UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Rumah Sakit Ruangan Tanggal Pengkajian Tanggal MRS
: RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya : ICCU : 11 November 2013 Jam: 07.00 WIB : 10 November 2013 Jam : 11.43 WIB
A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. “W” Umur : 69 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SD No. Rekam Medik : 32-29-13 Alamat : Kapas baru II/67 Dx. Medis : CAD NSTEMI
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn Tn.. “K” Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA Hubungan : Anak kandung Alamat : Kapas baru II/67
B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
:
Klien mengeluh Nyeri dada. b. Riwayat Keluhan Utama : Klien Mengatakan Pada Tanggal 10-11-20123 Saat Klien Bekerja Tiba Tiba Nyeri Pada Dada Sebelah Kiri Kiri Seperi Di Tusuk. Lalu Klien Dibawa Ke Ugd Pada Pukul 11.43 Dengan Keluhan Sesak Dan Nyeri Pada Dada Serta Pusing Berputar Putar. P:CAD Q: Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu Dengan TD: 150/80 nadi 90 x/mnt , rr 27x/mnt, SPO2 90 %, G-C-S : 4-5-6. Setelah dilakukan pemeriksaan Tn. W di diagnosa CAD NSTEMI dan MRS di Ruang ICCU pada tanggal 10 November 2013 pukul 16.30 WIB. 2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, klien juga tidak pernah menderita Diabetes melitus, Hipertensi, serta penyakit menular sebelumn ya. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam riwayat keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung. Dan penyakit lainnya
19
Genogram :
69
65
53
62
50
67
65
60
48
Keterangan : : laki-laki : Perempuan : meninggal : klien : tinggal serumah
20
C. PEMERIKSAAN FISIK
r e l u k s a v o i d r a K
-
Suara jantung Nadi Capilary refill time JVP Murmur Gallop Akral Oedem
- CVP - Lain- lain
- Bentuk dada - Bunyi nafas Suara nafas tambahan - Whezing - Ronchi y r - Stridor o t a r - Snoring i Batuk p s e Pemakaian otot Bantu nafas R RR - Pemakaian alat bantu nafas - Lain – lain
n e m u g e t n I -
i g o l o r u e N -
Warna kulit Kelembaban Icterus Turgor Jejas Luka Luka bakar Lain – lain Pupil Reflek cahaya Diameter GCS Reflek patologis Reflek fisiologis Meningeal Sign Parestesia Gangguan N I s/d N XII Lain – lain
S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR 84x/menit < 3 detik > 3 detik Normal Meningkat ….. cm Ya Tidak Ya Tidak hangat Dingin Ya, Indentasi: - lokasi : Tidak Klien tidak terpasang CVC tekanan darah : 150/80 mmHg normochest Bronkial
Bronkovesikular
Vesikular
Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, Tidak Ya, Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret…… Tidak Ya m.abdominalis 27x/menit Terpasang O2 nasal 4 lpm Terdapat pernafasan cuping hidung, SPO2 : 90% PO2 : 50,3mmHg, PCO2 : 35,2mmHg, pH : 7,380, BE : - 5.0 Sawo Matang, tidak ada sianosis lembab berkeringat kering Tidak ya Cukup, kembali dalam 2 detik tidak ada, - cm. lokasi tidak ada ± 6 cm lokasi : pedis dekstra tidak ada - %,grade : - lokasi Suhu : 37 C perfusi Hangat, Kering, Merah Isokor Anisokor Reflek cahaya langsung +/+ ᴓ 3 mm / ᴓ 3 mm 4-5-6 total : 15 babinski chadock regresi bisep +2/+2 trisep+2/+2 achiles.+2/+2 patella+2/+2 kernig kaku kuduk Brudzinki I tidak ada - cm. lokasi : N I s.d N XII dalam batas normal Kesadaran klien composmentis
21
-
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik
-
Lain – lain
-
Kemampuan pergerakan sendi Parese Paralise Hemiparese Kontraktur Lain- lain
n i r k o d n E
Ekstremitas l a - Atas t e l e k s o l u - Bawah k s u M - Tulang belakang
-
Kekuatan otot
-
Pemakaian alat Bantu gerak
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dingin Polidipsi Poliphagi Poliuri Tidak ada kelainan pada sistem endokrin Bebas Terbatas Ya lokasi…………… Ya lokasi…………… Ya lokasi…………… Ya lokasi……………
