BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang
Salah satu aspek penting dalam pelayananan keperawatan adalah menjaga dan mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga dan utuh. Intervensi dalam perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan. Pada makalah ini, penulis mencantumkan dua jenis ulkus yang berhubungan dengan sistem integumen, diantaranya adalah ulkus diabetikum dan ulkus dekubitus. Kerusakan integriritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalm waktu yang lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Kozier, 1993). Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena memperlambat program rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 1993). Selain itu dekubitus juga dapat menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman, tergangu dan frustasi yang menghinggapi para pasien dan meningkatkan biaya dalam penaganan. Perawat sebagai kesehatan yang memiliki tanggung jawab utama dalam mencegah kejadian dekubitus perlu mnerapkan pengetahuan terbaik yang dimilikinya dalam mencegah berkembangnya kejadina dekubitus (Moore , (Moore , et al , 2004). Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang oleh karena gangguan keseimbangan karbohidrat,lemak dan protein yang disebabkan kekurangan insulin secara absolute maupun relative. Sehingga menyebabkan terjadinya hiperglikemia dan glukosuria. Gangrene diabetik adalah gangrene yang dijumpai pada penderita DM. Sedangkan gangrene sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi pembuluh darah yang memberikan makanan kepada jaringan tersebut. Gangren salah satu bentuk komplikasi dari penyakit DM. Diabetes mellitus adalah suatu penyakit metabolisme memerlukan perawatan seumur hidup. Perawatan terhadap penderita memerlukan kerja sama antara dokter, penderita dan keluarga penderita. Gangrene diabetik ini dapat terjadi pada setiap bagian tubuh yang terendah diujung terutama pada ekstremitas bawah.
1
B. Tujuan
a. Tujuan Umum Mampu mengetahui dan memahami patofisiologi dan asuhan keperawatan sistem integumen b. Tujuan Khusus 1. Mengetahui dan memahami pengertian ulkus ulkus 2. Mengetahui dan memahami anatomi dan fisiologi ulkus 3. Mengetahui dan memahami etiologi ulkus 4. Mengetahui dan memahami klasifikasi ulkus 5. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis ulkus 6. Mengetahui dan memahami komplikasi ulkus 7. Mengetahui dan memahami patofisiologi ulkus 8. Mengetahui dan memahami WOC ulkus 9. Mengetahui dan memahami pemeriksaan diagnostik ulkus 10. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan ulkus 11. Mengetahui dan memahami pengkajian pada klien ulkus 12. Mengetahui dan memahami diagnosa keperawatan pada klien ulkus 13. Mengetahui dan memahami intervensi pada klien ulkus
2
B. Tujuan
a. Tujuan Umum Mampu mengetahui dan memahami patofisiologi dan asuhan keperawatan sistem integumen b. Tujuan Khusus 1. Mengetahui dan memahami pengertian ulkus ulkus 2. Mengetahui dan memahami anatomi dan fisiologi ulkus 3. Mengetahui dan memahami etiologi ulkus 4. Mengetahui dan memahami klasifikasi ulkus 5. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis ulkus 6. Mengetahui dan memahami komplikasi ulkus 7. Mengetahui dan memahami patofisiologi ulkus 8. Mengetahui dan memahami WOC ulkus 9. Mengetahui dan memahami pemeriksaan diagnostik ulkus 10. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan ulkus 11. Mengetahui dan memahami pengkajian pada klien ulkus 12. Mengetahui dan memahami diagnosa keperawatan pada klien ulkus 13. Mengetahui dan memahami intervensi pada klien ulkus
2
BAB II TINJAUAN TEORITIS A.
KONSEP PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI PENYAKIT PENYAKIT ULKUS
2.1
Pengertian
Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammato ry, oftensuppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis. Kuman yang sering dijumpai pada ulkus adalah Proteus mirabilis, group D streptococci,
Escherichia
coli,Staphylococcus
species,Pseudomonas
species,
danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacter oides sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000. 2.2
Anatomi & Fisiologi
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakanorgan terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16% berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7-3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5-1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur, dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus, dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terletak pada telapak tangan, telapak kaki, punggung bahu, dan bokong. Secara embriologis kulitberasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalahepidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisandalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatulapisan jaringan ikat.
