Aula 1 - Parede Anterior, Anterior, canal canal inguinal inguinal e Peritônio Peritônio segu se gund ndaa-fe feir ira, a, 10 de se sete temb mbro ro de de 201 2012 2
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Parede abdominal Pele Tela subcutânea Fáscia de Camper (mais externa, adiposa e areolar) ○ Fáscia de Escarpa (mais profunda e membranosa e resistente) ○ • •
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Músculos (e bainha do reto) Tecido extraperitoneal (membrana de tecido conjuntivo) Peritônio (envolvendo as vísceras)
Parte inferior: Tubérculos da crista ilíaca (cavidade abdominal) Aproximadamente 5cm 5cm posterior à EIAS de cada lado, e o corpo ○ da vértebra L5 Diafragma urogenital urogenital fecha a cavidade abdomino pélvica •
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Divisão do abdome Superior: Hipocôndrio direito / Epigastro / Hipocôndrio Esquerdo HD: Lobo direito do fígado; vesícula biliar; flexura cólica direita ○ Epigastro: Esôfago; Estômago; Pâncreas ○ HE: Lobo esquerdo do fígado; Baço; Flexura Cólica Esquerda ○ •
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Médio: Região lombar direita/ Região Umbilical ou Mesogastro / Região lombar esquerda RLD: ceco; colo ascendente; apêndice vermiforme ○ Mesogastro: alças intestinais ○ RLE: colo descendente esquerdo; colo sigmoide ○ Inferior: Região Inguinal direita/ Hipogástrio / Região Inguinal Esquerda RID: (Apêndice vermiforme); Canal inguinal ○ Hipogastro: colo sigmoide, reto, alças intestinal; ○ RIE: colo sigmoide, canal inguinal ○
Divisão por quadrantes (Moore) QSD: Fígado (LD), vesícula biliar, estômago (Piloro), Duodeno (1a-3a parte), cabeça do pâncreas, glândula supra-renal direita, rim direito, flexura direita do colo (hepática), colo ascendente: parte superior, colo transverso: metade direita QID: Ceco, apêndice vermiforme, maior parte do íleo, colo ascendente: parte inferior, ovário direito, tuba uterina direita, ureter direito: parte abdominal, funículo espermático direito: parte abdominal, útero (se aumentado), bexiga (se muito cheia) •
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QSE: Fígado: lobo esquerdo, baço, estômago, jejuno e íleo proximal, pâncreas: corpo e cauda, rim esquerdo, glândula suprarrenal esquerda, flexura cólica esquerda, colo transverso: metade esquerda, colo descendente: parte superior QIE: Colo sigmoide, colo descendente: parte inferior, ovário esquerdo, tuba uterina esquerda, ureter esquerdo: parte abdominal, funículo espermático esquerdo: esquerdo: parte abdominal, útero (se aumentado), aumentado), bexiga (se muito cheia)
Bainha do Reto: Aponeurose de vários músculos que envolvem o músculo
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reto. •
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São encontradas nessa bainha as artérias e veias epigástricas inferiores e superiores, os vasos linfáticos e as partes partes distais dos nervos toracoabdominais. A aponeurose do M. O. E. contribui para a parede anterior da bainha em toda a sua extensão. Os dois terços superiores do músculo oblíquo interno se dividem em duas camadas na margem lateral lateral do reto do abdome, sendo que uma lâmina passa anteriormente ao músculo e a outra passa posteriormente. A lâmina anterior se une à aponeurose do MOE e forma a ○ lâmina anterior da bainha do músculo reto A lâmina posterior se une à aponeurose do músculo transverso ○ do abdome para formar a lâmina posterior da bainha do reto Fáscia transversal é a membrana que envolve o músculo transverso do abdome, a qual é responsável por cobrir o músculo reto do abdome, sozinha, na sua porção posterior. Ou seja, todas as aponeuroses dos músculos planos (MOI, MOE, Músculo reto do abdome) passam anteriormente. À essa transição chamamos linha arqueada.
Linha alba: plano mediano do abdome, que segue verticalmente por toda a extensão da parede anterior do abdome e separa as bainhas do reto, estreitando-se inferiormente inferiormente ao umbigo até a largura da sínfise púbica e alargando-se alargando-se superiormente até a largura do processo xifoide. Importância: dá passagem passagem a pequenos vasos e nervos para a pele (incisões nessa linha causam sangramentos relativamente pequenos e evitam grandes nervos; nervos ; entretanto, devido ao seu suprimento sanguíneo relativamente relativamente pequeno, ela pode sofrer necrose e degeneração se as margens m argens não estiverem alinhadas apropriadamente durante seu fechamento). •
Linha semilunar: forma-se pela intersecção das aponeuroses do oblíquo externo, interno ou transverso. Na verdade são impressões lineares levemente curvas na pele, que se estendem da margem costal inferior perto da 9as cartilagens costais até os tubérculos púbicos, esses sulcos são paralelos às margens laterais da bainha dos retos Linha arqueada: linha em crescente, demarcando a transição entre a parede posterior aponeurótica que caracteriza os três quartos superiores do reto e a fáscia transversal que reveste o quarto inferior, Ou seja, é marcada pela transição da margem inferior, estando a aproximadamente 4 cm da cicatriz umbilical RESUMINDO: Acima da linha arqueada Lâmina anterior anterior aponeurose MOE + Folheto anterior anterior OI ○ Lâmina posterior: aponeurose transverso abdome, fáscia ○ transversal (professor colocou o peritônio) Abaixo da linha arqueada Lâmina anterior: 3 camadas aponeuróticas ○ Lâmina posterior: apenas fáscia transversal ○ 1) Músculo Oblíquo Externo: Conformação de mão no bolso (cima para baixo) ○ Superiormente se fixa às costelas mais inferiores, inferiores , ao músculo ○ serrátil anterior Inferiormente: Crista ilíaca e bainha do reto ○
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2) Músculo Oblíquo Interno: Abre-se como um leque ântero medialmente ○ Aponeurose tóraco-lombar ○ Bainha do reto ○ 3) Músculo Tranverso do abdome: Cinta de contenção, sendo o mais interno dos três músculos ○ planos do abdome Aponeurose toraco-lombar, crista ilíaca, 6 cartilagens inferiores, ○ bainha do reto 4) Músculo piramidal Vai da linha alba até o corpo do púbis ○ 5) Reto do Abdome Processo xifoide e 5a e 6a cartilagens costais ○ Sínfise até crista púbica ○ Esse músculo pode ser transeccionado, diferentemente diferentemente dos ○ outros músculos do abdome, pois suas fibras musculares seguem por curtas distâncias entre intersecções tendíneas e sua inervação segmentar entra pela parte lateral da bainha do reto. Região Inguinal (virilha) Estende-se entre a EIAS e o tubérculo púbico (50 cm de comprimento) Local de saída da cavidade abdominal abdominal ○ Local de possíveis herniações (hérnias abdominais mais comuns) ○ •
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Ligamento inguinal inguinal é uma faixa densa que constitui a parte mais inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo. Canal inguinal: inguinal: é formado em relação à decida do testículo durante o desenvolvimento fetal. O principal ocupante do canal inguinal é o funículo espermático ○ em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres. ○
Outros componentes: vasos sanguíneos, vasos linfáticos e também o nervo ilioinguinal em ambos os sexos. Constituintes do funículo espermático: espermático: artéria do ducto deferente, ducto deferente, artéria cremastérica, ramo genital do nervo genito-femoral genito-femoral,, plexo pampiniforme (rede de 8 a 12 veias situadas anteriores ao ducto deferente e que circundam a artéria testicular testicular no funículo espermático), vasos linfáticos, fibras nervosas simpáticas *lembrar que veia testicular testicular DIREITA drena para a veia cava inferior (veia testicular direita tem drenagem DIRETA para a veia cava inferior) *veia *veia testic testicula ularr ESQUER ESQUERDA DA drena drena para para a veia veia renal renal esquer esquerda da
○
O canal inguinal possui uma abertura em cada extremidade (interno) - fenda na fáscia fáscia Anel inguinal profundo (interno) transversal □ Superiormente à região intermediária do ligamento inguinal e lateral à artéria epigástrica inferior
Anel inguinal superficial superficial (externo) - reforçado por fibras intercrurais (músculo oblíquo externo)
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Saída pela qual o funículo espermático/ligamento espermático/ligamento redondo emerge do canal inguinal. As partes de aponeurose situadas laterais laterais e mediais ao anel superficial e que formam suas margens são ditas pilares.
a) Pilar lateral: fixa-se aos tubérculos púbicos b) Pilar medial: fixa-se à crista púbica -> lembrar que os pilares são formados pelas aponeuroses músculo oblíquo externo Mas ONDE ficam os tubérculos púbicos??? Recordar é viver...
Crista púbica é um gordinho mais central
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Anel profundo
○
Limites do canal inguinal (pessoa em posição anatômica): Limite
Anel profundo
Terço médio
Anel superficial
Posterior
Fáscia transversal
Fáscia transversal
Tendão conjunto* conjunto* (mais ligamento inguinal transverso)
Anterior
Músculo oblíquo Aponeurose interno + pilar do músculo lateral (da oblíquo aponeurose do externo
Aponeurose do músculo oblíquo externo
músculo oblíquo externo)
Teto
Assoalho
Fáscia transversal
Tendão conjunto
Trat Trato o ílio íliopú púbi bico co
Liga Ligame ment nto o inguinal
Pilar medial (da aponeurose do músculo oblíquo externo)
Ligamento lacunar (de Gimbernat)
* Tendão conjunto: frequentemente as fibras tendíneas mediais inferiores do músculo oblíquo interno se fundem com as fibras aponeuróticas do músculo transverso do abdome, para formar o tendão conjunto (área conjunta ou foice inguinal). ○
Algumas fibras profundas seguem posteriormente, formando o ligamento lacunar (de Gimbernat), que forma o limite medial do espaço subinguinal
As fibras mais laterais continuam a seguir ao longo da linha pectínea do púbis, como ligamento pectíneo (ligamento de
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Cooper). ○
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O anel anel inguin inguinal al profun profundo do é cobert coberto o parcia parcialme lmente nte pelo pelo LIGAMENTO INTERFOVEOLAR (de Hesselba Hesselbach ch), que é um espessam espessamento ento da fáscia fáscia transvers transversal al; porém, não não tem tem muit muitaa função, não não dá refo reforç rço o!
Hérnia inguinal direta -> hérnia em que há ruptura da fáscia transversal na sua parte posterior. Ou seja, é como se ela "corresse" por fora, sem elementos fasciais. Hérnia inguinal indireta é aquela que não se desprende do processo vaginal totalmente, fazendo fazendo com que haja passagem de alças juntamente com elementos fasciais (ver abaixo) O funículo espermático contém estruturas estruturas que entram e que saem dos testículos e suspende o mesmo no escroto. Ele começa no anel inguinal profundo, profundo, lateralmente aos vasos epigástricos epigástricos inferiores, inferiores, atravessa o canal inguinal, sai no anel inguinal superficial, superficial , e termina no escroto, na margem posterior do testículo Na descida dos testículos, ocorre também a descida de elementos fasciais, há ruptura do processo vaginal (peritônio) e forma-se a túnica vaginal, que envolve parcialmente cada testículo. Túnica vaginal: vaginal: tem duas lâminas, a parietal e a visceral, sendo ○ que é a túnica mais aderida aos aos testículos e com uma cavidade vaginal, na qual há a possibilidade de acumular líquido (hidrocele) Fáscia transversal dará origem à fáscia espermática interna ○ Músculo oblíquo interno dará origem à fáscia cremastérica. cremastérica. Essa ○ fáscia é assim denominada porque tem alças do músculo cresmaster, sendo esse importante para a resposta reflexa de tração no frio (espermatogênese). Eles atuam juntamente com o músculo dartos, músculo liso que do tecido subcutâneo sem gordura do escroto e que se insere na pele (vem logo depois da pele, do sentido externo->interno) Músculo oblíquo externo dará origem à fáscia espermática ○ externa Important Importante: e: Túnica Túnica dartos dartos: cama camada da musc muscul ular ar que que envo envolv lvee todo todo o escroto, substi substitui tui a tela tela subcut subcutâne âneaa (que está ausente ausente no no escroto escroto). Assim comoo comoo m . cremáster, tem tem funç função ão de term termos osta tato to para para ajus ajusta tarr a temperatu temperatura ra dos testículo testículoss.
