LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PASIEN PASIEN DENGAN KANKER BULI
Untuk Memenuhi Tugas Pr!esi De"artemen Surgika#
Tumor Tumor buli adalah tumor yang berbentuk papiler, noduler (infltrati), atau campuran infltrati dengan papiler yang ditemukan pada vesika urinaria atau buli- buli (Yuda,200)! Tu Tu m or bu li - b ul i
a ta u t um or ve si ka u r in ar i a m e r u pa ka n 2 " da ri
seluruh keganasan, keganasan, dan merupakan kedua terbanyak pada sistem uroge urogenit nital al setelah setelah karsin karsinoma oma prost prostat! at! Tumor umor buli buli berke berkemba mbang ng dari dari sel epitel transisional dari saluran kemih (#runner $ %uddarth, 2002)!
2. Etio tiolog logi a. Peker Pekerja jaan an &eker'a-peker'a di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik
korek
api,
tekstil,
pabrik
kulit,
dan
peker'a
pada
salo salon npe penc ncuk ukur ur ramb rambut ut seri sering ng terp terpap apar ar oleh oleh baha bahan n kars karsino inogen gen berupa
senyaa senyaa amin amin aromat aromatik ik (2-nat (2-natilamin, ilamin,
aminobiamil)! b. Pero Peroko kok k
bensidin, bensidin,
dan *-
Tumor Tumor buli adalah tumor yang berbentuk papiler, noduler (infltrati), atau campuran infltrati dengan papiler yang ditemukan pada vesika urinaria atau buli- buli (Yuda,200)! Tu Tu m or bu li - b ul i
a ta u t um or ve si ka u r in ar i a m e r u pa ka n 2 " da ri
seluruh keganasan, keganasan, dan merupakan kedua terbanyak pada sistem uroge urogenit nital al setelah setelah karsin karsinoma oma prost prostat! at! Tumor umor buli buli berke berkemba mbang ng dari dari sel epitel transisional dari saluran kemih (#runner $ %uddarth, 2002)!
2. Etio tiolog logi a. Peker Pekerja jaan an &eker'a-peker'a di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik
korek
api,
tekstil,
pabrik
kulit,
dan
peker'a
pada
salo salon npe penc ncuk ukur ur ramb rambut ut seri sering ng terp terpap apar ar oleh oleh baha bahan n kars karsino inogen gen berupa
senyaa senyaa amin amin aromat aromatik ik (2-nat (2-natilamin, ilamin,
aminobiamil)! b. Pero Peroko kok k
bensidin, bensidin,
dan *-
ebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat! e! +iay iayat at
kelua eluarrga, ga,
ora orang-o ng-ora rang ng
yang ang
kelu eluarga argany nya a
ada
yang ang
menderita kanker kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk mend mender erit ita a
kank anker
peru peruba baha han n
gen gen
ini! ini!
tert terten entu tu
&enel enelit itii
sedan edang g
yang yang
mung mungki kin n
memp mempel ela' a'a ari meni mening ngka katk tkan an
adany danya a resik esiko o
ter'adinya kanker ini!
3. Mani Maniest estas asii Klin Klinis is &erlu diaspadai 'ika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang yang bers bersia iat3 t3 () () tanp tanpa a dise disert rtai ai rasa rasa nyer nyerii (painless), (2) kekambuhan kekambuhan (intermittent), dan (4) ter'adi pada seluruh proses miksi (hematuria total)! 5eskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai ge'ala disuria, tetapi pada karsinoma karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan mengadakan infltrasi infltrasi luas luas tidak tidak 'arang 'arang menun'u menun'ukka kkan n ge'ala ge'ala iritas iritasii buli-b buli-buli uli!.e !.emat maturi uria a dapat dapat
9! 7yeri pada satu sisi karena hydronephrosis!