3
EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, langerhans dan merkel.Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangandan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit.Terjadiregenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam): 1)
Stratum KorneumTerdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
2)
Stratum LusidumBerupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebaltelapak kaki dan telapak tangan.Tidak tampak pada kulit tipis.
3)
Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dansitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granulakeratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.Terdapat selLangerhans.
4)
Stratum SpinosumTerdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi seldan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terusmengalami gesekan
dan
tekanan
mempunyai
stratum
spinosum
dengan
lebih banyak
tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisanMalfigi.Terdapat sel Langerhans. 5)
Stratum Basale (Stratum Germinativum)Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawabdalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap28 hariuntuk migrasi ke permukaan,hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain.Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.
Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan aler gen (sel Langerhans). DERMIS
Merupakan bagian yang paling penting dikulityang sering dianggap se bagai“True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis danmenghubungkannya dengan 4
jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan: a)
Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.
b)
Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat. Serabut-serabut
kolagen
menebal
dan
sintesa
kolagen
berkurang
dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandunganelastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usialanjut
kolagen
saling
bersilangan
dalam
jumlah
besar
dan
serabut
elastin
berkurangmenyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyakkeriput. Dermis
mempunyai
banyak
jaringan
pembuluh
darah.
Dermis
juga
mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat.Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivatepidermis di dalam dermis. Fungsi
Dermis
:
struktur
penunjang,
mechanical
strength,
suplai
nutrisi,
menahanshearing forces dan respon inflamasi. SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermisatau hipodermis yang terdiri dari lapisanlemak. Lapisan ini terdapatjaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgardengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah ditubuh dan keadaan nutrisi individu.Berfungsi menunjangsuplai darah ke dermis untukregenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori,kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber. VASKULARISASI KULIT
Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antaralapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis.Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilladermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis.
5
FISIOLOGI KULIT
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranyaadalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barierinfeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit,trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganismepatogen.Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulitdalam merespon rangsangrabakarena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari.Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasidikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses keseimbanganmelalui keringat, insessible lossdari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperaturkulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh
darah
kulit.
Bila
temperaturmeningkatterjadi
vasodilatasi
pembuluh
darah,kemudiantubuh akan mengurangitemperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yangdapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,pembuluhdarah kulit akan vasokontriksiyang kemudian akan mempertahankan panas. 2.3
Etiologi
1. Dekubitus kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 2. Diabetes mellitus ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri. Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001). 6
3. Mikroorganisme Pada ulkus tropikum, diduga disebabkan oleh simbiosis dua macam mikroorganisme Borrelia vincenti dan bacillus fusiformis. 4. Trauma 5. Infeksi 6. Obat 2.4
Klasifikasi
Klasifikasi ulkus antara lain : a)
Ulkus Dekubitus Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran
darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg at au ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah. b)
Ulkus Diabetikum Gangren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrosis atau jaringan
mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang; perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar); proses degeneratif (arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus. Ganggren diabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh perifer akibat penyakit diabetes mellitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada daerah tungkai. Keadaan ini ditandai dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang biasa menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus. 7
2.5
Manifestasi Klinik
a)
Ulkus dekubitus
Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan ibu jari
b)
Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
Timbul rasa nyeri
Demam
Peningkatan leukosit
Edema
Ulkus diabetikum
Pain (nyeri).
Paleness (kepucatan).
Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
Pulselessness (denyut nadi hilang).
Paralysis (lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu 4 :
Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas( kesemutan )
Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.
Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat.
Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). (Smeltzer C Suzanne, 2001)
2.6
Komplikasi
a)
Ulkus diabetikum
Osteomyelitis (infeksi pada tulang)
b)
Sepsis
Kematian
Ulkus Dekubitus
Infeksi Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun anaerobic.
Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis, osteitis, osteomielitis, arthritisseptic. 8
2.7
Septicemia.
Anemia.
Hipoalbuminemia
Hiperbilirubin
Kematian
Patofisiologi
a)
Ulkus Dekubitus Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh
karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya. Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus;. Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat. Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces. Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit ( skin folding ). Terutama terjadi pada penderita yang kurus
9
dengan
kulit
yang
kendur.
