Asuhan Keperawatan Fraktur Femur Ni

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN FRAKTUR FEMUR POST OPERASI ORIF

Nama Mahasiswa

: Imam Arrahman

Tempat Praktek

: RST SEMARANG

Tanggal

: 11 Desember 2017

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 11 Desember 2017 Di ruang Nusa Indah Rumah Sakit Wiratamtama Semarang

A. IDENTITAS 1. Identitas Klien

Nama

: Ny. S

Umur

: 66 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan

:

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Ungaran

No.RM

: 070336

Tanggal Masuk RS

: 12/12/ 2017

Jam

: 10.10

Dx Medis

: Fraktur Femur Post Op Orif

Janda

2. Identitas Penanggungjawab Penanggungjawab

Nama

: Tn. A

Umur

: 26 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan Terakhir

: SLTA

Pekerjaan

: Karyawan Swata 1

Alamat

: Ungaran

Hubungan dg pasien

: Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri kaki paha sebelah kanan 2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan kakinya terpeleset saat ingi kekamar mandi karena kamar mandinya licin, saat terpeleset klien tidak bisa bangun karena kakinya terasa sa ngat nyeri, dan saat itu juga klien dibawa dibawa kerumah sakit RST Semarang untuk mendapatkan pertolongan. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwa yat HT, DM. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Militus, Hipertensi dan Asma. 5. Genogram

Tn.S

Tn. T

Tn.R

Ny.S

Ny.

Ny.I

Tn.B

Ny. S

Ket : a. Laki-laki b. Perempuan c. Menikah d. Memiliki anak e. Pasien

2

Tn. S

Nn.

Alamat

: Ungaran

Hubungan dg pasien

: Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri kaki paha sebelah kanan 2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan kakinya terpeleset saat ingi kekamar mandi karena kamar mandinya licin, saat terpeleset klien tidak bisa bangun karena kakinya terasa sa ngat nyeri, dan saat itu juga klien dibawa dibawa kerumah sakit RST Semarang untuk mendapatkan pertolongan. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwa yat HT, DM. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Militus, Hipertensi dan Asma. 5. Genogram

Tn.S

Tn. T

Tn.R

Ny.S

Ny.

Ny.I

Tn.B

Ny. S

Ket : a. Laki-laki b. Perempuan c. Menikah d. Memiliki anak e. Pasien

2

Tn. S

Nn.

C. REVIEWof SISTEM(ROS)

Keadaan umum

: Pasien tampak lemah

Kesadaran

: Compos mentis

Skala Koma Glasgow

: Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata: 4

TB/BB sebelum sakit

: 150 cm/45 Kg

TB/BB saat sakit

: 150 cm/43 Kg

Tanda-tanda vital

: Nadi : 80 x/menit, Temp : 38,2oC RR : 20 x/menit Tensi : 110/ 80 mmHg.

Si ste em Pe Perna rnafa fasa san n 1. Sist Gejala (Subyektif) :

a. Dispnea: tidak ada b. Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak ada c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya: Klien mengatakan tidak pernah d. Kebiasaan Merokok : Klien mengatakan mengatakan tidak merokok merokok e. Batuk f. Sputum

: Klien mengatakan tidak batuk : Klien mengatakan tidak berdahak

g. Penggunaan Alat Bantu : tidak tampak adanya alat bantu pernapasan Tanda (Obyektif) :

a. Inspeksi -

Kelainan Tulang Belakang

: tidak ada kelainan

-

WarnaKulit

: tidak ada Sianosis

-

Lesi pada Dinding Dada

: tidak ada lesi pada dinding dada

-

Terdapat Luka Post Operasi

: tidak ada luka post operasi

-

Terpasang WSD

: tidak terpasang WSD

-

Clubbing Finger

: tidak ada clubbing finger

-

Dada

: simetris

-

Pergerakan Dada

: teratur

-

Frekuensi dan Irama Pernapasan

: 20 kali/menit, Reguler.

-

Pola Nafas

: teratur 16-24 menit

-

Retraksi

: tidak ada retraksi

b. Palpasi -

Taktil Fremitus

: Normal

- Nyeri Tekan

: tidak ada nyeri tekan bagian dada, nyeri

tekan di bagian perut 3

-

Massa Abnormal

: tidak ada massa

-

Ekspansi paru

: tidak ada ekspansi paru

c. Perkusi :

suara paru sonor

d. Auskultasi -

Suara napas

: Vesikuler

-

Friction Rub

: Tidak Ada

-

Tidak terdengar whezzing atau ronchi

2. Sistem Kardiosvaskuler Gejala (Subyektif) :

a. Palpitasi

: tidak ada

b. Nyeri Dada

: tidak ada

c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat jantung. Tanda (Obyektif) :

a. Inspeksi -

Sklera

: Tidak Ikterik

-

Konjungtiva

: Anemis

-

Ictus Cordis

: Tampak

-

Pulsasi Katup

: Tampak

b. Palpasi -

Heart Rate Frekuensi

: 80 kali/ menit

Ciri denyutan

: normal

Irama

: teratur

Isi Nadi

: Kuat

Arteri Karotis

: Teraba

-

Ictus Cordis

: teraba

-

Ekstremitas

: tidak

-

Kulit

: Hangat dan kering

-

Capillary Refill : < 3 detik

c. Perkusi -

Bunyi perkusi jantung : Suara redup

-

Batas jantung

: Normal 4

d. Auskultasi -

Bunyi Jantung I, II

: Teratur

-

Gallop

: Tidak Ada

-

Murmur/ Bising Jantung : Tidak Ada

3. Sistem Gastrointestinal

a. Diit biasa (tipe)

