1
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar belakang
Pers Persali alina nan n meng mengha hasi silka lkan n nyeri nyeri heba hebatt dan dan cema cemas. s. Kond Kondisi isi stress stress ini ini berakibat terjadinya respons hormonal yang menyebabkan perubahan metabolik dan hemodinamik lebih buruk pada persalinan. Nyeri hebat dan cemas memang dapat dapat diatasi diatasi dengan dengan pember pemberian ian opioid opioid dan sedati sedatif, f, tetapi tetapi obat-o obat-obat bat tersebu tersebutt berpengaruh buruk pada janin yang akan dilahirkan. Anestesi epidural lumbal adalah salah satu cara di bidang Anestesiologi untuk menghilangkan/mengurangi sensasi sensasi nyeri nyeri tersebu tersebut. t. ara ara ini lebih lebih tepat tepat dan mengun menguntun tungka gkan n karena karena hanya hanya memerlukan obat dosis kecil secara lokal. !i "nggri "nggriss #$%, #$%, Ameri Amerika ka &erika &erikatt ''%, ''%, dan (elgia (elgia ))% dari seluruh seluruh persalinan mendapatkan fasilitas bebas nyeri dengan anestesi epidural lumbar. Anestesi epidural di "ndonesia untuk memfasilitasi persalinan bebas nyeri telah dimulai sejak tahun 1*+'.
1.2
Batasan Masalah eferat ini membahas tentang
1.3
Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan referat ini adalah 1. engetahui engetahui dan memahami memahami tentang tentang anestesi anestesi epidural epidural #. eni ening ngka katk tkan an kema kemamp mpua uan n penu penuli lisa san n ilmi ilmiah ah di bida bidang ng kedo kedokt kter eran an khususnya di (agian Anestesi. ). emenu emenuhi hi salah satu syarat syarat kelulusa kelulusan n Kepaniter Kepaniteraan aan Klinik Klinik &enior &enior KK&0 di (agian Anestesiologi akultas Kedokteran 2ni3ersitas iau dan umah &akit 2mum !aerah !ae rah Arifin Achmad.
1.
Met!"e Pe Penulisan
#
Penuli Penulisan san referat referat ini mengg mengguna unakan kan metode metode tinjaua tinjauan n pustak pustakaa dengan dengan mengacu kepada beberapa literatur.
BAB II
)
Tinjauan Pustaka
2.1
Anestesia E#i"ural
Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. 4pidural blok dapat dilaku dilakukan kan melalui melalui pendek pendekata atan n lumbal lumbal,, torak, torak, ser3ika ser3ikall atau atau sacral sacral yang yang la5im la5im disebut blok caudal0. 6eknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis.1 uang uang epidural epidural berada diuar selaput dura. adiks saraf berjalan berjalan di dalam ruan ruang g epid epidur ural al ini ini setel setelah ah kelu keluar ar dari dari bagi bagian an late lateral ral medu medula la spin spinal alis, is, dan dan selanjutnya menuju kearah luar.1 7nset dari epidural anestesia 18-#8 menit0 lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. !engan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif relatif lebih lebih encer encer dan dikom dikombin binasi asi dengan dengan obat-ob obat-obat at golong golongan an opioid opioid,, serat serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. 9al ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.1
2.1. .1.1
Lu$ba $bal e#i" e#i"ur ural al
:umbal :umbal epidural epidural merupakan merupakan daerah anatomis anatomis yang paling sering menjadi tempa tempatt inser insersi si atau atau temp tempat at mema memasu suka kan n epid epidur ural al anes anestes tesia ia dan dan anal analge gesia sia.. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal lumbal epidural epidural dapat dikerjakan dikerjakan untuk untuk tindakan-tin tindakan-tindakan dakan diba;ah diafragma. diafragma. 7leh karena medula spinalis berakhir pada le3el :1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.1,#
2.1. 2.1.2 2
T!ra T!raka kall e#i" e#i"ur ural al
&ecara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan
<
paramedian dapat dipergunakan. 6eknik torakal epidural lebih banyak digunakan untuk intra atau post operatif analgesia. 1,#
2.1. 2.1.3. 3. %er& %er&ik ikal al e#i e#i"u "ura rall
6eknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk, leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. &ecara klinis digunakan terutama untuk penanganan nyeri.1,#
2.2
Tekn knik ik Anest estesi esi E# E#i" i"ur ura al
!eng !engan an meng menggu guna naka kan n pend pendek ekat atan an medi median an atau atau param paramed edian ian,, jarum jarum epidural epidural dimasukan dimasukan melalui melalui kulit sampai menembus menembus ligamentum ligamentum fla3um. !ua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik “loss of resistance” dan resistance” dan “hanging drop”.
1,)
6eknik =loss =loss of resistance> resistance> lebih banyak dipilih oleh para klinisi. ?arum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya resisten resistensi si jaring jaringan. an. Kemudi Kemudian an stilet stilet atau atau introducer dilepaskan dan spuit gelas yang terisi # cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. (ila ujung jarum masi masih h bera berada da pada pada liga ligame ment ntum um,, sunt suntik ikan an secara secara lemb lembut ut akan akan meng mengal alam amii
$
hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. ?arum kemudian ditusukan secara perlahan, milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan resistance dan injeksi akan mudah dilakukan. 1,)
2.3
Akti'asi E#i"ural
?umlah 3olume dan konsentrasi0 dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi spinal. spinal. Keracunan Keracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau intra intra3a 3asku skuler ler.. 2ntu 2ntuk k menc menceg egah ah timbu timbuln lny ya hal hal terseb tersebut ut,, dila dilaku kuka kan n tes tes dose epidural . 9al ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter epidural yang telah terpasang.
1,#
Test Test dose dilakukan dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan kemungkinan injeksi injeksi ke ruang ruang subara subarakno knoid id atau intra3 intra3ask askule uler. r. Test dose klasik dengan mengguna menggunakan kan kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin, ) ml lidokain 1,$ % dengan 8,88$ mg/m: epineprin 1#88.888. Apabila <$ mg lidokain disuntikan kedalam ruang suba subara rakn knoi oid d akan akan timbu timbull anes anestes tesii spin spinal al secar secaraa cepa cepat. t. 1$ µg epinep epineprin rin bila bila disunt disuntika ikan n intra3 intra3ask askule ulerr akan akan menimb menimbulk ulkan an kenaik kenaikan an nadi nadi #8% atau lebih. lebih. (eberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit suntikan <$ mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada tempat tertentu, misalnya di ruang persalinan. !emikian juga, epineprin sebagai marker injeksi intra3ena tidaklah ideal. alse positif dapat terjadi kontraksi uterus sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi0 demikian juga false false negatif negatif pada pasien yang mendapat mendapat β bloker0. entanil telah dianjurkan untuk untuk diguna digunakan kan sebaga sebagaii test dose intra3ena, intra3ena, yang mempunyai mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. @ang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara intra3ena. 1,#
2.
(bat) bat)! !bat bat anes nestesi tesi e#i"u #i"ura rall
7bat-ob 7bat-obat at epidur epidural al dipili dipilih h berdas berdasark arkan an efek klinis klinis yang yang diharap diharapkan kan,, apakah akan digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplementasi pada
'
anestesi umum, atau untuk lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur akan akan meme memerl rluk ukan an sunt suntik ikan an tung tungga gall short aattau long long acting acting anestes anestesii atau atau membutuhk membutuhkan an pemasangan pemasangan kateter. kateter. 2mumnya 2mumnya penggunaan penggunaan obat dengan dengan durasi kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,$-#%, )% klorop kloroprok rokain ain,, dan #% me3ipa me3ipakai kain. n. 7bat 7bat dengan dengan durasi durasi kerja kerja lama lama termasuk termasuk bupi3akain 8,$-8,+$%, ropi3akain 8,$-1%, dan etidokain. 9anya obat-obat anestesi lokal yang bebas preser3atif atau yang telah diberi label khusus untuk epidural atau kaudal saja yang dianjurkan. 1 &esuai dengan kaidah bolus 1-# m: per segmen, dosis ulangan melalui kateter kateter epidural epidural dikerjakan dikerjakan dalam ;aktu yang tetap, berdasarkan berdasarkan pengalaman pengalaman praktisi terhadap penggunaan obat tersebut, atau apabila telah menunjukan regresi blok. aktu aktu regresi regres i dua segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat anestesi lokal dan didefinisikan sebagai ;aktu yang dibutuhkan untuk terjadinya penurunan le3el le 3el sensoris sebanyak dua le3el dermatom. (ila telah terjadi regresi dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak sepertiga sampai setengah dari dosis inisial.1 9arus dicatat bah;a kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat, durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan mungkin bertumpang tindih dengan efek efek epidural dari opiat. !ulunya formulasi dari kloroprokain dengan preser3atif bisulfit dan 4!6A tampaknya menjadi suatu permasalahan. Preparat bisulfit menimbulkan neurotoksik bila disuntikan intratekal dengan 3olume yang besar. &edangkan formulasi 4!6A menimbulkan nyeri pinggang yang berat diperkirakan karena terjadinya hipokalemia lokal0. &aat ini preparat kloroprokain sudah bebas preser3atif dan tidak menimbulkan komplikasi tersebut. 1 (upi3akain, yang merupakan salah satu anestesi lokal golongan amide dengan onset yang lambat dan durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi menimbulkan menimbulkan toksisitas sistemik. sistemik. Anestesi Anestesi untuk pembedahan pembedahan diijinkan diijinkan untuk menggunakan formulasi 8,$ % dan 8,+$ %. Konsentrasi 8,+$ % tidak dianjurkan pada anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan menimbulkan cardiac cardiac arrest arrest seba sebaga gaii akib akibat at injek injeksi si keda kedala lam m intr intra3 a3en ena. a. Kasul Kasulit itan an dala dalam m melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan protein yang sangat tinggi dan kelarutan bupi3akain dalam lemak, mengakibatkan
+
akumulasi akumulasi dalam sistim hantaran hantaran jantung sehingga sehingga timbul timbul refractory re-entrant arrhythmias. arrhythmias. Konsen Konsentras trasii yang yang sangat sangat encer encer dari dari bupi3a bupi3akai kain n misal misal 8,8'#$ 8,8'#$%0 %0 serin sering g diko dikomb mbin inasi asi deng dengan an fenta fentani nill dan dan digu diguna naka kan n untu untuk k anal analge gesia sia untu untuk k persalinan
dan
nyeri
pasca
operasi.
&-enantiomer
dari
bupi3akain
le3obupi3akain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi saraf tetapi tidak meni menimb mbul ulka kan n
efek efek
toks toksik ik
seca secara ra
sist sistem emik ik..
opi opi3a 3aka kain in,,
kura kurang ng
toks toksik ik
dibandingkan bupi3akain, potensi, onset, durasi dan kualitas blok sama dengan bupi3akain. 1 2.*
+egagalan Bl Bl!k E# E#i"ural
6idak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung pada subyektifitas s ubyektifitas deteksi dari loss of resistanc resistancee atau hanging atau hanging drop0. drop 0. ?uga, lebih ber3ariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran obat obat anes anestes tesii loka lokal, l, karen karenan anya ya memb membuat uat anest anestesi esiaa epid epidur ural al kura kurang ng dapa dapatt diprediksi.1 Kesalah Kesalahan an tempat tempat penyu penyunti ntikan kan obat obat anestes anestesii lokal lokal dapat dapat terjadi terjadi dalam dalam sejumlah situasi. Pada beberapa de;asa muda, ligamentum spinalis lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan dari loss tidak bisa bisa dipung dipungkir kiri. i. !emiki !emikian an juga juga bila bila masuk masuk ke loss of resist resistanc ancee tidak musk muskul ulus us para parasp spin inos osus us dapa dapatt meni menimb mbul ulka kan n keke kekeli liru ruan an loss loss of resis resista tanc ncee. Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan injeksi intra3ena. alaupun dengan konsentrasi dan 3olume yang adekuat dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan ;aktu yang dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil. 1 (lok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan le;at kateter yang keluar dari ruang epidural. (ila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter 1-# cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan deng dengan an bagi bagian an yang belu belum m terb terblo lok k bera berada da disis disisii ba;a ba;ah. h. (isa (isa juga juga pasie pasien n mengelu mengeluh h akibat akibat nyeri nyeri 3iseral 3iseral pada pada blok blok epidur epidural al yang yang bagus. bagus. Pada Pada beberap beberapaa kasus kasus tarika tarikan n pada pada ligame ligamentu ntum m inguin inguinale ale dan tarikan tarikan spermatic cord 0, 0, yang lainny lainnyaa seperti seperti tarikan tarikan perito peritoneu neum. m. Pada Pada keadaa keadaan n ini diperl diperluka ukan n pemberi pemberian an
B
suplementasi opioid intra3ena. &erat aferen 3isceral yang berjalan bersama ner3us 3agus mengakibatkan semua hal ini. 1
2.,
In"ikasi an anestesi e# e#i"ural
#.'. #.'.1 1
(eda (edah h daer daerah ah pan pangg ggul ul dan dan lut lutut ut Anestes Anestesii epidur epidural al untuk untuk pembed pembedaha ahan n daerah daerah panggu panggull dan lutut lutut
berhubungan
dengan
rendahnya
kejadian
trombosis
3ena
dalam.
Perdarahan juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik anestesi epidural.1 #.'. #.'.# #
e3a e3ask skul ular arisa isasi si ekstr ekstrem emita itass ba;ah ba;ah 9asil penelitian menunjukkan bah;a pada pasien dengan penyakit
pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural aliran darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif juga menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi umum. 1 #.'.)
Persa rsalina inan Pada proses persalinan yang sulit, apabila dilakukan dengan teknik
epidur epidural al anestes anestesii menye menyebab babkan kan stress stress peripa peripartu rtum m berkur berkurang ang.. 9al ini berhubungan dengan menurunnya menurunnya produksi katekolamin. 1 #.'. #.'.< <
Post Post ope opera rati tiff mana manaje jeme men n Pasi Pasien en deng dengan an gang ganggu guan an cada cadang ngan an paru paru,,
misal isalny nyaa
PP7K PP7K
menunjukkan maintenance fungsi maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural anestesi dibandingkan dengan general anestesi. Post operatif pun, pasien lebih kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room. room.1
2.-
+!ntra in in"ikasi Tabel 2.1 +!ntra in"ikasi anestesi e#i"ural 1,< N! 1 # ) <
+!ntra in"ikasi relati' Neuropati perifer =mini-dose> heparin !emensia atau psikosis Aspirin at atau pe pengobatan an anti
+!ntra in"ikasi abs!lut &epsis (akteremia "nfeksi kulit pada lokasi injeksi 9ipo3olemia berat
$
platelet lainnya Penyakit de demielisasi sy system
Koagulopati
*
' + B 2.
saraf pusat &tenosis aorta
!alam
pengobatan
dengan
antikoagulan Peningkatan tekanan intra cranial Pasien menolak
Pasien tidak kooperatif
+!$#l !$#lik ika asi Anest nesteesi E#i" #i"ural ural
Komplikasi Komplikasi anestesi epidural epidural hampir hampir sama dengan dengan komplikasi komplikasi anestesi spinal. 9al yang membedakannya hanya tingkat kehebatannya dan insidennya.
$
!osis !osis anes anestes tesii loka lokall dibu dibutu tuhk hkan an lebi lebih h besar besar untu untuk k anest anestes esii epid epidur ural al dibandingkan anestesi subaraknoid spinalis. Kadarnya dalam darah dapat menjadi tinggi dan dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung dan pengurangan curah jantung pada penderita yang lanjut usia dengan keadaan otot jantung yang tidak sempu sempurn rna. a. ?arum ?arum atau atau kate katete terr pada pada anest anestes esii suba subara rakn knoi oid d dapa dapatt mema memasu suki ki pembuluh darah dan suntikan sistemik sehingga dapat menyebabkan hipotensi yang tiba-tiba. ?ika dura ditembus secara tidak sengaja, tetapi tidak diketahui, maka dosis anestesi lokal yang disuntikkan berkali-kali pada anestesi spinalis sub subarak arakn noid
dapat apat
meny enyebab ebabka kan n
blo blok
spin spinal al
meny enyelu eluruh ruh,
hipo ipoten tensi, si,
ketidaksadaran, dan apnue. !ura yang dapat ditembus oleh jarum besar untuk kateterisasi kateterisasi dapat menyebabkan menyebabkan kebocoran kebocoran :& sehingga sehingga terjadi nyeri kepala spinalis.' Nyeri punggung kadang dilaporkan setelah dilakukan tindakan anestesi epidural atau spinal. 9al ini dikaitkan dengan beberapa faktor seperti yang terlihat pada tabel #.#.$
Tabel Tabel 2.2 /akt!r #en0ebab n0eri #unggung #!st anestesi e#i"urals#inal e#i"urals# inal /akt!r #en0ebab Nyeri bekas suntikan Posisi
+eterangan 6erlokalisir 6erlokalisir dan bersifat sementara Posisi yang berlebihan saat operasi atau
melahirkan #-hloroprocaine and 4!6A ?arang tetapi penting untuk diterapi
7bat-obatan Abses atau hematoma epidural ekurensi nyeri punggung sebelumnya 6erjadin 6erjadinya ya hematoma hematoma jarang setelah anestesi anestesi epidural/spi epidural/spinal. nal. &ebagian &ebagian besar kasus yang terjadi pada pasien dengan terapi koagulopati atau antikoagulan. antikoagulan.$
18
DA/TA PUTA+A
1. org organ an 4, ikh ikhai aill &. &. lin linic ical al Aesth Aesthes esio iolo logy gy.. < th ed. 4lm &t. Appleton Clange &tamfordD #88'. #. Eisser sser
:.
4pidural
ane anesth sthesi esia.
orld rld
edera eration
of
&ocie cieties
of
Anesthesiologists. #881D11< Pt0. A3ailable from http//;;;.nda.oF.ac.uk/;fsa/html/u1)/u1) http//;;;.nda.oF.ac.uk/;fsa/html/u1)/u1)11G81.h 11G81.htm tm.. ). :atief :atief &A, &uryadi &uryadi KA, !achlan !achlan . Petunju Petunjuk k praktis praktis anestesio anestesiolog logi. i. # nd ed. ?akarta ?akarta.. (agian (agian Aneste Anestesio siolog logii dan 6erapi erapi "ntens "ntensif if akult akultas as Kedokt Kedokteran eran 2ni3ersitas "ndonesiaD #88#. <. 4pidur 4pidurals als Hhomepa Hhomepage ge on the interne internetI. tI. 2&A 6he Asso Associa ciatio tionDc nDc #88* Hcited Hcited #811 #811 ay *I. 4pidurals.com 4pidurals.com.. A3ailabl A3ailablee from http//epidurals.com/epiduralfreJuently-asked-Juestions/.. freJuently-asked-Juestions/
11
$. isc ische herr 9(?. 9(?. egi egion onal al anae anaest sthe hesi siaa and and anal analge gesi sia. a. "n "n und undam amen enta tals ls of anaesthesia. &mith 6, Pinnock Pinnock , :in 6, editors. ) rd ed. Ne; @ork ambridge 2ni3ersity PressD #88*. '. (oulton (oulton 6(, (logg (logg 4. 4. Anestesi Anestesiolog ologi. i. 4disi ke-18. ke-18. ?akarta4 ?akarta4D1**< D1**<.. +. An;ar 6b. anita anita Kehamilan Kehamilan !an Penya Penyakit kit ?antung. ?antung. (agian (agian Kardiolog Kardiologii dan Kedokteran Kedokteran Easkuler
akultas akultas Kedokteran Kedokteran
2ni3ersitas 2ni3ersitas &umatera &umatera 2tara.
2004.
B. han hanie ie A. Peny Penyak akit it ?antu ?antung ng Kong Kongen enit ital al Pada Pada !e;a !e;asa. sa. (uku (uku Ajar jar "lmu "lmu Peny Penyak akit it !ala !alam m ?ili ?ilid d """. """. !epa !epart rtem emen en "lm "lmu Peny Penyai aitt !ala !alam m aku akult ltas as Kedokteran 2ni3ersitas "ndonesia. ?akarta, ? akarta, #88'D 1'<<-1'<$.