*! Deskrisi Patofsiologi !"li # $"li %&esika "rinaria'
-
-
(")or !"li * !"li
Ulserasi immobilisasi
Metastase Okl"si "reter+el&i, renal
penyakit Infeksi sekunder 3
:nvasi pada bladder
arena
Re-"ks
aerah
menon'ol
&enatalaksanaan >esi kulit dan
iversi urin dengan perubahan
&erubahan status kesehatan
Teknik vesicostomi urang paparan inormasi akurat pigmentasi kulit
emoterapi 6ek kemoterapi
%eputar prosedur pembedahan >uka insisi dekubitus Takut, gelisah
:ritasi ;: ulkus
Ansiet as
+angsang vomiting center Ker"saka Terputusnya kontinuitas 'aringan +angsang u'ung syara #ebas di hipotalamus 7ausea, n &ort the entry mo ?omitus ntegritas &engeluaran 1at @ 1at vasoakti K"lit Akumulasi mikroorganisme (prostaglandin, serotonin) Anoreksia di area luka
+angsang corteB serebri untuk persepsikan nyeri
asupan makanan tidak
Resiko Keti/aksei)$a ngan ol")e 4airan
Kele$ian ol")e 4airan
. !ent"k (")or !"li Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasi (insitu), noduler (infltrati) atau campuran antara bentuk papiler dan infltrati!
!ent"k t")or $"li*$"li %ebagian besar (DE0") tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional! Tumor ini bersiat multiokal yaitu dapat ter'adi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posteriorF sedangkan 'enis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (D0") dan adenokarsinoma (D2")
a. Adenokarsinoma Terdapat 4 grup adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah3
5. Klasifkasi (")or !"li &enentuan deia'at invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan penentuan stadium dari 5arshall seperti terlihat pada gambar 2 3 %ecara lengkap klasifkasi =6-5A%:7A, G6HTT dengan modifkasi %T+I7;-5A+%.A> untuk menentukan operasi atau observasi 3 ! ( 6 e)$esaran lokal t")or ri)er , ditentukan melalui 3 &emeriksaan klinis, uroghray, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di baah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi!
No Ko/e
Keterangan
Tis
Carcinoma insitu (pre invasive Ca)
2
TB
Cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukan
4
To
Tanda-tanda tumor primer tidak ada
*
T
&ada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang
2
7o
Tanpa tanda-tanda pemebsaran kelen'ar lyme regional
4
7
&embesaran tunggal kelen'ar lyme regional yang homolateral
*
72
&embesaran kontralateral atau bilateral atau kelen'ar lyme regional yang multiple
/
74
5asa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor
7*
&emebesaran kelen'ar lyme 'uBta regional
3. M 6 )etastase 7a" ter)as"k e)e$esaran kelen7ar li)e yang 7a". Pe)eriksaan klinis8 tora9 oto8 /an test $ioki)ia No KOD KE( E
5B
ebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase 'auh, tak dapat dilaksanakan
lymphoma
dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing
/
Ca dari pada kulit, 5ungkin mengadakan metastase ke buli-buli, melanoma,
invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat
lambung, paru
ter'adi
dan mammae
:. Ko)likasi ) .ematuria yang terus menerus akan menyebabkan ter'adinya anemia pada pasien 2) Apabila ter'adi penyumbatan atau obstruksi,maka akan menyebabkan ter'adinya reKuks vesiko-ureter, hidronerosis! 4) Gika ter'adi ineksi, akan menyebabkan ter'adinya kerusakan pada gin'al, yang lama kelamaan mengakibatkan gagal gin'al!
;. Pe)eriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Hb .b menurun oleh karena kehilangan darah, ineksi, uremia, gros atau micros hematuria
a! Ra/iologi -
eBcretory
urogram
biasanya
normal,
tapi
mungkin
dapat
menun'ukkan tumornya! -
,. 4ystologi &engecatan pada sedimen urine terdapat transionil cel daripada tumor
e. Ultrasonograf =ntuk mendeteksi metastasis di luar kandung kemih, membedakan tumor dari kista!
. Arteriograf Pel&ik &emeriksaan untuk memastikan invasi tumor ke dalam dinding kandung kemih
g. Urograf Ekskretori =ntuk mengenali tumor stadium dini yang besar atau tumor yang
dengan CT-%can dan =%;! %elain itu 5+: dapat memperlihatkan adanya pembesaran kelen'ar lime!
