PENDAHULUAN
Tulang merupakan alat penopang dan sebagai pelindung pada tubuh. Tanpa tulang tubuh tidak akan tegak berdiri. Fungsi tulang dapat diklasifikasikan sebagai aspek mekanikal maupun aspek fisiologikal. Dari aspek mekanikal, tulang membina rangka tubuh badan dan memberikan sokongan yang kokoh terhadap tubuh. Sedangkan dari dari aspek fisiologikal tulang melindungi organ-organ dalam seperti jantung, paru-paru dan lainnya. Tulang juga menghasilkan sel darah merah, sel darah putih dan plasma. Selain itu tulang sebagai tempat penyimpanan kalsium, fosfat, dan garam magnesium. Namun karena tulang bersifat relatif rapuh, pada keadaan tertentu tulang dapat mengalami patah, sehingga menyebabkan gangguan fungsi tulang terutama pada pergerakan. Patah tulang atau fraktur merupakan hilangnya kontinuitas tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan. DEFENISI
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, 2000). Sedangkan menurut Linda Juall C (1999) Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang dating lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus (Mansjoer, Arif, 2000). Sedangkan menurut Sjamsuhidayat (2004) Fraktur humerus adalah fraktur pada tulang humerus yang disebabkan oleh benturan atau trauma langsung maupun tidak langsung. Clavicula merupakan salah satu tulang yang sering mengalami fraktur apabila terjadi cedera pada bahu karena letaknya yang superfisial. Pada tulang ini bisa terjadi banyak proses patologik sama seperti pada tulang yang lainnya yaitu bisa ada kelainan congenital, trauma (fraktur), inflamasi, neoplasia, kelainan metabolik tulang dan yang lainnya. Fraktur clavicula bisa disebabkan oleh benturan ataupun kompressi yang berkekuatan rendah sampai yang berkekuatan tinggi yang bisa menyebabkan terjadinya fraktur tertutup ataupun multiple trauma. Clavicula adalah tulang yang paling pertama mengalami pertumbuhan pada masa fetus, terbentuk melalui 2 pusat ossifikasi atau pertulangan primer yaitu medial dan lateral clavicula, dimana terjadi saat minggu ke-5 dan ke-6 masa intrauterin. Kernudian ossifikasi sekunder pada
epifise medial clavicula berlangsung pada usia 18 tahun sampai 20 tahun. Dan epifise terakhir bersatu pada usia 25 tahun sampai 26 tahun. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
Menurut data epidemiologi pada orang dewasa insiden fraktur clavicula sekitar 40 kasus dari 100.000 orang, dengan perbandingan laki-laki perempuan adalah 2 : 1. Fraktur pada midclavicula yang paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur clavicula, sementara fraktur bagian distal sekitar 10% dan bagian proximal sekitar 5%. Sekitar 2% sampai 5% dari semua jenis fraktur merupakan fraktur clavicula. Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon, frekuensi fraktur clavicula sekitar 1 kasus dari 1000 orang dalam satu tahun. Fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada kasus obstetrik dengan prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran anak yang hidup. ETIOLOGI
Penyebab farktur clavicula biasanya disebabkan oleh trauma pada bahu akibat kecelakaan apakah itu karena jatuh atau kecelakaan kendaraan bermotor, namun kadang dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor non traumatik. Berikut beberapa penyebab pada fraktur clavicula yaitu :
Fraktur clavicula pada bayi baru lahir akibat tekanan pada bahu oleh simphisis pubis selama proses melahirkan. Fraktur tulang humerus umumnya terjadi pada kelahiran letak sungsang dengan tangan menjungkit ke atas. Kesukaran melahirkan tangan yang menjungkit merupakan penyebab terjadinya tulang humerus yang fraktur. Pada kelahiran presentasi kepala dapat pula ditemukan fraktur ini, jika ditemukan ada tekanan keras dan langsung pada tulang humerus oleh tulang pelvis. Jenis frakturnya berupa greenstick atau fraktur total. Fraktur menurut Strek,1999 terjadi paling sering sekunder akibat kesulitan pelahiran (misalnya makrosemia dan disproporsi sefalopelvik, serta malpresentasi).
Fraktur clavicula akibat kecelakaan termasuk kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan yang lainnya.
Fraktur clavicula akibat kompresi pada bahu dalam jangka waktu lama, misalnya pada pelajar yang menggunakan tas yang terlalu berat.
Fraktur clavicula akibat proses patologik, misalnya pada pasien post radioterapi, keganasan clan lain-lain.