Lipatan-lipatan
kulit
yang
terjadi
ini
dapat
menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah. Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.
b)
Ulkus Diabetikum Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal , bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya. (Anonim 2009).
10
2.8
WOC
Obat-obatan, trauma, mikroorganisme
Dekubitus
Diabetes Mellitus
Tekanan daerah sakrum dan tumit terganggu
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler
daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit
Neuropati sensoris perifer
terjadinya trauma berulang
ruptur
ULKUS
Nyeri
Hiperemis
Demam
ulkus dikulit
Edema
Nyeri, poliuria,polidipsi, polifagi
MK : Nyeri MK : Resiko Infeksi
MK : Kerusakan integritas jaringan
MK : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Peningkatan leukosit Anemia Infeksi
11
2.9
a)
Pemeriksaan Diagnostik
Ulkus Dekubitus
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan
beberapa
pemeriksaan
laboratorium
dan
penujang
lainnya.
Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah : 1. Kultur dan analisi urin Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis. 2. Kultur Tinja Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis. 3. Biopsi Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis. 4. Pemeriksaan Darah Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah.Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis. 5. Keadaan Nutrisi Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan dan serum protein level. 6. Radiologis Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.
12
b)
Ulkus Diabetikum 1. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. 2. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ) 3. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman. (zaidah 2005)
2.10 Penatalaksanaan
a)
Ulkus Dekubitus
Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.
13
b) 1.
ulkus Diabetikum Medis penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi: a.
Obat hiperglikemik oral (OHO). Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
b.
Pemicu sekresi insulin.
Penambah sensitivitas terhadap insulin.
Penghambat glukoneogenesis.
Penghambat glukosidase alfa.
Insulin Insulin diperlukan pada keadaan :
c.
Penurunan berat badan yang cepat.
Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
Ketoasidosis diabetik.
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
Terapi Kombinasi Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
2.
Keperawatanan a. Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai b. Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan anti hopertensi c. Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas, meskipun untuk menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin. 14
d. Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus diamputasi untu k mencegah penyebaran infeksi. e. Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik ) bisa juga digunakan untuk
mengobati gangren kulit yang luas. Penderita ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen bertekanan tinggi, yang akan membantu membunuh klostridia. f.
Bersihkan luka di kulit dengan seksama.
g.
Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri, keluarnya cairan, pembengkakan). (Soegondo, 2006)
B.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS
1. Pengkajian 1) Identitas pasien
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & B renda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.
2) Riwayat kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri, gatal, panas. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (B ouwhuizen , 1986 ). 15
Pasien dengan ulkus dekubitus biasanya pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri pada daerah yang mendapatkan tekanan, mengeluhkan kulitnya mulai memerah.
Pada
pasien ulkus diabetikum biasanya juga merasakan nyeri, dan pasien biasanya sudah tahu karena itu adalah akibat dari sakit diabetesnya sendiri.
b) Riwayat Penyakit Dahulu Biasanya pasien dengan ulkus, tidak ada berkaitan dengan riwayat kesehatan dahulu. Hanya saja jika ulkus diabetikum yang berkaitan dengan diabetes, maka yang akan mempengaruhinya adalah penyakit diabetes itu sendiri, seperti pola makan yang tidak sehat, obesitas, dll.
c) Riwayat Penyakit Keluarga Secara patologi biasanya ulkus tidak ada kaitannya dengan riwayat kesehatan keluarga, hanya saja penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien.
3) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pasien Nilai GCS bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk. Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami. b. Vital sign -
TD
: biasanya tekanan darah pasien normal
-
Suhu : terjadi peningkatan suhu tubuh
-
Nadi
: terjadi peningkatan frekuensi nadi
-
RR
: terjadi peningkatan frekuensi pernafasan
c. Kepala dan leher Biasanya tidak terdapat gangguan, tetapi jika terdapat ulkus pada daerah kepala dan leher, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
16
d. Mata dan telinga Pada bagian mata, biasanya tidak terjadi gangguan. Tetapi jika ada luka maka pasien juga akan mengeluhkan nyeri. Pada telinga penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga. e. Hidung
: tidak ada gangguan pada hidung
f. Thorak -
Inspeksi
: biasanya tidak ada gangguan, tetapi jika klien merasa
cemas, akan terlihat peningkatan frekuensi nafas klien. -
Palpasi
: Biasanya tidak ada gangguan
-
Perkusi
: biasanya normal atau tidak ada gangguan
-
Auskultasi
: biasanya normal
Jantung irama jantung biasanya normal g. Abdomen Biasanya tidak ada gangguan pada daerah abdomen, jika terdapat ulkus atau luka pada daerah tersebut, maka klien akan merasakan nyeri dan peraan tidak nyaman, panas, dll. h. Genital
: biasanya tidak ada gangguan. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil. i.
Ekstremitas atas dan bawah Biasanya jika ada fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot. Pada klien dengan masalah ulkus diabetikum juga akan terjadi gangguan pada kekuatan ototnya, klien akan merasa lemah, letih, dan lesu.
j.
Integument Biasanya klien dengan masalah ulkus akan terdapat masalah dengan system integumen itu sendiri. pada klien ulkus biasanya terdapat tanda lesi pada kulit, kulit memerah, jika ulkus diabetikum maka akan terdapat ganggren, mengeluarkan bau, dll. Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
17
Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.
Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.
Kebersihan kulit
Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.
k. Nutrisi Biasanya tidak terjadi gangguan pada klien, tetapi nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama. l.
Eliminasi Biasanya tidak terdapat gangguan. Tetapi klien biasanya terpasang kateter.
4) Pemeriksaan Pola Gordon
a. Pola persepsi-managemen kesehatan Kurangnya
pengetahuan
tentang
dampak
gangren
kaki
diabetik
sehingga
menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien. Kurangnya mutu pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh perawat yang dapat menyebabkan pasien mengalami ulkus diabetikum saat dirawat di rumah sakit. b. Pola nutrisi-metabolik Gejala
:
Hilang
nafsu
makan,
mual
Tanda
:
Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen.
18
/
muntah,
penurunan
BB,
haus.
c. Pola eliminasi Biasanya tidak ada gangguan, tetapi pada pasien yang mengalami ulkus diabetikum akan dipengaruhi oleh penyakit diabetes itu sendiri seperti poliuri d. Pola latihan-aktivitas Gejala
: lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot
Tanda
: Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma.
Sebelum sakit
Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan tidak ada gangguan, semua bias dilakukan sendiri oleh pasien.
Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan orang lain. e. Pola kognitif perseptual Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Sedangkan pada pasien yang mengalami ulkus diabetikum akan merasakan nyeri pada daerah yang mendapatkan tekanan dalam jangka waktu yang lama, sehingga suplai darah pada daerah tersebut terganggu.
Sebelum sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
Saat sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal f. Pola istirahat-tidur Adanya poliuri, nyeri pada daerah yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan. g. Pola konsep diri-persepsi diri
Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu
Saat sakit
Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri terganggu karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
19
h. Pola peran dan hubungan Ulkus dekubitus merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien yang diharuskan untuk bed rest total ataupun pasien yang mengalami gangguan kesdaran. Jika pasien mengalami penyakit yang serius akan mempengaruhi pola hubungan saat berinteraksi. Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan. i. Pola reproduksi/seksual ngiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. j. Pola pertahanan diri Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. k. Pola keyakinan dan nilai Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki atau bagian tubuh lainnya seperti punggung,dan lain-lain tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
2.11 Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan b.d kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan 2. Nyeri b.d trauma kulit, infeksi kulit, dan perawatan luka 3. Resiko terhadap infeksi b.d trauma jaringan (mis, trauma, destruksi jaringan) 4. Perubahan nutrisi kurang drai kebutuhan tubuh b.d anoreksia sekunder terhadap ketidakcukupan masukan oral
20
2.12 Intervensi Keperawatan
No 1
Diagnosa
NOC
Keperawatan Kerusakan integritas
-
NIC
Integritas jaringan (kulit dan
-
jaringan b.d
membrane mukosa)
a. Timbang BB tiap hari
kerusakan mekanis
l. Suhu jaringan DBN (1/3)
b. Hitung haluaran
dari jaringan
m. Perasa DBN (1/3)
c. Pertahankan intake yang
sekunder akibat
n. Elastisitas DBN (1/3)
tekanan, pencukuran
o. Hidrasi DBN (1/3)
d. Pasang kateter urin
dan gesekan
p. Pigmentasi DBN (1/3)
e. Monitor status hidrasi
q. Keringat DBN (1/3)
f. Monitor status hemodinamik
adekuat
r. Warna DBN (1/3) s. Tekstur DBN (1/3)
Manajemen cairan
termasuk CVP, MAP, PAP g. Monitor hasil lab, terkait
t. Ketebalan DBN (1/3)
retensi ciran (peningkatan
u. Bebas lesi jaringan
BUN)
v. Perfusi jaringan DBN (1/3)
h. Monitor TTV
w. Bulu tumbuh pada kulit DBN
i.
