ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN DE NGAN GANGGUAN REPRODUKSI NY “S” UMUR 23 TAHUN P10001 POST PARTUM
HARI KE-8 DENGAN PARAMETRITIS DI RSUD Prof. dr. SOEKANDAR MOJOSARI I. Pengkajian
Ruang : Nifas Tanggal Anamnesa : 7 November 2008 Jam : 09.00 WIB Tanggal MRS : 7 November 2008 Jam : 08.00 WIB No. Reg. : 115 1132 1.1. Data Subyektif 1.1.1. Identitas klien Nama klien : Ny “S” Nama suami : Tn “T” Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun Suku/bangsa : WNI Suku : Jawa/WNI Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Status pernikahan : nikah Alamat : Bulu Kandang Prigen 1.1.2. Status pernikahan Umur nikah : 22 tahun
Lama nikah : 1 tahun 1.1.3. Keluhan utama Klien mengatakan badan klien panas mulai 6 hari yang lalu setelah 2 hari melahirkan anak pertamanya, nyeri perut bagian bawah sebelah kanan. 1.1.4. Riwayat menstruasi Menarche : 12 tahun Siklus haid : teratur 30 hari Lama : 7 hari Warna : merah Bau : anyir Banyaknya : 50 cc / kotek per hari Dismenore : tidak Flour albus : tidak 1.1.5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan No Suami 1
1
UK 39 mgg
Persalinan Pylt Jns psl Penol L/P BBL Spt B
dr
L 3500 gr
1.1.6. Riwayat kesehatan a. Riwayat penyakit yang pernah/diderita
Nifas H/M Pnylt H
KB Mntk Mtd
PRM Nifas ini ya
Klien mengatakan badannya panas disertai, menggigil mulai 6 hari yang lalu dan nyeri pada perut bagian bawah sebelah kiri kepala pusing. b. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mempunyai Riwayat penyakit menular seperti Hepatitis, TBC. Dan menurun seperti DM, hipertensi, dll. 1.1.7. Perilaku kesehatan Klien mengatakan bahwa sudah 2x melakukan pemeriksaan ke bidan dan tetapi keluhan klien tidak berkurang. 1.1.8. Riwayat psikologis Klien mengatakan bahwa hubungan dengan suami, keluarga dan tetangga baik. 1.1.9. Riwayat latar belakang sosial budaya Klien berasal dari Jawa dan masih melakukan kegiatan adat Jawa yang dilakukan saat nifas yaitu pantangan makan/tarak, minum jamu dan tidak boleh keluar rumah sampai 40 hari. 1.1.10. Pola Kehidupan sehari-hari a. Pola nutrisi Sebelum sakit : makan 3x/hari porsi cukup menu nasi, lauk (tahu+tempe) Selama sakit : makan 3x/hari porsi cukup menu nasi, lauk (tahu+tempe) b. Pola eliminasi Sebelum sakit : BAB 1x/2 hari (konsistensi lunak, bau khas)
BAK 3x/hari (warna kuning, bau khas) Selama sakit : BAB 1x/3 hari (konsistensi lunak, bau khas) BAK 3c/hari (warna kuning) c. Pola aktivitas Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan kegiatan rumah tidak seperti pada saat hamil, sekarang klien hanya sebatas menyapu dan mencuci baju. Selama sakit : Klien tidak melakukan kegiatan apa-apa hanya sekedar merawat bayi. d. Pola perawatan diri Sebelum sakit : mandi 2x/hari, mengganti pembalut 2x/hari ganti pakaian 3x/hari, keramas 1x/hari, gosok gigi 2x/hari Selama sakit : mandi hanya sekedar diseka, mengganti pembalut 2x/hari, ganti pakaian 3x/hari, keramas -, gosok gigi 2x/hari e. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : siang 1 jam (13.00 – 14.00 WIB) malam 6 jam (22.00 – 04.00 WIB) Selama sakit : siang 30 menit (13.00 – 13.30 WIB) malam 5 jam (22.00 – 04.00 WIB) 1.2. Data Obyektif 1.2.1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : cukup b. Kesadaran : composmentis c. BB/TB : 58 kg/155 cm d. Tanda-tanda vital : O
T : 90/60 mmHg, S : 38,6 C, N : 118 x/menit, RR : 24 x/mnt 1.2.2. Pemeriksaan fisik khusus Inspeksi
Rambut : bersih, hitam, panjang, tidak berketombe Muka : pucat, nampak menyeringai, tidak odeme Mata : simetris, konjungtiva pucat (anemis), sclera putih (tidak anemis), palpebra tidak edema Hidung : tidak ada polip, ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, septum nasal lurus Gigi & mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, tidak ada tonsillitis Telinga : simetris, ada serumen Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada bendungan vena jugularis Dada & mamae : simetris, tidak ada retraksi intracosta, tidak ada benjolan abnormal. Pada mamae ASI keluar, puting susu menonjol, tidak ada lecet, hiperpigmentasi pada areola dan papila mamae.
