mengatakan kan nyeri nyeri di daerah daerah luka post operasi, nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. • Nyeri Nyeri seperti seperti ditusukditusuk-tusuk tusuk,, nyeri nyeri bersif bersifat at menetap dan selalu ada dalam 24 jam
Data Objektif : •
Tampak ampak luka luka post post ops ops ORI ORIF F pada pada paha paha kanan klien.
•
Tanda anda tand tandaa vi vital TD : 110/70 mm Hg
•
N
: 80 kali/menit kali/menit
R
: 20 kali/menit
T
: 36.5 oC
Kara Karakt ktei eist stik ik nyeri nyeri klie klien n P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan dirasakan klien seperti seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat terpusat pada pada seluruh seluruh area luka luka post ops S = skala nyeri 3 (nyeri (nyeri berat dengan dengan rentang skala nyeri 0 -5).
1
2
3
4
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
berat
2 3 sedang
tak tertahankan
4 berat sekali
5
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Data Subjektif :
2
•
Keru Kerusa saka kan n mobi mobili lita tass fisi fisik k
Klien Klien mengat mengataka akan n sebagi sebagian an akti aktivit vitasn asnya ya
Nyer Nyerii pada pada luk lukaa post post operasi ORIF
dibantu oleh keluarganya •
Klien Klien mengat mengataka akan n nyeri nyeri bert bertam ambah bah apab apabila ila kaki kanannya digerakkan ,
Data Objektif: •
Klien Klien tampak tampak dibant dibantu u kelua keluarga rganya nya saat saat ingin sesuatu
•
Klien Klien tampak tampak berbar berbaring ing ditemp ditempat at tidur tidur
•
Skala Skala aktiv aktivita itass klien klien 2 (meme (memerlu rlukan kan bant bantuan uan orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total
•
Skal Skalaa keku kekuat atan an otot otot 5555
5555
5522 5555 Keterangan ;. 0 = tidak ditemukan ditemukan adanya kontraksi kontraksi otot. otot. l = kontaraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi
1
2
3
4
2 = otot hanya mampu mampu menggerakkan menggerakkan persendian tetapi, tetapi, kekuatannya tidak tidak dapat melawan gravitasi bumi 3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. 5 = kekuatan otot normal. • Hasil Hasil ront rontgen gen tang tanggal gal 14 , Juni Juni 2008 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. 3
Data Subjektif :
Resiko tinggi terhadap
•
infeksi
Klien Klien mengat mengataka akan n terasa terasa nyeri nyeri pada pada daer daerah ah
Luka post operasi ORIF
luka post operasi Data Objektif : •
Tampak ampak adanya adanya luka luka post post oper operasi asi (pemasangan ORIF)
•
Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih
•
Luka Luka tamp tampak ak belu belum m dibu dibuka ka
• Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi •
Warna arna caira cairan n di dalam dalam drai drain n merah merah 1-has 1-hasil il Lab. Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5)
•
Tanda anda-t -tan anda da vita vitall : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit kali/menit
Berdas Berdasark arkan an analis analisaa data data di atas atas dapat dapat disimp disimpulk ulkan an & diagnosa diagnosa keperawatan keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut :
1. Nyeri akut akut berhubungan berhubungan dengan dengan luka post post operasi operasi ORIF ORIF, ditemukm ditemukm tanggal tanggal 25 Juni 2008 2008 2. Kerusakan Kerusakan mobilitas mobilitas fisik fisik berhubungan berhubungan dengan dengan luka post operasi operasi ORIF, ORIF, ditemukan ditemukan tanggal 25 Juni 2008 3. Resiko Resiko tinggi tinggi terhad terhadap ap infeks infeksii berhubu berhubungan ngan dengan dengan luka luka post post operasi operasi ORIF, ORIF, ditemu ditemukan kan tanggal 25 Juni 2008
C. Rencana Asuhan Keperawatan MATRIKS MATRIKS 3.2 3. 2 NO 1 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Nyeri yeri (aku (akutt) ber berhubu hubung ngaan
TUJUAN 3 Nyeri dapat berber-
dengan luka post operasi ORIF.
kurang dalam 7 hari
Ditandai dengan :
perawatan dengan
Data Subjektif :
kriteria hasil :
• Klien mengatakan nyeri di
• Nyer Nyerii yan yang g
daerah luka post operasi,
dirasakan klien
nyeri semakin bertambah
tidak ada lagi atau
apabila kaki kanannva
berkurang
digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan.
