ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI NY”J” MULTIPARA DENGAN HIPEREMESIS TINGKAT II DI RS ISLAM FAISAL MAKASSAR TANGGAL 30 SEPTEMBER 2010 MAKASSAR
No. Register
: 05 57 64
Tanggal Masuk
: 28 September 2010
Tang Tangga gall peng pengka kaji jian an
: 30 sep septe temb mber er 201 2010 0
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identi Identitas tas Istr Istri/ i/Sua Suami mi N am a
: Ny N y “J” / Tn “ N”
U mu r
: 27 27 Thn / 29 Thn
Suku
: bu bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP/ SM SMA
Alamat
: jl. Pelita no. 10
Lama Lamany nyaa nikah nikah : 4 tahu tahun n
B. Riwaya Riwayatt keham kehamila ilan n sekara sekarang ng
GII PI AO
HPHT 03 Juli 2010
HTP 10 April 2011
Usia kehamilan ± 2 bulan / 8 minggu
Ibu belum bisa merasakan pergerakan janinnya
Ibu belum mendapatkan imunisasi TT
Ibu tidak pernah meng konsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh petugas kesehatan
C.
Ibu pernah melakukan pemeriksaan ANC 1x di Puskesmas
Riwayat psikologis dan spritual
Ibu dan suami sangat senang dengan kehamilannya
Ibu selalu berdoa kepada tuhan YME
Ibu khawatir dengan keadaannya
Ibu tidak mempersoalkan jenis kelamin anaknya
D. Riwaya Riwayatt kesehat kesehatan an yang yang lalu lalu Kehamilan K Umur e Kehamilan
Jenis
2006/9 bln Normal
Persalinan Penolong Perlangsungan
Bidan
Baik
BB Bayi 270
Nifas Perlangsungan Lamanya Menyusui Baik
1,5 Thn
1
0 gr E. Riwayat kesehatan yang lalu
Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, paru-paru DM
Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin
Ibu pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang sama
Ibu tidak pernah di operasi
Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alkohol dan rokok
Tidak ada riwayat alergi pada ibu
F. Riwayat sosial ekonomi
Ibu mengerjakan urusan Rumah tangga sendiri
Keputusan dalam keluarga lebihdominan adalah suami
Ibu sangat mengharapkan kehamilannya
Interaksi ibu dan keluarga baik
G. Riwayat reproduksi 1. Riwayat haid
Menarce 15 tahun
Siklus haid teratur 28-30 hari
Tidak ada keluhan haid
Lamanya 4-7 hari
2. Riwayat ginekologi Tidak pernah menderita yang berhubungan dengan kandungan seperti tumor, penyakit kelamin, infeksi alat kelamin dan PMS 3. Riwayat KB Ibu pernah menjadi aseptor KB Depo progesteron
H. Pemenuhan kebutuhan dasar 1. Pola nutrsi Sebelum hamil
Frekuensi
Nafsu makan
Pola makan
selama hamil
3x sehari baik 8 gelas/hari
kurang baik 10 gelas/hari
2. Pola eliminasi Sebelum hamil
selama hamil
BAB
2x sehari
3x sehari
Warna
kuning
kuning
BAK
4-5x / hari
4-5x / hari
Warna
agak kuning
agak kuning
3. Kebutuhan istrahat dan tidur
Sebelum hamil
selama hamil
Tidur siang
2 jam
2 jam
Tidur malam
7 jam
7 jam
4. Personal hygiene Sebelum hamil
I.
selama hamil
mandi
2x sehari pakai sabun
tidak ada
gosok gigi
3x seharin pakai paste
perubahan
cuci rambut
2x seminggu pake sampo
Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Ibu nampak sehat, kesadaran baik dan komunikasi baik
BB : 60 kg sebelum hamil BB : 55 kg
TB : 155 cm
Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmhg N : 80x/i
S
: afebris
P
: 28x/i
Lila : 25 cm
2. Inspeksi / palpasi / auskultasi / perkusi
a. Kepala dan rambut Inspeksi : rambut hitam bersih, lurus, dan tidak berketombe Palpasi : tidak ada benjolan
b. Wajah Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan Palpasi : tidak ada odema pada wajah dan tidak tampak cloasma gravidarum c. Mata Inspeksi : konjungtiva, sklera nampak putih tidak ada ikterus, simetris kiri dan kanan d. Hidung Palpasi : tidak ada polip dan peradangan e. Mulut dan gigi Inspeksi : tidak terdapat caries gigi, mulut tidak ada sariawan dan karang gigi f.