(1/3)
Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan
x. Kulit utuh DBN (1/3)
(seperti : edema, asites, distensi vena leher)
-
Penyembuhan luka : tujuan
j.
pertama
Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa
a. Pengamatan kulit (1/3)
k. Monitor status nutrisi
b. Pengeluaran nanah (1/3)
l.
c. Pengeluaran racun pada luka
m. Anjurkan klien untuk intake
(1/3)
Kaji lokasi dan luas edema
oral
d. Pengeluaran racun ringan pada luka (1/3) e. Mengatasi eritema disekitar kulit (1/3)
n. Distribusikan cairan >24 jam o. Berikan terapi IV p. Berikan cairan q. Berikan diuretic
f. Mengatasi luka oedema (1/3) g. Mengatasi peningkatan suhu kulit (1/3) 21
r. Persiapan untuk administrasi produk darah
h. Mengatasi bau busuk pada
-
luka (1/3)
Posisi/kedudukan a. Menempatkan
pasien
ditempat tidur yang nyaman -
Penyembuhan luka : tujuan
yang bersifat terapeutik
kedua
b. Menyediakan tempat tidur
a. Granulasi (1/3)
yang kuat/kokoh
b. Epitelisasi kulit (1/3)
c. Menempatkan pada posisi
c. Pengeluaran nanah (1/3)
yang terapeutik
d. Pengeluaran racun (1/3)
d. Memposisikan tubuh pasien
e. Mengatasi eritema disekitar
dengan tepat
kulit (1/3)
e. Meningkatkan
f. Mengatasi luka oedema (1/3)
pengaruh
bagian-bagian tubuh
g. Mengatasi ketidaknormalan
f. Memposisikan pasien untuk
disekitar kulit (1/3)
mengurangi dyspnea
h. Mengatasi kulit yang melepuh (1/3) i. Mengatasi kelembekan kulit
g. Memberikan
tindakan
keperawatan
untuk
mengurangi edema seperti
(1/3)
memberi
j. Mengatasi nekrosis (1/3)
alas
dibawah
lengan
k. Mengatasi kulit yang
h. Memposisikan pasien untuk
mengelupas (1/3)
mencegah nyeri pada luka
l. Mengatasi adanya
i. Menyanggah
lubang/rongga pada luka (1/3)
dengan
m. Mengatasi adanya kerusakan
punggung menggunakan
penompang
mengatasi bau busuk pada
punggung
dengan tepat
luka (1/3)
j. Membalikkan tubuh pasien
n. Mengatasi ukuran luka (1/3)
dengan
memperhatikan
kondisi kulit
-
Penyembuhan luka a. Cukur/ bersihkan rambut disekeliling
daerah
terluka jika perlu
22
yang
b. Catat karakteristik dari luka c. Catat
karakteristik
dari
beberapa pengeluaran d. Cuci/bersihkan sabun
dengan
antibiotik,
sebagai
tambahan e. Lakukan perawatan IV jika perlu f. Memberikan pada
perawatan
daerah
pusat
pembuluh darah g. Letakkan/posisikan menghindari
untuk
ketegangan
pada luka jika perlu
-
Pengawasan kulit a. Observasi
warna,
kehangatan, pembengkakan, denyut nadi, tekstur, edema, dan
ulserasi
pada
ekstremitas b. Inspeksi kulit dan membran mukosa
dari
adanya
kemerahan, panas yang luar biasa, atau drainase c. Pantau
area
kulit
yang
kemerahan atau rusak d. Pantau
adanya
penekanan
sumber dan
friksi/pergeseran e. Pantau kulit dari adanya infeksi, khususnya didaerah yang edema
23
f. Pantau kulit dari adanya ruam dan lecet g. Pantau warna kulit h. Pantau suhu kulit i. Berikan
tindakan
untuk
akibat
lanjut
mencegah yang
lebih
buruk
jika
dibutuhkan
2
Nyeri b.d trauma
kulit, infeksi kulit, dan perawatan luka
Nyeri : Respons Simpang
Psikologis
Aktivitas :
-
Proses Pemikiran Lambat (1/3)
-
Pelemahan ingatan (1/3)
-
Gangguan konsentrasi (1/3)
-
Kebimbangan (1/3)
-
Bahaya nyeri (1/3)
-
