BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka dirumuskan permasalahan sebagai berikut : 1. 2. 3.
Apa pengertian pendokumentasian ? Bagaimana manajemen kebidanan dengan metode soap ? Bagaimana penerapan manajemen soap dalam kebidanan ?
C. Tujuan Penulisan Adapun tujuan dari penulisan makalah ini antara lain, sebagai berikut : Tujuan Umum : 1. 2.
Untuk mengetahui serta memahami pengertian pendokumentasian. Untuk mengetahui serta memahami manajemen kebidanan dengan
3.
metode soap. Untuk mengetahui serta memahami penerapan manajemen soap dalam kebidanan.
Tujuan Khusus : Penulisan makalah ini disusun sebagai salah satu pemenuhan tugas terstruktur dari mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Dokumentasi Kebidanan
1
D. Metode Penulisan Dalam penyusunan makalah ini penulis menggunakan pengumpulan data yakni melalui data diperoleh dari berbagai sumber baik dalam media cetak maupun elektronik atau internet.
BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Pendokumentasian
Dokumentasi Kebidanan
2
Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah,dkk, 2001), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan. Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien didalamnya tersirat proses berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkahlangkah manjemen kebidanan. B. Manajemen Kebidanan dengan Metode Soap Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis/assessment dan P adalah Planning.merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. S (Data Subjektif) Data subketif (S), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diproleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau rimgkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Pada pasien yang bisu, dibagian data di belakang huruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau “X”. tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara. O (Data Objektif) Dokumentasi Kebidanan
3
Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian kebidanan merupakan pendokumentasian
manajemen
kebidanan
menurut
Hellen
Varney
pertama
(pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemerikasaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengna diagnosis. A (Assessment) A (analysis/assessment), merupaka pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bias mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif dan data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut. Dalam rangka mengikuti perkembangan pasien dan analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. Analisis/assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Hellen Varney langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup halhal berikut ini: diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/ masalah potensial dankebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi
menurut
kewenangan bidan, meliputi: tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan merujuk klien. Planning
Dokumentasi Kebidanan
4
Planning/ perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bias mencapai criteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, dokter. Meskipun secara istilah, P adalah planning/ perencanaan saja, namun P dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan evaluasi.dengan kata lain, P dala SOAP meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Hellen Varney langkah kelima, keenam dan ketujuh. Pendokumentasian P dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis juga berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubahan atau harus disesuaikan. Dalam Planning ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiaran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupaka focus ketepatan nilai tindakan/ asuhan. Jika criteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapay menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. Untuk mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan sebuah catatan perkembangan, dengan tetap mengacu pada metode SOAP. Alur Pikir Bidan
Pencatatan dari Asuhan Kebidanan Dokumentasi Kebidanan
5
Proses Manajemen Kebidanan
7 LANGKAH VARNEY 1. Pengumpulan
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan
5 LANGKAH (KOMPETENSI
SOAP NOTES
BIDAN) Data
Data Dasar
Subjektif (Hasil Anamnesis) Objektif (Pemerikasaan)
2. Intepretasi data: Diagnosis, masalah, kebutuhan. 3. Identifikasi diagnosis/ masalah potensial 4. Identifikasi kebutuhan yang
Assessment/
Assesment (analisi
Diagnosis
dan interpretasi data) Diagnosis dan masalah Diagnosis atau masalah potensial
memerlukan
Kebutuhan
penanganan
tindakan
segera secara
segera
mandiri, konsultasi atau Dokumentasi Kebidanan
6
kolaborasi 5. Rencana asuhan:
Planning
Planing
(Dokuomentasi
Melengkapi data:
implementasi dan
Tes diagnostic/
evaluasi)
laboratorium
Pendidikan/ konseling
Rujukan
Asuhan mandiri
Kolaborasi
Tes diagnostic/ tes laboratorium
Follow Up 6. Pelaksanaan
Impelementasi
7. Evaluasi
Evaluasi
Konseling
Follow Up
C. Penerapan Manajemen Soap Dalam Kebidanan. SOAP Bentuk soap umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagi berikut S (Subjebtif) : Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien . O (Objektif) : Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lain. A (Analisis) : Kesimpulan dari objek dan subjekif.
Dokumentasi Kebidanan
7
P (Perencanaan) : Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis. Contoh : TANGGAL 06 Oktober 2014
WAKTU 11.00 WIB
MASALAH
SOAP
Luka Infeksi Post S : Pasien Secsio Sesaria
mengeluh rasa nyeri sekitar luka, panas ketika dipalpasi O : Pada balutan luka terlihat warna berbau, adanya push/nanah.
A : Luka memperlihatkan tanda infeksi. P : Lakukan Perawatan Luka
Bidan
Dokumentasi Kebidanan
8
Nama dan tanda tangan
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien didalamnya tersirat proses berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manjemen kebidanan. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model system pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah. Dokumentasi Kebidanan
9
B. Saran Dengan membaca makalah ini diharapkan penyusun dapat memahami
dan
mengaplikasikan
metode
soap
dalam
pendokumentasian pelayanan kesehatan. Bagi tenaga pelayan kesehatan terutama bidan mampu menganalisis data pasien.
DAFTAR PUSTAKA 1. Wildan, Moh., Hidayat,A. Aziz Alimul. 2008. Dokumentasi Kabidanan. Jakarta : Salemba Medika 2. Nur Muslihatun Wafi. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya
Dokumentasi Kebidanan
10
