1
TINJAUAN KASUS
A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN 1. Peng Pengum umpu pula lan n Dat Data a
a. Identitas 1) Iden Identi tita tass Kli Klien en Nama
: Tn. M
Umur
: 50 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: SLTA
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Suku / bangsa
: Sunda / Indonesia
Status marital
: Menikah
Tanggal masuk RS
: 11 April 2005
Tanggal Pengkajian
: 12 April 2005
No. Medrek
: 05018869
Diagnosa medis
: Co Coronary Artery De Desease (C (CAD) Angina Pektoris Akut
Alamat
: Citepus II No. 24 Cicendo
2) Identi Identitas tas Penang Penanggun gung g Jawab Jawab Nama
: Ny. A
Umur
: 45 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Perawat
Hubungan dengan klien
: Istri
Alamat
: Citepus II No. 24 Cicendo
b. b. Riwa Riwaya yatt Kese Keseha hata tan n 1) Kelu Keluha han n Uta Utama ma Klien mengeluh nyeri pinggang.
2
2) Riwayat Kesehatan Sekarang Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum, nyeri makin lama dirasakan semakin berat. Dan sehari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada sehingga keluarga klien langsung membawa klien ke UGD RSHS dan dirawat di ruangan CICU. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2005, klien mengatakan nyeri pinggang yang terasa panas tetapi tidak menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan nyeri berkurang apabila klien istirahat. Nyeri pada pinggang terasa panas yang dirasakan semakin lama semakin berat, lamanya nyeri + 5 menit. Nyeri pinggang yang terasa panas tidak menyebar ke area dada. Skala nyeri 2 dari skala 0-5. Nyeri dirasakan apabila klien sedang stress, terlalu banyak aktivitas dan kurang minum. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Klien termasuk perokok berat. Klien merokok sejak SMP, sehari habis 2-3 bungkus, jenis rokok dji sam tsu. Dan sejak klien di diagnosa memiliki penyakit jantung klien berhenti merokok secara perlahan-lahan atas anjuran dokter. Klien mempunyai riwayat Hiperkolesterol, pada tahun 2000 klien di pasang balon dan pada tahun 2004 klien di operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG). 4) Riwayat kesehatan keluarga Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung namun ayak klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.
3
c. Pola Aktivitas Sehari-Hari No 1
Pola Aktivitas
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Nutrisi a. Makan •
•
Frekuensi Jenis
•
Pantangan
•
•
Keluhan
•
•
•
3 x/hari Nasi, lauk pauk, sayuran Makanan berlemak dan gorengan Tidak ada keluhan
• •
3 x/hari Diet bubur/lunak
Makanan yang tinggi garam dan berlemak Tidak ada keluhan • •
b. Minum • • •
Frekuensi Jenis Keluhan
•
• •
2
1500 2000 cc/hari Air putih Apabila kurang minum suka sakit pinggang
1000 - 2500 cc/hari • Air putih Karena • banyak minum klien jadi sering kencing •
Eliminasi a. BAB •
•
Frekuensi Konsistensi
•
Keluhan
•
•
•
1-2 hari sekali Lembek, warna kuning Tidak ada masalah
•
5 – 6x/.hari Kuning jernih Tidak ada keluhan
•
2 x/hari 2 x/hari saat mandi 2 x seminggu 2 x/hari 1 x seminggu Tidak ada masalah
•
•
•
1 x sehari Lembek, warna kuning Tidak ada masalah
b. BAK • • •
3
Frekuensi Warna Keluhan
Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Ganti pakaian e. Gunting kuku f. Keluhan
• • •
• • • • • •
• •
• • • • •
10 – 12 x/hari Kuning jernih Klien sering kencing pada malam hari.
1 x/hari, diseka 1 x/hari Belum pernah 1 x/hari Belum pernah Tidak ada masalah
4
4
5
Intirahat Tidur a. Tidur siang b. Tidur malam c. Keluhan
Pola aktivitas
• • •
Jarang 5 – 7 jam Tidak ada keluhan
Klien bekerja wiraswasta tapi sejak sering sakit klien hanya tinggal di rumah.
• •
2 - 3 jam 5 – 6 jam Klien • sering terbangun tengah malam karena ingin kencing sehingga mengganggu waktu tidur.