TavJes 7G dkk (EE0) melaporkan baha 5+: dalam mendeteksi karsinoma buli yang invasi ke muskularis mempunyai sensitivitas E8", spesifsitas 94" dan akurasi E*"! &enggunaan 5+: untuk deteksi karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal didapatkan sensitivitas E/", spesifsitas 00" dan akurasi E8"! =%; transabdominal dengan menggunakan tranducer 4,/-/,I m.1 dapat mengevaluasi dinding buli pada keadaan buli terisi penuh (distended)! =%; berguna dalam menentukan tumor buli dan dapat menun'ukkan perluasan ke ruang perivesikal atau organ yang berdekatan!
&emeriksaan &:? dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa flling deect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum! idapatkannya hidroureter atau hidronetosis merupakan salah satu tanda adanya infltrasi tumor ke ureter atau
=reter dicangkokkan pada suatu segmen ileum yang sudah diisolir (katong F pouch) dengan katup satu arah yang bentuknya menyerupai puting sus, urin dialirkan keluar melalui kateter!
Ureterosigmoidostomi 5erupakan implantasi ureter ke dalam kolon sigmoid, dimana ureter dimasukkan ke dalam sigmoid dan dengan demikian urin dapat mengalir leat kolon serta keluar dari rektum!
b) iversi utaneus (urin dialirkan leat sebuah lubang yang dibuat pada dinding abdomen serta kulit)
Ureterostomi Kutaneus =reter yang dipotong didekatkan pada dinding abdomen dan dihubungkan dengan lubang pada kulit
esikostomi Tindakan ini dengan cara kandung kemih di'ahit pada dinding
sering, kira-kira 2/" klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa! b) +iayat keperaatan eluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten, merasa panas aktu kening! 5erasa ingin kencing, sering kencing terutama malam hari dan pada ase selan'utnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan sara, dan nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis! c) &engka'ian
>akukan inspeksiabdomen bagian baah, kandung kemih adalah organ berongga yang mampu membesar u mengumpulkan dan mengeluarkan urin yang dibuat gin'al, selan'utnya perkusi dengan cara pasien dalam posisi terlentang, perkusi dilakukan dari arah depan, lakukan pengetukan pada daerah kandung kemih, daerah suprapubik! emudian lakukan palpasi kandung kemih
pada
daerah suprapubis dimana normalnya kandung kemih terletak di baah simfbis pubis tetapi setelah membesar meregang ini dapat terlihat distensi pada area suprapubis! #ila kandung kemih penuh akan terdengar dullness atau redup! &ada kondisi yang berarti urin dapat dikeluarkan secara lengkap pada kandung kemih! andung kemih tidak teraba! #ila ada obstruksi urin normal maka urin tidak dapat dikeluarkan dari kandung kemih maka akan terkumpul! .al ini mengakibatkan distensi kandung kemih yang bias di palpasi di daerah suprapubis e) &emeriksaan pembantu T buli-buli dengan buli-buli dikosongkan dengan kateter,
12.
Analisa Data a. Analisa $ata Pre %&erati" dan Post %&erati"
=y)to) DO 0 a! #erat badan meningkat pada aktu yang singkat b! Asupan berlebihan dibanding output c! Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan C?& d! istensi vena 'ugularis e! &erubahan pada pola naas, dyspnoesesak naas, orthopnoe, suara naas abnormal (+ales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural eLusion ! .b dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat
Etiologi PRE OPERA(@ .iperalbumin akibat
elebihan
kerusakan fltrasi
?olume Cairan
glomerulus Tekanan koloid osmotik terganggu
;angguan shit cairan tubuh
&erpindahan shit cairan dari intravsakular ke interstitial
Akumulasi cairan
6dema
elebihan ?olume Cairan
Pro$le)
Diagnosa Keera?atan Prioritas Pre ' %&erati" a! elebihan
volume
cairan
berhubungan
dengan
terganggunya
mekanisme regulasi di renal b! 7yeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit, penekanan atau kerusakan 'aringan syara, infltrasi sistem suplai syara, obstruksi 'alur syara, inKamasi c! Ansietas berhubungan dengan situasi krisis (tumor), perubahan kesehatan, kurangnya paparan inormasi akurat seputar rencana tindakan pembedahan!