Leher Inspeksi : tidak ada pembengkakan Palpasi
g. Payudara
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan venajugularis
Inspeksi
:
simetris
kiri
dan
kanan,
puting
susu
menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mamae, tidak ada nyeri tekan dan benjolan h. Abdomen Inspeksi
: nampak linea nigra dan strea gravidarum, tidak ada bekas operasi, tonus otot tampak regang
Palpasi
: Leopold I
:
TFU 2 jari atas simphisis ( balottemen)
Leopold II
:
ballotemen
Leopold III :
-
Leopold
-
:
Auskultasi : i.
Ekstermitas Inspeksi : tidak ada varices pada kaki
j.
Palpasi
: tidak ada odema
Perkusi
: reflleks pattela (+)
Pemeriksaan LAB Hb
: tidak dilakukan
Alb
: tidak dilakukan
Red
: tidak dilakukan
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa
:
GII PI AO, Gestasi 7-8 minggu (balottemen), intra uterine
keadaan ibu dan janin baik dengan masalah hiperemesis tingkat II 1. GII PI AO DS
: ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua
DO
: - tonus otot tampak kendor - Tampak strea livide - Palpasi : Lepold I : TFU 2 jari atas simpisis
Leopold II
: balottemen
Leopold
: -
Leopold
: -
Auskultasi : Analisa dan interpretasi data Pada multipara tonus otot perut tampak kendor karena sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya Nampak strea livide karena pada dinding perut terjadi peregangan sehingga pembuluh-pembuluh darah perifer pecah dan timbul guratan agak kecoklatan Dengan terabanya bagian janin pada saat palpasi, menandakan bahwa ibu (obstetri dan ginekologi, FK UNPAD bandung , hal 44) 2. Masa gestasi 9 minggu DS : - HPHT 03 Juli 2010 -
Umur kehamilan 7-8 minggu
DO : - Leopold I : TFU 2 jari atas simpisis -
Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan Analisa dan interpretasi data Berdasarkan rumus neagle dan HPHT 03 Juli 2010 sampai tanggal 30 september 2010 maka umur kehamilan 7-8 minggu (obstetri fisiologi FK UNPAD bandung hal 127 dan 162) 3. Intra uterine DS : ibu tidak merasakan nyeri perut saat di palpasi DO : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan - Leopold I : TFU 2 jari atas simpisis - Pada palpasi teraba bagian-bagian janin Analisa dan interpretasi data Pada saat palpasi, abdomen dapat dirasakan tampak sesuai dengan umur kehamilan, menandakan kehamilan intra uterine (obstetri fisiologi FK. UNPAD bandung hal 96) 4. Keadaan ibu dan janin baik DS : ibu merasa tidak ada masalah dalam kehamilannya DO : - tidak ada odema pada wajah dan tungkai
-
Konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterus Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmhg N : 80x/i
P
: 28x/i
S
: afebris
- Hasil LAB HB : tidak dilakukan pemeriksaan ALB : tidak dilakukan pemeriksaan Red : tidak dilakukan pemeriksaan -
DJJ belum dapat terdengar
Analisa dan interpretasi data Tidak ada odema pada wajah dan tungkai, sclera tidak ikterus, konjungtiva merah muda dan TTV dalam batas normal menandakan bahwa ibu dalam keadaan baik. 5. Masalah ibu dengan hiperemesis gavidarum tingkat II DS : - ibu mengatakan mual muntah 4x dalam sehari - Ibu mengatakan nyeri pada ulu hati - Ibu mengatakan lemah DO : - ibu nampak lemah - Ibu nampak lemah - Ibu nampak pucat - Ibu nampak dehidrasi
Analisa dan interpretasi data
Melalui muntah dikeluarkan sebagian cairan lambung serta elektrolit natrium kalium dan kalsium, sehingga pembentukan tubuh, yan diperlukan untuk energi dalam tubuh terbakar (ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan, IBG manuaba, SPOG, hal 209)