Perut : TFU Pertengahan antara pusat dengan simpisis, ada nyeri tekan pada perut bagian bawah sebelah kanan, tidak ada luka bekas operasi, ada strie livide dan linea alba, UC keras Genetalia : Eksterna : bersih, tidak ada varices, tidak ada condiloma, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini dan kelenjar scene, lochea sanguilenta yang bau 30 cc. Internal (inspekulo) : tidak ada pus, tidak nampak massa/tumor Ekstremitas atas & bawah : tidak ada odeme, tidak ada varises, tidak ada tromboflebitis femuralis, pergerakan aktif 1.2.3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan bimanual : RT
: teraba infiltrate di sebelah kanan uterus
VT
: Vagina : fluxus (lochea sanguilenta) Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin Corpus uteri : antefleksi Adnexa ka/ki : ada nyeri dan ada massa pada adnexa kanan Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan
Laboratorium
Haematologi
a. Haemoglobin : 7g/dl (L : 13,4 – 17 ; p : 11,4 – 15) 3
b. Leococyt : 11.800 /mm (4800 – 10.700) c. Erytrocyt : 3
d. Trombocyt : 88.000/mm (150.000 – 350.000) USG
terdapat infiltrate pada kanan uteri
II. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Dx : P10001 Post partum hari ke-8 dengan parametritis Ds : Klien mengatakan badannya panas mulai 6 hari yang lalu setelah 2 hari melahirkan anak pertama, nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, kepala pusing. Do : - K/U : cukup - Kesadaran : composmentis - T : 90/60 mmHg - N : 118 x/menit O
- S : 38,6 C - RR : 20 x/menit - TFU : Pertengahan pusat dengan simpisis - Lochea sanguilenta (bau) - UC baik (keras) - Conjungtiva pucat
- RT : teraba infiltrate di sebelah kanan uterus - VT : Vagina : fluxus (lochea sanguilenta) Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin Corpus uteri : antefleksi Adnexa ka/ki : ada nyeri dan ada massa pada adnexa kanan Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan - Laboratorium Haematologi a. Haemoglobin : 7 g/dl (L : 13,4 – 17 ; p : 11,4 – 15) 3
b. Leococyt : 12.800 /mm (4800 – 10.700) c. Erytrocyt : 3
d. Trombocyt : 88.000/mm (150.000 – 350.000) - USG terdapat infiltrat pada kanan uteri Masalah : a. Ibu cemas dengan kondisinya saat ini b. K/U menurun c. Terjadi infeksi d. Terjadi anemia Kebutuhan : a. Pendekatan terapeutik
b. Kolaborasi dengan dr. SpOG III. Antisipasi Masalah Potensial Tromboflebitis pelvica
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
Kolaborasi dengan dr. SpOG V. Intervensi
Tanggal : 7 November 2008 Jam : 09.00 WIB Tujuan
khusus
Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama 1 x 60 menit klien mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh bidan. Tujuan
umum
Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama 1 x 24 jam setelah dilakukan pemberian profilaksis masalah klien teratasi dan tidak terjadi komplikasi. Kriteria
hasil
Klien
dapat menjelaskan kembali tentang penjelasan yang diberikan oleh Bidan
K/U baik
TTV
dalam batas normal
N : 70 – 100 x/mnt O
S : 36,5 – 37,5 C TD : Sistole (100 – 130 mmHg)
Diastole (70 – 100 mmHg) TFU
turun
Konjungtiva
merah muda
Pemeriksaan
bimanual :
VT : Vagina : lochea serosa Portio : tertutup, nyeri berkurang, teraba licin Corpus uteri : antefleksi Adnexa ka/ki : nyeri berkurang Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan Laboratorium Haematologi Haemoglobin : 11,4 – 15 gr/dl 3
Leococyt : 4800 – 10.700/mm
Trombocyt : 150.000 – 350.000/mm Tidak
terjadi komplikasi
Kebutuhan
Kolaborasi dengan dr. SpOG Intervensi