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Parede anterior abdominal Possui saliências ou pregas (ligamentos revestidos de peritônio) ○ superior - ligamento ligamento falcif falciforme, orme, que que vai do umbigo umbigo ao 1 superior fígado na borda livre do fígado (veia umbilical umbilical obliterada)
5 inferiores 1) Uma prega umbilical medial (que vai do umbigo até a bexiga) bexiga) - úraco no feto feto 2) Duas pregas umbilicais umbilicais mediais (que representam as artérias umbilicais obliteradas) 3) Duas pregas umbilicais laterais, as quais possuem os vasos epigástricos inferiores
Entre essas pregas inferiores há fossas 1 e 2 -> fossas supra vesicais vesicais □ 2 e 3 -> fossas inguinais inguinais mediais □ O anel inguinal superficial localiza-se na fossa inguinal medial
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Lateralmente a 3 -> pregas umbilicais laterais ou fossas inguinais laterais O ângulo inguinal profundo (anel inguinal profundo) fica sempre na fossa inguinal lateral
Trígono inguinal (trígono de Hesselbach) -> local onde o anel inguinal superficial sempre se abre Delimitações: ligamento inguinal, vasos epigástric epigástricos os inferiore inferioress, ○ marge margem m later lateral al do reto reto abdomi abdominal nal
Nervo tóraco abdominais (ramos anteriores dos nervos espinais) inervam como se fossem faixas (dermátomos) T7 a T11 ○ T7, T8, T9 -> inervam a parte acima do umbigo T10 -> inervam o dermato que ocupa a região periumbilical T11-T12 (subcostal)-L1 -> inervam abaixo do umbigo L1 □ Ílio-hipogástrico - hipogastro Ílio-hipogástrico grandes lábios Ílio inguinal - escroto e grandes
T12 também inerva o piramidal, quando quando esse está presente
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Irrigação: Artérias ○ Artéria torácica interna -> dá origem à artéria epigástrica ○ superior* e aos ramos músculo frênicos+ Entra na bainha do reto superiormente ○
○
○
Artéria ilíaca externa -> artéria epigástrica inferior (medialmente)* (medialmente)* e artéria circunflexa ilíaca profunda + (lateralmente); a circunflexa ilíaca profunda segue paralela ao ligamento inguinal Surge imediatamente superior ao ligamento inguinal Artéria femoral -> Vasos circunflexos ilíacos superficiais superficiais e epigástricos superficiais Veias abdominais
Acima da cicatriz umbilical → drenagem para a veia axilar □ □
Abaixo da cicatriz umbilical → drenagem para veia safena magna □ □
○
Veia Torácica lateral Veia Tóraco epigástrica
Veia Epigástrica superficial Veia Circunflexa ilíaca profunda
Drenagem linfática axilares Acima da cicatriz umbilical -> linfonodos axilares Abaixo -> linfonodos inguinais superficiais
Peritônio É uma (dupla) membrana serosa que reveste a cavidade abdominopélvica, abdominopélvica, a seguir se reflete para envolver as vísceras abdominais e prendê-las. Lâmina parietal parietal - parede abdominal abdominal ○ Espaço virtual "cavidade peritoneal" ○ Lâmina visceral visceral - recobre vísceras vísceras ○ •
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Como a pele sobrejacente, ele é sensível à pressão, dor , calor, frio e laceração. A dor no peritônio parietal geralmente é bem localizada (exceto ○ na face anterior da parte central do diafragma) O peritônio visceral é insensível ao toque, calor/frio e à ○ laceração, sendo estimulado basicamente por distensão e irritação química. A dor produzida é mal localizada, sendo referida nos dermátomos correspondentes. Vísceras e peritônio Vísceras retroperitoneais -> Possuem peritônio apenas nas faces ○ anteriores Veia cava cava inferi inferior or, adrenal, maio maiorr part partee do Rins, ureteres; Veia Pâncreas Víscera subperitoneal -> Bexiga tem peritônio parietal sobre sua ○ face superior Vísceras peritonizadas-> são envolvidas totalmente ○ Vísceras intraperitoneais -> Ovários ○ Precisa pegar isso melhor em outro lugar (clínica)
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Cavidade peritoneal: peritoneal: situa-se dentro da cavidade cavidade abdominal, continuando inferiormente inferiormente até a cavidade pélvica. É um espaço virtual, contendo uma fina película de líquido peritoneal. Completamente fechada nos homens ○ Comunicação com o exterior nas mulheres -> tubas, cavidade ○ uterina, vagina (possível via de infecção, embora seja bastante incomum devido a mecanismos m ecanismos de proteção) ○ ○
Formações Peritoneais São utilizados vários termos para descrever as partes do peritônio que unem os órgãos a outros órgãos ou à parede abdominal e os compartimentos e recessos resultantes
1- Mesentério: lâmina dupla de peritônio, peritônio, formado pela invaginação do mesmo por um órgão, e é a continuidade do peritônio parietal e visceral, sendo que por ele ocorre comunicação neurovascular. O mesentério do intestino delgado é dito mesentério Mesentério de outras partes -> recebe denominações especiais, como mesocolos transverso e sigmoides, mesoesôfago, mesoesôfago, mesogástrio e mesoapêndice
Mesentério vai da junção duodeno jejunal até a flexura íleo-ceco-cólica Envolve até o reto superior □ Possui escavação retovesical (homem) escavação □ reto-uterina, ou fundo de saco de Douglas, e vesico uterina (mulher)
2- Omento: uma extensão dupla dupla que passa do estômago e da parte proximal do duodeno para os órgãos adjacentes na cavidade abdominal a) Maior: prega peritoneal, que prende como um avental da curvatura maior do estômago até a parte proximal do duodeno. Após descer, ele se dobra de volta volta e se fixa à superfície anterior do colo transverso e seu mesentério. b) Menor: conecta a curvatura menor do estômago e a parte
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proximal do duodeno ao fígado. Por ele passa a tríade portal no ligamento hepato-duodenal. hepato-duodenal.
Bolsa omental: espaço ou cavidade que fica atrás do omento menor e do estômago (na frente do pâncreas); faz comunicação pelo forame epiploico, atrás do pedículo hepático. □
Limites do forame epiploico Anterior: pedículo hepático Posterior: veia cava inferior Superior: margem do fígado (lobo caudado) Inferior: duodeno
Forame Epiploico
1- Ligamento peritoneal Fígado i. Ligamento falciforme falciforme - liga o fígado até até a parte anterior do abdome ii. Ligamento hepatogástrico (mais transparente) iii. Ligamento hepatoduodenal hepatoduodenal - por ele passa a tríade portal: portal: veia porta, artéria hepática, ducto colédoco (esse ligamento é bem mais espesso que o ligamento hepatogástrico). Ducto colédoco à direita; veia porta posterior e artéria hepática à esquerda Estômago i. Ligamento gastrofrênico ii. Ligamento gastroesplênico gastroesplênico iii. Ligamento gastrocólico
2- Prega peritoneal (ver anteriormente) 3- Recesso peritoneal (ver anteriormente) •
Subdivisões da Cavidade peritoneal Mesocolo transverso transverso divide a cavidade abdominal em um ○ compartimento supracólico supracólico (estômago, fígado e baço) e infracólico (delgado, colos ascendente e descendente). O compartimento infracólico é dividido em direito e esquerdo pelo mesentério do intestino delgado delgado (raiz do mesentério). ○
Recessos do andar supramesocólico Bolsa omental Recesso suprahepático □ Esquerdo (ligamento falciforme)
Direito Recesso hepatorenal □
○
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Recessos do andar inframesocólico Sulco paracólico direito (cólon ascedente e parede do abdome) Sulco paracólico esquerdo (cólon descendente) retouterina/retovesical Escavação vesicouterina e retouterina/retovesical
Ligamento coronário coronário - anterior e posterior posterior Área nua do fígado -> ligamento triangular triangular que é o ponto de ○
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união das lâminas anterior e posterior do ligamento coronário Essas lâminas se unem no lado direito e esquerdo → ligamento triangular direito e ligamento triangular esquerdo
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Aula 2 - Vísceras Vísceras Abd Abd 1 sába sá bado do,, 15 15 de de set setem embr bro o de de 201 2012 2
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As principais vísceras do abdome são a parte terminal do esôfago, o estômago, o intestino, o baço, o pâncreas, o fígado, a vesícula biliar, os rins, as glândulas supra-renais. O suprimento arterial do trato alimentar provém da parte abdominal abdominal da aorta. Os três principais ramos da aorta que irrigam o intestino são o tronco celíaco, e as artérias mesentérias superior e inferior. A veia porta, formada pela união das veias mesentérica superior e esplênica é o principal canal do sistema venoso porta, que recebe sangue da parte abdominal do trato alimentar, alimentar , do pâncreas, do baço e da maior parte da vesícula biliar e leva para o fígado. Esôfago abdominal O esôfago normalmente possui três constrições em que estruturas que estão adjacentes ao mesmo produzem impressões. ○ Constrição cervical: início na junção faringoesofágica, e clinicamente é o esfíncter superior do esôfago (músculo constrictor ○ da faringe) Constrição broncoaórtica ou torácica:formado torácica: formado primeiramente pelo arco da aorta e depois onde é cruzado pelo Brônquio ○ Principal Esquerdo Constrição diafragmática: onde atravessa o hiato esofágico do diafragma ○ ○
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○
○
A junção esofagogástrica situa-se à esquerda da vértebra T11, no plano horizontal que atravessa a extremidade do processo xifoide. A linha Z é uma linha irregular em que muda abruptamente a mucosa esofágica para gástrica. Superiormente à linha Z, tem-se um esfíncter inferior do esôfago, que é na verdade fisiológico e que atua contraindo e relaxando (evitando o refluxo) Inervação Plexo nervoso esofágico: autonômica através de troncos vagais e troncos simpáticos torácicos através dos nervos esplâncnicos maior e menor. Irrigação é feita pela artéria gástrica esquerda (provém do tronco celíaco) , juntamente com a artéria frênica inferior esquerda (primeiro ramo da Aorta Abdominal) Drenagem -> porção inferior -> Veias esofágicas -> drenam para as veias gástricas esquerdas -> porção superior superior -> sistema ázigo ázigo A comunicação porta-sistema, presente no esôfago, são importantes principalmente nos casos de hipertensão portal.
○
Estômago Dilatação entre esôfago e duodeno, tendo o esfíncter piloro na junção gastroduodenal.
