Pediatric Anestesi

ANASTESI DAN PERAWATAN INTENSIVE PEDIATRIC

Perbed Perbedaan aan dalam dalam anatomi anatomi dan fisiol fisiologi ogi antara antara anak anak khususn khususnya ya infant infant dan dewasa dewasa memiliki konsekuensi yang sangat penting dalam berbagai aspek anastesi. Perbedaan ini juga termasuk termasuk perbedaan perbedaan dari berbagai macam penyakit penyakit yang ditemui di intensive intensive care unit (ICU). alaupu alaupun n banyak banyak pereda peredaan an patolo patologis gis yang yang terjad terjadii pada dewasa! dewasa! anak anak "#$%# "#$%# tahun tahun dapat dapat diumpamakan secara anatomi dan fisiologi sebagai dewasa kecil.

&I'I*I &I'I *I P+,+ --+/U' --+/U' 0espirasi Control pernafasan pada bayi baru lahir! terutama premature! belum berkembang dengan baik. 1ejadian apnoe central (didefinisikan sebagai suatu henti nafas selama "2 menit atau lebih) tidak jarang jarang terjadi pada kelompok kelompok ini. 1ecenderungan 1ecenderungan dari peningkata peningkatan n terjadi jika pasien pasien diberi diberikan kan obat$o obat$obat batan an dengan dengan efek efek sedati sedative. ve.

+pnoe +pnoe yang yang potens potensial ial mengancam mengancam jiwa dapat dapat

terjadi. terjadi. Insiden Insiden diturunkan diturunkan dengan tatalaksana tatalaksana postoperati postoperative ve dengan derivate 3antin seperti seperti kafein dan teofilin yang bekerja menstimulasi pusat pernafasan. 1arena masalah ini! sebaiknya dilakukan pengawasan terhadap o3imetri semalaman dan monitoring apnoe pada semua anak dibawah 4# minggu 5umur post konseptual5 yang mengalami pembedahan! sekecil apapun. /idak /idak sepert sepertii dewasa dewasa!! hipoks hipoksia ia pada neonatu neonatuss dan anak anak kecil kecil terjadi terjadi lebih lebih sering sering daripa daripada da stimulasi respirasi. 6ayi baru lahir memiliki antara %#$2# juta alveolus. Pada usia "7 bulan! tingkat orang dewasa 8## juta dicapai dengan proses proses multipli multiplikasi kasi alveolus. Pertumbuhan Pertumbuhan paru berikut terjadi dengan penigkatan penigkatan ukuan alveolus. 9o 9olume paru pada infant tidak proporsional proporsional dengan ukuran badannya. :etabolik ratenya mendekati dua kali lipat daripada dewasa! dan untuk itulah alat pernafasan per unit paru mengalami peningkatan. +tau jika tidak! mereka akan jauh lebih kecil untuk pertukaran udara.

Page | 1 Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

'ebelum usia 7 tahun! ukuran jalan nafas relative sempit. 0esistensi jalan nafas menjadi relati relative ve tinggi tinggi.. Pengura Penguranga ngan n diamet diameter er jalanna jalannafas fas yang yang kecil kecil karena karena udema udema atau atau secret secret akan akan sangat berpengaruh secara signifikan dalam memperberat kerja bernafas. ;aringan elastic dalam paru dari anak kecil sangat jelek perkembangannya. 1arena itu! compliance paru menurun. Ini memiliki konsekuensi yang yang penting bahwa tertutupnya jalan nafas mungkin terjadi selama ventilasi tidal nornaml! yang akan membawa peningkatan dalam perbedaan tekanan oksigen alveolar$arterial (P+$a%). Ini menjelaska menjelaskan n mengapa mengapa kekuatan kekuatan

(P+$a%) Pada infant lebih rendah

daripada pada anak. Pengurangan komplians dihasilkan dalam tiap unit pernafasan dalam waktu singkat yang konstan. 'eca 'ecara ra

kons konsek ekua uan! n!

infa infan n

bole boleh h

mend mendap apat atka kan n

vent ventil ilas asii

alve alveol olar ar

adek adekua uatt

saat saat

menyei menyeimba mbangka ngkan n dengan dengan respir respirati ation on rate rate yang yang tinggi tinggi.. 6agaim 6agaimanap anapun! un! meminj meminjam am terhada terhadap p peningkatan resistensi dan penurunan pen urunan compliance! kerja bernafas dapat ditingkatkan hingga "2< "2 < dari dari konsum konsumsi si oksige oksigen n total total (/ab (/abel el 28."). 28."). respir respirasi asi rate rate yang yang tinggi tinggi biasan biasanya ya dikare dikarenak nakan an metabolic rate pada infant hamper dua kali lipat dari dewasa. 9entilasi alveolar tinggi tiap menit menjelaskan mengapa induksi dan kedaruratan dari anastesi inhalasi relative cepat pada anak keil. :etabolic rate yang tinggi enjelaskan mengapa desaturasi terjadi sangat cepat pada anak. 0asio dari dead space fisiologis terhadap volume tidal 9d=9t sama terhadap dewasa yaitu sekitar #!8. 6agaimanapun! karena volumenya lebih kecil! peningkatan modest pada produksi 9d oleh peralatan seperti filter humidifikasi mungkin memberikan efek besar yang tidak sesuai. (/abel 28.%) 9entilasi pada anak kecil hamper seluruhnya diafragmatik. 1arena iganya hori>ontal! tidak ada ruang yang menghandle pergerakan iga seperti pada dewasa. 1arena inilah! penting untuk menghargai bahwa menit normal ventilasi bergantung pada respirasi rate. Penting untuk menghargai bahwa repon infant terhadap hipoksia dapat bradipnoe dan bukan takipnoe seperti yang terjadi pada orang dewasa.

'?'/: C+0,I9+'1U+0


Proses pertumbuhan membutuhkan metabolic rate yang tinggi. Inilah mengapa tidak mengejutkan jika pada infant dan anak$anak memiliki cardiac indeks yang lebih tinggi (daripada dewasa) agar oksigen dan nutrient dapat dikirimkan untuk mengaktifkan pertumbuhan jaringan. 9entrikel neonates dan infant sangat kecil kompliansnya! jadi meskipun ventrikel pada infan mengikuti hukum &rank$'tarling! determinan utama dari cardiac outputnya adalah heart rate. Infant mentolerir heart rate samapai %## kali permenit dengan mudah (/abel 28.2). 6radikardi mungkin terjadi secara siap sebagai respon terhadap hypoksemia dan stimulasi vagal dan ini menunjukkan penurunan cardiac output.

0espon sedang terhadap stimulus! dan tatalaksana

dengan oksigen dan atropine sangat amat crusial. @eart rate 4# kali per menit pada infant menandakan cardiac arrest henti jantung) dan membutuhkan pijat jantung. +rrythmia jaranga jika tak terdapat penyakit jantung. @enti jantung yang biasa terjadi karena peghentian elektromekanikal dan asistole! bukan fibrilasi ventrikel. alaupuan anak dan infant memiliki cardiac inde3 yang lebih besar! tekanan atrial biasa lebih rendah daripada dewasa karena penurunan tahanan sistemik vascular berhubungan dengan banyaknya pembuluh darah kaya jaringan pada infant. /ekanan meningkat dari sekitar 7#=2# mm@g saat lahir menjadi nilai dewasa nomal "%#=A# mm@g saat umur mencapai "4 tahun. +nak dibawah usia 7 tahun yang normovolemik! pada awal anastesi cenderung tidak menunjukkan penurunan tekanan arteri saat blockade saraf pusat seperti anastesi spinal dilakukan. :ereka tidak memerlukan cairan preloading seperti yang dibutuhkan dewasa untuk menghindari hipotensi! karena cenderung isian vena tidak terjadiseperti kapasitas vena yang tidak dapat meningkat lebih banyak lagi. +lasan terhadap ini adalah sistem saraf simpatiknya kurang berkembang dan juga infant cenderun venodilatasi saat istirahat. 1edua! mereka memiliki luas permukaan ekstremitas tubuh yang lebih kecil terhadap rasio luas permukaan tubuh

dan

konsekuensinya memiliki kapasitansi vena yang lebih kecil. 'ebagaimana pada semua pasien! sistem cardiovaskuler harus dimonitor secara hati$hati. Pulse o3imeter harus terpasang pada ekstremitas untuk memberikan gambaran yang bagus dari perfusi perifer. +uskultasi suara jantung! terutama dengan sthetoskope esophageal sangat berguna karena volume suara jantung cenderung berkurang dengan penurunan cardiac output. Pengukuran nonivasif dari tekanan arteri dengan mudah dapat diambil dengan menggunakan Cuf


yang ukurannya sesuai. 1omplikasi nya termasuk dalam penggunaan invasive monitoring dari tekanan arteri dan vena sentral pada banyak kasus. 9olume ,arah 1eadaan dimana cabang umbilical diklem menentukan volume sirkulasi darah pada neonatus. 9ariasi mencapai B%#< dapat terjadi. 0ata$rata volume darah saat lahir adalah # ml=1g66! dan ini menurun pada infan dan anak$anak samapai 7# ml=1gbb! menyamai level dewasa yaitu A2 ml=1gbb saat berusia 4$7 tahun. 1ehilangan darah lebih dari "#< dari massa sel darah merah dapat digantikan dengan darah!terutama jika kemungkinan kehilangan

lagi.