PERENCANAAN INVERVENSI 4
1. Evaluasi
1. Mem Mempeng pengar aruh uhii
keluhan
pilihan atau
nyeri atau
pengawasan
ketidak-
keefektifan
nyamanan,
intervensi
perhatikan lokasi dan
• Klie Klien n tam tampa pak k
karakteritik
tenang
termasuk
• Nyeri berkurang saat klien
intensitas
nyeri bersilat menetap dan
beraktifitas atau atau
(skala nyeri)
selalu ada dalam 24 jam .
ekstrimitas yang
• Nyeri seperti seperti ditusuk-tusuk. ditusuk-tusuk.
sakit digerakkan Data Objektif : • Tanda tanda vital
• Nyeri seperi
RASIONAL 5
2. Kaji
ditusuk-tusuk tidak terasa lagi
2. Memuda udahkan
penyebab
dalam
nyeri
menentukan intervensi
• Nyeri Nyeri tidak tidak terasa terasa lagi, tidak
selanjutnya.
menyebar. • Skala Skala nyeri nyeri 1
3. Memfokusk uskan
(nyeri ringan) 3.
Dorong menggunakan teknik
meningkatkan -
manajemen stres. stres. contoh contoh : lati latiha han n dalam
perhatian,
napa napass
rasa kontrol, meningkatkan, kemampuan koping dalam manejemen nyeri, yang
mungkin menetap untuk periode
1
2
3
4
5
TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit
lebih lama •
R : 20 kali/menit o
T : 36.5 C
•
Karakt akteistik nye nyerri
Nyeri
4. Mengukur
4. Dalam
berkurang
tanda-tanda
keadaan nyeri
atau hilang,
vital
cederung
pada waktu
terjadi
siang atau
peningkatan
malam.
tanda-tanda
klien P = nyeri bertambah
vital terutama •
TTV normal
5. Tinggikan
tekanan darah
apabila klien
TD: 120/80
dan dukung
menggerakkan
mmHg
ekstrimitas
kaki kanannya dan
N :64
yang terkena
nyeri akan
kali/menit
aliran balik
berkurang apabila
R : 24
vena,
tidak melakukan
kali/menit
menurunkan
apa- apa.
T: 36,5-
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuktusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops
°
37.5 C
6. Perhat hatikan
dan nadi 5. Meningkatkan
edema dan
petunjuk non
menurunkan
verbal
nyeri
(perubahan pada tanda
6. Tingkat
vital dan
ansietas dapat
emosi/
mempengaruh
perilaku)
i persepsi/ reaksi
7. Jelaskan prosedur
terhadap nyeri
sebelum memulai. 7. Memungkinka n pasien untuk siap secara, mental untuk melakukan aktivitas dan berpartisivasi dalam mengontrol tingkat
1
2
3
4
S = skala nyeri 3
5
ketidaknyamanan.
( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). ringan
berat
0 1 2 3 Tidak sedang ada nyeri
tak tertahankan 4 5 berat sekali
8. Berikan
8. Meningkatkan
alternatif
sirkulasi umum.
tindakan
menurunkan area
perubahan
tekanan lokal dan
posisi
kelelahan otot 9. Menurunkan edema/pembentuk
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang ataupun malam.