Partes do estômago □ Cárdia: parte que circunda o óstio cárdico □ Fundo: parte superior dilatada dilatada que está relacionada à cúpula esquerda do diafragma, diafragma, e é limitada inferiormente pelo plano horizontal do óstio cárdico (geralmente chega ao 5o espaço intercostal esquerdo) principal do estômago □ Corpo: parte principal Parte pilórica: esfíncter que controla a saída de conteúdo gástrico através do óstio pilórico □
Curvatura menor: margem mais curta. □ Incisura angular é o entalhe agudo (corpo - parte pilórica)
Curvatura maior: forma a borda convexa mais longa do estômago
Relações do Estômago: Anteriormente: Diafragma, Lobo Esquerdo do Fígado (e parede anterior do abdome) □ Anteriormente: Posteriormente: Posteriormente: Bolsa omental omental , pâncreas □
Vasos e nervos
Tronco Celíaco Hepática comum
Gástrica esquerda Esplênica
A maior parte do sangue provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor , pelas artérias gástrica direita e esquerda, e ao longo da curvatura maior pelas artérias gastromentais direita e esquerda.
Gástricas curtas Aorta descendente descendente -> Tronco celíaco celíaco Tronco celíaco -> 3 ramos Artéria hepática comum* Artéria esplênica Artéria gástrica esquerda • • •
Gastromental
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*Artéria hepática comum Artéria hepática própria •
•
Gastromental esquerda
Artéria gástrica esquerda
*Artéria hepática comum Artéria hepática própria Artéria gástrica direita Artéria gastroduodenal desce para o duodeno* • • •
Hepática própria
Gástrica direita
*Artéria gastroduodenal Artéria Gastromental direita (ramo na curvatura maior)
Gastroduodenal
•
Gastromental direita
Anastomose com a artéria gastromental esquerda
Mesentérica superior
Pancreática duodenal superior -> Anterior -> Posterior
•
Pancreática duodenal inferior -> Anterior -> Posteiror
•
Artéria Pancreática duodenal superior posterior Artéria pancreática duodenal superior anterior
Artéria Gastromental Gastromental direita Ramo na curvatura maior •
Artéria Esplênica Esplênica Artérias Gástricas curtas Artéria gastromental esquerda (curvatura maior) •
Mesentérica inferior
•
Cólica média
<
Artéria mesentérica mesentérica superior Artéria pancreática duodenal Cólica esquerda inferior Artéria pancreática ○ duodenal inferior posterior Artéria pancreática ○ duodenal inferior anterior Sigmoideas •
Jejunais
Cólica direita Íleo Cólica
Ileais
Apendicular Retal superior (continuação da mesentérica inferior)
• • •
○
Tronco celíaco se origina em T12 Mesentérica superior se origina em L1 Mesentérica inferior se origina em L3
Linfonodos Gástricos □ □ Gastroepiploicos □ Esplênicos -> Drenam para o celíaco -> ducto torácico -> junção da veia subclávia e veia jugular interna
Nervos □ Parassimpáticos: Esplâncnico maior Esplâncnico menor Simpáticos: tronco □ → Plexo Celía Celíaco co
Intestino Delgado Unido ao estômago pelo piloro. Local primário para absorção de nutriente de materiais ingeridos. Vai do piloro até a junção ileocecal Duodeno, jejuno e íleo
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○
Duodeno (12 dedos): duodenojejunal, no lado esquerdo. Essa junção geralmente É a porção mais curta do ID. Vai do piloro até a junção duodenojejunal, forma um ângulo agudo, sendo também chamado de ângulo de Treitz. Treitz. Órgão parcialmente retroperitoneal, estando fixado pelo peritônio a estruturas na parede posterior do abdome. Formato de Letra C e envolve a cabeça do pâncreas Tem 4 Porções: 1- Parte superior: curta. Situa-se ântero-lateralmente ao corpo da vértebra L1 pelo peritônio □ Ampola - coberta pelo Porção distal distal - retroperitoneal retroperitoneal □ □ Relações: superposição pelo fígado e vesícula biliar. □ Posteriormente com o pedículo hepático, colédoco, veia porta e cabeça do pâncreas (moore traz como o colo) □ Considera-se a parte superior peritonizada
2- Parte descendente: mais longa. Desce ao longo das faces direitas das vértebras L1 a L3 Curva-se ao redor da cabeça do pâncreas. □ □ Os ductos colédoco e pancreático principal entram em sua parede póstero medial, geralmente se unindo como ampola hepatopancreática e se abrindo na papila duodenal maior. Anteriormente: fígado, vesícula, cólon transverso □ Posteriormente: pâncreas, rim direito, vasos renais □ □ Totalmente retroperitoneal 3- Parte inferior ou horizontal: cruza a vértebra L3 □ Passa sobre a VCI, aorta, vértebra L3. □ Superiormente a ela está a cabeça do pâncreas e seu processo uncinado □ Anteriormente: vasos mesentéricos superiores □ Posteriormente: psoas maiores, veia cava inferior, aorta abdominal Retroperitoneal 4- Parte ascendente: curta. Começa à esquerda de L3 e sobe até L2 (margem superior) □ Segue superiormente ao lado esquerdo da aorta e alcança a margem inferior do corpo do pâncreas. Curva-se anteriormente para se unir ao jejuno na junção duodenal (tem um músculo que fixa isso) □ Anterior: início da raiz do mesentério, alças do jejuno □ □ Posteriormente: músculo psoas maior esquerdo □ Retroperitoneal
Artérias do Duodeno originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior □ Duodeno proximal (até porção descendente) Suprido pela artéria gastroduodenal e a artéria pancreaticoduodenal superior -> Tronco celíaco (dando origem à hepática comum e depois à artéria gastroduodenal) □
Duodeno distal (do duodeno distal até a entrada do ducto colédoco) Suprido pela artéria pancreaticoduodenal inferior -> Mesentérica superior
IMPORTANTE: nesse local ocorre uma transição entre as irrigações sanguíneas do trato digestório. □ Do duodeno proximal para cima, até a boca, incluindo a porção abdominal do esôfago -> irrigação é feita pelo tronco celíaco.
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Na região distal, aboralmente (afastando-se da boca) até a flexura cólica esquerda, o sangue provém da Artéria mesentérica Superior Veias do duodeno: seguem as artérias, como veias satélites, e drenam para a veia porta, algumas diretamente e outra indiretamente, através das veias mesentérica superior e esplênica.
Jejuno e Íleo (6 a 7 metros de comprimento) Começa na flexura duodeno jejunal, onde o trato alimentar reassume um trajeto intraperitoneal. Íleo vai até a junção íleocecal (íleo terminal e ceco) Embora não haja demarcação clara entre o jejuno e o íleo, eles possuem características distintas que são cirurgicamente importantes.
Fixados pelo mesentério à parede posterior do abdome. É como se fosse um prega de peritônio em forma de leque. □ A raiz do mesentério é direcionada obliqua e inferiormente e para a direita.
A artéria mesentérica superior supre o jejuno e o íleo. Ela surge da parte abdominal da aorta, aproximadamente 1 cm do tronco celíaco e segue entre as camadas do mesentério, enviando de 15 a 18 ramos para o jejuno e o íleo. Se unem formando os arcos arteriais e os vasos retos. Os ramos se unem para formar as arcadas anastomóticas □ Das arcadas anastomóticas saem as artérias retas □ A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo. Situa-se anteriormente à direita da AMS na raiz do mesentério.
IMPORTANTE: lembrar lembrar que a veia mesentérica mesentérica superior termina posteriormente ao colo do pâncreas onde se une à veia esplênica, esplênica, formando assim a veia porta.
Linfáticos especializados que absorvem gordura -> vasos lactíferos ou quilíferos □ Vasos linfáticos quilíferos encontrados nas vilosidades (projeções da mucosa intestinal) □ Drenagem para plexos que ficam nas paredes do jejuno e do íleo □ Os linfáticos passam entre as camadas do mesentério para os linfonodos mesentéricos, e então para os linfonodos mesentéricos superiores e ileocólicos □ Drenagem ocorre depois para a cisterna do quilo
A artéria mesentérica superior superior e seus ramos são circundados circundados por um plexo nervoso perivascular, perivascular, através do qual os nervos são conduzidos para as partes do intestino supridas por essa artéria. □ As fibras simpáticas de T8 e T10, chegando por troncos simpáticos, nervos esplâncnicos torácicos abdominopélvicos (maior menor e imo) Fibras parassimpáticas provenientes dos troncos vagais posteriores. □ O intestino é insensível à maioria dos estímulos dolorosos, incluindo incisão e queimaduras. Porém, é sensível à distensão, que é percebida como cólica.
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Intestino Grosso Formado pelo Ceco, apêndice, colos ascendente, transverso, descendente e sigmoide, pelo reto e canal anal. Apêndices omentais do colo: projeções pequenas, adiposas, semelhantes ao omento (Apêndices epiploicos: bolsinhas de gordura) Três tênias do colo (músculo liso, separam-se na base do apêndice e depois se fundem na junção retossigmoídea): Mesocólica: à qual se fixam os mesocolo transverso e sigmoide □ Omental: à qual se fixam os apêndices omentais □ □ Livre: à qual não estão fixados mesocolos nem apêndices omentais (=/)
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Saculações: saculações da parede do colo entre as tênias
Ceco e apêndice
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Irrigação pela artéria ileocólica (ceco), ramo terminal da artéria mesentérica superior. □ Há também a artéria apendicular, uma ramo da íleo cólica que irriga o apêndice.
Drenagem: linfonodos ileocólicos -> linfonodos mesentéricos superiores Inervação: plexo mesentérico superior.
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Ceco: bolsa cega, localizada na fossa ilíaca inferiormente ao íleo terminal. Não possui mesentério. Apêndice: é um divertículo intestinal cego, que contém massas de tecido linfoide. □ Possui mesentério triangular curto, o mesoapêndice. Origina-se da face posterior do mesentério do íleo terminal.
Colo
Dividido em 4 partes: colo ascendente, colo transverso, colo descendente e colo sigmoide. Colo ascendente: ascendente: □ Segunda parte do intestino grosso □ Passa superiormente na margem direita da cavidade abdominal, do ceco até o lobo direito do fígado, onde vira para a esquerda na flexura direita do colo (flexura hepática) profundo, revestido por peritônio parietal, o sulco paracólico direito, situa-se entre a face □ Um sulco vertical profundo, lateral do colo ascendente e a parede abdominal adjacente Suprimento arterial do colo ascendente e da flexura cólica direita provém de ramos da AMS, as artérias □ ileocólica e cólica direita. □ As tributária da veia mesentérica superior, as veias ileocólica e cólica direita drenam o sangue do colo ascendente. Drenagem linfática para linfonodos epicólicos e paracólicos □
Colo transverso Porção mais longa e mais móvel do intestino grosso □ □ Fixação ao diafragma pelo ligamento freno-cólico □ A raiz do mesocolo transverso situa-se ao longo da margem inferior do pâncreas, e é contínua com o peritônio parietal posteriormente. □ O suprimento arterial do colo transverso provém da artéria cólica média, principalmente (ramo da Artéria Mesentérica Superior) Drenagem venosa é feita pela VMS. □ linfática - linfonodos cólicos cólicos médios □ Drenagem linfática
Colo descendente Posição retroperitoneal entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilíaca esquerda onde é contínuo com o colo □ sigmoide. □ Possui um sulco vertical profundo, o sulco paracólico esquerdo em sua face lateral. □ Irrigação: artéria e veia mesentéricas inferiores Artéria e veia cólicas esquerdas superiores Artéria e veias sigmoídeas superiores □ Inervação pelo plexo hipogástrico superior; □ Drenagem linfática para linfonodos epicólicos e paracólicos
Colo sigmoide □ Une o colo descendente e o reto □ O fim das tênias do colo, a aproximadamente 15 cm do ânus, indica a junção retossigmoide ↘ suprimento arterial - artérias cólica esquerda e sigmoides, ramos da artéria mesentérica inferior ↘ linfonodos mesentéricos inferiores Linfonodos epicólicos e paracólicos Inervação: plexo hipogástrico superior
Reto e Canal Anal (clique aqui) □ Reto é a parte terminal fixa do intestino grosso. □ Reto começa anterior ao corpo da vértebra S3 Fixo e contínuo com o canal anal □ □ Canal anal começa na extremidade distal da ampola retal; vai do diafragma pélvico até o ânus □ VER RETO NA AULA 6 (final da página)
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Inervação Inervação: PLEXO CELÍACO e PLEXO MESENTÉRICO SUPERIOR Contribuição simpática dos nn. esplâncnicos esplâncnicos maior e menor Contribuição Contribuição parassimpática parassimpática do tronco vagal posterior (n. vago contribui para inervação autonômica parassimpática Contribuição até a flexura cólica esquerda) Além disso, há o PLEXO HIPOGÁSTRICO INFERIOR, que fornece a inervação autonômica da porção inferior à flexura cólica esquerda – Além disso, há o PLEXO HIPOGÁSTRICO HIPOGÁSTRICO INFERIOR, com, contribuição simpática do tronco simpático sacral e contribuição parassimpática de S2, S3 e S4.
