BAB 16 SPINAL, EPIDURAL dan CAUDAL BLOK Konsep Utama
Spinal, epidural, and caudal blok dikenal juga sebagai neuraxial anesthesia. Masingmasing mas ing tek tekhni hnik k ini dap dapat at den dengan gan sat satu u sun suntik tikan an saj saja a ata atau u den dengan gan pem pemasu asukan kan katete kateterr sehingga dapat untuk pemberian intermitan atau kontinyu Penyuntikan Penyunt ikan lumbal (sub (subara arachnoi chnoid) d) dibaw dibawah ah ! pada dewasa (" pada anak keci kecil) l) mencegah penyuntikan pada medulla spinalis. Prinsip penyuntikan blockade neuroaxial adalah akar sara#. Perbedaan Perbedaa n block blockade ade bias biasany anya a diseb disebabka abkan n block blockade ade simp simpatis atis (peng (pengaruh aruh suhu suhu)) yan yang g membuat membu at $ segme segmen n lebih tinggi (nyeri dan caha cahaya) ya),, bias biasany anya a lebih tinggi $ segme segmen n dari segmen motorik. Pemberhe Pembe rhenti ntian an pen penyun yuntik tikan an pad pada a tr tran ansmi smisi si e## e##ere erent nt oto otonom nom pad pada a aka akarr med medull ulla a spinalis dapat menyebabkan blockade simpatis dan parasimpatis. %lokade neuroaxial biasanya menyebabkan penurunan dari tekanan darah yang diikuti kontraktilitas kontraktilita s jantung dan penurunan nadi. &ntuk men &ntuk menghi ghilan langka gkan n e#e e#ek k jan jantun tung g dil dilaku akukan kan lan langka gkah-l h-lan angka gkah h unt untuk uk men menceg cegah ah terjadinya hipotensi. Salah satunya dengan loading !' - $' mlkg cairan i, untuk pasien yang sehat diloading terlebih dahulu %radik %rad ikar ardi di ya yang ng he heba batt asopressor.
diat di atas asii
deng de ngan an at atro ropi pine ne da dan n
hipo hi pote tens nsii
diat di atas asii
deng de ngan an
*ontraindika *ontrai ndikasi si utam utama a dari neur neuroaxi oaxial al anes anestesi tesi adal adalah ah penol penolaka akan n pasi pasien, en, gang gangguan guan perdarah perda rahan, an, hipo hipoolemia olemia bera berat, t, penin peningkat gkatan an teka tekanan nan intr intracr acrania anial, l, in#ek in#eksi si pada tempa tempatt penyuntikan, dan penyakit stenosis jantung dan obstruksi dari entrikuler out#low. &ntuk epi &ntuk epidur dural al an anest estesi esi,, hil hilang angny nya a ham hambat batan an ya yang ng tib tiba-t a-tiba iba ter terjua juadi di sa saat at jar jarum um menusuk menus uk liga ligamantu mantum m #la #laum um dan mema memasuki suki ruan ruangan gan epidu epidural ral.. &ntu &ntuk k spina spinall anes anestesi, tesi, jarum melalui rongga epidural dan melalui dura-sub dura-subarachnoid arachnoid membrane sebagia tanda bebasnya cairan serebrospinal.
Page 1 of 39
+pidural anes +pidural anestesi tesi adal adalah ah tekhn tekhnik ik neur neuroaxia oaxiall yan yang g mena menawar warkan kan bata batasan san lebih luas daripada darip ada anest anestesi esi spin spinal. al. +pidu +pidural ral anes anestesi tesi dapa dapatt dilak dilakukan ukan pada lumbal, thor thoraka akall dan serikal. ekhnik epidural digunakan luas untuk operasi obstetric, postoperatie pain control, dan management nyeri kronis. +pidural anestesi lambat onsetnya (!'-$' menit), tidak secepat spinal anestesi. *uantitas *uantita s (o (olume lume dan kons konsentr entrasi) asi) dari loca locall anest anestesi esi dibut dibutuhka uhkan n untu untuk k epidu epidural ral aneste ane stesi si leb lebih ih ko kompl mpleks eks dib diband anding ingkan kan spi spinal nal an anest estesi esi.. oks ksisi isitas tas dap dapat at ter terjad jadii jik jika a penyuntikan pada intratekal atau intraaskuler. &ntuk ini diperlukan tes dose. audal epidural paling sering digunakan sebagai tekhnik regional pada pasien anakanak.
SPINAL , CAUDAL dan EPIDURAL BLOK : PENDAHULUAN Spinal, Spinal, caudal, caudal, dan epidural epidural menghalang menghalangii pertama pertama digunakan digunakan untuk prosedur-pr prosedur-prosedur osedur berhub dg pembedahan di putaran dari abad ke duapuluh (lihat Bab 1). Ini blok-blok pusat secara luas digunakan sebelum 1940s sampai meningkatkan laporan-laporan dari luka ilmu kegaiban tentang orang mati ang permanen nampak. Bagaimanapun, suatu besar-besaran epidemiological bela!ar ang diselenggarakan di dalam 19"0s menun!ukkan bah#a kesulitan-kesulitan !arang ketika blok-blok ini dilaksanakan dengan mahirna dengan perhatian kepada asepsis dan ketika anestetik lokal ang lebih baru, lebih aman digunakan. Suatu kebangkitan di dalam pemakaian blok-blok pusat berakibat, dan hari ini mereka sekali lagi secara luas digunakan d i dalam praktek klinis. Spinal, epidural, dan caudal menghalangi adalah !uga dikenal sebagai neura$ial anesthesia. %asingmasing blok ini dapat dilaksanakan sebagai suatu suntikan ang tunggal atau dengan suatu pipa ke dalam dalam salura saluran n tubuh tubuh untuk untuk mengi& mengi&ink inkan' an'mem membia biarka rkan n pil besar besar ang ang sebent sebentarar-seb sebent entar ar atau atau penuangan-p penuangan-penuang enuangan an berkelan! berkelan!utan. utan. eura$ial eura$ial anesthesia anesthesia sangat sangat memperluas memperluas armamentar armamentarium ium anesthesiol anesthesiologist ogists s itu, menediaka menediakan n alternati alternati-alt -alternat ernati i kepada anesthesia anesthesia umum ketika ketika ang ang sesuai. %ereka boleh !uga digunakan secara serempak dengan anesthesia umum atau setelah itu untuk tanpa rasa sakit ang sesudah operasi dan untuk mana!emen akut dan kekacauan-kekacauan neri kronis (lihat Bab 1*). eura$ial teknik-teknik sudah membuktikan men!adi sangat menelamatkan ketika ang diatur dengan baik+ bagaimanapun, ada masih suatu resiko untuk kesulitan-kesulitan. eaksi merugikan dan kesulitankesulitan mencakup dari diri sendiri membatasi rasa sakit balik untuk melemahkan deisit-deisit ilmu kegaib kegaiban an tentan tentang g orang orang mati mati perman permanen en dan bahkan bahkan kemati kematian. an. rakt raktisi isi itu harus harus oleh oleh karena karena itu mempunai mempunai suatu suatu pemahaman pemahaman ang baik anatomi dilibatka dilibatkan, n, adalah adalah secara secara meneluruh meneluruh terbiasa deng dengan an ilmu ilmu arm armas asii dan dan dosi dosiss-do dosi sis s bera beracu cun n dari dari agen agen-a -age gen n dipe dipeke ker! r!ak akan an,, deng dengan an ra!i ra!in n mempek mempeker! er!aka akan n teknik teknik-te -tekni knik k steril steril,, dan mengan mengantis tisipa ipasi si dan dengan dengan cepat cepat ganggu gangguanan-gan ganggu gguan an suguhan isiologis.
eran dari eura$ial nesthesia nesthesia di dalam raktek /ang nesthetic nesthetic
Page 2 of 39
+pidural anes +pidural anestesi tesi adal adalah ah tekhn tekhnik ik neur neuroaxia oaxiall yan yang g mena menawar warkan kan bata batasan san lebih luas daripada darip ada anest anestesi esi spin spinal. al. +pidu +pidural ral anes anestesi tesi dapa dapatt dilak dilakukan ukan pada lumbal, thor thoraka akall dan serikal. ekhnik epidural digunakan luas untuk operasi obstetric, postoperatie pain control, dan management nyeri kronis. +pidural anestesi lambat onsetnya (!'-$' menit), tidak secepat spinal anestesi. *uantitas *uantita s (o (olume lume dan kons konsentr entrasi) asi) dari loca locall anest anestesi esi dibut dibutuhka uhkan n untu untuk k epidu epidural ral aneste ane stesi si leb lebih ih ko kompl mpleks eks dib diband anding ingkan kan spi spinal nal an anest estesi esi.. oks ksisi isitas tas dap dapat at ter terjad jadii jik jika a penyuntikan pada intratekal atau intraaskuler. &ntuk ini diperlukan tes dose. audal epidural paling sering digunakan sebagai tekhnik regional pada pasien anakanak.
SPINAL , CAUDAL dan EPIDURAL BLOK : PENDAHULUAN Spinal, Spinal, caudal, caudal, dan epidural epidural menghalang menghalangii pertama pertama digunakan digunakan untuk prosedur-pr prosedur-prosedur osedur berhub dg pembedahan di putaran dari abad ke duapuluh (lihat Bab 1). Ini blok-blok pusat secara luas digunakan sebelum 1940s sampai meningkatkan laporan-laporan dari luka ilmu kegaiban tentang orang mati ang permanen nampak. Bagaimanapun, suatu besar-besaran epidemiological bela!ar ang diselenggarakan di dalam 19"0s menun!ukkan bah#a kesulitan-kesulitan !arang ketika blok-blok ini dilaksanakan dengan mahirna dengan perhatian kepada asepsis dan ketika anestetik lokal ang lebih baru, lebih aman digunakan. Suatu kebangkitan di dalam pemakaian blok-blok pusat berakibat, dan hari ini mereka sekali lagi secara luas digunakan d i dalam praktek klinis. Spinal, epidural, dan caudal menghalangi adalah !uga dikenal sebagai neura$ial anesthesia. %asingmasing blok ini dapat dilaksanakan sebagai suatu suntikan ang tunggal atau dengan suatu pipa ke dalam dalam salura saluran n tubuh tubuh untuk untuk mengi& mengi&ink inkan' an'mem membia biarka rkan n pil besar besar ang ang sebent sebentarar-seb sebent entar ar atau atau penuangan-p penuangan-penuang enuangan an berkelan! berkelan!utan. utan. eura$ial eura$ial anesthesia anesthesia sangat sangat memperluas memperluas armamentar armamentarium ium anesthesiol anesthesiologist ogists s itu, menediaka menediakan n alternati alternati-alt -alternat ernati i kepada anesthesia anesthesia umum ketika ketika ang ang sesuai. %ereka boleh !uga digunakan secara serempak dengan anesthesia umum atau setelah itu untuk tanpa rasa sakit ang sesudah operasi dan untuk mana!emen akut dan kekacauan-kekacauan neri kronis (lihat Bab 1*). eura$ial teknik-teknik sudah membuktikan men!adi sangat menelamatkan ketika ang diatur dengan baik+ bagaimanapun, ada masih suatu resiko untuk kesulitan-kesulitan. eaksi merugikan dan kesulitankesulitan mencakup dari diri sendiri membatasi rasa sakit balik untuk melemahkan deisit-deisit ilmu kegaib kegaiban an tentan tentang g orang orang mati mati perman permanen en dan bahkan bahkan kemati kematian. an. rakt raktisi isi itu harus harus oleh oleh karena karena itu mempunai mempunai suatu suatu pemahaman pemahaman ang baik anatomi dilibatka dilibatkan, n, adalah adalah secara secara meneluruh meneluruh terbiasa deng dengan an ilmu ilmu arm armas asii dan dan dosi dosiss-do dosi sis s bera beracu cun n dari dari agen agen-a -age gen n dipe dipeke ker! r!ak akan an,, deng dengan an ra!i ra!in n mempek mempeker! er!aka akan n teknik teknik-te -tekni knik k steril steril,, dan mengan mengantis tisipa ipasi si dan dengan dengan cepat cepat ganggu gangguanan-gan ganggu gguan an suguhan isiologis.
