LAPORAN KASUS PADA Tn. A DENGAN CA BULI DI RUANG A2 RSUP Dr. KARIADI
DISUSUN OLEH: 1. Novias Dwita Arthiani
(11.1002)
2. Nugraheni Bektiningtyas
(11.1003)
3. Nurhayati
(11.1004)
4. Pratika Sandra Pratiwi
(11.1005)
5. Qatrunnadia Kurnia R.
(11.1006)
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH 2012
TINJAUAN KASUS
Kasus pemicu: Tn. Anton umur 46 tahun dirawat di ruang penyakit dalam keluhan nyeri saat buang air kecil, nyeri dirasakan intermitten, dari pemeriksaan fisik teraba massa di kandung kemih, kencing bercampur darah. Saat ini klien terpasang kateter dengan produksi 850 cc/24 jam, tampak kencing bercampur darah. Dari advis dokter rencana pasien mau dikemoterapi. Dari pemeriksaan TTV: TD 120/70 mmHg, nadi 84 x/menit Hasil lab: Hb 8,8 gr/dl, leukosit 12 rb/mmk, Ht 35% Program terapi: Infuse RL: 20 tetes/menit Injeksi transamin 500 mg/8 jam
LAPORAN KASUS PADA Tn. A DENGAN CA BULI DI RUANG A2 RSUP Dr. KARIADI
A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian
: 28 Juni 2012
Jam Pengkajian
: 08.00 WIB
Ruang
: Mawar
I.
BIODATA a. Identitas Pasien Nama
: Tn. A
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jalan Diponegoro 108 A, Semarang
Tanggal Masuk RS
: 21 Juni 2012
Jam Masuk RS
: 12.15 WIB
Diagnosa Medis
: Ca Buli
No Registrasi
: 009550
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Ny. K
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hubungan dengan pasien
II.
: Istri
KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil
III.
RIWAYAT KESEHATAN a.
Riwayat Kesehatan Sekarang Kurang lebih 4 tahun yang lalu, pasien mengeluh BAK tidak lancar. Keluhan semakin memberat dengan BAK harus mengedan (+), BAK merasa tidak puas (+), terputus-putus (+), pancaran kecil (+), nyeri (+). Setelah sekian lama, kira-kira 1 tahun yang lalu pasien BAK berdarah dan terkadang keluar lendir. Setelah itu 7 hari yang lalu pasien memeriksakan diri ke RSUP Dr. Kariadi dan dilakukan pemasangan DC, USG dan foto abdomen. Hasil USG didapatkan normal, sedangkan hasil foto abdomen didapatkan Ca Buli (+). Saat ini pasien akan menjalani kemoterapi.
b.
Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan mempunyai riwayat sering mengalami nyeri saat berkemih.
c.
Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit sama seperti yang diderita olehnya, tidak ada riwayat hipertensi maupun DM.
IV.
POLA-POLA
KESEHATAN
FUNGSIONAL
(MODEL
KONSEPTUAL
GORDON) 1.
Persepsi terhadap Kesehatan-Manajemen Kesehatan Pasien mempunyai kebiasaan merokok dan bisa menghabiskan 8 batang rokok per hari. Pasien biasa berobat ke dokter, puskesmas atau rumah sakit apabila sedang sakit.
2.
Pola Aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Aktivitas
0
1
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Ambulasi
Makan
Skor :
2
3
0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu
3.
Pola istirahat dan tidur Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa tidur di rumah selama 8 jam per hari di malam hari dengan nyenyak dan jarang terjaga. Pasien mempunyai kebiasaan menonton tv sebelum tidur. Selama di rumah sakit pasien mengatakan bisa tidur selam 5-6 jam per hari di malam hari dan sering terjaga.
4.
Pola nutrisi dan metabolik Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan satu porsi makan dengan menu nasi, sayur dan lauk dan minum 6-8 gelas per hari @250 cc. Selama di rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan satu porsi makan dengan menu nasi, sayur dan lauk dan minum 4-5 gelas per hari @200 cc. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan.
5.
Pola eliminasi Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna dan bau khas feses dan biasa BAB 5-6 kali sehari @200 cc dengan warna kuning, bau khas amoniak dan kadang bercampur darah. Selama di rumah sakit pasien BAB 1 kali
sehari
dengan
menggunakan
pispot
dan
BAK
dengan
4
menggunakan DC dengan produksi 850 cc/24 jam, tampak kencing bercampur darah. Pasien mengatakan tidak ada rasa panas di daerah yang terpasang DC. 6.
