Abdome agudo Clinica e imagem

ABDOME AGUDO Clínica e Imagem © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

I

CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS

Outros livros de interesse

Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol) Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial 2ªed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico – Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de Cálculo de Severinghaus Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2a ed. Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – Choque Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

II

ABDOME AGUDO Clínica e Imagem Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clínica Médica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

III

EDITORA ATHENEU São Paulo —

Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: [email protected]

Rio de Janeiro —

Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: [email protected]

Ribeirão Preto —

Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: [email protected]

Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104

PROJETO GRÁFICO: Equipe Atheneu PRODUÇÃO EDITORIAL: Liciane Corrêa CAPA: Magma Comunicação e Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clínica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vários colaboradores. 1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento 3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

CDD-617.55 NLM-WI 900

04-1176

Índices para catálogo sistemático: 1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem ©Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2006


IV

COLABORADORES ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

ANDRÉ DE MORICZ

EDIVALDO M. UTIYAMA

Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo

Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

○

○

EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular Livre-docente, Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

CRISTIANA COSTACURTA Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

FRANZ R. APODACA TORREZ

Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Mestre em Radiologia Clínica

Médico Colaborador do Grupo de Fígado e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica

DARIO BIROLINI

GASPAR DE JESUS LOPES FILHO

Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

DANIEL BEKHOR

DAVID CARLOS SHIGUEOKA GEORGE QUEIRÓS ROSAS

Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Doutor em Radiologia Clínica

Médico Radiologista e Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina


V

○

GIUSEPPE DÍPPOLITO

LUÍS RONAN M. F. DE SOUZA

Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO

MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES

Médica Radiologista e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Mestre em Cirurgia Vascular

MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO

GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR

Médico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA IONÁ GROSSMAN

Médico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Doutor em Radiologia Clínica

Médica Radiologista

JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

ROSIANE MATTAR Professora Adjunta e Chefe de Clínica Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR Médico Ginecologista e Pós-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Doutor em Medicina

SALOMÃO FAINTUCH Médico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Clinical Fellow, Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center – Harvard Medical School, Boston, EUA

JOSÉ ROBERTO FERRARO Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO

Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo

Médico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina


VI

SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES

SUZAN MENASCE GOLDMAN

Mestre em Gastroenterologia. Médico Contratado da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

Médica Radiologista e Chefe do Urinário e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Doutora em Radiologia Clínica

SÉRGIO MANCINI NICOLAU

TARCISIO TRIVIÑO

Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina


VII


VIII

DEDICATÓRIA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Aos Mestres, Jairo Ramos, Alípio Correia Neto e Feres Secaf, que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro.

“Quem salva uma vida salva toda a humanidade.” Do Talmude

“O lugar do médico é ao lado de seu doente.” Hipócrates


IX


X

INTRODUÇÃO ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

A

atitude do médico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. É uma situação clínica difícil, que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. O julgamento não será nem apressado nem de demora. A natureza do quadro clínico impõe regras de disciplina para o médico e para o doente.

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

O diagnóstico clínico traça a diretriz de conduta e, em última análise, o destino e o caminho que o doente vai seguir. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clínicos e de imagem evolutivos. Em poucas horas, é possível a definição de um quadro duvidoso horas antes.

A história minuciosa e o exame físico clássico são a chave para a conduta e o diagnóstico.

O conhecimento da história natural da doença é essencial. Uma doença abdominal pode começar como cólica, passar a quadro inflamatório, perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doença, cada fase, terá sintomas e sinais clínicos e quadros de imagem distintos.

Apesar do quadro de dor e da angústia do doente que, com freqüência, acompanham o quadro, quase sempre é possível fazer o interrogatório complementar e chegar a dados importantíssimos para o diagnóstico.

Também é essencial o conhecimento anatômico o mais aprofundado possível. Os caminhos da infecção pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiológicos modernos e é possível a previsão e a definição da extensão das infecções. Também a distribuição do gás na cavidade abdominal, bem como suas modificações temporais, pode ser compreendida e utilizada para o diagnóstico, desde que critérios anátomofuncionais sejam considerados.

O exame clínico associado ao exame de imagem, após anamnese, interrogatório complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais, são de importância capital para o diagnóstico desta entidade mórbida que, freqüentemente, representa um desafio para os médicos mais experientes. Esta sistemática permite estabelecer os diagnósticos com base na fisiopatologia dos processos de doença e não apenas na possibilidade e semelhanças. Um quadro de apendicite aguda, por exemplo, obriga à realização de celiotomia. O exame de imagem terá inestimável valor para detectar as complicações do processo inflamatório, sua extensão e propagação para outros locais do abdome.

A doença abdominal aguda, por mais catastrófica que seja a evolução, pode começar insidiosamente. O tratamento rápido é obrigatório.


XI

○

○

○

○

○

○

○

Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso, deve-se evitar a prescrição de medicamentos analgésicos e antiespasmódicos para que o diagnóstico não fique mascarado. O paciente e sua família devem ser esclarecidos sobre a possível gravidade do quadro, bem como sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas. Este livro traz a experiência prática de médicos que convivem, no seu dia-a-dia, com os problemas de diagnóstico e tratamento do abdome agudo.

Sem pretender esgotar o tema, quer apresentar, de maneira simples e concisa, os aspectos mais complicados do quadro. A intenção dos autores foi a de casar, em um único livro, os problemas e as soluções clínicas, laboratoriais e os da imagem. Conta com a colaboração de eminentes especialistas, tornando-o atual e útil para alunos, residentes e médicos. Os autores


XII

SUMÁRIO ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS 1. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM, 3 Samuel Reibscheid

2. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME, 27 Antonio Carlos Lopes

3. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM, 41 Jacob Szejnfeld

PARTE II — ABDOME AGUDO 4. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO, 49 Sergio Hernani Stuhr Domingues

5. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO, 51 Clínica Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño Imagem Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

XIII

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

6. ABDOME AGUDO PERFURATIVO, 79 Clínica Samir Rasslan André de Moricz Imagem Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor

7. ABDOME AGUDO VASCULAR, 95 Clínica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana

8. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO, 111 Clínica Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro Imagem Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto

9. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO, 129 Clínica Edivaldo M. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurélio Alvarenga Falcão

10. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA, 151 Clínica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

XIV

11. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA, 173 Clínica Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. F. de Souza

PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1, 193 Samuel Reibscheid

CASO 2, 197 Samuel Reibscheid

CASO 3, 199 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito

CASO 4, 205 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro

CASO 5, 209 George Queirós Rosas

CASO 6, 213 Rosiane Mattar

CASO 7, 217 Samuel Reibscheid

ÍNDICE REMISSIVO, 223 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

XV

FUNDAMENTOS BÁSICOS Parte I ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○



.2.

Capítulo

1

ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM

Samuel Reibscheid ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes é essencial para a compreensão do diagnóstico e das complicações da doença abdominal aguda. Os exames de imagem são meio auxiliar de grande valor nessas afecções. A análise e o diagnóstico anatômicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinâmica do abdome. A preocupação do radiologista passou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença, com o conhecimento prévio da anatomia clássica e das vias de disseminação dos processos mórbidos. Com o conhecimento dessas vias de disseminação, das cavidades virtuais e dos neocompartimentos pós-operatórios, muitos processos deixaram de ser aleatórios e se tornaram previsíveis. A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenças de densidade radiológica dos vários tecidos e estruturas do corpo. A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a técnica da sua obtenção. Pelo exame radiológico, a primeira técnica criada para a obtenção da imagem, definem-se algumas densidades básicas, como densidade de líquido (tecidos e líquidos), densidade gasosa (gás em qualquer local ou tipo, seja gastrointestinal, intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso), densidade cálcica (os-

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

sos e calcificações em geral), densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substâncias de contraste. Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fígado ou pelo rim, por exemplo, ele não discrimina, na imagem obtida, o que é parênquima e o que é vaso ou duto, uma vez que todas essas estruturas têm densidade radiológica de líquido. Já a tomografia computadorizada, que utiliza os mesmos raios X, porém com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado, permite, com o auxílio de decodificação por computador, a discriminação de estruturas com densidades radiológicas muito próximas. Outras técnicas, como a ressonância magnética e a ultra-sonografia, mostram as imagens baseadas em diferentes princípios. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastação entre densidades radiológicas distintas e vizinhas; por exemplo, a borda hepática posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior, de contigüidade anatômica com o fígado. Ora, o fígado é palpado pelo propedeuta na sua borda anterior. Então, freqüentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista não tem


. 3 .

correspondência clínica e vice-versa. Da mesma maneira, o pólo inferior do baço é contrastado pela gordura perirrenal esquerda. Entretanto, os ângulos hepático e esplênico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fígado ou do baço, representando, então, crescimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. 1.1 a 1.5). Não se trata simplesmente de conhecer a forma, os contornos, as dimensões e os demais parâmetros anatômicos de uma dada estrutura. Para estudar a imagem radiológica é necessário o conhecimento das relações entre as estruturas, como fáscias, distribuição das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da física das radiações e da formação da imagem. Os exames de corte (por ressonância magnética, ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples; então, mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. A insistência no valor dos raios X convencionais não é matéria de tradição. Continua sendo a técnica mais rápida, barata e difundida para a obtenção da imagem diagnóstica. Seu estudo é essencial, pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro médico.

Algumas imagens apresentadas nessa seção representam estados de doença: há espaços virtuais que só aparecem quando há lesão expansiva no seu interior. De outra maneira, não seria possível sua descrição. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada, pois, em vez de empregar os écrans reforçadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiográfico que será processado quimicamente), pode utilizar receptores eletrônicos, com rápida obtenção da imagem. Essa imagem é digital e pode ser trabalhada quanto aos parâmetros de brilho e contraste. A imagem é melhorada de maneira significativa, o que evita repetições do exame.

OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS Até há pouco tempo, a análise radiológica do retroperitônio praticamente se limitava à visualização ou não da borda do psoas. A não-visualização era atribuída a derrames ou processos inflamatórios. Tal sinal era e é incerto, pois em aproximadamente 40% dos indivíduos normais as bordas dos psoas são demonstradas de maneira desigual.

Fig. 1.1 — Radiografia localizada do hipocôndrio direito em decúbito dorsal, incidência anteroposterior, efetuada durante urografia excretora. Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema cálicopielo-ureteral. O fígado (Fig) aparece delimitado como estrutura homogênea com densidade de líquido nas porções superior e direita. Fígado e rim direito estão separados por faixa de gordura, no caso, a gordura perirrenal (pontas de seta negras). A parede abdominal (pontas de seta brancas) é representada como faixa com densidade de líquido. O compartimento de gordura pararrenal posterior, também chamado de linha de gordura dos flancos, aparece como faixa de densidade de gordura, escura, imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca).


.4.

Fig. 1.2 — Tomografia computadorizada. Corte no nível da porção média dos rins. O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). Imediatamente para trás observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior. A superfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede abdominal (1). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados.

Fig. 1.3 — Reconstrução coronal de ressonância magnética do abdome. A reconstrução interessa o rim esquerdo (RE). A fáscia renal está individualizada (seta negra). Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). As faixas de gordura estão representadas pela cor branca (hiper-sinal). De um lado e do outro da coluna aparecem os músculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na porção superior) e pararrenal posterior (na porção inferior). O fígado (Fig) e o baço aparecem em cor negra (hipossinal). Observe que a superfície medial do baço se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra).


. 5 .

Fig. 1.4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. O corte representa imagem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). A fáscia renal é nítida (setas negras), delimitando a gordura perirrenal. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras).

Fig. 1.5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dorsal, durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. Observa-se o baço (seta branca) como estrutura de densidade de líquido. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) marca o ângulo esplênico do colo. Por sua vez, o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás. As demais porções do colo contêm bário ou ar, como o colo transverso (CT).


.6.

Uma série de estudos anatômicos e radioanatômicos demonstrou detalhes da anatomia que são absolutamente úteis para o diagnóstico e que fizeram as frases: “Muitas reputações clínicas permanecem enterradas atrás do peritônio. Nesta selva de solidão mesenquimatosa, com limites vagos e imprecisos, o clínico é geralmente abandonado apenas com seu instinto e princípios básicos do diagnóstico para conduzi-lo.” (Editorial: Periureteric fibrosis. Lancet 2:780-781, 1957), ultrapassadas. A anatomia dos espaços e fáscias é muito bem demonstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. O espaço retroperitoneal é delimitado pelo peritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal por trás. Ele pode ser dividido em três compartimentos ou espaços: espaço perirrenal, espaço pararrenal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. 1.6). Os espaços perirrenais são limitados pelos folhetos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). Os espaços, geralmente, não são comunicantes através da linha média. Medialmente, o folheto posterior funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado lombar. O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentério, para trás do pâncreas e do

duodeno. Os rins contêm gordura e as glândulas supra-renais. A gordura perirrenal é responsável pela visualização dos rins. As supra-renais normais não são visíveis e só o serão na presença de calcificações. Lateralmente, os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento látero-conal que, por sua vez, se funde lateralmente com o peritônio parietal da parede abdominal. O espaço pararrenal posterior está situado para trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamento látero-conal e é anterior à fáscia transversal, não contendo órgãos. Medialmente, chega até a borda do psoas. Lateralmente, continua com o flanco, formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs. 1.7 e 1.8). A largura da faixa de gordura é muito variável de indivíduo para indivíduo e se comunica com a gordura extraperitoneal pélvica. O espaço pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia látero-conal. É potencialmente contínuo com o espaço oposto e contém diversos órgãos e estruturas, tais como pâncreas, parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig. 1.9). O pâncreas normal não é visível, apesar da gordura circundante; suas bordas circinadas não de-

Fig. 1.6 — O esquema representa os três compartimentos do espaço retroperitoneal do lado esquerdo. O compartimento anterior (1) é o compartimento de gordura pararrenal anterior e contém vísceras, representando o colo descendente (C). O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R), limitado pela fáscia renal. O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trás do rim e se estende para frente, acompanhando a face lateral do abdome. Observa-se que o espaço pararrenal posterior é delimitado pelo peritônio parietal por dentro (seta negra) e pela fáscia transversal (ponta de seta negra) por fora. O músculo psoas (MP) tem íntima relação com o compartimento de gordura perirrenal. (Modificado de Meyer, 1.)

1

R

C

2

3

MP


. 7 .

Fig. 1.7 — Tomografia computadorizada. Corte efetuado no hipogástrio. Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. Há solução de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. O compartimento pararrenal posterior está aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca), correspondente a abscesso de grandes dimensões. O peritônio parietal posterior está deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa. O músculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. Do lado esquerdo, o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). Fig. 1.8 — A figura representa um scout film, feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. 1.7. Os compartimentos de gordura pararrenal posterior são visíveis em ambos os lados. Do lado direito, onde o aspecto é normal (seta negra), aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro, e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras). A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) está ocupada pela massa abscedada (Col); o colo descendente (CDc), por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca), lateralmente. A diferença de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores é notória. Na Fig. 1.7, o abscesso está apontado pela seta branca. O scout film é uma radiografia digital e como tal deve ser analisada.


.8.

Fáscia Transversal Peritônio

Duodeno Pâncreas

Duodeno Rim

Rim Colo Descendente

Ao

Colo Ascendente

VCI

Fig. 1.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. A fáscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. A figura mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior, que se estende através da linha média. (Modificado de Meyer, 1.)

terminam condições adequadas de contrastação. O pâncreas calcificado é característico, exibindo a topografia do órgão. O duodeno quase nunca é visualizado na radiografia simples. Os colos costumam ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fecal característicos. O espaço pararrenal anterior também se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve. Se separados pelas fáscias, os compartimentos não são absolutamente estanques, podendo entrar em comunicação por processos de doença, seja nos locais de comunicação descritos através da gordura extraperitoneal, seja por permeação de membranas, como ocorre nas pancreatites, quando o exsudato pancreático, de origem retroperitoneal, ultrapassa o peritônio posterior e invade a retrocavidade dos epíploons.

perirrenal, na sua parte alta, e pela presença da gordura pararrenal posterior, na parte mais distal. Com freqüência elevada, a borda do músculo não é visível, seja pela presença de escoliose postural, seja pela presença de alças com líquido na cavidade peritoneal. O sinal clássico — desaparecimento da borda do músculo — tem validade quando o apagamento é segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita. Essa análise vale, como várias outras relativas a estruturas com densidade de líquido, para a radiografia convencional, uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética as bordas musculares são bem demonstradas (Figs. 1.3, 1.4 e 1.24).

Quadrado Lombar

PSOAS Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar e se estende para baixo até o pequeno trocanter, juntamente com os músculos ilíacos. A borda lateral do psoas é visível pela contraposição à gordura

Jaz para trás e para fora do psoas. É parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fáscia transversal. Nas radiografias clássicas, depende da presença de gordura para sua visualização. Sua demonstração é habitual nos exames de corte (Figs. 1.10 e 1.11).


. 9 .

Fig. 1.10 — Tomografia computadorizada. O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) estão apontados. A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afastada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema. Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica. Há zona de espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca), com formato de lágrima. Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado, com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). O exame foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia. O fígado (Fig) tem aspecto normal.

Fig. 1.11 — Detalhe da figura anterior: a trajetória da agulha de punção, representada pela linha AB, vai da superfície cutânea dorsal até o folheto anterior da fáscia renal; atravessa o músculo quadrado lombar, que tem sinais de espessamento (seta branca), e o rim esquerdo. A fáscia renal (pontas de seta brancas) e a lesão por espessamento na fáscia renal anterior (seta negra) são nítidas. O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado.


. 10 .

Pilares do Diafragma São mais bem demonstrados quando o feixe de raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápico-lordótica das cúpulas. A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a região subdiafragmática. Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada, onde sua presença ou ausência assume importância diagnóstica (Figs. 1.12 e 1.13).

A CAVIDADE PERITONEAL A cavidade peritoneal é um espaço bem delimitado, praticamente fechado, em que os órgãos contidos mantêm uma relação complexa entre si. Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com amplo espectro de alterações anatômicas que podem ser detectadas nos exames de imagem.

INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES O esquema da Fig. 1.14 mostra as raízes de inserção, a partir da parede posterior do abdome,

dos segmentos peritoneais do intestino, bem como as pregas peritoneais do fígado e baço. Os compartimentos que são descritos a seguir não são estanques, possuindo zonas de comunicação maiores ou menores. O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos, que são supra e inframesocólico. A raiz do mesentério, de direção oblíqua de cima para baixo e da esquerda para a direita, divide o compartimento inframesocólico em dois espaços: o direito, limitado para baixo pela junção do mesentério com a inserção do colo ascendente, e o esquerdo, que se abre para a pelve. Em ambos os lados da inserção dos colos ascendente, descendente e sigmóide estão as goteiras parietocólicas. A da esquerda, estreita e rasa, é interrompida na porção superior pelo ligamento frenocólico (Fig. 1.14). A goteira parietocólica direita, larga e profunda, é contínua na parte superior com o espaço subhepático direito e com sua extensão posterior, a bolsa de Morison.

Fig. 1.12 — Tomografia computadorizada. Corte feito no nível do pólo superior do rim direito (RD). O fígado (Fig), o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. Os pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma característica abraçando a aorta (Ao).


. 11 .

Fig. 1.13 — Tomografia computadorizada. O doente tem rotura traumática do diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig). Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas), mas não o pilar do lado esquerdo, ausente pela rotura do músculo.

VCI

1

3

2

B Rc

FW Fig. 1.14 — Recessos peritoneais posteriores e reflexões do peritônio. A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fígado. 1. Espaço subfrênico direito; 2. Ligamento coronariano direito; 3. Ligamento coronariano esquerdo; 4. Ligamento gastroesplênico; 5. Ligamento frenocólico; 6. Goteira paracólica direita; 7. Goteira paracólica esquerda; 8. Inserção do colo descendente e sigmóide; 9. Inserção do colo ascendente; 10. Raiz do mesocolo transverso; 11. Espaço infracólico direito; 12. Espaço infracólico esquerdo; B. Baço; VCI. Veia cava inferior; RD. Rim direito; BM. Bolsa de Morison; FX. Forame de Winslow; Rc. Retrocavidade dos epíploons. O estômago está representado por linhas oblíquas. D. Duodeno; AE. Ângulo esplênico do colo; RM. Raiz do mesentério; Bex. Bexiga. (Modificado de Meyers, 1.)

BM

.........4

RD

......5

D

AE

9

10 6

11 RM

12

Bex


. 12 .

7 8

Para trás do estômago destaca-se da cavidade peritoneal, mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíploons (Fig. 1.15). Ela é uma cavidade virtual localizada atrás do pequeno epíploon, do estômago, do bulbo duodenal e do ligamento gastrocólico. Por baixo, é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso. Na porção posterior, está o pâncreas. Por conseguinte, as massas localizadas na retrocavidade dos epíploons podem deslocar os órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. 1.16). No lado esquerdo, a retrocavidade é limitada pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. Uma vez que o espaço sub-hepático direito comunica-se com o espaço subfrênico direito, com a bolsa de Morison, com a retrocavidade dos epíploons e, ainda, com a goteira parietocólica (e esta com a cavidade pélvica), fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer, e com freqüência faz, na cavidade peritoneal, bolsas e recessos comunicantes (Fig 1.17). No lado direito, a cavidade se estende para a direita da linha média e se comunica com a cavi-

dade peritoneal, pelo forame de Winslow. A parede anterior do forame contém o ligamento hepatoduodenal. No lado esquerdo, o caminho pela goteira parietocólica é dificultado, e até mesmo bloqueado, pelo ligamento frenocólico. Essas considerações anatômicas explicam os caminhos preferenciais das infecções peritoneais. Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos epíploons ocorrem pela oclusão por edema do forame de Winslow. Da mesma maneira, bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam, por contigüidade anatômica, a passagem e retenção de material séptico, como ocorre nos espaços subfrênicos, sub-hepáticos e outros. Finalmente, vale lembrar que essas relações anatômicas entre os compartimentos abdominais são muito alteradas pelas diversas cirurgias que têm como finalidade remover órgãos e barreiras. A Fig. 1.18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral em doente submetido à gastrectomia total com re-

Pe

Est

Rc

p

D

Mt

Fig. 1.15 — Esquema de um corte sagital na porção mediana do abdome. A retrocavidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa o pâncreas (P) da parede posterior do estômago (Est). O duodeno (D) é retroperitoneal. O mesocolo tranverso (Mt) parte da porção posterior do abdome, como reflexão peritoneal, e continua, envolvendo o colo transverso (C). Também aparecem os pequeno (Pe) e grande epíploons (Ge). A raiz do mesentério (M) e o intestino delgado (I) também estão esquematizados. Observe a continuidade dos folhetos de reflexão peritoneal que envolvem as vísceras e o estômago como camada serosa dos mesmos.

C

Ge M I


. 13 .

Fig. 1.16 — Radiografia em perfil do abdome em posição ortostática. O doente tem pseudocisto pancreático que ocupa a retrocavidade dos epíploons (Rc), que está ocupada por massa com densidade de líquidos com boceladuras anteriores. Há deslocamento anterior do estômago, com impressões na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancreática. A cavidade gástrica deslocada é reconhecida pelo conteúdo de gás (pontas de seta brancas). Para baixo da massa é demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras).

3

FW 4

...7

6

5 Fig. 1.17 — Os caminhos da infecção peritoneal. As setas demonstram as direções tomadas pelas infecções. Conhecida a origem, é compreensível e previsível o caminho da propagação do processo infeccioso. CP. Cavidade pélvica; FW. Forame de Winslow; 1. Espaço infracólico direito; 2. Espaço infracólico esquerdo; 3. Espaço subfrênico direito; 4. Bolsa de Morison; 5. Goteira parietocólica direita; 6. Goteira parietocólica esquerda; 7. Ligamento frenocólico; Seta curva, indica o caminho para a região subfrênica esquerda a partir uma lesão na parede anterior do estômago.

1 2

CP


. 14 .

construção esôfago-jejunal término-lateral. Havia suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de abundante volume líquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. O contraste escapou pela fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-hepáticos, desenhando os contornos das estruturas.

OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS Observações recentes definem os caminhos do gás através dos ligamentos e inserções peritoneais das alças. Com efeito, em três doentes com quadro de pneumatose cistóide (Figs. 1.19 a 1.22), em que o

gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presença de úlceras, foi possível demonstrar a presença desse gás em compartimentos insuspeitos. Na pneumatose cistóide, o gás extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões na parede serosa das vísceras. A partir daí, o gás percorre fáscias e ligamentos, atingindo locais distantes e outros compartimentos. Em dois doentes, portadores de estenose pilórica por úlcera péptica, a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digestiva em que não foi possível a passagem do endoscópio pela zona estenosada. Em outro doente, portador de processo de enterite inespecífica pelo exame histológico, as bolhas subserosas provinham de microúlceras no íleo.

Fig. 1.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior, em decúbito dorsal, obtida após ingestão de bário. Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após gastrectomia total. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. O doente apresentou má evolução clínica, com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo orifício cutâneo de drenagem peritoneal. Também havia pneumoperitônio residual. O bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal, causando uma peritoneografia. São demonstrados a superfície hepática (setas negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). O lobo direito do fígado (Fig) tem dimensões dominantes. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é contrastado pela presença de gás em ambos os lados. O diafragma esquerdo (seta branca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. As superfícies demonstradas pelo bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico. O bário ingerido extravasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist).


. 15 .

Fig. 1.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior, em decúbito ortostático. O doente era portador de uma úlcera duodenal estenosante, com formação de extensa pneumatose cistóide. Apresentava perfuração da úlcera, tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo distal, além do quadro de estenose. Havia pneumoperitônio. A superfície diafragmática do fígado (Fig) é nítida. As hemicúpulas frênicas (pontas de seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2), na superfície inferior, e pelo gás pulmonar, na superior. As bolhas de gás nas superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito numerosas (seta branca), aparecendo como bolhas com densidade de gás. Elas estão assinaladas pela seta branca, numa topografia inusitada interhepatodiafragmática. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso, onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais, atingindo estruturas distantes. A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio.

Fig. 1.20 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1.19. Corte efetuado no nível da porção média do rim direito (RD) e do baço (Bc). As bolhas subserosas são volumosas (seta branca). O estômago está muito distendido (Est). Outros cortes mostravam gás em suas paredes. O pâncreas aparece à frente dos grandes vasos – aorta (A) e veia cava inferior (V). O espaço retrogástrico (ponta de seta branca) está com as dimensões muito aumentadas e ocupado por gás. Não foi caracterizado se esse gás era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitônio.


. 16 .

Fig. 1.21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome, em ortostática. O doente, assim como o das Figs. 1.19 e 1.20, é portador de úlcera péptica estenosante do bulbo duodenal. O estômago tem o volume aumentado (Est), caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do órgão. Na topografia do hilo do fígado (Fig), há coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca).

Fig. 1.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1.21. Corte efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig). O estômago (Est) está com aumento das dimensões. No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra), há imagem de gás com aspecto de formação de bolhas. Também existe imagem de gás no interior do ligamento falciforme (seta negra). Presumiu-se que o gás intraluminar, proveniente da luz duodenal, penetrou o espaço subseroso através da efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática.


. 17 .

Nos três casos, havia pneumoperitônio de longa duração (semanas a meses), insuspeito e assintomático.

FÍGADO Órgão de grandes dimensões, ocupa o quadrante superior direito do abdome. É preso à parede abdominal posterior pelo ligamento coronário, folheto de reflexão peritoneal que delimita a sua área vazia, extraperitoneal. O fígado varia de forma e dimensões, bastante relacionadas ao biótipo do doente. No brevilíneo, há domínio volumétrico do lobo direito; no longilíneo e mediolíneos, equilíbrio das dimensões dos lobos direito e esquerdo. Aproximadamente 10% da população tem uma extensão proeminente do lobo direito do fígado, conhecida como lobo de Riedel, e que pode estender-se até a crista ilíaca, não sendo indicativa de hepatomegalia. Quase não há gordura peri-hepática. O órgão é visível quando há gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal), sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior.

VESÍCULA BILIAR Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos direito e esquerdo, em situação anterior. Tem íntimas relações anatômicas com o bulbo duodenal, antro gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. 1.18 e 1.23).

BAÇO Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo, para fora da grande curvatura e do fundo gástricos. A borda inferior com freqüência é contrastada por gordura extraperitoneal e é visível na radiografia sem contraste. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favorecem a visualização do órgão (Fig. 1.5).

ESTÔMAGO Quase sempre contém gás e líquido que permitem a análise de inúmeros dados. As alterações de sua forma e topografia permitem inferir alterações do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fígado, as coleções na retrocavidade dos epíploons, o aumento de volume do pân-

Fig. 1.23 — Radiografia do hipocôndrio direito, em anteroposterior, decúbito dorsal. Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras), há abaulamento correspondente à vesícula biliar. O abaulamento é localizado e há impressão no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula. Fígado (Fig) e borda hepática (seta negra) com aspecto normal.


. 18 .

creas e a esplenomegalia. Em decúbito dorsal, o gás se acumula junto à parede anterior; em ortostática, no fundo gástrico. Entre nós, a acalasia da cárdia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás gástrica” (Figs. 1.24 a 1.29). É comum uma radiografia do tórax, efetuada por outros motivos, mostrar alterações da bolha gástrica que necessitarão de outros exames para elucidar os achados.

sença de níveis de gás nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqüência, eles surgem após emprego de catárticos, após enteroclismas e com o uso de morfina. Surgem também em outras condições que serão discutidas quando da apresentação dos casos. O apêndice cecal, com elevada freqüência, é contrastado no enema baritado (Fig. 1.32).

INTESTINO DELGADO

PELVE

O intestino delgado e seu mesentério ocupam a porção central do abdome. As alças do delgado, no adulto normal, contêm pouco gás, dada a rápida absorção do gás deglutido. Assim, grandes quantidades de gás e líquido são indicativas de problemas de adinamia ou de oclusão. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alterações das alças intestinais. Usualmente, o delgado é demonstrado quando contém algum gás, pela presença das válvulas coniventes, finas e delicadas e que vão de parede a parede, atravessando toda a luz do órgão. Essas válvulas podem ter aspecto em espiral, empilhadas ou mais irregulares. É necessário e importante que o radiologista forme seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das pregas, acompanhando o maior número possível de doentes (Figs. 1.30 e 1.31).

A presença de gordura extraperitoneal permite, com freqüência, a demonstração dos músculos e das vísceras pélvicas. A ausência das interfaces deve ser interpretada com cuidado, pois pode ocorrer sem presença de doença.

MÚSCULO PIRIFORME Localiza-se na parede posterior, porção súperolateral. Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame ciático. O nervo ciático sai da pelve caudalmente ao piriforme. Hérnias internas — com conteúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se estender pelo forame ciático.

MÚSCULO OBTURADOR INTERNO

COLO O colo do adulto, em geral, contém gás e material fecal (Fig. 1.30). Com o doente em decúbito dorsal, o colo sigmóide e o transverso se contrastam pelo gás inerente por serem mais anteriores. O contorno dos colos é marcado pelas haustrações, abaulamentos da parede formados por contrações das tênias do colo. As marcas são de dimensões grandes. As pregas mucosas, válvulas semilunares, são espaçadas e não atravessam a alça (Figs. 1.5 e 1.24). O calibre dos colos varia de 3 a 8cm, usualmente mais calibroso no ceco. O sigmóide e o transverso são intraperitoneais, suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmóide. Por outro lado, os colos ascendente e descendente, bem como o reto, são retroperitoneais, fixados na parede posterior. Devem ser lembradas as diversas variações do grau de peritonização das alças: não é raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito, por exemplo, a sofrer torção. A pre-

Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador. Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo.

MÚSCULO ELEVADOR

DO

ÂNUS

O assoalho pélvico é formado pelo elevador do ânus, anteriormente, e pelo sacrococcígeo, posteriormente.

MÚSCULO GRANDE GLÚTEO A borda posterior da fossa isquiorretal é formada por esse músculo, uma vez que sua face medial, contrastada pela gordura subcutânea, aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo, a partir do sacro.


. 19 .

Fig. 1.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior, decúbito dorsal. O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior. Como o colo transverso também contém gás, delimita-se a faixa com densidade de líquido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo transverso. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de seta brancas). As bordas dos psoas (P) são bem representadas. As válvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás intraluminar. As Figs. 1.24 a 1.27 representam diferentes aspectos do estômago e de seu conteúdo gasoso.

Fig. 1.25 — Radiografia do tórax, incidência póstero-anterior, decúbito ortostático. A bolha de ar do estômago (seta branca) ocupa a topografia subfrênica. Há nível de líquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gástrico. À diferença da radiografia anterior, obtida em decúbito dorsal, com espalhamento do gás na parede anterior do estômago, na posição ortostática desenha-se a imagem da bolha gástrica por acúmulo do gás na zona do fundo.


. 20 .

Fig. 1.26 — Radiografia do tórax, em póstero-anterior, decúbito ortostático. O doente é portador de acalasia da cárdia, de etiologia chagásica, com megaesôfago. A seta negra aponta uma ausência: não se demonstra a bolha de gás do estômago. Entre nós, o achado de ausências da bolha gástrica é altamente sugestivo de acalasia do esôfago.

Fig. 1.27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposterior, decúbito ortostático. O doente é portador de câncer do fundo gástrico perfurado e tamponado no hilo esplênico. O estômago mostra a clássica imagem de bolha (Est) e, logo acima, aparece imagem com nível de líquido, subfrênica (seta branca) e extragástrica. O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas de densidade de líquido, como fígado (Fig), baço (Bc) e rim esquerdo estão bem representados.


. 21 .

Fig. 1.28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da Fig. 1.27. O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. Há nível líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de líquido (seta branca) extragástrico.

Fig

Fig. 1.29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de contraste por via oral do mesmo doente das Figs. 1.27 e 1.28. Corte no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc). Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico, com imagem de massa (M), na zona do fundo, e de líquido (ponta de seta branca) extragástrico, no hilo do baço, onde há imagem de massa (seta negra). Os exames de imagem definem a massa gástrica e sua complicação.


. 22 .

Fig. 1.30 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior, com o paciente em decúbito dorsal. No estômago (Est) e nos colos, há gás que “emoldura” o abdome, com a característica disposição periférica. O material fecal no ângulo hepático (seta branca) tem aspecto bolhoso, diferente do contido no ângulo esplênico (seta negra), com características de fezes formadas e sólidas. O reto (R) contém gás. O intestino delgado (ponta de seta negra) é mal demonstrado pela pobreza de gás presente nas alças. O aspecto do delgado é muito variado e quantidades maiores de gás podem estar normalmente presentes.

Fig. 1.31 — Radiografia do abdome em anteroposterior, decúbito dorsal, obtida durante feitura de trânsito intestinal, quatro horas após a ingestão do contraste. Alças jejunais aparecem no flanco esquerdo (J), e alças ileais (I), no hemiabdome inferior e direito. Algumas alças ileais estão contrastadas por bário e por gás, com aspecto de duplo contraste (seta branca). A mucosa jejunal demonstra as válvulas coniventes. Nessa radiografia, há contrastação do ceco e do colo ascendente (Asc).


. 23 .

Fig. 1.32 — Radiografia em incidência anteroposterior do abdome, em decúbito dorsal. Foi obtida após introdução de bário e ar por via retal na vigência de enema baritado por duplo contraste. Os colos se distribuem na periferia do abdome, em “moldura”. As haustrações são evidentes (setas brancas). A ampola retal (R) é mediana. O apêndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) é médio-cecal.

VÍSCERAS PÉLVICAS A gordura subperitoneal pode delinear a superfície lateral e superior da bexiga. O útero também pode ser visto, particularmente se anteverso. O reto é visível pela presença de gás intraluminar.