Kuatir tentang nyeri (1/3)
-
Kuatir akan membebani orang lain (1/3)
-
Kuatir akan ketertinggalan (1/3)
-
Depresi (1/3)
-
Kegelisahan (1/3)
-
Kesedihan (1/3)
-
Keadaan tidak berdaya (1/3)
-
Keputusasaan (1/3)
-
Keadaan tidak berharga (1/3)
-
Perasaan dikucilkan (1/3)
-
Gangguan dengan Efek merusak
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengakajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presifasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengatahui pengalaman nyeri pasien 4. Kai kultrul yang mempengaruhi
nyeri (1/3) -
Berpikir bunuh diri (1/3)
-
Berpikir pesimis (1/3)
-
Takut pada tindakan dan
24
respons nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
peralatan (1/3) -
-
-
8. Kontrol lingkungan yang dapat
Takut nyeri tidak dapat ditahan
mempengarui nyeri seperti suhu
(1/3)
ruangan percahayaan dan
Kebencian terhadap orang lain
kebisingan
(1/3)
9. Kurangi faktor presivitasi nyeri
Melumpuhkan kemarahan pada
10. Pilih dan lakukan penanganan
efek nyeri (1/3)
nyeri
Pengontrolan Nyeri
-
Menilai faktor penyebab (1/3)
-
Recognize lamanya Nyeri (1/3)
-
Gunakan ukuran pencegahan
Penggunaan mengurangi nyeri dengan non analgesic (1/3)
-
-
untuk menentukan intervesi 12. Ajarkan tentang teknik nonformakologi 13. Berikan analgetik untuk
(1/3) -
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
Gunakan tanda – tanda vital
mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
memantau perawatan (1/3)
15. Tingkatkan istrirahat
Laporkan tanda / gejala nyeri
16. Kolaborasikan dengan dokter
pada tenaga kesehatan
jika ada keluhan dan tindakan
professional (1/3)
nyeri tidak berhasil
-
Gunakan catatan nyeri (1/3)
-
Gunakan sumber yang tersedia
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajement nyeri
(1/3)
18. Pemberian analgesik
-
Menilai gejala dari nyeri (1/3)
19. Tentukan lokasi, karakteristik,
-
Laporkan bila nyeri terkontrol
kualitas dan derajat nyeri
(1/3)
sebelum pemberian obat
-
-
-
Nyeri : Efek Pengganggu
Kehilangan hubungan
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Interpersonal (1/3)
21. Cek riwayat alergi
Kehilangan aturan penampilan
22. Pilih analgesik yang diperlukan
(1/3)
atau kombinasi dari analgesik
Permainan yang membahayakan
ketika pemberian lebih dari satu 23. Tentukan pilihan anagesik
(1/3) -
20. Cek instruksi dokter tentang
Aktivitas diwaktu luang yang
25
tergantung tipe dan beratnya
membahayakan (1/3) -
Pekerjaan yang membahayakan
nyeri 24. Tentukan analgesik pilihan, rute
(1/3) -
-
pemberian, dan dosis optimal
Kenyamanan hidup yang
25. Pilih rute pemberian secara IV,
membahayakan (1/3)
IM, untuk pengobatan nyeri
Kontrol perasaan yang
secara teratur
membahayakan (1/3)
26. Monitor vitalsign sebelum dan
-
Kehilangan konsentrasi (1/3)
sesudah pemberian nalgesik
-
Harapan yang membahayakan
pertama kali
(1/3)
27. Berikan analgesik tepat waktu
-
Kehilangan mood (1/3)
-
Kesabaran berkurang (1/3)
-
Gangguan tidur (1/3)
-
Kehilangan mobilitas fisik (1/3)
-
Kehilangan kemandirian (self –
terutama saat nyeri hebat 28. Evaluasi aktivitas analgesik tanda dan gejala
Administrasi analgesic
i.