9. Lakukan
an hematoma,
kompres
menurunkan
dingin/es 24-
sensasi nyeri
48 jam pertama dan sesuai dengan
10. Diberikan untuk
keperluan
menurunkan nyeri
Kolaborasi : 10. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik. NSAID injeksi, contoh : ketorolac
2
Kerusakan mobilitas fisik
Klien dapat me-
berhubungan dengan luka
lakukan
post operasi
aktivitasnya
1. Bantu klien dalam
1. Memudahkan klien memenuhi
secara bertahap Ditandai dengan :
dalam 7 hari
Data Subjektif :
perawatan
•
Klien mengatan
dengan kriteria
sebagian aktivitasnya
hasil :
dibantu
• Klien dapat melakukan
1
2
•
3
4
5
Oleh keluarganya
Aktivitas
Memelihara
Kebutuhan
Klien mengatakan
sehari-hari
kebersihan diri.
fisiknya dan
nyeri bertambah
secara
Memenuhi
menghindari
apabila kaki kanannya
bertahap.
kebutuhan
terjadinya
Skala otot
makan dan
injuri
menunjukkan
minum,
digerakkan
•
Data Objektif : •
perbaikan
serta bantu
Klien tampak dibantu keluarganya saat
5555
mengubah posisinya
5533 5555
menjadi setengah
5555
atau
dalam memenuhi kebutuhan
duduk skala aktivitas
5555
klien 2 (memerlukan
5544 5555
5555
bantuan orang lain). Keterangan :
berpakaian
3 : disamping
eliminasi. 2. Bantu
2. Meningkatkan kekuatan otot
perawatan diri
dan sirkulasi,
klien.
meningkatkan
0 = mandiri
dapat
control klien
1 = alat bantu
menggerakka
dalam situasi
2 = dibantu orang lain
n sendi, otot
dan
3 = dibantu orang lain
juga dapat
meningkatkan
melawan
kesehatan diri
pengaruh
langsung.
grativitas
3. mengetahui
dan alat bantu
tetapi tidak
3. Eval Evalua uasi si
sejauh mana
kuat terhadap
tingkat
tingkat
tahanan yang
aktivitas yang
pengetahuan
diberikan
dapat
klien
oleh
dilakukan
pemeriksa.
pasien.
4: bergerak
4. Ukur
4. kekuatan otot yang baik merupakan
melawan
kekuatan otot
syarat untuk
gravitasi
dengan
beraktivitas.
tetapi hanya
menggunakan
dapat
kekuatan otot.
menahan tahanan ringan dari pemeriksa).
1
2
4 = tergantung secara
•
3
4
5. ubah posisi
5
5. mencegah atau
total
secara periodic
menurunkan
Skala kekuatan otot
dan dorong
insiden
untuk latihan
komplikasi
relaksasi :
kulit dan
napas dalam
pernapasan
5555
5555
5522 5555
(contoh : Keterangan :
dekubitus,
0 = tidak ditemukan
atelektasis, pneumonia).
adanya kontraksi otot 1 = kontraksi otot yang
6. bantu dan
terjadi hanya berupa
ajarkan ROM
perubahan dari tonus
aktif maupun
otot yang dapat
pasif.
diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatan yang tidak dapat melawan gravitasi bumi.
6. Mencegah kekuatan sendi
1
2
3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot normal •
Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close
3
4
5
fraktur 1/3 distal Femur 3.
Dextra. Resiko tinggi terhadap
Infeksi tidak
infeksi berhubungan
terjadi dalam 7
untuk
atau abrasi
dengan luka post operasi.
hari perawatan
mengetahui
(dapat
Ditandai dengan :
dengan criteria
adanya iritasi
menimbulkan
Data Subjektif :
hasil :
atau robekkan
infeksi tulang).
•
Klien mengatakan
penyembuhan
daerah luka post
luka sesuai
operasi.
1. Kemerahan,
kontinuitas.
2. kaji sisi kulit
2. Dapat meng-
waktu
perhatikan
identifikasi
Tidak tampak
keluhan
timbulnya
Tampak adanya luka
tanda-tanda
peningkatan
infeksi local/
post operasi
infeksi (rubor,
nyeri/ rasa
nekrosis
(pemasangan ORIF)
kalor, dolor,
terbakar atau
jaringan, yang
luka tampak masih
function
adanya cedera,
dapat
berbalut dengan rapid
laesa).
dan bau tak
meninggal-kan
Leukosit
enak.
osteomilitis.
an bersih. •
Mencapai
terasa nyeri pada
Data Objektif : •
•
1. Inspeksi kulit
•
•
Luka tampak belum
dalam batas
dibuka
normal (4,010,5) ribu/ul tidak terjadi
3. Observasi luka
3. tanda perkiraan
untuk
infeksi gas
pembentukan
gangrene.
luka, krepitasi, 1
2 •
3
Peningkatan
Tampak terpasang
Perubahan warna kulit
TTV normal
kecoklatan
Warna cairan di dalam
TD: 120/80
4. Kaji tonus
drain merah
mmHg
otot, reflex
otot rahan, dan
Hasil Lab.