Post ' %&erati" d! 7yeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas 'aringan akibat pembedahan e! erusakan integritas kulit b!d destruksi mekanis 'aringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan raksi akibat immobilisasi
13.
Ren,ana As"an Keera?atan Pre %&erati"
N o 1.
Diagnosa
("7"an /an Kriteria
Hasil %NO4' Keera?atan elebihan volume cairan angka Pan7ang 0 elebihan ?olume berhubungan dengan cairan tidak ter'adi terganggunya angka Pen/ek 0 mekanisme regulasi di %etelah dilakukan renal ditandai dengan 3 tindakan keperaatan * B 2* 'am, keseimbangan cairan DO 0 dapat tercapai dengan a! #erat badan kriteria hasil 3 meningkat pada ! Terbebas dari aktu yang singkat edema, eusi, b! Asupan berlebihan anaskara dibanding output 2! #unyi naas bersih, c! Tekanan darah tidak ada berubah, tekanan dyspneuortopneu arteri pulmonalis berubah, peningkatan 4! Terbebas dari distensi vena C?& 'ugularis, reKek d! istensi vena hepato'ugular (M) 'ugularis *! 5emelihara e! &erubahan pada pola tekanan vena naas, dyspnoesesak sentral, tekanan naas, orthopnoe, kapiler paru, output suara naas abnormal 'antung dan vital (+ales atau crakles), sign dalam batas kongestikemacetan normal paru, pleural eLusion /! Terbebas dari
Peren,anaan nter&ensi %N4'
! 6lectrolit and acid base balance 3
Akti&itas %N4'
1. @l"i/ )anage)ent a! Timbang popokpembalut 'ika diperlukan b! &ertahankan catatan intake dan output yang akurat c! &asang urin kateter 'ika diperlukan d! 5onitor hasillAb yang sesuai dengan retensi cairan (#=7 ,.mt , osmolalitas urin ) e! 5onitor status hemodinamik termasuk C?&, 5A&, &A&, dan &CH& ! 5onitor vital sign g! 5onitor indikasi retensi kelebihan cairan (cracles, C?& ,edema, distensi vena leher, asites) h! a'i lokasi dan luas edema i! 5onitor masukan makanan cairan dan hitung intake kalori harian '! 5onitor status nutrisi k! #erikan diuretik sesuai interuksi l! #atasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum 7a N 40 m6Jl m! olaborasi dokter 'ika tanda cairan berlebih muncul
! .b dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat 'enis g! %uara 'antung %::: h! +eKek hepato'ugular positi i! Iliguria, a1otemia '! &erubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
kelelahan, kecemasan atau kebingungan
memburuk! 2. @l"i/ Monitoring a! Tentukan riayat 'umlah dan tipe intake cairan dan elimina%i b! Tentukan kemungkinan aktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (.ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal 'antung, diaporesis, disungsi hati, dll ) c! 5onitor berat badan d! 5onitor serum dan elektrolit urine e! 5onitor serum dan osmilalitas urine ! 5onitor #&, .+, dan ++ g! 5onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama 'antung h! 5onitor parameter hemodinamik inasi i! Catat secara akurat intake dan output '! 5onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perier dan penambahan ## k! 5onitor tanda dan ge'ala dari edema
2.