ANATOMI
Os clavicula (tulang selangka) berhubungan dengan os sternum di sebelah medial dan di lateral tulang ini berhubungan dengan os scapula pada acromion yang dapat diraba sebagai tonjolan di bahu bagian lateral. Tulang ini termasuk jenis tulang pipa yang pendek, walaupun bagian lateral tulang ini tampak pipih. Bentuknya seperti huruf S terbalik, dengan bagian medial yang melengkung ke depan, dan bagian lateral agak melengkung ke belakang. Permukaan atasnya relatif lebih halus dibanding dengan permukaan inferior. Ujung medial atau ujung sternal mempunyai facies articularis sternalis yang berhubungan dengan discus articularis sendi atau articulatio sternoclavicularis
Para tulang selangka, juga disebut klavikula, adalah tulang dari atas dada, antara tulang dada (sternum) dan tulang belikat (tulang belikat). Mudah untuk merasa klavikula, karena tidak seperti tulang lain yang dibungkus dengan otot, hanya kulit yang mencakup sebagian besar tulang. Fraktur klavikula sangat umum. Patah tulang terjadi pada bayi (biasanya selama kelahiran), anak-anak dan remaja (karena tidak klavikula sepenuhnya mengeras, atau mengembangkan, sampai akhir remaja), atlet (karena risiko dipukul atau jatuh), atau selama banyak jenis kecelakaan dan jatuh.
FUNGSI
Klavikula melayani beberapa fungsi:
Ini berfungsi sebagai dukungan dari yang kaku skapula dan bebas ekstremitas ditangguhkan. Menyimpan pengaturan ini ekstremitas atas (lengan) dari toraks sehingga lengan memiliki jangkauan maksimum gerak.
Meliputi cervicoaxillary kanal (lorong antara leher dan lengan), melalui mana beberapa struktur penting lulus.
Mengirim dampak fisik dari ekstremitas atas ke kerangka aksial.
Meskipun diklasifikasikan sebagai tulang panjang, klavikula tidak memiliki meduler (sumsum tulang) rongga seperti tulang panjang lainnya. Ini terdiri dari spons (cancellous) tulang dengan shell tulang kompak. Ini adalah tulang dermal awalnya berasal dari unsur-unsur yang melekat pada tengkorak. Klavikula adalah tulang pertama untuk memulai proses pengerasan (meletakkan mineral ke dalam matriks preformed) selama perkembangan embrio, selama 5 dan 6 minggu kehamilan. Namun, hal itu merupakan salah satu tulang terakhir untuk menyelesaikan hal mengeras, pada sekitar 21-25 tahun. Membentuk oleh intramembranous pengerasan. Ini terdiri dari massa tulang cancellous dikelilingi oleh tulang kompak shell. Bentuk tulang yang cancellous melalui dua hal mengeras pusat, satu medial dan satu lateral, yang sekering nanti. Bentuk yang ringkas sebagai lapisan fasia menutupi tulang merangsang pengerasan jaringan yang berdekatan. Tulang kompak yang dihasilkan dikenal sebagai periosteal kerah. Klavikula bervariasi lebih dalam bentuk daripada kebanyakan tulang panjang lainnya. Kadang-kadang, klavikula ini ditembus oleh cabang supraklavikularis saraf. Klavikula lebih tebal dan lebih melengkung pada
pekerja manual, dan situs lampiran otot lebih ditandai. Klavikula kanan biasanya lebih kuat dan lebih pendek dari klavikula kiri. KLASIFIKASI
Patah tulang dapat dibagi menurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar, yaitu: 1. Fraktur tertutup yaitu fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol melalui kulit. 2. Fraktur terbuka yaitu fraktur yang merusak jaringan kulit, karena adanya hubungan dengan lingkungan luar, maka fraktur terbuka potensial terjadi infeksi. Pengklasifikasian fraktur clavicula didasari oleh lokasi fraktur pada clavicula tersebut. Ada tiga lokasi pada clavicula yang paling sering mengalami fraktur yaitu pada bagian midshape clavikula dimana pada anak-anak berupa greenstick, bagian distal clavicula dan bagian proksimal clavicula. Menurut Neer secara umum fraktur klavikula diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu :
Tipe I : Fraktur mid klavikula (Fraktur 1/3 tengah klavikula) -
Fraktur pada bagian tengah clavicula
-
Lokasi yang paling sering terjadi fraktur, paling ban yak ditemui
-
Terjadi medial ligament korako-klavikula (antara medial dan 1/3 lateral)
-
Mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung (dari lateral bahu)
Tipe II : Fraktur 1/3 lateral klavikula -
Fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:
o
type 1: undisplaced jika ligament intak
o
type 2: displaced jika ligamen korako-kiavikula ruptur.
o
type 3: fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.