Karena klien sakit sehingga aktivitas klien menjadi terbatas, tetapi klien masih bisa memenuhi ADL nya dengan mandiri ataupun dibantu oleh keluarga.
d. Pemeriksaan Fisik a) Sistem Pencernaan Mukosa bibir kering, lesi (-), warna gigi kuning gading, ada caries, gigi berjumlah 32 tetapi terdapat gigi palsu 7 :
3112
2112
2212
2111
warna lidah merah muda, tak ada lesi, mukosa mulut lembab. Bentuk abdomen datar, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Bising usus 8 x/menit. Pada palpasi abdomen tidak teraba distensi. b) Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi (-), PCH (-), mukosa rongga hidung kering, tidak ada nyeri pada palpasi sinus. Bentuk leher simetris, bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi otot interkostalis, ekspansi kedua paru sama, bunyi paru resonan, frekuensi nafas cepat 20 x/menit, tidak ada clubing finger. c) Sistem Kardiovaskuler Tidak ada oedema kelopak mata, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, terdengar agak melemah, apek kordis teraba di ICS ke 5 midklavikula kiri, CRT kembali kurang dari 3 detik, d) Sistem Endokrin
5
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, pertumbuhan badan sesuai dengan usia, tidak ada tremor pada anggota tubuh, tidak ada hiper atau hipopigmentasi pada area tubuh tertentu. e) Sistem Perkemihan Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan pada kedua ginjal. Blas teraba penuh, tidak terpasang kateter. f) Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas Atas : Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka, tidak terpasang infus. Reflek bisep +/+, reflek tricep +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5. Ekstremitas Bawah : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat odema, refleks patella +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5. g) Sistem Integumen Distribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih, kuku tangan dan kaki pendek dan cukup bersih, suhu tubuh 36,7 0 C. h) Sistem Persyarafan (a) Kesadaran Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5, orientasi terhadap tempat, orang dan waktu sangat baik. (b) Memori Memori klien tidak terganggu, klien dapat mengingat tanggal, bulan dan tahun kelahirannya. (c) Tes Fungsi Kranial v N. Olfaktorius
Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau alkohol dengan tepat. v N. Optikus
Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan benar dari jarak kurang lebih 30 cm. v N. Okulomotoris, trochlearis dan abdusen
Klien dapat menggerakan bola matanya ke lateral, samping kiri kanan dan oblique, refleks pupil terhadap cahaya +/+, tidak ada
6
strabismus. v N. Trigeminus
Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien mengunyah. v N. Fasialis
Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan bibir simetris. Klien dapat merasakan rasa manis, asin dan asam pada saat makan. v N. Akustikus
Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang tidak terlalu keras dan dapat menjawabnya sesuai dengan apa yang ditanyakan. v N. Glosofaringeus dan Vagus
Uvula terletak ditengah, ovula bergetar saat klien mengatakan “ah…”, refleks menelan baik. v N. Assesorius
Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris, dapat menoleh kearah kiri dengan melawan tahanan tangan perawat. v N. Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara simetris.
e. Data Psikologis 1) Status emosi Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan apa yang dibicarakannya. Klien mengatakan ingin cepat pulang, klien mengatakn tidak mau terlalu lama dirawat karena klien tidak mau menambah beban keluarganya. 2) Konsep diri a) Gambaran diri Klien
menerima
keadaan
kondisi
fisiknya
sekarang,
klien
7
mengatakan tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan klien menyenangi semua anggota tubuhnya. b) Harga diri Klien mersa bangga pada istrinya walaupun istrinya sibuk bekerja sebagai perawat tetapi setiap hari setelah selesai bekerja selalu menemaninya. c) Ideal diri Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang. Walaupun setelah pulang klien hanya diam di rumah karena klien tidak bekerja.
d) Identitas diri klien mengatakan sebagai kepala keluarga bagi anggota keluarganya, ia tetap dianggap ayah sekaligus suami oleh anak dan istrinya. e) Peran diri Semenjak klien sering sakit klien tidak bekerja lagi karena kondisi klien tidak memungkinkan, tetapi anggota keluarganya sudah menerima keadaan dirinya tetapi klien merasa tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga yang seharusnya memberikan nafkah pada keluarganya. 3) Gaya komunikasi Klien berbicara jelas dan santai, klien mengurangi banyak bicara agar tidak terlalu capek. 4) Pola koping Bila ada masalah dalam keluarga, klien suka membicarakannya dengan istrinya dengan harapan dapat terpecahkan masalahnya.
f.
Data Sosial 1) Hubungan Sosial Klien tinggal dalam satu kamar bersama dengan 5 klien lainnya, hubungan klien dengan anggota keluarga sangat baik. Klien cukup kooperatif terhadap perawat, mahasiswa dan dokter. Klien tidak menarik diri dari lingkungan. Klien tidak mengikuti organisasi masyarakat di tempat tinggalnya.