N : 64
tendon dalam
disfagia
Hematologi tanggal
kali/mnt
dan
luka post operasi
•
5
suhu tubuh.
selang drain dibawah
•
4
•
4. Kekuan, otot, spasmetonik
14 Juni 2008
R : 24
kemampuan
Leokosit :
kali/mnt
untuk berbicara
8,300 ribu/ul (4,0-
T : 36,5 –
10,5). •
37,5 oC
5. selidiki nyeri tiba-tiba atau
5. Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis
Tanda-tanda vital :
keterbatasan
TD : 110/70 mmHg
gerakan dengan
N : 80 kali/menit
edema local/
R : 20 kali/menit
eritma
T : 36,5 oC
ekstremitas
(kemerahan),
cedera.
tumor
6. kaji tandatanda infeksi.
6. Adanya rubor
(bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya
Kolaborasi :
infeksi.
1. Berikan Berikan obat sesuai
1. Antibioti otic
program
spectrum luas
medis,
dapat
contohnya
digunakan
antibiotic IV /
secara
Topikal.
profilaktik atau dapat ditujukan pada mikroorganis
me khusus.
D. Implementasi
MATRIK 3.3 NO 1 1.
HARI, TGL 2 Rabu, 25
DX 3 I
Juni 2008
JAM 4 14.30
IMPLEMENTASI 5 1. mengkaji nyeri yang dirasakan
Wita
klien dengan menanyakan
EVALUASI 6 “Klien mengatakan lukanya
masih terasa nyeri”
apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada
Karakteristik Karakteristik nyeri klien :
saat kami diam.
P = nyeri bertambah apabila
Menanyakan bagaimana nyeri
klien menggerakkan kaki
yang terasa apakah seperti
kanannya dan nyeri akan
ditusuk-tusuk, pegal atau
berkurang apabila tidak
ngilu.
melakukan apa-apa.
Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat
nyeri 0-5. Dan menanyakan
dengan rentang skala nyeri 0
apakah nyeri selalu ada siang
– 5).
dan malam. Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
berat
2 3 sedang
tak tertahankan 4 berat sekali
5
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun ataupun malam.
1
2
3
4
5
6
14.35
2. mengukur dan menghitung
Tanda-tanda vital :
Wita
tanda-tanda vital klien
TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit kali/menit T : 36,5 oC
14.45
3. Mengajarkan teknik relaksasi
“Klien mau melakukan teknik
Wita
nafas dalam kepada klien
nafas dalam yang dianjurkan
apabila nyeri terasa. Dengan
dengan menarik nafas dari
menarik nafas dari hidung dan
hidung dan dihembuskan
dihembuskan secara perlahan
secara perlahan melalui
melalui mulut sambil diikuti
mulut”.
klien. 14.55 Wita
4. menganjurkan klien untuk untuk
“Klien mengatakan nyeri
meminimalkan meminimalkan pergerakan
terasa berkurang dengan
agar kaki kanannya tidak
istirahat diam”
terasa sakit. 16.00
2.
Rabu, 25
II
Juni 20008
5. Kolaborasi memberikan
Wita
injeksi : ketoralac 1 amp/iv
14.40
1. Membantu klien mengambilkan
Wita
air minum yang ada diatas
terbantu karena telah
meja.
mengambil barang yang
“Klien mengatakan merasa
diperlukannya”
15.00
2. Mengukur skala aktivitas
“Klien mengatakan kalau
dengan skala 0-4 dengan
ingin apa-apa selalu minta
menanyakan apakah klien
tolong kepada ibunya “
mampu beraktifitas tanpa
Skala aktivitas klien 2
bantuan orang lain. lain.
(memerlukan bantuan orang lain).