6agaimanapun! sebagian besar anak yang memiliki kosentrasi hemoglobin yang normal! paa permulaan pembedahan dapat mentolerir kehilangan sampai %#< dari massa sel darah merah. +nak dapat mentolerir hematokrit %2< dan keputusan untuk tranfusi harus diimbangi dengan resiko! yang termasuk transmisi infeksi dan pembentukan antibody. ?ang pada akhirnya apat menimbulkan masalaha dalam kehidupan selanjutnya! terutama pada anak perempuan selama usia kanak$kanak. @aemoglobin 'aat lahir! A2$7#< hemoglobin neonatus adalah hemoglobin fetal (@b&). 'aat usia 4 bulan! pembentukan @aemoglobin dewasa (@b+) telah sempurna. @b& memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap oksigen daripada @b+. Ini ditunjukkan dengan leftward shift (shift ke kiri) dari kurva hubungan oksigen hemoglobin (6ambar 28."). P% jaringan yang rendah dan asidosis metabolic dalam jaringan menghasilkan aviditas @b& terhadap oksigen menjadi berkuran! untuk itulah dibutuhkan tambahan oksigen. +lkalosis dihasilkan oleh hiperventilasi pada keadaaan kakurangan oksigen dapat terjadi dan untuk itulah penting untuk menjaga normokapnia. ;ika dilakukan tranfusi! perlu untuk memastikan darah sudah disaring dan dihangatkan$ semakin kecil anak! hal ini semakin penting. ;arum suntik diguanakan via tap intravena mungkin merupakan jalan paling aman untuk mencegah overtranfusi. 9olume sirkulasi dari neonatus " kg adalah 7# ml. 'ecara akal sehat biasanya mengatakan bahwa kehilangan darah harus dimonitor secara hati$hati! maka kasa harus ditimbang dan jika mungkin! semua kehilangan lewat suction dikumpulkan dalam tempat tertentu untuk diukur.


&U-*'I 0-+ ,+- 6++-C C+I0+Cairan tubun menyusun proporsi besar dalam beratbadan infant! terutama infant premature! dibandingkan dengan dewasa (/abel 28.D). Pada dewasa! kebanyakan total cairan tubuh berada di kompartemen intraseluler. Pada infant baru lahir! sebahagian besar total cairan tubuh berada di kompartemen ekstraseluler. ,engan bertambahnya umur! rasio berubah. 9olume plasma tetap onstan selama hidup sekitar 2#< dari berat badan. *injal belum matang saat lahir. 1edua *lomerular filtration rate (*&0) dan reabsorbsi oleh tubulus renal berkurang. *&0 saat lahir sekitar D2 ml=menit= "!A m %. Peningkatan secara cepat sekitar 42 ml=menit= "!A m% dan akhirnya pada usia 7 tahun mencapai "%2 ml=menit= "!A m% seperti pada orang dewasa. 1arenanya! ada ketidakmampuan untuk mengatur kelebihan air dan sodium. vertranusi dapat menyebabkan udem pulmonal dan gagal jantung. 1ematangan fungsi ginjal dihasilkan dari hyperplasia pada usia 4 bulan kehidupan dan dengan sebuah proses hipertropipada tahun pertama. ,ijaga harus dilatih saat obat dieliminasi melalui rute renal dilakukan pada infant! selain menurunkan dosis atau memanjangkan interval dosis harus digunakan. :ekanisme berkembangan yang kurang menyebabkan penyimpanan air pada ginjal dan traktus gastrointestinal. 1enaikan rasio cutaneus water loss karena besarnya luas permukaan tubuh terhadap volume karena keratinisasi kulit yang masih belum berkembang dapat menyebabkan pertukaran cairan pada infan sekitar "2< dari total cairan tubuh perhari. ,ehidrasi terjadi sangat cepat pada infant yang kelaparan.

/0+PI C+I0+Infus intravena untuk keseimbangan cairan harus dipasang pada semua neonatus yang akan menjalani pembedahan. Cairan maintenance meningkat penggunaannya setelah lima hari pertama kehidupan (/abel 28.2 dan 28.4). Infant normal mendapatkan sekitar 8$2 mmol=kg66 -atrium dan ekuivelen Cl perhari untuk menyeimbangkan konsentrasi elektrolit serum normal. 1emampuan ginjal infan untuk mengeliminasi sodium berlebihan terbatas. 1elebihan ini terjadi


pada ketiadaan dari hasil yang hilang pada hipernatremia dan seEuelenya. Infant tidak melakukan kerja lain selain menyusu yang juga untuk memenuhi kebutuhan kalrinya. Ini mungkin digantikan dengan penggunaan cairan yang mengandung de3trose pada regimen ini! gagal untuk menunjukkan hasil pada keadaan hipoglikemia dan ketosis. Ini mungkin terjadi secara cepat karena keterbatasan simpanan glikogen dan metabolic rate yang tinggi pada infant. +nastesi bertugas dan meresusitasi infant yang dehidrasi dengan baik sebelum pembedahan. Pemeriksaan fisik terhadap turgor kulit! tekanan fontanella! tekanan arteri! dan pengisian vena dapat membantu penghitungan hidrasi! namun elektrolit dan kosentrasi hemoglobin dan hematokrit! volume urin dan plasma dan osmolalitas urin harus dipantau jika terjadi masalah keseimbangan cairan (/abel 28.A). Cairan intravena harus diatur menggunakan sistem yang memungkinkan volume kecil dapat diberikan secara akurat. Ini

mungkin bervariasi dari injeksi cairan anastesi yang

menggunakan syringe pump yang dikontrol dengan mikroprosessor. 'elanjutnya dapat disiapkan sebagaimana cairan yang diberikan pada kecepatan stabil dan tangan anastesist dapat melakukan hal yang lain. 'elama pembedahan! pengaturan cairan harus meningkat untuk menghitung peningkatan kehilangan cairan yang terjadi selama penguapan dari viscera yang terekspose dan kehilangan di third space (ruang ketiga). 0ute intraosseus dapat juga digunakan untuk melakukan resusitasi cairan dan terap obat pada anak shock. ;arum harus dimasukkan ke daerah aseptic untuk mengurangi resiko osteomielitis. :eski berbagai temapat telah dijelaskan untuk tempat memasukkan jarum! ujung proksimal tibia dibawah tuberositas merupakan tempat yang paling mudah dilakukan. 0ute intraosseus lebih aman daripada menggunakan rute kanul vena sentral pda anak shok yang venanya sulit ditemukan. Pengaturan cairan yang biasanya pada kondisi seperti ini adalah solution human albumin. Ini diberikan sebanyak "# ml=1g66 bolus dan diulangi sampai terjadi perbaikan secara klinis.

0*U+'I 'U@U ,+- :+I-/-+-C @ewan homeiotermic memiliki kemampuan untuk memproduksi dan mengurangi panas tubuh. 1ehilangan panas terjadi melalui salah satu dari empat proses F radiasi! konveksi! Page | 6

Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

konduksi! dan evaporasi. ingkungan dimana pasien berada mengatur kontribusi relatif dari tiap$ tiapnya. 'uhu netral lingkungan termal didefinisikan sebagai range temperatur dimana regulasi suhu terjadi dengan proses fisik non evaporasi. :etabolik rate pada suhu ini minimal. 'uhu dari suatu lingkungan 8D derajat C untuk neonatus prematur! 8% derajat C untuk neonatus cukup bulan dan %7 derajat C untuk dewasa. Panas dapat diproduksi dengan satu dari tiga proses berikut F aktivitas otot$otot volunter! aktivitas otot non volunter! dan non$shivering termogenesis. Infant dibawah usia 8 bulan tidak menggigil. :etode yang dapat terjadi untuk meningkatkan suhu tubuhnya dalam periode perioperatif adalah non$shivering thermogenesis. Proses ini diperantarai oleh jaringan khusus lemak coklat. Ini membedakan fetus antara 44 dan 8# minggu gestasi. Ini terdapat pada antara %$ 4< dari total berat badan pada fetus dan lokasinya biasanya pada aksila dan skapula. Ia juga ditemukan di sekitar pembuluh darah leher! mediastinum! dan loin. emak coklat dibuat dari sel multinukleat dengan banyak mitokhondria dan nemiliki suplai pembuluh darah dan nervus yang banyak. :etabolismenya diatur oleh catekolamin. 'ubstrat yang digunakan untuk memproduksi panas terutama asam lemak. 0adiasi terjadi sekitar 4#< dari kehilangan panas pada neonatus pada inkubator 84 derajat C yang diletakkan di ruangan bersuhu %" derajat celcius. ;ika infant suhu lingkunga netral 8D derajat C! presentasi kehilangan panas melalui radiasi dikurangi hingga D#< dari total kehilangan panas. ,an sebagai tambahan total kehilangan panas akan dikurangi! dan sebagai tambahan total kehilangan panas pada lingkungan ini akan lebih rendah. +lasannya adalah karena kehilangan panas melalui radiasi adalah kerja dari luas permukaan tubuh dan perbedaan suhu antara kulit dan ruangan. 1ehilangan panas kedua terbanyak pada neonatus adalah konveksi! ini adalah kerja suhu tubuh dan suhu sekitar. -eonatus memiliki lemak subkutis yang sedikit yang dapat bekerja sebagai peredam suhu dan barier terhadap penguapan . -eonatus memiliki rasio luas permukaan tubuh terhadap volume tubuh %!2 kali lebih tinggi daripada dewasa! karenanya neonatus dapat sangat cepat mengalami hipothermi. ;ika neonatus mengalami hipotermi selama anastesi! tidak seperti dewasa! mereka akan membentuk untuk memperbaikinya dengan thermogenesis tanpa menggigils. :etabolik rate meningkat dan konsumsi oksigen berlipat. Peningkatan metabolik rate menyebabkan kebutuhan Page | 7


oksigen pada sistem cardiorespirasi dan ini dapat terjadi karena simpanan lemak pada neonatus yang terbatas. Pelepasan norepinefrin sebagai respon terhadap hipotensi menyebabkan vasokonstriksi yang pada gilirannya dapat menyebabkan asidosis laktat. +sidosis adalah suatu keadaan dimana peningkatan shunt kiri ke kanan! yang menyebabkan hipoksia. @asilnya! sebuah lingkaran setan feedback positif hipoksia dan asidosis di set kembali. 0eflek protektrif jalan nafas dari neonatus yang hipotermik adalah terbatas. @al itu! alasan peningkatan resiko regurgitasi dan aspirasi dengan isi lambungnya. +ksi dari kebanyakan obat anastesi berpotensi hipotermia! efek ini penting diperhatikan pada obat$obat yang neuromuskular blok. 1ombinasi dari hipotermi dan pemanjangan waktu kerja obat ini meningkatkan resiko hipoksia neonatus setelah pembedahan. 6anyak peringatan harus diperhatikan untuk memastikan bahwa suhu tubuh neonatus seimbang. Pertama anak harus dibawa dengan inkubator = ruang penghangat dalam inkubator diset suhu netral. Idealnya! beberapa jam sebelum rencana pembedahan! inkubator dipanaskan terlebih dahulu! sehingga dinding ruangan menghangat dan akan mengurangi kehilangan panas lewat radiasi. @arus dimengerti bahwa kehilangan panas terjadi melalui dua cara.+nak kehilangan panas ke dinding dan dan juga mendapatkan panas dari dinding. /idak perlu dimasukkan kanul untuk monitoring harus tercover sampai anak telah dibungkus dengan handuk bedah. ;ika anak harus terekspose! harus digunakan penghangat overheat radians. 'elama pembedahan! anak harus tidur diatas tempat yang suhunya terkontrol. 'istem udara hangat bertekanan efektif untuk menjaga suhu anak selama pembedahan! prinsip kerja alat ini adaah mengeluarkan udara hangat yang sudah tersaring ke daerah yang ditujukan. Ini memungkinkan udara hangat mengalami kontak dengan pasien secara langsung. Pengukursn sederhana seperti dengan memakai bonnet untuk mengetahui kehilangan panas pada kepala cukup efektif. Cairan intravena dan cairan yang digunakan untuk mengganti jumlah dari kavitas tubuh harus dihangatkan. *as anastesi harus di humidifi dan dihangatkan untuk menjaga fungsi cilia dan mengurangi kehilangan panas dari saluran nafas. :onitoring 'angat penting mengukur suhu pada semua prosedur. Untuk prosedur yang singkat! suhu aksila dapat dipakai. Pada operasi yang lebih lama! suhu harus diukur ditempat yang bervariasi! seperti rectal! blader! nasopharingeal dan orophageal. Pengukur suhu oesophageal adalah metode Page | 8


yang sering dilakukansebagai kebanyakan oesophageal probenya harus dihubungkan dengan stetoskop.+nastesian dapat mendengar suara jantung sebagai tambahan saat mengukur suhu pasien. 'aat penghangatan aktif seperti cascade humidifier dan mesin penghangat digunakan! penting bahwa gradien suhu antara pasien dengan penghangatan dijaga kurang dari "# derajat celsius. 1egagalan mengukur dapat mengakibatkan terbakarnya kulit! dan salurran nafas. ,i ICU! pengukuran simultan antara superfisial dengan suhu yang lebih dalam digunakan sebagai tanda efektif untuk mengetahui adekuat tidaknya cardiak output. Penurunan dalam cardiak output dengan pengurangan aliran darah ke perifer dan ini tampak dalam suhu permukaan dan liang yang lebih dari 8$D derajat celsius.

&+0:+1*I P+,+ --+/U' Perkembangan &armakologi bat yang diberikan via oral dan rektal akan mengalami absorbsi secara pasif. Proses ini bergantung pada sifat kimia obat dan luas permukaan tempat absorbsi. 1ebanyakan obat adalah bersifat basa lemah atau asam lemah. Pori unionise dari obat bergantung pada P@ cairan dan saluran. p@ gaster pada neonatus lebih tinggi daripada anak dan orang dewasa. 1onsekuensinya bahwa obat di inaktifasi dengan p@ rendah dan absorbsi lebih besar. Contohnya termasuk antibiotik sperti penisilin *. &aktor yang mempengaruhi distribusi obat secara intravena tyermasuk protein dan sel darah merah! volume jaringan! dan koefisien solubilitas jaringan dan aliran darah ke jaringan. -eonatus! terutama infant pretern! memiliki kosentrasi albumin plasma yang lebih rendah. 'ebagai tambahan! albumin secara kualitatif berbeda kemamopuannya mengikat obat lebih rendah dibandingkan dewasa. 1osentrasi G"$asam glikoprotein juga lebih rendah pada pasien kelompok ini! protein ini merupakan pengikat yang mayor terhadap obat alkaline! termasuk analgetik dan lokal anastetik. 'awar darah otak belum berkembang dengan baik pada saat lahir! karenanya ia lebih permeable terhadap obat. 'ebagai tambahan! otak neonatus mendapatkan proporsi lebih banyak dari cardiak output daripada otak dewasa. 1onsekuensinya! kosentrasi obat di otak lebih tinggi pada nepnatus daripada pada dewasa. Contohnya! pengaturan morfin! yang memiliki solubilitas lemak yang rendah! hasilnya memilikin kosentrasi yang lebih tinggi pada otak neonatus dan Page | 9


karenanya harus digunakan dengan perhatian khusus dan dikurangi pemakaiannya pada kelompok umur ini. Pada neonatus! total cairan tubuh! cairan ekstrasel! dan volume darah lebih lebih besar secara proporsinal daripada dewasa Ini mengakibatkan vuleme parenteral yang terpapar obat juga lebih besar. Ini menjelaskan mengapa neonatus sanggup mendapatkan dosis lebih tinggi terhadap beberapa obat berdasarkan berat badan untuk memberikan efek. 6agaimanapun! kosentrasi plasma harus tetap tinggi dalam jangka waktu yang lama karena mereka memiliki massa otot dan simpanan lemak yang lebih kecil kemana obat didistribusikan. +ksi dari banyak obat dihentikan oleh metabolisme atau ekskresi melalui hhepar dan ginjal. Pada hepar! reaksi fase I mengubah obat asli menjadi metabolit yang lebih polar dengan penambahan atau pengurangan grup fungsional seperti H@! -@%! atau '@. 0eaksi reduksi=oksidasi ini adalah kerja dari ukuran hepar dan kemampuan metabilismenya dari sistem appropiat en>im mikrosomal. 9olume liver relatif terhadap volume tubuh paling besar terjadi pada tahun pertama kehidupan. 'istem en>im di liver responsibel untuk memetabolisme obat belum berkembang sempurna pada neonatus. +ktivitasnya merupakan fungsi yang lebih ke posnatal daripada usia konseptual! karena infan prematur dan aterm mengalami perkembangan kemampuan dalam memetabolisme obat dengan derajat yang sama dengan saat lahir. 0eaksi fase II berupa konjugasi dengan molekul seperti sulfat! asetat! asam glukoronat! dll! sangat terbatas pada saat lahir. 1ebanyakan reaksi konjugasi ini didapatkan pada usia 8 bulan. *injal secara garis besar mengeliminasi kebanyakan obat. 'eperti disebutkan sebelumnya! *&0 lebih rendah pada anak$anak daripada dewasa. 6agaimanapun! pada usia 8 bulan clearance dari semua obat telah mencapai nilai seperti pada dewasa. 6+/$ 6+/ 1@U'U' ,++: +-+'/'I P,I+/0I1 +gen Inhalasi 1osentrasi obat anastesi inhalasi di alveolus dan otak meningkat cepat pada anak! karena mereka memiliki alveolar ventilation rate yang lebih besar sebagai hubungan terhadap 1apasitas residual fungsional (&0C) dan karena penyebaran dari jaringan kaya pembuluh darah. Induksi dan ekskresi dari obat sangat cepat! sehingga anastesi juga cepat hilang.