7yeri berhubungan
(akut) angka Pan7ang 0 7yeri teratasi dengan
penyakit, angka Pen/ek %etelah dilakukan penekanan atau tindakan keperaatan kerusakan 'aringan 2B2* 'am, nyeri dapat teratasi dengan kriteria syara, infltrasi sistem hasil 3 suplai syara, obstruksi ! 5ampu mengontrol nyeri (tahu 'alur syara, inKamasi penyebab nyeri, ditandai dengan 3 mampu menggunakan tehnik DO 0 nonarmakologi >aporan secara verbal untuk mengurangi atau non verbal nyeri, mencari
! &ain >evel 2! &ain control 4! Comort level
! >akukan pengka'ian nyeri secara komprehensi termasuk lokasi, karakteristik, durasi, rekuensi, kualitas dan aktor presipitasi 2! Ibservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4! ;unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien *! a'i kultur yang mempengaruhi respon nyeri /! 6valuasi pengalaman nyeri masa lampau ! 6valuasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakeektian kontrol nyeri masa lampau 8! #antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 9! ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan E! urangi aktor presipitasi nyeri 0!&ilih dan lakukan penanganan nyeri (armakologi, non armakologi dan inter personal) !a'i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 2!A'arkan tentang teknik non armakologi 4! #erikan analgetik untuk mengurangi nyeri *!6valuasi keeektian kontrol nyeri
menemui orang lain danatau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) +espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan naas, nadi dan dilatasi pupil)! &erubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)! Tingkah laku ekspresi (contoh 3 gelisah, merintih, menangis, aspada, iritabel, naas pan'angberkeluh kesah) ! &erubahan dalam nasu makan dan minum
D= 0 lien
mengatakan
secara verbal nyeri yang dirasakan
/!Tingkatkan istirahat !olaborasikan dengan dokter 'ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 8!5onitor penerimaan pasien tentang mana'emen nyeri Analgesi, A/)inistration 9!Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan dera'at nyeri sebelum pemberian obat E!Cek instruksi dokter tentang 'enis obat, dosis, dan rekuensi 20!Cek riayat alergi 2!&ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 22!Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 24!Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 2*!&ilih rute pemberian secara :?, :5 untuk pengobatan nyeri secara teratur 2/!5onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 2!#erikan analgesik tepat aktu terutama saat nyeri hebat 28! 6valuasi eektivitas analgesik, tanda dan ge'ala (eek samping)
3.
Ansietas dengan
perubahan angka Pen/ek 0 %etelah dilakukan kesehatan, kurangnya asuhan keperaatan paparan inormasi selama B2* 'am, ansietas dapat diatasi akurat seputar rencana dengan kriteria hasil 3 tindakan pembedahan ! lien mampu mengidentifkasi ditandai dengan 3 dan mengungkapkan DO 0 ge'ala cemas ;elisah 2! 5engidentifkasi, :nsomnia mengungkapkan +esah dan menun'ukkan etakutan tehnik untuk %edih mengontol cemas
berhubungan angka Pan7ang 0 Ansietas dapat teratasi situasi krisis
! 2! 4! *!
AnBiety control AnBiety +eduction Coping :mpulse control
! ;unakan pendekatan yang menenangkan 2! 7yatakan dengan 'elas harapan terhadap pelaku pasien 4! Gelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur *! &ahami perspekti pasien terhadap situasi stres /! Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ! #erikan inormasi aktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 8! orong keluarga untuk menemani anak 9! >akukan back neck rub E! engarkan dengan penuh perhatian 0!:dentifkasi tingkat kecemasan !#antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 2!orong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 4!:nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi *!A'arkan teknik non armakologis untuk mengurangi kecemasan!
Post %&erati" N o
Diagnosa Keera?atan ("7"an /an
Peren,anaan nter&ensi %N4'
Akti&itas %N4'
Kriteria Hasil 1.
%NO4' 7yeri (akut) berhubungan angka Pan7ang 0 7yeri teratasi dengan terputusnya kontinuitas 'aringan akibat angka Pen/ek %etelah dilakukan pembedahan ditandai tindakan dengan 3 keperaatan 2B2* 'am, nyeri dapat teratasi dengan DO 0 ! >aporan secara verbal kriteria hasil 3 ! 5ampu atau non verbal mengontrol 2!
