ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. L.O DENGAN CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) DIRUANGAN IRINA F JANTUNG RSUP PROF DR . R . D .KANDOU MANADO
1. Pengumpulan Data a. Identitas Pasien
Nama
: Tn. L.O
Umur
: 73 Tahun
Alamat
: Danau Wudu bitung
Jenis Kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: wiraswasta
Pendidikan
: Akabri
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Kristen protestan
Tanggal masuk RS
: 09 Maret 2018
Tanggal Pengkajian
: 12 Maret 2018
b. Identitas Penanggung jawab (orang yang bertanggung jawab kepada pasien) Nama
: Ny. O.R
Umur
: 37 Tahun
Alamat
: Danau Wudu bitung
Pekerjaan
: sekertaris
Hubungan dengan klien : Ponakan
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Nyeri dada sebelah kanan b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien dibawah keluarga ke rumah sakit karena mengeluh nyeri dada 1 minggu sebelum Masuk rumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien dulunya pernah dirawat di rumah sakit pertamina dengan keluhan yang
-
sama dan dioprasi dipasang ring pada tahun 2000,kemudian pada tahun 2006 pasien masuk rumah sakit lagi dan dioprasi dipasang Ring, penyakit yang diderita pasien Diabetes mellitus tipe II.
3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum :compos mentis b. Kesadaran : compos mentis
a) Tinggi badan,berat badan
-
TB BB b) Tanda vital:
: 167 : 57
- Tekanan darah - Nadi - Respirasi - Suhu badan
: 100/70 mmhg : 80 x/mnt : 18 x/mnt : 36,6 ºc
c) Kulit Warna kulit - Turgor kulit d) Kepala
-
-
Rambut Bentuk Telinga Mata
-
Hidung Bibir (warna) Gigi dan mulut Leher Kelenjar thyroid Kelenjar getah bening
-
e) Paru-paru 1) Inspeksi -
Tidak ada retraksi Respirasi 18 x/mnt
: sawo matang : baik : berwarna putih, tidak terawat : lurus : simetris kiri-kanan,tidak ada nyeri tekan : mata simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri tekan : simetris,tidak ada kelainan penciuman : kehitaman, : baik, mulut tidak bau : tidak ada pembengkakan :-
-
Bentuk dada simentris kiri dan kanan Pengembangan paru-paru simetris
2) Palpasi -
Ada nyeri
-
Simetris kiri dan kanan
3) Perkusi Bunyi timpani : Keras panjang dan musikal. 4) Auskultasi Biasanya di laksanakan dengan menggunakan stetos kope,gunanya untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeabronka, dan juga untuk mengetahui adanya sumbatan aliaran udara dan juga mengetahui kondisi paru-paru dan rongga pleura di kemukan adanya ranchi :Bunyi musikal vebrasi terdengar terus-menerus dan sisinya panjang. -
Ada dua suara nafas : a. Suara nafas pokok
-
Versikuler
-
Broncoversikuler
-
Trakeal
b. Suara tambahan
-
Ronchi kering
-
Ronchi basah
-
Gesekan pleura
f) Abdomen : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan,tidak ad nyeri tekan g)
Ekstremitas atas dan bawah: Ekstremitas atas sebelah kanan terpasang ivfd nacl 0,9 % 20 gtt/mnt.
h) Genetalia: tidak ada kelainan 4. GENOGRAM
Keterangan : laki-laki
:
: perempuan
: meninggal
meninggal
:
: pasien
Pasien anak pertama dari 4 bersaudara, pasien memilki 3 orang anak anak 1 laki-laki, dan 2 perempuan semuanya sudah menikah dan tinggal dijakarta, pasien tinggal bersama istrinya di bitung. 5. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA MENURUT 11 POLA GORDON a) Pola Persepsi/Manajemen Kesehatan
Pasien dan keluarga sudah mengerti dengan sakit yang diderita pasien, sebelumnya pasien sudah masuk rumah sakit. Bila dalam keadaan yang tidak sehat pasien selalu pergi ke dokter terdekat untuk memeriksa keadaaannya, dan bila ada penyakit yang serius pasien pergi ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. b) Pola Nutrisi Metabolik Sebelum sakit :
Makan : pola makan pasien 3 x 1/hari ,dengan porsi banyak, makan favorit nasi dan ikan bakar. minum : 4-5 liter /hari air putih saat sakit :
makan : pola makan pasien baik 3x 1/hari, dengan porsi makanan nasi,ikan dan sayur-sayuran. minum : 2-3 liter air putih c) Pola Eliminasi Sebelum sakit :
BAB : pasien BAB biasa 3 x 1/hri warna kekuningan cair,bauh khas feses,
tidak ada kesulitan saat BAB BAK : 4-5 x/hari, warna kuning keru,bauh khas urine,tidak ada kesulitan saat BAK. Saat sakit :
BAB : pasien BAB 2x 1/ hri warna kuning, bauh khas feses,tidak ada kesulitan bab BAK : 2-3 x/hari,warna kunign keru, bauh khas urine,tidak ada kesulitan saat bak. d)
Pola aktifitas Sebelum sakit :
Pasien melakukan aktifitas dengan biasanya secara mandiri, pasien sering pergi kekantor setiap hari senin sampai sabtu dan minggu ke kebaktian gereja Saat sakit :
No
Kemampuan perawatan diri
1.