-ilai :+C berubah sesuai umur. @al ini dipercayai karena

perbedaan dalam darah=

koefisien sulubiliti gas. 'ejak lahir :+C meningkat hingga puncaknya pada usia 4 bulan lalu menurun perlahan sampai mencapai nilai dewasa. 'angat buruk! malignan hipertermia telah dilaporkan atau ianya mungkin dengan semua keadaan obat anastesi volatil dan semua yang berpotensi durasi dari blok neuromuskular. -itrit ksida -itrit oksida digunakan sebagai gar pembawa untuk kebanyakan anastesi inhalsi. Ini juga digunakan untuk sparing efek :+C nya. feknya paling sering ditandai dengan halotan dimana 4#< reduksi dapat dicapai. 6agaimanapun! obat baru seperti sevoflurane hanya dapat memproduksi reduksi %2<. 1arenanya! sering diulakukan penambahan sedikit nitrit oksida pada anasttesi sevoflurane. :asalah yang sering terjadi dengan - adalah solubilitasnya lebih besar dibandingkan nitrogen. Ia berdifusi samapai menutupi space yang berisi nitrogen lebih cepat daripada nitrogen yang tersisa! karenanya menyebabkab ekspansi. fek ini penting pada lesi paru sepertiu pneumothoraks dan emfisema lobaris kongenital. kspansi dari usus pada e3omphalos atau gastroenteritis dapat membuat pembedahan reduksi ke cavitas peritoneal menjadi sulit. @alothane. bat ini merupakan gold standar untuk menginduksi anastesi pada anak! karena sampai saat inibaunya adalah yang paling wangi. Ia dibagi dengan semua obat anastesi untuk mendepresikan miokardium. 6agaimanapun! ini juga memperlambat heart rate! menyebabkan penurunan cardiak output. Untuk itulah diberikan juga antikolinergik yang diprioritaskan untuk tatalaksananya. Induksi dengan halotan halus! dan karena penguapan terbesar mencapai 2 3 :+C untuk ditatalaksana! ini dapat memberikan dalam oksigen "##

obat di hepar kurang berkembang pada anak dan ini mungkin menjelaskan mengapa masalah ini jarang terjadi pada anak. 6agaimanapun! jika anak membutuhkan anastesi kedua dalam 8 bulan setelah

penggunaan

halotan!

tatalaksana

yang

paling

kurang

resikonya

harus

diambil.Pengambilan keputusan berdasar ekonomi menunjukkan penggunaan yangv luas dari obat inhalasi untuk induksi dan maintenace anastesi pada anak. 'eperti suatu prediksi dari karaktyeristik fisik! emergency dari anastesi halotan ditemukan lebih lama jika digabungkan agen terbaru. Ini dapat diterima untuk menginduksi anastesi dengan halotan dan lalu menggunakan suatu agen lipid yang kurang soluble untuk maintenance. nflurane Induksi dengan enfluran tidak sehalus halotankarena baunya menyengat. Ini biada menginduksi seseorang untuk menahan nafasnya! batuk dan laringospasme. -ilai :+C yang tinggi pada anak dan fakta bahwa tidak mungkin memberikan lebih dari % kali :+C dengan kebanyakan alat penguap terbatas pada anstesi pediatric. 1arena aktivitas gambaran epilepsy (epileptiform) pada * ketika dilakukan dengan konsentrasi yang tinggi dapat membuat pasien hipokapnia! enflurane sebaiknya dihindari pada anak$anak dengan riwayat kejang. Isofluran Cardiac output dipertahankan dengan baik kurang dari " :+C menggunakan agent ini sebagai maintenance anastesi. 6agaimanapun! karena ketajamannya! obat ini tidak cocok untuk induksi. 'emua efek yang terlihat bila induksi menggunakan enfluran juga terjadi jika menggunakan isofluran! jadi walaupun faktanya bahwa aliran darah =koefisien partisi gas rendah! induksi dipertahankan tetap rendah. Ini dapat digunakan untuk maintenance anastesi setelah induksi dengan halotan atau intravena. 'evofluran 1oefisien darah=partisi gas #!47 terlihat pada induksi cepat anastesi dengan obat ini! dan juga cepat pemulihannya. Ini merupakan agent yang paling rendah ketajamannya yang tersedia.Ini memungkinkan terjadinya penguapan hingga output ma3imum 7< tanpa adanya masalah$masalah yang signifikan! seperti batuk! napas tertahan! spasme laring. +da sedikit keuntungan jika dicampur dengan nitrit oksida selam induksi seperti efek penghematan :+C


pada sevofluran tidak sebesar agen lainnya. /idak biasanya untuk terjadinya perlambatan denyut jantung! namun tidak dibutuhkan penggunaan antikolinergik. +ritmia jantung tidak sering terjadi pada induksi dengan agent ini.Pertimbangan ekonomi juga berpengaruh besar terhadap penggunaan agent dalam induksi! diikuti dengan agen yang lebih murah seperti isofluran untuk maintenance. 'evofluran adalah pilihan terbaik untuk induksi pada anak dengan obstruksi aieway bagian atas! tapi alangkah baiknya jika induksi pada airway menggunakan halotan.+lasan untuk melakukan ini adalah karena anak tidak diberikan pencahayaan selam prosedur dilakukan. +gen ini didegradasi sebagian oleh soda lime menjadi senyawa + yang nefroto3ic pada tikis karena memiliki en>im betalyase. 0esiko ini tampak secara teori pada manusia. ,esfluran 1oefisien darah=partisi gas #!D% menyatakan induksi yang cepat! tapi agent ini tidak demikian karena desfuran bersifat sangat iritan terhadap airway bagian atas. Ini dapat digunakan untuk maintenance anastesi. 'ecara parsial! ini diperlukan pada infant e3$prematur. @arga dan fakta bahwa menyatakan bahwa agent ini menggunakan penguapan khusus pada pediatric. +gent intravena /ersedianya anastesi local topical cream pada venipuncture dan kanulasi tidak menyebabkan trauma pada anak. 'ebagai akibatnya! penggunaan induksi intravena menjadi lebih sering digunakan.

6arbiturat /hiopental sangat luas penggunannya pada kelompok agent ini. ,osis 2$4 mg=kg pada %!2< solusio diperlukan pada anak yang sehat. 1euntungan utama agent ini adalah bila diinjeksikan pada vena yang kecil tidak akan menyebabkan nyeri. +gent ini juga dapat diberikan secara rektal menggunakan solusio "#< pada dosis 8# mg=kg! tapi induksi dan pemulihannya dipertahankan tetap lambat dengan teknik ini. Propofol


+gent ini digunakan pada induksi dan maintenance anastesi sebagai bagian dari teknik intravena total. alaupun tidak sering digunakan pada anastesi pediatric! teknik anastesi intravena total dengan menggunakan propofol sangat berguna pada anak yang mudah jatuh pada hipertermia malignan atau pada anak dengan porfiria. ,osis induksi dan maintenance dipertahankan tetap besar pada pasien muda. +lasannya adalah volume distribusi sentral yang lebih besar dank arena bersihan dari agent ini lebih tinggi dibandingkan pada dewasa. -yeri pada injeksi merupakan masalah! dan ini dapat dikurangi dengan penambahan #!% mg=kg66 lidokain. 1etamin &ormulasi terbaru dari obat ini adalah campuran dari enantiomer '(B) dan 0($). :ungkin untuk memisahkan % enantiomer walaupun pada keadaan ini tidak menjadi proporsi komersial viable. +lasan melakukan ini adalah karena enantiomer '(B) dua kali lebih potensial! pemulihan lebih cepat! dan insiden reaksi fisik emergensi lebih tendah. 'atu dari keuntungan mayor dari ketamine adalah dapat menghasilkan efek analgetik yang kuat. +nalgesia memiliki komponen spinal dan supraspinal. /atalaksana epidural dari obat ini dengan kombinasi anastesi likal secara signifikn memperpanjang durasi analgesia dibandingkan dengaan hanya local anastesi saja. 1ekurangan berupa depresi cardiovascular in vivo adalah keutamaan obat ini untuk digunakan pada induksi anastesi pada anak dengan penyakit jantung kongenital. 0esistensi vascular pulmonal dapat meningkat! dan konsekuensinya tekanan pulmonal juga meningkat. alaupun refle3 dsaluran napas atas relative bagus! aspirasi isi lambung masih mungkin terjadi. bat ini memiliki efek bronkodilator dan dapat digunakan untuk sedasi pada anak denga status asmatikus untuk mendapatkan ventilasi buatan di ICU. @arus berhati$hati untuk menggunakan antikolinergik jika digunakan sebagai maintenance anastesi karena meningkatkan salivasi dan sekresi bronkial yang merupakan masaalah yang potensial.mergensi dari ketamine anastesi lebih lambat daripada agen lainnya. Ini dapat dibarengi dengan fenomena emergensi! seperti halusinasi dan mimpi buruk. Insiden dapat dikurangi dengan penggunaan secara bersamaan dengn ben>odia>epine. pioid Ini dapat digunakan dalam dosis besar sebagai bentuk solid untuk mempertahankan kondisi hemodinamik yang stabil pada anak dengan penyakit jantung. 1ekurangannya terbesar