O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO O gás deve ser considerado um meio de contraste natural. Usualmente, o intestino do adulto contém pouco menos que 200cc de gás. Ele provém de três fontes: deglutição, produção bacteriana intestinal e difusão do sangue. O gás ocupa as porções mais altas do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu volume e do decúbito do doente. Em decúbito dorsal, acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores. Em ortostática, as porções mais altas. O exame por imagem deve: 1. Identificar o segmento que contém gás; 2. Avaliar o calibre do segmento; 3. Definir o ponto mais distal da coluna de gás;

4. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás. No exame radiológico, as radiografias em anteroposterior e em decúbito dorsal mostram, de cima para baixo: • Estômago médio e distal; • Colo transverso, junto à grande curvatura do estômago, separado pelo espaço gastrocólico. Também os colos ascendente, descendente e sigmóide, que, pela topografia geral, desenham uma “moldura” do abdome. O sigmóide ocupa a porção ínfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustrações; • Reto: porção média até a altura da sínfise púbica. O delgado tende a ocupar a porção central do abdome e as alças têm menor calibre que as do colo. As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. As plicas ou pregas circulares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. O delgado tem calibre de até 3cm, o grosso, de até 5cm. Às vezes, só é possível a definição do segmento com o emprego de meios de contraste, e o radio-


. 24 .

logista não deve hesitar na realização do exame contrastado. O gás permite o estudo de detalhes da mucosa. Na radiografia sem contraste, demonstram-se úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do estômago. Também é possível demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores cólicos.

ROTINA DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina da análise do exame de imagem é orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sindrômico. Independentemente da suspeita clínica, empregamos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: 1. Bacia, coluna lombossacra e articulações sacroilíacas e coxofemorais; 2. Estruturas paravertebrais e psoas; 3. Órgãos com densidade de líquido (fígado, baço, rins); 4. Estruturas que contêm gás (estômago, bulbo duodenal, delgado, grosso, reto); 5. Diafragma e espaços subfrênicos; bases pulmonares; 6. Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos, linhas paravesicais); 7. Calcificações; 8. Massas; 9. Estruturas retroperitoneais (pâncreas, linfonodos, grandes vasos, supra-renais). A análise deve ser sistemática e interessar todos os itens arrolados. Cada região será examinada na busca de todas as alterações possíveis. Uma vez definidos os achados, eles serão valorizados dentro da história e do quadro clínico do doente. Os exames de imagem exibem achados que, com freqüência, nada têm a ver com a doença atual. Os quadros de abdome agudo são evolutivos e mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de torção, produz oclusão intestinal; há sofrimento da

alça pela torção do mesentério e seus vasos; há microperfurações; há quadro de peritonite, com pneumoperitônio etc. Então, interessa conhecer o estágio da doença em que o exame está sendo realizado, se inicial ou tardio, pois os achados podem ser diferentes. Interessa também conhecer a história em detalhes. Em outras palavras, quando se define a apendicite aguda como doença inflamatória aguda — e ela o é —, o radiologista não se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatório, mas deve procurar, de acordo com a sistematização da análise das radiografias, todos os sinais possíveis. Além dos apendicolitos e sinais inflamatórios locais, a radiografia definirá quadros oclusivos, de pneumoperitônio, de sofrimento de alças, presença de gás na veia porta, abscessos subfrênicos ou ascite. O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos mais completos.

BIBLIOGRAFIA 1. Baker SR. Imaging of pneumoperitoneum. Abdom Imaging 21:413-414, 1996. 2. Bragg DG, Rubin P, Hricak H. Oncologic Imaging, 2nd edition. Ed WB Saunders Company, Philadelphia, 2002. 3. Cope Z. Diagnóstico precoz del abdome agudo. Ed. Marin, Barcelona, 1963. 4. Dodds WJ, Darweesh RMA, Lawson TL et al. The retroperitoneal spaces revisited. AJR 147:1155-1161, 1986. 5. Eisenberg R. Gastrointestinal Radiology, A Pattern Approach, 4th edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002. 6. Javors BR. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Radiologist 2:51-63, 1995. 7. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heinken JP. Computed body tomography with MRI correlation, 3rd edition. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998. 8. Meyers MA (1). Dynamic Radiology of the Abdomen, 5th Edition. Ed. Springer, New York, 2000. 9. Meyers MA (2). The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. Radiology 95:547-554, 1970. 10. Netter FH. Digestive system: Part III. Liver, biliary tract and pancreas. The Ciba Collection of Medical Illustrations, vol 3, New Jersey, 1957.


. 25 .


. 26 .

Capítulo 2

SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME

Antonio Carlos Lopes ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

A Semiologia Clínica do Abdome continua desempenhando importante papel em clínica médica ambulatorial, hospitalar e nas situações de urgência, a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca à disposição do médico os exames de imagem, tão valiosos para quem exerce a medicina à beira do leito. Sua sistemática deve ser rigorosamente seguida, uma vez que, como dizia Jairo Ramos, o grande criador da clínica médica brasileira, “a Clínica é soberana”. A sistemática apresentada nesses capítulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utilizada na Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina.

ANAMNESE A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa, dentro dos princípios da relação médico-paciente. Por meio dela, pode-se estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 70% dos casos. Para sua eficiência é fundamental que o médico e o doente se encontrem em posição confortável e de cordialidade, e o diálogo deve ser o mais harmonioso possível.

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Neste item, aborda-se por meio de interrogatório os vários sistemas orgânicos, e cada sinal e sintoma referido pelo paciente deverá ser explorado em sua plenitude. O médico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes, em geral, possuem duas ou mais doenças que podem interferir no diagnóstico.

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Os antecedentes pessoais e familiares são de grande importância, e não devem ser relegados a um segundo plano. Freqüentemente, uma doença no passado poderá ser a causa direta ou indireta da atual. Doenças com caráter hereditário poderão manifestar-se em qualquer época da vida. Diabete melito, hipertensão arterial, tabagismo, alcoolismo e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para o diagnóstico da doença principal como para o das doenças secundárias.

TERAPÊUTICA EM USO Os medicamentos dificilmente são destituídos de efeitos colaterais, os quais poderão ser o moti-


. 27 .

vo da queixa do doente. O médico sempre deverá levar em consideração as possíveis interações medicamentosas.

EXAME CLÍNICO DO ABDOME

CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME Antes de entrar no estudo das modificações da forma da parede anterior do abdome, é recomendável conhecer o aspecto que a inspeção nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. As saliências provocadas pela parte superior dos músculos retos podem simular tumores gástricos ou hepáticos. Esse engano na inspeção pode conduzir ao erro de diagnóstico, mormente quando a contratura muscular impede uma palpação profunda eficiente. A aparência da parede abdominal anterior é muito variável de um indivíduo para outro, mas enquadra-se facilmente numa descrição geral. Há, no entanto, diferença acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem são diferentes entre si. Os acidentes da superfície da parede abdominal anterior só podem ser notados nos indivíduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutâneo. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior, assume o abdome a forma abaulada, uniformemente lisa e regular, apenas demarcada pela presença da cicatriz umbilical, transformada em fenda mais ou menos profunda, e pelas saliências da moldura óssea. Nos homens jovens e vigorosos, nota-se que a porção supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana, deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoidiano. Abaixo do umbigo, ela é mais arredondada e uniforme, um pouco mais saliente. Na porção supra-umbilical da linha mediana, nota-se uma depressão longitudinal — o sulco mediano — que vai do processo xifóide até a orla umbilical, ou até um pouco mais abaixo. Aí os pêlos são mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. Lateralmente, essa goteira rasa é delimitada por duas elevações longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo, passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. Nos indivíduos fortes e magros, nota-se que essas elevações não são uniformes de cima até em baixo e sim apresentam depressões transversais que as cruzam de um lado a outro. A mais evidente é quase sempre a primeira, pouco abaixo da moldura condroóssea. Raramente, à inspeção, pode-se notar que essas depressões transversais são em número de

três acima do umbigo; apenas duas são bem evidentes. A goteira mediana corresponde à linha branca do abdome. As elevações laterais são produzidas pelos músculos retos anteriores, com as suas interseções tendinosas. Lateralmente, a elevação longitudinal paramediana é limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. Iniciado logo abaixo do rebordo costal, esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical, depois se inclina para dentro e para baixo até que as suas extremidades se encontrem na linha mediana, na depressão transversal da parte inferior do abdome, denominada sulco suprapúbico. Essa é a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se inserem no seu tendão aponeurótico. As linhas em que essa transição se dá, nos diferentes músculos, não se superpõem no mesmo plano anteroposterior. Abaixo do umbigo, não há mais sulco mediano, pois ele é substituído por uma linha mais pigmentada em que há pêlos em maior abundância. Para fora do sulco lateral do abdome, entre a saliência formada pela metade inferior do músculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblíquo para fora, vemos uma elevação mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso é o indivíduo. É o relevo supra-inguinal, que corresponde ao canal inguinal. É a parte menos resistente da parede abdominal. Quando o indivíduo, estando em decúbito dorsal, ergue a cabeça ou se esforça para levantar, essa saliência oblonga tornase ainda mais pronunciada. Além desses sulcos verticais, vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele, bem nítidas e em forma de linha como as da palma da mão. Nota-se em primeiro lugar, logo acima da cicatriz umbilical, ou em seu nível, uma prega que vai do bordo externo do músculo reto de um lado ao de outro. É a prega de flexão do corpo. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfície do abdome. Pode ser considerada como a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdominal anterior. Vai de uma espinha ilíaca a outra, passando logo acima dos órgãos genitais externos. Na sua porção média, é quase sempre recoberta de pêlos. Acima dela, encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima, de raio menor que a anterior, situada cerca de 3cm acima do púbis. Na parte média do abdome, nota-se a depressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili-


. 28 .

cal. Dada a importância cirúrgica desse acidente da parede abdominal anterior, ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgiões. Apenas assinalaremos aqui que ele é constituído por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que, por sua vez, constitui o limite externo de uma elevação profundamente situada — tubérculo umbilical. No centro desse tubérculo ou mamilo, situa-se uma cicatriz branca, aderente — a cicatriz umbilical. Como se vê, o umbigo é sempre uma depressão mais profunda quanto mais avantajado é o tecido celular subcutâneo do indivíduo. Em geral, nos indivíduos de 1,70m de altura, cuja linha xifopubiana mede 35cm em média, o umbigo fica 16cm acima do púbis. Portanto, um pouco abaixo do centro do abdome. Em 20 indivíduos magros medidos, cujas alturas variavam de 1,65m a 1,10m, a umbilical estava praticamente em meio caminho do apêndice xifóide ao púbis. No homem, o plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas anteriores e superiores é também tangente à face anterior da sínfise pubiana. Nos flancos, o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase verticalmente. Aí vemos a prega de flexão lateral do tronco quando o indivíduo se inclina para o lado. Não observamos, nessa região, acidentes maiores. Na mulher, o abdome aparece com menos acidentes de superfície. O tecido celular subcutâneo, sempre mais abundante, mascara as saliências e torna menos evidentes os sulcos longitudinais. Os sulcos transversais são mais pronunciados, principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e é mais extenso. Devido à maior amplitude da bacia e à maior depressão do tórax, o abdome feminino é mais alargado e mais saliente na porção infra-umbilical. O plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas está em posição anterior ao plano que toca o púbis, devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada; fato este que também explica a forma abaulada da porção inferior do abdome. O flanco não é plano como no homem, mas forma uma depressão por o quadril ser mais evidente por causa do diâmetro lateral maior da bacia. A prega de flexão do flanco é mais acentuada. Sendo na criança o tronco muito mais desenvolvido que os membros, o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento.

DIVISÃO TOPOGRÁFICA

DO

ABDOME

Várias são as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a divisão topográfica do abdome, com o fim de melhor localizar os órgãos intra-abdominais, as zonas dolorosas e a situação de formações anômalas verificadas à palpação e à percussão. A Fig. 2.1 representa a divisão que adotamos, seguindo a maioria dos autores. Nesse caso, a divisão topográfica do abdome é realizada por três linhas transversais, três verticais, os rebordos costais e a arcada inguinal. As linhas horizontais são traçadas, umas paralelas às outras, na altura do apêndice xifóide, extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilíacas anteriores e superiores; as linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima para baixo e de fora para dentro, partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do púbis. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo horizontal do púbis. Usando as linhas anteriormente mencionadas, dividiremos o abdome em três andares distintos: superior, médio e inferior. Cada um desses andares poderá ser subdividido em três sub-regiões, uma central e duas periféricas, situadas à direita e à esquerda das duas linhas verticais que, do rebordo costal, dirigem-se para o ramo horizontal do púbis. Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 1a. Andar superior: a) epigástrio, b) e c) hipocôndrios, direito e esquerdo, respectivamente; 2a. Andar médio: a) região umbilical, b) e c) regiões laterais ou flancos, direito e esquerdo, respectivamente; 3a. Andar inferior: a) região hipogástrica, b) e c) fossas ilíacas ou regiões inguinais, direita e esquerda, respectivamente.

PROPEDÊUTICA

DO

ABDOME

Inspeção O exame sistemático do abdome deve ser iniciado por uma inspeção bem conduzida, uma vez que essa etapa propedêutica traz ensinamentos muito úteis. Para uma inspeção abdominal eficiente é necessário que o paciente e o médico se coloquem em posição adequada. O doente deverá estar deitado em decúbito dorsal ou em pé, de fronte a uma


. 29 .

Hipocôndrio direito

Hipocôndrio esquerdo

Região

Região abdominal lateral ou direita

umbilical

Região abdominal lateral ou esquerda

Flanco esquerdo

Flanco direito

Epigástrio

Região Região púbica Região inguinal ou ou inguinal ou fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca direitas esquerdas

Fig. 2.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome.

única fonte luminosa. Há casos, entretanto, em que a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a visibilidade; nessas condições, o médico deve orientar a posição do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular. O médico se colocará à direita ou à esquerda do paciente, devendo também, em certas ocasiões, colocar-se para o lado do segmento cefálico (estando o paciente deitado), de modo que a parte abdominal, a ser inspecionada, fique situada entre o médico e a fonte luminosa. Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações da forma do abdome. Esta sofre alterações que dependem do tipo morfológico, portanto enquadradas dentro da normalidade. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilíneo, que é muito longo, achatado no sentido anteroposterior e de pequeno diâmetro transversal, e o abdome do tipo brevilínio, que é curto, com diâmetros anteroposterior e transverso exagerados. Entre esses dois tipos extremos é possível verificarmos uma série enorme de formas intermediárias. Nesses limites, a forma do abdome não adquire valor patológico. Há, entretanto, alterações da forma que devem ser

conhecidas, pois fogem desses limites e adquirem significado patológico; podem ser de dois tipos: alterações simétricas e alterações assimétricas. As alterações assimétricas da forma do abdome são as seguintes: 1a. Abdome retraído, pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior, tornando-se visíveis os relevos dos rebordos costocondrais, das cristas ilíacas e da sínfise púbica. Encontra-se nos indivíduos caquéticos, particularmente nos desidratados, como em casos de vômitos incoercíveis ou de diarréia com pronunciada perda de líquido. 2a. Abdome globoso com distensão uniforme e regular. Encontra-se nos indivíduos obesos; nos portadores de grandes ascites; nos casos de forte meteorismo intestinal, como pode acontecer nas estenoses com obstrução; nas paralisias intestinais; no pneumoperitônio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovário, por exemplo). 3a. Abdome de batráquio, que se caracteriza pela dilatação exagerada dos flancos, trazendo aumento do diâmetro lateral. Encontra-se em geral nos indivíduos ascíticos com diminuição


. 30 .

da tonicidade da musculatura da parede abdominal. 4a . Abdome pendular, caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica, vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nível mais baixo que o da sínfise púbica. Nos estados mais avançados, é conhecido com o nome de abdome em bisaccia, no qual a parede abdominal anterior chega até a região inguinal, alcançando e mesmo recobrindo-a inteiramente. As alterações assimétricas têm sempre significação patológica. É necessário, entretanto, que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiológico. Em geral, as assimetrias são devidas a abaulamentos localizados. Conforme a situação destes, assim será o órgão lesado e a significação clínica: abaulamentos — consideraremos os abaulamentos devidos à distensão localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominação de meteorismo localizado. O meteorismo localizado é facilmente diagnosticado pela inspeção auxiliada da percussão, a qual mostra a existência de som timpânico, que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar. Conforme a localização do abaulamento, temos uma indicação diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira esquemática para a identificação da parte do tubo gastrointestinal que é a sede do meteorismo. Qualquer que seja a sua situação, o meteorismo localizado indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá estar situado abaixo da porção dilatada. Exceção a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formação herniária ou de eventração, ocorrências clínicas de fácil diagnóstico. De acordo com a localização e a forma do abaulamento, poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. Localização epigástrica, mais evidente à esquerda da linha mediana devido à distensão do estômago. Nesses casos, a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gástricos, vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura, por causa de sua posição mais alta e mais profunda. 2a. Localização umbilical pode ou não tornar a cicatriz umbilical proeminente, havendo achatamento do epigástrio e das fossas ilíacas; é conseqüência da distensão de alças do intestino delgado. 3a. Localização na fossa ilíaca direita, de forma ovóide, descendo até a arcada femoral, subin-

do mais ou menos alto em direção ao hipocôndrio direito; indica a distensão do ceco. 4a. Localização nos flancos, em forma de chouriço, orientado no sentido longitudinal devido à distensão dos colos ascendente e descendente. Essa verificação é possível em indivíduos muito emagrecidos, mesmo na falta de alterações patológicas, ou em casos em que condições anormais tornam esses segmentos cólicos mais superficiais. 5a. Localização transversal, podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical, orientando-se de um hipocôndrio a outro, e que pode ainda só ser visível em cada metade do abdome, indicando distensão total do colo transverso, ou de sua metade direita (mais raramente), ou da metade esquerda (mais freqüente), devido à localização de obstáculo na flexura esplênica. 6a. Localização na linha mediana, orientado no sentido longitudinal, podendo apresentar ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda, e indicando uma distensão do colo pélvico, quando muito dilatado. Essas localizações servem apenas para a indicação esquemática do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. Se houver um obstáculo duplo, de modo a seqüestrar um segmento intestinal, observa-se uma distensão em forma de chouriço mais ou menos volumoso, de localização variável, em geral perfeitamente palpável, constituindo o que em propedêutica se conhece com o nome de alça de Wahll.