Tentukan
lokasi,
care) (1/3)
karakteristik, kualitas, dan
-
Kurangnya nafsu makan (1/3)
derajat
-
Kesulitan untuk mengurus
pemberian obat
pekerjaan (1/3)
j.
nyeri
Cek instruksi dokter tentang
-
Kesulitan eliminasi (1/3)
jenis
-
Absen dalam bekerja (1/3)
frekuensi
-
Absen dalam sekolah (1/3)
Tingkat Nyeri
obat,
dosis,
dan
k. Cek riwayat alergi l.
sebelum
Pilih
analgesic
yang
diperlukan atau kombinasi
-
Melaporkan nyeri (1/3)
dari
-
Persentase tubuh yang
pemberian lebih dari Satu
dipengaruhi (1/3)
analgesic
ketika
m. Tentukan pilihan analgesic
-
Merintih dan Menangis (1/3)
tergantung tipe dan berat
-
Lama episode nyeri (1/3)
nyeri
-
Ekspresi oral ketika nyeri (1/3)
-
Ekspresi wajah ketika nyeri (1/3)
rute pemberian, dan dosis
-
Posisi tubuh melindungi (1/3)
optimal
-
Gelisah (1/3)
n. Tentukan analgesic pilihan,
o. Pilih rute pemberian secara
26
-
Kekuatan otot (1/3)
IV, IM untuk pengobatan
-
Perubahan frekuensi nafas (1/3)
nyeri secara teratur
-
Perubahan frekuensi nadi (1/3)
-
Perubahan tekanan darah (1/3)
dan
-
Perubahan ukuran pupil (1/3)
analgesic pertama kali
-
Keringat (1/3)
-
Hilang nafsu makan (1/3)
p. Monitor vital sign sebelum sesudah
q. Berikan
pemberian
analgesic
tepat
waktu terutama saat nyeri hebat r. Evaluasi
evektivitas
analgesic, tanda dan gejala 3
Resiko terhadap infeksi b.d trauma jaringan (mis,
Status Imun
- Tidak adanya infeksi berulang (1/3)
Aktivitas : 1.
trauma, destruksi
- Tidak adanya tumor (1/3)
jaringan)
- Status pencernaan dari skala
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2.
Pertahankan teknik isolasi
3.
Batasi pengunjung bila perlu
4.
Instruksikan pada pengunjung
yang diharapkan (1/3) - Status pernafasan dari skala yang diharapkan (1/3)
untuk mencuci tangan saat
- Status genito urinary (1/3)
berkunjung dan setelah
- Berat dari skala yang diharapkan
berkunjung meninggalkan
(1/3)
pasien
- Suhu tubuh dari skala yang 5.
diharapkan (1/3)
Gunakan sabun antibikrobia untuk cuci tangan
- Integritas kulit (1/3) 6.
- Integritas mukosa (1/3)
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Tidak adanya kelelahan secara 7.
terus menerus (1/3)
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Pengebalan sekarang (1/3) 8.
- Kadar zat terlarut pada antibodi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
dalam batas normal (1/3) - Reaksi tes kulit cocok dengan
Kontrol infeksi
9.
Ganti letak IV perifer line sentral dan dressing sesuai
pembukaan(1/3)
dengan petunjuk umum
- Hal – hal yang mutlak dalam 10.
27
Gunakan kateter intermiten
menghitung sel darah putih nilai
untuk menurunkan infeksi
– nilai dalam batas normal (1/3)
kandung kencing
- Diferensial dalam menghitung sel darah putih dan nilai – nilai
11.