Makan / minum
√
2.
Toileting
√
3.
Berpakaian
√
4.
Mobilitas ditempat tidur
√
5.
Bepindah
√
6.
Ambulasi / ROM
√
Ket : 0
= mandiri
1
= dibantu dengan alat
2
= dibantu dengan orang lain
3
= dibantu alat dan orang lain
4
= tergantung alat dan orang lain
0
1
2
3
4
Aktifitas pasien terganggu, makan dan minum dibantu keluarga, toileting dibantu keluarga, berpakaian dibantu keluarga, mobilisasi dibantu keluarga dan perawat, berpindah dibantu keluarga dan perawat. Pasien dibantu karena tidak bisan beraktifitas secara bebas karena baru selesai operasi pemasangan kateterisasi jantung dan balon ring pada jantung. e) Pola Tidur / Istirahat Sebelum sakit :
tidur malam ± 5- 8 jam mulai pukul 21.00 sampai 06. 00 WITA. Tidurnya tidak ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa dirinya jarang istirahat siang karena sibuk dengan urusan kantor. Saat sakit :
Selama di rumah sakit pasien bisa tidur , tidur malam ± 5-6 jam dan tidur siang ± 3 jam.
f) Pola Kognitif / Perseptual Sebelum sakit :
-
Pola kongnitif : Pasien mampu mengenal orang,waktu dan tempat tidak ada kelainan pada penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan. Saat sakit :
-
Pola kongnitif : Pasien mampu mengenal orang, waktu, dan tempat, pasien sudah tahu bahwa saat ini berada di RSUP DR.R.D KANDOU Malalayang dan dalam keadaan sakit dan baru selesai dioperasi.
g) Pola Peran Hubungan Sebelum sakit :
pasien mengatakan hubungan dengan teman-teman kantor , tetangga dan keluarga baik, tidak ada masalah. Saat sakit :
pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di rumah sakit dan dengan pasien lain baik. Keluarga selalu setia menunggu pasien di rumah sakit. h) Pola Koping / Toleransi / Pola Manajemen Stres Sebelum sakit :
bila ada masalah, pasien menceritakan pada keluarga. Pasien mengatakan jika ada masalah maka diselesaikan secara kekeluargaan. Selama sakit :
pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan menerima kadaanya serta menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaanya saat ini, serta menyerahkan pengobatannya kepada tim medis rumah sakit. i) Pola persepsi diri / konsep diri. 1.
Gambaran diri :
pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan pasien ingin segera sembuh dan pulang kerumah. 2.
Ideal diri :
Pasien mengatakan bisa menerima penyakitnya. 3.
Peran :
Keluarga bisa menerima keadaan pasien walaupun peran yang dijalankan pasien menjadi minimal.
4.
