ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR TERBUKA TIBIA

ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR TERBUKA TIBIA + FIBULA PADA TN. S

Tgl/jam masuk RS : senin 17 febtuari 2014 jam 08.00 WITA
Ruang : -
NO Reg :
Diagnosa medis : Fraktur Terbuka Tibia + Fibula Dextra

PENGKAJIAN
Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki – Laki
Agama : -
Suku : -
Pekerjaan : -
Pendidikan : -

KELUHAN UTAMA
Fraktur Terbuka Tibia Fibula Dextra
Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke RS dengan keluhan Fraktur Tibia + Fibula Dextra setelah menagalami kecelakaan lalu lintas.
Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan tulang Tibia merobek kulit dan otot, perdarahan massif, serta kuku kaki kanannya sianosis. Pada saat membersihkan luka, klien mengeluh nyeri. Tn. S merintih kesakitan, nyeri tumpul dengan skala nyeri 4. Saat disentuh Tn. S merintih sakit selama 10 menit.
Riwayat kesehatan dahulu : -
Riwayat kesehatan keluarga :

Pemeriksaan fisik
TTV :
TD : 100/80 mmHg
P : 16x/Menit
N : 100x/Menit
S : 37,5' C
BB : 50 kg
TB : 160 cm
Pemeriksaan penunjang : -

Analisis data
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun
Pre Operasi

No
Pengelompokan Data
Masalah
Kemungkinan penyebab
1
DS :
Keluhan utama Fraktur Tibia+Fibula dextra

DO :
TD : 100/80 mmHg
hasil pemeriksaan fisik ditemukan tulang Tibia merobek kulit dan otot 
kuku kaki kanan sianosis
perdarahan massif



Gangguan perfusi jaringan



Fraktur terbuka
Dan
Proses pembedahan
2
Faktor Resiko :
Keluhan utama klien yaitu fraktur Tibia+Fibula dextra
S : 37,5C
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tulang tibia merobek kulit dan otot
Resiko tinggi infeksi
Fraktur terbuka dan kerusakan jaringan
3
Factor resiko :
S : 37,5C
Klien akan menjalani operasi
Keluarga pasien dianjurkan menyiapkan 2 bag kantong darah PRC (500 cc)
Setelah operasi klien transfuse albumin 25% sebanyak 50cc
Resiko kekurangan volume cairan
Output cairan yang berlebihan






`



Post Operasi

No
Pengelompokan Data
Masalah
Kemungkinan Penyebab

1
DS :
Klien mengeluh nyeri saat membersihkan luka
DO :
Klien merintih kesakitan
Nyeri tumpul skala 4
Klien merintih sakit selama 10 menit saat disentuh
PQRST……????
Nyeri akut b/d fraktur terbuka tibia fibula dextra
Proses pembedahan
2
DS :
Keluhan utama klien yaitu fraktur Tibia+Fibula dextra
DO :
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tulang tibia merobek kulit dan otot
Kerusakan Integritas Kulit