Tipe III : Fraktur pada bagian proksimal clavicula. Fraktur yang paling jarang terjadi dari semua jenis fraktur clavicula, insidensnya hanya sekitar 5%.
Fraktur pada bagian distal clavicula. Lokasi tersering kedua mengalami fraktur setelah midclavicula.
Ada beberapa subtype fraktur clavicula bagian distal, menurut Neer ada 3 yaitu : 1. Tipe I :
merupakan fraktur dengan kerusakan minimal, dimana ligament tidak
mengalami kerusakan. 2. Tipe II: merupakan fraktur pada daerah medial ligament coracoclavicular. 3. Tipe III : merupakan fraktur pada daerah distal ligament coracoclavicular dan melibatkan permukaan tulang bagian distal clavicula pada AC joint.
PATOFISIOLOGI
Klavikula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan selama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Tulang klavikula, tulang humerus bagian proksimal dan tulang skapula bersama-sama membentuk bahu. Tulang klavikula juga membentuk hubungan antara anggota badan atas dan Thorax. Tulang ini membantu mengangkat bahu ke atas, ke luar, dan ke belakang thorax. Pada bagian proksimal tulang clavikula bergabung dengan sternum disebut sebagai sambungan sternoclavicular (SC). Pada bagian distal klavikula bergabung dengan acromion dari skapula membentuk sambungan acromioclavicular (AC). Patah tulang klavikula pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang klavikula adalah tulang yang terletak dibawak kulit (subcutaneus) dan tempatnya relatif di depan. Karena posisinya yang teletak dibawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah tulang klavikula terjadi akibat dari tekanan yang kuat atau hantaman yang keras ke bahu. Energi tinggi yang menekan bahu ataupun pukulan langsung pada tulang akan men yebabkan fraktur. Fraktur clavicula paling sering disebabkan oleh karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi kekuatan tulang tersebut dimana arahnya dari lateral bahu apakah itu karena jatuh, kecelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor. Pada daerah tengah tulang clavicula tidak di perkuat oleh otot ataupun ligament-ligament seperti pada daerah distal dan proksimal clavicula. Clavicula bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal.
DIAGNOSIS 1.
Gejala Klinis
Diagnosis dari fraktur clavicula biasanya didasari dari mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas, ataupun krepitasi. Pasien biasanya mengeluh nyeri setelah terjadinya kecelakaan tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan atau bahu. Fraktur pada bagian tengah clavicula, pada inspeksi bahu biasanya asimetris, agak jatuh kebawah, lebih kedepan ataupun lebih ke posterior. Diagnosis pasti untuk fraktur clavicula ialah berdasarkan pemeriksaan radiologi. Secara praktis diagnostik dibuat berdasarkan anamnesis misalnya apakah ada riwayat trauma, dan pemeriksaan fisik bias kita dapatkan pembengkakan daerah clavicula atau aberasi, diagnosanya akan lebih mudah apabila yang terjadi adalah fraktur terbuka. Pneumotoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, dilaporkan sekitar lebih dari 3% dengan fraktur clavicula mengalami pneumotoraks. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral clan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul. 2. Pemeriksaan Radiologi : a.
Plain Photo Mid clavicula
Evaluasi pada fraktur clavicula yang standar berupa proyeksi anteroposterior (AP) yang dipusatkan pada bagian tengah clavicula. Pencitraan yang dilakukan harus cukup luas untuk bisa menilai juga kedua AC joint dan SC joint. Bisa juga digunakan posisi oblique dengan arah dan penempatan yang baik. Proyeksi AP 20-60° dengan cephalic terbukti cukup baik karena bisa meminimalisir struktur toraks yang bisa mengganggu pembacaan.
Karena bentuk dari clavicula yang berbentuk S, maka fraktur menunjukkan deformitas multiplanar, yang menyebabkan susahnya menilai dengan menggunakan radiograph biasa. CT scan, khususnya dengan 3 dimensi meningkatkan akurasi pembacaan.
Medial clavicula dan SC joint
Proyeksi standar untuk menilai SC joint adalah posteroanterior (PA), lateral dan oblique. Fraktur medial clavicula dan cedera pada SC joint biasanya sulit dinilai dengan pencitraan yang biasa karena adanya overlap clavicula dengan sternum dan costa pertama. Sebagai catatan penting, ossifikasi sekunder pada bagian proksimal clavicula tidak akan nampak pada usia sebelum 12 tahun dan mungkin sampai umur 25 tahun. Sehingga pada gambaran radiograph biasa akan sulit membedakan antara suatu fraktur dengan dislokasi pads SC joint.