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi : Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi……………………. 5555 5555 5555 5555 Klien tidak menggunakan alat bantu gerak
22
Abdomen - Kontur Abdomen - Jejas - Bising usus - Meteorismus - Nyeri tekan - Pembesaran Hepar - Pembesaran Limpa - Teraba Massa l a - Ascites n i t - BAB frekwensi/ konsistensi s e t - Mual/ muntah n i - Lain – lain o r t s Nutrisi a G Pola makan - Jenis Diet/ kalori - Mendapat makanan tambahan - Klien makan Makanan yang disajikan - Kesulitan menelan - TB/BB - BMI - Terpasang Alat Bantu - Lain – lain Konsep Diri - Citra diri / body image
-
Identitas
Normal distensi Tidak ya - cm, lokasi Tidak ada, 16 x/mt Tidak ya Tidak ya, lokasi Tidak ya, - cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi Tidak ya 1x/2hari konsistensi padat Tidak ya tidak ada kelainan
Diit BKKV Tidak
Ya
Habis 1 porsi Tidak ya 165 cm/60 kg 22,2 Tidak ya Tidak ada kelaianan Tanggapan tentang tubuh : klien merasa puas Bagian tubuh yang disukai : tangan Bagian tubuh yang tidak disukai : tidak ada Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya : klien merasa takut jika kehilangan bagian tubuhnya Status klien dalam keluarga anak istri suami kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puas kepuasan klien terhadap jenis kelaminya puas tidak puas
23
-
Peran
tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggup kepuasan klien melaksanakan perannya puas tidak puas
-
Ideal diri / harapan
harapan klien terhadap tubuhnya : cepat sembuh posisi(dalam pekerjaan) klien sudah tidak bekerja status (dalam keluarga) klien merasa menjadi beban untuk anak-anaknya Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya Klien berharap cepat sembuh
-
Harga diri
tanggapan klien terhadap harga dirinya tidak ada gangguan
-
Sosial /interaksi
Klien sering dikunjungi oleh keluarga : ya Hubungan klien dengan keluarga : baik Dukungan keluarga terhadap klien : Klien selalu dibesuk keluarganya mulai pukul 17.00 – 18.00 WIB
-
Spiritual
Klien melaksankan ibadah di atas tempat tidur
l a i s o s o k i s P
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) : Hasil laboratorium tgl. 11 November 2013 1) Darah lengkap HB : 13,1 gr/dL (13,2 – 17,3) 6 Eritrosit : 4,63 10 /uL (4,40 – 5,90) Hematokrit : L 39,4% (40,0 – 52,0) 3 Jumlah lekosit : H 11,98 10 /uL (3,80 – 10,60) 3 Trombosit : 274 10 /uL (150 – 400) GDA : 161 mg/dl (< 200 mg/dL) 2) Enzym jantung CK – MB : 45 u/L (7 – 25) 3) Kimia darah SGOT : 22 u/L (15 – 37) SGPT : 18 u/L (12 – 78) BUN : 14 mg/dL (7 – 22) Kreatin Darah : 0,7 mg/dL (0,6 – 1,3) Na Darah : 1,38 mmol/L (1,36 – 1,46) K Darah : 3,6 mmol/L (3,5 – 5,0)
24
4) Analisa gas darah PO2 PCO2 pH BE
: 50,3mmHg : 35,2mmHg : 7,380 : - 5.0
(71,0 – 104,0) (2,3 – 44,0) (7,370 – 7,450) (-3 s.d +3)
E. TERAPI Terapi tgl. 11 November 2013 Inj. Antrain 3x1gr IV Inj. Lovenox 3x0,6 unit SC Abdomen Acetosal 1x100mg P.O sesudah makan (p.c) Ramixal 1x5mg P.O sesudah makan (p.c) Clopidogrel 1x75mg P.O sesudah makan (p.c) Amlodipine 1x5mg P.O sesudah makan (p.c) Infus NaCl 1000cc/24 jam
25
ANALISA DATA Nama Pasien
: Tn. “W”
Umur
: 69 tahun
NO 1.
DATA ( DS/DO) DS : Klien mengatakan sesak
ETIOLOGI
MASALAH
Penyempitan lumen
Ketidak efektifan
arteri koroner
pola nafas
DO : - Keadaan umum lemah
Gangguan oksigenasi
- Suhu : 37 C
Nadi : 90x/menit
Suplai O2 menurun
RR : 27x/menit SPO2 : 99 % Terpasang O2 nasal 4 lpm Suara nafas : whizing Adanya tarikat otot intrakosta - Hasil BGA PO2 : 50,3mmHg(71,0 – 104,0) PCO2 : 35,2mmHg(2,3 – 44,0) pH : 7,380 (7,370 – 7,450) BE : - 5.0 (-3 s.d +3) 2.
