MANAJEMEN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF PADA NY “ E” DENGAN GESTASI 38 -
40 MINGGU
DI RSIA SITI FATIMAH MAKASSAR SUL-SEL TANGGAL 10 MARET 2011
No register
: 05 55 31
Tgl kunjungan
:10-03-2011
Pukul : 09.00 WITA
Tgl pengkajian
:10-03-2011
Pukul : 09.15 WITA
Pengkaji
:Tasliyah Noor Ningtiyas
Langkah I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas
Istri
/ Suami
Nama
: Ny “E “E”/ Tn.”H Tn.”H”
Umur
: 20 thn / 26 thn
Nikah / lamanya
:1x/ 3 tahun
Suku
: Bugis /Bugis
Agama
: Islam/Islam
Pendidikan
: SMP / SMA
Pekerjaan
: IRT/Buruh
Alamat
: Jl.Kandea III
B. Riwayat kehamilan sekarang
GIIPIA0
HPHT
Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua.
Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya di puskesmas lebih 4
:13-06-2010
HTP:20-03-2011
kali dan telah mendapat imunisasi imunisasi TT3.
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak bulan Agustus.
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di semua bagian,utamanya di kuadran kanan perut ibu.
Ibu mengatakan usia kehamilannya ± 9 bulan.
Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama hamil.
Ibu mengatakan tidak merasa pusing / sakit kepala berlebihan selama hamil.
C. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Ibu mengatakan anak pertama lahir tahun 2009 jenis kelamin laki laki, dilahirkan di RSIA Siti Fatimah secara normal.
Selama kehamilan dan persalinan yang lalu ibu tidak mengalami komplikasi.
D. Riwayat kesehatan
Ibu tidak pernah menderita malaria, DM, PMS, hipertensi, dan asma.
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi.
Ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol,obat obatan dan rokok.
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
E. Riwayat Reproduksi.
Menarche
:15 tahun.
Lama haid
: 5-7 hari.
Siklus haid
: 28-30 hari.
Perlangsungan
: Normal.
Dismenore
: Tidak ada.
F. Riwayat KB.
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi .
G. Riwayat Psiko sosial ekonomi.
Ibu mengatakan telah menikah dengan suaminya sekarang selama 3 tahun.
Keluarga mendukung kehamilan ibu, ibu nampak bahagia dengan kehamilannya .
Ibu menggunakan Jamkesda.
Ibu dan keluarganya menginginkan ibu bersalin di RS.Fatimah.
Hubungan ibu/keluarga dengan orang lain baik.
H. Pemenuhan Kebutuhan Dasar. 1.
Nutrisi Sebelum hamil:
2.
Makan : 3 kali sehari dengan nasi,lauk,sayur.
Minum : 6-7 gelas /hari
Selama hamil :
Makan : 3 kali sehari dengan nasi,lauk,sayur.
Minum : 6-7 gelas /hari.
Kebiasaan eliminasi
Sebelum hamil :
BAB : 1 kali sehari,konsistensi lunak,warna kekuningan.
BAK :2-4 kali sehari ,warna kuning, bau amoniak.500 ml
Selama hamil :
BAB : 1 kali sehari,konsistensi lunak,warna kekuningan
BAK: Lebih dari 4 kali sehari ,warna kuning bau amoniak, > 600 ml
3.
Personal hygine.
Sebelum hamil :
Mandi
Keramas: 2 kali seminggu pakai shampoo.
Sikat gigi :Tiap habis mandi dan sebelum tidur pakai pasta gigi
: 2 kali sehari pakai sabun mandi.
Selama hamil :
Mandi
Keramas:2 – Keramas:2 – 3 3 kali seminggu pakai shampoo.
Sikat gigi :Tiap habis mandi dan sebelum tidur pakai pasta gigi
: 2 kali sehari pakai sabun mandi.
4.
Ganti pakaian dalam tiap merasa lembab.
Kebiasaan istirahat:
Sebelum hamil :
Tidur siang : 1-1,5 jam.
Tidur malam : 6-7 jam.
Selama hamil:
Tidur siang :Tidak pernah.
Tidur malam : 6-7 jam.