1
2
3
4 15.03
5 3. Menganjurkan untuk
6 “klien mengatakan akan lebih
Wita
meletakkan ba barang-barang
memudahkan untuk
yang diperlukan di sekitar
mengambil sesuatu yang
klien.
diperlukannya”.
4. Mengukur skala kekuatan otot
Skala kekuatan otot klien
dengan skala 0-5. Dengan
5555
meminta klien menggerakkan
5522 5555
sendi-sendi yang ada pada
Keterangan :
tangan dan kaki, secara
2 = otot hanya mampu
bergantian.
5555
menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.
3.
Rabu, 25
III
Juni 2008
14.35 Wita 15.07
1. Mengukur suhu tubuh klien
T : 36,5 oC
melalui axial 2. mengamati keadaan drain
Wita
“Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan berwarna merah”. merah”.
14.30
3. mengamati balutan luka
Wita
“ Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka”
14.30
4. mengkaji tanda-tanda infeksi
“ Disekitar luka tidak
Wita
(rubor, kalor, dolor, tumor) pada
terdapat tanda-tanda infeksi
daerah luka post ops.
(rubor(kemerahan)), (rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi)”.
16.00
Kolaborasi memberikan injeksi
Wita
Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.
1 4.
2 Kamis, 26
Juni 2008
3
I
4 15.00
Wita
5 1. Mengevaluasi keluhan nyeri nyeri
6 “klien mengatakan lukanya
klien dengan menanyakan
masih terasa nyeri seperti
apakah nyeri terasa saat kaki
kemarin”
kanan digerakkan atau pada saat kami diam.
Karakteristik Karakteristik nyeri klien :
Menanyakan bagaimana nyeri
P = nyeri bertambah apabila
yang terasa apakah seperti
klien menggerakkan kaki
ditusuk-tusuk, pegal atau
kanannya dan nyeri akan
ngilu.
berkurang apabila tidak
Menanyakan apakah nyeri
melakukan apa-apa.
yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat
apakah nyeri selalu ada siang
dengan rentang skala nyeri
dan malam.
0 – 5). T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun ataupun malam.
15.05
2. Mengukur dan menghitung
Tanda-tanda vital :
Wita
tanda-tanda vital klien
TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit kali/menit T : 36,7 oC
15.13 Wita
3. Menganjurkan kepada klien
“Klien mau melakukan teknik
teknik relaksasi nafas dalam
nafas dalam yang dianjurkan
kepada klien apabila nyeri
dengan menarik nafas dari
dengan menarik nafas dari
hidung dan dihembuskan
hidung dan dihembuskan
secara perlahan melalui mulut
secara perlahan melalui mulut
saat nyeri berikurang”.
secara berulang-ulang. “Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat 1
2
3
4 16.00
Wita
5 4. Kolaborasi memberikan
injeksi : ketoralac 30 mg/iv
klien melakukan nafas dalam” 6 “Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik”.
5
Kamis, 26
II
Juni 2008
15.10 Wita
15.18 Wita
1. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja.
2. Mengukur skala skala aktivitas aktivitas
“Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya”.
“Klien mengatakan kalau
dengan skala 0-4 dengan
ingin apa-apa masih selalu
menanyakan apakah klien
minta tolong kepada ibunya
beraktivitas masih dibantu
untuk membantunya”.
orang lain.
Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).
15.20
3. Mengukur skala kekuatan otot
Wita
dengan skala skala 0-5, dengan dengan
5555
meminta klien menggerakkan
5522 5555
sendi-sendi yang ada pada
Keterangan :
tangan dan kaki, secara
2 = otot hanya mampu
bergantian.
Skala kekuatan otot klien 5555
menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.
15.15 Wita
4. Menganjurkan untuk
“klien mengatakan barang-
meletakkan barang-barang
barang seperti kipas, kipas, air
yang diperlukan di sekitar
minum, makanan, dan lap
klien.
muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya”.
1 6.