eran dari eura$ial nesthesia nesthesia di dalam raktek /ang nesthetic nesthetic
Page 2 of 39
ampir ampir semua semua operas operasii di ba#ah ba#ah leher leher itu itu dapat dapat dilaks dilaksana anakan kan di ba#ah ba#ah neura$ neura$ial ial anesth anesthesi esia. a. Bagaimanap Bagaimanapun, un, karena karena ang intratora intratoraks, ks, abdominal abdominal bagian atas, atas, dan operasi operasi laparoscop laparoscopic ic dapat dengan mantap merusak entilasi, anesthesia umum dengan intubasi endotracheal adalah !uga perlu. 2adi kenapa melakukan suatu ang regional anesthetic untuk kasus-kasus ini, atau untuk kasus-kasus lain manapun3 Beberapa studi klinis menatakan bah#a morbiditand sesudah operasi mungkin mortalitma dikurangi ketika blokade neura$ial digunakan ang manapun sendirian atau di dalam kombinasi dengan anesthesia umum dalam beberapa pengaturan-pengaturan. eura$ial menghalangi boleh mengurangi timbul timbulna na dari dari tromb trombosa osa ang ang pembul pembuluh uh darah darah dan emboli embolism sm (penu (penumba mbatan tan pembul pembuluh uh darah) darah) berkenaan dengan paru-paru, kesulitan-kesulitan berhubungan dengan !antung di dalam pasien-pasien resiko ang tinggi, berdarah dan persaratan-persaratan transusi, keadaan macet sogok menogok askuler, dan radang paru paru dan tekanan berhubung pernapasan ang mengikuti pera#atan atas ang berkenaan dengan dada atau abdominal di dalam pasien-pasien dengan penakit paru-paru ang kronis. eura$ial menghalangi boleh !uga mengi&inkan'membiarkan hasil sebelumna dari ungsi alergi gastroint gastrointestin estinal al ang mengikuti mengikuti pera#atan. pera#atan. %ekanisme %ekanisme-mek -mekanism anisme e diusulkan diusulkan termasuk termasuk perbaikan perbaikan status(negara hpercoagulable berhubungan dengan pera#atan, smpathectom-mediated meningkat di dalam aliran darah !aringan5tisu, pengoksigenan ang diperbaiki dari bidai ang dikurangi, gerak peristaltik ang ditingkatkan, dan penindasan respon tekanan neuroendocrine kepada pera#atan. 6ntuk pasi pasienen-pa pasi sien en deng dengan an pen penak akit it arte arteri ri koro korone nerr, suat suatu u resp respon on teka tekana nan n ang ang diku dikura rang ngii bole boleh h mengakibatkan lebih sedikit iskemia perioperatie dan mengurangi keadaan tidak sehat dan 'dapat mati5angka mati5angka kematian7. kematian7. %eningkat %eningkatkan kan penggunaan penggunaan dari perioperat perioperatie ie -blokade -blokade untuk mengurangi mengurangi perioperatie kesulitan-kesulitan berhubungan dengan !antung, bagaimanapun, boleh memperkecil atau menghapuskan menghapuskan keuntungan keuntungan ang potensial dari neura$ial neura$ial anesthesia anesthesia di dalam dalam pengaturan pengaturan hal ini. engurangan engurangan persaratan persaratan-pers -persara aratan tan opioid opioid parenteral parenteral boleh boleh berkurang berkurang timbuln timbulna a dari atelektasi atelektasis, s, hpoentilation, dan pneumonia aspirasi. 8anpa rasa sakit epidural sesudah operasi boleh !uga dengan mantap mengurangi #aktu sampai e$tubation dan mengurangi kebutuhan akan entilasi tiruan setelah pera#atan ang berkenaan dengan dada atau abdominal ang utama. asien enderita Sakit ebih 8ua nesthesiologists semuana adalah terlalu terbiasa dengan situasi-situasi di mana suatu konsultan :membersihkan: suatu pasien lebih tua ang sakit dengan penakit berhubungan dengan !antung ang penting untuk pera#atan :di ba#ah anesthesia tulang belakang.: 8etapi adalah suatu anesthetic tulang belakang benar-benar lebih lebih aman dibanding anesthesia anesthesia umum untuk suatu pasien seperti itu3 Suatu anesthetic tulang belakang tanpa adana pemberian obat penenang ang kedalam pembuluh darah boleh mengurangi mengurangi kemungkinan kemungkinan dari kelainan ungsi tubuh delirium delirium atau teori teori ang sesudah operasi, operasi, ang kadang-kadang dilihat pada lan!ut usia. Saangna, sekitar, !ika bukan hampir semua, pasienpasien memerlukan beberapa pemberian obat penenang selama keadaan prosedur, ang manapun karena kenamanan atau untuk memudahkan kooperasi. ;an anesthesia tulang belakang selalu lebih aman untuk suatu pasien dengan penakit arteri koroner ang parah+ sulit+ keras+ berat atau suatu pecahan pecahan pengeluaran pengeluaran ang dikurangi3 dikurangi3 Idealna Idealna satu teknik teknik ang anesthetic anesthetic dalam pasien pasien ang demikian mestina tidak melibatkan ang manapun tekanan darah rendah ( ang berkurang mocardial perus perusion ion tekana tekanan) n) atau atau tekana tekanan n darah darah tingg tinggii atau atau kontr kontraks aksii cepat cepat !antun !antung g (penin (peningka gkatan tan ang ang mocardial konsumsi oksigen), dan mestina tidak memerlukan penuangan cairan ang besar (kaleng ang ang percep percepat at gagal gagal !antun !antung g konges kongesti ti). ). Saang Saangna na,, suatu suatu anesth anestheti etic c tulang tulang belaka belakang ng sering sering dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan bradikardia, ang bisa cepat di dalam serangan dan kadang-kadang dalam. ebih dari itu, pera#atan boleh memerlukan administrasi cepat cairan ang kedalam pembuluh darah, asopressors, dan5atau satu anticholinergic, kaleng ang sebabkan beban berlebih cairan (ketika asodilatasi menghilang), tekanan darah tinggi pantulan kembali, dan kontraksi cepat !antung. Serangan ang lebih lambat tekanan darah rendah dan bradikardia ang mengikuti epidural anesthesia boleh memberi anesthesiologist lebih #aktu untuk mengoreksi hemodnamic berubah, meski mereka
Page 3 of 39
masih ter!adi. Beberapa clinicians menghindari epidural anesthesia di dalam pasien-pasien ang lebih tua ang mungkin puna stenosis tulang belakang, menakutkan pengaruh massa dari pil besar dari ang anesthetic akan berkompromi !aringan sara dalam tulang punggung perusion. nesthesia umum, sebalikna, !uga bersikap permasalahan potensial untuk pasien-pasien dengan berhubungan dengan !antung berkompromi. anesthetics /ang paling umum adalah depresan-depresan berhubungan dengan !antung dan banak menebabkan asodilatasi. nesthesia men'dalam dapat siap menebabkan tekanan darah rendah, sedangkan anesthesia ang ringan sehubungan dengan tingkat rangsangan menebabkan tekanan darah tinggi dan kontraksi cepat !antung. enisipan suatu traek udara topeng ang pangkal tenggorokan menebabkan lebih sedikit dari suatu respon tekanan dibanding intubasi endotracheal, tetapi lebih dalam tingkat anesthesia umum masih diperlukan untuk menumpulkan respon itu kepada rangsangan berhub dg pembedahan. 2adi+ ;engan demikian argumentasi-argumentasi dapat dibuat untuk dan mela#an terhadap neura$ial dan anesthesia regional di d alam pengaturan hal ini. Barangkali lalu (ini) bukan teknik ang adalah kritis sebanak seperti eksekusi ang saksama apapun !uga 'ang7 teknik ang anesthetic direncanakan. asien /ang
esarean adalah paling umum dilaksanakan di ba#ah epidural atau anesthesia tulang belakang.
natomi
Figure 16–1.
Page 4 of 39
Sagittal section through lumbar vertebrae ( A). Common features of vertebrae ( B, C ). Figure 16–2.
he ertebral column.
(Adated! "ith ermission! from #a$man S%& Correlative Neuroanatomy, 24th ed. 'c%ra" ill! 2***.) Berbeda ruas tulang punggung dalam keadaan dan ukuran di berbagai tingkatan-tingkatan. uas tulang punggung pertama cerical (bhb.dg.tengkuk), atlas, kekurangan suatu tubuh dan mempunai artikulasi-
Page + of 39
artikulasi ang unik dengan dasar dari tengkorak dan ruas tulang punggung ang kedua. uas tulang punggung ang kedua, !uga disebut poros, sebagai konsek#ensi mempunai tidak la&im melaalkan permukaan-permukaan. Semua 1C ruas-ruas tulang belakang ang berkenaan dengan dada mengartikulasikan dengan tulang rusuk mereka ang sesuai. uas-ruas tulang belakang pinggang mempunai suatu tubuh anterior tulang punggung silindris ang besar. Suatu cincin3arena ang berongga digambarkan secara anterior oleh tubuh ang tulang punggung, secara menamping oleh proses-proses pedicles dan garis melintang, dan secara pantat oleh pelat tipis dan spinous prosesproses (?ambar 1@A1B dan >). aminae meluas antara proses-proses garis melintang dan prosesproses spinous dan pedicle meluas antara tubuh ang tulang punggung dan proses-proses garis melintang. ). edicles itu dibentuk secara atasan dan secara inerior, pembentukan bentuk-bentuk ini interertebral oramina, dari ang mana sara tulang punggung pergi. uas-ruas tulang belakang tulang kemudi secara normal memadukan ke dalam tulang na ang besar, tulang kemudi, tetapi masingmasing mempertahankan anterior dan pantat terpisah interertebral oramina. aminae dari S" dan semua atau bagian dari S4 secara normal tidak memadukan, meninggalkan suatu pembukaan caudal kepada saluran tulang punggung, ompong ang tulang kemudi (?ambar 1@A=).
Figure 16–.
8ulang belakang secara normal membentuk suatu > ang ganda, men!adi secara anterior cembung di dalam ang cerical (bhb.dg.tengkuk) dan daerah-daerah pinggang (?ambar 1@AC). igamentous unsur-unsur menediakan dukungan struktural dan bersama-sama dengan otot-otot pendukung membantu men!aga bentuk ang unik. Secara ang mengenai sirip perut, tubuh-tubuh ang tulang punggung dan interertebral disk-disk dihubungkan dan ang didukung oleh ikatan sendi anterior dan pantat membu!ur (?ambar 1@A1). Secara di belakang, ligamentum laum, interspinous ikatan sendi, dan supraspinous ikatan sendi menediakan stabilitas tambahan. %enggunakan pendekatan midline, suatu !arum le#at melalui tiga ikatan sendi di belakang ini dan melalui satu ruang(spasi bu!ur telur antara pelat tipis ang bertulang dan spinous proses-proses dari ruas tulang punggung ang bersebelahan (?ambar 1@A4).
,igure 1-4 2aringan sara dalam tulang punggung Saluran tulang punggung berisi !aringan sara dalam tulang punggung dengan perlindunganperlindungan na ( meninges), lapisan lemak, dan suatu pembuluh darah ang pembuluh darah (?ambar 1@A"). %eninges itu terdiri atas tiga lapisanD pia mater, keset arachnoid, dan dura mater+ semua bersiat berdekatan dengan rekan pendamping mereka ang berkenaan dengan tengkorak (?ambar 1@A@). ia mater itu adalah lekat penganut kepada !aringan sara dalam tulang punggung, sedangkan keset arachnoid adalah biasana lekat penganut kepada ang lebih tebal dan denser dura mater. Ealir serebrospina (>SF) dimasukkan antara pia dan arachnoid maters di dalam ruang(spasi subarachnoid (lihat Bab C"). uang(spasi subdural ang tulang belakang adalah secara umum suatu dengan kurang baik membuat garis demarkasi, ruang(spasi potensial bah#a ada antara selaput-selaput dura dan arachnoid. uang epidural itu adalah suatu lebih baik menggambarkan ruang(spasi potensial di dalam saluran tulang punggung ang dibatasi oleh dura dan ligamentum laum (?ambar-gambar
Page - of 39
1@A1 dan 1@A"). natomi dari !aringan sara dalam tulang punggung itu adalah lebih lan!ut dibahas di Bab 1*. 2aringan sara dalam tulang punggung secara normal meluas dari oramen magnum ke tingkat 1 di dalam orang de#asa (?ambar 1@A). ;i dalam anak-anak, tu!uan !aringan sara dalam tulang punggung pada = dan bergerak naik ke ketika mereka bertumbuh lebih tua. akar sara nterior dan pantat pada masing-masing tingkatan tulang belakang ber5menggabung dengan satu sama lain dan pergi interertebral oramina sara tulang punggung pembentukan dari >1 ke S" (?ambar 1@AC). ;i tingkatan cerical (bhb.dg.tengkuk), kegelisahan muncul di atas ruas-ruas tulang belakang mereka ang masingmasing, tetapi memulai pada 81 ang mereka pergi di ba#ah ruas-ruas tulang belakang mereka. Sebagai hasilna, ada delapan akar sara cerical (bhb.dg.tengkuk) tetapi hana tu!uh tulang leher. kar sara ang berkenaan dengan dada bagian atas dan cerical (bhb.dg.tengkuk) muncul dari !aringan sara dalam tulang punggung dan pergi oramina ang tulang punggung hampir di tingkatan ang sama (?ambar 1@AC). 8etapi karena !aringan sara dalam tulang punggung secara normal tu!uan pada 1, kursus akar sara lebih rendah beberapa !arak sebelum meninggalkan pentas interertebral oramina. Ini sara tulang punggung ang lebih rendah membentuk kelompok sara spinal, (:milik :+ ?ambar 1@AC). Gleh karena itu, melaksanakan suatu pinggang (subarachnoid) kebocoran di ba#ah 1 dalam satu orang de#asa (= di seorang anak) hindari trauma !arum potensial kepada tali+ kerusakan pada kelompok sara spinal, itu tidak mungkin seperti(ketika akar sara ini mengambang di dalam kantung dural di ba#ah 1 dan cenderung untuk dikesampingkan (dibanding ditembus) oleh satu mempercepat !arum. Suatu sarung pelindung dural menginestasikan kebanakan akar sara untuk suatu !arak ang kecil bahkan setelah mereka pergi saluran tulang punggung (?ambar 1@A"). Sara menghalangi dekat dengan oramen interertebral oleh karena itu memba#a suatu resiko dari suntikan subdural atau subarachnoid (lihat Bab 1). hapters C1 dan ==). %ekanisme 8indakan okasi ang pokok tindakan untuk blokade neura$ial adalah akar sara. nestetik lokal disuntik ke dalam >SF (anesthesia tulang belakang) atau ruang epidural (epidural dan caudal anesthesia) dan berendam akar sara di dalam ruang(spasi subarachnoid atau ruang epidural, berturut-turut. In!eksi langsung anestetik lokal ke dalam >SF untuk anesthesia tulang belakang mengi&inkan'membiarkan suatu dosis dan olume ang relati kecil dari anestetik lokal untuk mencapai rapat berhubungan dengan perasaan dan blokade motor. ;i dalam kontras, konsentrasi anestetik lokal ang sama dicapai pada akar sara hana dengan olume-olume dan !umlah ang !auh lebih tinggi dari anestetik lokal dengan epidural dan caudal anesthesia. ebih dari itu, lokasi suntikan (tingkatan) karena epidural
Page / of 39
anesthesia harus secara umum adalah dekat dengan akar sara, harus anestheti&ed itu. Blokade dari transmisi neural (kepemimpinan) di dalam serabut-serabut akar sara pantat menela sensasi mendalam dan somatik, sedangkan blokade dari serabut-serabut akar sara ang di depan mencegah eerent motor dan outlo# autonomic (lihat Bab 1*). Blokade Somatik Gleh penelaan transmisi stimuli menakitkan dan menghapuskan nada otot rangka skeletin, neura$ial menghalangi dapat menediakan kondisi operasi sempurna. Blokade berhubungan dengan perasaan menela kedua-duana stimuli menakitkan mendalam dan ang somatik, sedangkan blokade motor menghasilkan relaksasi otot rangka skeletin. %ekanisme tindakan untuk agen-agen anestetik lokal dibahas di Bab 14. engaruh dari anestetik lokal di serabut-serabut sara berariasi menurut ukuran dari serabut sara, apakah itu adalah melinated, dan konsentrasi mencapai dan !angka #aktu kontak (Bab 14). kar sara tulang punggung berisi bermacam-macam campuran-campuran serabut ini mengetik. Serabut-serabut melinated dan lebih kecil secara umum lebih dengan mudah menghalangi dibanding mereka unmelinated dan ang lebih besar. al ini, dan akta bah#a konsentrasi anestetik lokal berkurang dengan meningkatkan !arak dari tingkat suntikan, men!elaskan peristi#a dari blokade dierensial. Blokade dierensial pada umumna mengakibatkan blokade simpatik (ang dihakimi oleh kepekaan temperatur) bah#a bisa dua segmen ang lebih tinggi dibanding blok ang berhubungan dengan perasaan (neri, sentuhan ringan), ang pada giliranna biasana dua segmen ang lebih tinggi dibanding blokade motor. Blokade utonomic ?angguan transmisi eerent autonomic di akar sara tulang punggung dapat menghasilkan simpatik dan beberapa blokade ang parasmpathetic (lihat >hapters 11 dan 1C). Gutlo# simpatik dari !aringan sara dalam tulang punggung bisa digambarkan sebagai thoracolumbar, sedangkan outlo# ang parasmpathetic adalah craniosacral. Serabut-serabut sara preganglionic simpatik (serabut-serabut B kecil, melinated) pergi !aringan sara dalam tulang punggung dengan sara tulang punggung dari 81 ke tingkatan C dan boleh kursus banak meratakan atau sepan!ang rantai ang simpatik di depan snapsing dengan suatu sel ang postganglionic di suatu ganglia ang simpatik. ;i dalam kontras, serabut-serabut preganglionic parasmpathetic pergi !aringan sara dalam tulang punggung dengan kegelisahan tulang kemudi dan berkenaan dengan tengkorak. eura$ial anesthesia tidak menghalangi sara agus (sara kranium kesepuluh). espon-respon ang isiologis dari blokade neura$ial oleh karena itu diakibatkan oleh nada simpatik ang dikurangi dan5atau nada parasmpathetic tak dirintangi. en!elmaan-pen!elmaan >ardioasculer eura$ial menghalangi pada umumna ariabel hasil penurunan tekanan darah bah#a bisa disertai oleh suatu penurunan pengerutan la!u denut!antung dan berhubungan dengan !antung. Barang kepunaan ini secara umum sebanding kepada dera!at tingkat (tingkatan) dari smpathectom. ada asomotor adalah terutama ditentukan oleh serabut-serabut ang simpatik timbul dari 8" ke(pada 1, innerating seperti urat nadi dan otot licin pembuluh darah. %enghalangi kegelisahan ini menebabkan asodilasi kapal-kapal kapasitansi ang pembuluh darah, penatuan darah, dan pembuluh darah ang dikurangi kembali ke 'hati5!antung7+ dalam beberapa peristi#a, seperti urat nadi asodilasi boleh !uga berkurang pembalasan askuler sistemik. Barang kepunaan dari seperti urat nadi asodilasi bisa diperkecil oleh asokonstriksi ang mengganti rugi di atas tingkat blok. Suatu blok ketinggian simpatik tidak hana mencegah asokonstriksi mengganti rugi tetapi !uga menghalangi serabut-serabut pedal kecepatan berhubungan dengan !antung ang simpatik bah#a muncul pada 81A84 (lihat Bab 1C). 8ekanan darah rendah dalam boleh diakibatkan oleh asodilasi ang dikombinasikan dengan bradikardia dan berkurang pengerutan. Barang kepunaan ini dilebih-lebihkan !ika hasil ang pembuluh darah adalah lebih lan!ut dikompromikan oleh suatu mengepalai posisi atau oleh berat5beban dari suatu uterus graid. ada agal ang tak dirintangi boleh men!elaskan henti !antung ang mendadak ang kadang-kadang dilihat dengan anesthesia tulang belakang (lihat Bab 4@).
Page 0 of 39
Barang kepunaan cardioasculer mengganggu harus diantisipasi dan langkah-langkah ang diker!akan untuk memperkecil dera!at tingkat tekanan darah rendah. emuatan olume dengan 10AC0 m5kg dari cairan ang kedalam pembuluh darah untuk suatu pasien ang sehat akan secara parsial mengganti kerugian karena penatuan ang pembuluh darah. enggantian5!arak berkenaan kandungan ditinggalkan di dalam trimester ang ketiga dari kehamilan membantu memperkecil penghalang secara isik kepada hasil ang pembuluh darah (lihat Bab 4C). %eskipun usaha-usaha ini, tekanan darah rendah boleh masih ter!adi dan harus diperlakukan dengan segera. dministrasi cairan dapat ditingkatkan, dan autotransusion bisa tercapai dengan penempatan pasien di suatu kepala menurun5!atuh posisi. Bradikardia ang merupakan ge!ala atau berlebihan harus diperlakukan dengan atropin, dan tekanan darah rendah harus diperlakukan dengan asopressors. angsung -agonis adrenergik (seperti phenlephrine) tingkatkan nada dan hasil pembuluh darah arteriolar pencerutan, meningkatkan kedua-duana hasil ang pembuluh darah dan pembalasan askuler sistemik. Hedrina mempunai langsung -barang kepunaan adrenergik bah#a meningkatkan la!u denut!antung dan pengerutan dan barang kepunaan tidak langsung bah#a !uga menghasilkan beberapa asokonstriksi. 2ika tekanan darah rendah dan5atau bradikardia ang dalam tetap berlaku meskipun interensiinterensi ini, epinerina ("A10 g melalui urat nadi) harus diatur dengan segera. en!elmaan-pen!elmaan Berkenaan ;engan aru-aru erubahan-perubahan penting secara klinis di dalam ilmu aal ang berkenaan dengan paru-paru biasana minimal dengan neura$ial menghalangi karena sekat rongga itu adalah innerated oleh sara ang renik dengan permulaan serabut-serabut dari >=A>". Bahkan dengan tingkatan-tingkatan ketinggian ang berkenaan dengan dada, olume pasang surut adalah tanpa perubahan+ ada hana suatu ang kecil penurunan kapasitas ital, ang diakibatkan oleh hilangna sumbangan ang abdominal otot kepada #aktu habis ang dipaksa. Blok sara renik mungkin tidak ter!adi sama dengan anesthesia !umlah keseluruhan tulang belakang sebagai apnea sering kali memutuskan dengan penadaran ang hemodnamic, mengusulkan bah#a batang otak hpoperusion adalah bertanggung !a#ab dibanding blok sara ang renik. ), kaleng ang men!urus kepada atelektasis dan hipoksia ia entilation5perusion ( 5 )tidak sepadan. Beberapa bukti menatakan bah#a tanpa rasa sakit epidural ang berkenaan dengan dada sesudah operasi di dalam pasien-pasien resiko ang tinggi dapat memperbaiki hasil berkenaan dengan paruparu dengan mengurangi timbulna dari radang paru paru dan kegagalan berhubung pernapasan, meningkat+kan pengoksigenan, dan mengurangi !angka #aktu dukungan entilator mekanis. en!elmaan-pen!elmaan lergi ?astrointestinal Gutlo# simpatik memulai di tingkatan 8"A1. eura$ial smpathectom blockAinduced mengi&inkan'membiarkan agal kekuasaan nada dan mengakibatkan suatu got(saluran air)5usus kecil,
Page 9 of 39
ang 'dikontrak5dipendekkan7 dengan gerak peristaltik ang akti. Ini dapat menediakan kondisi-kondisi mata-mata sempurna untuk beberapa prosedur ang laparoscopic ketika ang digunakan sebagai satu tambahan ang berarti kepada anesthesia umum. 8anpa rasa sakit epidural sesudah operasi sudah ditun!ukkan untuk bergegas hasil dari ungsi alergi gastrointestinal. aliran darah epatic akan pengurangan dengan pengurangan-pengurangan di dalam nilai-tengah seperti urat nadi memaksa dari setiap teknik ang anesthetic. 6ntuk pera#atan intraabdominal, penurunan perusion ang hepatic terkait lebih kepada manipulasi berhub dg pembedahan dibanding kepada teknik ang anesthetic (lihat Bab =4). en!elmaan-pen!elmaan Bidang ir
Page 1* of 39
kesulitan suatu blok ang tinggi. nesthesia tulang belakang sudah digunakan untuk pera#atan neonatal. 2ika suatu neura$ial anesthetic sedang dipertimbangkan, resiko-resiko dan manaat-manaat perlu untuk dibahas dengan pasien, dan satu persetu!uan ang diberitahukan harus diperoleh. dalah penting untuk memastikan bah#a pasien adalah secara mental sedia untuk neura$ial anesthesia, bah#a pilihan dari anesthesia adalah sesuai dengan !enis dari pera#atan, dan bah#a ada tanpa contraindications. asien-pasien perlu memahami bah#a mereka akan memiliki kecil atau tidak ada ungsi motor sampai blok memutuskan. rosedur-prosedur bah#a melibatkan kehilangan darah utama, perang-perangan bah#a akan berkompromi ungsi berhubung pernapasan, atau tidak biasa diperpan!ang pera#atan perlu secara umum dilaksanakan di ba#ah endotracheal umum anesthesia dengan atau tanpa neura$ial blokade. >ontraindications >ontraindications utama ke(pada neura$ial anesthesia adalah penolakan pasien, diatesis pendarahan, hpoolemia parah+ sulit+ keras+ berat, mengangkat intracranial tekanan, ineksi5peradangan di lapangan suntikan, dan penakit !antung berbentuk katup stenotic parah+ sulit+ keras+ berat atau penghalang outlo# rongga. contraindications Sanak
!a"#e 16–1. C$n%raindi&a%i$n' %$ Neura(ia# B#$&)ade. A"'$#u%e n#ection at the site o# injection Patient re#usal oagulopathy or other bleeding diathesis Seere hypoolemia ncreased intracranial pressure
Page 11 of 39
Seere aortic stenosis Seere mitral stenosis Re#a%i*e Sepsis &ncooperatie patient! Preexisting neurological de#icits /emyelinating lesions Stenotic alular heart lesions Seere spinal de#ormity C$n%r$*er'ia# Prior back surgery at the site o# injection nability to communicate with patient! omplicated surgery! Prolonged operation Major blood loss Maneuers that compromise respiration
asien-pasien dengan ada sebelumna deisit-deisit ilmu kegaiban tentang orang mati atau demelinating penakit-penakit boleh melaporkan bah#a ge!ala-ge!ala mereka bersiat lebih buruk mengikuti suatu blok. %ungkin sa!a ang mustahil untuk membedakan5melihat barang kepunaan atau kesulitan-kesulitan blok dari ada sebelumna deisit-deisit atau eksaserbasi tidak bertalian ada sebelumna penakit. 6ntuk pertimbangan ini, banak praktisi membantah mela#an terhadap neura$ial anesthesia dalam pasien-pasien ang sedemikian. nesthesia regional memerlukan sedikitna beberapa dera!at tingkat dari kooperasi pasien. Ini mungkin sulit atau ang mustahil untuk pasien-pasien dengan kegilaan, penakit ke!i#aan, atau ketidakstabilan secara emosional.
Page 12 of 39
;engan sendirina, kebanakan antiplatelet (aspirin dan narkoba antiinlammator tidak steroidal 'SI;S7) narkoba tidak muncul untuk meningkatkan resiko dari hematoma tulang belakang dari neura$ial anesthesia atau epidural kepindahan pipa ke dalam saluran tubuh. al ini mengasumsikan suatu pasien ang normal dengan suatu proil pembekuan5pengentalan ang normal ang tidak menerima pengobatan bah#a lain akan mempengaruhi mekanisme-mekanisme pembekuan. ;i dalam kontras, agen-agen lebih kuat harus dihentikan dan neura$ial blokade perlu secara umum diatur hana setelah barang kepunaan mereka sudah dihilang. %asa tunggu bergantung pada agen ang spesiikD untuk ticlopidine (8iclid) itu adalah 14 hari, clopidogrel (lai$) hari, abci$imab (heopro) 4* h, dan eptiibatide (Integrilin) * h. Standar (6nractionated) heparin %inidose subcutaneous perlindungan dari penakit bukan suatu contraindication ke(pada neura$ial anesthesia.
Page 13 of 39
deisit ilmu kegaiban tentang orang mati ang sesudah operasi. Beberapa laporan-laporan anekdot dari suntikan-suntikan !arum ke dalam !aringan sara dalam tulang punggung selama neura$ial (epidural) blok-blok dan interscalene sara menghalangi di dalam pasien-pasien ang anestheti&ed sudah memperkuat argumentasi ang belakangan, tetapi studi-studi mendokumentasikan satu timbulna ang ditingkatkan dari kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati di dalam pasien-pasien ang anestheti&ed sedang kekurangan. Ilmu kedokteran anak neura$ial menghalangi, terutama sekali caudal menghalangi, biasana dilaksanakan di ba#ah anesthesia umum. ertimbangan-pertimbangan 8eknis eura$ial menghalangi harus dilaksanakan hana di suatu asilitas di mana semua peralatan dan narkoba perlu untuk intubasi dan penadaran dengan segera tersedia. nesthesia regional adalah sangat dimudahkan oleh pasien ang cukup premedication. onpharmacological persiapan pasien adalah !uga sangat sangat menolong. asien itu harus diberitahu apa ang harus mengharapkan agar supaa memperkecil ketertarikan. Ini adalah terutama sekali penting di dalam situasi-situasi di mana premedication tidak digunakan, seperti pada umumna kasus di dalam anesthesia ang kandungan. Gksigen bersiat tambahan ia suatu topeng atau cannula nasal membantu menghindari hpo$emia, terutama sekali !ika pemberian obat penenang digunakan. ersaratan-persaratan pemantauan minimum termasuk tekanan darah dan denut nadi o$imetr untuk tanpa rasa sakit tenaga ker!a. %onitoring karena blok-blok menumbangkan untuk anesthesia berhub dg pembedahan adalah sama anesthesia perihal umum. Hpidural suntikan-suntikan steroid bagi mana!emen dari neri (tanpa anestetik lokal) sering tidak memerlukan pemantauan berkelan!utan. natomi ermukaan Spinous proses-proses secara umum gamblang (di) atas tulang belakang dan bantuan menggambarkan midline. roses-proses spinous dari ang cerical (bhb.dg.tengkuk) dan tulang belakang pinggang hampir horisontal, sedangkan mereka ang tulang belakang ang berkenaan dengan dada merosot di suatu arah caudal dan kaleng tumpang-tindih dengan mantap (?ambar 1@AC). Gleh karena itu, ketika melaksanakan suatu pinggang atau blok epidural cerical (bhb.dg.tengkuk) (dengan pembelokan maksimum tulang belakang), !arum itu mengarahkan hana suatu melalaikan ke arah kepala pen!uru5sudut, sedangkan karena suatu blok ang berkenaan dengan dada, !arum ang harus bersudut dengan mantap lebih ke arah kepala untuk masuk ruang epidural ang berkenaan dengan dada. ;i dalam bidang ang cerical (bhb.dg.tengkuk), spinous pertama gamblang memproses adalah sebagai >C, hana na paling terkemuka adalah sebagai > (ruas tulang punggung prominens). ;engan lengan di sisi, proses spinous dari 8 adalah biasana di tingkatan ang sama seperti(ketika pen!uru5sudut ang lebih rendah dari scapulae (?ambar 1@A9). Satu baris menggambar5menarik antara poin-poin ang paling tinggi kedua-duana !ambul-!ambul ang iliac (ttg tulang usus) (garis 8uier) biasana persilangan ang manapun tubuh dari 4 atau sela 4A". %enghitung spinous atas prosesproses atau menurun5!atuh dari titik ru!ukan ini mengidentiikasi tingkatan-tingkatan tulang belakang lain. Suatu garis se!a!ar menggambar5menarik menghubungkan persilangan tulang belakang pantat iliac (ttg tulang usus) superior pantat SC oramina. ;i dalam orang-orang ang langsing, tulang kemudi itu dengan mudah gamblang, dan o mpong ang tulang kemudi itu dirasakan sebagai suatu tekanan sedikit di atas atau antara gluteal membelah dan di atas tulang ekor. ncangan asien ;uduk osisi %idline ang anatomic sering lebih mudah untuk menghargai ketika pasien itu sedang duduk dibanding ketika pasien itu di dalam posisi decubitus ang cabang samping (?ambar 1@A10). Ini adalah terutama sekali benar dengan pasien-pasien sangat gemuk sekali. asien-pasien duduk dengan siku-siku mereka beristirahat di paha-paha mereka atau suatu me!a sisi tempat tidur atau mereka dapat memeluk suatu bantal. embelokan tulang belakang (cincin busur punggung :seperti seekor kucing ang marah5gila: maksimalkan :target: bidang antara spinous ang bersebelahan memproses dan memba#a tulang belakang semakin dekat kepada permukaan kulit (?ambar 1@A11).
Page 14 of 39
?ambar 1@A10. ;uduk posisi untuk blokade neura$ial. >atatan satu asisten membantu di dalam memperoleh pembelokan tulang belakang maksimal. ?ambar 1@A11. engaruh pembelokan di ruas-ruas tulang belakang ang bersebelahan. andangan pantat (). andangan ang cabang samping (B). %encatat bidang target (interlaminar oramen) karena neura$ial menghalangi meningkat di dalam ukuran dengan pembelokan. ;ecubitus >abang Samping Banak clinicians menukai posisi ang cabang samping untuk blok-blok pusat (?ambar 1@A1C). asien 'berada5dusta7 di mereka berpihak pada lutut-lutut mereka melenturkan dan menarik ketinggian mela#an terhadap abdomen atau dada5peti, mengumpamakan a :posisi ang hal-hal !anin.: Satu asisten dapat membantu pasien mengasumsikan dan pegang(!aga posisi ini. ?ambar 1@A1C. osisi decubitus cabang samping untuk blokade neura$ial. >atatan lagi+ kembali asisten ang membantu untuk menediakan pembelokan tulang belakang maksimal. osisi '%udah %endapat+ 8ertiarap7 osisi ini bisa digunakan untuk anorectal pemanaatan prosedur-prosedur suatu solusi anesthetic ang hpobaric (lihat di ba#ah). SF tidak akan dengan bebas mengalir sepan!ang !arum, sehingga mengoreksi subarachnoid penempatan u!ung !arum akan perlu untuk ditetapkan oleh cita-cita >SF. osisi ang 'mudah mendapat+ tertiarap7 adalah !uga bimbingan luoroscopic kapan pun ang digunakan diperlukan. endekatan natomic mercu tanda natomic untuk ang diinginkan tingkat blok itu bersiat pertama dikenali (lihat Surace natom). Suatu ladang ang steril dibentuk5mapan dengan suatu poidoneAiodine atau solusi ang serupa ang diterapkan dengan tiga spons5bunga-karang ang abrasie. Solusi itu diterapkan permulaan di lokasi suntikan ang diantisipasi dan melan!utkan keluar di suatu lingkaran ang melebar. Suatu tenunan steril ang enestrated diterapkan. Setelah solusi persiapan sudah mengeringkan, haruslah melenapkan dengan kain kasa5kabut tipis ang steril untuk menghindari pengenalan tentang solusi ini ke dalam ruang(spasi subarachnoid, %ei ang sebabkan suatu radang selaput 'otak,sumsum belakang7 ang kimia. Suatu kulit #heal diangkat di tingkat sela ang di5terpilih dengan anestetik lokal ang menggunakan suatu ang kecil (C"-gauge) !arum. Suatu ang lebih pan!ang (CC-gauge) !arum kemudian bisa digunakan untuk penusupan5perembesan anestetik lokal ang lebih dalam. %idline endekatan 8ulang belakang itu adalah palpated dan posisi tubuh pasien itu diu!i untuk memastikan bah#a pesa#at dari punggung itu adalah tegak-lurus pada lantai na. al ini memastikan bah#a suatu !arum 'lulus5le#at7 paralel kepada lantai itu akan penahan3tinggal midline karena kursus-kursus lebih dalam (?ambar 1@A4). 8ekanan antara proses-proses spinous dari ruas tulang punggung di atas dan di ba#ah tingkatan untuk digunakan palpated+ ini akan lokasi masukan !arum. Setelah prepping dan anestheti&ing kulit seperti(ketika di atas, !arum prosedur diperkenalkan di midline. Ingat bah#a kursus proses-proses spinous mengarah ke ba#ah dari tulang belakang terhadap kulit, !arum itu akan mengarahkan sedikit ke
Page 1+ of 39
arah kepala. ena#aran !aringan5tisu-!aringan5tisu subcutaneous sedikit merasa pembalasan kepada !arum. Seperti kursus-kursus !arum lebih dalam, itu akan masuk ikatan sendi supraspinous dan interspinous, ang dirasakan sebagai satu peningkatan di dalam kepadatan !aringan5tisu. 2arum !uga merasa lebih dengan kuat menanamkan di dalam punggung. 2ika tulang dihubungi superisial, suatu !arum midline adalah mungkin memukul proses spinous ang lebih rendah. ubungi dengan tulang pada suatu kedalaman ang lebih dalam biasana menandai (adana) !arum itu di dalam midline dan memukul proses spinous ang bagian atas atau itu adalah cabang samping kepada midline dan memukul suatu pelat tipis. ;i dalam ang manapun kasus, !arum harus dingalihkan !urusan. Seperti !arum menembus ligamentum laum satu peningkatan ang !elas nata di dalam pembalasan adalah biasana ditemui. ;alam posisi ini, prosedur-prosedur untuk tulang belakang dan epidural anesthesia berbeda (lihat Spinal nesthesia dan Hpidural nesthesia). 6ntuk epidural anesthesia, suatu ang mendadak hilangna pembalasan ditemui sebagai !arum menembus ligamentum laum dan masuk ruang epidural. 6ntuk anesthesia tulang belakang, !arum itu dikedepankan lebih lan!ut melalui ruang epidural dan menembus selaput-selaput duraAsubarachnoid seperti ang diberi isarat oleh penaluran langsung ang cuma-cuma >SF. endekatan aramedian 8eknik paramedian itu bisa terpilih !ika blok epidural atau subarachnoid adalah sulit, terutama sekali di dalam pasien-pasien ang tidak bisa diposisikan dengan mudah (misalna, radang sendi parah+ sulit+ keras+ berat, kphoscoliosis, atau pera#atan tulang belakang pinggang 'utama5lebih dulu7) (?ambar 1@A 1=).
Page 1- of 39
nesthesia 8ulang Belakang nesthesia tulang belakang menghalangi akar sara sebagai mereka kursus melalui ruang(spasi subarachnoid. uang(spasi subarachnoid ang tulang belakang meluas dari oramen magnum ke SC di dalam orang de#asa dan S= di dalam anak-anak. Suntikan anestetik lokal di ba#ah 1 di dalam orang de#asa dan = di dalam anak-anak membantu menghindari trauma langsung kepada !aringan sara dalam tulang punggung. nesthesia tulang belakang adalah !uga disebut suatu blok subarachnoid atau suntikan intratekal. 2arum-!arum 8ulang Belakang 2arum-!arum tulang belakang secara komersial tersedia dalam satu berpakaian tentang ukuran-ukuran (1@A=0 pengukur), pan!angna, dan siku-siku dan u!ung mendisain (?ambar 1@A1"). Semua perlu mempunai suatu dengan ketat mengepas stilet ang dapat dipindahkan itu dengan sepenuhna occludes satuan cahaa itu untuk menghindari sel epitelium perker!aan mengikuti !alan ke dalam ruang(spasi subarachnoid. ;engan luas, mereka dapat dibagi men!adi ang manapun ang ta!am5!elas (!arum-!arum ang dinaikkan tumpul atau cutting)-tipped. !arum Luincke adalah suatu stek menggoda5men!ahit dengan suntikan akhir. engenalan tentang tip ang tumpul (pensil) titik) !arum !arum sudah dengan !elas berkurang timbulna dari postdural menusuk sakit kepala+ di dalam semakin kecil pengukur umum menggoda5men!ahit menurunkan timbulna dari sakit kepala. Jhitacre dan titik pensil lain menggoda5men!ahit sudah membulatkan suntikan poin-poin dan sisi. Sprotte itu adalah suatu suntikan sisi menggoda5men!ahit dengan suatu pembukaan pan!ang. Itu memperoleh keuntungan dari >SF lebih bertenaga mengalirkan ang dibandingkan dengan pengukur ang serupa menggoda5men!ahit. Bagaimanapun, ini dapat men!urus kepada suatu blok ang digagalkan !ika ang distal bagian dari pembukaan itu adalah subarachnoid (dengan arus ang cuma-cuma >SF), part ang mendekat bukanlah masa lampau dura, dan dosis ang penuh pengobatan tidak dikirimkan. ?ambar 1@A1". 2arum-!arum tulang belakang. ipa ke dalam saluran tubuh 8ulang Belakang ipa ke dalam saluran tubuh subarachnoid sangat kecil sekarang ini tidak lagi disetu!ui oleh 6S. %akanan dan emberian Gbat (F;). enarikan pipa ke dalam saluran tubuh ini dibisikkan oleh asosiasi mereka dengan sindrom kelompok sara spinal,. ipa ke dalam saluran tubuh lebih besar merancang karena penggunaan epidural dihubungkan datar biaa pengiriman barang-barang kesulitan secara relati tinggi ketika subarachnoid ang ditempatkan. 8eknik Spesiik untuk nesthesia 8ulang Belakang %idline, paramedian, atau pendekatan 'mudah mendapat+ tertiarap7 dapat digunakan untuk anesthesia tulang belakang. Seperti sebelumna membahas, !arum itu dikedepankan dari kulit sampai strukturstruktur ang lebih dalam sampai dua :meletus: dirasakan. ertama adalah penetrasi ligamentum laum dan ang kedua adalah penetrasi selaput duraAarachnoid. SF. ;engan pengukur ang kecil menggoda5men!ahit (MC" g), terutama sekali di hadapan tekanan >SF ang rendah (misalna, suatu pasien ang dikeringkan), cita-cita mungkin perlu untuk mendeteksi >SF. 2ika pada a#alna membebaskan arus ter!adi akan tetapi >SF tidak bisa hembusan setelah memasang alat suntik, !arum mungkin telah bergerak. arestesia atau neri gigih atas suntikan perlu siaga clinician itu untuk menarik dan mengalihkan !urusan !arum. engaruh Faktor-Faktor 8ingkat Blok
Page 1/ of 39
%e!a 1@AC aktor datar ang telah ditun!ukkan untuk mempengaruhi tingkat blokade neural mengikuti anesthesia tulang belakang. Faktor penentu ang paling penting adalah baricas, posisi pasien selama dan cepat-cepat setelah suntikan, dan dosis obat5racun. ;i dalam. umum, ang lebih tinggi dosis atau lokasi suntikan, ang lebih tinggi tingkat anesthesia diperoleh. ebih dari itu, migrasi anestetik lokal ke arah kepala di >SF bergantung pada bobot !enis na sehubungan dengan >SF (baricas). >SF mempunai suatu bobot !enis dari 1.00=A1.00* pada =K>. %e!a 1@A= mendatar bobot !enis solusisolusi anestetik lokal biasana menggunakan. Suatu solusi ang hiperbarik anestetik lokal adalah denser (lebih berat) dibanding >SF, sedangkan suatu solusi ang hpobaric adalah lebih sedikit rapat (tongkang5geretan) dibanding >SF. Solusi-solusi anestetik lokal dapat hiperbarik ang dibuat oleh penambahan glukosa atau hpobaric oleh penambahan air steril. 2adi+ ;engan demikian, dengan suatu kepala menurun5!atuh posisi, suatu solusi ang hiperbarik menebar ke arah kepala dan suatu solusi anesthetic ang hpobaric menggerakkan caudad. Suatu mengepalai posisi menebabkan suatu solusi ang hiperbarik untuk mengatasi caudad dan suatu solusi ang hpobaric untuk menaik ke arah kepala. ;engan cara ang sama, di suatu posisi ang cabang samping, suatu solusi tulang belakang ang hiperbarik akan memiliki suatu pengaruh ang lebih besar pada ang tergantung (ba#ah) sisi, sedangkan suatu solusi ang hpobaric akan mencapai suatu ang tingkat ang lebih tinggi di ang tidak tergantung (atas) sisi. Satu solusi ang isobarik menu!u ke untuk tinggal di tingkat suntikan. agenagen nesthetic adalah bergaul dengan >SF (sedikitna 1D1) untuk membuat solusi-solusi isobarik mereka. Faktor-aktor lain ang mempengaruhi tingkat blokade neural termasuk tingkat suntikan dan tinggina pasien itu dan anatomi kolom tulang punggung. rah siku-siku !arum atau pelabuhan suntikan boleh !uga memainkan suatu peran+ tingkat ang lebih tinggina dari anesthesia dicapai !ika suntikan itu mengarahkan ke arah kepala dibanding !ika pokok suntikan adalah ang diorientasikan secara menamping atau caudad. 8abel D 1@AC. Faktor /ang mempengaruhi 8ingkat nesthesia 8ulang Belakang. Faktor-aktor ang paling penting Baricas solusi ang anesthetic osisi pasien Selama suntikan >epat-cepat setelah suntikan ;osis obat5racun okasi suntikan Faktor-aktor lain 6sia Ealir serebrospina engkungan5kebongkokan dari tulang belakang Nolume obat5racun Intraabdominal tekanan rah !arum 8inggina pasien
Page 10 of 39
Bobot 2enis 1.0CCA1.0C* 0.9990A1.00"* 1.0004A1.00@@ [email protected]=== 1,0104
C"O di dalam air 8etracaine 0,"O di dalam air 0"O di ;"J
0,99*= 0.99A0.999 1.01==A1.0C0=
Solusi-solusi hiperbarik cenderung untuk bergerak ke bidang paling tergantung dari tulang belakang (secara normal 84A8* di dalam posisi ang terlentang). ;engan anatomi tulang belakang normal, puncak kulminasi dari lengkungan5kebongkokan thoracolumbar adalah 84 (?ambar 1@A1@). ;i dalam posisi ang terlentang, ini perlu membatasi suatu solusi ang hiperbarik untuk menghasilkan suatu tingkat anesthesia pada atau di ba#ah 84. engkungan5kebongkokan-lengkungan5kebongkokan tidak biasa dari tulang belakang, seperti scoliosis dan kphoscoliosis, mempunai barang kepunaan ganda di anesthesia tulang belakang. %enempatkan blok men!adi lebih sulit oleh karena perputaran dan angulation tubuh-tubuh ang tulang punggung dan spinous proses-proses. %enemukan midline dan ruang(spasi interlaminar mungkin sulit. endekatan paramedian itu ke kebocoran pinggang bisa lebih baik di dalam pasien-pasien dengan scoliosis dan kphoscoliosis ang parah+ sulit+ keras+ berat, terutama sekali !ika ada penakit hubungkan merosot5mundur ang dihubungkan. endekatan paramedian itu adalah paling mudah untuk anesthesia tulang belakang di tingkatan "AS1. ;i dalam pendekatan 8alor, suatu arian dari pendekatan patokan paramedian menggambarkan sebelumna, !arum masuk 1 cm di tengah-tengah dan 1 cm lebih rendah dari tulang belakang pantat iliac (ttg tulang usus) superior dan mengarahkan ke arah kepala dan terhadap midline. %enin!au ulang gambar hasil sinar $ dari tulang belakang sebelum mencoba blok itu bisa bermanaat. Bengkok tulang punggung mempengaruhi tingkatan ang terakhir dengan mengubah sekeliling dari ruang(spasi subarachnoid. era#atan tulang belakang sebelumna dapat dengan cara ang sama mengakibatkan berbagai kesulitan teknis di dalam menempatkan suatu blok. Secara benar mengidentiikasi ruang(spasi-ruang(spasi interspinous dan interlaminar mungkin sulit di tingkat laminectom ang sebelumna atau peleburan tulang belakang. endekatan pa ramedian itu bisa lebih mudah, atau suatu tingkatan di atas lokasi ang berhub dg pembedahan dapat di5terpilih. Blok itu bisa taklengkap, atau tingkatan itu bisa ang berbeda dibanding diantisipasi, karena postsurgical anatomic berubah. ?ambar 1@A1@. osisi saluran tulang punggung di dalam posisi ang terlentang (Suatu) dan posisi decubitus cabang samping (B). %encatat titik ang paling rendah adalah biasana antara 8" dan 8 di mana suatu solusi ang hiperbarik menu!u ke untuk mengatasi ketika pasien itu terlentang ang ditempatkan. >SF olume kebalikanna berhubungan dengan tingkat anesthesia. %eningkat intraabdominal tekanan atau kondisi-kondisi ang menebabkan engorgement dari pembuluh darah epidural, seperti itu mengurangi >SF olume, dihubungkan dengan blok-blok ang lebih tinggi. Ini akan termasuk kondisikondisi seperti kehamilan, asites, dan tumor-tumor besar abdominal. ;i dalam ini situasi-situasi klinis, tingkat ang lebih tinggina dari anesthesia dicapai dengan suatu dosis ang diberi dari anestetik lokal dibanding akan !ika tidak diharapkan. 6ntuk anesthesia tulang belakang di suatu istilah parturient, dosis dari ang anesthetic dapat dikurangi oleh sepertiga ang dibandingkan dengan suatu pasien ang tidak hamil (lihat >hapters 4C dan 4=). 8erkait dengan usia penurunan olume >SF mungkin bertanggung !a#ab untuk tingkatan-tingkatan anesthetic ang lebih tinggi mencapai di dalam lan!ut usia untuk suatu dosis ang diberi dari anesthetic tulang belakang. SF dan sering !uga mengakibatkan suatu ang lebih tinggi dibanding tingkatan ang diharapkan, terutama sekali dengan suatu teknik ang hpobaric atau suntikan cepat. Berla#anan pendapat ada seperti pada meningkat >SF tekanan disebabkan oleh batuk atau penggaluran, atau pergolakan di suntikan mempunai pengaruh pada menebarna anestetik lokal di dalam >SF. gen-agen nesthetic 8ulang Belakang
Page 19 of 39
Banak anestetik lokal telah digunakan untuk anesthesia tulang belakang di masa lalu, tetapi hana beberapa sekarang ini digunakan (%e!a 1@A4). da diperbaharui minat akan beberapa pengobatan ang lebih tua oleh karena laporan-laporan mendokumentasikan satu timbulna ang ditingkatkan dari ge!ala-ge!ala penumpang sementara ilmu kegaiban tentang orang mati dengan "Olidocaine (lihat >omplications eura$ial nesthesia). ana bahan penga#et membebaskan solusi-solusi anestetik lokal digunakan. enambahan penempit pembuluh ( -agonis adrenergik) dan opioid-opioid boleh meningkatkan mutu dan5atau memperpan!ang !angka #aktu anesthesia tulang belakang (lihat Bab 1*). enempit pembuluh termasuk epinerina (0.1A0.C mg) dan phenlephrine (1AC mg). SF dan mungkin puna kekaaan analgesik tulang belakang lemah. >lonidine dan neostigmine !uga mempunai kekaaan analgesik tulang belakang, tetapi mengalami dengan mereka sebagai bahan tambahan untuk anesthesia tulang belakang dibatasi.
Table 16–4. Dosages and Actions of Commonly Used Sinal Anest!etic Agents. Doses "mg#
Duration "min#
Drug
$rearation
$erineum% &o'er &imbs
&o'er Abdomen
Uer Abdomen
$lain (ine!rine
Procaine
1* solution
/+
12+
2**
4+
uivacaine
*./+ in 0.2+ de$trose
41*
1214
1210
9* 1**1+* 12*
etracaine
1 solution in 1*glucose
40
1*12
1*1-
9* 12*24* 12*
idocaine1
+ in /.+glucose
2++*
+*/+
/+1**
-*/+ -*9*
012
121-
1-10
9* 12*
5oivacaine2 *.21 solution
-*
9*12*
1. tidak direkomendasikan lebih lama dan harus dilemahkan sampai C,"O atau kurang. C. G-label penggunaan. Bupiacaine dan tetracaine hiperbarik adalah dua di antara agen-agen paling umum menggunakan untuk anesthesia tulang belakang.
Page 2* of 39
dari bupiacaine, tetapi itu muncul untuk memiliki tanpa keuntungan-keuntungan ang tertentu untuk anesthesia tulang belakang. lidokaina dan prokaina mempunai suatu serangan ang cepat (=A" min) dan durasi ker!a pendek (@0A90 min). da berla#anan data seperti pada !angka #aktu mereka diperpan!ang oleh penempit pembuluh+ setiap pengaruh muncul untuk bersiat rendah hati. %eski lidocaine untuk anesthesia tulang belakang sudah di seluruh dunia ang digunakan, beberapa perhatian penggunaanna untuk memecahkan peristi#a dari ge!ala-ge!ala penumpang sementara ilmu kegaiban tentang orang mati (8S) dan sindrom kelompok sara spinal, (lihat di ba#ah). Beberapa ahli menatakan bah#a lidocaine dapat dengan aman digunakan sebagai suatu anesthetic tulang belakang !ika dosis ang total dibatasi pada @0 mg dan ke(pada C"O ang dilemahkan atau lebih sedikit dengan satu opioid dan5atau >SF sebelum suntikan. ;osis-dosis pengulangan ang mengikuti satu a#al :ang digagalkan: blok harus dihindarkan sebagai barangkali perlu pemakaian epinerina dengan lidocaine. nesthesia tulang belakang hiperbarik lebih biasana digunakan dibanding teknik-teknik isobarik atau hpobaric. 8ingkat anesthesia kemudian adalah tergantung pada posisi pasien itu selama dan dengan segera mengikuti suntikan. ;i dalam posisi duduk, :blok pelana: dapat dicapai dengan pemeliharaan pasien menempuh =A" min mengikuti suntikan sehingga hana kegelisahan pinggang ang lebih rendah dan kegelisahan tulang kemudi dihalangi. 2ika pasien itu dipindahkan dari suatu posisi duduk sampai suatu posisi ang terlentang cepat-cepat setelah suntikan, agen itu akan gerakan lebih ke arah kepala kepada daerah ang tergantung ang digambarkan oleh kura thoracolumbar, seperti ikatan protein penuh belum ter!adi. nesthetics hiperbarik menuntik secara intratekal dengan pasien di suatu posisi decubitus ang cabang samping bersiat bermanaat karena prosedur-prosedur ekstrimitas lebih rendah ang secara sepihak. asien itu ditempatkan secara menamping dengan ekstrimitas ang untuk dioperasi5kan di suatu posisi ang tergantung. 2ika pasien itu adalah bertahan posisi ini untuk sekitar " min ang mengikuti suntikan, blok itu akan cenderung untuk men!adi denser dan mencapai suatu ang tingkat ang lebih tinggi di sisi mata-mata tergantung. 2ika anesthesia regional di5terpilih karena prosedur-prosedur berhub dg pembedahan ang disertai pinggul atau menurunkan retak ekstrimitas, anesthesia tulang belakang hpobaric dapat bermanaat karena pasien itu tidak pe rlu 'berada5dusta7 di ekstrimitas ang dipatahkan. ange nesthesiolog PBagian III. nesthesia regional 8ata aksana eri PBab 1@. 8ulang belakang, Hpidural, >audal Blocks P roil-proil di dalam raktek /ang nesthetic 8akeumi Sakabe, %II;>/ eurotoksisitas nestetik lokalD 6ntuk pa Gbat5acun nda %emilih untuk Spinal nesthesia3 nesthesia tulang belakang sudah digunakan se!ak anesthesia pertama dilaksanakan dengan obat bius kokain dalam 1*9*. Banak anestetik lokal se!ak itu telah dikembangkan dan dengan sukses menggunakan dengan keselamatan ang laak. Bagaimanapun, kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati gigih seperti sindrom kelompok sara spinal, sungguh dikenal. %eskipun demikian, ang riil penebab kesulitan ini tetap perhatian sedikit dalam !angka #aktu lama dan ang tak dapat ditentukan diberikan kepada neurotoksisitas narkoba mengatur secara intratekal. ;alam 19*", Siap et al1 melaporkan anestetik lokal itu pada konsentrasi-konsentrasi ang lebih tinggi dibanding secara klinis menggunakan menggusarkan histopathological berubah di dalam !aringan sara d alam tulang punggung dan deisit-deisit ilmu kegaiban tentang orang mati di dalam kelinci-kelinci. Se!ak itu banak studi eksperimental sudah menun!ukkan bah#a anestetik lokal bisa neuroto$ic. Secara klinis, dalam 1991 empat kasus dari sindrom kelompok sara spinal, dilaporkan setelah anesthesia tulang belakang ang berkelan!utan dengan "O lidocaine atau 1O tetracaine,C ang menghasilkan perhatian sekitar neurotoksisitas anestetik lokal memberi secara intratekal. ;ua bertahuntahun kemudian, ge!ala-ge!ala ilmu kegaiban tentang orang mati temporer (8S), ang ditandai oleh
Page 21 of 39
neri dan5atau dsesthesia di dalam pantat, paha-paha, atau menurunkan 'otot5dahan5anggota7'otot5dahan5anggota7, dilaporkan setelah anesthesia tulang belakang, hana tidak harus setelah anesthesia tulang belakang ang berkelan!utan atau mengulangi in!ections= lthough ang masih tidak mengenal !ika luka ilmu kegaiban tentang orang mati gigih dan 8S disebabkan oleh mekanisme ang sama, itu adalah mungkin bah#a 8S me#akili+ menun!ukkan pangkal dari suatu spektrum dari ketoksikan. ;ata ter5dikumpulkan menatakan bah#a timbulna dari 8S muncul untuk bersiat ang lebih tinggi dengan lidocaine dibanding dengan anesthetics4 lokal ang lain Banak pertanaan-pertanaan telah diangkat. pa ang merupakan mekanisme untuk neurotoksisitas3 pa ang narkoba harus digunakan3 erlukah kita perhentian menggunakan lidocaine3 SF) setelah administrasi ang intratekal tetracaine (1, C, dan 4O) bersama-sama hindlimb kelainan ungsi tubuh motor di suatu manner@ dosis tergantung istological pengu!ian menun!ukkan acuolation di dalam unikulus ang di belakang dan kromatolisis pusat dari neuron motor di dalam cord@ ang tulang belakang, %uncul bisa kompatibel dengan pelepasan+ pembebasan konsep berlebihan bah#a ang dibentuk5mapan dari glutamat menebabkan neuronal rusak karena satu peningkatan di dalam &at kapur intrasel. eningkatan di dalam glutamat dapat mengamati dengan lidocaine dan anestetik lokal lain ( bupiacaine, ropiacaine) pada konsentrasi-konsentrasi ang tinggi. ;i suatu studi ang berikut di dalam kelinci-kelinci ang menggunakan CO tetracaine, 10O lidocaine, CO bupiacaine, atau CO ropiacaine, berhubungan dengan perasaan dan kelainan ungsi tubuh motor di dalam kelompok lidocaine dengan mantap lebih buruk dibanding di dalam ang lain menggolongkan, meski peningkatan di dalam konsentrasi glutamat mengungkapkan tanpa perbedaan ang penting di antara drugs lthough konsentrasi-konsentrasi digunakan adalah lebih besar dari 'mereka5ang7 menggunakan secara klinis, hasil-hasil menatakan bah#a batas aman itu bisa paling kecil dengan lidocaine. erlukah 8S me#akili+ menun!ukkan pangkal dari suatu spektrum dari ketoksikan, hasil-hasil ini mempunai keterkaitan klinis substansiil. ang paling rendah adalah aturan di dalam praktek klinis. Setelah binatang bela!ar tersebut di atas, aku memulai dengan suatu konsentrasi ang lebih rendah tetracaine (04O sebagai ganti 0"O). Bagaimanapun, laporan menun!ukkan pelemahan itu lidocaine kepada bahkan 0"O tidak berkurang resiko dari 8S* 8his berarti bah#a pelemahan tidak men!amin suatu penurunan timbulna dari resiko. Suntikan pengulangan setelah anesthesia tulang belakang ang digagalkan adalah suatu praktek ang umum. ku sungguh mengulangi suntikan, tetapi aku tidak menggunakan lidocaine, meskipun, di 2epang, secara komersial tersedia lidocaine konsentrasi untuk anesthesia tulang belakang adalah =O.
Page 22 of 39
dalah penambahan epinerina kepada anestetik lokal untuk memperpan!ang !angka #aktu anesthesia aman3 ku berpikir penambahan itu boleh !adi mengganggu karena itu memperpan!ang pengun!ukan dari !aringan5tisu sara ke(pada suatu obat5racun berpotensi beracun. Suatu studi ang terbaru mempertun!ukkan bah#a penambahan epinerina sangat konsentrasi tetracaine (1O) memberi secara intratekal mendukung konsentrasi-konsentrasi ang besar glutamat di dalam >SF, memperburuk histological luka, dan memperburuk berhubungan dengan perasaan dan motor dsunction9 aku percaa penambahan epinerina ke(pada lidocaine untuk memperpan!ang !angka #aktu anesthesia adalah ang tak perlu karena kita sekarang mempunai lebih sedikit narkoba ang beracun, seperti bupiacaine, dengan durasi ker!a ang lebih pan!ang. Suatu pertanaan ang utama berhubungan dengan aktor-aktor resiko untuk ke!adian dari 8S. 8imbulna dari 8S adalah untuk bersiat ang dilaporkan ang lebih tinggi ketika pera#atan dilaksanakan di pasien-pasien di dalam posisi lithotom atau di pasien ra#at !alan. (Ia) tidak ang dikenal mengapa. kar sara itu bisa diregangkan dan siat mudah kena luka diningkat. Istime#a kerusakan pada akar sara setelah administrasi ang intratekal anestetik lokal sudah dipertun!ukkan. 8akenami et al10 menun!ukkan tetracaine itu paling sering kali membu!uk neuronal kehancuran pada lokasi-lokasi di mana sarung pelindung glial disela, dan diusulkan bah#a neurotoksisitas bisa berasal dari ketoksikan ang langsung ke neurit-neurit. Itu sudah dilaporkan bah#a oligodendroctes bersiat berbahaa3lemah ke sel ang peka rangsangan acid5kainate ang C-(aminomethl)phenlacetic menengahi e$citoto$icas. eningkatan di dalam glutamat ang dihasilkan oleh anestetik lokal boleh oligodendroctes rusak. Ini bisa dihubungkan dengan neurotoksisitas anestetik lokal.
Hpidural nesthesia Hpidural anesthesia adalah suatu pena#aran teknik neura$ial bidang aplikasi-aplikasi lebih luas dibanding all-or-nothing anesthetic tulang belakang ang khas. Satu blok epidural dapat dilaksanakan di pinggang, ang berkenaan dengan dada, atau tingkatan cerical (bhb.dg.tengkuk). Hpidural tulang kemudi anesthesia dikenal sebagai suatu blok caudal dan digambarkan pada akhir bab ini. Hpidural teknik-teknik secara luas digunakan untuk mata-mata anesthesia, tanpa rasa sakit kandungan, kendali neri sesudah operasi, dan tata laksana neri kronis. Itu dapat digunakan sebagai suatu teknik bidikan atau dengan suatu pipa ke dalam saluran tubuh bah#a mengi&inkan'membiarkan pil besar ang sebentar-sebentar dan5atau penuangan berkelan!utan. Blok motor itu dapat mencakup dari tidak ada untuk melengkapi. Semua ariabel ini dikendalikan oleh pilihan dari obat5racun, konsentrasi, dosis, dan tingkat suntikan. uang epidural mengepung secara pantat dura mater, secara menamping, dan secara di depan. kar sara bepergian di dalam ruang(spasi ini ketika mereka pergi secara menamping melalui oramen dan kursus keluar untuk men!adi kegelisahan sekeliling. Isi-isi lain dari ruang epidural termasuk !aringan ikat gemuk, mengandung getah bening, dan suatu pembuluh darah ang kaa (BatsonQs) pembuluh darah. Studi-studi luoroscopic terbaru sudah mengusulkan kehadiran dari regu-regu septa atau !aringan ikat. Hpidural anesthesia adalah lebih lambat di dalam serangan (10AC0 min) dan tidak akan sama anesthesia rapat tulang belakang seperti. Ini dapat dinatakan sebagai suatu lebih melaalkan blok dierensial atau suatu blok ang terdiri beberapa bagian, suatu itur bah#a dapat bermanaat secara klinis. Sebagai contoh, dengan menggunakan secara relati konsentrasi-konsentrasi encer suatu anestetik lokal ang dikombinasikan dengan satu opioid, satu epidural dapat menghalangi serabut-
Page 23 of 39
serabut semakin kecil berhubungan dengan perasaan dan simpatik dan melindungi serabut-serabut motor ang lebih besar, menediakan tanpa rasa sakit tanpa blok motor. Ini adalah biasana dipeker!akan karena tenaga ker!a dan tanpa rasa sakit sesudah operasi. ebih dari itu, suatu blok ang terdiri beberapa bagian adalah mungkin karena ang anesthetic bukanlah tersebar siap oleh >SF dan dapat terkurung dekat dengan tingkatan di mana itu disuntik. Suatu blok ang terdiri beberapa bagian ditandai oleh suatu regu ang dirumuskan dengan baik dari anesthesia pada akar sara ang tertentu+ akar sara di atas dan di ba#ah tidak dihalangi. Ini dapat dilihat dengan suatu epidural ang berkenaan dengan dada bah#a menediakan anesthesia atas abdominal selagi berhemat cerical (bhb.dg.tengkuk) dan akar sara pinggang. Hpidural anesthesia dan tanpa rasa sakit adalah paling sering kali dilaksanakan di dalam daerah pinggang. %idline (?ambar 1@A4) atau pendekatan paramedian (?ambar 1@A1=) dapat digunakan. inggang epidural anesthesia dapat digunakan untuk setiap prosedur di ba#ah sekat rongga. omplications). Hpidural ang berkenaan dengan dada menghalangi secara teknis lebih sulit untuk memenuhi dibanding pinggang menghalangi oleh karena angulation ang lebih besar dan menandai oerlap proses-proses spinous di tingkatan tulang punggung (?ambar 1@A1). ebih dari itu, resiko ang potensial dari luka !aringan sara dalam tulang punggung dengan kebocoran dural ang lalai5tanpa senga!a, meski kecil dengan teknik ang baik, bisa lebih besar dari bah#a pada tingkatan pinggang. Hpidural ang berkenaan dengan dada menghalangi dapat tercapai dengan ang manapun suatu midline atau pendekatan paramedian. !arang /ang digunakan untuk anesthesia ang utama, teknik epidural ang berkenaan dengan dada adalah paling umum digunakan untuk tanpa rasa sakit intraand sesudah operasi. teknik-teknik Bidikan atau pipa ke dalam saluran tubuh tunggal digunakan bagi mana!emen dari neri ang kronis. enuangan-penuangan ia satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural adalah sangat bermanaat karena menediakan tanpa rasa sakit dan boleh meningkirkan atau memendekkan entilasi sesudah operasi untuk pasien-pasien dengan penakit paru-paru dasar dan mengikuti pera#atan dada5peti. Hpidural ipa ke dalam saluran tubuh %enempatkan suatu pipa ke dalam saluran tubuh ke dalam ruang epidural mempertimbangkan penuangan berkelan!utan atau teknik-teknik pil besar sebentar-sebentar. Sebagai tambahan terhadap membentang !angka #aktu blok, mungkin mengi&inkan'membiarkan suatu dosis total ang lebih rendah dari ang anesthetic untuk digunakan, dan, oleh karena itu, berkurang hinaan-hinaan ang hemodnamic !ika dosing ang a#al ang inkremental digunakan. Hpidural pipa ke dalam saluran tubuh bersiat bermanaat untuk intraoperatie epidural anesthesia dan5atau tanpa rasa sakit sesudah operasi. ada umumna, suatu 19or C0-gauge pipa ke dalam saluran tubuh diperkenalkan melalui suatu 1or 1*-gauge epidural !arum.
Page 24 of 39
parestesia ang kuat dan bisa dihubungkan dengan suatu timbulna ang lebih rendah dari penisipan intraaskular ang lalai5tanpa senga!a. 8eknik Spesiik untuk Hpidural nesthesia %enggunakan midline atau pendekatan paramedian memerinci sebelumna, epidural menggoda5men!ahit kursus-kursus dari kulit hana sampai ligamentum laum. ;i epidural anesthesia !arum itu harus hampir sa!a+sangat dekat penembusan dura. ;ua teknik membuat na mungkin untuk menentukan ketika u!ung !arum sudah memasukkan potensi (epidural) ruang(spasiD :hilangna pembalasan: dan :menggantung tetesan: teknik-teknik. ilangna teknik pembalasan lebih disukai oleh kebanakan clinicians. 2arum itu dikedepankan melalui !aringan5tisu-!aringan5tisu subcutaneous dengan stilet pada tempatna sampai ikatan sendi interspinous dimasukkan, seperti dicatat oleh satu peningkatan di dalam pembalasan !aringan5tisu. Stilet atau introducer dipindahkan dan suatu gelas5kaca menemprot ang diisi kira-kira C m dari cairan atau udara terikat kasih saang dengan poros5pusat kegiatan dari !arum. 2ika u!ung !arum itu di dalam ikatan sendi, usaha-usaha lembut pada suntikan dialami pembalasan dan suntikan bukanlah mungkin. 2arum itu kemudian adalah pelan-pelan ma!u, milimeter oleh milimeter, dengan ang manapun ang berkelan!utan atau dengan cepat mengulangi mencoba pada suntikan. Seperti u!ung !arum hana masuk ruang epidural itu ada suatu ang mendadak hilangna pembalasan dan suntikan adalah gampang. Begitu ikatan sendi interspinous sudah dimasukkan dan stilet sudah dipindahkan, teknik tetes gantung memerlukan bah#a poros5pusat kegiatan dari !arum itu diisi dengan solusi sehingga suatu tetesan menggantung5kan pembukaan luar daripadana. 2arum itu kemudian adalah pelan-pelan ma!u lebih dalam. Selama u!ung !arum tinggal di dalam struktur-struktur ligamentous, tetesan tinggal :menggantung.: Bagaimanapun, seperti(ketika u!ung !arum masuk ruang epidural ang menciptakan tekanan negati dan tetesan dari cairan adalah ang dihisap ke dalam !arum. 2ika !arum men!adi diisi tetesan itu tidak akan digambar5ditarik ke dalam poros5pusat kegiatan dari !arum dan kebocoran dural lalai5tanpa senga!a boleh ter!adi. Beberapa clinicians lebih suka menggunakan teknik ini untuk pendekatan paramedian itu dan untuk epidurals cerical (bhb.dg.tengkuk). %engaktipkan satu Hpidural ?) sudah diusulkan untuk men!adi tanda dapat dipercaa dari lebih suntikan intraaskular.
Page 2+ of 39
senga!a+ kebanakan mengalami praktisi-praktisi sudah bertemu cita-cita-cita-cita negati palsu melalui kedua-duana suatu !arum dan suatu pipa ke dalam saluran tubuh. ;osing ang inkremental adalah suatu metoda sangat eekti menghindari kesulitan-kesulitan serius. 2ika cita-cita adalah hal negati, sebagian dari !umlah keseluruhan maksudkan dosis anestetik lokal disuntik, pada umumna " m. ;osis ini harus ang besar cukup untuk ge!ala lunak dari suntikan intraaskular untuk ter!adi tetapi kecil cukup untuk menghindari perampasan atau kompromi cardioasculer. Ini adalah terutama sekali penting karena tenaga ker!a epidurals ang adalah untuk digunakan untuk bagian cesarean. 2ika tenaga ker!a ang a#al epidural pil besar dikirimkan melalui !arum dan lalu pipa ke dalam saluran tubuh itu disisipkan, mungkin sa!a dengan tak menentu mengira bah#a pipa ke dalam saluran tubuh ang sungguh diposisikan karena pasien itu masih naman dari pil besar ang a#al. 2ika pipa ke dalam saluran tubuh itu disisipkan secara intraaskular, atau se!ak itu telah berpindah tempat secara intraaskular, ketoksikan sistemik akan mungkin muncul !ika dosis anesthetic penuh disuntik. ipa ke dalam saluran tubuh dapat berpindah tempat secara intratekal atau secara intraaskular dari satu pada a#alna mengoreksi epidural posisi kapan sa!a setelah penempatan ang a#al. Beberapa kasus dari :migrasi pipa ke dalam saluran tubuh: boleh me#akili+ menun!ukkan pengenalan ang tertunda dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh dengan tidak sesuai memposisikan. 2ika suatu penggunaan-penggunaan clinician satu dosis test ang a#al, ra!in tentang aspirating sebelum masing-masing suntikan, dan selalu menggunakan dosing ang inkremental, ketoksikan sistemik penting atau suntikan intratekal lalai5tanpa senga!a bersiat !arang. Faktor-Faktor /ang %empengaruhi 8ingkat Blok Faktor-aktor ang mempengaruhi tingkat epidural anesthesia tidak akan sama ang dapat diprediksi seperti dengan anesthesia tulang belakang. ;i dalam orang de#asa, 1AC m dari anestetik lokal per segmen ang untuk dihalangi adalah suatu petun!uk ang berlaku umum. Sebagai contoh, untuk mencapai suatu tingkatan 84 berhubungan dengan perasaan dari satu suntikan 4A" akan memerlukan sekitar 1CAC4 m. 6ntuk blok-blok analgesik atau terdiri beberapa bagian, lebih sedikit olume diperlukan. ;osis ang diperlukan untuk mencapai ang sama tingkat anesthesia berkurang dengan usia. Ini adalah mungkin suatu akibat dari ang terkait dengan usia penurunan ukuran atau pemenuhan dari ruang epidural. %eski ada korelasi kecil antara berat5beban tubuh dan epidural persaratan-persaratan dosis, tinggina pasien mempengaruhi tingkat dari ke arah kepala sebaran. 2adi+ ;engan demikian, pasien-pasien lebih pendek boleh memerlukan hana 1 m dari anestetik lokal per segmen untuk dihalangi, sedangkan pasien-pasien ang lebih tinggi secara umum memerlukan C m per segmen. %eski lebih sedikit ang dramatis dibanding dengan anesthesia tulang belakang, sebaran dari anestetik lokal epidural menu!u ke men!adi secara parsial dipengaruhi oleh gaa berat. ;ecubitus ang cabang samping, 8rendelenburg, dan membalikkan 8rendelenburg memposisikan dapat digunakan untuk membantu mencapai blokade di dalam dermatom-dermatom ang diinginkan. Suntikan di dalam posisi duduk muncul untuk kirim lebih banak anestetik lokal kepada akar sara "AS1 dan SC ang lebih besar+ anesthesia setengah setengah atau berhemat dermatom-dermatom adalah itu kadang-kadang ditemui dengan pinggang epidural anesthesia. Bahan tambahan kepada anestetik lokal, terutama sekali opioid-opioid, cenderung untuk memiliki suatu pengaruh ang lebih besar pada mutu epidural anesthesia dibanding di !angka #aktu blok. Hpinerina di dalam konsentrasi-konsentrasi dari 000" mg5m memperpan!ang pengaruh dari epidural lidocaine, mepiacaine, dan chloroprocaine lebih dari (sekedar) bah#a dari bupiacaine, leobupiacaine, etidocaine, dan ropiacaine. Sebagai tambahan terhadap memperpan!ang !angka #aktu dan meningkat+kan mutu blok, epinerina berkurang darah penerapan dan puncak sistemik askuler tingkat epidurall mengatur anestetik lokal. henlephrine secara umum lebih sedikit ang eekti dibanding epinerina sebagai suatu penempit pembuluh untuk epidural anesthesia. Hpidural gen-agen nesthetic
Page 2- of 39
gen epidural di5terpilih didasarkan pada pengaruh klinis ang diinginkan, apakah itu adalah untuk digunakan sebagai suatu primer anesthetic, untuk supplementation anesthesia umum, atau untuk tanpa rasa sakit. 2angka #aktu ang diantisipasi prosedur itu boleh meminta suatu bidikan akting pan!ang shortor anesthetic tunggal atau penisipan suatu pipa ke dalam saluran tubuh (%e!a 1@A"). Biasana menggunakan shortto agen-agen akting intermediate5antara untuk anesthesia berhub dg pembedahan termasuk lidocaine, chloroprocaine, dan mepiacaine. ong-acting agen-agen termasuk bupiacaine, leobupiacaine, dan ropiacaine. eobupiacaine, S-enantiomer dari bupiacaine, adalah lebih sedikit ang beracun dibanding bupiicaine tetapi sudah tidak lagi tersedia di dalam merika Serikat. ana bahan penga#et membebaskan solusi-solusi anestetik lokal atau mereka ang secara rinci diberi label untuk penggunaan epidural atau caudal dipeker!akan. %engikuti a#al 1AC m per pil besar segmen (di dalam dosis-dosis ang ractionated), dosis-dosis pengulangan 'mengirim5ba#a7 melalui satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural ang manapun ang dilaksanakan di suatu interal #aktu ang pasti, pengalaman ang ang didasarkan pada praktisi itu dengan agen, atau ketika blok menun!ukkan beberapa dera!at tingkat kemunduran. Begitu beberapa kemunduran di dalam tingkatan ang berhubungan dengan perasaan sudah ter!adi, sepertiga kepada na separuh dosis pengaktian ang a#al dapat secara umum dengan aman disuntik kembali. >hloroprocaine haruslah ang dicatat bah#a, satu ester dengan serangan ang cepat, !angka #aktu pendek, dan ketoksikan sangat rendah, boleh menghalangi barang kepunaan ang analgesik dari opioid-opioid epidural. erumusan-perumusan chloroprocaine sebelumna dengan bahan penga#et, secara rinci bisulite dan ethlenediaminetetraacetic acid (H;8), untuk bersiat ang ang dibuktikan meragukan ketika dengan tak hati-hati menuntik di suatu olume ang besar secara intratekal. Bisulite persiapan-persiapan chloroprocaine dipercaa untuk menebabkan neurotoksisitas, sedangkan perumusan-perumusan H;8 dihubungkan dengan sakit punggung ang parah+ sulit+ keras+ berat (kirana karena hipokalsemia ang dilokalisir). ersiapan-persiapan ang ada chloroprocaine bersiat bahan penga#et bebas dan tanpa kesulitan-kesulitan ini. Beberapa percaa ang ahli anestetik lokal, ketika ang disuntik di dalam dosis-dosis ang sangat besar secara intratekal (lihat lidokaina eurotoksisitas di ba#ah), mungkin telah sedikitna sebagian bertanggung !a#ab untuk neurotoksisitas. Bupiacaine, satu anestetik lokal amida dengan suatu serangan ang lambat dan durasi ker!a pan!ang(lama, mempunai suatu tekanan tinggi untuk ketoksikan ang sistemik (lihat Bab 14). nesthesia berhub dg pembedahan diperoleh dengan suatu perumusan 0"O atau 0"O. hapters 1* dan 4=). Senantiomer dari bupiacaine, leobupiacaine, muncul men!adi terutama bertanggung !a#ab untuk tindakan anestetik lokal di hantaran sara tetapi bukan eek toksik ang sistemik. opiacaine, suatu keadaan ang sama mepiacaine memperkenalkan dan men!ual sebagai suatu lebih sedikit alternati ang beracun ke(pada bupiacaine, dengan perkiraan kasar sepadan dengan atau sedikit kurang dari bupiacaine di dalam potensi, serangan, !angka #aktu, dan mutu blok. %ungkin memperlihatkan lebih sedikit blok motor pada konsentrasi-konsentrasi ang lebih rendah selagi memelihara suatu blok berhubungan dengan perasaan ang baik. nestetik okal p enesuaian Solusi-solusi anestetik lokal mempunai suatu p antara =" dan "" untuk stabilitas dan bakteriostasis kimia.
Page 2/ of 39
boleh oleh karena itu mempercepat serangan dari blokade neural. endekatan ini adalah paling bermanaat karena agen-agen bah#a dapat disesuaikan kepada p isiologis, seperti lidocaine, mepiacaine, dan chloroprocaine. Bikarbonat sodium adalah biasana tidak ang ditambahkan ke(pada bupiacaine, ang percepat di atas suatu p dari @*. Hpidural ?agal %enghalangi 8idak seperti anesthesia tulang belakang, di mana titik akhir adalah biasana sangat !elas (penaluran langsung cuma-cuma >SF) dan teknik itu dihubungkan dengan suatu tingkat sukses ang sangat tinggi, epidural anesthesia adalah dengan kritis tergantung di pendeteksian suatu lebih sub!ekti hilangna pembalasan (atau menggantung tetesan). 2uga, semakin banak anatomi ariabel dari ruang epidural dan lebih sedikit sebaran ang dapat diprediksi dari anestetik lokal di dalamna membuat epidural anesthesia dengan tak terpisahkan lebih sedikit ang dapat diprediksi. Salah meletakkan suntikan-suntikan anestetik lokal dapat ter!adi di dalam se!umlah situasi-situasi. ;alam beberapa orang de#asa ang muda, ikatan sendi ang tulang belakang bersiat lembut dan ang manapun pembalasan ang baik tidak pernah ang dihargai atau suatu palsu hilangna pembalasan ditemui. ;engan cara ang sama, masukan ke dalam otot-otot paraspinous selama satu batal memusat midline pendekatan boleh menebabkan suatu palsu hilangna pembalasan. lain penebab epidural ang digagalkan anesthesia (seperti ang intratekal, subdural, dan in!eksi intraena) dibahas di dalam bagian dari bab ini di kesulitan-kesulitan. %eskipun !ika satu konsentrasi dan olume ang cukup dari suatu ang anesthetic dikirimkan ke dalam ruang epidural, dan #aktu cukup dipertimbangkan untuk blok itu untuk berlaku+ ter!adi, beberapa epidural menghalangi bukanlah sukses. Suatu blok ang secara sepihak dapat ter!adi !ika pengobatan itu dikirimkan melalui suatu pipa ke dalam saluran tubuh bah#a sudah ang manapun ang keluar ruang epidural atau lari secara menamping. audal nesthesia >audal epidural anesthesia adalah salah satu 'dari7 paling umum menggunakan teknik-teknik regional di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak. %ungkin !uga d igunakan di pera#atan anorectal di dalam orang de#asa. uang(spasi caudal adalah bagian ang tulang kemudi ruang epidural. >audal anesthesia melibatkan penetrasi !arum dan5atau pipa ke dalam saluran tubuh perlindungan ikatan sendi sacrococcgeal ompong ang tulang kemudi ang diciptakan oleh S4 dan S" ang tidak dipadukan laminae. Gmpong itu bisa dirasakan sebagai suatu alur atau bentuk di atas tulang ekor dan antara dua keunggulan ang bertulang, kornua ang tulang kemudi (?ambar 1@A=). natomi na lebih dengan mudah dihargai di dalam bai-bai dan anak-anak (?ambar 1@A19). tulang belakang antat iliac (ttg tulang usus) superior dan ompong ang tulang kemudi menggambarkan satu segitiga samasisi
Page 20 of 39
(?ambar 1@A1C). roses pengerasan kapur ikatan sendi sacrococcgeal boleh membuat caudal anesthesia ang mustahil atau sulit di dalam orang de#asa ang lebih tua. ;i dalam saluran ang tulang kemudi, kantung dural meluas kepada ruas tulang punggung tulang kemudi pertama di dalam orang de#asa dan untuk tentang ruas tulang punggung tulang kemudi ang ketiga di dalam bai-bai, membuat suntikan intratekal lebih ang lalai5tanpa senga!a umum di dalam bai-bai. ;i dalam anak-anak, caudal anesthesia adalah pada umumna dikombinasikan dengan anesthesia umum untuk intraoperatie supplementation dan tanpa rasa sakit sesudah operasi. Itu adalah biasana digunakan untuk prosedur-prosedur di ba#ah sekat rongga, termasuk urogenitalia, rektal, ang ari-ari, dan pera#atan ekstrimitas lebih rendah. Ilmu kedokteran anak caudal menghalangi paling umum dilaksanakan setelah induksi5pelantikan anesthesia umum. asien itu ditempatkan di dalam posisi 'mudah mendapat+ tertiarap7 atau cabang samping dengan na atau kedua-duana kemurungan dilenturkan, dan ompong ang tulang kemudi adalah palpated. Setelah persiapan kulit ang steril, suatu !arum atau pipa ke dalam saluran tubuh kedalam pembuluh darah (1*AC= pengukur) dikedepankan pada suatu 4"K pen!uru5sudut ke a rah kepala sampai suatu letusan dirasakan sebagai !arum menembus ikatan sendi sacrococcgeal. en!uru5sudut dari !arum itu kemudian adalah ang diratakan dan dikedepankan (?ambar 1@AC0). >ita-cita untuk darah dan >SF dilaksanakan, dan, !ika hal negati, suntikan dapat berproses. Beberapa clinicians merekomendasikan test dosing seperti halna teknikteknik epidural ang lain, meski banak hana bersandar pada ang inkremental mengobati dengan seringna cita-cita. ? boleh menandai (adana) suntikan intraaskular. ;ata klinis sudah menun!ukkan bah#a tingkat kesulitan untuk :anak muda caudals: sangat rendah.
Page 29 of 39
laims ro!ect tutup membantu mengidentiikasi ang paling umum penebab klaim-klaim ke#a!iban ang disertai anesthesia regional di dalam pengaturan ruangan operasi. ;i suatu periode C0-ear (19*0A1999) anesthesia regional mencatat 1*O dari semua ke#a!iban mengaku. ;i dalam maoritas klaim-klaim ini, luka-luka itu dihakimi sebagai ang sementara atau nondisabling (@4O). uka-luka serius di dalam sisa mengaku kematian ang dimasukkan (1=O), sara ang luka-luka5kerugian permanen (10O), otak rusak permanen (*O), dan luka-luka ang permanen lain ( 4O). %aoritas anesthesia regional mengaku dilibatkan ang manapun pinggang epidural anesthesia (4CO) atau anesthesia tulang belakang (=4O), dan cenderung untuk ter!adi kebanakan di dalam pasien-pasien ang kandungan. %ei ang belakangan sedikitna sebagian mencerminkan penggunaan ang lebih tinggi dari secara relati neura$ial anesthesia ang dibandingkan dengan teknik-teknik regional ang lain dan pemanaatan na ang sangat tinggi secara relati di dalam pasien-pasien ang kandungan. enting adalah bah#a5karena caudal anesthesia digunakan di dalam hana CO dari klaim-klaim. hapters C1 dan ==) sudah dilaporkan mengikuti neura$ial anesthesia, kirana karena tekanan darah rendah parah+ sulit+ keras+ berat ang diperpan!ang bersama-sama dengan satu peningkatan di dalam tekanan ang intraspinal. era#atan dari suatu blok neura$ial terlalu sering tinggi melibatkan pemeliharaan satu traek udara dan entilasi ang cukup dan mendukung peredaran.
Page 3* of 39
phenlephrine tidak cukup. ;opamine penuangan bisa sangat menolong. Bradikardia harus diperlakukan a#al dengan atropin. Hedrina atau epinerina dapat !uga meningkatkan la!u denut!antung. 2ika pernapasan dan kendali hemodnamic dapat siap dicapai dan dipelihara+ dipertahankan setelah ketinggian atau anesthesia tulang belakang total, pera#atan boleh berproses. pnea sering penumpang sementara, dan keadaan pingsan boleh meninggalkan pasien amnestic tanpa daa ingat ang kurang baik. enti 2antung selama nesthesia 8ulang Belakang engu!ian data dari S >losed >laim ro!ect mengenali beberapa kasus-kasus dari henti !antung selama anesthesia tulang belakang. atheterisasi kandung kemih harus digunakan untuk semua kecuali akting ang paling pendek menghalangi. 2ika suatu pipa ke dalam saluran tubuh tidak ada secara sesudah operasi, pengamatan dekat untuk kekosongan adalah perlu. SF mengalirkan) !auh lebih !elas nata dibanding hilangna pembalasan. SF diperoleh selama anesthesia tulang belakang. Bergerakna !arum selama suntikan, taklengkap masukna pembukaan !arum ke dalam ruang(spasi subarachnoid, subdural suntikan, atau hilangna potensi dari solusi anestetik lokal bisa bertanggung !a#ab. Secara komersial mempersiapkan tetracaine solusi-solusi akan kehilangan potensi ketika ang disimpan untuk periode-periode ang diperpan!ang pada temperatur-temperatur ang tinggi. Sebabkan untuk epidural ang digagalkan menghalangi dibahas di atas (lihat Failed Hpidural Blocks). Suntikan Intraaskular Suntikan intraaskular ang lalai5tanpa senga!a anestetik lokal untuk epidural dan caudal anesthesia dapat menghasilkan serum sangat tinggi mengukur. 8ingkat tinggina dari sangat anestetik lokal mempengaruhi sistem sara pusat (perampasan dan keadaan pingsan) dan sistim ang cardioasculer (tekanan darah rendah, arrhthmia, dan ambruk cardioasculer).
Page 31 of 39
pembuluh darah (pembuluh darah). 8imbulna dari suntikan intraaskular dapat diperkecil oleh secara hati-hati aspirating !arum (atau pipa ke dalam saluran tubuh) di hadapan setiap suntikan, menggunakan suatu dosis test, selalu menuntik anestetik lokal di dalam dosis-dosis ang inkremental, dan menutup pengamatan untuk a#al tanda-tanda dari suntikan intraaskular (tinnitus, sensasi-sensasi berkenaan dengan lidah). nestetik lokal bertukar-tukar di dalam ketoksikan mereka ( lihat Bab 14). >hloroprocaine adalah paling sedikit beracun karena itu dirinci+letih sangat dengan cepat+ lidocaine, mepiacaine, leobupiacaine, dan ropiacaine adalah intermediate5antara di dalam ketoksikan+ dan bupiacaine adalah paling beracun. nesthesia 8ulang Belakang 8otal nesthesia tulang belakang total dapat ter!adi mengikuti epidural5caudal ang dicoba anesthesia !ika ada suntikan intratekal lalai5tanpa senga!a. Serangan adalah biasana cepat karena !umlah dari ang diperlukan ang anesthetic untuk epidural dan caudal anesthesia adalah "A10 kali ang bah#a diperlukan untuk anesthesia tulang belakang. >ita-cita saksama, penggunaan dari suatu dosis test, dan teknik-teknik suntikan inkremental selama epidural dan caudal anesthesia dapat membantu menghindari kesulitan ini. ;alam hal satu suntikan subarachnoid ang besar ang lalai5tanpa senga!a, terutama sekali dari lidocaine, pertimbangan harus diberikan kepada :subarachnoid laage: oleh penarikan ang diulangi " m dari >SF dan penggantian dengan bahan penga#et membebaskan bersiat garam normal. Subdural Suntikan Seperti halna suntikan intraaskular ang lalai5tanpa senga!a dan oleh karena !umlah ang lebih besar dari anestetik lokal diatur, suntikan subdural ang lalai5tanpa senga!a anestetik lokal selama epidural ang dicoba anesthesia adalah !auh lebih serius dibanding selama anesthesia tulang belakang ang dicoba. Suatu suntikan subdural dosis-dosis epidural dari anestetik lokal menghasilkan suatu presentasi ang klinis serupa dengan anesthesia ketinggian tulang belakang, dengan perkecualian ang serangan bisa tertunda selama 1"A=0 min. uang(spasi subdural ang tulang belakang adalah suatu ruang(spasi ang potensial antara dura dan arachnoid ang berisi suatu !umlah ang kecil dari cairan ang mengandung atau mengeluarkan serum. 8idak seperti ruang epidural, ruang(spasi subdural meluas intracraniall, sehingga anesthetic disuntik ke dalam ruang(spasi subdural ang tulang belakang dapat menaik kepada ang tingkat ang lebih tinggi dibanding pengobatan epidural. Seperti halna anesthesia ketinggian tulang belakang, pera#atan adalah ang mendukung dan boleh memerlukan intubasi, entilasi tiruan, dan dukungan cardioasculer. Barang kepunaan secara umum bertahan(berlangsung dari na ke beberapa !am. Sakit punggung Sebagai suatu !arum le#at melalui kulit, subcutaneous !aringan5tisu-!aringan5tisu, otot, dan ikatan sendi ang penebab-penebab ang bermacam-macam dera!at tingkat dari trauma !aringan5tisu. Suatu keke!angan otot releks dengan atau tanpa respon ang berapi-api5penebab radang ang dilokalisir bisa bertanggung !a#ab untuk sakit punggung ang sesudah operasi. haruslah /ang dicatat bah#a sampai ke C"A=0O dari pasien-pasien menerima hana anesthesia umum !uga mengeluh tentang sakit punggung secara sesudah operasi dan suatu ang penting persen dari populasi ang umum mempunai sakit punggung kronis. asa Sakit atau sakit balik sesudah operasi adalah biasana lembut dan diri sendiri, ang terbatas, meski mungkin cukup untuk se!umlah minggu-minggu. 2ika pera#atan dicari, asetaminoen, pengobatan antiinlammator tidak steroidal, enak panas atau kompres-kompres dingin perlu mencukupi. %eski sakit punggung adalah biasana derma#an, mungkin sa!a satu tanda klinis ang penting kesulitan-kesulitan !auh lebih serius, seperti hematoma epidural dan bisul (lihat di ba#ah). ostdural %enusuk Sakit kepala
Page 32 of 39
Setiap pelanggaran atas dura itu boleh mengakibatkan suatu sakit kepala kebocoran postdural (;). Ini boleh mengikuti suatu kebocoran pinggang ang diagnostik, suatu melogram, suatu anesthetic tulang belakang, atau suatu epidural :ketukan basah: di mana epidural menggoda5men!ahit dile#ati ruang epidural dan memasukkan ruang(spasi subarachnoid. ;engan cara ang sama, satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural akan menusuk dura pada setiap #aktu dan mengakibatkan ;. Satu ketukan epidural basah adalah biasana dengan segera dikenali sebagai >SF meneteskan dari !arum atau hembusan dari satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural. Bagaimanapun, ; dapat mengikuti penggunaan dari suatu epidural kelihatanna anesthetic tidak mempersulit dan bisa hasil dari hana u!ung penggarukan !arum melalui dura. ada umumna, ; adalah dari dua belah pihak, di garis depan atau retroorbital, dan occipital dan meluas ke dalam leher. %ungkin sa!a berdenut atau konstan dan dengan otoobia dan kemuakan ang dihubungkan. 8anda dari ; asosiasi na dengan posisi tubuh. asa sakit tersebut men!engkelkan dengan duduk atau berdiri dan membebaskan atau berkurang oleh berbaring rumah susun ba#ah. Serangan dari sakit kepala adalah biasana 1CAC h ang mengikuti prosedur+ bagaimanapun, mungkin sa!a dilihat hampir dengan segera. 6ntreated, rasa sakit tersebut boleh minggu ang lalu, dan di dalam ke!adian-ke!adian ang !arang sudah memerlukan perbaikan berhub dg pembedahan. ; dipercaa untuk diakibatkan oleh kebocoran dari >SF dari suatu cacat dural dan berkurang intracranial tekanan. ilangna >SF pada suatu tingkat lebih cepat dari itu dapat dihasilkan menebabkan daa tarik di pendukung struktur-struktur, otak, terutama sekali dura dan tentorium. ;aa tarik ang ditingkatkan di pembuluh darah !uga mungkin berperan untuk rasa sakit tersebut. ;aa tarik di sara kranium itu boleh adakalana menebabkan diplopia (sara kranium ang keenam biasana) dan tinnitus. 8imbulna dari ; adalah ukuran !arum betul-betul berhubungan dengan, !enis !arum, dan populasi pasien. /ang lebih besar !arum, semakin besar semakin timbulna dari ;. >uttingpoint menggoda5men!ahit dihubungkan dengan suatu timbulna ang lebih tinggi dari ; dibanding !arum-!arum titik pensil dari pengukur ang sama. Suatu stek menggoda5men!ahit ang diperkenalkan dengan paralel siku-siku kepada serabut-serabut ang membu!ur dari dura itu dikatakan kepada memisahkan serabut-serabut ini dibanding transek mereka, oleh karena itu mengurangi kesempatan dari ;. Faktor-aktor bah#a meningkatkan resiko dari ; termasuk usia muda, !enis kelamin betina, dan kehamilan. 8imbulna ang paling tinggi, lalu, akan diharapkan mengikuti satu ketukan basah ang lalai5tanpa senga!a dengan suatu epidural ang besar menggoda5men!ahit dalam satu pasien ang kandungan (barangkali setinggi C0A"0O). 8imbulna ang paling rendah akan diharapkan dengan satu '!antan5pria7 ang lebih tua menggunakan suatu !arum titik pensil C-gauge (M1O). Studistudi dari pasien-pasien ang kandungan ang mengalami anesthesia tulang belakang untuk bagian cesarean dengan titik pensil pengukur ang kecil menggoda5men!ahit sudah menun!ukkan datar biaa pengiriman barang-barang sama =O ang rendah seperti atau 4O. era#atan konserati melibatkan ancangan berbaring telentang, obat penghilang sakit, administrasi cairan lisan atau ang kedalam pembuluh darah, dan kaein. %emelihara keinginan pasien terlentang berkurang tekanan hidrostatik mengemudi cairan ke luar lubang dural dan memperkecil sakit kepala. engobatan analgesik boleh mencakup dari asetaminoen ke SI;s. idrasi dan kaein beker!a untuk merangsang produksi >SF. SF oleh ang manapun pengaruh massa atau pembekuan5pengentalan. Barang kepunaan itu bisa segera atau boleh perlu beberapa !am sebagai produksi >SF pelan-pelan membangun intracranial tekanan.
Page 33 of 39
ke dalam saluran tubuh epidural tetapi tidak muncul men!adi seperti eekti ketika penambalan darah.
Page 34 of 39
imaging ilmu kegaiban tentang orang mati (resonans magnetik imaging '%I7, menghitung tomograph '>87, atau melograph) harus ang diperoleh dengan segera dan neurosurgical konsultasi harus diminta. 8 telusuran harus dilaksanakan untuk mengkonirmasikan atau mengesampingkan hasil diagnosa. #al
Page 3+ of 39
konsultasi neurosurgical adalah sebaikna. Sebagai tambahan terhadap &at pembunuh kuman, pera#atan dari H biasana melibatkan pengurangan (laminectom), meski percutaneous pengeringan dengan ang luoroscopic atau >8 bimbingan sudah dilaporkan. da beberapa laporan-laporan dari pasien-pasien tanpa adana tanda-tanda ilmu kegaiban tentang orang mati ang sedang diperlakukan dengan &at pembunuh kuman sendirian. Strategi diusulkan untuk men!aga dari ke!adian dari H termasuk (1) manipulasi-manipulasi pipa ke dalam saluran tubuh pengecilan dan pemeliharaan suatu sistem tertutup ketika ang mungkin, (C) menggunakan suatu mikropori (0CCm) ilter bakteri, dan (=) memindahkan satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural setelah 9@ h atau sedikitna mengubah pipa ke dalam saluran tubuh, ilter, dan solusi setiap 9@ h.%eski interensi-interensi ini kelihatanna logis, mereka tinggal ang tak terbukti.
Page 3- of 39
Sindrom kelompok sara spinal, (>HS) dihubungkan dengan pemakaian pipa ke dalam saluran tubuh tulang belakang ang berkelan!utan (sebelum penarikan mereka) dan "Olidocaine (lihat Spinal >atheters). >HS ditandai oleh kelainan ungsi tubuh usus dan kandung kecing5dalam bersama-sama dengan bukti dari luka akar sara ang ganda. da neuron motor lebih rendah mengetik luka dengan paresis dari kaki-kaki. ;eisit-deisit berhubungan dengan perasaan bisa setengah setengah, pada umumna ter!adi di suatu pola sara ang sekeliling. enderitaan bisa serupa dengan akar sara berkompromi. Studi-studi binatang menatakan bah#a menatukan atau :distribusi tidak merata: solusisolusi ang hiperbarik lidocaine dapat men!urus kepada neurotoksisitas akar sara dari kelompok sara spinal,. Bagaimanapun, ada laporan-laporan dari >HS ter!adi setelah bidikan tunggal ang tak banak peristi#ana lidocaine tulang belakang. >HS ang telah pula dilaporkan mengikuti epidural anesthesia. ;ata binatang menatakan bah#a tingkat dari bukti histological dari neurotoksisitas ang mengikuti suntikan intratekal pengulangan adalah lidocaine tetracaine P bupiacaine Propiacaine. kasus ;iskusiD eura$ial nesthesia untuk ithotrips Suatu '!antan5pria7 "@-ear-old mena!ikan untuk gelombang udara ang bergerakcepat ekstrakorporeal lithotrips (HSJ) dari suatu batu gin!al ang besar. rosedur melibatkan membenamkan pasien di suatu penangas air dengan mana ombak energi tinggi diokuskan ke batu (lihat Bab ==). asien mempunai suatu se!arah ang pan!ang(lama dari permasalahan tulang belakang dan sudah mengalami peleburan tulang belakang ang cerical (bhb.dg.tengkuk) (>=A>@) dan laminectom dengan peleburan tulang belakang pinggang ang lebih rendah (=A"). ;i pengu!ian, ia tidak memiliki pembelokan leher atau perluasan dan mempunai suatu kelas %allampati IN traek udara (lihat Bab "). pa /ang 2enis-!enis dari nesthesia dalah Sesuai ;engan asien Ini3 igh-energ lithotrips biasana memerlukan umum atau neura$ial anesthesia. Suatu keuntungan ang penting dari darma#isata anesthesia dan pergerakan sekunder diaphragmatic adalah bah#a5karena umum dari batu itu dapat dikendalikan dengan menesuaikan olume dan la!u respiratori pasang surut. emilihan !enis dari anesthesia sebagaimana biasa harus didasarkan pada pilihan pasien setelah persetu!uan ang diberitahukan. asien ini mena!ikan berbagai kesulitan potensial untuk keduaduana anesthesia regional dan umum. ;ibatasi darma#isata tulang belakang ang cerical (bhb.dg.tengkuk) bersama-sama dengan anatomi dari suatu kelas IN traek udara membuat kesuh di dalam intubasi dan mungkin hampir pasti entilasi. Induksi5pelantikan anesthesia umum akan men!adi saest setelah traek udara di!amin aman dengan satu ter!aga intubasi iberoptic. nesthesia regional !uga mena!ikan suatu masalah dalam arti bah#a pasien pasti mempunai pera#atan balik sebelumna di dalam bidang pinggang di mana neura$ial anesthesia adalah paling umum dilaksanakan. Beberapa clinicians mempertimbangkan+ menganggap pera#atan balik 'utama5lebih dulu7 untuk men!adi contraindication ang relati ke(pada neura$ial anesthesia. enimpangan sesudah operasi anatomi membuat blok secara teknis menantang dan boleh meningkatkan kemungkinan dari suatu kegagalan, dural ang lalai5tanpa senga!a menusuk selama epidural anesthesia, parestesia-parestesia, dan satu sebaran ang tak dapat diramalkan dari anestetik lokal. Banak clinicians percaa bah#a blokade neura$ial dapat dengan aman dilaksanakan di atas atau di ba#ah tingkat pera#atan. Sungguh, pinggang laminectom dapat memudahkan anesthesia tulang belakang di tingkat pera#atan. 2ika atient >hooses 6ntuk %emiliki eura$ial nesthesia, kan Spinal atau Hpidural nesthesia Be %ore ppropriate3 Banak clinicians percaa bah#a epidural anesthesia lebih sesuai dengan HSJ di suatu bak mandi. enggunaan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural boleh mengi&inkan'membiarkan kendali lebih baik dari tingkatan dan !angka #aktu ang berhubungan dengan perasaan anesthesia. Smpathectom ang dihubungkan dan berikut meneteskan ke dalam tekanan darah lebih berangsurangsur dibanding bah#a mengikuti anesthesia tulang belakang.
Page 3/ of 39
;engan ang manapun !enis dari a nesthesia, tekanan darah rendah penting harus diperlakukan dengan agresi dengan cairan-cairan dan penempit pembuluh ang kedalam pembuluh darah+ bradikardia harus diperlakukan dengan atropin. %enempatkan pasien di suatu posisi duduk cepat-cepat setelah anesthesia tulang belakang !uga meningkatkan resiko dari suatu ;. 2ika anesthesia tulang belakang dipilih, penggunaan dari suatu !arum pengukur ang kecil (C"gauge atau lebih sedikit !arum titik pensil) boleh membantu memperkecil resiko dari ;. Setelah satu H$planation Gptions, atient ppears itu ke(pada 6nderstand isks dari atheter Is ttempted di 1AlC Interspace But Inadertent ;ural uncture GccursD pa ang Gptions re o# ailable3 Gpsi termasuk menuntik suatu dosis ang tulang belakang dari anestetik lokal melalui !arum epidural untuk mempengaruhi anesthesia tulang belakang, mencoba epidural anesthesia pada tingkatan ang lain, mencoba anesthesia tulang belakang pada suatu ang tingkat ang lebih rendah, dan menunda anesthesia regional dan meneruskan satu ter!aga intubasi iberoptic. 2ika suatu dosis ang tulang belakang dari anestetik lokal adalah untuk disuntik, alat suntik dan !arum harus bertahan tempat untuk beberapa saat untuk mencegah kebocoran balik penting dari ang anesthetic melalui lubang dural ang besar. enguliran satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural melalui !arum ke dalam ruang(spasi subarachnoid mengi&inkan'membiarkan redosing berikut, tetapi di atas 1 ang memba#a beberapa resiko dari luka kepada !aringan sara dalam tulang punggung (conus medullaris). 8anpa konirmasi ang radiograis, bahkan mengalami clinicians dapat salah menilai ang nata tingkat penisipan !arum oleh na kepada dua tingkatan tulang belakang+ dengan begitu dural menusuk lokasi bisa setinggi sela 811A81C. Bahkan ketika suatu pipa ke dalam saluran tubuh dikedepankan di dalam ruang(spasi subarachnoid dengan baik di ba#ah C, itu harus tidak dikedepankan lebih dari (sekedar) CA= cm untuk menghindari luka kepada kelompok sara spinal,. Bagaimana SF melalui kebocoran dural dapat secara teoritis membatasi ke arah kepala sebaran dari solusi. pa /ang ;apat ;ilakukan pada reent Gccurrence dari suatu Spinal eadache3 %enatakan bah#a studi-studi dengan sukses menempatkan satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural setelah suatu ketukan ang basah pada suatu tingkat ang berbeda berkurang timbulna dari ; oleh sebanak seperti "0O. Saangna, anatomi sulit sama bah#a mungkin telah memimpin kepada kebocoran dural boleh meningkatkan kemungkinan dari suatu kebocoran detik5second ang lalai5tanpa senga!a. engamatan adalah secara umum direkomendasikan. %ana!emen ; sebelumna ang dibahas di dalam bab ini. Blok-blok cerical (bhb.dg.tengkuk) biasana dilaksanakan dengan duduk pasien, dengan leher dilenturkan, menggunakan pendekatan midline. Secara klinis, mereka digunakan terutama bagi mana!emen dari neri (lihat Bab 1*). Hpidural %enggoda5men!ahit
Page 30 of 39