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Aula 3 - Vísceras Vísceras Abd 2 terç te rçaa-fe feir ira, a, 25 de se sete temb mbro ro de 20 2012 12
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Fígado ○ Maior glândula do corpo Localiza-se em HCD, Epigástrio e HCE → margem superior no 4o Espaço E spaço intercostal; inferior inferior ○ na altura da margem costal. ○ Com exceção da gordura, todos os nutrientes absorvidos são inicialmente inicialmente levados até ele pela veia porta. Bile passa do fígado, através dos ductos biliares (ducto hepático direito e esquerdo), que se ○ unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. Faces, Reflexões peritoneais e Relações do Fígado a. Face Diafragmática → convexa e recoberta por peritônio, exceto na área nua b. Face visceral → plana ou mesmo côncava (fica anterior à primeira parte do duodeno, vesícula biliar, flexura direita do colo e colo transverso, rim direito e glândula suprarrenal) ○
a. Recesso subfrênico → extensões superiores da cavidade peritoneal que existem entre o diafragma e as partes anterior e superior da face diafragmática do fígado. Ligamento falciforme separa esses recessos em direito e esquerdo (ele se estende entre o fígado e a parede anterior do abdome) b. Recesso subepático → imediatamente inferior ao fígado c. Recesso hepatorrenal → bolsa hepatorrenal ou bolsa de Morison é a extensão póstero superior do recesso subhepático. Situa-se entre a parte direita da face visceral do fígado e o rim direito e a glândula supra-renal a. Área nua → a face diafragmática do fígado é coberta por peritônio visceral, exceto posteriormente, na área nua do fígado. É marcada pelas lâminas anterior (superior) e posterior (inferior) do l igamento coronário Essas lâminas se encontram à direita para formar o ligamento triangular direito e divergem para a esquerda para envolver a área nua triangular. Próximo ao ápice do fígado, as lâminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronário se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo. A veia cava inferior atravessa um profundo sulco da veia cava na área nua b. Fissura sagital direita Sulco contínuo, formado pela: □ Fossa da vesícula biliar anteriormente □ Sulco para a veia cava posteriormente c. Fissura sagital esquerda Sulco contínuo formado pela: □ Fissura do ligamento redondo anteriormente □ Fissura do ligamento venoso ○
O ligamento redondo do fígado é remanescente fibroso da veia umbilical
Tríade portal (pedículo hepático) → ducto colédoco , artéria hepática própria e veia porta v ai desde o fígado até a curvatura menor do Encerrados pelo omento menor, o qual vai estômago, encerrando-se nos primeiros 2cm da parte superior do fígado □ Ligamento hepatoduodenal: margem livre e espessa do omento menor vai desde a porta do fígado até o duodeno. Encerra estrturas que atravessam a porta do fígado v enoso do fígado até a □ Ligamento hepatogástrico: vai do sulco do ligamento venoso curvatura menor do estômago
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Impressões: Áreas gástrica e pilórica Área duodenal Omento menor (até a fissura do ligamento venoso) Vesícula biliar (fossa da vesícula biliar) Flexura direita do colo e colo transverso direito (área cólica) Lobos anatômicos Dois lobos anatômicos verdadeiros → rim pelo recesso hepatorenal; flexura cólica direita Lobo direito - separado do rim Lobo esquerdo - relacionado com omento menor, esôfago e estômago
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Outros lobos acessórios, que fazem parte do lobo direito anatômico: Lobo quadrado (anterior e inferior) - 1a porção do duodeno, fossa da vesícula biliar Lobo caudado (posterior e superior)
Subdivisões funcionais (segmentação) Não há uma parede definindo os segmentos Parênquima define dois fígados (direito e esquerdo), funcionalmente independentes que tem tamanhos mais semelhantes que os lobos anatômicos. porta , Cada porção recebe um ramo primário da artéria hepática própria e veia porta, sendo também drenado pelo seu próprio ducto hepático.
Lobo caudado também tem vascularização independente, podendo ser considerado um terceiro fígado (MOORE)
Unidade biliar e vascular do fígado (8 segmento cirurgicamente ressecáveis, cada um servido independentemente por um ramo secundário ou terciário da tríade portal. 2 Lobos → Esquerdo (I, II, III, IV) e Direito (V, VI, VII, VIII) Sangue porta - sustenta o parênquima hepático. Veia porta leva praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar (exceto lipídeos) - 80% do suprimento suprimento sanguíneo IMPORTANTE: Formada pela veia mesentérica superior e veia esplênica, sendo essas posteriores ao colo do pâncreas. Ascendem anteriormente à VCI, como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal
Artéria hepática, representa cerca de 20% do suprimento sanguíneo é distribuído para estruturas não parenquimatosas, particularmente ductos biliares intra-hepáticos IMPORTANTE: a artéria hepática comum, um ramo do tronco celíaco, vai do tronco celíaco até a origem da artéria gastroduodenal, passando a ser denom inada artéria hepática própria, da origem da artéria gastroduodenal até sua bifurcação.
O local para divisão do fígado em direito d ireito e esquerdo (exceto lobo caudado) é a fissura portal principal, onde está a veia hepática média. Na face visceral, pegar uma linha que vai da fossa da vesícula biliar até a VCI. Os fígados direito e esquerdo são subdivididos verticalmente pelas fissura portal direita e umbilical (portal esquerda) Um plano transversal no nível das partes horizontais dos ramos direito e esquerdo da tríade portal subdivide três das quatro divisões. Pegar netter/aula
Duplo suprimento sanguíneo: veia porta e artéria hepática (esquerda e direita, e artéria cística saindo da artéria hepática direita -embora haja bastante variação) Drenagem: veias hepáticas → veia cava inferior → fornece também suporte para manter fígado na posição anatômica
Drenagem linfática → feita por linfonodos císticos, hepáticos e mediastinais Linfonodos Císticos e hepáticos → linfonodos celíacos → cisterna do quilotronco intestinais → ducto torácico
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Linfonodos superficiais → linfonodos frênicos ou vao para os profundos → linfonodos mediastinais → ducto torácico
Ponto de comunicação que pode dar metástase m etástase do fígado para o mediastino e vice versa
Inervação simpática Esplâncnicos maior e menor → plexo celíaco (forma) → Plexo hepático (distribuído dentro do parênquima hepático) Parassimpático (troncos vagais anterior e posterior) Ramos hepáticos
Vias biliares ○ Ducto hepático direito + Ducto hepático esquerdo → ducto hepático comum O ducto hepático comum une-se com o ducto cístico que chega no lado direito e forma o ○ colédoco, o qual conduz bile para o duodeno. ○ ○
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O colédoco possui de 5 a 15cm dependendo de onde ocorre a união. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o colédoco entra em contato com o ducto pancreático, seguindo estes obliquamente ao lado do duodeno onde se unem para formar a ampola hepatopancreática, a dilatação na papila maior do duodeno. Esfíncter do ducto colédoco Artérias que irrigam o colédoco: cística (proximal), hepática direita (parte média do ducto), pancreaticoduodenal superior posterior e artéria gastroduodenal (retroduodenal)
Vesícula Biliar ○ Entre o lobo caudado e o quadrado do fígado. Em sua posição natural o corpo da vesícula situa-se ANTERIOR ao duodeno, e seu colo e o ducto são superiores ao mesmo. Anterior: LD fígado ○ Posterior: flexura cólica direita; colo transverso; 1a porção do duodeno ○ Importante: o enchimento da bile se faz de baixo para cima, escoa e não consegue passar pelo esfíncter (extremidade distal do ducto colédoco) fechado. ○
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Irrigação sanguínea e inervação: Artéria cística (ramo da a. hepática direita) Veias císticas Plexo nervoso celíaco (aferentes viscerais e simpáticos); nervo vago (parassimpático) e nervo frênico direito (aferentes somáticas) Trígono de Callot ou Cisto Hepático COMUM , MARGEM INFERIOR DO FÍGADO DUCTO CÍSTICO, DUCTO HEPÁTICO COMUM, Geralmente a artéria cística tem origem na artéria hepática direita. A dissecção cuidadosa do trígono cisto-hepático no início da colecistectomia protege essas estruturas caso haja variações anatômicas importantes. Antes de dividir qualquer estrutura e retirar a vesícula, é necessário identificar os 3 ductos biliares, além das artérias císticas e hepática. Geralmente é a artéria hepática direita que corre risco durante a cirurgia e deve ser localizada antes
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Geralmente é a artéria hepática direita que corre risco durante a cirurgia e deve ser localizada antes da ligadura da artéria cística.
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Pâncreas: Fica atrás do estômago e ao omento menor ○ ○
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Posterior: colédoco, VCI → cabeça, veia porta (colo) e direita aorta, suprarrenal, rim, veia renal esquerda Anterior: estômago, omento menor, mesocolo transverso Glândula acessória da digestão, digestão, alongada, de localização retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome, posterior do estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda. Cabeça do pâncreas: parte expandida do pâncreas circundada pelo duodeno, à direita dos vasos mesentéricos superiores. Tem uma projeção de sua parte inferior, o processo uncinado, que se estende para a esquerda. Colo: curto, e situado sobre os vasos mesentéricos superiores, que formam um sulco em sua face posterior; lembrar que o colo também se relaciona com a veia porta (sua formação ocorre atrás do colo do pâncreas) Sobrejacente aos vasos mesentéricos superiores A veia mesentérica superior junta-se à veia esplênica para formar a veia porta posteriormente ao colo do fígado. Corpo: continua a partir do colo e fica à esquerda dos vasos v asos mesentéricos superiores, passando sobre a aorta e a vértebra L2; L2 ; posterior à bolsa omental. Anteriormente relacionado ao estômago Cauda: anterior ao rim esquerdo, onde fica relacionada ao hilo esplênico e à flexura cólica esquerda. Ducto pancreático principal: principal: começa na cauda do pâncreas e vai pelo parênquima até a cabeça; aí se volta inferiormente e fica relacionado com o ducto colédoco. Se unem e formam a ampola de Vater ou hepatopancreática; Em cerca de 25% dos casos, pelo menos, os ductos se abrem no duodeno separadamente. Irrigação: Principalmente por ramos da artéria esplênica Artéria pancreática duodenal posterior (superior e inferior) e anterior (superior e inferior) irrigam a cabeça do pâncreas (provém da artéria mesentérica superior) Das arcadas → duodeno e cabeça do pâncreas
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Artéria esplênica → artérias pancreáticas Artéria Pancreática dorsal Meio do corpo → Artéria Pancreática magna Artéria Caudal (próxima à cauda) inferior - pode nascer da união entre a pancreática dorsal Artéria Pancreática inferior com a pancreática magna, as quais formam uma comunicação que é denominada como artéria pancreática inferior; em outros lugares pode aparecer como nascendo da mesentérica superior.