2 Kamis, 26
Juni 2008
3 III
4 15.05
Wita
15.07 Wita
5 1. Mengukur suhu tubuh klien
6 T : 36,7 oC
melalui axila
2. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam
“Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan
drain. 16.30 Wita
16.40 Wita
3. Mendresing dan mengamati
berwarna merah”. merah”. “ Luka post ops hari ke 3
luka untuk pembentukan luka
luka sudah dibersihkan, luka
krepitasi, perubahan warna kulit
tampak agak kering, panjang
kecoklatan.
luka + 25 cm”.
4. mengkaji tanda-tanda infeksi
“Tidak terdapat tanda-tanda
(rubor, kalor, dolor, tumor) pada
infeksi (rubor(kemerahan)), (rubor(kemerahan)),
daerah luka post ops.
tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)”.
16.00
Kolaborasi memberikan injeksi
Wita
Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.
7.
Jum’at, 27
I
15.00
Juni 2008
Wita
1. Mengevaluasi kembali keluhan
“klien mengatakan lukanya
nyeri klien dengan
nyeri yang dirasakan dirasakan agak
menanyakan apakah nyeri
berkurang”
terasa saat kaki kanan
Karakteristik Karakteristik nyeri klien :
digerakkan atau pada saat
P = nyeri yang dirasakan sudah
kami diam.
agak berkurang namun
Menanyakan bagaimana nyeri
bertambah apabila apabila klien
yang terasa apakah seperti
menggerakkan kaki
ditusuk-tusuk, pegal atau
kanannya dan nyeri akan
ngilu.
berkurang apabila tidak
Menanyakan apakah nyeri
melakukan apa-apa.
yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops
1
2
3
4
5 atau tidak. Menanyakan
bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam
6 Q = nyeri yang dirasakan klien
seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang
dengan rentang skala nyeri 0 – 5). T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun ataupun malam tapi sudah berkurang. 15.05
2. Mengukur dan menghitung
Tanda-tanda vital :
Wita
tanda-tanda vital klien
TD : 110/70 mm Hg R : 24 kali/menit N : 84 kali/menit kali/menit T : 36,7 oC
15.13 Wita
3. Menganjurkan kepada klien
“Klien mengatakan nyeri
teknik untuk mengurangi
terasa berkurang saat tidak
aktivitas untuk mengurangi
menggerakkan kakinya”.
nyeri. 16.00 Wita
4. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv
“Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah setelah beberapa menit setelah disuntik”
8.
Jum’at 27
II
Juni 2008
15.13 Wita
1. Mengukur kembali skala
“klien mengatakan kalau
aktivitas dengan skala 0-4
ingin apa-apa masih selalu
dengan menanyakan apakah
minta tolong kepada ibunya
klien beraktivitas masih
untuk membantunya” skala
dibantu orang lain.
aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).
1
2
3
4 15.15
Wita
5 2. Mengukur kembali skala
6 Skala kekuatan otot klien
kekuatan otot dengan skala 0-
5555
5. Dengan meminta klien
5522 5555
menggerakkann sendi-sendi
Keterangan :
yang ada pada tangan dan
2 = otot hanya mampu
kaki, secara bergantian.
5555
menggerakkan persendian, tetapi tetapi kekuatannya tidak dapat
melawan gravitasi bumi. 9.
Jum’at, 27 Juni 2008
III
15.05 Wita
16.30 Wita
16.25 Wita
1. Mengukur suhu tubuh klien
5 = kekuatan otot normal. T : 36,7 oC
melalui axila
2. mengamati keadaan drain dan
“Drain masih terpasang
warna cairan yang ada dalam
dengan baik, warna cairan
drain.
berwarna merah”. merah”.
3. Mendresing dan mengamati
“ Luka post ops hari ke 4
luka untuk pembentukan luka
luka sudah dibersihkan, luka
krepitasi, perubahan warna kulit
tampak kering.
kecoklatan.
16.35
4. mengkaji tanda-tanda infeksi
“Tidak terdapat tanda-tanda
Wita
(rubor, kalor, dolor, tumor,
infeksi (rubor(kemerahan)), (rubor(kemerahan)),
function laesa ) pada daerah
tumor (bengkak), kalor
luka post ops.
(panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)”.
16.00
Kolaborasi
Wita
Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.
E. Evaluasi
MATRIK 3.4 NO 1 1.