Tingkatkan intake nutrisi
12.
Berikan terapi antibiotik
dalam batas normal (1/3)
bilaperlu
- Sel T4 dalam batas normal (1/3)
- Sel T8 dalam batas normal (1/3)
Aktivitas :
Proteksi terhadap infeksi
- Pelengkap dalam batas normal 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
(1/3) - Penemuan X – rays timus dari skala yang diharapkan (1/3)
sistemik dan lokal 2. Monitor hitung granulosit, WBC
Kontrol Resiko
- Menyatakan resiko (1/3) - Memantau faktor resiko lingkungan (1/3) - Memantau faktor resiko perilaku pribadi (1/3) - Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif (1/3) - Menyesuaikan strategi kontrol resiko yang dibutuhkan (1/3) - Melakukan strategi kontrol resiko (1/3) - Mengikuti strategi kontrol resiko yang dipilih (1/3) - Modifikasi gaya hidup untuk menurunkan faktor resiko (1/3) - Menghindari paparan ancaman kesehatan (1/3) - Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan yang berhubungan (1/3) - Berpartisipasi dalam skrining
28
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi 4. Batasi pengunjung 5. Sering pengunjung terhadap penyakit menular 6. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 7. Pertahankan teknik isolasi kepada pasien 8. Berikan perawatan kulit pada area epidema 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 10. Inspeksi kondisi luka/ insis bedah 11. Dorong masukan nutrisi yang cukup 12. Dorong memasukkan cairan 13. Dorong istirahat 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
untuk mengidentifikasi resiko
15. Ajarkan pasien dan keluarga
(1/3) -
tanda dan gejala infeksi
Mendapatkan imunitas yang
16. Ajarkan cara menghindari
sesuai (1/3)
infeksi
- Menggunakan yankes sesuai kebutuhan (1/3)
17. Laporkan kecurigaan infeksi 18. Laporkan kultur positif
- Menggunakan sistem dukungan pribadi untuk mengontrol resiko (1/3) - Menggunakan sumber komunitas untuk mengontrol risiko (1/3) - Mengenal perubahan status kesehatan (1/3) - Pantau perubahan status kesehatan (1/3)
4
Perubahan nutrisi
kurang drai kebutuhan tubuh b.d
-
anoreksia sekunder
Status nutrisi : asupan
Manajement nutrisi
makanan dan cairan
Aktivitas :
Pemasukkan makanan lewat
1. Kaji adanya alergi makanan
slang 1/3
2. Kolaborasi dengan ahli giiuntuk
terhadap
-
Asupan cairan oral 2/4
menentukan jumlah kalorasi dan
ketidakcukupan
-
Status nutrisi : intake makanan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
masukan oral
dan cairan Intake makanan dimulut 1/3
3. Anjurkan pasien untuk menungkatkan intake Fe
-
Intake disaluran makanan 1/3
4. Anjurkan pasien untuk
-
Intake cairan dimulut 1/3
meningkatkan protein dan
-
Intake cairan 1/3
vitamin C
Status nutrisi : intake nutrisi
5. Berikan substansi gula
-
Intake kalori 1/3
6. Berikan makanan yang terpilih
-
Intake protein 1/3
7. Monitor jumlah nutrisi dan
-
Intake lemak 1/3
-
Intake karbohidrat 1/3
-
Intake vitamin 1/3
kandungan kalori 8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
29
-
Intake mineral 1/3
9. Kaji kemampuan pasien untuk
-
Intake zat besi 1/3
mendapatkan nutrisi yang
-
dibutuhkan
Intake kalsium 1/3
Monitor nutrisi
Aktivitas : 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau ortu selama makan 5. Monitor makanan selama makan 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. Monitor kulit kering dan prubahan pigmentasi 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan rambut kusam dan mudah patah 10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin, total, protein, Hb dan kadar Ht 12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 13. Monitor pucat kemrerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva 14. Monitor kalori dan intake nutirisi 15. Catat adanya edema hiperemik, hipertonik, papilalida dan capitas oral.
30
-
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
31