Pola kognitif-perseptual Pasien berinteraksi dengan menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia,
berbicara
normal,
tidak
mengalami
penurunan
pendengaran, penglihatan baik, tidak memakai kacamata. Pasien mengatakan nyeri saat berkemih dengan karakteristik: P:nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 5 T: intermitten 7.
Pola konsep diri Pasien mengatakan dirinya diterima di masyarakat dengan baik dan bisa menjalankan perannya sebagai ayah dan suami dengan baik.
8.
Pola koping Pasien mengatakan apabila mengalami masalah tentang penyakitnya selalu bercerita kepada keluarga, istri dan orang-oarang terdekatnya.
9.
Pola seksual-reproduksi Pasien adalah seorang laki-laki dan sudah menikah mempunyai 2 orang anak. Selama sakit pasien mengalami gangguan dalam hubungan seksualnya karena perubahan dalam fungsi tubuhnya.
10.
Pola peran hubungan Selama sakit pasien tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami dan ayah, pasien tidak bisa bekerja dan tidak bisa menafkahi keluarganya.
11.
Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit pasien bisa melaksanakan sholat 5 waktu dan berdoa setelah sholat. Selama sakit pasien tidak bisa melaksanakan sholat 5 waktu karena kondisi tubuhnya yang lemah, pasien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.
V.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : lemah Tingkat kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital : - Suhu : 37 C diukur di aksila - Nadi : 84 x/menit - RR
: 20 x/menit
- TD
: 120/70 mmHg, diukur di fossa cubiti dengan posisi berbaring
Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok Mata
:
- OD
:
Sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis Lingkar mata hitam Tidak menggunakan alat bantu penglihatan - OS
:
Sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis Lingkar mata hitam Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik Telinga : bersih, gendang telinga baik, fungsi pendengaran kedua telinga baik Mulut
: bersih, gigi bersih, lidah bersih, mukosa bibir kering
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada
:
- Jantung I
: ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba pada ic V mid sternum Pe : redup A : bunyi jantung I, II murni
- Paru I
: tidak ada retraksi dada, pengembangan paru simetris
Pa : fremitus kanan = fremitus kiri Pe : sonor seluruh area paru A : suara vesikuler
Abdomen I
: distensi (-)
A : BU = 8 x/menit Pe : timpani Pa : teraba massa di kandung kemih, nyeri tekan
Ekstremitas - Ekstremitas kanan atas
: kuku pendek bersih, kekuatan otot 5
- Ekstremitas Kiri atas
: kuku pendek bersih, terpasang infus, kekuatan otot 5
- Ekstremitas kanan bawah
:kuku pendek, bersih, tidak terdapat udema, kekuatan otot 5
- Ekstremitas kiri bawah
:kuku pendek, bersih, tidak terdapat udema, kekuatan otot 5
Genitourinaria
: terpasang DC, kotor, tidak ada warna kemerahan, tidak ada pembengkakan
VI.
Kulit
: bersih, turgor kulit elastis
Capilary refill
: kembali dalam waktu 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 23 Juni 2012
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Satuan
Ket
Hemaglobin
8,8
13,0-18,0
g/dl
L
Leukosit
12
4,0-11,0
Juta
H
Eritrosit
4,04
4,0-6,2
Juta
Hematokrit
35
40-50
%
Trombosit
410
150-450
Mikro m3
Kreatinin
0,5
0,60-0,90
Mg/dl
Ureum
33
10,0-50,0
Mg/dl
Natrium
139
135-145
Mmol/L
Kalium
3,8
3,5-5,0
Mmol/L
Albumin
3,30
3,2-5,2
Gr/dl
L
L
Terapi Tanggal
: 27 Juni 20012
Infuse RL
: 20 tetes/menit
Injeksi transamin 500 mg/8 jam
VII.
DAFTAR MASALAH No 1.