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Antisipasi terjadinya hiperemesis gravidarum tingkat III DS : DO : observasi frekuensi mual muntah dan observasi keadaan umum Analisa dan interprestasi data Muntah yang berlebihan dapat menyebabkan homokensentrasi sehingga melambatkan peredaraan darah yang berarti O2 dan makana yang berkurang untuk di konsumsi yang dapat memperberat keadaan janin dan wanita hamil Muntah yang berlebihan dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada lambung dan osefagus, yang juga dapat memperburuk keadaan ibu dan janin (ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan, IBG manuaba, SPOG hal 209)
LANGKAH IV : EMERGENCY / TINDAKAN SEGERA Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan infus intravena
LANGKAH V : INTERVENSI / RENCANA ASUHAN Diagnosa aktual : GII PI AO gestasi 9 minggu (ballotemen) intra uterine, keadaan ibu dan janin baik, dengan masalah hiperemesis tingkat II Tujuan : kecemasan teratasi dan kondisi ibu normal Kriteria
: ibu dapat beradaptasi dengan kehamilannya -
Ekspresi wajah ibu nampak ceria
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 120/80 mmhg N : 80x/i P
: 28x/i
S : afebris
Intervensi / rencana tindakan Tgl 30 september 2010 1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan Rasional : dengan menjelaskan hasil pemeriksaan maka ibu akan mengetahui perkembangan kehamilannya dan untuk mempermudah intervensi selanjutnya 2. Kaji kondisi ibu Rasional : dengan mengetahui kondisi ibu maka kita dapat mengetahui sejauh mana keadaan ibu, dalam batas normal atau tidak
sehingga memungkinkan kita untuk melakukan intervensi untuk mengantisipasi keadaan terburuk 3. Beri penjelasan pada ibu tentang kehamilan yang mengalami hiperemesis tingkat II Rasional : bila mana kehamilan berlanjut dengan kondisi ibu yang mengalami hiperemesis tingkat II dan memungkinkan kondisi perkembangan janin akan terhambat disebabkan kurangnya nutrisi atau energi untuk terpenuhi oleh ibu 4. Beritahu ibu tentang HE seperti a. Gizi dan pola makan pada ibu hamil Anjurkan ibu untuk mempertahankan asupan kalori Rasional
:
untuk
menambah
tenaga,
pertumbuhan
uterus
dan
pertumbuhan jaringan mamae juga ditumbuhkan untuk pertumbuhan janin dan placenta beberapa sumber kalori misalnya padi-padian dan umbi-umbian Anjurkan ibu untuk makan dengan pola makan sedikit tapi sering Rasional : untuk mencegah peningkatan asam lambung b. Istrahat yang cukup Waktu istrahat Rasional : untuk meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani demi kepentingan pertumbuhan dan perkembangan janin serta meringankan beban jantung
5. Jelaskan 9 tanda bahaya dalam kehamilan Rasional : mempercepat langkah intervensi dan menegakan diagnosa dan membuat penatalaksanaan yang sesuai sehingga komplikasi dapat di cegah 6. Anjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya Rasional : untuk menilai kesejahteraan janin, pergerakan janin adalah quicning pada primigravida, gerakan janin dapat dirasakan pertama kali oleh ibu pada usia kehamilan 16 – 20 minggu sedang pada multigravida dapat dirasakan lebih awal yaitu 16 minggu 7. Beri suport pada ibu Rasional : ibu lebih siap dalam menghadapi kehamilannya dan menerima kehamilannya dengan senagn hati 8. Kolaborasi pemberian obat neorobion, ondosetron, ranitidin, farmanol dan OBH Rasional : neorobion berguna sebagai vitamin bagi ibu untuk menghasilkan tenaga dan urat jaringan saraf, proses pembakaran dan pembentukan eritrosit dan mencegah saraf, pemeliharaan anemia Ranitidin untuk mengurangi peningkatan asam lambung
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 30 september 2010
1. Memberi penjelasan pada ibu tentang kehamilannya dengan hiperemesis tingkat II masih dimungkinkan ada perubahan kondisi fisik ibu normal sehingga tidak menghambat perkembangan janin, dengan dilakukannya perawatan dan pemberian intake nutrisi yang optimal
2. Memberi HE pada ibu tentang Gizi pada ibu hamil a. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi nasi / ubi dalam porsi sedang (12) b.