Contrações Peristálticas Visíveis É freqüente encontrar em certas circunstâncias movimentos peristálticos visíveis pela simples inspeção da parede anterior do abdome, aliado ou não a meteorismo localizado. Como para o meteorismo, a sede do início dos movimentos peristálticos tem importância diagnóstica. Nesses casos, ainda assume grande valor a direção em que se orienta o peristaltismo visível. A importância disso está no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo, servem para identificar o segmento intestinal que é a sede das contrações, e, ao mesmo tempo, indicam a localização do obstáculo, marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristálticas. Em condições normais, não se observam as contrações do estômago


. 31 .

e do colo, sendo possível, em determinadas circunstâncias, a apreciação de contrações do intestino delgado. Assim sendo, tal verificação tem sempre significação patológica; indica obstrução do trânsito gastrointestinal, que se realizou de maneira lenta e progressiva. Nessas circunstâncias, as paredes do órgão, devido ao trabalho excessivo, hipertrofiamse e as suas contrações peristálticas, muito mais amplas, podem ser percebidas sobre a parede do abdome. Quando o peristaltismo se localiza no estômago, observa-se a onda peristáltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo, dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. A extensão da contração no sentido axial depende do grau de dilatação do estômago. Essa constatação permite ao médico afirmar com segurança a existência de um obstáculo pilórico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esvaziamento gástrico. Quando o obstáculo está situado no ângulo duodenojejunal, é possível verificarmos ainda, além da contração do estômago, a existência de peristaltismo duodenal, que se dirige da direita para a esquerda, descrevendo uma trajetória curva de concavidade superior. O peristaltismo visível varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. No intestino delgado, ele assume duas formas bem distintas: a primeira, denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum, caracteriza-se por movimentos rotatórios, acompanhados de fortes ruídos intestinais, conhecidos com o nome de borborigmos; a segunda forma é o peristaltismo em degrau, dispondo-se as alças em contração de maneira transversal, tais como degraus de uma escada. Quatro são as características fundamentais que são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado, a saber: 1a. Localização na região central do abdome; 2a. Grande intensidade e vivacidade das ondas; 3a. Fenômenos acústicos intensos; e 4a. Associação de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristálticas. O peristaltismo do intestino grosso, quando visível, é constituído por ondas lentas, em geral bem evidentes, muito semelhantes às encontradas no estômago. A verificação da diretriz das ondas peristálticas tem grande importância para o diagnóstico da sede do obstáculo, uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. Em caso que parecia não prevalecer essa regra, tratava-se de paciente com inversão visceral completa; o peristaltismo cólico caminhava da esquerda para a di-

reita, era causado por um obstáculo localizado na flexura esplênica, que se achava no hipocôndrio direito. O peristaltismo cólico é muito evidente nos casos de megacolo, tanto pela grande dilatação do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular. Ao lado do meteorismo localizado, que apresenta movimentos peristálticos visíveis, podemos observar uma outra variedade não menos interessante, que consiste na distensão rígida de todo o segmento dilatado, devido à contração brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no intestino em casos de obstáculos que se processam mais rápida e completamente, coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. A verificação de tal estado indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distensão rígida. Quando a distensão rígida se localiza no estômago, pode ser geral ou parcial. Se geral, reproduz a forma do órgão, e, no caso de ser parcial, localiza-se, de regra, no antro pilórico. A distensão rígida do intestino tanto pode ser verificada na parte próxima do obstáculo como em regiões mais afastadas. Assim, podemos observar distensão rígida do ceco em casos de obstáculo localizado na flexura esplênica. Tanto no estômago como no colo, a distensão rígida indica uma contração tetânica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado, sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo. Na alça de Wahll, a dilatação de um segmento intestinal é compreendida entre dois obstáculos, como só acontece no vólvulo, pois, devido à obstrução se processar rapidamente, não há tempo para a hipertrofia da túnica muscular, não se observando contrações peristálticas nem distensão rígida. Verifica-se, ao contrário, a atonia com distensão muito pronunciada. Para o caso particular do vólvulo, a torsão do mesentério, prejudicando a nutrição do segmento intestinal, ainda concorre para aumentar a atonia. Nos casos de meteorismo localizado, há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos, de variada natureza, com significação patológica diferente.

Retrações Contrastando com os abaulamentos localizados, há casos em que se verificam retrações mais ou


. 32 .

menos pronunciadas de localização variável e cujo significado semiológico é diferente, conforme a localização. Como para os abaulamentos, as retrações podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivíduos caquéticos, como acontece nos casos de estenose do esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de água. Pode-se ainda verificar retração generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na cólica saturnina ou nos casos de contração tônica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no tétano, na meningite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas são eventualidades raras. A mais comum é a de localização epigástrica; é verificada nos indivíduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posição em pé ou o decúbito dorsal elevado.

Edema da Parede Encontra-se edema da parede abdominal como expressão de um estado geral e, por isso, sem importância maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importância diagnóstica, indicando com segurança a existência de processo inflamatório intracavitário. O edema sintomático pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnóstico de processos inflamatórios intraperitoneais é particularmente notável em pacientes recém-operados e em puérperas. Nesse último caso, a perda momentânea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevém após o parto, impede o aparecimento da contração reflexa dos músculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, é regra não se observar contração da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, é seguro índice da existência do processo mórbido. O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizandose de preferência na pequena bacia. Também nos recém-operados o edema assume importância pela possibilidade de não se verificar resistência da parede abdominal. O edema localizado merece ainda atenção no diagnóstico de processo inflamatório intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso hepático situado perto da superfície do órgão.

Sistema Venoso Normalmente a inspeção da parede anterior do abdome não demonstra a existência de vascularização, a não ser o tronco da subcutânea abdominal que, com freqüência, é visível. Quando a vascularização venosa é muito evidente, assume significação patológica e indica, em geral, obstáculo na circulação venosa profunda. Todas as vezes que a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se necessário conhecer a direção em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mão sobre o tronco venoso, exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziálo. Após ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto à direita como à esquerda do indicador que faz pressão num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fatos demonstra a direção que a corrente sangüínea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direção normal da corrente sangüínea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direção no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direção normal ou se está invertida. Três tipos fundamentais de circulação são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é o mais conhecido, depende de embaraço da circulação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a circulação colateral se efetua por intermédio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeção do abdome só interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expressão máxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgência nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermédio da xifoidiana mediana para a mamária interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulação venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-


. 33 .

culo no território da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na região infra-umbilical, no território da veia epigástrica superficial e nas regiões laterais do abdome, no território das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torácica lateral que é tributária do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutânea abdominal uma inversão da corrente sangüínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois primeiros. Nos três tipos fundamentais de circulação venosa colateral abordados, a dilatação das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pronunciado nos casos de obstrução da cava inferior. Quando existe circulação venosa tipo porta, é possível que na posição ereta apareça transitoriamente um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

Alterações da Pele São muito variadas e não são de grande significado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravídicas, que são estrias de direção variável ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do derma e que se verificam nos casos de distensão rápida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias são duradouras e muito características. Fora da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravídicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuição acentuada dos pêlos nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem um significado diagnóstico fundamental para a propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas obstruções por bridas pós-operatória. A existência de cicatrizes no abdome é relevante para o conhecimento de operações anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnóstico clínico.

Palpação O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma série de características que permi-

tem estabelecer o diagnóstico diferencial com outras formações intra-abdominais passíveis de exploração manual. Essas características dizem respeito a: 1. Consistência; 2. Diâmetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenômenos acústicos.

Consistência A consistência dos vários segmentos do tubo gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do conteúdo do intestino e do grau de contração da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o órgão à palpação, mais sólidas são as substâncias encontradas no seu interior: consistência maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando está cheio de líquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a alça está muito distendida por gases em conseqüência de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistência elástica renitente, muito característica, constituindo a chamada alça de Wahll. Nessas condições, até o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chouriço de consistência elástica. A contração da musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator que mais faz variar a sua consistência, fato mais facilmente perceptível ao nível do colo e menos apreciável no estômago e no intestino delgado. Às vezes, a contração é tanta que o órgão se apresenta duro e fino como um lápis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que estão palpando. Conforme o grau da ação muscular tal será o aspecto palpatório da alça em exame. Os dois fatores antes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistência do órgão à palpação. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de conteúdo sólido será mais consistente que o de conteúdo líquido; o grau da consistência aumenta e torna-se maior que no último caso, quando há contração das paredes musculares; porém, a consistência máxima será dada pela conjunção dos dois fatores: contração da parede e conteúdo sólido. Depreende-se do exposto que a consistência dos di-


. 34 .

versos segmentos gastrointestinais é muito variável, podendo essa variação ser observada no decorrer do exame propedêutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notável alteração da consistência que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, não intervindo o examinador senão pela excitação necessária realizada pela palpação. A mudança de consistência observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais.

Diâmetro Assim como a consistência, o diâmetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, intestino vazio e contraído, até as grandes proporções de uma alça distendida por gases ou líquidos, como se verifica nas porções situadas a jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na alça de Wahll.

Forma Quando explorado manualmente, o intestino é muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas características anteriormente estudadas, também aqui o conteúdo e o estado das paredes têm grande influência. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando há conteúdo fecal e contratura maior ou menor das túnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o conteúdo for diminuto e o líquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma roliça para se apresentar à palpação, tal como o estômago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impressão de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, será necessário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de baixo para cima, o que nem sempre é possível quando o intestino está situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de um esforço inútil tentar perceber as haustrações características do colo.

Mobilidade O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentação: respiratória, manual, de decúbito e espontânea.

Mobilidade Respiratória Todos os órgãos intra-abdominais estão mais ou menos sujeitos à ação do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do músculo e da tonicidade aumentada ou diminuída da parede abdominal anterior. Quanto mais próximo estiver o órgão do diafragma, maior será a sua mobilidade respiratória; o estômago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos cólicos são as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratória mais acentuada. Quando estudamos porções intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratória. É útil conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxíilio para a exploração manual dessas vísceras, particularmente quando pretendemos palpar o estômago. Há órgãos que apresentam mobilidade respiratória, descendo no sentido axial, na fase da inspiração, e subindo na da expiração, sem que se consiga impedir essa ascensão expiratória. Diremos, então, que não há movimento de expiração fixo e isso indica íntima conexão do órgão explorado com o diafragma. Quando se torna possível, a fixação expiratória indica que as relações com o diafragma são de contigüidade. Tais características são muito úteis à palpação do abdome.

Mobilidade Manual O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posições durante o movimento palpatório, graças aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual será mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre são sésseis, não podem ser deslocados de suas posições.


. 35 .

Mobilidade de Decúbito Graças ainda à existência de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posição de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posição é que explica a discordância observada entre os exames palpatórios, realizados pelo clínico, e as verificações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posição em pé, encontrando o órgão em nível mais baixo, particularmente para o estômago e colo transverso, porções que apresentam maior mobilidade de decúbito.

Mobilidade Espontânea Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direções diferentes — longitudinal e circular — e podendo essas duas túnicas musculares se contraírem ao mesmo tempo ou isoladamente, é claro que os vários segmentos podem apresentar alterações de posição, de acordo com o estado funcional das paredes. Além desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, conteúdo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das túnicas musculares etc.

Fenômenos Acústicos Uma vez que o tubo gastrointestinal contém gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hidroaéreos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistência e a qualidade do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a quantidade de gases e de líquido e o estado de tensão das paredes do órgão são fatores que intervêm na gênese dos fenômenos acústicos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se observam fenômenos acústicos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à sólida. A presença de gases é indispensável à produção dos ruídos, trazendo a formação de turbilhões sonoros nas porções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hidroaéreos. É necessário também que as paredes intestinais não estejam em contração espástica.

Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito pouca freqüência no intestino delgado, sendo verificáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruídos quase só se mostram no território do intestino grosso e no estômago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de ruídos que, além de apresentarem características acústicas diferentes, ainda indicam condições físicas variáveis do conteúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo Esse ruído pode ser produzido por sucussão total ou parcial, conforme as condições físicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido quando se agita um recipiente contendo ar e líquido. Para consegui-lo pela sucussão total processo hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indivíduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio paciente que, com meneios enérgicos da bacia, provoca o deslocamento rápido de líquidos e ar contidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão parcial deve ser feita por meio de choques rápidos sobre a região em que se pretende obter o ruído, realizados com a polpa dos dedos da mão direita reunidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessário não esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mão direita deve ser limitado à região em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localização da região responsável pelo ruído. A delimitação do campo de ação é realizada pela mão esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a porção gastrointestinal examinada.

Ruído de Patinhação Esse ruído é semelhante ao que se obtém quando damos palmadas na superfície da água. A pesquisa no homem é realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos três dedos medianos da mão. O ruído de patinhação se obtém em órgão cavomuscular, com paredes muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás, de modo que a superfície interna da parede aba-


. 36 .

lada está separada da superfície líquida por um espaço pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro à superfície líquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfície da água.

Gargarejo O gargarejo é ruído mais freqüentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. É o mais característico dos ruídos do tubo gastrointestinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los pela técnica da palpação profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de líquido e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por faltarem as condições físicas necessárias, haverá gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos observar toda uma série de ruídos intermediários e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos É ruído causado pela existência de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente líquido. Para finalizar essa parte, é necessário salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo vivo e não podem de modo algum ser controladas no cadáver, em que são muito diferentes as consistências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a posição etc.; além disso, também faltam as contrações das túnicas musculares e varia muito o conteúdo gasoso, graças às fermentações processadas in loco após a morte.

Percussão À percussão do abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpula hepática na região em que é coberta pela lingüeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fígado com a parede torácica. Para delimitação da obtusidade relativa, usamos da percussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do fígado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razão pela qual não se pode usar da percussão como meio seguro de delimitação da área hepática. Assim sendo, os resultados da determinação da cúpula hepática pela percussão são muito aleatórios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior precisão, usar dos raios X ou do pneumoperitônio. A percussão do limite inferior do fígado também fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro são aqui mais numerosas do que para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro método de exploração clínica do bordo inferior do fígado é a palpação. A percussão da zona da macicez hepática pode fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a região hepática. O ponto mais doloroso será o da punção diagnóstica, quando indicada. A macicez hepática pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituída por zonas de sonoridade aumentada, até mesmo por timpanismo franco, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez hepática e a sua sede, tal será a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausência da macicez hepática, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais serão apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitônio quando se localiza na metade interna da área da macicez hepática, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a região hepática, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutações de forma e de sede conforme as várias posições tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a região hepática tem muita importância para o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais perfuradas.


. 37 .

2. Se a macicez desaparece na parte externa, para fora da linha mamilar, conservando-se submacicez hepática entre as linhas mamilar e mediana e não havendo mutações de forma e de situação dessa zona timpânica com as posições ocupadas pelo paciente, trata-se provavelmente de interposição de uma porção do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal. Nem sempre é fácil, mesmo radiologicamente, diferenciar a interposição do colo de um pneumoperitônio. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gás foi tomado pelo radiologista como pneumoperitônio, tendo a autópsia evidenciado o erro. 3. Se a macicez hepática desaparece gradualmente de baixo para cima, deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar, sem que se observem alterações com os decúbitos, trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido à distensão e interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal. Quando o meteorismo é muito pronunciado, toda a zona de macicez pode desaparecer, porém o desaparecimento se processa gradualmente e não abruptamente, como se verifica no pneumoperitônio espontâneo, no caso de úlcera perfurada. 4. Caso a macicez desapareça de maneira progressiva e gradual em direção descendente, apresentando alterações evidentes com as posições, particularmente entre a posição em pé e a de decúbito dorsal, a causa deve ser pulmonar (enfisema), ou pleural (pneumotórax), e a zona do timpanismo apresenta a localização delimitada. Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos, o primeiro e o terceiro são os mais importantes para a distinção entre pneumoperitônio espontâneo e meteorismo muito pronunciado. Para o diagnóstico diferencial ter valor nesses casos, é necessário que o exame clínico seja realizado precocemente, pois, passadas muitas horas, torna-se difícil a distinção; porquanto, tanto em um como em outro, podemos observar desaparecimento completo da macicez hepática. No caso de o exame ser realizado precocemente não é provável que o meteorismo tome toda a área hepática, observando-se sempre, entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar, uma zona de macicez. No pneumoperitônio, ao contrário, é possível observarmos seu desaparecimento. O baço não é percutível e o espaço de Traube é livre.

Ascite Denominamos ascite o derrame líquido da cavidade peritoneal. O seu diagnóstico tem muita importância e, por isso, estudaremos os sinais clínicos com minúcias.

Inspeção A forma do abdome varia conforme a posição tomada pelo doente, a quantidade de líquido do derrame e o grau de tonicidade dos músculos da parede anterior do abdome. Quando o líquido é muito abundante, a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. Encontram-se, nos derrames muito abundantes, víbices tais como as verificadas na gravidez. A cicatriz umbilical aplana-se e, por vezes, torna-se proeminente fazendo hérnia. No decúbito dorsal, a parede é de pequena tonicidade, o abdome se alarga e a tumefação se localiza nos flancos, ocasionando aquela aparência característica, denominada abdome de batráquio. Quando a tonicidade é grande, não se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. Na posição em pé, o abdome ou é distendido e proeminente, como no último caso citado, ou cai, debruçando-se sobre a região crural. Geralmente, não é possível pela inspeção simples a diferenciação entre o meteorismo e a ascite. Entretanto, no decúbito dorsal nunca há o alargamento lateral que dá a forma de batráquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo; na posição em pé, o abaulamento é maior na região epigástrica, e, portanto, justamente o inverso do derrame líquido, em que o abaulamento é mais proeminente na região infra-umbilical. A diferenciação com a uronefrose é dada pela unilateralidade de abaulamento. O diagnóstico diferencial com o cisto do ovário é difícil. Com a inspeção, podemos verificar, pelo fenômeno de Litten, a elevação considerável do diafragma, no caso de ascite.

Palpação O abdome é tenso, mais ou menos elástico, conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. A palpação nos fornece ótimo sinal para a identificação de um derrame peritoneal (queremos referir-nos à sensação de onda).