Tgl/Jam
Data Fokus
28-06-
DS:
2012
Pasien
08.30
mengatakan
Nyeri
sering terjaga saat tidur. Pasien mengatakan nyeri saat
Masalah
berkemih
dengan karakteristik: P:nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital
Etiologi Proses penyakit
TTD
S: skala 5 T: intermitten
DO: Pasien
tampak
kesakitan,
lingkar
mata hitam, Tanda-tanda vital : Suhu: 37 C Nadi:84 x/menit RR: 20 x/menit TD:120/70 mHg 2.
28-06-2012
DS:
08.35
Pasien
Cemas
Krisis situasional
mengatakan takut dan sering terjaga saat tidur.
DO: Lingkar
mata
hitam, Tanda-tanda vital : Suhu: 37 C Nadi:84 x/menit RR: 20 x/menit TD:120/70mmHg 3.
4.
28-06-2012
DS: -
Resiko
tinggi Efek kemotherapi
08.40
DO:
kerusakan
Turgor kulit elastis
integritas kulit
28-06-2012
DS:
Resiko
08.45
Pasien
infeksi
tinggi Pertahanan
tubuh
sekunder
tidak
mengatakan gatal
adekuat
(efek
pada daerah yang
kemotherapi)
terpasang DC.
DO: Leukosit:12rb/mmk -Tumor: tidak ada pembengkakan -Dolor: nyeri saat berkemih -Rubor: tidak ada warna kemerahan -Kalor: tidak terasa panas 5.
28-06-2012
DS:
Resiko
tinggi Perubahan
08.50
Pasien
gangguan
mengatakan tidak fungsi seksual bisa
tubuh
fungsi (Proses
penyakit)
melakukan
hubungan seksual selama sakit.
DO: Pasien terpasang DC.
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit. 2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional. 3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat (efek kemotherapi). 5. Resiko
tinggi
gangguan
fungsi
seksual
perubahan fungsi tubuh (proses penyakit).
berhubungan
dengan
IX.
RENCANA KEPERAWATAN No 1.
Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Intervensi
28-06-
Nyeri
Setelah dilakukan 1. Ajarkan
2012
berhubungan tindakan
teknik
08.55
dengan
keperawatan
relaksasi
proses
selama 1x24 jam
penyakit
diharapkan masalah
nyeri
dapat
teratasi
dengan
kriteria
Rasional Mengurangi nyeri
2. Monitor
Mengetahui
TTV
respon vital pasien
hasil: 1. Tidak
ada
gangguan
3. Kolaborasi pemberian
tidur
analgetik
2. Tidak
Mengurangi nyeri
ada
ekspresi menahan sakit 3. Skala
nyeri
turun menjadi 3 2.
28-06-
Cemas
Setelah dilakukan 1. Beri
2012
berhubungan tindakan
kesempa-
09.00
dengan krisis keperawatan
tan pasien merasa
situasional
selama 1x24 jam
untuk
lebih
diharapkan
mengeks-
tenang
kecemasan
presikan
teratasi
rasa
dengan
kriteria hasil:
marah,
1. Klien
takut
mampu
Agar pasien
mengungkapkan kecemasan
2. Dengarkan
Untuk
TT D
2. Vital
sign
dalam
batas
penuh
menjalin
perhatian
kepercaya-
normal
an
3. Ekspresi wajah
3. Libatkan
Agar
menunjukkan
keluarga
pasien
berkurangnya
untuk
tidak
kecemasan
mendampi
merasa
ngi pasien
sendiri
4. Jelaskan pengobatan, tujuan dan
efek
samping
Untuk memberikan pengetahu an kepada pasien
3.
28-06-
Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Anjurkan
Agar
2012
kerusakan
tindakan
pasien
tidak
09.05
integritas
keperawatan
untuk
tertekan
kulit
selama 3x24 jam
mengguna
berhubungan diharapkan
kan
dengan efek masalah
pakaian
kemoterapi
yang
kerusakan integritas
kulit
kulit
longgar
tidak
terjadi
dengan
kriteria 2. Mandikan
Untuk
hasil:
pasien
menjaga
1. Integritas yang
dengan
kebersihan
baik
bisa
dipertahankan
sabun dan dan air hangat
2. Mampu
kelembaban kulit
melindungi kulit
3. Oleskan lotion atau
Untuk
3. Mampu
baby
oil mempertah
mempertahan
pada
ankan
kan
daerah
kelemba-
kelembaban
yang
ban
kulit
tertekan
dan
perawatan 4. Jaga
alami
kebersihan alat tenun
Untuk menjaga kebersihan kulit
4.