dengan menggunakan teknik ini adalah efek obet bertahan sampai bertahan sampai periode post operativ yang menyebabkan depresi pernapasan. @asilnya mekanisme ventilasi post operatif harus dilakukan. 0emifentanil adalah sintesis opioid terbaru. 1eunikannya adalah metabolisme mnjadi metabolit inaktif yang sebenarnya dengan esterase nonspesifik di dalam darah dan jaringan. aktu paruh dari obat ini tidak bergantung pada durasi infus. 'edikit data tentang penggunaan obat ini pada infant dan anak$anak. 'aat ini! tidak memiliki lisensi untuk digunakan pada anak di bawah % tahun. 6agaimanapun! ini sangat berharga pada infant karena akumulasinya sangat sedikit dan waktu paruhnya singkat. bat 6lok -euromuskular dan +ntagonisnya -euromuscolar

junction

pada

infant

belum

matang.

Penelitian

elektrofisiologi

memperlihatkan bahwa respon junction adalah sama dengan yang diperlihatkan pada pasien miastenia gravis. 'ebaliknya! junction ini sangat sensitive terhadap efek blocker neuromuscular. bat$obat ini adalah polar dan hasilnya terdistribusi dengan baik ke ruang ekstraselular. 1arena ruang ekstraselular lebih besar pada infant! dosis obat untuk menekan kejang adalah sama atau lebih besar dengan dosis dewasa per unit berat badan. 9olume distribusi yang lebih besar menjelaskan mengapa obat yang tergantung pada ginjal dan hepar untuk eliminasi memiliki durasi kerja yang lebih panjang. 'ebaliknya! obat seperti atracurium yang didegradasi dengan kombinasi dari hidrolisis ester dan eliminasi hoffman bekerja lebih singkat karena ruang ekstraseluler yang besar. +ntikolinesterase digunakan sebagai antagonis residual blockade neuromuscular. +ntikolinergik yang sesuai untuk mengatur durasi dan onset harus dikombinasi dengan antikolinesterase untuk meminimalisisr efek samping muskarinik. +tropine dengan endroponium dan glikopironium dengan neostigmine adalah kombinasi yang direkomendasikan. ,osis yang diperlukan adalah sama terhadap dewasa dan tidak boleh digunakan pada keadaan blockade yang amat besar. ndroponium=atropine kombinasi memilikim onset yang paling cepat dan durasi kerja yang singkat. 1ombinasi ini walaupun tidak siap pakai dapat lebih cocok untuk menggantikan penggunaan yang luas pada obat dengan durasu intermediate. 'uksinilkolin


,epolarisasi obat neuromuscular blok ini memiliki onset kerja yang paling cepat dari semua agent yang siap pakai yang tersedia. Untuk itulah! pulihan utama untuk pasien dengan perut yang penuh dan juga untuk pengobatan spasme laring. Pada infant! ini memiliki kemampuan untuk terjadi bradikardia setelah penggunaan single dose. +dalah bijak untuk menyediakan antikolinergik

sebelum tatalaksana=penggunannya. 0espon hyperkalemia tidak

terlihat setelah penggunaan pada anak dengan mielomeningokel atau cerebral palsy. Ini adalah salah satu dari pemicu paling poten terhadap hipertermi malignant. Insiden ini meningkat jika suksinilkolin diawali dengan induksi halotan.! cardital arrest yang fatal dapat terjadi pada beberapa pasien. Ini mengarahkan bahwa pasien ini memiliki distropi muscular unsuspected dan obai ini menyebabkan kerusakan otot yang massif. 'ebagaimana tidak mungkin diprediksi pasien mana yang akan menunjukkan respon ini! maka sangat bijaksana penggunaan obat ini pada pasien denga lambung yang penuh dan adanya kemungkinan laringospasme. +gen -ondepolarisasi nset dan durasi kerja dan respon pada pasien dengan penyakit ginjal dan hepar mungkin merupakan pertimbangkan paling penting saat pemilihan agent ini. 0ecuronium memiliki onset paling cepat dari semua agent yang tersedia. nset dari semua obat ini dapat ditingkatkan dengan pemberian dosis yang besar! tapi harus diimbangi dengan durasi aksi yang panjang. 'ekarang ini steroid amino baru! rapacuronium! dievaluasi pada pediatric. ,ata menggambarkan bahwa aksi onsetnya adalah sama dengan suksinilkolin dan durasi aksinya sebanding dengan mivacurium. :ivaccurium memiliki durasi aksi terpendek dari obai yang tersedia. Ini memungkinkan bahwa dwaktu dekat! suksinilkolin dapat digantikan dengan obat nondepolarisasi. :ivacurium adalah yang paling sesuai pada prosedur bedah yang singkat! yang biasanya disesuaikn dengan durasi aksi. Pasien dengan defisiensi kolinesterase memiliki durasi yang panjang. +tracurium! rucorunium dan vecuronium memiliki durasi aksi yang intermediate! menjadikan agent etrsebut sering digunakan! dan kebanyakan durasi operasi anak$anak berada pada kategori ini. Cisatracurium

dan

pancuronium

digunakan

pada prosedur yang

lama.

Pancuronium

diekskresikan dari renal dan dilakukan dengan peringatan pada pasien dengan gagal ginjal. alaupun faktanya bahwa vecuronium dan rocuronium diekskresikan melalui hepar! durasi aksinya adalah dipengaruhi secara minimal oleh penyakit hati. +tracurium atau cis atracurium


merupakan pilihan terbaik pada pasien dengan penyakit renal atau hepar! karena eliminasinya dirubah secara minimal oleh organ yang gagal tersebut.

:+-+;:- +-+'/'I P0'I+P+- P0P0+/I9 Untuk semua pembedahan elektif! sebaiknya mempersiapkan anak dan keluarga tentang apa yang diharapkan pada fase preoperative. Ini dapat dilakukan dengan cara yang bervariasi dan luas! termasuk hospital tour! edukasi melalui video! dan pamphlet. Pilihan terbaik tergantung pada usia dan kemampuan intelektual anak. +nak$anak memiliki penglihatan yang tajam! dan menjaga rahasia suatu peristiwa dimasa yang akan dating adalah seperti jatuh pada keadaan curiga dan takut. 'emua anak sebaiknya dikunjungi preoperative oleh ahli anastesi sebagai respon untuk membawa mereka ke periode perioperative! untuk menghilangkan kecemasan! menjawab pertanyaan! untuk mengetahui apa pilihan anak untuk model induksi! dan bentuk nyeri dan lain$lain. +nak yang secara sistemik tidak baik tidak harus menjalani bedah elektif. 'ering ada anak dengan gejala cori>a saja. +da peningkatan insiden dari masalah jalan napas selama anastesi. +nak$anak ini lebih beresiko terhadap spasme laring! menahan napas! dan bronkospasme! dan dalam periode post operativ! kesempatan dari post intubasi meningkat. 1eputusan hanya dibuat oleh ahli anastesi yang senior. *ejala ini menunjukkan lebih serius pada infeksi saluran atas dan bawah. Pada kasus yang sangat jarang! fase viremia dari kesakitan dapat berhubungan dengn miokarditis. +nak dengan penyakit virus yang aktiv seperti chickenpo3 tidak boleh dibedah elektif! begitu juga pada anak yang baru saja diimunisasi dengan vaksin hidup! karena dua alas an F pertama! ada hubungandengan miokarditis atau pneumonitis! dan kedua! untuk menjaga orang lain yang mungkin imunokompromise. 'angat penting bagi anak untuk ditimbang sebelum sampai ke meja operasi! karena berat badan adalah penunjuk yang paling mudah dan sederhana untuk menentukan dosis obat. 9ena yang sesuai dengan canulaharus diidentifikasi dan jika memungkinkan! cream anastesi local