: Nasi,

Jumlah makan per hari : satu porsi

b. Pola diit

: Biasa,

Makan terakhir

c. Nafsu/ selera makan : Berkurang, Mual Muntah

: habis satu porsi :

klien

mengatakan

perutnya mual. d. Nyeri ulu hati

: Klien mengatakan tidak nyeri

e. Alergi Makanan

: Klien mengatakan tidak alergi makanan

f. Masalah

mengunyah/

menelan

:

Klien

mengatakan

tidak

mengunyah/menelan. g. Pola BAB

: Klien mengatakan BAB 1 hari sekali

h. Kesulitan BAB

: Kontipasi : tidak ada , Diare : tidak ada

i.

Penggunaan laksantif : tidak mengkonsumsi

j.

BAB Terakhir

: pada hari ini di pagi hari

k. Riwayat Perdarahan : tidak ada perdarahan l.

Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada

m. Riwayat hemorid

: tidak ada

Tanda (Obyektif) :

a. Kondisi mulut : Gigi : bersih Mukosa mulut : kering Lidah : normal b. Antropemetri Berat Badan

: sebelum sakit 45 Kg setelah sakit 43 Kg.

Tinggi Badan

: 150 cm

IMT

:

IMT =

  () [  ()] 2

=

43 (1,55)2

= 19,01 ( Normal )

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi) Hb

: 11,9 gr/ dl

d. Clinical Appearance ( penampilan klinik) Konjungtiva kemerahan, pasien mengatakan tidak nafsu makan. 5

ada

masalah

e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan) : Klien mengatakan perutnya mual namun tidak muntah. f. Inspeksi : normal, tidak ada kelainan di area pencernaan g. Auskultasi : -

Bising usus : 16 x/menit

-

Pengkajian peristatik : Normal

h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Edema : tidak ada i.

Perkusi : Thympani

j.

Hemoroid : Tidak ada

Masa : tidak ada Ascites : tidak ada

Turgor Kulit : normal

4. Sistem Perkemihan Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada b. Riwayat penggunaan diuretik

: tidak pernah

c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing

: tidak ada

d. Kesulitan BAK

: tidak ada

Tanda (Obyektif) :

a. Pola BAK : Dorongan : normal

Frekuensi : normal

Retensi: tidak ada

b. Perabahan kandung kemih: Distensi kandung kemih: ti dak ada c. Karakteristikurine:Warna:kuning jernih Jumlah: 1500 ml perhari Bau: normal, berbau khas (amoniak)

5. Sistem Persyarafan Gejala (Subyektif) :

a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak pernah b. Sakit kepala : tidak ada c. Kesemutan,/kebas/kelemahan: tidak ada d. Kesulitan Menelan : tidak ada e. Gejala sisa stroke : tidak ada f. Kejang -

Urutan Kejang

: tidak ada

-

Karakter dari Gejala Kejang

: tidak ada 6

-

Faktor Pencetus

: tidak ada

-

Riwayat Kejang

: tidak ada

-

Penggunaan Obat Kejang

: tidak ada

g. Status postikal : tidak ada Tanda (Obyektif) :

a. Pemeriksaan Saraf Kranial

: normal

b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik

: normal

c. Pemeriksaan Fungsi Motorik

: normal

d. Pemeriksaan Refleks

: normal

e. Pemeriksaan Saraf Otonom

: normal

6. Sistem I mmune Gejala (Subyektif) : Riwayat Imunisasi:

a. BCG

: Tidak ingat

b. Hepatitis A

: Tidak ingat

c. Hepatitis B

: Tidak ingat

d. DPT

: Tidak ingat

e. Polio

: Tidak ingat

f. Hib

: Tidak ingat

g. MMR

: Tidak ingat

h. Tifoid

: Tidak ingat

i.

: Tidak ingat

Varisela

7. Sistem Reproduksi Pria Gejala (Subjektif) :

a. Rabas penis

: -

b. Gangguan prostat

:

c. Sukumsisi

:

d. Vasektom

:

e.

Melakukan pemeriksaan sendiri :

f. Payudara/testis

: -

g. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : 7

Tanda (Obyektif) :

a. Payudara/testis

: -

b. Kutil genital/lesi

: -

Wanita Gejala (Subjektif):

a. Usia menarche

: 12 tahun

b. Lamanya siklus

: 28

c. Durasi

: 7 hari

d. Periode menstruasi terakhir : e. Menopause

: +

f. Rabas vagina

: -

g. Perdarahan

: -

h. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: + i.