I. Pemeriksaan Fisik: 1. Keadaan umum ibu baik. 2. Kesadaran komposmentis. 3. TB :159,2 cm.
Lila :31 cm.
4. BB sebelum hamil : 60 kg. 5. BB sekarang :74 kg. 6. TTV:
TD
: 120/80 mmmHg.
Nadi
: 80 kali / menit.
Pernapasan
: 22 kali /menit.
Suhu
: 36˚ C
7. Kepala dan rambut : Rambut tampak bersih, hitam, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.Tidak ada nyeri tekan. 8. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus. 9. Wajah : Tidak ada cloasma dan oedema pada wajah, ekspresi wajah nampak ceria. 10. Hidung : Tidak ada polip dan sekret, lubang hidung tampak simetris ki/ka. 11. Gigi dan mulut : Mulut tampak bersih, gigi cabut tidak ada, karies tidak ada.
12. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid ,limfe dan vena jungularis. 13. Payudara : Payudara simetris ki/ka, tonus otot payudara tampak longgar, puting susu menonjol, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. 14. Abdomen :
Inspeksi : - Tampak linea nigra bersama striae alba. - Tidak ada bekas bekas luka operasi dan tonus tonus otot perut longgar. - Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi : -
Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus, 33 cm.
-
Leopold II : Punggung kiri.
-
Leopold III : Kepala.
-
Leopold IV : Bergerak Dalam Panggul.
-
TBJ = TFU x Lingkar perut ibu = 33x91 = 3.003 gr.
-
Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 130 kali/ menit.
15. Tungkai : Simetris kiri kanan, tidak ada oedema dan varises. Refleks patella positif. J. Pemeriksaan labolatorium : 1. Hb
: 10 gr %.
2. Albumin
: Negatif.
3. Reduksi
: Negatif.
Langkah II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL. Diagnosa :GIIPIA0, Gestasi 38-40 minggu, Persentase kepala punggung kiri, BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik.
1.
GIIPIA0. DS :
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua.
Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya di kanan perut ibu.
DO :
Tonus otot payudara ibu tampak longgar
Tonus otot perut ibu tampak masih longgar.
Tampak striae alba bersama linea nigra.
Palpasi :
-
Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus, 33 cm.
-
Leopold II : Punggung kiri.
-
Leopold III : Kepala.
-
Leopold IV : Bergerak Dalam Panggul.
Auskultasi : Terdengar DJJ yang kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi frekuensi 130 kali /menit.
Analisa dan interpretasi data:
Pada multigravida payudara tampak longgar, tonus otot perut tampak longgar, dan nampak strise alba bersama linea nigra. ( Asuhan Kehamilan Normal,hal 8)
Diagnosa pasti hamil dapat dibuat jika ibu merasakan pergerakan janin, terdengar DJJ dan juga dapat dirasakan gerakan janin dan teraba bagian janin. (Wiknjosastro, Ilmu kebidanan ED.III ,hal 129)
2.
Gestasi 38-40 minggu. DS :
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tgl 13-06-2010.
Ibu mengatakan usia kehamilannya ± 9 bulan.
DO :
Tanggal pengkajian 10-03-2011
HPHT :13-06-2010
HTP :20-03-2011.
Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus ,33 cm.
Analisa dan interpretasi data :
Dari HPHT tanggal 13-06-2010 sampai tanggal pengkajian 10-032011 ,maka usia kehamilan ibu menurut hukum neagle adalah 38 minggu 4 hari,atau gestasi 38-40 minggu. (Obstetri Fisiologi,UNPAD hal 127)
TFU dalam cm/3,5 =33/3,5= 9,4 bulan. Maka berdasarkan perhitungan menggunakan rumus Mac Donald usia kehamilan ibu = 9 bulan. (Obstetri Fisiologi , UNPAD hal162)
3.
Persentase kepala, punggung kiri. DS :
Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin di sebelah kanan perut ibu .