. 38 .

Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) Espalma-se uma das mãos em um dos flancos, dão-se piparotes no outro flanco, sentindo-se, então, pequenos choques na palma da mão causados pela mobilização da massa líquida. O choque pode ser percebido, às vezes, na ausência de líquido, quando houver gordura exagerada ou edema da parede. Nesse caso, um assistente, com o bordo cubital da mão, fazendo uma pressão leve sobre a linha mediana, interceptará as vibrações da parede deixando passar aquelas devidas ao líquido ascítico. A sensação de onda é também obtida nos tumores líquidos do abdome, por isso não serve para o diagnóstico diferencial. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de líquido é muito pequena ficando no decúbito dorsal, quando coletado nos flancos ou quando é em quantidade tal que torne muito grande a tensão.

Sinal de Bard Chamada flutuação lombossacra. Percurtem-se a região lombar e põem-se as mãos espalmadas nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. Sente-se, quando houver líquido, onda originada pelos choques de percussão. A palpação, muitas vezes, permite o diagnóstico diferencial com os tumores líquidos do abdome, pois, nesse último caso, pode-se quase sempre obter uma delimitação do cisto líquido, o que não é possível na ascite. Quando houver tumores móveis ou órgão parenquimatoso aumentado de volume e palpável, nadando no líquido ascítico, poderemos obter rechaço: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mão. Esse sinal é suficiente para mostrar, de modo seguro e evidente, a existência de líquido na cavidade peritoneal. Tripier descreve o sinal do útero leve — é a obtenção do rechaço uterino pelo toque vaginal — assim como do útero excessivamente móvel. Ainda pelo toque vaginal, consegue-se perceber a flutuação e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. Pelo toque retal, obtemos também sinal de flutuação.

O líquido revela-se por um som maciço ou submaciço que contrasta com o timpanismo intestinal. O limite de macicez nas diferentes posições é muito característico quando realizamos a delimitação em várias posições.

Decúbito Dorsal Nessa posição, o líquido, sendo coletado nas partes de maior declive, procurará os flancos, as fossas ilíacas e, só quando a tensão for muito grande, ocupará também a parte mediana do abdome. Portanto, se delimitarmos a submacicez líquida, teremos um traçado em crescente de concavidade para o epigástrio. Os limites do crescente não são muito precisos — temos uma verdadeira escala entre o som timpânico umbilical e a macicez do hipogástrio e dos flancos. São semicírculos que se sucedem em crescendo de submacicez — os chamados círculos de Skoda. Essa maneira do líquido se dispor é característica e permite diagnóstico seguro com o cisto do ovário, que dá uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto, e com os outros tumores líquidos do abdome, particularmente os cistos do pâncreas e as hidronefroses.

Posição em Pé Nessa posição, vamos ver todo o líquido coletar-se na pequena bacia, fossas ilíacas e hipogástrio, subindo à medida que aumenta. O seu limite superior é dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigástrio. Nota-se a mesma graduação entre a macicez líquida e o timpanismo intestinal, já assinalado.

Decúbitos Laterais Nesse caso, o líquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado, com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez.

Percussão

Posição de Trendelenburg

É o melhor meio de diagnosticar, com segurança, um derrame peritoneal.

Nessa posição, havendo derrame volumoso, o espaço de Traube desaparece.


. 39 .

Tudo isso que acabamos de expor se refere às ascites livres na cavidade peritoneal, muito móveis e abundantes. Nas que são pouco móveis, como nos derrames inflamatórios, a mudança da zona de obscuridade não é tão perceptível e, quando há aderência, pode não se verificar mudança da forma e da submacicez com os diferentes decúbitos. Nas ascites pequenas, o diagnóstico é mais difícil, por vezes mesmo impossível. Mueller, estudando em cadáveres a quantidade mínima de líquido capaz de ser revelada em percussão, chegou às seguintes conclusões: nas crianças, 100ml não são demonstráveis, 150ml produzem uma submacicez pouco clara, e 200ml provocam macicez perfeitamente percutível. No adulto, 1.000ml não são revelados pela percussão, 1.500ml dão uma leve submacicez, e 2.000ml dão submacicez evidente nos flancos, que é móvel com os decúbitos. A quantidade varia muito com o estado das alças intestinais: quando muito meteorizadas, a porção de líquido necessária para ser suspeitada é maior. Para diagnosticar os derrames pequenos, devemos procurar submacicez nas partes em declive, isto é, no decúbito dorsal procuramos nos flancos; nos decúbitos laterais, no flanco do mesmo nome; na posição em pé, no hipogástrio; na posição genupeitoral, a submacicez aparece na região umbilical. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogástrio quando o indivíduo está em pé e com o tronco em flexão dorsal. É mister esvaziar-se a bexiga e, na mulher, conhecer o estado do útero. Não basta, para o diagnóstico, a verificação da submacicez, é necessário certificarmo-nos se é móvel e, além disso, se é dada pelo líquido da cavidade peritoneal. Para o diagnóstico diferencial, devemos formular e eliminar as seguintes hipóteses: 1. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. Nesse caso, além da falta de mobilidade, a lavagem intestinal a fará desaparecer; há, além disso, submacicez nos lombos em posição genupeitoral; 2. Alças intestinais vazias contraídas e parede abdominal também contraída como se costuma encontrar nas meningites. Nesse caso, o fenômeno é geralmente transitório, garantindo com a evolução um diagnóstico precioso; 3. Abundância de líquido nas alças intestinais. Nesse caso, temos sinais pseudoascíticos e submacicez móvel com os decúbitos, com limite

horizontal. O diagnóstico se fará porque, em tais casos, a mobilidade é menor e o conteúdo intestinal pode variar pela contração da alça intestinal. 4. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez, que atribuem à alça intestinal em contração e às fezes. Essas zonas são variáveis de dia para dia, num mesmo indivíduo, e variam com as modificações que são produzidas nas paredes intestinais e no seu conteúdo; 5. Parede abdominal edemaciada estando o indivíduo em decúbito dorsal, sendo o edema de estase. São esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. É necessário também lembrar que esses sinais são apenas percussórios, não se revelam à palpação e à inspeção.

Ausculta À ausculta do abdome nota-se os ruídos hidroaéreos, que poderão apresentar-se com as características normais ou estarem aumentadas ou diminuídas. Nas situações em que o trânsito intestinal encontra-se aumentado, os ruídos apresentam-se também aumentados, porém com timbre normal. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou suboclusão intestinal), os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas batendo umas nas outras). Havendo ílio adinâmico, como ocorre nas peritonites, o ruído apresenta-se diminuído, podendo, inclusive, deixar de existir. Nos casos de meteorismo localizado, há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos de natureza variada, com significados patológicos diferentes.

BIBLIOGRAFIA 1. Bennett JC et al. Cecil: Tratado de medicina interna, 21a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2 v., 2001. 2. Bickley LS. Bates propedêutica médica. 7a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 732 p., 2001. 3. Forbes CD, Jackson WF. Atlas colorido e texto de clínica médica. São Paulo, Manole, [200-]. 4. Kissone DW et al. Mosby’s guide to physical examination. Mosby-Yearbook, 2002. 5. Ramos Jr. J. Semiotécnica da Observação Clínica. São Paulo, Sarvier, 1998.


. 40 .

Capítulo

3

PROPEDÊUTICA DA IMAGEM

Jacob Szejnfeld ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

As últimas décadas assistiram à criação de técnicas de obtenção de imagem diagnóstica numa velocidade surpreendente. A radiologia convencional foi a única modalidade existente durante muitos anos. Empregava (e ainda emprega) filmes impressionáveis pela luz emitida por écrans, necessitando de revelação por processos químicos. Hoje, as imagens são obtidas como nas demais modalidades diagnósticas, por meio de recursos eletrônicos e digitais, que permitem o seu envio a outros locais da instituição ou além dela. Em seguida, com intervalo de poucos anos, surgiram a ultra-sonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). Outros métodos diagnósticos existentes, como a medicina nuclear e a endoscopia, não serão comentados nessa ocasião, pois fogem de nossa experiência pessoal, mas, nem por isso, são de menor valor. A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criação da radiologia. Este capítulo discutirá as técnicas, os cuidados e as principais indicações da radiografia, tomografia computadorizada, ultra-sonografia e ressonância magnética no estudo dos pacientes com quadro clínico de abdome agudo. Nessa circunstância especial da clínica, os exames, quando necessários, devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficiência, não se ad-

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

mitindo atrasos por técnica inadequada. O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situações em doentes instáveis e pouco colaborativos devido à dor, e, em quem os preparos habituais muitas vezes não podem ser feitos. Os principais achados e a eficácia de cada modalidade serão discutidos nos vários capítulos específicos, na segunda parte deste livro.

A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

TÉCNICA O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame, evitando-se as imagens pseudotumorais. A utilização de roupas fornecidas pelo serviço de radiologia evita artefatos como zíperes, moedas etc. Usualmente, o pedido “radiografia simples do abdome” refere-se à incidência anteroposterior com o paciente em decúbito dorsal. Os cuidados técnicos são importantes. O doente deve estar confortavelmente deitado, sem rotação da pelve. A flexão dos membros inferiores, com apoio dos joelhos, facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentação. Emprega-se um filme grande; entretanto, a colimação e a proteção gonadal de-


. 41 .

vem ser observadas sempre que possível. Em geral, a exposição é feita de um a dois segundos após pausa respiratória em expiração. O raio central aponta a altura das cristas ilíacas e a borda inferior do campo passa pelo púbis. A definição dos tecidos e órgãos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gás intraluminar e pela presença dos planos de gordura. A maioria das radiografias é obtida com 60 a 75kV, pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. A técnica ótima deve usar a menor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possível. Não são infreqüentes as solicitações para a realização de radiografias no leito. Estas devem ser evitadas na medida do possível. Os doentes, em geral, não podem colaborar e é difícil a centralização correta das grades e do filme. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessário para a feitura dos exames. É hábito, em alguns serviços, a solicitação do exame: “radiografia de abdome em ortostática”, como única incidência. Não há qualquer vantagem demonstrável na radiografia isolada nessa posição.

O EXAME COMPLETO

DO

ABDOME

Utilizam-se, conforme a suspeita clínica e os objetivos do exame, diversas incidências: a. Anteroposterior em decúbito dorsal; b. Anteroposterior em ortostática; c. Anteroposterior em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas; d. Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocôndrio direito; e. Perfil em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas; f. Radiografia do tórax; g. Radiografia das cúpulas frênicas, com inclinação cefálica do tubo de 15 graus em decúbito dorsal (ápico-lordótica); h. Radiografias localizadas em zonas específicas de interesse. Usualmente, a propedêutica radiológica do abdome agudo, com os raios X simples, se inicia pela realização das três incidências clássicas, e a especificação da incidência na solicitação do clínico agiliza o procedimento. A suspeita clínica e a inter-

pretação das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidências adicionais. A incidência em ortostática é útil na avaliação da oclusão intestinal, pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da oclusão. Essa incidência, porém, pode não detectar pequenas quantidades de gás nos espaços subfrênicos. A detecção de pneumoperitônio em pequenas quantidades é pesquisada nas incidências dirigidas para a cúpula, quando os raios têm direção paralela à lâmina de gás. A complementação da pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser obtida na incidência com raios horizontais, em decúbito lateral esquerdo. Vale lembrar que o doente deve ficar na posição em que será feita a pesquisa de pneumoperitônio por alguns minutos para que o gás se acumule. Em síntese, o radiologista, atento para a suspeita clínica, escolherá as incidências apropriadas durante o seu exame podendo, inclusive, utilizar outras técnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado.

O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção de imagem bastante utilizada no estudo das doenças abdominais. Desde o seu advento na década de 1970 até os dias atuais, grandes avanços têm sido alcançados. Os grandes e lentos aparelhos estáticos transformaram-se em aparelhos portáteis com alta resolução de imagem e com recursos avançados, como o Doppler colorido e os transdutores endocavitários e multifreqüenciais. Em virtude de sua ampla disponibilidade, baixo custo, rapidez e inocuidade, a US é, cada vez mais, encarada como parte do próprio exame físico, sendo sua presença indispensável nas salas de emergência da maioria dos hospitais. Seu funcionamento consiste na emissão de um feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências variáveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é então refletido e refratado, nas interfaces teciduais, com impedância acústica diferente. Parte do feixe retorna ao transdutor, onde a energia sonora é novamente convertida em energia elétrica. Esta é então amplificada e processada para ser traduzida em imagem.


. 42 .

Em condições ideais, o exame é realizado com o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições secundárias como decúbitos laterais, decúbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratórias, como inspiração e expiração profundas, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos originalmente sem acesso ecográfico, como, por exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intestinais contendo gás. A ingestão de água durante o exame também pode auxiliar na obtenção de janelas acústicas adequadas. É importante o conhecimento da última refeição do paciente para auxiliar na interpretação das imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-indicação ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgência do processo e a própria condição clínica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do método permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas próprias unidades de tratamento intensivo e emergência com o objetivo de uma elucidação diagnóstica rápida para determinação da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatório, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas são situações nas quais a US permite ao radiologista definir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfurações e outras complicações também auxiliam na escolha de uma conduta adequada. É importante lembrar que os resultados são variáveis dependendo do grau de distensão abdominal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e colaboração do paciente. A apresentação de cada doença também influencia na sensibilidade do exame, pois manifestações sutis de algumas doenças podem não ser detectadas. É necessário destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distensão intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, é de fundamental importância que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao clínico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimento da pesquisa diagnóstica com outros métodos de imagem. A eficácia do método US é fundamentada na experiência do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Disponível para uso na prática clínica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicação dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços tecnológicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicações para a investigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas orgânicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informações únicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliação de antigos conceitos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na avaliação das doenças abdominais fez com que alguns exames caíssem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situações extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Além de uma significativa redução de gastos, houve uma nítida e marcante evolução na avaliação diagnóstica das doenças abdominais. A TC tornou a propedêutica por imagem do abdome mais confortável e mais segura. Duas formas básicas de aparelhos tomográficos são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X é colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente através da rotação completa do tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em várias fatias sucessivas da região de interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um único plano em relação ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumétricas e não planos como na TC axial. Esses dados são posteriormente transformados em cortes axiais para análise. A vantagem da tomografia helicoidal é permitir em tempo mais curto a avaliação de áreas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.


. 43 .

Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e perfurativo, é importante estabelecer, previamente, a suspeita clínica, para que a aquisição das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, não é necessário nenhum preparo para a realização do exame tomográfico. É, no entanto, preferível um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeção endovenosa de contraste seja necessária. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não é necessária a administração de contraste oral ou EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, é recomendável que a injeção de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associação de contraste oral, para que se possa distinguir as obstruções arteriais das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingestão de contraste oral auxilia sobremaneira na detecção da sede e da etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário nos casos de abdome agudo inflamatório e a complementação com contraste retal é indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Além de todas variáveis de preparo, os diversos ajustes técnicos do aparelho como colimação, intervalo de reconstrução, pitch e tempos de corte completam a técnica adequada do exame. Em suma, a história clínica e o exame físico devem ser repetidos pelo radiologista responsável. Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais para otimizar ao máximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e condutas equivocadas. A TC é considerada o padrão-ouro no diagnóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliação das coleções abdominais e de suas relações anatômicas com os outros órgãos também se tornou indicação precisa. A distensão abdominal, que é um fator limitante na US, não interfere no estudo tomográfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situações. A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obtenção de imagens e em qualidade de informações que a tornou um exame imprescindível na avaliação do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA O uso da ressonância magnética (RM) em pacientes com quadro clínico de abdome agudo foi limitado, até recentemente, pelo elevado tempo necessário para a realização do exame. O tempo prolongado para aquisição das imagens e a escassez de recursos técnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicação da RM. Entretanto, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnóstico nas doenças abdominais. A RM ainda não se constitui nem o primeiro nem o principal método de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicações e possibilidades já merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Pancreatite Aguda A TC com contraste é o método consagrado no diagnóstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificação de Balthazar permite graduar a necrose da glândula e a presença de coleções líquidas, e pode ser correlacionada de forma confiável com o prognóstico e estadiamento da doença. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, têm questionado a segurança do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancreática. A RM contrastada com gadolínio apresenta eficácia semelhante à TC com contraste iodado na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliação por RM é a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqüências dirigidas para avaliação da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informações sobre a localização e o tamanho dos cálculos, bem como as variações anatômicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica


. 44 .

alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliação dos ductos e parênquima pancreáticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicações absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e insuficiência renal e também nas situações em que a avaliação adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite A colangite é complicação freqüente da oclusão das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigação da etiologia e das principais complicações da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a não-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstrução, bem como diagnosticar e estadiar eventuais lesões que se estendem além da luz dos ductos. A CPRM também possibilita a avaliação do fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de abscessos hepáticos, uma das principais complicações da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite também já foi estudado e mostrou eficácia semelhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doenças. A RM não apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realização pouco indicada.

Abdome Agudo Vascular A isquemia intestinal, por ser uma doença de instalação relativamente insidiosa e sintomatolo-

gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A suspeição dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmação do diagnóstico ocorre pela pequena acurácia do RX simples e da US para essa condição. A angiografia digital é o exame-padrão no diagnóstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqüentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realização do diagnóstico e, conseqüentemente, piorando o prognóstico. É nesse cenário que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espaço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etiológico da isquemia, indicando a terapia específica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognóstico do abdome agudo vascular.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Balthazar E. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 27:19-37, 1989. 2. Balthazar EJ, Freeny PC. Contrast-enhanced computed tomography in acute pancreatitis: is it beneficial or harmful? Gastroenterology 106:259-262, 1994. 3. Foitzik T, Deomir BG, Schmidt J et al. Intravenous contrast medium accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the rat. Gastroenterology 106:207214, 1994. 4. Incesu L et al. Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. AJR 168:669-674, 1997. 5. Lecesne R et al. Acute Pancreatitis: Interobserver Agreement and Correlation of CT and MR. Cholangiopancreatography with Outcome. Radiology 211:727-735, 1999. 6. Sung ER et al. CT and MR Imaging Findings of Bowel Ischemia from Various Primary Causes. RadioGraphics 20:29-42, 2000. 7. Warshaw AL, Rattner DW, Fernandez-del-Castillo C. Intravenous contrast does aggravate experimental pancreatitis. Gastroenterology 107:320-321, 1994.