28-06-
Resiko tinggi Setelah dilakukan
2012
infeksi
09.10
berhubungan keperawatan
tindakan
1. Lakukan
Untuk
perineal
membersih
higiene
kan bagian
dengan
selama 3x24 jam
yang
pertahanan
diharapkan
terpasang
tubuh
masalah
infeksi
sekunder
tidak
terjadi
tidak
dengan
kriteria
adekuat
hasil:
(efek
1. Tidak
kemotherapi)
DC
2. Ajarkan
Untuk
pasien dan memberiada
keluarga
kan
tanda-tanda
teknik
pengeta-
peradangan
aseptik
huan
(tumor, dolor,
untuk
rubor,
member-
kalor,
fungsiolesa)
sihkan bagian yang terpasang DC
3. Monitor
Untuk
tanda dan mengetahui
gejala
adanya
infeksi
infeksi
sistemik dan lokal
5.
28-06-
Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Diskusikan
Untuk
2012
gangguan
tindakan
dengan
mengetahui
09.15
fungsi
keperawatan
pasien dan pemaha-
seksual
selama 3x24 jam
keluarga
man pasien
berhubungan diharapkan
tentang
tentang
dengan
masalah
proses
proses
perubahan
gangguan
seksuali-
seksualitas
fungsi
fungsi tubuh seksual
tidak
(proses
terjadi
penyakit)
kriteria hasil:
tas
dengan
1. Pasien
2. Jelaskan dapat
Untuk
tentang
memberi-
mengungkap-
akibat
kan
kan
pengoba-
pengetahu
pengertiannya
tan
an
terhadap efek
terhadap
kanker
seksuali-
dan
therapi
tas
terhadap seksualitas 2. Mempertahan kan
aktivitas
seksual dalam batas kemampuan
3. Berikan privacy kepada pasien dan pasangan nya. Ketuk pintu sebelum masuk
Untuk menjaga pvivacy pasien
X.
CATATAN KEPERAWATAN No 1.
Diagnosa Keperawatan Nyeri
Tgl/Jam 28-06-2012
Tindakan/
Respon/
Implementasi
Hasil
1. Mengajarkan
berhubungan 09.20
teknik
dengan
dalam
TTD
S:
napas Pasien mengatakan merasa rileks
proses
O:
penyakit
Pasien
bisa
mendemonstrasikan ulang teknik napas dalam 28-06-2012 09.30
2. Memonitor TTV
S: O: TD: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 36,8 C
28-06-2012 09.40
3. Memberikan analgetik ketorolac via IV
S: Pasien mengatakan nyeri
berkurang
dengan karakteristik: P: nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 3 T: imtermitten
O: Pasien
tampak
rileks
2.
Cemas
28-06-2012
1. Memberi
S:
berhubungan 09.50
kesempatan
dengan krisis
pasien
situasional
mengeks-
Pasien mengatakan
untuk dirinya takut akan
presikan
kematian rasa O:
marah, takut
Pasien
tampak
gelisah
28-06-2012 10.00
2. Mendengarkan
S:
penuh
Pasien mengatakan
perhatian
merasa
nyaman
bercerita
dengan
perawat O: Pasien mempertahankan kontak
mata
dengan perawat
28-06-2012 10.10
3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien
S: Keluarga
pasien
mengatakan
akan
selalu mendampingi pasien O: Keluarga
tampak
mendampingi pasien memperhatikan pasien
dan
28-06-2012 10.15
4. Menjelaskan pengobatan, tujuan
dan
efek samping
S: Pasien mengatakan paham
dengan
penjelasan
yang
diberikan O: Pasien
dapat
menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan
3.
Resiko tinggi 28-06-2012 kerusakan
10.25
1. Menganjurkan pasien
S:
untuk Pasien mengatakan
integritas
menggunakan
bersedia
untuk
kulit
pakaian
yang memakai
pakaian
berhubungan
longgar
yang longgar
dengan efek
O:
kemotherapi
Pasien
tampak
mengenakan pakaian
yang
longgar
28-06-2012 10.30
2. Memandikan
S:
pasien dengan Pasien mengatakan sabun dan air merasa segar dan hangat
kulit terasa lembab O: Kulit bersih, turgor kulit elastis
28-06-2012 10.50
3. Mengoleskan lotion
S:
atau Pasien mengatakan
baby oil pada bersedia
untuk
daerah
yang diolesi lotion
tertekan
O: Kulit
tampak
lembab
28-06-2012 10.55
4. Menjaga
S:
kebersihan
Pasien mengatakan
alat tenun
merasa nyaman O: Alat tenun tampak bersih
4.