Veias: drenagem para o sistema porta Drenagem linfática: possui muitas comunicações com conteúdo do abdome Drenagem para celíaco e mesentérico superior Troncos intestinais Cisterna do quilo -> Ducto torácico Inervação
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Fibras saem do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior
Baço (9a a 11a costelas) ○ É considerado o órgão abdominal mais vulnerável. Não sendo um órgão vital (porém sendo importante órgão linfoide e também servindo como reservatório de sangue). ○ É muito vascularizado Totalmente circundado pelo peritônio, exceto no hilo esplênico, onde saem ramos ○ esplênicos da artéria e veia esplênica. ○ Localização no QSE
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Relações: Anterior: estômago (ligamento gastroesplênico) Posterior: músculo diafragma Inferior: flexura esquerda do colo Medial: rim esquerdo (ligamento esplenorrenal) Cauda do pâncreas estende-se ao hilo esplênico
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Face diafragmática é convexa e se encaixa na concavidade do diafragma. Margem anterior e superior são agudas e entalhadas Margem inferior é arredondada Face visceral Toca a parede posterior do estômago, estando ligado a sua curvatura maior pelo ligamento gastroesplênico e ao rim esquerdo pelo ligamento esplenorrenal A artéria esplênica é o maior ramo do tronco celíaco e segue trajeto tortuoso, dividindo-se em vários ramos no hilo esplênico. A veia esplênica é formada por várias tributárias. Recebe a Veia mesentérica inferior e segue posteriormente ao corpo e à cauda do pâncreas na maior parte de seu trajeto. A veia esplênica une-se à VMS, posteriormente ao colo do pâncreas, formando a veia porta. Inervação (os componentes simpáticos e parassimpáticos vão se unir para formar o plexo celíaco, o qual dará origem ao plexo esplâncnico) Esplâncnicos → plexo celíaco → Plexo esplênico → troncos vagais Vagais
Rins, Ureteres e glândulas suprarrenais ○ Rins e ureteres e seus vasos são estruturas retroperitoneais primárias na parede posterior do abdome
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RINS Retroperitoneais, sobre a parede posterior do abdome, um de cada lado da coluna no nível das vértebras T12 a L3. O rim direito geralmente é um pouco mais baixo que o esquerdo. Associam-se superiormente ao diafragma e inferiormente as faces posteriores do rim estão relacionadas com o músculo quadrado do lombo. O rim direito é separado do fígado pelo recesso hepatorrenal (relaciona-se com fígado, suprarrenal, duodeno, flexura cólica direita) O rim esquerdo está relacionado ao estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descendente. No hilo renal, a veia renal situa-se anteriormente à artéria renal, que está anterior à pelve renal. Ou seja, a ordem é de anterior para posterior: veia renal, artéria renal e pelve renal. Pelve é expansão do ureter, recebe 2 ou 3 cálices maiores e cada um se divide em 2 ou três cálices menores Cada cálice menor é entalhado pela papila renal, o ápice da pirâmide renal, no qual a urina é excretada IMPORTANTE: VEIA RENAL ESQUERDA cruza anteriormente a aorta abdominal e é pinçada pela artéria mesentérica superior → varicocele
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Irrigação sanguínea sanguínea → artéria renal (nasce abaixo da artéria artéria mesentérica superior) superior) Veia renal → drena para a cava inferior Inervação Simpática → nervos esplâncnicos (aórtico -renais) Inervação Parassimpática → tronco vagal posterior > nervos esplâncnico pélvicos
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Ureteres Ductos musculares com luzes estreitas que conduzem urina dos rins para a bexiga Descem anteriormente ao psoas maior Entram na cavidade pélvica acima dos vasos ilíacos em direção a parede lateral da pelve Irrigação pélvica de artérias próximas Inervação: plexo renal, plexo hipogástrico Ureteres: Descida lateral da pelve e desemboca na bexiga; dor ureteral geralmente é referida no quadrante inferior ipsilateral do abdome, principalmente na região abdominal Constrições dos ureteres: Junção Uretropélvica (JUP) ○ ○ Cruzamento dos vasos ilíacos e do estreito superior da pelve ○ Atravessando a parede da bexiga •
Relações importantes Homem ○ Cruzado pela artéria testicular (medial para lateral, pois está saindo da aorta abdominal) Cruzado pelo Ducto deferente (lateral para medial) - bem + abaixo ○ Mulher Cruzado anteriormente pela artéria uterina (medial para lateral)
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Glândula Supra-renal Retroperitoneais ○ Irrigação sanguínea ○ Artérias suprarrenais inferiores Superior - artérias frênicas inferiores abdominal acima do tronco celíaco Média - contorno lateral da aorta abdominal Inferior - artérias artérias renais renais Inferior
Drenagem venosa Direita → veia suprarrenal direita (direto) para VCI Veia frênica esquerda → veia renal esquerda
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Aula 4 - Parede Posterior Posterior do Abdome Abdome quar qu arta ta-f -fei eira ra,, 26 de se sete temb mbro ro de 20 2012 12
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Parede Posterior do Abdome Sua constituição é ósseo-muscular → 5 vértebras lombares/vários músculos 1- Iliopsoas (psoas maior que sai de T11 até L4 e outra porção formada pelo ilíaco que sai da fossa ilíaca) Inserção superior: vértebras T12 a L4; Fossa ilíaca ○ Inserção inferior: Trocanter menor ○ Ação: auxilia na flexão da coxa; coxa; flexão lateral do tronco ○ Flexão anterior do tronco ○ ○
Inervação: nervo femoral (provém do plexo lombar) Terminam em um tendão único que se insere no trocanter menor do fêmur
2- Músculo quadrado do Lombo (aparece logo acima da crista ilíaca, indo da 12a costela e também nas vértebras lombares - processos transversos) Inserção inferior → crista ilíaca ○ Auxilia na flexão lateral ○ Inervação: nervo subcostal e ramos do plexo lombar ○ 3- Diafragma Músculo membranáceo constituído de três partes ○ Serve de sustentação para as vísceras torácicas Divide a cavidade abdominal e torácica Centro tendíneo não tem fixações ósseas e é incompletamente dividido em três lâminas semelhantes a uma folha de trevo larga; embora esteja perto do centro, na verdade sua localização é mais próxima da parte anterior do tórax O forame da veia cava perfura o centro tendíneo ○
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Parte esternal esternal - tem origem no processo processo xifoide, sendo sendo que suas fibras convergem para para o centro tendíneo do diafragma (nem sempre está presente) Parte costal - constitui constitui as cúpulas direita e esquerda esquerda do diafragma; fibras fibras também convergem para centro tendíneo do diafragma Origem nas 6 costelas e nas 4 cartilagens costais mais inferiores Cúpula direita do diafragma é mais alta, devido à presença do lobo direito do fígado Parte lombar lombar (vertebal) (vertebal) - origem no ligamento ligamento arqueado arqueado lateral lateral e medial e nos pilares direito e esquerdo do diafragma Ligamento arqueado lateral - espessamento da fáscia do quadrado lombar na sua porção mais superior Ligamento arqueado arqueado medial - espessament espessamento o da fáscia do psoas maior na sua Ligamento porção mais superior
A parte lombar forma os Pilares direito e Pilar esquerdo do diafragma → dois pontos de origem desse músculo nos corpos co rpos das vértebras lombares mais superiores (direito 3 ou 4 primeiras, esquerdo 2 ou 3 primeiras) Unem-se anteriormente à aorta abdominal e constituir o chamado c hamado hiato □ aórtico, que é o buraco por onde a aorta passa do tórax para o abdome (entre o pilar direito e esquerdo e o ligamento arqueado mediano).
IMPORTANTE: entre a parte esternal e a parte costal há o TRÍGONO TRÍ GONO ESTERNO COSTAL Nele passam os vasos epigástricos superiores e também o sistema linfático,
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descendo para a cavidade abdominal. É um local em que pode ocorrer hérnias diafragmática (potencial ocorrência)" ocorrência)" ○
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Inervação Inervação - nervo frênico frênico Hérnia de hiato: é uma hérnia que ocorre no hiato do esôfago. Ocorre quando há aumento da pressão abdominal e o estômago começa a se projetar para a cavidade torácica. ABERTURAS DO DIAFRAGMA: □ FORAMES DA VCI: do lado direito, por ele passam a VCI e também o nervo frênico direito. direito. □ HIATO ESOFÁGICO: no plano mediano, por ele passa o esôfago e o nervo vago (troncos vagais anterior e posterior). Também passam os ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos □ HIATO AÓRTICO: por ele passam a aorta, o ducto torácico, a veia ázigo e, às vezes, a veia hemiázigo. Fica em T12. -> Os nervos esplâncnicos geralmente perfuram as estruturas es truturas do diafragma, de cada lado dos pilares
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Lado direito: forame da veia cava inferior. Passa a veia cava inferior e o nervo frênico direito. Plano mediano: hiato esofágico. Passa o esôfago, nervo vago (tronco vagal anterior e tronco vagal posterior) Hiato aórtico: passa a aorta, ducto torácico, veia ázigo e também a veia hemiázigo pode passar por ali.
Os nervos esplâncnicos atravessam a estrutura do diafragma de cada lado através dos pilares direito e esquerdo do diafragma. Importante: Vasos tributários da veia cava inferior (4a ou 5a vértebra lombar) Veia ilíaca comum direita + veia ilíaca comum esquerda es querda □ Ilíaca externa + Ilíaca interna
Veia cava inferior sobe no abdome do lado direito da aorta. Atravessa o diafragma para entrar no átrio direito. Começa mais ou menos em L5 pela união das ilíacas comuns.
Tributárias da VEIA CAVA INFERIOR: Lado direito (de baixo para cima) □ a) Veia Gonadal direita b) Veia Renal direita c) Veia Suprarrenal direita d) Veia Hepática direita (geralmente tem 2 ou 3 veias hepáticas no todo, que desembocam logo abaixo do músculo diafragma) e) Veia frênica inferior direita (fina) □
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Lado esquerdo a) Veia renal esquerda ◊ Tem por tributárias: Veia gonadal esquerda Veia suprarrenal esquerda e veia frênica inferior esquerda b) Veia hepática esquerda
IMPORTANTE: As tributárias da VCI correspondem ao par de ramos viscerais e parietais da Página 26 de Anato
parede abdominal da aorta; as veias que correspondem aos ramos viscerais ímpares são tributárias da veia porta. ○
IMPORTANTE: Veia porta □ Principal estrutura do sistema porta; um conjunto de veias que drenam a maior parte do tubo digestório, desde a parte inferior do esôfago até a parte superior do reto. Sistema: Chega à vesícula, pâncreas e também o baço. □ □
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Sangue é levado para ser metabolizado no fígado Formada pela veia mesentérica mesentérica superior superior e veia esplênica esplênica e constitui a veia porta, isso ocorre atrás do colo do pâncreas Acompanha a artéria mesentérica superior, sendo que os afluentes dela são acompanhados por vasos satélites (recebem mesmo nome). Veia esplênica tem início no baço, acompanhando a artéria esplênica, recebendo diversos afluentes também (não precisa saber) Um tributário importante da veia esplênica é a veia mesentérica inferior Começa a partir da veia retal superior Veia porta é pequena (3 a 4cm de comprimento) e tem como tributárias diretas: Veia cística Veias paraumbilicais Veias gástrica direita e esquerda -> Term Termin inaa em dois dois ramo ramoss para para se dist distri ribu buir ir a cada cada lobo lobo do fíga fígado do Localização da veia porta: posteriormente ao duodeno, à artéria gastroduodenal e ao ducto colédoco. A seguir, ascende na margem do omento menor, constituindo parte do limite anterior do forame omental juntamente com artéria hepática própria e ducto colédoco, mas posteriormente à essas duas estruturas.