. 45 .


. 46 .

ABDOME AGUDO Parte II ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○



. 48 .

4

Capítulo

ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO

Sergio Hernani Stuhr Domingues ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial, caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais, em geral graves, sugerindo uma evolução potencialmente fatal. Diante desse quadro dramático, a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas irreversíveis. Os recentes avanços tecnológicos não só têm trazido mais facilidades no diagnóstico como também no tratamento dos pacientes. Entretanto, a experiência e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia, e não raramente pacientes são submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. Prova disso é um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos à laparotomia exploradora por suspeita de apendicite têm apêndice normal. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. Por outro lado, esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clínicos patognomônicos de apendicite aguda, exames complementares podem e devem ser excluídos. Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgico talvez não sejam os mais adequados, já que encontramos alguns casos de abdome rígido, em “tábua”, como na febre do Mediterrâneo, que não são agudos e os de pancreatite aguda edematosa, em

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

que a cirurgia estaria contra-indicada. Inúmeras tentativas de se retirar tais termos já foram feitas, sem sucesso. Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rótulo recebam maior atenção para que o diagnóstico e intervenções sejam praticados mais agilmente, melhorando seus prognósticos e complicações. Dessa forma, alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”, já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência.

CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas, diagnósticas e terapêuticas semelhantes, a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. Em certos casos, podem ocorrer mecanismos associados, dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento.

SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda; • Colecistite aguda; • Pancreatite aguda;


. 49 .

• • • •

NEUROLÓGICAS

Diverticulite dos colos; Doença inflamatória pélvica; Abscessos intracavitários; Febre do Mediterrâneo.

SÍNDROME

DE

• Polirradiculopatia; • Reativação de herpes zoster.

MÚSCULO-ESQUELÉTICAS

PERFURAÇÃO

• Úlcera péptica; • Câncer gastrointestinal; • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide, amebíase, doença de Crohn etc.); • Perfuração de divertículos de colo; • Perfuração de apendicite; • Perfuração de vesícula biliar.

SÍNDROME OBSTRUTIVA • • • • • •

Obstrução pilórica; Hérnias; Bridas; Por Áscaris, corpos estranhos, cálculo biliar etc.; Vôlvulo; Intussuscepção intestinal.

SÍNDROME HEMORRÁGICA • • • • • •

Prenhez ectópica; Rotura de aneurisma de aorta abdominal; Cisto hemorrágico de ovário; Rotura de baço; Endometriose; Necrose tumoral.

SÍNDROME • • • •

DE

• Trauma; • Fibromialgia.

CARDIOTORÁCICAS • • • • •

Pneumonia; Infarto do miocárdio; Pneumotórax; Empiema; Embolia pulmonar.

TÓXICAS/METABÓLICAS • • • • • •

Uremia; Cetoacidose diabética; Porfiria; Intoxicação por metais; Doença de Addison; Picada de cobras e insetos.

BIBLIOGRAFIA

OCLUSÃO VASCULAR

Trombose da artéria mesentérica; Torção do grande omento; Torção do pedículo de cisto ovariano; Infarto esplênico.

Uma série de afecções extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrição a seguir:

1. Friedman SL et al. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, 2 nd ed. McGraw-Hill Companies, 2003. 2. Goldman L, Silen W. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. WB Saunders Company, 2000. 3. Humes HD. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. In: Kelley’s Essentials of Internal Medicine, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 4. Paulson EF, Kalady MF, Pappas TN. Suspect Appendicitis. N Engl J Med 348:236-242, 2003. 5. Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 19th ed. New York, Oxford University Press, 1996.


. 50 .

Capítulo 5

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño

CONCEITO O abdome agudo é definido como uma condição mórbida, súbita e inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico, sendo, então, a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a.C.) até os nossos dias, o abdome agudo permanece um desafio para clínicos, cirurgiões e imagenologistas, mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. Como já mencionado em outro capítulo, a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. Contudo, é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas, sendo, também, o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento, em busca de diagnóstico definitivo. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal, com as características inicialmente mencionadas, decorrente

de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes.

ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório, sendo as mais freqüentes a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial, especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. Vale lembrar que, com grande freqüência, episódios de dor abdominal aguda, eventualmente de origem inflamatória, não têm sua confirmação estabelecida, e sua resolução é espontânea.

FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca-


. 51 .

pilar sangüínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências. Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, o mesmo da musculatura da parede abdominal. Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extraabdominal. De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais localizada.

QUADRO CLÍNICO Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo, a dor abdominal é, sem dúvida, o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. Contudo, freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. Por isso, é importante a condução da anamnese. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar, de alguma forma, na interpretação inicial da dor abdominal. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior, médio e posterior, tendo cada segmento vascularização e inervação próprias; o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno, dando origem a pâncreas, fígado, árvore biliar e baço; o intestino

médio origina o duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice, colo ascendente e dois terços do colo transverso e, finalmente, o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. De fato, a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior; a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. Além da topografia da dor abdominal, é de fundamental importância definir as características da mesma, tais como: início, irradiação, evolução, caráter, intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam. Essa análise minuciosa, às vezes árdua, é posteriormente recompensada, pois, como na maioria das doenças do sistema digestório, a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente, como no caso da apendicite aguda, ou pela agudização de uma doença crônica, como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória, a dor nitidamente evolui para piora. A irradiação da dor abdominal, tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório, não deve ser confundida com localização. A trajetória da dor é característica em muitas patologias, sendo de grande valor diagnóstico. O tipo de dor, em cólica, contínua, pontada, queimação etc., pode mudar no curso da doença, permitindo orientação diagnóstica. A intensidade e a duração da dor, tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório, nem sempre são proporcionais à gravidade, nem tampouco sugerem conduta cirúrgica, como na pancreatite aguda. É importante, também, analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor, sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços, tão comum no abdome agudo inflamatório. Além da dor abdominal, é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi-


. 52 .

nais. A febre é um sintoma freqüente, surgindo precocemente, sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório, especialmente a constipação, acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica, particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. Sintomas urológicos, como disúria e polaciúria, podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e, mais freqüentemente, quadros de dieverticulite do sigmóide.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento, mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio.

APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório, sendo, provavelmente, a doença cirúrgica mais comum no abdome. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas, e reconhece na obstrução do lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório, seu principal agente fisiopatológico. A anamnese é de fundamental importância. A dor, anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório, localiza-se inicialmente, e mais freqüentemente, no epigástrio e na região periumbilical, para, posteriormente, localizar-se na fossa ilíaca direita. De caráter contínuo, piora com a movimentação, podendo acompanharse de náuseas e vômitos, além de febre e calafrios. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica, particularmente pélvica ou retrocecal. Nos doentes com apendicite aguda, o estado geral costuma estar preservado, assim como as condições hemodinâmicas. A temperatura, pouco elevada nas fases iniciais, costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C.

O exame do abdome é, provavelmente, a parte mais importante da semiologia do abdome agudo, devendo ser respeitada, sempre que possível, a seqüência inspeção, palpação, percussão e auscultação. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação, atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. Ao realizar a palpação, o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa, resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal), ou, ainda, presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). Sinais sugestivos de apendicite aguda, tais como os indicados a seguir, são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita; • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo; • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney, encaminhando-se para a fossa ilíaca direita, onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. Por fim, a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos, mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. Diagnosticada precocemente, a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado, tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal.

COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula


. 53 .

biliar, na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença, a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística, com conseqüente hipertensão, estase, fenômenos vasculares, inflamatórios e proliferação bacteriana. O processo assim desencadeado pode involuir, abortar, como decorrência da mobilização do cálculo. Pode, também, evoluir para hidropisia vesicular, empiema, necrose, perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). Menos freqüentemente, a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico, quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. Pode estar associada a processos auto-imunes, toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras, acometendo pacientes hospitalizados crônicos, em unidades de terapia intensiva, politraumatizados, sépticos, em pós-operatório e idosos. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino, adultos jovens e idosos, sendo, freqüentemente, a primeira manifestação da doença litiásica. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda, freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. Inicialmente, assume o caráter de cólica, expressão clínica do fenômeno obstrutivo, e a seguir torna-se contínua, como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. À localização inicial no hipocôndrio direito, segue-se irradiação para o epigástrio, dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. Costuma estar preservado, sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. A palpação do abdome é, sem dúvida, o recurso propedêutico mais valioso, podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito, defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. Em 25% dos doentes, é possível observar vesícula palpável e dolorosa.

O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é, talvez, a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito, conseqüente à irritação do peritônio visceral, o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou, até, normais. É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos.

PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito. Baseando-se em evidências epidemiológicas, admite-se, na atualidade, que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares e manuseio endoscópico), uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida, sendo, portanto, denominada idiopática. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico, o que, por vezes, torna difícil o seu diagnóstico. São importantes, pela freqüência, a dor abdominal intensa, inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para todo o abdome, além de náuseas e vômitos, acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda, bem como o grande potencial de gravidade da doença, há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos, laboratoriais e de imagem. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson,


. 54 .

APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral, por vezes em posições antálgicas, sinais de desidratação e taquicardia. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente à palpação profunda, especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Algumas vezes, é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos, os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, ansioso, taquicárdico, hipotenso, dispnéico e desidratado. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos, ou mesmo abolidos. Nessa eventualidade, impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar.

DIVERTICULITE

DOS

COLOS

querda ou na região suprapúbica, à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. A dor, algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica, localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo, em determinadas circunstâncias, irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. É possível encontrar anorexia e náuseas. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter, o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. Ao exame físico encontraremos o paciente febril, pouco taquicárdico. O abdome se encontra discretamente distendido, e os ruídos hidroaéreos, diminuídos. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva, percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda, região suprapúbica ou, às vezes, generalizada. Em muitas situações, é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. Não devemos esquecer que, em algumas circunstâncias, o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos, podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos, a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco, cada uma dessas formas com características peculiares. Neste capítulo, serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade, fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. Do ponto de vista fisiopatológico, caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares, geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente, a gordura pericólica e o mesocolo. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es-

Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório, devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. De todos os exames laboratoriais o hemograma é, sem dúvida, o mais importante. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta, em torno de 16.000/mm3, nas fases iniciais do processo. Leucocitose acima de 20.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. Inicialmente, a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares; posteriormente, a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação, bastonetes, mielócitos e metamielócitos, caracterizando o desvio à esquerda, que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e, particularmente, à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos.


. 55 .

ao contrário, eleva-se mais tardiamente, tendo valor principalmente prognóstico. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. Ainda na pancreatite aguda, tem importância a dosagem de glicemia, transaminases, cálcio, sódio, potássio e gasometria arterial, úteis não apenas no diagnóstico como, particularmente, na caracterização da gravidade do processo. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário, mas, principalmente, em casos de apendicite ou diverticulite, em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas.

A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. A medida da velocidade de hemossedimentação, quando revela níveis baixos, pode sugerir o caráter agudo do processo; níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico, eventualmente agudizado. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo, no qual os exames laboratoriais têm grande valia. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo, declinando a seguir. A lipasemia,

IMAGEM ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes, a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório, deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal, devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente, com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal, diverticulite, tiflite ou colite. Posteriormente, doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica, como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental, devem ser excluídas. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério, as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda, linfadenite mesentérica e doença de Crohn. Outros diferenciais incluem colecistite aguda, pancreatite aguda e isquemia intestinal.

Neste capítulo, discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda, diverticulite aguda, colecistite aguda e pancreatite aguda.

APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia, que assumem, portanto, papel essencial no diagnóstico, estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda.

Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo, estudos recentes demonstraram que, quando comparada com a tomografia computadorizada, a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re-


. 56 .

presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório, necessitando, portanto, de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica.

esse espaço. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. 4. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente. Representa o alargamento das haustrações, secundário ao edema; ocorre em 5% dos pacientes.

Sinais Específicos

1. Cálculo apendicular (apendicolito, coprolito ou fecalito). Um cálculo (concreção) com centro radiolucente, em forma de anel, é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. 5.1). É observado com maior freqüência em crianças, podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. 2. Massa periapendicular. Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita, que afasta as alças intestinais. É formada pela combinação de abscesso, edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. É visível em um terço dos pacientes. 3. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica, que alarga

Sinais Indiretos

1. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. 2. Escoliose lombar esquerda. 3. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. 4. Aeroapendicograma. O apêndice distendido contém gás. Sinais Inespecíficos

1. Sinais de íleo adinâmico. Pode ocorrer também em enterites, colecistite aguda, pancreatite aguda, salpingite, abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. 5.2A).

Fig. 5.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. Detalhe de radiografia simples do abdome, em incidência anteroposterior, focalizando a fossa ilíaca direita. Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta).


. 57 .

2. Aumento do líquido intraperitoneal. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. 5.2B). 3. Pneumoperitônio. Secundário à perfuração apendicular.

Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. É um método relativamente fácil de executar, operador-independente, que demonstra achados de fácil interpretação. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%, especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). Toda-

via, estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal, que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco, desconforto e custo. Assim, a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica; para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico; para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais, ginecológicas e genitourinárias, que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. Além disso, preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice, que depende do seu tamanho, do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal), da quantidade de gordura mesentérica, bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste.

A

B

Fig. 5.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. A. Radiografia do abdome, em incidência anteroposterior, no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. O relevo mucoso está preservado. Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. Há gás e fezes no colo (C). B. Detalhe da radiografia anterior. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite.


. 58 .

A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. Na apendicite leve, o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido, com diâmetro entre 5 a 15mm. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada, com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente, mas pode não ser identificada em casos incipientes. Entretanto, em casos graves, o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio.

4.

5.

6.

7.

Sinais Tomográficos

1. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. 5.3). 2. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice, após injeção de meio de contraste endovenoso. É um sinal específico de inflamação. 3. Apendicolito calcificado. Mais bem visualizado à TC que ao RX. Porém, só tem valor diagnós-

tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. 5.4). Inflamação periapendicular. Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. 5.3 e 5.4). Sinal da ponta de seta. Sinal sugestivo, que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal, que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). Sinal da barra cecal. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. Secundário ao processo inflamatório local. Abscesso pericecal. Sugestivo, mas não específico de apendicite.

Complicações

A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda, como perfuração (pneumoperitônio), obstrução do intestino delgado, linfadenopatia localizada, peritonite e trombose venosa mesentérica. Com a progressão da doença e a perfuração, o apêndice apresenta-se fragmentado, destruído e substituído por flegmão

Fig. 5.3 — Apendicite aguda. Tomografia computadorizada, com uso de meio de contraste endorretal, evidencia apêndice dilatado, preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta).


. 59 .

Fig. 5.4 — Apendicite aguda. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta), envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular.

ou abscesso. Nesses pacientes, o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer.

Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido, não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste, além de não utilizar radiação ionizante. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego, que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. Quando o apêndice não é observado à US, o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado, visando excluir a possibilidade de apendicite. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior, na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. 5.5). Apêndices com medida entre 5 e 6mm, considerados limítrofes, devem ser avaliados com color Doppler, para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo.

A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo, ao estudo Doppler, na camada submucosa do apêndice. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas, ecogênicas, que exercem efeito de massa. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. Estudos prospectivos de US com compressão localizada, realizada por radiologistas experientes, demonstraram sensibilidade de 75% a 90%, especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente, isto é, requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração, bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. Além disso, a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar, ou extremamente dilatado, que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado, ou, ainda, em casos de apendicite aguda recente, em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal.


. 60 .

Fig. 5.5 — Apendicite aguda. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior.

Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada

Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica, dispensando a realização de exames radiológicos. Porém, em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos, a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo, disponibilidade de ultra-sonografista experiente); não obstante, fatores como a idade, o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. A US é um método rápido, de baixo custo, que dispensa administração de meio de contraste. Como não utiliza radiação ionizante, o seu uso é recomendado em crianças, mulheres jovens e grávidas. A TC, portanto, estaria indicada para os demais casos, podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo, não visualização de apêndice retrocecal). Por outro lado, a US é complementar à TC em pacientes magros, que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura-

ção. Um apêndice dilatado, não-compressível, é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. Nesses casos, a US pode tentar identificar sinais secundários, mas não atinge especificidade superior a 60%. Assim, a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia, inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US, apresentando, para a TC e US, respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%), especificidade (89% versus 91%), acurácia (94% versus 76%), valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%).

Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda, como, por exemplo, diverticulite, doença de Crohn e apendi-


. 61 .

cite epiplóica. Basicamente, todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal, incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa, podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica.

DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda, evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide, 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal, imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido, diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares, pele, bexiga ou coxa.

Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa, por gás extraluminal, tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica, como bexiga ou saco omental. Apresenta acurácia de 39%. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes.

Sinais ao Enema Opaco

1. Presença de divertículos colônicos. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. 2. Identificação de fístulas, abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. São os sinais radiográficos mais específicos, porém pouco sensíveis.

3. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. Fenômeno dinâmico, observado principalmente à radioscopia. 4. Estreitamento colônico segmentar persistente. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico, com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda.

Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Apresenta altas sensibilidade (93%), especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. Além disso, é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas, sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica, a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica, sendo preconizada para a maioria dos pacientes. Portanto, o papel da TC é confirmar a suspeita clínica, determinar a presença de complicações (por exemplo, abscessos), direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída.


1. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. 2. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. 5.6). 3. Líquido livre abdominal. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda.


. 62 .

4. Presença de gás extraluminal. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig. 5.6). 5. Complicações. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste, flegmões, abscessos, obstru-

ção do intestino grosso ou delgado, ou inflamação secundária do apêndice. A interpretação tomográfica global tem sensibilidade, especificidade, valor preditivo positi-

A

B

Fig. 5.6 — Diverticulite aguda. Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. 5.6A e 5.6B, setas) bem como gás extraluminal (Fig. 5.6B, ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica.