PAP Smear terakhir :

-

Tanda (Obyektif) :

a. Pemeriksaan payudara : tidak ada benjolan b. Pemeriksaan genetalia: -

Flour abuse

: tidak ada

-

Lesi

: tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat cidera kecelakaan

: Baru kali ini klien cedra

b. Fraktur/ dislokasi

:

c. Arthritis/sendi tak stabil

: tidak pernah

d. Masalah punggung

: tidak ada

Baru kali ini klien mengalami fraktur

e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : tidak pernah

Tanda (Obyektif):

a. Massa/tonus otot

:

normal

b. Postur

: normal

c. Tremor

: tidak ada

d. Rentang gerak

: normal 8

e. Kekuatan

: 5

5

1

5

f. Deformitas

: tidak ada

g. Kelainan Fungsi

: tidak ada

h. Bengkak

: tidak ada

i.

Kekakuan

: tidak ada

j.

Infeksi

: tidak ada

k. Instabilitas Ligament: l.

tidak ada

Gait/Posisi Jalan Pasien: Tidak normal karena cedra fraktur femur dextra

9. Sistem E ndokrin Gejala (Subyektif) :

pasien mengatakan tidak bisa tidur, pasien tidur sehari sekali hanya 3 jam, pasien mengatakan lingkungannya tidak nyaman, pasien mengatakan sering bangun pada malam hari. Klien tampak gelisah a. Poliuria

: tidak ada

b. Polidipsia

: tidak ada

c. Polifagia

: tidak ada

d. Susah Tidur

: Klien mengatakan sulit tidur

e. Sering Merasa Lemah : tidak pernah f.

Mudah Lelah

g. Emosi Labil

: tidak pernah : tidak pernah

h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : tidak pernah i.

Perubahan Menstruasi/Libido : tidak pernah

j.

Sering Luka

: tidak pernah

k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang: tidak pernah men gkonsumsi l.

Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga: tidak ada

m. Riwayat Trauma Kepala : tidak pernah n. RiwayatPengangkatanKelenjar Thyroid: tidak pernah o. Riwayat Defisiensi lodin

: tidak pernah

Tanda (Obyektif) :

a. Keterlambatan Pubertas

: tidak ada 9

b. Tubuh Sangat Pendek

: normal

c. Luka Sulit Sembuh

:

tidak pernah

d. Peningkatan Suhu Tubuh : kadang-kadang e. Penurunan Berat Badan

: dari 45 Kg menjadi 43 Kg.

f. Tremor

: tidak ada

g. Berjerawat Banyak

: tidak ada

h. Moon Face

: tidak ada

i.

Buffalo Hump (Punuk)

: tidak ada

j.

Striae pada Abdomen

: tidak ada

k. Edema

: tidak ada

10. Sistem I ntegumen Gejala (Subyektif) :

Pasien mengatakan badannya panas. Suhu tubuh pasien 38,2 oC Mukosa bibir pasien tampak kering Kulit pasien tampak kering. Tangan pasien teraba hangat a. Riwayat Gangguan Kulit : tidak pernah b. Keluhan Klien

: badannya panas

Tanda (Obyektif) :

a. Penampilan Lesi Kulit : tidak ada b. Lokasi Lesi Kulit -

Regio

: -

-

Regio Relatif

: -

c. Jumlah Lesi Kulit

: -

d. Penyebab lesi kulit

: -

e. Abnormalitas Kuku

: -

f. Abnormalitas Rambut : g. Penyebaran/Kualitas Rambut: h. Diaforesis

: -

i.

Laserasi

: -

j.

Ulserasi

: 10

k. Ekimosis l.

: -

Luka Bakar (Derajat/Persen: -

m. Drainase

: -

n. Ruam Kulit Primer

: -

-

Makula

: Tidak Ada

-

Eritema

: Tidak Ada

-

Popula

: Tidak Ada

- Nodula

: Tidak Ada

-

Vesikula

: Tidak Ada

-

Bula

:

-

Pustula

: Tidak Ada

-

Urtika

: Tidak Ada

Tidak Ada

o. Ruam Kulit Sekunder -

Skuama

: Tidak Ada

-

Krusta

: Tidak Ada

-

Erosi

:

Tidak Ada

-

Ekskoriasi

:

Tidak Ada

-

Ulkus

:

Tidak Ada

-

Rhagaden

:

Tidak Ada

-

Parut

:

Tidak Ada

-

Keloid

:

Tidak Ada

-

Abses

:

Tidak Ada

-

Likenifikasi

:

Tidak Ada

-

Guma

:

Tidak Ada

-

Hiperpigmentasi

:

Tidak Ada

11. Sistem Sensori

a. Penglihatan Subyek : Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata ata u lensa kontak Obyek : Konjungtiva anemis, Pupil tampak Isokor/bereaksi terhadap cahaya, alis mata tampak simetris, saat diinspeksi sklera tak tampak ikterik, konjungtiva tidak Anemis