digunakan dan dioleskan dengan suatu pengolesan yang sumbat. ;ika mungkin untu menimbang berat badab anak dapat diperkirakan berdasarkan umurnya. (lihat table 28.7) Puasa Preoperatif 1ecacatan dan kematian yang disebabkan aspirasi isi lambung adalah sangat jarang pada anak yang menjalani pembedahan elektif. 1elaparan berkepanjangan pada anak! khususnya pada infant sangat membahayakan! dan dapat meningkatkan kecacatan dan kematian. Pada anak$anak tersebut! terjadi pergantian cairan yang cepat dan tingkat metabolisme yang tinggi! beresiko terhadap terjadinya hipoglikemia dan hipovolemia. Penelitian menunjukkan bahwa anak$anak yang tidak membatasi cairan pencahar hingga % jam sebelum operasi elektif memiliki volume sisa lambung yang sama atau kurang daripada anak yang berpuasa pada malam harinya. Intinya adalah bahwa anak$anak sebaiknya diberikan cairan pencahar hingga % jam sebelum induksi. 'olid (termasuk air susu dan formula susu) sebaiknya tidak diberikan minimal D jam sebelum induksi. Pada keadaan emergensi! misalK pada anak yang mengalami trauma singkat setelah mengunyah makanan! ini mungkin sangat baik (jika memungkinkan) untuk menunggu D jam sebelum induksi anastesi. ;elasnya! pada situasi yang beresiko seperti ini! tindakan yang tepat harus dibuat. ;ika pembedahan dapat ditunggu hingga D jam! maka pemberian infuse glukosa$ solusio harus segera dimulai! jika perlu pemberian cairan resusitasi juga dilakukan. Premedikasi ,engan adanya krim local anastesi dapat mengurangi kebutuhan pemberian premedikasi sedative. 'ekarang ini! tersedia % formulasiF •

:+ telah ada lebih dari " dekade. 9enepuncuture biasanya tidak nyeri

jika telah dilakukan dan sebuah kain penutup (duk) diletakkan pada sisi yang akan divenepuncture minimal " jam sebelum prosedur dikerjakan. Ini sangat baik dilakukan pada dua lokasi yang ditandai oleh ahli anastesi jika terjadi kegagalan pada venepuncture yang pertama. Ini tidak dapat dilakukan pada anak yang masih sangat kecil ataupun pada membrane mukosa karena bahaya dari efek sistemik prilokain yang dapat mengakibatkan methemoglobinemia. 'ebaiknya tidak tertinggal dalam kulit selama lebih dari 2 jam. 1erugian

mayor

dari :+ adalah

dapat

menyebabkan

venokonstriksi

dan

menyempitkan vena.


•

/etracaine gel merupakan agent lain yang tersedia untuk tujuan ini.

1euntungannya adalah aksi onset yang cepat dan juga efek anastesia dalam waktu yang cukup setelah kain penutup diangkat. Ini merupakan keuntungan pada day care unit! karena dapat dilakukan pada semua anak! bertahan selama kira$kira D2 menit. 'ebenarnya premedikasi sedative dibutuhkan. Ini berguna pada anak$anak yang walaupun telah dilakukan persiapan preoperative! masih memperlihatkan kecemasan. 6aiknya bentuk mida>olam injeksi! yang diberikan secara oral adalah lebih popular. ,osis yang digunakan adalah #!2 mg kg$". fek dapat terjadi dalam "# menit! dengan waktu puncak %#$8# menit setelah pemberian. ,apat pula digunakan pada kasus sehari$hari tanpa efek yang signifikan ..0asa yang pahit adalah kerugiannya. 'ebaikya diganti jika sediaan formulasi oral tersedia. 'ebaiknya dosis dikurangi jika obat tersebu menghambat en>im hati! karena durasi onset mida>olam adalah panjang. +lternatif

selain mida>olam adalah ketamin oral dosis 8$"# mg kg$".. 'ebuah

antisialagogue (misal atropine #!#% mg kg$") dapat ditambahkan untuk mencegah salivasi berlebihan. ,osis yang besar! dapat menyebabkan mual post operativ dan muntah. ;ika efek sedasi yang tinggi dibutuhkan! dapat dilakukan dengan kombinasi mida>olam dan ketamin. Premedikasi intramuscular umumnya tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh anak$ anak. 'eringnya hal ini membutuhkan rawai inap di rumah sakit yang tidak disukai oleh kebanyakan orang. +gent induksi secara rectal seperti thiopental telah digunakan dalam dosis %2$8# mg kg$". 6entuk premedikasi seperti ini hanya dapat dilakukan di bawah pengawasan supervisi anastesi! karena kemungkinan dapat terjadi depresi napas. 0ute premedikasi yang baru adalah rute intranasal. Premedikasi ini sangat berguna pada anak yang menolak premedikasi oral. bat yang digunakan pada rute ini termasuk ketamine dan mida>olam dengan dosis yang disebutkan di atas. /idak diketahui pada tahap ini berapa banyak obat yang melewati lempeng cribiform secara langsung menuju system saraf sentral. 'ampai issue ini diklarifikasi! yang terbaik adalah tidak menggunakan rute ini secara rutin! karena mida>olam atau turunannya yang digunakan dengan ketamin adalah neuroto3ic ketika digunakan secara langsung pada jaringan saraf. I-,U1'I


Penting jika anak$anak ditemani ke ruangan anastesi bersama seseorang yang sangat dikenalnya. rang ini biasanya adalah orang tua tapi dapat juga ditemani oleh orang yang anak tersebut merasa nyaman. Penting untuk memastikan bahwa anak tidak ada paksaan. +da juga anak$anak yang merasa cemas dengan orang tua mereka dan ini biasanya merupakan efek samping terhadap perilaku sehari$hari. rang yang menemani sang anak sebaiknya diinformasikan mengenai apa yang diharapkan di ruang anastesi. 'ebagai contoh! jika induksi inhalasi hendak dilakukan! orang tersebut sebaiknya waspada terhadap fase eksitasi yang dapat anak perlihatkan. ;ika induksi intravena dilakukan! orang tersebut sebaiknya waspada bagaimana membantu ahli anastesi karena ulah sang anak yang mengganggu. /idak seperti pada dewasa! tidak mungkin untuk memiliki semua monitor yang dibutuhkan dan ditempatkan pada anak sebelum induksi. Pada banyak kasus! mungkin untuk meletakkan pulse o3imeter dengan ukuran sesuai pada jari anak. 1ebanyakan anak juga diletakkan stetoskop pada prekordial. :onitoring yang tepat sebaiknya ditempatkan segera setelah anastesi dimulai. +hli anastesi harus selalu memiliki seorang asisten yang terbiasa dengan anastesi pediatric. 1etika induksi inhalasi dilakukan! masker plastic yang bersih lebih banyak diterima pada anak kecil daripada masker karet 0endell$6aker. :asker clear mengikuti respirasi dan adanya muntah dapat diamati. +lternatif untuk menggunakan sebuah masker yang menutupi satu tangan dan diletakkan pada wajah anak dan memegang /$piece. Penting untuk memastikan bahwa aliran gas yang bersih mengalir jauh dari area sekitar mata anak karena gas anastesi dapat mengiritasi. :anajemen +liran Udara 0asio ruang mati menuju volume tidal dipertahankan konstan kira$kira #!8 pada orang yang sehat. Peralatan anastesi seperti konektor dan peralatan humidifikasi secara signifikan menambah ruang mati dan sebaiknya dipertahankan hingga batas minimum. Ini sangat penting jika anak bernapas spontan selama anastesi.


:asker 0endell$6aker dikembangkan melingkari anatomi wajah anak untuk meminimalisir ruang mati. 1enyataannya! aliran udara pada sebuah masker bersih sama seperti keuntungan masker 0andell$6aker adalah minimal. :asker tersebut lebih sulit digunakan daripada masker clear dengan pneumonatic cushion. 1etika menggunakan masker wajah! penting untuk memastikan jaringan lunak belakan dagu tidak tertekan oleh jari$jari! dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas. ;ari tangan ahli anastesi beristirahat hanya pada mandibula. :odifikasi ;ackson 0ees dari +yres /$piece system tradisional pernapasan digunakan untuk anak$anak dibawah %# kg. 'ystem ini didesign menjadi kecil dengan peralatan ruang mati yang minimal. Peralatan dapat digunakan pada ventilasi spontan dan terkontrol. :odel ventilasi seperti ini khususnya pada neonatus dan infant! memungkinkan untuk mendeteksi perubahan pada komplians yang diproduksi oleh pemindahan tube. 6ag reservoir juga digunakan untuk tekanan udara positif pada pernapasan spontan anak dan ventilasi yang sedang dijalani. @al ini mungkin membantu dalam menyempurnakan oksigenasi. 6ag dapat digeser dan ventilator yang sesuai seperti penlon %## dilekatkan pada tungkai saat ekspirasi. +liran rata$rata gas minimum adalah 8 =menit dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan ini dengan baik. +liran gas segar 8## ml=kg untuk respirasi spontan dan aliran "### ml ditambah "## ml=kg untuk mengontrol ventilasi biasanya pada normocapnia. 'ukar untuk mencari system /$piece. Untuk anak yang lebih tua! baiknya digunakan 6ain! @umphrey +, atau penyerap circle. :udah untuk mencari gas pembuangan dari system tersebut dengan keuntungan dapat mengurangi polusi dari lingkungan operasi. 'ebagai tambahan! system circle ini memberikan keuntungan ekonomi karena diperlukan aliran gas segar yang sedikit. *udel merupakan alat tambahan yang berguna dalam mempertahankan airway selama anastesi anak berlangsung. Penting untuk menyesuaikan dengan ukuran airway yang digunakan. ;ika suatu airway terlalu kecil atau terlalu besar! hal ini dapat menutup airway anak secara komplit. Cara yang akurat untuk memilih ukuran yang cocok adalah dengan menempatkan flange airway pada sudut mulut. Ukuran yang cocok akan mencapai sudut mandibular. idah sebaiknya ditekan menggunakan depressor atau blade laringoskop dan dimasukkan pada airway. Pada dewasa metode dengan memutar airway "7#o selama insersi adalah tidak direkomendasikan untuk anak$anak karena kemungkinan terjadinya kerusakan faring dan membahayakan airway.