Identitas
Pasien mengatakan dia sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak,anakanaknya sekarang sudah berkeluarga semua dan tinggal dijakarta. pasien bekerja sebagai wiraswasta. 5. Harga diri
Pasien ingin segera sembuh supaya bisa bekerja lagi j) Pola Seksual / Reproduksi Sebelum sakit :
pasien mengatakan tidak ada keluhan denga alat reproduksinya,tidak ada kelainan. Saat sakit ;
pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat reproduksinya dan tidak ada kelainan. k) Pola Nilai Kepercayaan Sebelum sakit :
pasien mengatakan selalu rajin beribadah ke gereja setiap seminggu sekali pada hari minggu bersama istri dan keluarga lainnya. Selama sakit :
pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadannya sekarang ini tetapi pasien selalu berdoa kepada Tuhan agar cepat diberi kesembuhan dan cepat pulang kerumah.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG PARAMETER
NILAI RUJUKAN
SATUAN
HASIL
Leukosit
4,0 -10,0
10^/3uL
8,9 10^3/uL
Eritrosit
4.70 – 6.10
10^/6uL
4.18 10^6/uL
Hemoglobin
11.5 – 16.5
g/dL
13,1 g/dL
Hematokrit
37.0 – 47.0
%
39,4%
Trombosit
150 - 450
10^3/uL
228 10^3/uL
MCH
27.0 – 35.0
Pg
31,3 Pg
MCHC
30.0 – 40.0
g/dL
33,2 g/dL
MCV
80.0 - 100.0
fL
94,4 fL
SGOT
< 33
U/L
22 U/L
SGPT
< 43
U/L
18 U/L
Ureum Darah
10-40
mg/dL
28 mg/dL
Kreatinin Darah
0,5 -1,5
mg/dL
1,2 mg/dL
Gula darah sewaktu
70 -125
mg/dL
137 mg/dL
CK Total ( CKT)
26 – 190
U/L
206 U/L
0 – 24
U/L
16 U/L
Chloride darah
98,0 – 109,0
mEq/L
105,0 mEq/L
Kalium darah
3,50 -5,30
mEq/L
3,90 mEq/L
Natrium darah
135- 153
mEq/L
137 mEq/L
Troponin T
< 50
Ng/L
< 50 Ng/L
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
CKMB
7. THERAPY 1. Aspilet
80 mg (oral )
2. Lansoprasole
30 mg ( oral)
3. V – bloc
6,25 gr (oral)
4. Clopidogrel
75 gr
5. Loading cpg
300 gr
(oral) ( oral)
8. PATHWAY Pasien dibawah keluarga langsung ke RSUP PROF DR. R.D KANDOU MANADO Pada tanggal 09 maret 2018 jam 10:00 Dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan.
Pada tanggal 13 maret 2018 pasien melakukan operasi yang ketiga yaitu pemasangan kateterisasi jantung. Operasi dimulai jam 10:30 dan selesai jam 13:30
Pasien dibawah ke Ruangan Irina F Jantung jam 12:45 dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan. Pasien dulunya mempunyai riwayat penyakit jantung dan sudah 2 kali dilakukan tindakan operasi pemasangan Ring
Keluhan yang dirasakan : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan dengan skala nyeri 5-6
Keluhan yang dirasakan setelah selesai operasi : Pasien mengatakan merasakan nyeri, tidak bisa mengerakan ekstremitas bawah sebelah kanan karena baru selesai dioperasi.
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut dada b /d iskemia b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh c. Resiko infeksi b/d luka operasi
Diagnose yang diangkat : 1. Nyeri akut dada b/d iskemia 2. Resiko infeksi b/d luka operasi 3.
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh
10. ANALISA DATA DATA DS:
ETIOLOGI
MASALAH
spasme pembuluh darah
Nyeri
Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk
aliran O2 arteri menurun
dengan skala nyeri 5-6 DO:
Jantung kekurangan O2
Pasien tampak meringis iskemia otot jantung
nyeri
DS : - Pasien mengatakan badannya terasa lemas - Klien hanya terbaring
Gagal pompa ventrikel Suplai darah kejaringan kurang
Intoleransi aktivitas
ditempat tidur - Sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
Metabolism anaerob Asidosis metabolic
ATD menurun
Intoleransi aktivitas
DS:
Tindakan pembedahan
-pasien mengatakan nyeri bila ekstremitas bawah sebelah kanan digerakkan.
Luka oprasi
-pasien mengatakan luka sering berdarah bila dibuka kasa penutup. Do: luka oprasi
Resiko infeksi
Resiko infeksi
11. DIAGNOSA NANDA, NIC, NOC NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut Domain : 12-kenyamanan Kelas : 1- kenyamanan
fisik Diagnosis : nyeri akut Definisi :
Pengalaman
emosional
NIC NIC :
NOC Definsi : keparahan dari nyeri yang di Monitor ttv sebelum dan tingkat setelah memberikan laporkan analgesic narkotik pada Domain: kondisi kesehatan yang dirasakan (v) pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan Kelas- status Gejala (v) Edisi pertama 1997,revisi tanda- tanda yang tidak 2004, 2008 biasanya
2. Manajemen nyeri ( 1400) Lakukan pengkajian mneyenangkan yang nyeri komprehensif yang meliputi PQRST muncul dari kerusakan Gunakan strategi jaringan secara actual komunikasi trapeutik atau potensial atau untuk mengetahui pengaaman nyeri dan menunjukkan adanya sampaikan penerimaan kerusakan. nyeri pada pasien terhadap nyeri Batasan karakteristik : dan sensorik yang tidak
Melaporkan
nyeri
secara verbal dan non verbal
Menunjukan
Posisi
untuk
mengurangi nyeri
Gerakan
untuk
melindungi
Tingkah laku berhatihati
Outcome Tingkat nyeri Skala keseluruhan
outcome
210201 Nyeri yang dilaporkan 210217 Mengerang dan menagis 210206 Eksperesi nyeri wajah 210208 Tidak bisa 3.bantuan pasien untuk istirahat mengontrol pemberian 210225 mengeluarkan analgesic (2400) keringat Intruksikan pasien dan 210226 berkeringat keluarga untuk belebihan memonitor laju 210218 mondar mandir pernapasan dan tekanan 210209 ketegangan otot 210215 kehilangan nafsu darah makan Berkolaborasi dengan dokter, pasien dan 210212 mual intoleransai anggota keluarga dalam 210228 aktivitas memilih jenis narkotik 210210 frekuensi nafas yang digunakan. 212012 tekakan darah
kerusakan
NOC
Domain: kondisi kesehatan yang dirasakan (v) Kelas- status Gejala (v) Edisi pertama 1997,revisi 2004, 2008 Setelah diberikan
tindakan keperawatan klien dapat melakukan aktivitas sendiri
2.