Lateral clavicula dan AC joint
Pemeriksaan radiologi pada sisi yang mengalami cedera kadang-kadang cukup sulit, namun beberapa pemeriksaan membandingkan penampakan pada daerah cedera tersebut. Proyeksi AP pada AC joint digunakan 15° inclinasi cephalic, sepanjang tulang scapula. Normal alignment pada sendi dengan proyeksi AP apabila ukuran celah sendi kurang dari 5 mm dan facies bagian bawah akromion dan distal clavicula tidak terputus-putus.
b. CT Scan
Medial clavicula dan SC joint
CT scan memegang peranan yang penting dalam mendiagnosa fraktur clavikula bagian medial dan cedera pada SC joint. CT scan seharusnya digunakan dengan mencakup SC joint dan secara otomatis setengah dari kedua clavicula untuk membandingkan satu sisi dengan sisi yang lain. Jika didapatkan ada kelainan pada vascular, bisa kita nilai dengan menggunakan intravenous contras.
Lateral clavicula dan AC joint
CT scan merupakan salah satu alat pencitraan di bidang radiologi yang cukup sensitif dalam menegakkan diagnosa. CT scan kadang-kadang digunakan untuk mendiagnosa fraktur intra-artikular atau stress fraktur pada AC joint. Meskipun demikian CT scan terbatas untuk menilai sekitar jaringan lunak termasuk kapsula, ligament dan sendi sinovial. DIAGNOSIS BANDING
Fraktur clavicula didiagnosis banding dengan beberapa kelainan yaitu fraktur kosta, fraktur sternum, dislokasi sendi bahu, dan rotator cuff injury. 1. Fraktur kosta
Penyebab paling sering pada fraktur kosta adalah trauma tumpul pada dinding dada, tergantung lokasi yang mengalami trauma bisa menyebabkan fraktur 1 tulang costa atau lebih. Pada pasien dengan fraktur kosta bisa menyebabkan terjadinya pneumotoraks, hematotoraks karena perdarahan atau cedera pada fleksus brakhialis untuk fraktur kosta I – III. Untuk fraktur kosta I – III gejala dan tanda bisa mirip dengan fraktur clavicula, harus bisa dibedakan dengan seksama pada pemeriksaan radiologi .
2. Fraktur sternum
Fraktur sternum paling sering karena trauma pada dada, biasanya disertai dengan trauma pada jantung dan paru-paru. Untuk mendiagnosis fraktur sternum biasanya dipakai plain photo proyeksi lateral seperti pada gambar dibawah ini. 3. Dislokasi sendi bahu
Dislokasi sendi pada bahu ada 4 jenis yaitu anterior dislocation, posterior dislocation, multidirectional instability dan inferior dislocation. Paling sering adalah anterior dislocation sekitar 85% dari semua dislokasi sendi bahu. Pasien dengan dislokasi sendi bahu juga bisa .
mengeluh nyeri, bengkak ataupun susah menggerakkan lengan 4. Rotator cuff injury pada bahu
Pasien dengan rotator cuff injury biasanya datang dengan keluhan utama nyeri pada persendian bahu disertai dengan kekakuan, terbatasnya pergerakan sendi bahu dan krepitasi. Pemeriksaan yang paling akurat pada kelainan ini adalah MRI. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada fraktur clavicula ada dua pilihan yaitu dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non bedah atau nonoperative treatment. Tujuan dari penanganan ini adalah untuk menempatkan ujung-ujung dari patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagaimana mestinya sehingga tidak terjadi deformitas dan proses penyembuhan tulang yang mengalami fraktur lebih cepat. Pada orang dewasa dan anak-anak biasanya pengobatannya konservatif tanpa reposisi, yaitu dengan pemasangan mitela. Reposisi tidak diperlukan, apalagi pada anak karena salahsambung klavikula jarang menyebabkan gangguan pada bahu, baik fungsi maupun keuatannya. Kalus yang menonjol kadang secara kosmetik mengganggu meskipun lama-kelamaan akan hilang dengan proses pemugaran. Yang penting pada penggunaan mitela ialah letak tangan lebih
tinggi daripada tingkat siku, analgetik, dan latihan gerak jari dan tangan pada hari pertama dan latihan gerak bahu setelah beberapa hari Proses
penyembuhan
pada
fraktur
clavicula
memerlukan
waktu
yang
cukup