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IMPORTANTE: ANASTOMOSES PORTA-SISTEMA CAVA (PORTO-SISTÊMICAS) Hipertensão portal Todas as 3 regiões em caso de hipertensão portal terão varizes
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1- Anastomose das veias esofágicas Sua porção superior tem drenagem para o sistema ázigo (veia cava superior) Sua porção inferior, porém, tem drenagem para a veia gástrica esquerda (sistema porta) 2- Anastomose que ocorre na região da cicatriz umbilical - paraumbilicais Ocorre entre as veias paraumbilicais (que estão no ligamento falciforme) e drenam para a veia porta com as veias toraco-epigástrica e epigástrica superficial que drenam para o sistema cava (respectivamente axilar e safena magna) Varizes em aspecto de cabeça de medusa As veias para umbilicais emitem um ramo que passa pelo ligamento redondo 3- Anastomose que ocorre nas colunas anais do cana anal ( veia porta) porta) Porção superior → veia retal superior (veia Porção inferior → veia retal inferior (veia retal média e veia retal inferior para ilíaca interna, sendo que essa vai para veia cava inferior) inferior ) Nessa região também aparecem varizes, também conhecido com hemorroidas. 4- Entre as veias cólicas, geralmente do do colo descendente e ascendente, que drenam para
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a veia porta, com as veias lombares, da parede lombar, que drenam para o sistema cava.
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Aula Aula 5 - Pelv Pelvee quar qu arta ta-f -fei eira ra,, 10 10 de de out outub ubro ro de 20 2012 12
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Conceito área ínfero posterior ao abdome, inclinada para trás; é a área de transição entre o abdome e os membros inferiores Classificação Pelve maior: parte da pelve que fica acima da abertura superior da pelve; também ○ chamada de falsa pelve; Pelve menor: parte que fica abaixo da abertura superior; também conhecida como pelve ○ verdadeira. Essa que estudaremos melhor Pelve óssea ○ Limites da pelve menor, ou pelve verdadeira: Anteriormente: sínfise púbica Posterior: sacro Lateralmente: o osso do quadril de cada lado Superior: abertura superior da cavidade pélvica Inferior: abertura inferior da cavidade pélvica ○
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Diâmetros da abertura superior da cavidade pélvica - ântero posteriores Diâmetro anatômico anatômico (Diâmetro (Diâmetro conjugado) - número número 1; é o diâmetro que vai da ○ margem superior da sínfise até o promontório. Diâmetro verdadeiro ou obstétrico - número 2; vai da metade da sínfise púbica até o ○ promontório. Diâmetro diagonal: número 3; vai da margem inferior da sínfise até o promontório; é o ○ mais importante de todos, pois esse é que serve para dizer se a pelve é "contraída" ou se tem um bom grau de dilatação para o parto normal; serve de orientação para o toque vaginal
Outros diâmetro da abertura superior Transverso: mede a maior largura da abertura superior; ○ Oblíquo: vai da articulação sacrilíaca até a eminência ílio púbica ○ Diâmetros da cavidade pélvica Anteroposterior ou conjugado; vai da metade da sínfise púbica até a metade do sacro ○ (sua face anterior); número 4 Diâmetro transverso; mede a maior largura da cavidade ○ Diâmetro oblíquo; vai da porção média da articulação sacroilíaca até o centro da ○ membrana obturatória do outro lado.
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Abertura inferior Diâmetro anteroposterior número 5; vai da margem inferior da sínfise púbica até o ○ cóccix Transverso: diâmetro entre as duas tuberosidades isquiáticas ○ Oblíquo da abertura inferior: vai de um ponto que corresponde à junção do ramo do ○ púbis com o ísquio de um lado até o ponto do cruzamento do ligamento sacroespinhal com o sacrotuberal Classificação de acordo com a forma de sua abertura superior Pelve Androide: pelve que a abertura superior tem a forma de uma copa de baralho. ○ Pelve Ginecoide: aquela em que a abertura superior tem a forma arredondada, sendo ○ mais encontrada em mulheres (cerca de 50% 5 0% das mulheres) Pelve Antropoide: abertura superior é ovalada, com o diâmetro anteroposterior bem ○ maior que o transverso Pelve Platipeloide: pelve que tem uma abertura superior com o diâmetro transverso ○ maior que o anteropostarior Diferenças sexuais entre as pelves masculina e feminina
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Abertura superior do homem tem o formato de coração (AP maior que Diâmetro transverso), mulher tem formato ovalado ou arredondado Abertura inferior No caso do homem é um pouco menor (cerca de 45 o), enquanto na mulher é cerca de 90o. Acetábulo: mais volumoso no homem e menor na mulher.
Lombossacral - Cartilaginosa do tipo sínfise (tem tecido interposto) Sacrococcígea - Cartilaginosa do tipo sínfise; é o local que mais ocorrem as hérnias de coluna vertebral; toda parte do tronco repousa sobre esse local Sacroilíaca - É uma articulação que ocorre entre o sacro e o ílio; é uma articulação mista; parte é fibrosa e o restante é sinovial. Apresenta Apresenta ligamentos ligamentos bastante bastante resistentes resistentes, pois pois nela nela o peso eso da parte arte supe uperior rior do corp corpo oé ○ distri distribuí buído do para para os membro membross inferi inferiore oress. É como como se foss fossee noss nosso o cent centro ro de grav gravid idad adee ali ali, tendo tendo elemen elementos tos bastan bastante te resist resistent entes es. ○ ○
Ligamentos:
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Sacro ilíaco anterior Sacroilíaco posterior Ílio lombar (da crista ilíaca ao processo transverso da vértebra lombar)
Ligamento sacrococcígeo anterior - fibras irregulares que descem sobre as faces pélvicas tanto do sacro como do cóccix. Ligamento Sacrococcígeo posterior - superficial passa da parte posterior da Quinta vértebra sacral par o dorso do côccix.
• Ligamento Ileolombar — inserido na face ântero-inferior da 5a vértebra lombar e irradia na pelve por meio de dois feixes: um inferior, o ligamento lombossacral que se insere na face ântero-superior do sacro e um feixe superior, a inserção parcial do músculo quadrado do
lombo, passando para a crista ilíaca anterior à articulação sacroilíaca, continuando acima corn a fáscia toracolombar. ○
Outros 2 ligamentos: -> Ligamento Ligamento sacro sacro tubera tuberall (que que fica fica mais mais post poster erio iorr e sai sai do sacr sacro o em dire direçã ção o ao tube tuberr isquiático); direçã ção o à espinha -> Ligame Ligamento nto sacro sacro espina espinall que fica fica na frente frente, sai sai do sacr sacro o em dire isquiática; vár ias estruturas saem por eles Divide o espaço em dois forames, sendo que várias → Forame isquiát isquiático ico maior acima acima → Forame isquiático isquiático menor menor abaixo
• Sínfise púbica - cartilaginosa do tipo sínfise • Paredes da Pelve Anterior: corpo e ramos do púbis, e também pela sínfise púbica ○ Lateral: osso do quadril, pelo forame obturado e pelo músculo obturatório interno ○ Posterior: sacro, cóccix, articulação sacroilíaca, músculo piriforme ○ • Assoalho pélvico ou diafragma pélvico Membrana muscular que fecha a abertura inferior da cavidade pélvica, como se fosse um funil, com abertura dupla no homem (uretra e canal anal) e na mulher tem essas duas aberturas (uretra, anteriormente, reto posteriormente) e outra para a passagem da vagina entre as duas estruturas ○
Formada por dois músculos → Músculo Músculo Levantador Levantador do Ânus Ânus M. Puborretal: vai do púbis, passa posteriormente ao reto para se juntar com o contralateral e formar uma alça atrás do reto; junção anorretal M. Pubococcígeo: vai do púbis em direção ao cóccix M. Ilíococcígeo: parte posterior do músculo (tem umas membranas do obturador interno que são sua fixação e que podemos utilizar como referência) → Músculo Músculo Coccígeo ou Isquicoccíge Isquicoccígeo o Sai da espinha isquiática e vai até o cóccix
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Inervação da pelve Plexo sacral ○ Vai de S1 até S5 (S4) Dois nervos importantes: □
Parte sacral do nervo isquiático → passa pelo forame isquiático maior, por baixo do piriforme → Inerva o compartimento da parte posterior da coxa
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→ E do joelho para baixo tudo □
Nervo pudendo → S2, S3 e S4
→ Sai pelo forame forame isquiático isquiático maior → A seguir retorna à pelve pelo forame forame isquiático menor → Passa na fossa isquioanal, juntamente com a artéria pudenda interna e faz a inervação do períneo; trígono urogenital, trígono anal e genitália externa ○
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Plexo coccígeo Forma-se a partir de S5 e C1 (nervo coccígeo) Pequeno plexo e que dá origem ao nervo coccígeo que inerva a pele da região coccígea; músculo coccígeo e parte do músculo elevador do ânus Nervo Obturatório Nervo que passa na pelve (ou seja, é um nervo turista na pelve), mas que não inerva nada nela Sai de L2, L3 e L4 no plexo lombar Acompanha a artéria obturatória na parede lateral da pelve, passa no canal obturatório e se distribui no compartimento medial da coxa. Nervos autônomos - formam plexos autônomos dentro da cavidade pélvica Plexo hipogástrico superior Tem componentes simpáticos e parassimpáticos □ Simpáticos Simpáticos → Proveniente Proveniente do tronco simpático simpático sacral sacral Parassimpáti Parassimpático co → proveniente de S1 a S5 (segmentos medulares, onde estão os neurônios pré -ganglionares do parassimpático); são chamados de Nn. Esplâncinicos pélvicos □
Plexo hipogástricos inferior (um de cada lado) Fica na divisão da aorta abdominal (L4-L5) □ □ □
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Forma subplexos (vai para essas regiões) Plexo retal Plexo vesical Plexo úterovaginal Plexo prostático
Componente simpático → proveniente do tronco simpático lombar Contribuição parassimpática → nervo hipogástrico esquerdo esquerdo e do nervo nervo hipogástrico direito, Ramos do plexo hipogástrico inferior. Inervação do cólon descendente e cólon sigmoide sigmo ide
Artérias da pelve Artéria ilíaca interna: principal fonte de irrigação das estruturas da cavidade pélvica ○ Divisão da ilíaca comum, que é uma divisão da aorta abdominal ○ Divide-se em dois troncos; há muita variação com relação a esses ramos ○
Tronco posterior: 1- Artéria ílio lombar: Ramo que passa na frente da articulação sacroilíaca para irrigar a parede abdominal superior - ilíaco, quadrado lombar 2- Artérias sacrais laterais (geralmente são duas) Artérias que penetram no forame sacral anterior para irrigar o conteúdo do canal vertebral sacral
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3- Artéria glútea superior, praticamente a continuação do tronco superior, sendo que ela passa entre o tronco lombossacral e o primeiro nervo sacral. Deixa a pelve pelo forame isquiático maior por cima do piriforme para fazer a irrigação do músculo glúteo médio, mínimo e tensor da fáscia lata
Tronco anterior: 1- Artéria obturatória; penetra no canal obturatório, juntamente com o nervo e veia obturatórios e vai para o compartimento medial 2- Artéria Umbilical → Sua porção proximal proximal é permeável permeável Artérias vesicais superiores → Sua segunda segunda porção é impermeável impermeável
Ligamento umbilical medial
3- Artéria Uterina
Cruza anteriormente o ureter , em direção ao colo do útero; ◊ ◊
Artéria vaginal: irrigação da vagina, ramo que vai para baixo Sai outro ramo para cima, que corre na margem do útero, no ligamento largo
Faz anastomose com a artéria ovárica; irriga o útero, a tuba uterina e também ovário 4- Artéria vesical inferior Faz irrigação da bexiga, do ureter, do ducto deferente, da vesícula seminal e também da próstata 5- Artéria Retal Média Ramo do tronco anterior da artéria ilíaca interna que vai se distribuir para a parte inferior do reto 6- Artéria glútea inferior Deixa a pelve geralmente entre o 2o e 3o nervos sacrais ou o 3o e 4o nervo sacrais maior , por baixo do piriforme e faz a Passa pelo forame isquiático maior, irrigação do m. glúteo máximo e do diafragma diafragma pélvico 7- Artéria Pudenda Interna: Artéria que sai pelo forame isquiático maior, acompanhado do nervo pudendo, retorna a pelve pelo forame isquiático menor; m enor; passa na fossa isquioanal para se distribuir para irrigar o períneo e a genitália externa. inferior , que vai para a parte inferior Dessa artéria sai a artéria retal inferior, do reto
Três artérias que não tem origem na ilíaca interna Artéria Ovárica/Testicular (gonadal) □ Origem na aorta abdominal Artéria ovárica penetra no ligamento suspensor do ovário Artéria testicular acompanha a veia testícular e passa pelo funículo espermático □ Artéria Sacral mediana Origem na face posterior da aorta, ou no contorno posterior da aorta Corre na linha mediana do sacro e faz irrigação das estruturas adjacentes ao sacro □ Artéria retal superior fa z irrigação da parte superior do Ramo da mesentérica inferior e faz reto
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Parte venosa Vários plexos venosos, que acompanham os plexos e subplexos nervos □ Plexo Retal, Vesical □ Plexo Prostático □ Plexo Uterino □ Plexo Vaginal ↘ Veia retal superior superior - sistema sistema porta ↘ veia ilíaca ilíaca interna interna ↘ plexo venoso vertebral interno; fazem comunicação entre veias pélvicas pélvicas e do plexo venoso vertebral interno → neoplasias podem ter por ali uma via de migração.