!&ain >evel 2!&ain control 4!Comort level
! >akukan pengka'ian nyeri secara komprehensi termasuk lokasi, karakteristik, durasi, rekuensi, kualitas dan aktor presipitasi 2! Ibservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4! ;unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien! *! a'i kultur yang mempengaruhi respon nyeri! /! 6valuasi pengalaman nyeri masa lampau ! 6valuasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakeektian kontrol nyeri masa lampau! 8! #antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 9! ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan E! urangi aktor presipitasi nyeri
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)! E! Tingkah laku distraksi, 4! contoh 3 'alan-'alan, menemui orang lain danatau aktivitas, aktivitas berulangulang) 0! +espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan naas, nadi dan dilatasi pupil)! *! ! &erubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)! 2! Tingkah laku ekspresi (contoh 3 gelisah, merintih, menangis, aspada, iritabel, naas pan'angberkeluh kesah) ! 4! &erubahan dalam nasu makan dan minum
D= 0 lien mengatakan secara verbal nyeri
dengan menggunakan mana'emen nyeri! 5ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, rekuensi dan tanda nyeri)!5enyatak an rasa nyaman setelah nyeri berkurang! Tanda vital dalam rentang normal
0!&ilih dan lakukan penanganan nyeri (armakologi, non armakologi dan inter personal)! !a'i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi! 2!A'arkan tentang teknik non armakologi 4! #erikan analgetik untuk mengurangi nyeri *!6valuasi keeektian kontrol nyeri /!Tingkatkan istirahat !olaborasikan dengan dokter 'ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 8!5onitor penerimaan pasien tentang mana'emen nyeri Analgesi, A/)inistration 9!Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan dera'at nyeri sebelum pemberian obat E!Cek instruksi dokter tentang 'enis obat, dosis, dan rekuensi 20!Cek riayat alergi 2!&ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 22!Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 24!Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 2*!&ilih rute pemberian secara :?, :5 untuk pengobatan nyeri secara teratur
2/!5onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 2!#erikan analgesik tepat aktu terutama saat nyeri hebat 28! 6valuasi eektivitas analgesik, tanda dan ge'ala (eek samping)
2.
("7 "an angka Pan7ang 0 b!d destruksi mekanis erusakan integritas 'aringan sekunder terhadap kulit tidak ter'adi erusakan integritas kulit
tekanan,
gesekan
! Tissue :ntegrity 3 %kin and 5ucous 5embranes 5anagement
dan
angka Pen/ek0 raksi akibat immobilisasi %etelah dilakukan asuhan keperaatan ditandai dengan 3 4 B 2* 'am
2! Hound .ealing 3 &rimer and %ecunder
!a'i kondisi luka (lokasi, kedalaman, karakteristik, arna, cairan, granulasi, 'aringan nekrotik, tanda tanda ineksi lokal) 2!5onitor kulit akan adanya kemerahan 4!5onitor status nutrisi pasien *!>akukan teknik peraatan luka dengan steril /!A'arkan pada keluarga tentang
DO 0 kerusakan integritas a! ;angguan pada bagian kulit dapat diatasi dengan kriteria tubuh hasil 3 b!&erubahan pigmentasi ! :ntegritas kulit kulit yang baik bisa c! erusakan lapisan kulit dipertahankan (sensasi, (dermis) elastisitas, d!;angguan permukaan temperatur, kulit (epidermis) hidrasi, pigmentasi) 2! Tidak ada lukalesi pada kulit 4! &erusi 'aringan baik! *! 5enun'ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah ter'adinya sedera berulang! /! 5ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan peraatan alami ! 5enun'ukkan proses penyembuhan luka
4! &ressure 5anagement
peraatan luka !Gaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 8!#erikan peraatan kulit untuk mencegah kerusakan kulit! 9!An'urkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar E!.indari kerutan pada tempat tidur 0!5obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua 'am sekali ! Ileskan lotion atau minyakbaby oil pada derah yang tertekan
3.