. 63 .

vo, valor preditivo negativo e acurácia de 99%, todos.

Sinais Ultra-sonográficos

1. Espessamento da parede colônica (>4 mm); 2. Presença de divertículos; 3. Inflamação da gordura pericólica. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo; 4. Abscesso pericólico.

Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos

Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal, associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. O divertículo inflamado contém gás, líquido, meio de contraste ou material calcificado. Nesses pacientes, é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal; caso contrário, a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais, bem como a apendicite epiplóica (apendagite), tiflite ou carcinoma cecal perfurado.

Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada

Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5.1). Todavia, a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha.

Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado

Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal, ou de um divertículo de Meckel. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica, divertículo preenchido por ar ou enterolito.

Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC, na suspeita de diverticulite aguda, incluem: maior disponibilidade, menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado.

O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda, em pacientes com hipertrofia muscular, a parede pode medir 2 a 3cm de espessura, simulando carcinoma. Uma zona de transição abrupta, entre o segmento estreitado e outro com calibre normal, linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico, com espessura superior a 15mm, são altamente sugestivos de carcinoma. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação, torção ou isquemia. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer-

Tabela 5.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério

US

Sensibilidade

Especificidade

Sensibilidade

Especificidade

1. Espessamento da parede colônica

82%

71%

76%

77%

2. Presença de divertículos

82%

51%

79%

68%

3. Inflamação da gordura pericólica

91%

71%

85%

81%

4. Abscesso pericólico

27%

100%

18%

97%


. 64 .

da ou à direita. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa, espessamento focal do intestino adjacente, heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente.

COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas, não-invasivas, trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. Atualmente, o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US), na tomografia computadorizada (TC), na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas, devido a sua facilidade de execução, ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda.

A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida, apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. Diferentemente da US, a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB, e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. Entretanto, vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio, pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor; portanto, tais cálculos não são detectados à TC, independentemente do seu tamanho. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos, e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB, coledocolitíase, bem como para avaliar as complicações da colecistite; situações estas de limitação diagnóstica da US. Na coledocolitíase, a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução, com sensibilidade de 87 a 90%. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater, áreas de difícil visualização à US; e consegue detectar cálculos, mesmo na ausência de dilatação das vias biliares.

Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda, 90-95% têm cálculos, porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile, acarreta produção progressiva de muco, com distensão, edema e isquemia da vesícula, que se apresenta preenchida por pus. Na colecistite aguda não-complicada, os sinais radiológicos são presença de cálculo, íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar.

Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo, pancreatite ou duodenite).


• Sinais específicos: vesícula biliar distendida, apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado, na região adjacente à vesícula, na fase arterial de injeção do meio de contraste, devido ao hiperfluxo na veia cística. • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular, borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular, hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular.

Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda, a US provou ser o melhor exame de rastrea-


. 65 .

mento, pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. Na coledocolitíase, a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal, porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%), devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores, incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal, ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. A TC não deve ser utilizada como exame inicial, nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. Entretanto, a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados, na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. Sinais Ultra-sonográficos

1. Presença de cálculo(s). Ocorre em 95% dos pacientes. A especificidade do sinal é muito

2.

3.

4. 5.

superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar, imóvel à mudança de decúbito. Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. 5.7). Sinal de Murphy ultra-sonográfico. Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. 5.7). Líquido livre perivesicular. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm, transversal ≥ 4cm). Pouco específico (Fig. 5.7).

A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%. b. Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%.

Fig. 5.7 — Colecistite aguda. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo), produtora de sombra acústica posterior, fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB).


. 66 .

Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares, caracterizados como falha de sinal, são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. Pequenas quantidades de líquido perivesicular, caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2, são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda, com uma acurácia de 89%. Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada.

Complicações 1. Colecistite enfisematosa. Freqüente em pacientes diabéticos, resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás, que se coleta na luz e na parede da vesícula. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos; a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. 2. Colecistite hemorrágica. É caracterizada por hemorragia intraluminal, que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula, que não produzem sombra acústica posterior. 3. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Forma grave e avançada de colecistite aguda. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede), e à TC, gás na luz ou parede, irregularidade ou ausência de parede, e ausência de realce parietal. 4. Abscesso perivesicular. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior, próxima ao fundo da vesícula. Abscessos hepáticos também podem ocorrer.

PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido, o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. Nos últimos dez anos, ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. Assim, o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática

(pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso.

Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. 5.8). Todavia, têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos, estreitamentos e fistulas). Além disso, não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. Radiografias de tórax alteradas, acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática), podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. A incidência de achados pulmonares (infiltrados, derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%, observados principalmente em pacientes com doença grave. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. Derrame pleural esquerdo isolado, entretanto, é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave.

Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica, com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda, melhorou e mudou o seu tratamento clínico. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso, a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985, utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos, de A até E, de acordo com os achados tomográficos,


. 67 .

A

B

C

D

Fig. 5.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. A. Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior, após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado, com sinais de compressão na sua borda medial. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). B. Detalhe do arco duodenal. A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade, sugestivos de infiltração inflamatória. Há redução da luz duodenal. No colo ascendente, há impressões digitiformes (setas). Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. C. Detalhe da fossa ilíaca direita. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. D. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Esse exame, realizado com administração oral de meio de contraste iodado, evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca), acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra).

correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5.2). Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%, com morbidade de 54%, em comparação a nenhuma morte, e a uma taxa de morbidade de somente 4%

nos pacientes das classes A, B ou C. Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar, rápida, não requer a administração de meio de contraste endovenoso, e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). Seu principal inconveniente, entretanto, é a incapacidade de descre-


. 68 .

Tabela 5.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe

Achados tomográficos

A

Pâncreas sem alterações

B

Aumento do pâncreas

C

Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática

D

Coleção líquida peripancreática única

E

Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal

ver com precisão a extensão da necrose pancreática e, conseqüentemente, de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien-

tes, e na outra metade (46%) elas persistem, sofrem organização, aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC, com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem, conseqüentemente, exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. 5.9). Por outro lado, áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. e por Bradley e col. A TC mostrou uma acurácia de 87%, com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa, e sensibilidade de 50%

Fig. 5.9 — Pancreatite aguda. Tomografia computadorizada de abdome, com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se realce homogêneo do pâncreas, associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). Classe C de Balthazar.


. 69 .

para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo, o que demonstrou uma especificidade de 100%. O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%, entre 30% e 50%, e mais de 50% da glândula. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática, o tempo de hospitalização, o desenvolvimento de complicações e de morte. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade, e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. Para pacientes com menos de 30% de necrose, não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%, enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%, e a taxa de mortalidade, de 29%. Portanto, há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. Entretanto, devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de-

pende de diversos fatores, mas o mais importante é a qualidade do exame. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial, particularmente nos pacientes com pancreatite grave, permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda

É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda, na presença da necrose pancreática. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5.2 e 5.3) são atribuídos pontos de 0 a 4, que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático, 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão, ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5.3). Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%, respectivamente). No outro extremo, índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. 5.10).

Tabela 5.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe

Pontos

Percentagem

Pontos Adicionais

Índice de Gravidade

A

0

0

0

0

B

1

0

0

1

C

2

< 30%

2

4

D

3

30% a 50%

4

7

E

4

> 50%

6

10

O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar, Tabela 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose.


. 70 .

Fig. 5.10 — Pancreatite aguda com necrose. Tomografia computadorizada de abdome, com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas, que não apresenta realce, sugestiva de necrose (2 pontos). Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos).

Concluindo, o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório, detectar necrose pancreática, descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. Até o presente momento, não existe um sistema de classificação padrão, único, para determinar a gravidade da doença, que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem.

Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum. Porém, a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais

pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial, e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo, na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave.

Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura, a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1, técnica gradiente-eco, pode quantificar a necrose pancreática, assim como áreas de parênquima sem realce. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas


. 71 .

lares. Por isso, é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização, diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado.

focais, difusas ou sutis. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas, pseudocistos e áreas de hemorragia. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso, a RM apresenta resultados simi-

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo, faremos referência a diversas doenças, muitas de caráter clínico, que podem simular abdome agudo, além daquelas que, mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica, devem ser diferenciadas, pois podem implicar condutas diversas. Como fizemos em capítulos anteriores, citaremos, inicialmente, as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial.

APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente, como, também, a que mais suscita diagnósticos diferenciais. Devem ser lembradas adenite mesentérica, gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel, diverticulite colônica, diverticulite do ceco, doença de Crohn, úlcera péptica gastroduodenal perfurada, colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. O mesmo se diga de doenças do trato urinário, infecção urinária, nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital, particularmente em mulheres, infecções anexiais, cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas.

COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda, devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não,

de expressão localizada no hemiabdome superior direito. São elas: pneumonia de base direita, hepatites, pielonefrite, e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas, como apendicite aguda de localização sub-hepática, úlcera péptica complicada e pancreatite aguda.

PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico, devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada, a colecistite aguda, a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida.

DIVERTICULITE

DO

SIGMÓIDE

O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica, neoplasia de colo complicada, apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações, tais como perfuração, abscesso peridiverticular, fístula colovesical e outras, cuja conduta terapêutica pode ser distinta. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório, de tantas e diversas etiologias, muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. Por muitos anos, o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. Por vezes, no intuito de uma solução rápida, re-


. 72 .

corria à laparotomia exploradora para definir, e eventualmente tratar, a causa do abdome agudo inflamatório. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido.

tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente, usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca, pressão arterial, diurese, e, se necessário, pressão venosa central.

TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO

Correção de Distúrbios Eletrolíticos

O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico, aplicável a praticamente todos os casos, e um específico, aplicável, de forma distinta, a cada tipo de abdome agudo, na dependência de sua etiologia.

TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório, deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. Seus principais objetivos são:

Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo, tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é, na maioria das vezes, pouco colaborativo. Após o exame inicial do abdome, com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida, costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente, iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina.

Reposição Volêmica Falta de ingesta, vômitos e íleo adinâmico e, principalmente, transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia, desidratação, com repercussão para o sistema cardiocirculatório e, principalmente renal, que devem ser mo-

Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas, particularmente do sódio e do potássio, mais evidentes na vigência de comprometimento renal, além disso, devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. Na pancreatite aguda grave, além desses eletrólitos, devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. Nessa eventualidade, além dos eletrólitos, merece atenção a gasometria arterial.

Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório, o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. Na presença de grande distensão gástrica, jejunoileal ou vômitos incoercíveis, recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão, drenagem, alívio da distensão abdominal, do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada, além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal.

Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais, à exceção de na pancreatite aguda grave, a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal, cardiocirculatória, respiratória, metabólica. Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso, determina a evolução do


. 73 .

Tabela 5.4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema

Doença ou Transtorno

Pulmonar

Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo

Cardiovascular

Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein

Genitourinário

Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda

Gastrointestinal

Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística

Hematológicas

Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica

Neuromuscular

Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal

Metabólico e endócrino

Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência

Doenças infecciosas

Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática


. 74 .

doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos.

Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório, entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. Conhecendo a etiologia do processo, é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e, assim, aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. Freqüentemente, tal etiologia não é determinada, o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro, voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos, assim como anaeróbios. A antibioticoterapia por via endovenosa, em doses efetivas, iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento, deverá ser revista e mesmo modificada, no curso da doença, por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico, cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. Se iniciado o tratamento com antibióticos, este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou, mesmo, por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir.

TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que, para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório, existe um tratamento específico, seja ele cirúrgico ou, mesmo, clínico. Assim sendo, vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório, como foi referido em capítulos anteriores.

Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico, essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações, como em doentes moribundos. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica; contudo, em

ambas as situações, o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda, impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal, estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. A laparotomia clássica, por incisão oblíqua ou transversa, na fossa ilíaca direita, permite acesso ao apêndice cecal, que é removido, seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso, sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. No entanto, notase tendência ao seu abandono. Nos últimos anos, muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia, com excelentes resultados não apenas cosméticos mas, particularmente, no que diz respeito à volta às atividades físicas. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo.

Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente, para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após, somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta, pois não apenas remove a causa do processo, como evita as complicações quase sempre bastante graves. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica, colangiografia intra-operatória e, se necessário, colecistostomia. Durante uma centena de anos, a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda, com excelentes resultados, tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia, com índices de conversão inferiores a 5%. Não se deve, contudo, evitar de converter para a cirurgia convencional, em face das dificuldades


. 75 .

anatômicas, sangramento ou processo inflamatório exuberante.

Pancreatite Aguda A pancreatite aguda, na maioria das vezes de etiologia biliar, pode, ainda, ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. É uma doença inicialmente clínica, pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e, nas formas graves, tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica, para 15 dias, 20 dias ou mais. O objetivo é buscar um tratamento eficaz, como a necrosectomia, quando a necrose se encontra bem delimitada, evitando, assim, a remoção de tecido pancreático sadio. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. Freqüentemente, o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas, restando, para um momento oportuno, o tratamento da litíase biliar. Na pancreatite aguda leve, a colecistectomia deve ser realizada eletivamente, na mesma internação, por volta do seu sétimo dia. Na pancreatite aguda necrotizante, esse procedimento deve ser retardado, e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce, freqüentemente exigindo ressecção pancreática.

Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico, com as medidas já referidas. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. De modo geral, a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. Reserva-se a cirurgia, na forma aguda, para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações, tais

como abscesso, perfuração ou peritonite. Para esses doentes, indica-se laparotomia, limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão, pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. A colectomia é deixada para uma fase posterior, quando as condições gerais e, particularmente, locais forem satisfatórias. Eletivamente, indica-se, ainda, a colectomia, nos doentes com estenose, fístulas ou suspeita de neoplasia. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório, tais como enterites, colites, infecção do trato genital, particularmente anexite e pielonefrites, de tratamento eminentemente clínico, têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico, mas, principalmente, terapêutico, por meio da lavagem e aspiração. É, também, responsável por evitar laparotomias desnecessárias.

BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Christensen J. Abdominal pain. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. Edited by Kumar D, Christensen J. Pearson Professional Limited, New York, p. 28195, 1996. 2. Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of gallstones; the innocent gallstone is not myth. N Engl J Med 307:798, 1982. 3. Jones PF. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg 88:1570-77, 2001. 4. Luxembourger O. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. J Chir 138:143-45, 2001. 5. Mc Fadden DW. Abdominal pain. In: Maingot’s Abdominal Operations, 10th ed. Edited by Michael J Zinner. New Jersey, A Simon & Schuster Company, p. 351-59, 1997. 6. Nyhus LM, Vitello JM, Condon RE. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company, 1995. 7. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 139:69-81, 1974. 8. Sauerland S. Misdiagnosis of Appendicitis. JAMA, 287 (1): 43, 2002. 9. Schweitzer J, Casillas RA, Collins JC. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”, 68(12):1044-1047, 2002. 10. Steinberg WM, Barkin J, Bradley EL, Di Magno E, Layer P. Controversies in clinical pancreatology. Pancreas 13(3):219-225, 1996.


. 76 .

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 223(3):603-613, 2002. 2. Birnbaum BA, Jeffrey RB. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. American Journal of Roentgenology 170:361-371, 1998. 3. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millenium. Radiology 215:337-348, 2000. 4. Bortoff GA, Chen MYM, Ott DJ, Wolfman NT, Routh WD. Gallbladder stones: imaging and intervention. Radiographics 20:751-766, 2000. 5. Gore RM, Miller FH, Pereles FS, Yaghmai V, Berlin JW. Helical CT in the evaluation of acute abdomen. American Journal of Roentgenology 174:901-913, 2000.

6. Greenall MJ, Levine AW, Nolan DJ. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. Gastrointestinal Radiology 3:353358, 1983. 7. Harvey RT, Miller WT. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Radiology 213:831-836, 1999. 8. Levine MS. Plain film diagnosis of the acute abdomen. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562, 1985. 9. Pradel JA, Adell JF, Taourel P, Djafari M, Monnin-Delhom E, Bruel JM. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology 205:503-512, 1997. 10. Urban BA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 20:725-749, 2000.


. 77 .


. 78 .

Capítulo 6

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Samir Rasslan André de Moricz

CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas, doenças inflamatórias intestinais), neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose intestinal etc.) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos, traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). Ainda hoje, a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%.

ETIOPATOGENIA Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico.

FISIOPATOLOGIA Ver seção Quadro Clínico.

QUADRO CLÍNICO De modo geral, o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros:

• Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência; • Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome; • Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes; • No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite, ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração, do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. Inicialmente, ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química, principalmente nas perfurações altas do trato digestivo, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas. Em relação ao intestino grosso, a peritonite é séptica desde o início. Algumas vezes, a sintomatologia não é tão exuberante, podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou, então, se apresentar de forma bloqueada, com dor e sinais


. 79 .

peritoneais localizados, correspondentes à topografia da víscera comprometida. Em tais situações, pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana; • Nível da perfuração; • Tempo de evolução da perfuração; • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas; • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre; • Etiologia da perfuração.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico, mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. Quando o quadro clínico não é característico, ou mesmo é obscuro, tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência, levandose em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado, e, quando positiva, auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. Apresenta, porém, um número significativo de falso-negativos, podendo apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção). Particularmente em obesos, a punção pode apresentar maior probabilidade de falhas. A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de positividade, tendo sido propos-

ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em alguns estudos clínicos do passado, para auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera oca. Não tem indicação no abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumáticas. Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste, o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e, por vezes, até mesmo a sua perfuração. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio numa nova radiografia, realizada após o exame endoscópico. Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. Trata-se de um procedimento invasivo que, em mãos habilitadas, com material adequado e em casos selecionados, permite a sutura de úlceras pépticas agudas, ou mesmo crônicas, e limpeza adequada da cavidade com segurança. Doentes internados em terapia intensiva, sedados e em suporte ventilatório tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal, e pela dificuldade e risco de mobilização para exames radiológicos. Uma laparotomia desnecessária na dúvida diagnóstica poderia agravar o quadro clínico. Nesses casos, pode-se realizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito, sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. Todos os meios propedêuticos são válidos, mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa, no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião.