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Veia testicular e ovárica
Drenagem linfática Recebem o mesmo nome das artérias Para os linfonodos sacrais □
Drenam as linfa proveniente da bexiga e próstata ou bexiga e colo
Para os linfonodos ilíacos internos Ureter, bexiga, vesícula seminal, próstata e reto (parte inferior do reto) □ Ureter, bexiga, vagina, colo do útero, reto (parte inferior) □
Para linfonodos ilíacos externos (acompanham vasos ilíacos externos) Ureter, Bexiga, ducto deferente, ducto ejaculatório □ Ureter, Ureter, Útero (Corpo), (Corpo), Vagina (parte (parte superior) superior) e Bexiga □
Para linfonodos lombares (aórticos laterais) Ureter, Reto (parte superior) □ Ureter, Fundo do útero, tuba uterina, reto (parte superior) □
Linfonodos ilíacos comuns e inguinais superficiais □ Vagina (parte inferior)
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Aula 6 - Vísceras Vísceras pélvica pélvicass e períneo quar qu arta ta-f -fei eira ra,, 17 17 de de out outub ubro ro de 20 2012 12
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Bexiga masculina Descansa sobre o púbis Relações: Superior ○ -> Peritônio -> Alças intestinais (principalmente do íleo) Inferior ○ -> Próstata Anterior ○ -> Púbis -> Gordura retropúbica Posterior ○ -> Escavação retovesical -> Ducto deferente -> Vesícula seminal -> Reto • •
Bexiga feminina Descansa sobre o púbis Relações: Superior ○ -> Peritônio -> Alças intestinais -> Escavação vesico-uterina Inferior ○ -> Uretra Anterior ○ -> Púbis -> Gordura retropúbica Posterior ○ -> Vagina -> Colo do Útero -> Reto • •
Ducto deferente Inicia-se na cauda do epidídimo, por baixo da tela subcutânea Passa dentro do canal inguinal e emerge no ângulo inguinal profundo (abertura interna) interna) Termina se juntando ao ducto da vesícula seminal, para constituir o ducto ejaculatório Atravessa a próstata e desemboca na uretra prostática • • • •
Lembrar que a pequena artéria para o ducto deferente geralmente se origina da artéria vesical superior, superior , e termina por se anastomosar com a artéria testicular Vesícula Seminal Vesícula Saculiforme situada posteriormente à bexiga, entre a bexiga e o reto Artéria vesical inferior e retal média • •
Ducto ejaculatório (união dos ductos das glândulas seminais com os ductos deferentes) Próstata Localizada logo abaixo da bexiga, entre o colo da bexiga e o diafragma urogenital •
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Atravessada por dois canais: uretra prostática e pelo ducto ejaculatório Relações: Superior ○ -> Colo da Bexiga Inferior ○ -> Diafragma urogenital Anterior ○ -> Espaço retropúbico Posterior ○ -> Ampola do Reto Lateral ○ -> Músculo levantador do ânus
Órgãos genitais femininos internos
Mesovário* Ligamento redondo do útero Ligamento largo do útero Ligamento útero-ovárico Ligamento suspensor do ovário** VASOS
-> Ovário situa-se dentro de um pequeno mesentério mese ntério denominado mesovário (na face posterior do ligamento largo); e tuba também chamado mesossalpinge (ântero-superior) Vagina Canal que mede em torno e 8 a 12 cm de comprimento Vai do vestíbulo vaginal ao colo do útero Geralmente suas paredes estão colabadas, e em sua parte superior ela envolve o colo do útero e cria uns espaços: os fórnices (1 anterior e 1 posterior e 2 laterais) • • •
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Relações: Anterior: ○ Uretra Bexiga Posterior: ○ Escavação reto uterina Ampola do Reto Lateral: ○ Ureter (Relacionado com a parte superior da vagina e com o colo do útero) Músculo levantador do ânus
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Inferior: Diafragma urogenital
Útero • •
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Órgão muscular oco, localizado entre a bexiga e o reto Localiza-se na pelve menor, repousando sobre a bexiga O colo uterino fica entre a bexiga e o reto, tendo duas flexões anteriores Útero antevertido -> ântero superior entre o eixo da vagina e o colo do útero ○ Fundo do útero e corpo do útero estão antefletidos ○ Posição: ante-verso-flexão (está antevertido e antefletido) Relações: Anterior (Escavação vesico-uterina) ○ Peritônio Alças intestinais Bexiga Posterior (Escavação retouterina): ○ Peritônio Alças intestinais Reto Lateral: ○ Ligamento largo (que o preende na pelve) □ É uma dupla lâmina de peritônio (mesentério) que se estende das laterais do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve -> É prolongado superiormente sobre os vasos como ligamento l igamento suspensor do ovário Ureter (na parte mais inferior) -> Suprimento: artérias uterinas
Tuba uterina Tubo de mais ou menos 8 a 10 cm Está localizada superior do ligamento largo Ligamento mesossalpinge é uma expansão do ligamento superior que envolve a tuba ○ uterina Acima e atrás do útero ○ • •
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É dividida em 4 partes: Infundíbulo - a extremidade distal que se abre para a cavidade peritoneal através do óstio abdominal Ampola - a parte mais larga e mais longa da tuba, que começa na extremidade medial do infundíbulo Istmo - a parte da tuba com parede espessa, que entra no corno uterino Parte uterina - o segmento intramural curto da tuba, que atravessa a parede do útero
Ovário Estrutura com cerca de 4x2cm Situado totalmente na cavidade peritoneal • •
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As estruturas chegam a ele pelo ligamento suspensor do ovário (parte lateral do mesovário do ligamento largo) Localiza-se na fossa ovárica, que fica na parede lateral da pelve, na divisão da ilíaca comum A ilíaca externa faz o limite anterior e superior ○ A ilíaca interna faz o limite posterior ○
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Dentro dessa fossa também passa o nervo obturatório, obturatóri o, que está em contato com o ovário (passa lateralmente ao ovário)
Ligamento útero ovárico Ligamento mesovárico - outra parte que o prende Projeção posterior do ligamento largo ○ Na sua lateral fica o ligamento suspensor do ovário, por onde chegam os vasos e ○ elementos autonômicos
MUITO IMPORTANTE: Artéria uterina é ramo da artéria ilíaca interna, e origina também a artéria vaginal A artéria ovárica (assim como a artéria testicular) é ramo da parte abdominal da aorta • •
Parte proximal da Uretra Masculina Dividida em quatro partes para fins descritivos Parte intramural da uretral (pré-prostática) - 0,5 a 1,5 cm ○ Circundada pelo esfíncter interno da uretra •
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Parte prostáti prostática ca - 3 a 4cm Desce através da parte anterior da próstata, formando uma curva suave; Contém os seios prostáticos nos quais se abrem os ductos prostáticos Os ductos ejaculatórios se abrem no colículo (parte arredondada/dilatada da uretra), assim os tratos urinários e reprodutivo se fundem nessa parte. -> A parte proximal é suprida por ramos prostáticos das artérias vesicais inferiores e retais médias
Parte membranosa e parte esponjosa estão no períneo e serão colocados abaixo para fins práticos Parte membranácea (intermédia) da uretra começa no ápice da próstata e atravessa o ○ espaço profundo do períneo, circundada pelo músculo esfíncter externo da uretra; Lateralmente a essa porção tem as glândulas bulbouretrais e seus ductos, que se abrem na porção proximal da parte esponjosa. Parte esponjosa da uretra começa na parte distal da parte membranácea e termina term ina no ○ óstio externo da uretra; forma uma dilatação intrabulbar no bulbo e na glande ocorre a formação da fossa navicular -> O suprimento arterial das partes membranáceas e esponjosa da uretra provém de ramos da artéria dorsal do pênis -> Drenagem venosa ocorre para linfonodos ilíacos ilíaco s internos na parte membranácea e na esponjosa nos inguinais profundos. Uretra Feminina Anterior e paralela à metade inferior da vagina, inferior ao óstio interno da uretra na bexiga. A musculatura que circunda o óstio interno da uretra da bexiga feminina não está organizada em um esfíncter interno. O óstio externo fica localizado do vestíbulo, sendo diretamente anterior ao óstio da vagina. •
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-> Irrigação da uretra feminina é a artéria pudenda interna e a artéria vaginal. Reto •
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A junção retossigmoide ocorre anteriormente à S3. S 3. Nesse ponto, as tênias afastam-se para formar uma lâmina longitudinal externa contínua de músculo liso, e os apêndices omentais adiposos são interrompidos. Três flexuras laterais agudas do reto (superior, intermediária e inferior) são aparentes quando se vê o reto anteriormente. Duas ficam à esquerda e uma à direita, sendo formadas com relação a três invaginações internas (pregas transversais do reto).