Fraktur terbuka
Dan
Proses pembedahan

3
DS : -
DO :
Klien dipasangi gips


Gangguan mobilitas fisik

Imobilisasi












DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Pre Operasi

No
Tanggal ditemukan
Diagnosa keperawatan
Paraf

1

Gangguan Perfusi Jaringan b/d Fraktur Terbuka dan Proses Pembedahan

2

Resiko Tinggi Infeksi b/d Fraktur terbuka dan Kerusakan Jaringan

3

Resiko kekurangan volume cairan b/d Output Cairan yang Berlebihan


Post Operasi
No
Tanggal ditemukan
Diagnosa keperawatan
Paraf

1

Nyeri akut ybd Proses Pembedahan

2

Kerusakan Integritas Kulit ybd Fraktur Terbuka dan Proses Pembedahan

3

Gangguan Mobilitas Fisik ybd Imobilisasi



``````````````````````````
















RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Pre Operasi

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi (NIC)
Paraf
1
Gangguan Perfusi Jaringan ybd Fraktur Terbuka dan Proses Pembedahan






















Kerusakan integritas jaringan dapat diatasi setelah tindakan perawatan

Kriteria hasil :
Penyembuhan luka sesuai waktu

Tidak ada laserasi, integritas kulit baik
Observasi TTV klien, terutama TD
Jelaskan tentang semua tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan yang dilakukan

Lakukan pendekatan secara tenang dan beri dorongan untuk bertanya serta berikan informasi yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian terapi Heparin : perhatikan pembentukan tanda – tanda antibody antitrombosit oleh penurunan tiba – tiba dari jumlah trombosit

2
Resiko Tinggi Infeksi ybd Fraktur terbuka dan Kerusakan Jaringan

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri

Kriteria hasil :
Klien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri dan klien kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

Kaji tingkat nyeri
Observasi TTV klien, terutama suhu klien
Pertahankan tirah baring selama fase akut
Kurangi aktifitas yang berlebihan Bantu klien dalam aktifitas sesuai kebutuhan
Jelaskan penyebab nyeri pada klien


3
Resiko kekurangan volume cairan ybd Output Cairan yang Berlebihan
Kekurangan volume cairan teratasi

Kriteria Hasil :
Terjadi peningkatan asupan cairan
Tidak menunjukan tanda- tanda kekurangan volume cairan
Kaji pemasukan / pengeluaran dan hitung keseimbangan cairan
Observasi TTV, terutama suhu klien
Anjurkan klien untuk minum dan makan dengan perlahan sesuai indikasi




























Post Operasi

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi (NIC)
Paraf
1
Nyeri akut ybd Proses Pembedahan


















Meningkatkan perasaan nyaman dan aman individu
Meningkatkan kemampuan individu untuk dapat melakukan aktifitas fisik yang diperlukan untuk penyembuhan

Kriteria Hasil :

Nyeri berkurang sampai hilang, ditandai dengan :
Intensitas nyeri: 0 – 2
Ekspresi wajah rileks
Kaji intensitas nyeri
Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan music atau baca buku
Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi

2
Kerusakan Integritas Kulit ybd Fraktur Terbuka dan Proses Pembedahan

Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi

Monitor warna kulit
Monitor temperatur kulit
Inspeksi kulit dan membran mukosa
Inspeksi kondisi insisi bedah
Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
Monitor infeksi dan oedema

3
Gangguan Mobilitas Fisik ybd Imobilisasi
Mempertahankan mobilitas fisik, ditandai dengan :
Klien mau beraktifitas secara perlahan
Kaji derajat mobilitas yang dapat dilakukan klien
Bantu untuk mobilisasi menggunakan kursi roda/tongkat
Bantu dalam hygiene perorangan
Ubah posisi secara periodic





































IMPLEMENTASI
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun

Pre Operasi

Diagnosa
Tanggal / jam
Implementasi
Perkembangan
Paraf

Dx 1

Mengobservasi TTV klien, terutama TD
Menjelaskan tentang semua tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan yang dilakukan
Melakukan pendekatan secara tenang dan beri dorongan untuk bertanya serta berikan informasi yang dibutuhkan
Mengkolaborasikan pemberian terapi Heparin : perhatikan pembentukan tanda – tanda antibody antitrombosit oleh penurunan tiba – tiba dari jumlah trombosit

S : -



O : TD : 110/80 mmHg



A : masalah teratasi sebagian


P : lanjutkan intervensi

Dx 2

Mengkaji tingkat nyeri
Mengobservasi TTV klien, terutama suhu klien
Mempertahankan tirah baring selama fase akut
Mengurangi aktifitas yang berlebihan
Membantu klien dalam aktifitas sesuai kebutuhan
Menjelaskan penyebab nyeri pada klien

S : klien masih merasa nyeri



O : S = 37c

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Dx 3

Mengkaji pemasukan / pengeluaran dan hitung keseimbangan cairan
Mengobservasi TTV, terutama suhu klien
Menganjurkan klien untuk minum dan makan dengan perlahan sesuai indikasi

S : -


O : S : 36c

A : masalah teratasi


P : hentikan tindakan




Post Operasi

Diagnosa
Tanggal / jam
Implementasi
Perkembangan
Paraf

Dx 1

Mengkaji intensitas nyeri
Mengajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan music atau baca buku
Mengkolaborasikan pemberian obat analgetik sesuai indikasi



Dx 2

Memonitoring warna kulit
Memonitoring temperatur kulit
Menginspeksi kulit dan membran mukosa
Menginspeksi kondisi insisi bedah
Memonitoring kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
Memonitoring infeksi dan oedema


Dx 3

Mengkaji derajat mobilitas yang dapat dilakukan klien
Membantu untuk mobilisasi menggunakan kursi roda/tongkat
Membantu dalam hygiene perorangan
Mengubah posisi secara periodic