11

b. Pendengaran Subyek : klien mengatakan tidak riwayat penyakit telinga, Obyek : Klien terlihat tidak menggunakan alat bantu pendengaran, kondisi daun telinga tidak terdapat, tidak terdapat serumen, klien dapat berespon terhadap lawan bicara. c. Penciuman Obyek : Keadaan hidung tidak terdapat lesi, Bentuk tampak simetris, klien dapat berespon terhadap bau-bauan. d. Sistem Wicara Obyek : Klien tampak tidak mengalami Kesulitan atau gangguan wicara

12. Sistem H ematologi Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan)

: tidak pernah

b. Riwayat kesehatan klien : tidak pernah -

Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia

-

Hepatitis : menyebabkan anemia

-

Kehamilan: menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolisys Elevated Liver Enzyme and Low Platelet Count)

-

Tronbosis vena: menyebabkan trombopilia

Tanda (Obyektif) :

a. Jenis golongan darah : O b. Tanda-tanda infeksi: demam, menggigil : tidak ada c. Perdarahan : tidak ada d. Warna kulit: normal, sawo matang. e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : tidak ada f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : tidak ada g. Perut terasa penuh,

mudah kenyang (menunjukkan splenomegali): tidak ada

h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik): tidak ada i.

Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin): tidak ada

j.

Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia): tidak ada 12

k. Glositis: tidak ada l.

Limpadenopati: tidak ada

m. Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple : tidak ada

D. DATA PENUNJANG 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Ny. S Senin 11 Desesmber 2017 JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI

SATUAN

RUJUKAN HEMATOLOGI

-

Hemoglobin

-

Leukosit

-

LAKI-LAKI

11,9

14.0-18

gl%

6, 700

4.000-10.000

sel/mm3

Trombosit

167.000

150.000-400.000

sel/mm3

-

Hematokrit

36,4

45-50

%

-

Eritrosit

5,05

4.4-6.5

Juta/mm3

MCV

75,7

76-96

MCH

23,5

27-32

n

MCHC

32,6

30-35

pg

INDEX ERITROSIT :

2. Terapi Medikasi Tanggal & Waktu No.

Nama Obat

Dosis

Indikasi

Tgl 10 Okt 2015

Tgl 11 Okt 2015

Pagi Siang Mlm

Pagi Siang Mlm

Jenis: Per oral 1.

Jenis : Injeksi

13

Tgl 12 Okt 2015 pagi

siang malam

1.

Oxtercid

2 x 750mg

16.00

04.00 16.00

04.00 16.00

04.00

2.

Tofedex

3 x 50mg analgesik

05.00 17.00 00.00 05.00 17.00 00.00 05.00 17.00 04.00

3. Jenis : Supositorial 1. 2. Jenis : Lain – lain 1.

Infus RL

30 tpm

2.

Menambah cairan tubuh

3. Tanda-Tanda Vital Tanggal dan Waktu Pemeriksaan No.

Jenis Pemeriksaan

Tgl 29 November 2017 Pagi

Siang

Mlm

Tgl 30 November 2017 Tgl 01 Desember 2015\7 Pagi

Siang

Mlm

pagi

siang

Mlm

1

Tek. Darah

110/80

100/70

100/80

2

Suhu

38,2

37,5

36

3

Nadi

80

86

88

4

Pernapasan

20

20

20

Data subyektif

Data obyektif

Pasien mengalami nyeri kaki sebelah

Klien tampak meringis saat bergerak

kanan pasca post op

14

P : Sakit saat bergerak/bergeser

TD : 140/70mmHg, suhu 36,7C Nadi:

Q: nyilu nyeri sakit

100x/m

R: Nyeri di kaki paha atas bagian kanan

pasien

S:5

beraktivitas terdapat luka bekas oprasi

T : kadang-kadang terutama saat

pemasangan pen di kaki kanan

bergerak

pasien tidurnya tampak tidak nyenyak

Pasien

mengatakan

tampak

di

bantu

dalam

kesulitan

berakifitas pasien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri pada kaki

II. ANALISA DATA NO

1

(SIGN/ SYMTOM) Ds: Pasien mengalami nyeri kaki sebelah

(ETIOLOGI)

(PROBLEM)

Agens cedera fisik

Nyeri akut

(mis.,abses,

(0013)

amputasi, luka

kanan pasca post op P : Sakit saat bergerak/bergeser

bakar, terpotong,

Q: nyilu nyeri sakit

mengangkat berat,

R: Nyeri di kaki paha atas bagian

prosedur bedah,

kanan

trauma, olah raga berlebihan)

S:5 T : Hilang timbul terutama saat bergerak

Do : Klien tampak meringis saat bergerak TD : 140/70mmHg, suhu 36,7C Nadi: 100x/m

3

Ds : Pasien

mengatakan

kesulitan

berakifitas menggunakan kakinya

Do :

15

Kerusakan integritas

Hambatan

tulang

mobilitas fisik (00085)

pasien

tampak

beraktivitas

di

terdapat

bantu

dalam

luka

bekas

oprasi pemasangan pen dikaki paha kanan

2

Ds:

Imobilitas

pasien mengatakan tidak dapat tidur

Gangguan pola tidur (000197)

karena nyeri pada kaki

Do : - pasien

tidurnya

tampak

tidak

nyenyak

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (mis.,abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olah raga berlebihan) ditandai dengan Pasien mengalami nyeri kaki sebelah kanan pasca post op P : Sakit saat bergerak/bergeser Q: nyilu nyeri sakit R: Nyeri di kaki paha atas bagian kanan S : 5 T: Hilang timbul

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang ditandai dengan Pasien mengatakan kesulitan berakifitas menggunakan kakinya, pasien tampak di bantu dalam beraktivitas terdapat luka bekas oprasi pemasangan pen di kaki paha kanan atas

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Imobilitas ditandai dengan pasien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri pada kaki , pasien tidurnya tampak tidak

nyenyak.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

16

No

Hari/tgl/jam

Dx Kep

1

Tujuan Keperawatan NOC

Intervensi Keperawatan NIC

TTD

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

NIC 1 : Pemberian analgesik

Imam

keperawatan selama 1 x 24 jam maka masalah Nyeri akan teratasi dengan Kriteria Hasil :

a. Cek

adanya

riwayat

alergi obat b. Monitar

tanda

vital

NOC : I Kontrol nyeri (1605) : Nyeri

sebelum

pasien dapat terkontrol dibuktikan

memberikan

dengan:

narkotik

pada

a. Mengenali kapan terjadinya nyeri

pemberian

dosis

b. Menggunakan

pertama kali atau jika

analgesik

yang

direkomendasikan

NOC : 2 Tingkat Nyeri (2102) :

nyeri

analgesik

ditemukan tanda-tanda

c. Melaporkan nyeri yang terkontrol

tingkat

dan setelah

pasien

berkurang

yang tidak biasanya c. Berikan

analgesik

sesuai paruh waktunya,

dibuktikan dengan :

terutama pada saat nyeri

a. Nyeri yang dilaporkan tidak ada

berat

b. Menggosok

area

yang

terkena

dampak tidak ada

NIC 2 : Manajemen nyeri

c. Mengerang dan menangis tidak ada

a. Kaji tingkat nyeri yang

d. Ekspresi wajah nyeri tidak ada

komprehensif :

e. Tidak bisa istirahat tidak ada

durasi,

f. Frekuensi nafas tidak ada deviasi

frekuensi,

dari kisaran normal

lokasi,

karakteristik, intensitas,

factor pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan. b. Observasi petunjuk

adanya non

verbal

mengenai ketidaknyamanan c. Tentuka

akibat

pengalaman

dari nyeri

terhadap kualitas hidup

17

pasien

(misal.,

tidur,

nafsu makan, pengertian, perasaan,

hubungan,

peforma

kerja

dan

tanggung jawab peran) d. Kontrol

faktor

lingkungan yang dapat mempengaruhi

respon

klien

terhadap

ketidaknyamanan : suhu ruangan,

cahaya,

kegaduhan. e. Pilih

dan

mengimplementasikan tindakan yang beragam tindakan

yan

bergam

(misal., farmakologi, non farmakologi, intrapersonal)

untuk

memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai kebutuhan f. Ajarkan

tehnik

farmakologis klien

dan

kepada keluarga

relaksasi, terapi

non

:

distraksi,

musik,

terapi

bermain,terapi aktivitas, akupresur,

kompres

panas/ dingin, masase. imajinasi (guided

terbimbing imagery),

hipnosis ( hipnoterapy ) dan pengaturan posisi.

18

g. Beritahu

dokter

jika

tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat

ini

berubah

signifikan

dari

pengalaman

nyeri

sebelumnya 2

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

NIC 1 :

keperawatan selama 3 x 24 jam maka

Terapi Latihan : Ambulasi

masalah Hambatan mobilitas fisik akan

(0221)

teratasi dengan Kriteria Hasil :

a. Anjurkan pasien memakai

Imam

NOC 1 : Ambulasi (0200) : ambulasi

pakaian

pasien membaik dibuktikan dengan :

mengekang

a. Berjalan denga

n pelan tidak b. Sediakan

terganggu NOC

2

:

tidak

tempat

tidur

berketinggian rendah yang

Pergerakan

pergerakan

yang

pasien

(0208)

:

terpenuhi

dibuktikan dengan :

sesuai c. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk

a. Keseimbangan tidak terganggu

memfasilitasi penyesuaian

b. Cara berjalan tidak terganggu

sikap tubuh

c. Gerakan otot tidak terganggu

d. Terapkan/sediakan

alat

d. Gerakan sendi tidak terganggu

bantu (tongkat, walker, atau

e. Bergerak dengan mudah tidak

kursi roda) untuk ambulasi,

terganggu

jika pasien tidak stabil e. Konsultasi pada ahli terapi fisik

mengenai

rencana

ambulasi, sesuai kebutuhan

NOC 2 Pencegahan jatuh (6490)