DS :
Spasme pem. darah
Nyeri
Klien mengatakan nyeri dada P: CAD Q: Seperti di tusuk-tusuk
Suplai O2 ke jantung menurun
R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu
Gangguan aliran koroner
DO : - keadaan umum lemah - wajah tampak menyeringai
Iskemi jaringan otot jantung
- kesadaran composmentis - TD : 150/80mmHg Nadi : 90 bpm SPO2 : 99% RR : 27 bpm
26
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun ditandai dengan : - Klien mengatakan sesak - RR : 27x/menit - SPO2 : 99 % - Terpasang O2 nasal 4 lpm - Hasil BGA PO2 : 50,3mmHg(71,0 – 104,0) PCO2 : 35,2mmHg(2,3 – 44,0) pH : 7,380 (7,370 – 7,450) BE : - 5.0 (-3 s.d +3)
2.
Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan : P: CAD Q: Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu Klien tampak menyeringai kesakitan
27
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien
: Tn. “W”
Umur
: 69 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun No.
Tujuan dan Kriteria
1.
Setelah
dilakukan
Rencana Tindakan
tindakan
Rasional
1. Observasi tanda-tanda vital
1) Tanda-tanda
keperawatan selama 1x60 menit pola
nafas
kembali
efektif,
ada
merupakan
acuan
untuk
mengetahui keadaan umum klien 2. Pantau pola pernafasan klien
2) Membantu mengetahui adanya hiperventilasi pada
dengan kriteria hasil : 1. Tidak
vital
klien saat respirasi
pernafasan
cuping hidung
3. Berikan posisi yang nyaman dengan posisi 3) Posisi semi fowler dapat memberikan kenyamanan semi fowler
untuk klien dengan sesak nafas
2. Suara nafas vesikular 3. Tanda-tanda
vital
dalam
batas normal
4. Lakukan tindakan kolaborasi dengan tim 4) Pemberian terapi obat-obatan dapat mengurangi medis lain dalam pemberian obat-obatan
Tensi : 120/80 mmHg
etiologi dari sesak nafas
5. Berikan terapi O2 nasal sesuai kebutuhan 5) Terapi O2 nasal membantu pemenuhan kebutuhan
RR : 16 – 20x/menit
klien
klien
Nadi : 80 – 100x/menit Suhu : 36.5 C – 37.5 C
4. Klien
mengatakan
secara
verbal sudah tidak sesak nafas
28
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien
: Tn. “W”
Umur
: 69 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
: Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
No.
2.
Tujuan dan Kriteria
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri klien hilang
Rencana Tindakan
Rasional
1. Jelaskan pada klien tentang penyebab nyeri 1) Menambah pengetahuan klien dan penyakit yang diderita 2. Kaji skala nyeri klien
2) Mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dirasakan
atau berkurang, dengan kriteria hasil :
3. Ajarkan
1. Klien tampak rileks 2. Klien
klien
secara
teknik
relaksasi
dengan
menarik nafas dalam
cara 3) Relaksasi dapat meniongkatkan kenyamanan klien dan mengurangi nyeri dari sisi psikologis klien
individu
mengatakan nyeri berkurang 3. Skala nyeri berkurang (0 - 3)
4. Lakukan
teknik
distraksi
mengajukan pertanyaan
5. Kolaborasi
dengan
pemberian analgesik
dengan 4) Megalihkan perhatian klien terhadap nyeri yang dirasakan
tim
medis
dalam 5) Agen farmakologis dapat mengurangi nyeri secara adekuat
29
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien
: Tn. “W”
Umur
: 69 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
: Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
No.
2.
Tujuan dan Kriteria
Setelah
dilakukan
Rencana Tindakan
tindakan
1. Jelaskan pada klien tentang penyebab nyeri 1) Menambah pengetahuan klien
keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri klien hilang
Rasional
dan penyakit yang diderita 2. Kaji skala nyeri klien
2) Mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dirasakan
atau berkurang, dengan kriteria hasil :
klien 3. Ajarkan
1. Klien tampak rileks 2. Klien
secara
teknik
relaksasi
dengan
cara 3) Relaksasi dapat meniongkatkan kenyamanan klien
menarik nafas dalam
dan mengurangi nyeri dari sisi psikologis klien
individu
mengatakan nyeri berkurang
4. Lakukan
3. Skala nyeri berkurang (0 - 3)
teknik
distraksi
dengan 4) Megalihkan perhatian klien terhadap nyeri yang
mengajukan pertanyaan
5. Kolaborasi
dengan
dirasakan
tim
medis
dalam 5) Agen farmakologis dapat mengurangi nyeri secara
pemberian analgesik
adekuat
29
TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien
: Tn. “W”
Umur
: 69 tahun
Tanggal/Jam
No. Dx.