3
1. Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga R/ Tercipta hubungan yang kooperatif 2. Anjurkan klien untuk tidak tarak R/ Memperbaiki keadaan umum serta mempercepat proses involusi 3. Ajarkan klien tentang personal hygiene R/ Personal hygiene yang rendah dapat mendukung terjadinya interaksi antara kuman-kuman pathogen dengan tempat implantasi plasenta 4. Anjurkan untuk pemberian kompres air hangat R/ Terjadi mekanisme kehilangan panas secara konveksi 5. Observasi TTV dan tanda-tanda involusi R/ Deteksi dini adanya komplikasi 6. Kolaborasi dengan tim medis R/ Fungsi dependent a. Infus RL : D5 = 2 : 3 drip piton 1 amp = 500 cc s/d 12 jam R/ Balance cairan b. Cipromoxacil 3×1 gr R/ Antibiotik c. Antrain 3×1 amp R/ Analgesik
d. Neurobat 3×1 amp R/ Multivitamin e. Tranfusi darah 1 kolf R/ Anti hemodelusi VI. Implementasi
Tanggal : 7 November 2008 Jam : 09.00 WIB 1. Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga klien dengan cara komunikasi terapeutik untuk menjelaskan tentang kondisi klien saat ini serta untuk menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan. 2. Menganjurkan untuk tidak tarak dengan mengkonsumsi menu seimbang yaitu cukup KH, lemak, protein, vitamin, mineral, serta minum
1,5 l/hr
3. Menganjurkan untuk sesering mungkin mengganti pembalut minimal 2x/hr 4. Menganjurkan untuk memberikan kompres hangat 5. Melakukan observasi TTV dan tanda-tanda involusi K/U
: cukup
Kesadaran
komposmentis
T
: 90/60 mmHg
N
: 118 x/menit
S
: 38,6 C
RR
O
: 20 x/menit
TFU
: Pertengahan pusat dengan simpisis
Lochea
UC
sanguilentas (bau)
30 cc
baik (keras)
Conjungtiva
BAB/BAK
pucat
: -/+
6. Memberikan profilaksis a. Infus RL drip piton 1 amp 25 tts/mnt b. Jam 21.00 tranfusi darah 1 kolf c. Injeksi cipromoxacil 1 gr 1.v d. Injeksi antrain 1 amp i.v e. Injeksi neurobat 1 amp i.v VII. Evaluasi
Tanggal : 7 November 2008 Jam : 10.00 WIB S : Ibu mengatakan lebih tenang, serta mengerti dan mampu menjelaskan kembali tentang penjelasan yang diberikan oleh Bidan O : - K/U cukup - Kesadaran composmentis - TD : 90/60 mmHg - N : 108 x/mnt
- RR : 20 x/mnt O
- S : 38 C - TFU : Pertengahan pusat dengan simpisis - Lochea sanguilenta (bau)
50 cc
- UC baik (keras) - Conjungtiva pucat - RT : teraba infiltrate di sebelah kanan uterus - VT : Vagina : fluxus (lochea sanguilenta) Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin Corpus uteri : antefleksi Adnexa ka/ki : ada nyeri dan ada massa pada adnexa kanan Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan - USG terdapat infiltrate pada kanan uteri A : P0001 Post partum hari ke-8 dengan parametritis P : Intervensi dilanjutkan a. Anjurkan untuk melanjutkan pemberian kompres hangat b. Observasi TTV dan tanda-tanda involusi c. Kolaborasi dengan dr. SpOG
VIII. Catatan Perkembangan
Tanggal : 8 November 2008 Jam : 09.00 WIB S : Ibu mengatakan badannya sudah tidak panas, keluar darah berupa flek-flek berwarna merah segar, nyeri berkurang O : - K/U baik - Kesadaran composmentis - TD : 110/70 mmHg - N : 84 x/mnt - RR : 20 x/mnt O
- S : 36,6 C - TFU : 2 jari atas simpisis - Lochea serosa bau anyir - UC baik (keras) - BAB/BAK : +/+ - Conjungtiva merah muda - Laboratorium Haematologi Haemoglobin : 12 g/dl (L : 13,4 – 17 ; P : 11,4 – 15) 3
Leococyt : 9.800/mm (4800 – 10.700)
Erytrocyt : 3
Trombocyt : 166.00/mm (150.000 – 350.000) A : P0001 Post partum hari ke-9 dengan parametritis P : Intervensi dilanjutkan a. Observasi TTV dan tanda-tanda involusi b. Kolaborasi dengan dr. SpOG