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O peritônio cobre as faces anterior e lateral do terço superior do reto, apenas a face anterior do terço médio e não cobre o terço inferior porque este é subperitoneal. -> As reflexões laterais formam as fossas pararretais, que permitem que o reto se distenda enquanto se enche de fezes.
Retal superior é o último ramo da mesentérica mesentérica inferior (outros ramos - cólica esquerda; artérias sigmoídeas) Suprimento arterial do reto -> A artéria retal superior, continuação da mesentérica inferior, supre a parte proximal do reto; -> as artérias retais médias (direita e esquerda), geralmente se originam das vesicais inferiores, e suprem as partes médias e inferior do reto. -> As artérias retais inferiores, originadas das artérias pudendas internas, internas, suprem a junção anorretal e o canal anal. Drenagem Venosa e Linfática do Reto -> Há anastomoses entre as veias portais e sistêmicas na parede do canal anal; Como a veia retal superior drena para o sistema venoso porta e as veias retais médias e inferior drenam para o sistema sistêmico, essas anastomoses são sítios clinicamente importantes de anastomose portocava. -> Os vasos linfáticos da metade superior do reto seguem até os linfonodos pararretais (na ( na lâmina muscular do reto) e depois ascendem até os linfonodos mesentéricos inferiores (por linfonodos sacrais ou mais diretamente por linfonodos retais r etais superiores). -> Os linfonodos mesentéricos inferiores drenam para os linfonodos lombares. -> Os vasos linfáticos da metade inferior do reto drenam diretamente para os linfonodos sacrais, ou, especialmente da ampola distal, seguem os vasos retais médios para drenar nos linfonodos ilíacos internos. Canal Anal (localização no períneo mas descrito aqui para fins práticos) Parte terminal do intestino grosso e de todo o canal alimentar Vai da face superior do diafragma da pelve até o ânus. ânus . Começa onde a ampola retal se estreita, no nível da alça em formato formato de U - formada pelo músculo puborretal É circundado pelos músculos esfíncteres interno e externo do ânus, descendo póstero• •
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inferiormente entre o corpo anoccocígeo e o corpo do períneo. O canal fica colapso, exceto quando há passagem das fezes. Ambos os esfíncteres devem ser relaxados para que haja defecação. Esfíncter interno do ânus: caráter involuntário, circundando os 2/3 superiores do canal anal; Contração é estimulada e mantida por fibras simpáticas (plexos retal superior e ○ hipogástrico) Contração inibida por fibras parasimpáticas parasimpátic as (intrinsecamente à peristalse e ○ extrinsecamente por fibras que atravessam os nervos esplâncnicos pélvicos -> Quando a ampola distende há o relaxamento temporário desse músculo, mas há necessidade de contração voluntária do músculo puborretal e do esfíncter externo do ânus para haver a defecção Esfíncter externo do ânus: ○ Faixa larga de cada lado dos 2/3 inferiores do canal anal Suprido principalmente por S4 através do nervo anal (retal) inferior; recebem também ○ parte das fibras que inervam o puborretal (eles fazem juntos a continência) Colunas anais: são estrias longitudinais; contém ramos terminais da artéria e veia retal superiores Junção anorretal: Local onde o reto se une ao canal anal; nesse nesse ponto há um estreitamento da ampola retal, quando ela atravessa o diafragma da pelve; Linha pectínea: limite inferior das válvulas anais, semelhante a um pente, tendo tendo formato irregular (a linha pectinada), que indica a junção da parte superior (visceral) do canal anal com a parte inferior (somática) Suprimento arterial Artéria retal superior irriga o canal anal acima da linha pectínea ○ Duas artérias retais inferiores irrigam a parte inferior do canal anal, bem como os ○ músculos adjacentes e a pele perianal As artérias retais médias auxiliam no suprimento sanguíneo do canal anal, formando ○ anastomoses com as artérias retais superior e inferiores. Drenagem venosa O plexo venoso retal interno drena nas duas direções a partir da linha pectinada ○ Superiormente a ela, o plexo retal interno drena principalmente para a veia retal superior (tributária da mesentérica inferior) e o sistema porta Inferiormente a ela, o plexo retal interno drena para as veias retais inferiores (tributárias do sistema cava), ao redor da margem do esfíncter externo do ânus. As retais médias (tributárias da ilíaca interna) drenam principalmente a túnica muscular da ampola retal, e formam anastomoses com as veias retais superiores e inferiores. Lembretes: Artéria Pudenda interna vem da artéria ilíaca interna (divisão anterior) ○ Artéria retal inferior vem da artéria pudenda interna (vai para o canal anal inferior à linha pectinea) Perineal - segue na fáscia superficial do escroto posterior ou lábios maiores; ○
Pudenda externa vem da femoral (face anterior do escroto e pele na raiz do pênis)
Drenagem linfática Acima da linha pectinada: drenam profundamente para os ilíacos internos e através ○ deles para os ilíacos e lombares Abaixo da linha pectinada, os vasos linfáticos drenam superficialmente para os ○ linfonodos inguinais superficiais, superficiais , assim como a maior parte do períneo
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Inervação Plexo hipogástrico inferior - inervação do canal anal superiormente superiormente à linha pectinada ○ Nervos anais anais inferiores inferiores - ramos do nervo nervo pudendo pudendo - inervação inervação do canal anal ○ inferiormente à linha pectinada Região Perineal Conceito: corresponde a toda a parte inferior da abertura inferior da cavidade pélvica; tudo o que está situado abaixo do assoalho pélvico (ou diafragma pélvico). Parte entre o ânus e o órgão genital externo. Esse períneo pode ser dividido, por uma linha imaginária que passa na tuberosidade isquiática, em duas partes •
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Delimitadores do períneo: Sínfise púbica (anteriormente) ○ Ramos inferiores do púbis e ramos isquiáticos, ântero lateralmente ○ ○ Túberes isquiáticos (lateralmente) Ligamentos sacrotuberais, póstero lateralmente ○ Parte inferior do sacro e cóccix, posteriormente ○ Trígono anal (posterior) -> semelhante em ambos os sexos Trígono urogenital (anterior) O corpo do períneo é o local de convergência e entrelaçamento de fibras de vários músculos, incluindo: Bulboesponjoso ○ Esfíncter externo do ânus ○ Músculo transversos superficial e profundo do períneo ○ Alças lisas e voluntárias de músculo do esfíncter externo da uretra, levantador do ânus ○ e túnicas musculares do reto Fáscias e Espaços do Trígono Urogenital Tecido Subcutâneo ○ Panículo adiposo do abdome (de Camper) Estrato membranáceo do abdome (de Scarpa)* -> forma os lábios maiores nas mulheres ( fáscia de Colles)* Espaço membranáceo da tela subcutânea do períneo (fáscia
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Fáscia de Revestimento (do períneo) - de Gallaudet -> Reveste intimamente os músculos isquiocavernoso, isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo. -> Contínua com a fáscia fás cia muscular que cobre o músculo oblíquo externo do abdome e a bainha do reto Membrana do períneo
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No homem: □ Panículo adiposo do abdome (de Camper) Estrato membranáceo do abdome (de Scarpa)* □ Espaço membranáceo da tela subcutânea do períneo (fáscia de Colles)* □ □ Túnica dartos
No homem: □ Membrana do períneo Fáscia do Pênis (de Buck) □
Fáscias do Períneo Espaço superficial do períneo
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Espaço profundo do períneo Espaço superficial do períneo Espaço virtual entre o estrato membranáceo da tela subcutânea e a membrana do períneo, períneo, limitado lateralmente pelos ramos isquiopúbicos. Nos homens, contém: -> Raiz (bulbo e ramos) do pênis e músculos associados (isquiocavernoso e bulboesponjoso) -> Porção proximal (bulbar) da parte esponjosa da uretra -> Músculos transversos superficiais do períneo -> Ramos perineais profundos dos vasos pudendos internos e nervos pudendos Nas mulheres, contém: -> Raiz do Clitóris e músculos associados (isquiocavernoso) -> Bulbos do vestíbulo e músculo adjacente (bulboesponjoso) ( bulboesponjoso) -> Glândulas vestibulares maiores -> Músculos transversos superficiais do períneo -> Vasos e nervos relacionados (ramos perineais profundos pro fundos dos vasos pudendos internos e nervos pudendos) Em caso de trauma, pode haver extravasamento da urina para esses locais (situados acima da membrana do períneo), a saber: Escroto Cavidade pélvica Cavidade abdominal (região superficial) Espaço profundo do períneo Limitado inferiormente pela membrana do períneo, superiormente pela fáscia inferior do diafragma pélvico e lateralmente pela porção inferior da fáscia obturatória (cobrindo o obturador interno) gor dura da fossa isquioanal Inclui os recessos anteriores cheios de gordura Sem comunicação com o espaço superficial Com comunicação com a cavidade pélvica
Contém em ambos os sexos: -> Parte da uretral (centralmente) -> Parte inferior do esfíncter externo da uretra, acima do centro da membrana do períneo, circundando a uretra -> Extensões anteriores dos corpos adiposos isquioanais Em homens, o espaço profundo contém: Parte intermediária da uretra (a parte mais estreita da uretra masculina) Músculo transverso profundo do períneo Glândulas bulbouretrais - incrustradas na musculatura profunda do períneo Estruturas neurovasculares dorsais do pênis
Em mulheres, o espaço profundo contém: Parte proximal da uretra Uma massa de músculo liso no lugar do transverso profundo do períneo Neurovascularização dorsal do clitóris
Nesse espaço profundo fica o diafragma urogenital, formado por Esfíncter Externo da Uretra Músculo transverso profundo do períneo Em outro momento: estudar irrigação do pênis, escroto, ereção, clitóris, vulva, etc
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Trígono Anal Triângulo posterior do Períneo ○ Divide-se simetricamente pelo centro (tranverso superficial do períneo) ○ Ficam de cada lado do Canal anal, tendo um formato cuneiforme; ○ Ápice fica superiormente onde o músculo levantador do ânus origina-se da fáscia obturatória Preenchida por gordura e tecido frouxo Limites: -> Lateral: ísquio e parte inferior do músculo obturador interno -> Medial: músculo esfíncter externo do ânus e músculo levantador do ânus -> Posterior: ligamento sacrotuberal e músculo glúteo máximo -> Anterior: corpo do púbis ○
É um sítio comum de cisto e fístulas perianais
Canal do Pudendo e seu feixe neurovascular O canal do pudendo é uma passagem horizontal na fáscia obturatória, que cobre a face ○ medial do músculo obturador interno e reveste a parede lateral da fossa isquioanal. A artéria e veia pudendas internas, o nervo pudendo e o nervo para o músculo ○ obturador interno entram nesse canal na incisura isquiática menor, inferiormente à espinha isquiática. ○
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Os vasos pudendos internos e o nervo pudendo são responsáveis pelo suprimento e inervação da maior parte do períneo. Quando a artéria e o nervo entram no canal, dão origem à artéria retal inferior e aos nervos anais (retais) inferiores, que seguem medialmente para suprir o músculo esfíncter externo do ânus e a pele perianal. Distalmente eles bifurcam-se: A artéria e o nervo perineais que são distribuídos principalmente para o espaço superficial (inferior à membrana do períneo) Ramos superficiais -> nervos escrotais ou labiais posteriores po steriores (cutâneos) □ profundos (musculares) - músculos profundos e □ Ramos perineais profundos superficiais, pele do vestíbulo e mucosa da parte inferior da vagina. A artéria e ao nervo dorsais do pênis/clitóris (que seguem no espaço profundo) Nervo sensitivo primário que ser o órgão masculino ou feminino, □ principalmente a sensível glande na extremidade distal.
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