Tindakan Keperawatan
11-11-2013 07.00 WIB
1
1) Memberikan terapi O2 nasal tindakan mandiri perawat R/ terpasang O2 nasal 4 lpm
08.00 WIB
1
2) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37 C/90/24
08.15 WIB
2
3) Mengkaji skala nyeri klien R/ skala nyeri 4
08.25 WIB
1
4) Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler R/ klien berada dalam posisi semi fowler dan merasa nyaman
09.00 WIB
2
5) Melakukan advis dokter dalam pemberian analgesik R/ injeksi antrain 1gr IV
09.15 WIB
2
6) Mengajarkan teknik relaksasi
TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien
: Tn. “W”
Umur
: 69 tahun
Tanggal/Jam
No. Dx.
Tindakan Keperawatan
11-11-2013 07.00 WIB
1
1) Memberikan terapi O2 nasal tindakan mandiri perawat R/ terpasang O2 nasal 4 lpm
08.00 WIB
1
2) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37 C/90/24
08.15 WIB
2
3) Mengkaji skala nyeri klien R/ skala nyeri 4
08.25 WIB
1
4) Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler R/ klien berada dalam posisi semi fowler dan merasa nyaman
09.00 WIB
2
5) Melakukan advis dokter dalam pemberian analgesik R/ injeksi antrain 1gr IV
09.15 WIB
2
6) Mengajarkan teknik relaksasi R/ klien mampu mempraktikan secara individu teknik relaksasi
12-11-2013 08.00 WIB
1
1) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36.5 C/80/22
08.15 WIB
2
2) Mengkaji skala nyeri R/ skala nyeri klien 3
08.20 WIB
2
3) Mengantar klien ke kamar operasi untuk dilakukan kateterisasi jantung (PTCA) R/ keadaan umum cukup
12.00 WIB
2
4) Melaksankan advis dalam pemberian terapi R/ amlodipine 5mg P.O sesudah makan Clopidogrel 75mg P.O sesudah makan
13-11-2013 08.00 WIB
1
1) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36.5 C/87/20
08.15 WIB
2
2) Mengkaji skala nyeri R/ skala nyeri 2 30
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien
: Tn. “W”
Umur
: 69 tahun
Tanggal/Jam 11-11-2013
No. Dx. Per 1.
13.00 WIB
Catatan Perkembangan S : klien mengatakan sesaknya berkurang O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37 C/90/24
- Terpasang O2 nasal 4 lpm A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5
2.
S : klien mengatakan nyerinya berkurang O : - skala nyeri 4 - Klien tampak menyeringai nyeri A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5
12-11-2013
1.
13.00 WIB
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang O : - T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36,5 C/80/22
- Terpasang O2 nasal 4 lpm A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan no 1 dan 5
2.
S : klien mengatakan nyerinya berkurang O : - skala nyeri 3 - Klien tampak rileks A : masalah teratasi P : intervensi dihenttikan. Lanjut rencana operasi PTCA tanggal 13-11-2013
13-11-2013 13.00 WIB
1.
S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas O : - T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36,5 C/8720
- Terpasang O2 nasal 4 lpm A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan. Px pindah ke ruang teratai
31
EVALUASI
Nama Pasien
: Tn. “W”
Umur
: 69 tahun
Tanggal/Jam 11-11-2013 13.00 WIB
No. Dx. Per 1.
Evaluasi S : klien mengatakan sesaknya berkurang O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37 C/90/24
- Terpasang O2 nasal 4 lpm A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5
S : klien mengatakan nyerinya berkurang O : - skala nyeri 4 - Klien tampak menyeringai nyeri A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5
32
BAB III PENUTUP
A.
Kesimpulan
Coronary Artherosclerosis Disease (CAD) atau penyakit arteri koroner adalah penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot jantung. Bila aliran darah melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi. Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung yang diakibatkan oleh kerusakan pada otot jantung. Pada kasus Tn. W didapatkan keluhan utama sesak nafas. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 27x/menit, SPO2 99% dan hasil pemeriksaan BGA PO2 50mmHg, PCO2 35,2mmHg. Masalah utama yang muncul adalah ketidakefektifan pola nafas. Sehingga intervensi yang diberikan diharapkan pola nafas Tn. W kembali efektif.
B.
Saran
1.
Sebagai tenaga medis harus selalu siaga dalam perawatan klien dengan CAD karena penyakit ini merupakan silent killer.
2.
Agar terhindar dari penyakit CAD kita harus menghindari faktor risiko terjadinya CAD.
3.
Selalu menjaga pola hidup dengan rutin berolahraga dan menjaga pola makan.
33