19

a. Kaji ulang riwayat jatuh bersama

pasien

dan

keluarga b. Dukung

pasien

untuk

menggunakan tongkat atau walker , dengan tepat c. Letakan dalam

benda-benda jangkauan

yang

mudah bagi pasie d. Identifikasi dari

lingkungan

mungkin potensi lantai

karakterisitik yang

meningkatkan jatuh

licin

(misalnya, dan

tangga

terbuka) 3

Setelah

dilakukan

tindakan NIC 1 :

keperawatan 2 x 24 jam diharapkan

Imam

Peningkatan Tidur

masalah gangguan pola tidur dapat a. Tentukan pola tidur/aktifitas teratasi dengan kriteria hasil,

pasien

b. Monitor/catat pola tidur pasien,

NOC I : TIDUR Tidur klien tidak terganggu dibuktikan

dan catat kondisi fisik (misal, apnea tidur, sumbatan jalan

dengan : Tingkat kenyamanan tidur terpenuhi, dibuktikan dengan

nafas, nyeri/ketidak nyamanan, dan frekuensi buang air kecil) dan atau psikologis (misalnya,

a. Jumlah jam tidur tidak terganggu

ketakutan,

b. Perasaan segar setelah tidur

keadaan

c. Tidak ada masalah dengan pola,

tidur

kualitas dan rutinitas tidur d. Terjaga dengan waktu yang sesuai

kecemasan) yang

mengganggu

c. Sesuaikan jadwal pemberian obat

untuk

mendukung

tidur/siklus bangun pasien

NIC 2 Manajemen nyeri

20

a. Kaji tingkat nyeri yang komprehensif : durasi,

lokasi,

karakteristik,

frekuensi,

intensitas,

factor pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan. b. Observasi

adanya

petunjuk

non

verbal

mengenai ketidaknyamanan c. Tentuka

akibat

pengalaman

dari nyeri

terhadap kualitas hidup pasien

(misal.,

tidur,

nafsu makan, pengertian, perasaan,

hubungan,

peforma

kerja

dan

tanggung jawab peran) d. Kontrol

faktor

lingkungan yang dapat mempengaruhi klien

respon terhadap

ketidaknyamanan : suhu ruangan,

cahaya,

kegaduhan. e. Pilih

dan

mengimplementasikan tindakan yang beragam tindakan

yan

bergam

(misal., farmakologi, non farmakologi, intrapersonal)

21

untuk

memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai kebutuhan f. Ajarkan

tehnik

farmakologis klien

dan

kepada keluarga

relaksasi, terapi

non

:

distraksi,

musik,

terapi

bermain,terapi aktivitas, akupresur,

kompres

panas/ dingin, masase. imajinasi

terbimbing

(guided

imagery),

hipnosis ( hipnoterapy ) dan pengaturan posisi. g. Beritahu

dokter

jika

tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat

ini

berubah

signifikan

dari

pengalaman

nyeri

sebelumnya

V. CATATAN KEPERAWATAN No

1

Hari/tgl,

Diagnosa

waktu

Kep

Senin

I,III

Implementasi

Mengkaji

Respon pasien

TTD

tingkat S:

11/12/2017

nyeri

yang -

Jam 15:00

komprehensif lokasi,

Imam

Pasien mengalami

:

nyeri kaki sebelah

durasi,

kanan pasca post

karakteristik,

op

frekuensi, intensitas,

bergerak/bergeser,

factor

pencetus, 22

Sakit

saat

sesuai dengan usia

nyilu nyeri sakit

dan

Nyeri di kaki paha

tingkat

perkembangan.

atas bagian kanan dengan skala nyeri 5,

nyeri

timbul

hilng

terutama

saat bergerak

O: -

Klien

tampak

meringis

saat

bergerak

15.30

III

Tentuka akibat dari pengalaman terhadap

S:

nyeri

-

kualitas

Imam

Pasien mengatakan tidak

bisa

tidur

hidup pasien (misal.,

karena nyeri yang

tidur, nafsu makan,

dirasakannya

pengertian,

O:

perasaan, hubungan,

-

peforma kerja dan tanggung

jawab

peran)

15.35

III

Memonitor/catat pola

S:

Imam

tidur pasien, dan catat -

Pasien mengatakan

kondisi fisik (misal,

sering

apnea tidur, sumbatan jalan

nyamanan,

dan

frekuensi buang air kecil)

karena nyeri kakinya

nafas,

nyeri/ketidak

dan

atau

psikologis (misalnya, ketakutan, kecemasan)

23

keadaan

terbangun

saat digerakan O: -

Wajah klien tampak meringis

yang

mengganggu

tidur

Jam 15:49

I,III

Mengajarkan tehnik

S:

non

Klien bersedia untuk

farmakologis

kepada

klien

dan

Imam

diajarkan

tehnik

keluarga : relaksasi, relaksasi nafas dalam distraksi,

terapi O :

musik,

terapi -

Pasien

tampak

bermain,terapi

kooperatif

aktivitas, akupresur, -

Klien

kompres

mengikuti instruksi

panas/

dingin,

masase.

melakukan

imajinasi terbimbing

relaksasi

(guided

dalam

imagery),

hipnosis

mampu

tehnik nafas

(

hipnoterapy ) dan pengaturan posisi. Jam 16.55

I,III

Memonitar

tanda

vital sebelum

S:

Imam

dan -

Klie bersedia diukur

setelah memberikan analgesik pada

tanda-tanda vitalnya

narkotik O pemberian -

TD : 110/80 mmHg

dosis pertama kali -

N : 90 x/m

atau jika ditemukan -

RR : 24 x/ m

tanda-tanda

S : 36,5 C

yang -

tidak biasanya

Jam 17:00

I,III

Melakukan pemberian analgesik injeksi ketorolac 2 ml

S:

Imam

-

Klien mengatakan bersedia

O:

24

-

Pasien

tampak

kooperatif dan obat sudah

dimasukan

injeksi via infus Jam 17. 15

II

Menyediakan bantu

alat

S:

(tongkat,

-

Imam

Klien mengatakan

walker, atau kursi

belum

roda)

menggunakan

untuk

ambulasi,

jika

pasien tidak stabil

mampu

tongkat, wakler O: -

Klien

tampak

belum

mampu

bergerak Jam 18:00

II

Menganjurkan pasien

S:

memakai

-

Imam

Klien mengatakan

pakaian yang tidak

bersedia

mengekang

mengenakan pakaian yang tidak mengekang O -

Pasien

tampak

kooperatif Mendukung pasien

S:

untuk menggunakan

-

Imam

Klien mengatakan

tongkat atau walker ,

belum

mempu

dengan tepat

menggunakan tongkat O: -

Klien

tampak

belum

mampu

bergerak 19:00

II

Mengkaji

ulang

riwayat

jatuh

25

S:

Imam

bersama pasien dan

-

Klien mengatakan

keluarga

terpeleset dikamar mandi O -

Klien

tampak

kooperatif Jam 19.30

II

Mengidentifikasi karakterisitik

dari

lingkungan

S:

Imam

-

Pasien mengatakan

yang

selama di rs tidak

mungkin

ada lantai licin dam

meningkatkan

tidak

ada

potensi

jatuh

dihadapkan

(misalnya,

lantai

tangga

licin

dan

tangga

pada terbuka

tetapi saat dirumah

terbuka)

rumah,

pasien

lantai kamar mandi pasien

licin

sehingga membuat klien

jatuh

dan

dilarikan kerumah sakit O: Jam 20.00

I

Memberitahu dokter

S:

jika tindakan tidak

-

berhasil

atau

jika

Imam

Klien mengatakan setelah dimasukan

keluhan pasien saat

obat

ini

terasa berkurang

berubah

signifikan pengalaman sebelumnya

dari nyeri

nyerinya

O: -

Klien

tampak

nyaman

setelah

diberikan obat

26

Selasa

I

Memonitor

tanda

12/12/2017

vital sebelum

15.00


S:

dan -

narkotik

Imam

Klien mengatakan bersedia

O:

pemberian -

TD : 120/70 mmHg


N : 87x/m


RR : 22x/m

tanda-tanda

S : 35,8C

yang -

tidak biasanya Jam 15.50

I,III

Mengkaji

tingkat

nyeri

S:

yang -


Imam

Pasien mengalami

:

nyeri kaki sebelah

durasi,

kanan pasca post

karakteristik,

op


bergerak/bergeser,

factor

pencetus,

nyilu nyeri sakit

sesuai dengan usia

Nyeri di kaki paha

dan

atas bagian kanan

tingkat

perkembangan.

Sakit

saat

dengan skala nyeri 3,

nyeri

timbul

hilng

terutama

saat bergerak

O: -

Klien meringis

tampak saat

bergerak

Jam 17.00

I,III

Melakukan S: Imam pemberian analgesik - Pasien bersedia injeksi ketorolac 2 ml dimasukan obat O: -

Pasien kooperatif

27

tampak

Jam 17.30

I.III

Mengajarkan tehnik non

S:

Imam

farmakologis -

kepada

klien

Pasien

dan

bersedia

melakukan

keluarga : relaksasi,

relaksasi

distraksi,

terapi

dalam

musik,

terapi O:

bermain,terapi

-

Pasien

tehnik nafas

tidak

lagi

aktivitas, akupresur,

dituntun

dalam

kompres

melakukan

tehnik

panas/

dingin,

masase.

relaksasi

nafas

imajinasi terbimbing

dalam

(guided

Pasien

melakukan

tehnik

relaksasi

imagery), -

hipnosis

(

hipnoterapy ) dan

dengan benar

pengaturan posisi. Jam 18.00

II

Mendukung pasien

S:

Imam

untuk menggunakan -

Klien

mengatakan


belum

dengan tepat

menggunakan

mempu

tongkat O: -

Klien tampak belum mampu bergerak

Jam 19.00

III

Memonitor/catat pola

S:

Imam

tidur pasien, dan catat -

Pasien mengatakan

kondisi fisik (misal,

sudah tidak terlalu

apnea tidur, sumbatan jalan

sering

nafas,

tidurnya karna nyeri

nyeri/ketidak nyamanan,

kecil)

dan

sudah bisa tidur

dan

frekuensi buang air atau

terbangun

O: -

Klien tidak tampak

psikologis (misalnya,

menguap

ketakutan,

sedang ditanya

28

saat

kecemasan) yang

keadaan

mengganggu

tidur

Jam 20.00

I.III

Memberitahu dokter

S:

jika tindakan tidak

-

berhasil

atau

Imam

Klien mengatakan

jika

setelah dimasukan

keluhan pasien saat

obat

ini

terasa

berubah

signifikan

dari

pengalaman

nyerinya

dan

nyeri

berkurang, tidur

terasa

lebih nyaman

sebelumnya

O: -

Klien

tampak

nyaman

setelah

diberikan obat Rabu

I.III

Mengkaji

tingkat S :

13/12/2017

nyeri

yang -

15.00


Imam

Pasien

:

mengatakan nyeri

durasi,

kaki sebelah kanan

karakteristik,

pasca post op Sakit


saat

factor

pencetus,

bergerak/bergeser,

sesuai dengan usia

nyilu nyeri sakit

dan

Nyeri di kaki paha

tingkat

perkembangan.

atas bagian kanan dengan skala nyeri 2,

nyeri

timbul

hilng

terutama

saat bergerak

O: Klien meringis

tampak saat

bergerak

Jam 16.00

III

Memonitor/catat pola tidur pasien, dan catat

29

S:

Imam

kondisi fisik (misal, -

Pasien mengatakan

apnea tidur, sumbatan

sudah

jalan

terbangun

nafas,

nyeri/ketidak dan

nyeri

frekuensi buang air dan

yang

sudah

bisa

O: -

ketakutan,

karna

tidur

atau

psikologis (misalnya,

kecemasan)

lagi

tidurnya

nyamanan,

kecil)

tidak

Klien tidak tampak menguap

keadaan

saat

sedang ditanya

mengganggu

tidur

Jam 16.45

I.III

Memonitar

tanda

vital sebelum

S:

dan -

Klien mengatakan


narkotik

Imam

bersedia O:

pemberian -

TD : 130/70 mmHg


N : 88x/m


RR : 22x/m

tanda-tanda

yang

S : 35,7C

tidak biasanya Jam.17.00

I.III

Melakukan

S:

Imam

pemberian analgesik -

Pasien

injeksi ketorolac 2

dimasukan obat

ml

bersedia

O: Pasien

tampak

kooperatif Jam 18.00

II

Mendukung pasien

S:

Imam

untuk menggunakan -

Klien


belum

dengan tepat

menggunakan tongkat O:

30

mengatakan mempu

Klien

tampak

belum

mampu bergerak 20.00

I

Memberitahu dokter

S:

jika tindakan tidak

-

berhasil

atau

jika

Imam

Klien mengatakan setelah dimasukan

keluhan pasien saat

obat

ini

terasa berkurang

berubah

signifikan

dari

pengalaman

nyerinya

O:

nyeri

-

sebelumnya

Klien

tampak

nyaman

setelah

diberikan obat

VI. CATATAN PERKEMBANGAN NO

1

Hari & Tanggal

Diagnosa

Pukul

Keperawatan

Senin

I

Respon Perkembangan

TTD

S:

11/12/2017

-

Pasien mengatakan nyeri

20.00

-

Pasien mengatakan nyeri di paha kaki bagian kanan area post op

-

Pasien mengatakan skala nyeri 5

-

Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak

Imam

O: A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi NIC 1 : b NIC 2 : a, f, g. 2

Senin 11/12/2017

II

S: -

20.00

Klien

mengatakan

belum

menggunakan tongkat, wakler O:

31

mampu

Imam

-


A : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi IC 1 : b 3

Senin

III

S:

11/12/2017

-

pasien mengatakan tidak bisa tidur,

20.00

-

pasien tidurnya sering terbangun karena nyeri

-

pasien mengatakan sering bangun pada malam hari.

Imam

O: A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi NIC 1 : b NIC 2 : a, f, g. 1

Selasa 12/12/2017

I

S: -

20.00

Pasien mengatakan nyeri paha kaki bagian kanan diarea beka luka post op

-

Pasien

mengatakan

nyeri

paha

nya

berkurang -


-


-

Pasien mengatakan nyeri terasa saat beraktivitas.

O: A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi NIC 1 : b NIC 2 : A.F.G

32

Imam

2

Selasa

II

12/12/2017

S: -

Pasien

20.00

mengatakan

belum

mampu

munggunakan tongkat/wakler O: O: -

Imam


A : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi IC 1 : b 3

Selasa

III

S:

12/12/2017

-

20.00

Pasien mengatakan sudah tidak terlalu sering terbangun tidurnya karna nyeri sudah bisa tidur.

Imam

A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi NIC 1 : b NIC 2 : a, f, g. 1

Rabu

I

S:

13/12/2017

-

Pasien mengatakan nyeri

20.00

-

Pasien mengatakan nyeri di paha kaki bagian kanan area post op

-


-


Imam

O: A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi NIC 1 : b NIC 2 : a, f, g. 2

Rabu 13/12/2017

II

S: -

20.00

Pasien

mengatakan

belum

munggunakan tongkat/wakler

33

mampu Imam

Asuhan Keperawatan Fraktur Femur Ni

Recommend Documents