DO :
Leopold II :Punggung kiri
Leopold III :Kepala
Analisa dan Interpretasi data :
Jika ukuran panjang anak adalah ukuran bokong dan kepala sesuai panjang ibu ,maka janin dikatakan dengan letak memanjang atau membujur. (Obstetri fisiologi, UNPAD hal186)
Adanya bagian yang teraba keras ,lebar dan datar seperti papan menandakan punggung janin yang teraba pada satu sisi perut ibu sedangkan pada sisi lain teraba bagian kecil janin . (Obstetri William, hal 207)
Pada persentase kepala, teraba bagian yang keras, bundar, dan melenting di bagian terbawah saat melakukan leopold III.
4.
Bergerak Dalam Panggul DS : DO :
Leopold IV = Bergerak Dalam Panggul (BAP)
Analisa dan Interpretasi data :
Pada pemeriksaan Leopold IV jika kedua tangan tidak bisa dipertemukan maka menandakan kepala telah masuk pintu atas panggul.
5.
Intra uterin. DS :
Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama kehamilan.
DO :
Leopold I
: 3 jari di bawah prosessus xifoideus,33 cm.
Leopold II
:Punggung kiri.
Leopold III
:Kepala.
Leopold IV
: Bergerak Atas Panggul.
Pembesaran uterus sesuai kehamilan.
Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
Analisa dan Interpretasi data :
Anak hidup dalam rahim, pergerakannya tidak dirasakan nyeri oleh ibu . (Obstetri Fisiologi, UNPAD hal196)
Kehamilan intra uterin sejak hamil muda dipastikan yaitu perkembangan rahim sesuai usia kehamilan. (Emanuaba, 156)
6.
Tunggal . DS :
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di semua bagian,utamanya di kuadran kanan perut ibu.
DO :
Leopold I
: 3 jari di bawah prosessus xifoideus,33 cm.
Leopold II
:Punggung kiri.
Leopold III
:Kepala.
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan
frekuensi 130 kali/ menit. Analisa dan interpretasi data : Pada anak tunggal ,maka denyut jantung hanya terdengar 1 tempat
(Obstetri Fisiologi, UNPAD, hal 170) Pada kehamilan tunggal teraba 2 bagian besar yaitu bokong dan
kepala . (Emanuaba ,hal 133) 7.
Hidup. DS :
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak bulan Agustus sampai sekarang.
DO :
Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus, 33 cm.
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 130 kali/ menit.
Analisa dan interpretasi data :
Tanda tanda janin hidup adalah DJJ dapat di dengar dengan jelas serta pembesaran perut sesuai usia kehamilan dan dapat teraba pergerakan janin. (Obstetri Fsiologi,UNPAD 184).
8.
Keadaan Ibu dan janin baik. DS :
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak bulan januari sampai sekarang.
DO :
Keadaan umum ibu baik.
Kesadaran komposmentis.
TTV ibu dalambatas normal.
TD
: 120/80 mmmHg. (N:110/80 - 140/90)
Nadi
: 80 kali / menit.(N:80-100)
Pernapasan
: 22 kali /menit.(N:36˚/menit.(N:36˚-37˚)
Suhu
: 36˚ C (N:18-24) (N:18-24)
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 130 kali/ menit.
Analisa dan interpretasi data:
Keadaan Ibu baik terlihat dari keadaan umum ibu yang baik, kesadaran komposmentis, dan TTV dalam batas normal.
Dalam keadaan sehat, DJJ antara 120-140 kali/menit. ( Wiknjosasto, ilmu kebidanan ED III,hal 79).
Langkah III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL.
Tidak ada data yang cukup menunjang.
Langkah IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLAB EMERGENCY/KOLABORASI ORASI
Tidak ada yang memerlukan tindakan emergency emergency /kolaborasi.
Langkah V. INTERVENSI Diagnosa : G IIP0A0, Gestasi 38-40 minggu, Persentase kepala punggung kiri, BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik. Masalah aktual : Tujuan : - Kahamilan berlangsung normal. - Keadaan ibu dan janin baik Kriteria :-Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai usia kehamilan. -Ibu dapat baradaptasi dengan kehamilannya.