Resiko tinggi 28-06-2012 infeksi
11.00
berhubungan
1. Melakukan
S:
perineal
Pasien mengatakan
higiene
bersedia
dengan
dilakukan
pertahanan
higiene
tubuh
O:
sekunder
Daerah
tidak
dan
adekuat
bersih
DC
untuk perineal
genitalia tampak
(efek kemotherapi)
28-06-2012 11.10
2. Mengajarkan pasien
S:
dan Pasien
keluarga
dan
keluarga
teknik aseptik mengatakan paham untuk
dengan penjelasan
member-
yang diberikan
sihkan bagian O: yang
Keluarga
dapat
terpasang DC
mendemonstrasikan cara membersihkan daerah genitalia
28-06-2012 11.20
3. Memonitor tanda
S: dan Pasien mengatakan
gejala
infeksi tidak
sistemik
ada
dan panas
lokal
di
rasa daerah
yang terpasang DC O: Tidak
ada
pembengkakan, tidak
ada
warna
kemerahan
5.
Resiko tinggi 28-06-2012 gangguan
11.30
1. Berdiskusi
S:
dengan pasien Pasien
fungsi
dan
seksual
tentang proses mengatakan
berhubungan
seksualitas
dan
keluarga keluarga
malu
tidak untuk
dengan
berdiskusi
tentang
perubahan
seksualitas
fungsi tubuh
O:
(proses
Pasien
penyakit)
keluarga
tampak
antusias
dan
dan
mempertahankan kontak
mata
dengan perawat
28-06-2012 11.40
2. Menjelaskan
S:
tentang akibat Pasien mengatakan pengobatan
paham
terhadap
penjelasan
seksualitas
diberikan
dengan yang
O: Pasien
dapat
menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan
28-06-2012
S: 3. Memberikan
11.50
privacy kepada pasien
dan
pasangannya. Mengetuk pintu sebelum masuk
Pasien mengatakan tidak
merasa
terganggu
dengan
privacynya O: Perawat dan tamu mengetuk
pintu
sebelum masuk
XI.
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl/Jam
Diagnosa Keperawatan
Catatan Perkembangan
TTD
29-06-2012
Nyeri
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
09.00
berhubungan
dengan karakteristik:
dengan
P: nyeri dirasakan saat berkemih
proses
penyakit
Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 3 T: imtermitten O: Pasien tampak rileks A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1 dan 2
29-06-2012
Cemas
09.10
berhubungan
kepada keluarga dan perawat saat
dengan
dia sedang merasa gelisah
situasional
S: Pasien mengatakan akan bercerita
krisis
O:Pasien
tampak
tenang,
tampak mendampingi pasien
keluarga
A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3 dan 4 01-07-2012
Resiko
tinggi S: Pasien mengatatakan kulitnya terasa
09.00
kerusakan
segar dan lembab
integritas
kulit O: Kulit tampak bersih, turgor kulit elastis
berhubungan dengan
A: Masalah teratasi
efek P: Lanjutkan intervensi nomor 2, 3 dan 4
kemotherapi 01.07
Resiko
09.10
infeksi
tinggi S: Pasien mengatakan tidak ada rasa panas di daerah genitalia
berhubungan
O:Tidak
ada
pembengkakan,
tidak
dengan
terdapat warna kemerahan di daerah
pertahanan
genitalia
tubuh
sekunder A: Masalah teratasi
tidak
adekuat P: Lanjutkan intervensi nomor 1 dan 3
(efek kemotherapi) 01-07-2012
Resiko
tinggi S: Pasien mengatakan bisa menerima
09.20
gangguan fungsi keadaannya sekarang dan melakukan seksual
hubungan
berhubungan
kemampuannya
dengan
O: Pasien dan istrinya tampak harmonis
perubahan
A: Masalah teratasi
fungsi (proses penyakit)
dengan
istrinya
sesuai
tubuh P: Lanjutkan intervensi nomor 2 dan 3