HARI, TGL 2 Rabu, 25
Juni 2008
DX 3 I
JAM 4 18.00
Wita
EVALUASI 5
S: •
“klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan berkurang bila kaki kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh” Karakteristik Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
berat
2 3 sedang
tak tertahankan 4 berat sekali
5
T = nyeri nyeri selalu ada dalam dalam 24 jam Pada siang ataupun ataupun malam.
O: •
Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
berat
2 3 sedang
tak tertahankan 4 berat sekali
5
•
Klien tampak berbaring di tempat tidur
•
Klien tampak meringis apabila nyeri timbul
1
2
3
4
5 Tampak terdapat luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada
•
bagian paha. Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak
•
terpasang drain dibawah luka post ops. Tanda-tanda vital :
•
TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,5 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.
Kaji Kaji stat status us nyer nyeri, i, klie klien n
2.
Anjurkan Anjurkan klien klien untuk untuk tidak tidak banyak banyak berger bergerak ak untuk untuk mengur mengurangi angi nyeri.
3.
Anjurkan Anjurkan alterna alternative tive tindakan tindakan kenyama kenyamanan nan sepert sepertii mengubah mengubah posisi, teknik napas napas dalam.
4.
Moni Monito torr tand tandaa-ta tand ndaa vita vitall Kolaborasi : Berikan obat analgetik sesuai indikasi.
2.
Rabu, 25
II
Juni 2008
18.10
S:
Wita
•
“Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya “
O: •
•
Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur Skala aktivitas aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan bantuan orang lain). Skala kekuatan otot klien 5555
5555
5522 5555
Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.
1
2
3
4
5
5 = kekuatan otot normal. •
“klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak”.
A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.
Evalua Evaluasi si ting tingkat kat aktivi aktivitas tas klien klien..
2.
Ukur Ukur skala skala aktivi aktivitas tas dengan dengan skala skala 0-4. 0-4.
3.
Ukur Ukur skala skala kekuat kekuatan an otot otot deng dengan an skal skalaa 0-5. 0-5.
4.
Bantu Bantu klien klien dalam dalam memel memelihar iharaa kebersih kebersihan an diri, diri, memenuh memenuhii kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.
3
Rabu, 25
III
Juni 2008
18.20 Wita
S: •
Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.
O: •
Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha / femur.
•
Luka post ops hari ke 2
•
Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 10 ml.
•
Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka.
A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.
Ukur Ukur Suhu Suhu tubu tubuh h mela melalui lui axila. axila.
2.
Awasi wasi tan tanda da-t -tan anda da vita vital. l.
3.
Awasi wasi tandatanda-tan tanda da infek infeksi si pada pada area area luka luka
4.
Amat Amatii kea keada daan an drai drain n Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi.
1
4
2 Kamis, 26
Juni 2008
3
I
4 18.00
Wita
5
S: •
“klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin,
nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh” Karakteristik Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyer (nyerii berat dengan rentang skala nyeri nyeri 0 – 5).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
tak tertahankan
berat
2 3 sedang
4 berat sekali
5
T = nyeri nyeri selalu ada dalam dalam 24 jam Pada siang ataupun ataupun malam. O: •
Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
tak tertahankan
berat
2 3 sedang
4 berat sekali
5
•
Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur
•
Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha.
•
Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh.
1
2
3
•
Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan
•
Tampak terpasang drain dibawah luka post ops.
4
5
Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg
R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.
Kaji Kaji stat status us nyer nyerii kli klien en
2.
Anjurkan Anjurkan klien klien untuk untuk meminima meminimalkan lkan aktivitas aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa.
3.
Anjurkan Anjurkan alter alternativ nativee tindaka tindakan n kenyaman kenyamanan an seperti seperti mengubah mengubah posisi, teknik napas dalam.
4.
Moni Monito torr tand tandaa-ta tand ndaa vita vital. l. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi.
5
Kamis, 26
II
Juni 2008
18.10
S:
Wita
•
“Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya”.
O: •
Klien tampak berbaring di tempat tidur. tidur.
•
Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Skala kekuatan otot klien
•
5555
5555
5522 5555
Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. 1
2
3
4
5
A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan
1.