-TTV ibu ibu selalu dalam batas normal. normal. Intervensi tanggal10-03-2011 1. Jelaskan pada ibu kondisi kehamilannya . Rasional : Agar ibu merasa tenang dan tidak khawatir. 2. Jelaskan pada ibu tentang perawatan payudara dan pentingnya ASI eksklusif. Rasional :Agar ibu mengerti akan pentingnya ASI eksklusif dan mau melakukannya. 3. Berikan penjelasan tentang : a. Nutrisi Rasional :Agar ibu memahami saat hamil sangat membutuhkan tambahan nutrisi untuk perkembangan janin dan kesehatan ibu. b. Istirahat Rasional :Membantu relaksasi otot otot dan mngurangi beban kerja jantung c. Personal Hygine Rasional :Dapat memberikan rasa nyaman dan mencegah infeksi. 4. Anjurkan diet tinggi serat dan meningkatkan intake cairan. Rasional:Memperlacar BAB dan mencegah konstipasi. 5. Menjelaskan pada ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan. a. Perdarahan jalan lahir b. Nyeri perut hebat c. Gerakan janin berkurang. d. Sakit kepala menetap. e. Penglihatan kabur. f.
Kejang
g. Bengkak pada wajah dan tangan. h. Demam i.
Mual muntah berlebihan.
Rasional: Agar ibu memahami dan mengetahui bahaya yang dapat mengancam kehamilannya. 6. Diskusi tentang persiapan persalinan dan BAKSOKU. Rasional :Agar ibu punya persiapan yang matang dalam menghadapi persalinan 7. Anjurkan ibu menggunakan KB pasca bersalin. Rasional :Jarak kehamilan yang terlalu dekat bisa membahayakan jiwa ibu dan pertumbuhan janin . 8. Anjurkan ibu untuk follow up seminggu kemudian yaitu tanggal 17-03-2011 Rasional :Untuk memantau perkembangan dan keadaan janin.
Langkah VI.IMPLEMENTASI Tgl 10-03-2011 1. Menjelaskan pada ibu kondisi kehamilannya . Hasil : ibu mengerti dan senang. 2. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan payudara dan pentingnya ASI eksklusif. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. 3. Memberikan penjelasan tentang a. Nutrisi Menganjurkan ibu makan makanan bergizi seimbang 4 sehat 5 sempurna dan memberikan ibu tablet Fe dan vitamin C. b. Istirahat Menganjurkan ibu menambah waktu istirahatnya. c. Personal Hygine Menganjurkan ibu mengganti pakaian dalam tiap merasa lembab dan mempertahankan perilaku hidup sehatnya. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. 4. Menganjurkan ibu makan sayuran berserat tinggi dan banyak minum. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.
5. Menjelaskan pada ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan. a. Perdarahan jalan lahir b. Nyeri perut hebat c. Gerakan janin berkurang. d. Sakit kepala menetap. e. Penglihatan kabur. f.
Kejang
g. Bengkak pada wajah dan tangan. h. Demam i.
Mual muntah berlebihan.
Hasil: ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mencari pertolongan ke petugas kesehatan bila menemukan tanda tanda tersebut. 6. Diskusi tentang persiapan persalinan dan BAKSOKU. Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang disarankan . 7. Menganjurkan ibu menggunakan KB pasca bersalin. Hasil : Ibu mau melakukan apa yang disarankan . 8. Menganjurkan ibu untuk follow up seminggu kemudian yaitu tanggal 17-032011 Hasil : Ibu bersedia datang kembali.
Langkah VII. EVALUASI
Ibu sudah mengerti apa yang dijelaskan
Keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal
TD
: 120/80 mmmHg.
Nadi
: 80 kali / menit.
Pernapasan
: 22 kali /menit.
Suhu
: 36˚ C
Ibu bersedia melakukan apa yang di sarankan dan bersedia datang kembali untuk follow up tanggal 17-03-2011.
PENDOKUMENTASIAN PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “ E” DENGAN GESTASI 38 -40
MINGGU
DI RSIA SITI FATIMAH MAKASSAR SUL-SEL TANGGAL 10 MARET 2011
No register
: 05 55 31
Tgl kunjungan
:10-03-2011
Pukul : 09.00 WITA
Tgl pengkajian
:10-03-2011
Pukul : 09.15 WITA
Pengkaji
:Tasliyah Noor Ningtiyas
DATA SUBJEKTIF (S)
Identitas
Istri
/ Suami
Nama
: Ny “E “E”/ Tn.”H Tn.”H”
Umur
: 20 thn / 26 thn
Nikah / lamanya
:1x/ 3 tahun
Suku
: Bugis /Bugis
Agama
: Islam/Islam
Pendidikan
: SMP / SMA
Pekerjaan
: IRT/Buruh
Alamat
: Jl.Kandea III
Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua.
Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya di puskesmas lebih 4 kali dan telah mendapat imunisasi TT3.
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak bulan Agustus.
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di semua bagian,utamanya di kuadran kanan perut ibu.
Ibu mengatakan usia kehamilannya ± 9 bulan.
Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama hamil.
Ibu mengatakan tidak merasa pusing / sakit kepala berlebihan.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik. 2. Kesadaran komposmentis. 3. TB :159,2 cm.
Lila :31cm.
4. BB sebelum hamil : 60 kg. 5. BB sekarang :74 kg. 6. TTV:
TD
: 120/80 mmmHg.
Nadi
: 80 kali / menit.
Pernapasan
: 22 kali /menit.
Suhu
: 36˚ C
7. Kepala dan rambut : Rambut tampak bersih, hitam, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.Tidak ada nyeri tekan. 8. Mata : Konjungtiva merah muda ,sklera tidak ikterus. 9. Wajah : Tidak ada cloasma dan oedema pada wajah, ekspresi wajah nampak ceria. 10. Hidung : Tidak ada polip dan sekret, lubang hidung tampak simetris ki/ka. 11. Gigi dan mulut : Mulut tampak bersih, gigi cabut tidak ada, karies tidak ada. 12. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe dan vena jungularis. 13. Payudara : Tonus otot payudara tampak longgar, payudara simetris ki/ka, puting susu menonjol ,tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. 14. Abdomen :
Inspeksi :
-
Tampak linea nigra bersama striae alba.
-
Tidak ada bekas operasi dan tonus otot perut longer
-
Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi :
-
Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus, 33 cm.
-
Leopold II : Punggung kiri.
-
Leopold III : Kepala.
-
Leopold IV : Bergerak Dalam Panggul.
-
TBJ = TFU X Lingkar perut ibu = 33x91 =3.003 gr.
-
Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi :DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 130 kali/ menit.
15. Tungkai : Simetris ki/ka, tidak ada oedema dan varises, refleks patella positif ki/ka. 16. Pemeriksaan labolatorium :
Hb
: 10 gr %.
Albumin
: Negatif.
Reduksi : Negatif.
ASSASEMENT(A)
Diagnosa :GIIP0A0, Gestasi 38-40 minggu, Persentase kepala punggung kiri, BDP,Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan ja nin baik.
PLANNING (P)
Tgl 10-03-2011
Jam : 09.15
1. Menjelaskan pada ibu kondisi kehamilannya . Hasil : ibu mengerti dan senang. 2. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan payudara dan pentingnya ASI eksklusif. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.
3. Memberikan penjelasan tentang a. Nutrisi: Menganjurkan ibu makan makanan bergizi seimbang 4 sehat 5 sempurna dan memberikan ibu tablet Fe dan vitamin C. b. Istirahat Menganjurkan ibu menambah waktu istirahatnya. c. Personal Hygine Menganjurkan ibu mengganti pakaian dalam tiap merasa lembab dan mempertahankan perilaku hidup sehatnya. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. 4. Menganjurkan ibu makan sayuran berserat tinggi dan banyak minum. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. 5. Menjelaskan pada ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan. a. Perdarahan jalan lahir b. Nyeri perut hebat c. Gerakan janin berkurang. d. Sakit kepala menetap. e. Penglihatan kabur f. Kejang g. Bengkak pada wajah dan tangan. h. Demam i.
Mual muntah berlebihan.
Hasil: ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mencari pertolongan ke petugas kesehatan bila menemukan tanda tanda tersebut. 6. Diskusi tentang persiapan persalinan dan BAKSOKU. Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang disarankan . 7. Menganjurkan ibu menggunakan KB pasca bersalin. Hasil : Ibu mau melakukan apa yang disarankan . 8. Menganjurkan ibu untuk follow up seminggu kemudian yaitu tanggal 2011. Hasil :Ibu bersedia datang kembali.
17-03-