lama.Penanganan nonoperative dilakukan dengan pemasangan saling selama 6 minggu. Selama masa ini pasien harus membatasi pergerakan bahu, siku dan tangan. Setelah sembuh, tulang yang mengalami fraktur biasanya kuat dan kembali berfungsi. Pada beberapa patah tulang, dilakukan pembidaian untuk membatasi pergerakan. atau mobilisasi pada tulang untuk mempercepat penyembuhan. Patah tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh digerakkan (immobilisasi). Imobilisasi bisa dilakukan melalui: 1. Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang. 2. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah Modifikasi spika bahu (gips klavikula) atau balutan berbentuk angka delapan atau strap klavikula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang, dan mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap klavikula, ketiak harus diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus brakhialis dan arteri aksilaris. Peredaran darah dan saraf kedua lengan harus dipantau. 3. Penarikan (traksi) : menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota, gerak pada tempatnya. 4. Fiksasi internal : dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan (plate) atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang atau sering disebut open reduction with internal fixation (ORIF). 5. Fiksasi eksternal: Immobilisasi lengan atau tungkai menyebabkan otot menjadi lemah dan menciut. Karena itu sebagian besar penderita perlu menjalani terapi fisik. Tidakan pembedahan dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut : 1. Fraktur terbuka. 2. Terdapat cedera neurovaskuler. 3. Fraktur comminuted. 4. Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih. 5. Rasa sakit karena gagal penyambungan (nonunion).
6. Masalah kosmetik, karena posisi penyatuan tulang tidak semestinya (malunion).
KOMPLIKASI
Komplikasi pada fraktur clavicula dapat berupa :
Malunion. Malunion merupakan suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi
yang tidak seharusnya, membentuk sudut, atau miring. Komplikasi seperti ini dapat dicegah dengan melakukan analisis yang cermat sewaktu melakukan reduksi, dan mempertahankan reduksi itu sebaik mungkin terutama pada masa awal periode penyembuhan. Gejala malunion pada clavicula dapat menyebabkan penderita tidak puas. Gejala sebelum operasi termasuk kelemahan, nyeri, gejala-gejala neurologik, dan munculnya perasaan yang cemas (bahu yang semakin memburuk dengan gejala-gejala lainnya)
Nonunion Lebih umum terjadi pada fraktur yang ditangani dengan cara operasi, khususnya pada
studi sebelumnya. Secara keseluruhan, angka non union yang lebih kurang dari 1 % hingga yang lebih besar dari 10%, telah dilaporkan. Paling banyak pada fraktur 1/3 distal tetapi hasilnya secara fungsional memperlihatkan kepuasan. Penanganan operasi termasuk stabilisasi dan graft tambahan pada tulang memberikan hasil yang memuaskan serta fiksasi dengan plate d an peralatan intermedullary. Fraktur 1/3 tengah dengan lebih dari 2 cm dan fraktur 1/3 lateral menjadi faktor resiko lebih tinggi nonunion.
Komplikasi neurovaskular, bisa menyebabkan timbulnya trombosis dan pseudoaneurisma pada arteri axillaris dan vena subclavian kemudian bisa menyebabkan timbulnya cerebral emboli. Kerusakan nervus supraclavicular menyebabkan timbulnya nyeri dinding dada.
Refraktur, fraktur berulang pada clavicula yang mengalami fraktur sebelumnya.
Pneumothoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, diakibatkan oleh karena robeknya lapisan pleura sehingga masuk udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal.
PROGNOSIS
Prognosis jangka pendek dan panjang sedikit banyak bergantung pada berat ringannya trauma yang dialami, bagaimana penanganan yang tepat dan usia penderita. Pada anak prognosis sangat baik karena proses penyembuhan sangat cepat, sementara pada orang dewasa prognosis tergantung dari penanganan, jika penanganan baik maka komplikasi dapat diminimalisir. Fraktur clavicula disertai multiple trauma memberi prognosis yang lebih buruk daripada pognosis fraktur clavicula murni.
DAFTAR PUSTAKA
th
1. Rasjad C. Trauma. In: Pengantar ilmu bedah ortopedi. 6 ed. Jakarta: Yarsif Watampone, 2009, p. 355-356. nd
2. Sjmsuhidajat R, Jong WD. Sistem muskuloskeletal. In: Buku ajar ilmu bedah. 2
ed.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004, p. 841. 3. Wibowo DS, Paryana W. Anggota gerak atas. In: Anatomi Tubuh Manusia. Bandung: Graha Ilmu Publishing, 2009, p.3-4. 4. Richard S. Snell, 2006, Anatomi Klinik Edisi 6, EGC, Jakarta.