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi protein hewani maupun nabati contoh : daging, ikan, telur, kerang, dan kacang-kacangan
3. Istrahat yang cukup a. Waktu istrahat Menganjurkan ibu istrahat (tidur) siang dari 1-2 jam pada malam hari 7-8 jam b. Posisi tidur / berbaring Menganjurkan ibu istrahat ditempat tidur dengan posisi berbaring miring 4. Memberitahu ibu 9 tanda bahaya kehamilan a. Perdarahan jalan lahir b. Sakit kepala yang menetap dan tidak menghilang c. Perubahan penglihatan secara tiba-tiba d. Nyeri abdomen yang hebat
e. Bengkak pada wajah dan tangan f. Bayi kurang bergerak g. Demam h. Kejang i.
Ketuban pecah sebelum waktunya
5. Memberi suport pada ibu bahwa pada kehamilan, janin akan mengalami perkembangan yang baik, dengan kondisi ibu yang semakin membaik. 6. Memberitahu ibu bahwa resiko hiperemesis tingkat III akan terjadi jika keadaan umum ibu tidak diperbaiki maka tindakan terbaik adalah memberikan infus D5 % untuk mencegah resiko terbaik, dengan kondisi ibu yang makin membaik 7. Mengkolaborasi pemberian obat neorobion, ondosetron, ranitidin
LANGKAH VII : EVALUASI 1. Kecemasaan teratasi dengan a. Ekspresi wajah ibu ceria b. Ibu tidak bertanya-tanya lagi c. Ibu dapat mengerti penjelasan keadaan kehamilannya dengan hiperemesis tingkat II 2. Kondisi ibu kembali normal 3. Ibu mengerti dan akan melaksanakan HE yang telah diberikan
4.
Ibu mengerti 9 tanda bahaya kehamilan dan akan menghubungi bidan jika mengalami gejala tersebut
5. Ibu bersedia follow up, setiap ada keluhan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN SOAP
No. Register
: 05 57 64
Tanggal Masuk
: 28 September 2010
Tanggal pengkajian
: 30 september 2010
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri/Suami Nama
: Ny “J” / Tn “
Umur
: 27 Thn /
Suku
: Bugis / Bugis
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
:
Alamat
: jl. Pelita no. 10
Lamanya nikah : 4 tahun
DATA SUBYEKTIF (S) -
GII PI AO
-
HPHT 03 Juli 2010
-
Usia kehamilannya ± 9 minggu
-
Ibu belum bisa merasakan pergerakan janinnya
-
Ibu belum mendapatkan imunisasi TT
-
Ibu pernah melakukan pemeriksaan ANC 1x di puskesmas
DATA OBYEKTIF (O) -
HTP 10 April 2010
-
Tidak ada odema pada wajah dan kaki
-
Konjungtiva tidak pucat dan sclera tidak ikterus
-
Tanda-tanda vital
-
TD
: 120 / 80 MMhg
N
: 80x/i
P
: 28x/i
S
: Afebris
Palpasi Leopold I : TFU 3jari atas simpisis Leopold II : balottemen
Leopold III : Leopold IV : -
ASSESMENT (A) GII PI AO gestasi 9 minggu (balottemen) , intra uterine, keadaan ibu dan janin baik, dengan masalah hiperemesis gravidarum tingkat II PLANNING (P) Tanggal 30 september 2010 1. Memberi penjelasan pada ibu tentang kehamilannya dengan hiperemesis tingkat II masih dimungkinkan ada perubahan kondisi, fisik ibu normal, sehingga tidak menghambat perkembangan
janin, dengan dilakukannya
perawatan dan intake nutrisi yang optimal 2. Memberi HE pada ibu tentang Gizi pada ibu hamil a. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi nasi/ ubi-ubian dalam porsi sedang (1-2 piring) b. Meganjurkan ibu untuk mengkonsumsi protein hewani maupun nabati contoh : daging, ikan, telur, kerang dan kacang-kacangan c. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan pola makan sedikit tapi sering 3. Memberitahu ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan
4. Memberi suport pada ibu bahwa pada kehamilan lanjut janin akan mengalami perkembangan yang baik dengan kondisi ibu yang semakin membaik 5. Memberitahu ibu bahwa resiko hiperemesis tingkat III akan terjadi jika keadaan umum ibu tidak diperbaiki, maka tindakan terbaik adalah memberikan infus D5% untuk mencegah resiko terburuk 6. Kolaborasi pemberian obat neurobion, ondosetron,ranitidin