Evalua Evaluasi si ting tingkat kat aktivi aktivitas tas klien klien..
2.
Ukur Ukur skala skala aktivi aktivitas tas dengan dengan skala skala 0-4. 0-4.
3.
Ukur Ukur skala skala kekuat kekuatan an otot otot deng dengan an skal skalaa 0-5. 0-5.
4.
Bantu Bantu klien klien dalam dalam memel memelihar iharaa kebersih kebersihan an diri, diri, memenuh memenuhii kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.
6.
Kamis, 26
III
Juni 2008
18.20
S:
Wita
•
Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.
O: •
Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.
•
Luka post ops hari ke 3
•
Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 15 ml. Luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka
•
udah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25 cm. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.
Ukur Ukur Suhu Suhu tubu tubuh h mela melalui lui axila. axila.
2.
Awasi wasi tand tandaa-ta tand ndaa vita vital. l.
3.
Awasi wasi tanda tanda-ta -tanda nda infe infeksi ksi pada pada area area luka luka
4.
Amat Amatii kea keada daan an drai drain n
5.
Amat Amatii kead keadaa aan n luka luka pos postt ops ops
Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. 1
7
2 Jum’at, 27
Juni 2008
3
I
4 18.00
Wita
5
S: •
“klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”
Karakteristik Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyer (nyerii sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
tak tertahankan
berat
2 3 sedang
4 berat sekali
5
T = nyeri nyeri selalu ada dalam dalam 24 jam Pada siang ataupun ataupun malam. O: •
Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea diarea sekitar luka, skala nyeri 2 (sedang).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
tak tertahankan
berat
2 3 sedang
4 berat sekali
5
•
Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur
•
Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan
•
Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh.
•
Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak terpasang selang drain di bawah luka operasi.
1
2
3
4
5
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit kali/menit R : 24 kali/menit
T : 36,7 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.
Kaji Kaji stat status us nyer nyerii kli klien en
2.
Anjurkan Anjurkan klien klien untuk meminima meminimalkan lkan gerakan, gerakan, agar agar nyeri nyeri tidak tidak bertambah
3.
Anjurkan Anjurkan alter alternatif natif tindakan tindakan kenyam kenyamanan anan seper seperti ti teknik teknik napas dalam.
4.
Moni Monito torr tand tandaa-ta tand ndaa vita vital. l. Kolaborasi :
Berika obat analgetik sesuai indikasi 8
Jum’at, 27
II
Juni 2008
18.20
S:
Wita
•
Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya. Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur. tidur.
•
O: •
Klien tampak berbaring di tempat tidur. tidur.
•
Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum.
•
Skala kekuatan otot 5555
5555
5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.
1
2
3
4
5
P: Intervensi dilanjutkan 1.
Evalua Evaluasi si ting tingkat kat aktivi aktivitas tas klien klien..
2.
Ukur Ukur skala skala aktivi aktivitas tas dengan dengan skala skala 0-4. 0-4.
3.
Ukur Ukur skala skala kekuat kekuatan an otot otot deng dengan an skal skalaa 0-5. 0-5.
4.
Bantu Bantu klien klien dalam dalam memel memelihar iharaa kebersih kebersihan an diri, diri, memenuh memenuhii kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.
5.
Ajarkan Ajarkan kepada kepada rentang rentang gerak gerak aktif aktif atau atau pasif pasif secara secara mandiri mandiri seperti fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi dan rotasi.
9
Jum’at, 27 Juni 2008
III
18.25
S:
Wita
•
Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah berkurang.
O: •
Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.
•
Luka post ops hari ke 4
•
Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 5 ml. Luka sudah dibersihkan, luka tampak kering, panjang luka + 25
•
cm. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit kali/menit R : 24 kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan
5.
1.
Ukur Ukur Suhu Suhu tubuh tubuh melalu melaluii axil axila. a.
2.
Awasi wasi tan tanda da-t -tan anda da vit vital al..
3.
Awasi wasi tand tandaa-ta tand ndaa infek infeksi si
4.
Amat Amatii kea keada daan an drai drain n
Obse Observ rvas asii kea keada daan an luka luka : Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi