PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD Nama Pasien Usia Alamat
: Ny. N : 60 th : Ngasem, Kediri
Summery of Data Base Ny. N ♀ 60th KU : Luka di kaki RPS : Luka di telapak dan tumit kaki kiri sejak 1 minggu yll Awalnya bengkak (+), merah (+), dan melepuh seperti terbakar kemudian pecah, keluar nanah, berbau, nyeri (+), makin lama makin membesar Badan panas (+), lemas (+), nafsu makan ↓, mual muntah (-), pusing (), nyeri dada (-), sesak nafas (-) BAK/BAB dbn, mencret (-) Kaki kanan sebelumnya juga sakit serupa namun luka sudah kering.
RPD : DM (+) ± 2-3th, jarang minum OAD OAD HT, asma, jantung disangkal RPK : DM, HT, asma, jantung disangkal RPSos : Minum jamu herbal untuk pegel linu seminggu sekali
Pemeriksaan Fisik K/U tampak lemah Kesadaran Composmentis GCS : 4-5-6 N : 98x/mnt
:
Clue and Cue
Ny. N ♀ 60th Ulkus di pedis sinistra, edema (+), hiperemi (+), melepuh kemudian pecah, pus (+) , nyeri nyeri (+) Hipertermia 37,9C Fatigue (+), nafsu makan ↓ Regio pedis sinistra : ulkus uk ± 6 x 8 cm dgn makula eritematous, batas tidak tegas, tepi ulkus tidak rata, nyeri tekan dan bengkak sekitar ulkus, beberapa bagian kulit terkelupas terkelupas Leukositosis Neu 82,8%
MRS Tgl Pemeriksaan Pekerjaan
Problem List 1. Selulitis Pedis
: 23 September 2017 : 25 September 2017 : Juru Masak
Planning
Initial Diagnosis 1. Selulitis Pedis Sinistra
Diagnosis
GDP GD2JPP HbA1C
Therapy
Riwayat DM (+) ± 2-3th, jarang minum OAD OAD BS cito di IGD : HI
2. Diabetes Mellitus
MRS Inf RL 20 tpm Inj. Ketorolac 3x1 Ampul IV Inj. Ranitidine 2 x 1 Ampul IV Inj. Cefriaxone 2x1 gram IV Paracetamol 500mg 3 x 1tab p.r.n Insulin pump 0,1cc/kgbb/jam = 6,5cc/jam
Monitoring
TTV Keluhan pasien Kadar GD tiap jam
Education
Selulitis konsul bedah
2. Diabetes Mellitus tipe II
Menjelaskan tentang penyakit yang dial ami pasien. Diet pada dengan DM.
pasien
Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya latihan jasmani. Melakukan perawatan pada kaki. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tida k basah. Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar mandi. Menganjurkan pada pasien untuk rutin kontrol (gula darah)
BB 65kg
Status Generalisata K/L a/i/c/d -/-/-/ Thorax: Pulmo: I: simetris, retraksi (-) gerak dinding dada P: simetris, fremitus sama D-S P: depan/belakang Sonor Sonor
Sonor
Sonor
A: vesikuler/vesikuler; Rh-/-; Wh -/Cor: I: Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak kuat angkat P: dbn A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen I: cembung simetris P: supel, nyeri nyeri tekan (-), HL tidak teraba besar P : timpani A: BU(+)normal Ekstremitas Akral hangat (+) Regio pedis sinistra : ulkus uk ± 6 x 8 cm dgn makula eritematous, batas tidak tegas, tepi ulkus tidak rata, nyeri tekan dan bengkak sekitar ulkus, beberapa bagian kulit terkelupas Laboratorium Darah lengkap Hb 13,0 g/dl WBC 32.600 mm3 Neu 82,8% LED 52 mm/jam BS cito di IGD : HI
Azmilla Nurrachmalia Adha, 201620401011136 201620401011136 Kelompok K27 - RS Bhayangkara Kediri
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