Penting untuk semua prosedur yang melibatkan anak$anak! termasuk suction faring dilakukan dengan penglihatan langsung. :asker airway laring merupakan kemajuan yang pesat dalam manajemen airway anastesi. +lat ini tidak melindungi airway dari aspirasi refluks isi gaster.+lat ini sebaiknya digunakan hanya jika anak direncanakan untuk bernapas spontan selama pembedahan. /idak sepatutnya untuk menggunakannya jika menggunakan obat blocking neuromuscular. :asker dapat salah ditempatkan! mengakibatkan obstruksi airway dan insuflasi gaster. ,engan syarat tersebut! ini dapat digunakan pada berbagai operasi walaupun sebelumnya telah dilakukan intubasi trakea! seperti pada koreksi tonsilektomi. 6ersandar pada area cross sectional yang luas pada tube masker! resistensi airway meningkat hanya pada jumlah kecil! secara keseluruhan. :asker tersedia untuk semua anak! termasuk neonates. :asker neonatus (ukuran ") tidak popular karena beberapa alasan. +lat ini relatif sulit untuk dimasukkan! dapat tergeser dengan mudah dan meningkatkan ruang mati menyebabkan usaha bernapasdan hiperkapnia. ,iinstruksikan untuk melakukan intubasi trakea selama ventilasi buatan. Intubasi trakea memberikan beberapa keuntungan. Paru$paru dilindungi dari aspirasi isi lambung! ventilasi dapat dikontrol dan pembuangan bronchoalveolar dapat dilakukan. perasi pada cavitas oral seorang anak kecil tidak mungkin dilakukan dengan intubasi trakeal. 'angat sulit untuk mempertahankan airway neonatus menggunakan sebuah alat airway dan masker wajah untuk beberapa hal! tapi prosedur pembedahan yang singkat memerlukan anastesi umum. ,alam hal ini! alangkah baiknya untuk melakukan intubasi trakea elektif. :asuknya tube trakea mengurangi area cross$ sectional (melintang) dari airway. /ube berukuran 8!2 mm pada neonates menyebabkan peningkatan resistensi oleh factor "4. -eonatus dengan pemasangan trakea tube harus dilakukan ventilasi buatan untuk mengurangi kerja pernapasan. Pita suara harus terlihat untuk memastikan intubasi trakea. Untuk memungkinkan melakukan hal ini! ahli anastesi membuat 8 garis khayalF satu mellui trakea! satu melalui faring! dan satu lagi melalui mulut. Pada anak dan dewasa tua! hal ini biasanya dilakukan dengan meletakkan bantal di bawah kepala$posisiL menghirup udara pagiL. 6lade laringoskop kemudian diletakkan pada vallecula di depan epiglottis dan struktur laring diangkat. 1arena perbedaan anatomi! dibutuhkan modifikasi teknik ini pada infant. Infant memiliki kepala yang besar dan leher yang pendek! relative terhadap ukuran tubuhnya. 'ebagai pengganti peletakan bantal di Page | 22


bawah kepala! pda infant ini biasanya diletakkan alas kecil atau bantalan dibawah punggung. +lternatifnya adalah dengan menyuruh asisten mengangkat permukaan punggung infant yang tengah berbaring. aring anak berusia di bawah % tahun terletak lebih tinggi pada vertebrae Cervikal 8$D! pada anak$anak yang lebih tua terletak pada vertebrae Cervikal 2$4. @al ini mengakibatkan letak laring menjadi lebih anterior selam laringoskopi. piglotis pada infant relative lebih besar! karena akartilago belum sepenuhnya berkembang.! dijaga harus tetap terkulai. +hli anastesi biasanya tidak mengangkat epiglottis dengan cukup untuk dapat melihat pita suara jika menggunakan blade berbentuk curve seperti :acintosh. 'ebaliknya! ahli anastesi harus menggunakan blade yang lurus dan menempatkannya pada permukaan posterior epiglottis jika epiglottis diangkat. 'ebagai tambahan! tekanan cricoid menbantu ke 8 garis khayal menjadi satu garis. @al ini dapat dilakukan dengan jari kelingking tangan kiri. Pada dewasa! bagian tersempit airway adalah pada pembukaan glottis. 'edangkan pad anak$anak bagian tersempitnya adalah cincin cricoid yang tidak dapat terlihat selama laringoskopi. 'angat penting untuk memilih ukuran tube yang cocok. ;ika tube yang terlalu besar dipilih! maka mukosa trakea akan rusak dan anak dapat mengalami batuk post intubasiK ;ika terlalu kecil ukurnnya! kebocoran tidak dapat membuat tekanan positif.6entuk cincin alami cuff yang melingkari tube! dilepaskan untuk diganti dengan cuff pneumonatic. Umumnya! cuff tube hanya digunakan pada anak$anak di atas "# tahun. +lasannya adalah tekana dapat membuat iskemik trakea dan batuk post intubasi. ;ika memungkinkan! intubasi trakea tidak dapat dilakukan pada anak$anak yang memiliki day$case. :asker laring harus dihilangkan pada hal seperti ini. 0umus berikut digunakan untuk menghitung diameter internal ukuran tube yang sesuaiF (umur/4)+4 mms

+lternatifnya adalah dengan menggunakan diameter e3ternal yang ukurannya sama dengan jari kelingking anak tersebut. Penting untuk disediakan tube dengan diameter internal #!2 mm lebih besar dan lebih kecil dari ukuran prediksi. Ujung tube trakea sebaiknya terletak pada daerah pertengahan trakea. Pada intubasi oral! ukuran dari alveolar menuju pertengahan trakea kira$kira (umur=%)B"% cm. +lternatif yang lain


adalah dengan mengalikan diameter tube internal dengan 8. Pada intubasi nasal! ukurannya adalah (umur=%)B"2 cm. Pada neonates! yang terbaik adalah disesuaikan dengan berat badan ( /abel 28.)= 'etelah dilakukan intubasi! lapangan paru dan epigastrium diauskultasi untuk konfirmasi peletakan yang benar. 1onfirmasi yang lebih jauh dengan menggunakan capnograf juga penting. ;ika intubasi didahului dengan periode ventilasi masker yang sulit! maka perut dapat inflasi. Inflasi perut dapat menurunkan ekskursi paru dan menyebabkab desaturasi arterial. ;ika hal ini terjadi! perut harus dideflasi dengan memasang tube orogastrik! yang segera dapat mengatasi hal tersebut. 1arena anak$anak memiliki trakea yang pendek! maka mudah untuk terjadinya kesalahan penempatan tube dan masuk ke bronkus utama atau trakea di e3tubasi. Penting untuk memastikan bahwa letak tube adalah aman. ?ang terbaik adalah menggunakan pita perekat dan meletakkan tube pada ma3illa yang immobile daripada di mandibular. /ube seperti 0+ tidak direomendasikan pada infant karena kerusakan bronkus dapat terjadi dengan mudah.

:-I/0I-* /idak ada yang lebih baik dari pengalaman! ahli anastesi yang hati$hati selalu mengawasi anak secara langsung. Perubahan pada warna! pergerakan yang tidak sesuai! obstruksi pernapasan dan perubahan pada pola pernapasan dapat diatasi dengan cepat dan tepat. 'tetoskop precordial dan pulse o3imeter sebaiknya diletakkan dari sebelum induksi. 'tetoskop digunakan sebagai ukuran kualitatif dari cardiac output. ,eplesi volume infant memiliki suara jantung yang lemah. Peningkatan intensitas suara setelah bolus dapat diamati dengan mudah. 1ebanyakan stetoskop esophagus memiliki temperature. ;ika tidak memungkinkan menggunakan metode ini untuk monitor temperature! maka dapat digunakan alternative yang lain seperti pengukuran suhu melalui rectum. +matlah tidak bijaksana jika melakukan e3tubasi trakea pada infant yang hipotermia. Idealnya! monitor 1* dan tekanan arteri dapat dipasang juga sebelum induksi. Pada kenyatannya! hal ini tidak selalu dilakukan.6iasanya peralatan tersebut dipasang segera setelah infant tertidur. Capnografi dianjurkan pada anak yang memiliki tube trakea atau masker laring.


P0+'I 1@U'U' P+,+ --+/U' P06+I1+- @0-I+ I-*UI-+ Ini merupakan operasi tersering pada periode nenatalInsidensi pada kelompok usia ini adalah yang tertinggi diantara infants preterm. +nastesi umum dilarang pada keadaan ini karena resiko apnoe post operativ. Pilihannya adalah antara anastesi spinal dan caudal epidural. +nastesi spinal memnerikan keuntungan yaitu onset yang cepat dan terjadi relaksasi otot kurang dari % menit. 1erugiannya adalah aksi durasi yang sangat singkatKkira$kira D# menit. /ambahan seperti agonis G" seperti fenilefrin dan epinefrin dapat memperpanjang blok tersebut kira$kira " jam. +nastesi caudal memiliki onset yang lambat tapi dapat bertahan lama! sehingga perbaikan hernia bilateral mungkin untuk dilakukan. 1uantitas yang besar dari local anastesi harus diinjeksikan. +nastesi spinal total dan injeksi intravascular merupakan masalah yang potensial. Pada anak sebaiknya dilakukan intravena cannula in situ! tapi tidak seperti pada orang dewasa! yang tidak membutuhkan preloading volum! ataupun seperti obat$obat vasoaktif seperti efedrin.

P?0:?/:? Piloric stenosis biasanya terlihat pada usia D$7 minggu kelahiran. +walnya! anak$anak sering mengalami muntah proyektil. ;ika tidak diterapi! anak dapat jatuh pada keadaan dehidrasi berat dengan hypokalemia! hipokloremia! alkalosis metabolic. 1arena obstruksi terdapat di pylorus! tubuh kehilangan ion hydrogen dan klorida! tapi tidak terjadi sekresi alkali (basa) dari usus halus. *injal dibebani dengan dengan kelebihan bikarbonat dan mengakibatkan urine yang basa. 1ehilangan cairan dalam jumlah besar pun terjadi! renin$angiotensin aldosterone diaktifkan untuk mempertahankan volume sirkulasi. Ini mengakibatan perubahan pada ion sodium! ion hydrogen! dan ion potassium! dimana terjadi kelebihan mengakibatkan asiduria

dengan

hypokalemia yang buruk dan alkalosis metabolic.


:anajemen awal adah dengan meletakkan nasogastric tube dan cannul intravena. 'olusio de3trose 2< dalam #!D2< normal salin! D# mmol= potassium klorida ditambahkan dan diberikan rata$rata 4 ml=kg=jam. -asogastric tube diaspirasi dan aspirasi ini diganti dengan menggunakan normal salin #!<. +nak dipersiapkan untuk pembedahan

antara %D$D7 jam

setelah regimen tersebut dimulai.1onsentrasi normal potassium dan konsentrasi bikarbonat sebesar %2 mmol= digunakan sebagai indicator bahwa kehilangan volume telah tergantikan. ,i kamar bedah! sebaiknya perut anak dibilas dengan menggunakan normal salin sampai aspirasi cairan tersebut bersih. Induksi sebaiknya halus! melalui cara inhalasi atau rute intravena menurut pengalaman ahli anastesia. +nalgesi post operasi dilakukan dengan infiltrasi luka yang diikuti dengan pemberian paracetamol rectal ataupun oral! tergantung keputusan ahli bedah.

&I'/ /0+1$'&+*U' ,+- +/0'I+ '&+*U' /erdapat 4 tipe pada kondisi ini (+$&) telah diterangkan. ?ang tersering adalah tipe C yang terletak pada bagian akhir proksimal esophagus sebagai diverticulum dan bagian bawah yang tetap ada sebagai fistel trakea diatas carina. +nomali kardiovaskular seperti defek septum dan koarctasio aorta sering menyertai kondisi penyakit seperti ini. lektrokardiografi sebaiknya dilakukan sebelum pembedahan. Pembedahan yang benar dilakukan sebagai sarana yang penting perbaikan satu tahap. 1eterlambatan mengakibatkan kotornya paru$paru dan pneumonitis. Pada preoperative anak sebaiknya diposisikan tegak untuk mencegah kotornya paru oleh aspirasi cairan lambung. Penting untuk meletakkan tube pada diverticulum dan dilakukan suction kontinu untuk mengaspirasi saliva. ;ika terjadi pengotoran paru! maka dibutuhkan antibiotic dan fisioterapi. perasi dapat dilakukan segera setelah kondisi anak optimal. Induksi inhalasi merupakan metode yang dipilih. 9entilasi tekanan positif mengakibatkan distensi perut dan oksigenasi yang tidak baik. /ube trakea sebaiknya dimasukkan dengan memiringkan wajah sehingga bagian posterior tube menutup fistel. +walnya! sebaiknya tube dimasukkan lebih dalam daripada prediksi dan kemudian ditarik kembali sampai kedua paru berventilasi. 9entilasi manual direkomendasikan sebagai traksi pembedahan dapat dengan mudah menutup trakea yang lembut pada neonates.s


Paru$paru harus dapat berventilasi (kembang kempis) pada post operativ! supaya dapat diberikan sejumlah analgesia dan juga mencegah traksi anastomosis esophagus oleh pergerakan kepala.

@0-I+ ,I&0+*:+ Pada kondisi seperti ini! abdomen berisi hernia malalui sebuah defek pada diafragma yang biasanya terletak pada sisi kiri. Isi diafragma tersebut menekan perkembangan paru dan jika defek ini cukup besar! maka mediastinum dapat bergeser ke kanan dan pertumbuhan paru kontralateral dapat terhambat. Perbaikan hernia bukanlah suatu keadaan emergensi dan anak sebaiknya dimanagemen secara medis. :asalah yang harus diatasi berupa ventilasi! asidosis! dan hipertensi pulmonal. Pembedahan dipertimbangkan ketika kondisi anak telah optimal secara medis. 9entilasi tekanan positif menggunakan bag dan masker dapat memperluas viscera abdomen dan sebaiknya dihindari. -itrogen oksida juha dihindari dengan alasan yang sama. ,efek ini biasanya diperbaiki melalui insisi abdomen. /idak selalu memungkinkan untuk memperbaiki viscera pada cavitas peritoneal. +langkah baiknya jika menghindari penggunaan canul vena pada ekstremitas bawah sebagai kembalinya viscera abdomen yang dapat meningkatkan tekanan vena cava inferior. Infant yang segera setelah lahir memperlihatkan gejala yang berat biasanya tidak dapat bertahan karena tidak memiliki sejumlah jaringan paru yang adekuat untuk mempertahankan hidup. M:P+' ,+- *+'/0I'1INI' 'ecara embrional keduanya merupakan kondisi yang terpisah. -amun! keduanya sama pada metode anastesia. Isi abdomen! berupa hernia melalui dinding abdomen! memberikan area permukaan yang besar dimana panas dan cairan dapat lolos. Penting bahwa isi abdomen ditempatkan pada bag steril polietilen yang bersih segera setelah lahir.,efek dapat terkoreksi. -itrogen oksida dihindari pada pembedahan dan nasogastric tube sebaiknya dipasang untuk dekompresi abdomen. ;ika tidak mungkin untuk mengembalikan semua viscera menuju cavitas peritoneal! dapat digunakan silastic silo. Ini dapat membuat paru berventilasi pada post operativ karena

terjadi reduksi komplians yang disebabkan kembalinya viscera menuju peritoneum.


'emua keadaan anomali kongenital yang berhubungan dengan abnormalitas keadaan tersebut! biasanya dengan e3omphalos.

P0++/+- P'/ P0+/I9 /idak hanya di ICU! semua anak sebaiknya dipersiapkan dengan peralatan dan staff unit recoveri. ksigen sebaiknya tetap terpasang hingga anak memiliki saturasi oksigen yang bagus. 'ystem kardiovaskular dan respirasi juga dimonitor. :enjadi popular untuk mengurangi area yang diberikan pada unit recoveri. Ini merupakan area dimana anak ditemani oleh orangtua tapi masih dalam monitoring secara tertutup. +nak dikembalikan ke bangsal jika telah hangat! tidak nyeri! dan hemodinamik stabil. Ini merupakan tanggung jawab ahli anastesi untuk memberikan analgesia yang sesuai dan cairan intravena telah diterangkan.


Pediatric Anestesi

Recommend Documents