Intoleransi Aktivitas
NIC :
NOC :
Defenisi: ketidakcukupan
Intoleransi aktifitas
Energy
energy psikologis atau
Defenisi : keadaan di mana
(0002)
fisiologis untuk
seseorang tidak cukup
Domain:Kesehatan
mempertahankan atau
kekuatan fisiologis atau
Fungsional (I)
menyelesaikan aktivitas
psikologis untuk menahan atau
kehidupan sehari-hari
mencapai yang dibutuhkan
yang ingin dilakukan.
atau keinginan beraktivitas
Class: pemeliharaan kekuatan (A) Scale : tidak sama sekali sampai sampai sangat (e)
setiap hari. Batasan karakteristik:
Intervensi yang disarankan :
Keletihan
Terapi aktivitas Manajemen energy Manajemen energy jantung abnormal Pengertian: Mengatur setelah beraktivitas penggunaan energy untuk merawat atau mencegah Respon tekanan darah kelelahan dan fungsi yang abnormal setelah optimis Penatalaksanaan : beraktivitas. 1. Menentukan apakah dan bagaimana banyak aktivitas yang diperlukan sesuai daya Factor-faktor yang tahan tubuh. berhubungan: 2. Menentukan penyebab dari kelelahan (perawatan, nyeri Imobilitas, Gaya hidup dan pengobatan kurang gerak, Tirah 3. Monitor pasien untuk bukti kelebihan fisik dan baring, kelelahan emosional ketidakseimbangan antara 4. Monitor intake nutrisi untuk menjamin sumber energy suplai dan kebutuhan yang adekuat. oksigen. 5. Monitor lokasi dan sifat dari kegelisahan atau nyeri selama bergerak/ beraktivitas 6. Membatasi jumlah dan pengunjung yang dapat mengganggu pasien
Respon frekuensi
-
Conservation
000201 Aktivitas dan istirahat stabil 000202 Tidur di siang hari 000203 Membatasi energi 000204 Menggunakan teknik untuk meningkatkan kekuatan 000206 Cukup nutrisi
Intoleransi Aktivitas (0005)
Domain : Kesehatan Fungsional (I) Class : pemeliharaan kekuatan (A) Scale : sangat berbahaya sampai tidak berbahaya (e 000513 Laporan aktivitas harian 000514 Kecakapan dalam berbicara saat bergerak 000512 Kekuatan 000509 Jarak melangkah 000510 Jarak berjalan
3.
- Resiko
infeksi (00004)
NIC :
NOC :
Domain 11 : keamanan
Resiko infeksi
kontrol resiko : proses
dan perlindungan
Defenisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik Intervensi yang disarankan : perlindungan infeksi : penatalaksanaannya : Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor kerentanan infeksi Batasi jumlah pengunjung yang sesuai Berikan perawatan kulit yang tepat unutuk area yang mengalami edema Periksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup Anjurkan istirahat Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada pemberi layanan kesehatan Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara menghindari infeksi
infeksi (1924)
Kelas 1 : infeksi Definisi : rentan
mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat menganggu kesehatan. Factor resiko :
Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan pathogen.
Malnutrisi
Pertahanan tubuh primer tidak adekuat :
Gangguan integritas kulit Perubahan PH sekresi ertahanan tubuh ekunder tidak adekuat :
Pernurunan Hemoglobin Supresi respons inflamasi
definisi :
tindakan individu untuk mengerti,mencegah, mengeliminasi , atau mengurangi ancaman terkena infeksi. Skala outcome keseluruhan :
192426 mengidentifikasi factor resiko infeksi 192401 mengenali factor resiko individu terkait infeksi 192403 mengetahui perilaku yang berhubungan dengan resiko infeksi 192405 mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi 192411 mempertahankan lingkungan bersih 192415 mencuci tangan Memonitor perubahan status kesehatan