8
2) Gaya hidup Setiap harinya klien hanya tinggal di rumah karena klien tidak bekerja. Semenjak mempunyai penyakit jantung klien mempunyai pantangan minum kopi dan juice alpukat serta pantangan makan gorengan dan makanan berlemak karena klien tidak mau memperberat penyakitnya.
g. Data Spiritual 1) Falsafah Hidup Klien seorang muslim, menyadari bahwa setiap orang ada saatnya sakit dan saatnya sehat, sakit yang dialaminya sekarang merupakan ujian dari Allah. 2) Konsep ketuhanan Klien selalu berdoa dan berharap kepada Allah SWT agar diberikan kesembuhan, ia pasrah dengan keadaannya sekarang
h. Data Penunjang 1) Laboratorium Tanggal 8 April 2005 Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai rujuk
13,1 6100 40 201.000 37,1
13 – 18 gr/dl 3,8 – 10.6 ribu 40 – 42 150 – 440 ribu 22,4 – 42,4 detik
29 10 75
15 – 50 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl 70 – 110 mg/dl
Haematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit APTT Kimia darah Ureum Kreatinin Glukosa puasa
Tanggal 11 April 2005
9
APTT
23 (CN, 26,8)
CN +/-10 detik
2) Terapi ü
Plavix 1 x 1 tablet
ü
Tromboaspilet 2 x 1 tablet
ü
Cedocard 5
ü
ISDN 3 x 10
2. Analisa Data
N o
Data
Kemungkinan Penyebab Dan Dampak
Masalah
10
1
DS : – Klien mengatakan nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat – Klien mengatakan nyeri dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat DO : – Klien dengan CAD Angina Pektoris Akut – Nyeri tidak menyebar ke area dada – Lamanya nyeri + 5 mnt – Skala nyeri 2 dari skala 0-5 – TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S : 36,7 0C
Atherosclerosis
Supply O2 ke koroner menurun
Metabolisme anaerob
Merangsang pelepasan substansi P, bradikinin, histamin, serotonin dan prostaglandin
Merangsang nosi reseptor
Dihantarkan oleh serabut syaraf delta A dan C
Dialirkan dalam bentuk elektrokimia impuls ganglion radiks menuju dorsal horn di medulaspinalis
Dihantarkan ke traktus spinothalamikus
Thalamus
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman : nyeri
11
2
DS : - Klien mengatakan pada malam hari sering banyak minum - Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing DO : - Klien minum 1000-2500 cc/hari - Klien BAK 1012 x/hari - Tidur klien pada malam hari 5 – 6 jam - Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing
Intake cairan pada malam hari berlebih
Gangguan pemenuhan
Peningkatan isi kandung kemih
kebutuhan istirahat
Merangsang kandung kemih Poliuria
Merangsang syaraf otonom Aktivasi nor epineprin Simpatis terangsang RAS teraktivasi Mengaktifkan kerja organ REM menurun Klien sering terjaga
tidur
:
12
3
DS : - Klien mengatakan ingin cepat pulang karena tidak mau membebani keluarganya - Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi - Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga DO : - Klien menderita CAD + sudah 5 tahun - Klien sejak sakit tidak bekerja lagi - Istrinya bekerja sebagai perawat
Klien menderita CAD + 5 tahun Klien sejak sakit tidak bekerja
Gangguan konsep diri : peran
Klien tidak dapat memenuhi kewajibannya memberikan nafkah untuk keluarganya Klien tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga
3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penurunan supply O 2 ke koroner b. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur berhubungan poliuria pada malam hari c.
Gangguan konsep diri : peran seutuhnya sebagai kepala keluarga
berhubungan dengan tidak dapat berperan
13
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI N o
Diagnosa Keperawatan
Intervensi Tujuan
Rencana
14
1 .
Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d penurunan supply O2 ke koroner
Tupan : Rasa nyaman klien terpenuhi
ditandai dengan : DS :
Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 2 hari, nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi:
–
Klien mengatakan nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat – Klien mengatakan nyeri dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat
- Klien mengatakan nyeri berkurang - Klien mampu melakukan teknik distraksi dan relaksasi - Klien tampak tenang - Skala nyeri berkurang menjadi 1 - Tanda-tanda vital dalam batas normal : s s s
DO :
–
–
– – –
Klien dengan CAD Angina Pektoris Akut Nyeri tidak menyebar ke area dada Lamanya nyeri + 5 mnt Skala nyeri 2 dari skala 0-5 TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S
: 36,7 0C
s
TD : 120/ 90 mmhg N : 60 – 100 x / menit RR : 12 – 20 x / menit S : 36,5 – 37,5 0C
1. Kaji tanda-tanda vital 2. Atur posisi klien senyaman mungkin 3. Tenangkan klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakan klien adalah nyata dan perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebut 4. Kaji respon perilaku klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeri 5. Berikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya 6. Lakukan setiap tindakan secara perlahan 7. Berikan tindakan kenyamanan, contoh : pijatan pinggang, nafas dalam, latihan relaksasi, ajak klien ngobrol 8. Kaji respon nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (0-5) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan) 9. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : analgetik, narkotik
15
2
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur b.d poliuria pada malam hari ditandai dengan : DS :
-
-
Klien mengatakan pada malam hari sering banyak minum Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing
Tupan: Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi
1. Anjurkan klien utnuk mengurangi minum pada malam hari
Tupen : Setelah diberikan penjelasan selama 2 hari, poliuria klien berkurang dengan kriteria evaluasi :
2. Anjurkan klien untuk menyimpan pispot dekat tempat tidur
-
-
DO :
-
Klien minum 10002500 cc/hari - Klien BAK 10-12 x/hari - Tidur klien pada malam hari 5 – 6 jam - Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing
-
Klien dapat membatasi minum pada malam hari Klien mengatakan tidak kencing terus pada malam hari Klien mengatakan tidurnya nyenyak
3. Berikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah pengunjung, ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepi 4. Lakukan hal-hal yang menjadi kebiasaan klien sebelum tidur 5. Ciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam
16
3
Gangguan konsep diri : Tupan : 1. Bantu klien untuk memperluas peran b.d tidak dapat Kebutuhan peran klien kesadaran dirinya berperan seutuhnya terpenuhi sebagai kepala keluarga, Tupan 2. Bri kesempatan kepada klien ditandai dengan : Setelah penjelasan selama 2 untuk mengungkapkan DS : hari klien dapat mengerti akan perasaannya perubahan peran akibat - Klien mengatakan penyakit yang dideritanay, ingin cepat pulang 3. Berikan kesempatan kepada dengan kriteria : karena tidak mamu
-
-
membebani kelluarganya Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga
-
Klien tampk lebih tenang Klien mengerti akan perubahan peran yang dialami selama klien sakit
keluarga untuk mengekspresikan perhatiannya dan diskusikan cara mereka dapat membentu klien
4. Identifikasi sistem pendukung untuk gantikan peran selama klien sakit 5. Anjurkan klien untuk bekerja dibidang yang tidak terlalu banyak menguras tenaganya
DO :
-
-
Klien menderita CAD + sudah 5 tahun Klien sejak sakit tidak bekerja lagi Istrinya bekerja sebagai perawat
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal
D P
Wakt u
Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Paraf
1
2
3
4
5
17
12 - 4 05
1
21.00
Ø Mengkaji tanda-tanda vital
Marni
Hasil :
TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S : 36,7 0C 2
21.10
Ø Menciptakan lingkungan yang tenang
Marni
menjelang tidur malam dan memberikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah pengunjung, ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepi Hasil : Pengunjung dibatasi dan lingkungan sekitar tenang 3
21.15
Ø Memberikan kesempatan kepada klien
Marni
untuk mengungkapkan perasaannya Hasil : Klien mampu mengungkapkan perasaannya 1
21.20
Ø Mengkaji skala nyeri
Marni
Hasil :
Skala nyeri 2 dari skala 0-5 1
21.25
Ø Mengatur
posisi
klien
senyaman
mungkin Hasil : Posisi klien dengan head up 30 2
21.30
Marni
o
Ø Menganjurkan klien untuk mengurangi
Marni
minum pada malam hari Hasil : Klien mengurangi minum pada malam hari 2
21.30
Ø Menganjurkan klien untuk menyimpan
pispot dekat tempat tidur Hasil : Pispot disimpan dibawah tempat tidur
Marni
18
14 - 4 05
1
07.15
Ø Mengatur posisi klien dan merapihkan
Marni
tempat tidur klien senyaman mungkin Hasil : Posisi klien dengan head up 30 o dan tempat tidur klien rapih 1
08.00
Ø Mengkaji tanda-tanda vital Hasil :
Marni
TD : 130 / 80 mmhg N : 80 x / menit R : 18 x / menit S : 37 0C 1
08.15
Ø Mengkaji skala nyeri Hasil :
Marni
Skala nyeri 2 dari skala 0-5 1
08.25
1
08.30
Ø Menenangkan klien bahwa perawat
mengetahui nyeri yang dirasakan klien adalah nyata dan perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebut Hasil : Klien terlihat lebih tenang Ø Memberikan tindakan kenyamanan,
Marni
Marni
contoh : pijatan pinggang, nafas dalam, latihan relaksasi, ajak klien ngobrol Hasil : Klien mau diajak ngobrol dan menarik napas dalam 1
08.40
Ø Memberikan dorongan penggunaan
Marni
strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya Hasil : Bila nyeri klien suka memijat pinggangnya dan banyak minum 1
09.00
Ø Mengkaji respon perilaku klien terhadap
Marni
nyeri dan pengalaman nyeri Hasil : Ketika nyeri klien mengusap-usap pinggangnya dan merubah posisi tidur senyaman mungkin 1
10.00
Ø Memberikan terapi obat per oral sesuai
jadwal
Marni
19