etidakseimbangan nutrisi, angka Pan7ang0 ! 7utritional %tatus 3 ood etidakseimbangan and
! a'i adanya alergi makanan 2! olaborasi dengan ahli gi1i untuk menentukan 'umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien! 4! An'urkan pasien untuk meningkatkan intake
N"trition Monitoring ! ## pasien dalam batas normal 2! 5onitor adanya penurunan berat badan 4! 5onitor tipe dan 'umlah aktivitas yang biasa dilakukan *! 5onitor interaksi anak atau orangtua selama makan /! 5onitor lingkungan selama makan
-
-
-
-
>uka, inKamasi pada rongga mulut 5udah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan ilaporkan atau akta adanya kekurangan makanan ilaporkan adanya perubahan sensasi rasa &erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan 5iskonsepsi ehilangan ## dengan makanan cukup eengganan untuk makan ram pada abdomen Tonus otot 'elek 7yeri abdominal dengan atau tanpa patologi urang berminat terhadap makanan &embuluh darah kapiler mulai rapuh iare dan atau steatorrhea ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) %uara usus hiperakti urangnya inormasi, misinormasi
! Gadalkan pengobatan dan tindakan tidak selama 'am makan 8! 5onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 9! 5onitor turgor kulit E! 5onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 0!5onitor mual dan muntah !5onitor kadar albumin, total protein, .b, dan kadar .t 2!5onitor makanan kesukaan 4! 5onitor pertumbuhan dan perkembangan *!5onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan 'aringan kon'ungtiva /!5onitor kalori dan intake nuntrisi !Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral! 8!Catat 'ika lidah berarna magenta, scarlet
B.
+esiko
tinggi
ineksi angka Pan7ang 0
berhubungan dengan tidak adekuatnya
tubuh sekunder dan sistem imun
(eek
:neksi tidak ter'adi
pertahanan angka Pen/ek 0
%etelah dilakukan tindakan atau radiasi), malnutrisi, keperaatan 4 B 2* prosedur invasi, 'am, resiko ineksi dapat teratasi ketidakcukupan dengan kriteria hasil pengetahuan untuk 3 menghindari
! noledge 3 :nection Control 2! :nection &rotection 4! +isk Control
!
2!
kemoterapi
paparan
! lien bebas dari tanda dan ge'ala ineksi pasca pembedahan yang 2! 5endeskripsikan kurang tepat ditandai proses penularan penyakit, actor dengan 3 yang mempengaruhi DO 0 penularan serta penatalaksanaann - &rosedur :nasi ya, - etidakcukupan 4! 5enun'ukkan pengetahuan untuk kemampuan untuk mencegah menghindari paparan timbulnya ineksi patogen *! Gumlah leukosit - Trauma dalam batas - erusakan 'aringan dan normal /! 5enun'ukkan peningkatan paparan perilaku hidup lingkungan sehat patogen, peraatan
luka
4! *!
/! ! 8! 9! E!
0! ! 2!
4! *! /! !
a'i kondisi luka secara komprehensi (lokasi, dera'at, kedalaman, karakteristik luka, penyebaran) :nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase a'i tanda dan ge'ala ineksi sistemik dan lokal #erikan peraatan kulit pada area yang luka dengan teknik steril #ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 5onitor hitung granulosit, H#C 5onitor kerentanan terhadap ineksi #atasi pengun'ung bila perlu :nstruksikan pada pengun'ung untuk mencuci tangan saat berkun'ung dan setelah berkun'ung meninggalkan pasien Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dan melakukan tindakan A'arkan pasien dan keluarga tanda dan ge'ala ineksi A'arkan klien cara menghindari ineksi dengan cuci tangan dengan teknik yang tepat! &ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Tingkatkan intake nutrisi orong intake nutrisi dan cairan yang adekuat orong istirahat yang adekuat
-
+uptur membran
-
amnion Agen armasi
-
(imunosupresan) 5alnutrisi &eningkatan paparan
-
lingkungan patogen :monusupresi etidakadekuatan imum
-
buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan .b, >eukopenia, penekanan
-
respon inKamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma 'aringan, penurunan ker'a silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi p.,
-
perubahan peristaltik) &enyakit kronik
! %tatus imun, gastriintestinal, genitourinasria dalam batas normal!
8! olaborasi pemberian antibiotik dan antiinKamasi