. 80 .

IMAGEM ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, no retroperitônio e, com menor freqüência, nas paredes de órgãos e outras estruturas. A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada. Além disso, o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. Na radiografia simples do abdome, pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas, fazendo com que esse exame tenha importante papel. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo, devido a elevada acurácia, disponibilidade e menor custos dos demais métodos.

RADIOGRAFIA SIMPLES

DO

ABDOME

A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática, com incidência anteroposterior, e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas, e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar, se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo, por 10 a 20 minutos, e em ortostática, por dez minutos, antes de a radiografia ser realizada. A sensibilidade das radiografias em decúbito dorsal é de 56% para a detecção de pneumoperitônio. Suplementando a radiografia em decúbito dorsal com a radiografia em ortostática, au-

menta-se em até 76% esse índice; e a adição da radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elevá-lo a 90%. São também de grande importância as radiografias em decúbito dorsal com raios horizontais, em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior, e as radiografias de cúpulas em perfil. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma, entre o fígado, ou o estômago, e o diafragma (Fig. 6.1). Em 50% dos casos, o gás se acumula abaixo do fígado, ou no espaço hepatorrenal, apresentandose como uma radioluscência elíptica ou linear. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática, que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral (Fig. 6.2). A radiografia feita em decúbito dorsal, como dito anteriormente, tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. Freqüentemente, ela pode ser a única incidência radiográfica possível, logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. São eles: 1. Sinal de Rigler. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. 6.3). 2. Sinal do ligamento falciforme. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional, como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo, o ligamento falciforme do fígado, os ligamentos umbilicais e o úraco). Quando a cavidade está distendida com ar, o ligamento se torna radiograficamente aparente, às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. 6.4).


. 81 .

Fig. 6.1 — Radiografia de tórax em anteroposterior, com raio central no nível das hemicúpulas. Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada, caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca), e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma.

Fig. 6.2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. Pneumoperitônio. Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig), a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). Pulmão (Pu).


. 82 .

Fig. 6.3 — Sinal de Rigler. Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal. Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas). O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas), delineando a parede da alça (ponta de seta branca).

Fig. 6.4 — Sinal do ligamento falciforme. Radiografia em decúbito dorsal. O pneumoperitônio por ligamento falciforme é visto como imagem linear radiopaca (setas brancas), delineado por ar livre na cavidade abdominal, em um doente com enterocolite necrotizante. A sombra hepática (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual.


. 83 .

Nos casos de pneumoperitônio massivo, a orientação oblíqua do ligamento falciforme, indo do umbigo à superfície anterior do fígado, aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. A espessura varia de 1 a 11mm. 3. Sinal da fissura do ligamento redondo. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. 4. Sinal do “V” invertido. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente. 5. Sinal do úraco. 6. Sinal da borda hepática. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. Caracteristicamente, as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta, que representa a interface lisa com o fígado. 7. Sinal da bola de futebol. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio, na radiografia em posição supina, produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. 8. Ar no espaço de Morison. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre. É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela, onde é contida acima pela área nua do fígado. 9. Sinal oval superior e anterior. Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o fígado, geralmente na sua porção medial. Na TC, essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado, abaixo da parede abdominal anterior, em lugar muito comum de acúmulo de ar livre. O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. Portanto, essa região deve ser avaliada cuidadosamente, e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição, requerendo maior avaliação. Uma série de condições conhecidas pode mimetizar a presença de gás livre na cavidade abdominal. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessárias. São elas: a síndrome de Chilaiditi (alça interposta, de intestino delgado ou grosso, entre a superfície hepática

ântero-superior e a cúpula diafragmática); gordura subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes); pneumotórax e atelectasia basais paralelas ao diafragma; distensão de vísceras ocas; tecido adiposo entre o fígado e o diafragma; ar retroperitoneal; abscessos subfrênicos; pneumatose cistóide; divertículo do estômago, esôfago ou duodeno; e a configuração ondulada do diafragma (Fig. 6.5). Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úlcera gástrica ou duodenal perfurada, é detectado ar livre na radiografia simples. Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumotórax, pneumomediastino e via trato genital feminino. A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. O ar pode passar também do tórax para o abdome, através de pequenas aberturas no diafragma, próximo à linha media anteriormente (Figs. 6.6 e 6.7). Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada, níveis de líquido também podem ser observados. É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos.

ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS O estudo contrastado, assim como a ultra-sonografia, é uma modalidade secundária, útil em situações especiais. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo, se os achados clínicos e a radiografia simples forem inconclusivos, a situação pode ser esclarecida com a administração de um meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. Nesses casos, o meio de contraste baritado é contra-indicado devido ao risco de peritonite. Para o paciente com suspeita de úlcera perfurada, 30 a 50cc de meio de contraste iodado são administrados via oral, e em seguida o paciente é colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos, para que o contraste flua até o estômago distal e duodeno proximal, onde ocorre a maioria das


. 84 .

Fig. 6.5 – Ângulo esplênico do colo (seta branca) simulando pneumoperitônio, por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo.

Fig. 6.6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática, determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. No tórax, o ar livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas).


. 85 .

Fig. 6.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática, determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. No abdome, observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta), pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta).

perfurações. Aproximadamente um terço dos pacientes com perfuração terá extravasamento revelado por essa técnica, mesmo na ausência de pneumoperitônio (Fig. 6.8).

ULTRA-SONOGRAFIA A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. Nesses casos, o gás livre surge como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior, entre a parede abdominal anterior e a superfície anterior hepática. Esse achado também é mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Esses artefatos de reverberação típicos, os quais não são demonstrados no interior da luz intestinal, podem também ser observados ao redor de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração retroperitoneal. No entanto, essa distinção pode ser bastante sutil. Uma avaliação ultra-sonográfica mais detalhada é geralmente dificultada pela presença de grandes quantidades de gás intraluminal.

Pequenas quantidades de líquido livre no espaço hepatorrenal ou no retrovesical podem também ser detectadas com a ultra-sonografia. Geralmente, a natureza do líquido livre não pode ser exatamente definida pelo ultra-som. Hemorragias recentes são geralmente difíceis de ser evidenciadas devido à sua alta ecogenicidade.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada, como a radiologia convencional, é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base, podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos (Fig. 6.9). Em pacientes com perfuração de úlcera duodenal, por exemplo, gás e líquido são geralmente encontrados não apenas na cavidade peritoneal, mas também no espaço pararrenal anterior. No caso de uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úlcera duodenal, líquido e gás podem penetrar no espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten-


. 86 .

Fig. 6.8 — Exame contrastado do trato gastrointestinal superior. Doente no pósoperatório de gastrectomia parcial. Após a ingestão do meio de contraste por via oral, observamos a câmara gástrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietocólica direita (seta branca).

Fig. 6.9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. Na TC, é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). A parede do colo está espessada. Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal, de permeio a gordura que se encontra heterogênea.


. 87 .

der-se até a região da loja pancreática, simulando um quadro de pancreatite. A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio, e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal. Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos, em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. Também pode ser necessária naqueles em que foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal, e que persiste a suspeita clínica, mesmo sem a detecção do pneumoperitônio com essa incidência. Na TC, o ar livre intraperitoneal é freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à superfície anterior do fígado, porém nos vários recessos abdominais podem ser vistas coleções de ar. Para melhor detecção do ar, a utilização de uma “janela pulmonar” tem sido indicada.

PNEUMORRETROPERITÔNIO O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás

intraperitoneal. Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das coleções gasosas intraperitoneais, de acordo com a alteração do decúbito do doente, enquanto o ar retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e, portanto, migra muito pouco. Outra forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma, mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático, diferentemente do pneumoperitônio. A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. Perfurações retroperitoneais permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes, podendo ser demonstradas nos espaços pararrenais. O gás presente no espaço pararrenal provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de uma perfuração nos colos descendente ou ascendente é geralmente distribuído nos dois lados da coluna vertebral. O gás pode migrar cranialmente para o nível subdiafragmático, simulando um pneumoperitônio nas radiografias em posição ortostática ou pode penetrar na região mediastinal (enfisema mediastinal). A perfuração na parede posterior do reto permite que o gás penetre na região do espaço pararrenal posterior e migre para a região dos flancos bilateralmente. O gás pode espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. 6.10).

Clínica

Fig. 6.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. TC demonstrando gás no retroperitônio (setas brancas), adjacente à aorta, à veia cava inferior e ao psoas.


. 88 .

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Samir Rasslan André de Moricz

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO Excluindo o trauma, várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6.1). A análise da história e do surto agudo atual, associada a exames complementares, permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos.

do esôfago distal. O endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e encaminha o doente ao serviço de emergência. O diagnóstico é, então, confirmado pela história clínica, pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da área de sutura. Quan-

Tabela 6.1 Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia Esôfago

Estômago e Duodeno

Intestino Delgado

Colo

Iatrogenias

Úlcera crônica

Doença inflamatória

Divertículo

Sd. Boerhaave

Úlcera aguda

Tuberculose

Neoplasia

Corpo estranho

Neoplasia

Crohn

Doença inflamatória

Neoplasia

Corpo estranho

Febre tifóide

Megacolo tóxico

Enterite inespecífica

Isquemia e necrose

Divertículo de Meckel

Corpo estranho

Isquemia e necrose

Sd. de Ogilvie

Corpo estranho

Uma vez feito o diagnóstico, o doente é operado, e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração, por sua etiologia, pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal.

PERFURAÇÃO ESOFÁGICA As perfurações do esôfago no seu trajeto intraabdominal são raras e, mais freqüentemente, estão relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia

do a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico em esôfago doente (estenose cáustica, por exemplo), a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem toracotomia. A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o esôfago distal intratorácico, raramente levando a quadro de abdome agudo, sendo o comprometimento torácico e mediastinal mais importante. Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas, os tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos.


. 89 .

PERFURAÇÕES GÁSTRICA

E

DUODENAL

As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas, neoplasias e traumatismos, sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica. Embora a perfuração possa ser a primeira manifestação da doença ulcerosa crônica, 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prévios. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prótons e da diminuição do tratamento operatório eletivo da úlcera péptica, a incidência de complicações continua inalterada. A perfuração de úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. Normalmente, nos portadores de úlceras agudas, existe referência à ingestão de álcool ou medicamentos, como antiinflamatórios, corticóides ou ácido acetilsalicílico. A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados. Uma história gástrica prévia, associada à anorexia e ao emagrecimento, sugere o diagnóstico de neoplasia. Muitas vezes, o pneumoperitônio nesses casos não está presente, pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. A dor é o sintoma guia, com as características já referidas; o exame físico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). Decorrido algum tempo, a instalação da peritonite bacteriana se acompanha de febre, sepse e da ocorrência do íleo adinâmico; no exame do abdome, verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal. Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma positividade de 21% até 6 horas após a perfuração, chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 horas de evolução. As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp e E. coli. Uma vez confirmada a hipótese clínica, a conduta operatória se impõe. Nas lesões agudas, consiste em sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. Nas úlceras duodenais crônicas, o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam. Quando existe grande contaminação com peritonite purulenta, a preferência é pela sutura, que é a conduta mais simples. Na escolha do tratamento definitivo, a operação a ser utilizada é aquela a que o cirurgião estiver mais habituado.

Nas lesões gástricas crônicas, havendo condições, a operação mais indicada é a gastrectomia. Quando for praticada a sutura, nos casos de peritonites importantes e doentes em condições sistêmicas desfavoráveis, as bordas da lesão ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagástrica que, drasticamente, estaria fadada ao insucesso. Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neoplásica, mesmo com condições locais ruins e sistêmicas comprometidas, a opção deve ser pela ressecção (gastrectomia), pois a sutura é impraticável e talvez não haja outra oportunidade para o tratamento operatório. Outra causa menos freqüente de perfuração gastroduodenal é decorrente da manipulação endoscópica transpapilar quando, na realização da papilotomia para exploração mecânica da via biliar, ocorre a perfuração da segunda porção duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitônio, caracterizando-se a chamada “janela posterior”. Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração, está indicado o tratamento operatório de urgência.

PERFURAÇÃO

DE

INTESTINO DELGADO

Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreção, as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia. Como mencionado previamente, as perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química, com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica. Dentre as causas de perfuração de intestino delgado, as infecções específicas, como a tuberculose e a febre tifóide, e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. Há ainda as perfurações por corpos estranhos ingeridos ou, mais raramente, por tumores. Nos pacientes imunossuprimidos (aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia), podemos encontrar perfurações por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. Nesses doentes, nem sempre a reação peritoneal palpatória é significativa e imediata, podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da perfuração. A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias, torções,


. 90 .

invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. Nesta situação, o quadro inicial é do tipo obstrutivo. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e, às vezes, é difícil sua identificação. Mais raramente, pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel, sugerindo quadro de apendicite aguda. As doenças inflamatórias intestinais específicas, como a doença de Crohn, podem apresentar, na sua evolução, perfuração com formação de fístulas internas, sem determinar o quadro de peritonite aguda. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicação da tuberculose pulmonar, e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar tenham comprometimento intestinal, que, nos casos mais avançados, atinge 80%. A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa, sendo pouco freqüente sua ocorrência em peritônio livre. O diagnóstico é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando, na radiografia de tórax, aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da cavidade e gerais do doente. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então ressecção com estomia (Rasslan, Masslon). Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios como tuberculose intestinal ou por citomegalovírus ou, naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avançada, deve-se evitar a sutura ou anastomose primária, optando-se pela ressecção com exteriorização do segmento proximal.

PERFURAÇÃO

DO

INTESTINO GROSSO

As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos, como apendicite ou diverticulite, neoplasias, megacolo tóxico, obstrução intestinal em alça fechada com perfuração do ceco, volvos de ceco e sigmóide, corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. A retocolite inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flo-

ra e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente. No entanto, a gravidade do quadro clínico depende de outros fatores, como faixa etária, doenças associadas etc. O quadro séptico é freqüente e quando as manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. A terapêutica intra-operatória vai depender da etiologia da perfuração. Nas neoplasias, a operação consiste na ressecção com colostomia proximal. Na diverticulite aguda perfurada, as condutas variam conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia, ostomias mais drenagem de abscessos e, em casos selecionados, alguns autores preconizam a anastomose primária após ressecção. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e, como princípio geral, devem ser evitadas. Nos casos de “obstrução em alça fechada” de colo com perfuração de ceco pela grande distensão e sofrimento vascular, devido à continência da válvula ileocecal (80% dos pacientes), prefere-se a colectomia total com ressecção do tumor distal seguida de ileostomia ou íleo-retoanastomose, se as condições do doente assim o permitirem. Para esses doentes, costuma-se dizer que “o mínimo é equivalente ao máximo”. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento vascular com perfuração secundária do segmento intestinal torcido, realiza-se a ressecção com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). Nos casos de megacolo tóxico, o tratamento é a colectomia total com ileostomia. A perfuração do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. A ressecção é o tratamento de escolha e a anastomose primária é contra-indicada. A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo, atribuída a desequilíbrios entre os sistemas simpático e parassimpático, acomete doentes acamados, mulheres em período pós-cesárea e traumatizados. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica, podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. Na ocorrência de perfuração, a opção é também pela colectomia total. Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar perfurações de reto intraperitoneal por


. 91 .

corpos estranhos. Tais perfurações são graves quando os pacientes tardam a procurar o serviço de emergência, podendo apresentar-se com infecção peritoneal difusa. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. Nas lesões mais extensas, a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção. Na peritonite estercoral avançada, é ainda preconizado o tratamento pelas reoperações programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas, procurando-se evitar a formação de abscessos residuais e a ocorrência de sepse. Trata-se de um procedimento de exceção amplamente utilizado no passado e até mesmo de forma indiscriminada. É uma opção boa, não está isenta de complicações e riscos e sua indicação deve ser criteriosa.

TRATAMENTO Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico.

COMENTÁRIOS FINAIS 1. O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente, vindo após o inflamatório e o obstrutivo. 2. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. 3. A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa, havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu. 4. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração. 5. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo, o exemplo clássico é a úlcera perfurada que, apesar dos avanços na terapêutica clínica, ainda é observada com freqüência significativa. 6. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. 7. Na suspeita de perfuração gastroduodenal, quando não confirmada pelo exame radiológico, a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. 8. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos

e, dependendo da etiologia, permite também o tratamento. 9. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida, dependendo da etiologia. 10. Nas perfurações do intestino delgado, pratica-se a ressecção com anastomose primária. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. 11. Nas perfuraçôes do colo, a opção é a ressecção com colostomia. Excepcionalmente, pode ser realizada a anastomose primária. 12. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório, podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica, dependendo do achado operatório. 13. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração, do tempo de evolução da doença, da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente.

BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Brewer LA. Options in the management of perforation of the esophagus. Am J Surg 252:62, 1986. 2. Coelho J, Basadona G. Corpo estranho do trato gastrointestinal. In: Coelho, J. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. Rio de Janeiro, Medsi, p. 1326-32, 1990. 3. Damone LJ, Rantis PC, Vernava A et al. Colonoscopic perforations: Etiology, diagnosis, and management. Dis. Colon Rectum 39:1308-1314, 1996. 4. Rasslan S, De Cápua. Abdome Agudo Perfurativo. In: Afecções Cirúrgicas de Urgência, p. 91-9. São Paulo, Robe Editorial, 1995. 5. Fava J, Rasslan S, Mandia Neto J, Ginovate F, Miletto AC. Peritonite Aguda por úlcera intestinal tuberculosa perfurada. Rev Assoc Med Brasil 22:237, 1976. 6. Klug WA. Valor do amoníaco no líquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 1981. 7. Mularski RA, Sippel SM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. Crit Care Med 28(7): 2638-49, 2000. 8. Rasslan S, Fonoff AM, Solda SC, Casaroli AA. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. São Paulo, Medical Journal 113:1017,1995. 9. Rasslan S, Klug WA, Mandia Neto J, Fava J, Saad Jr R, Gonçalves AJ. Tuberculose intestinal complicada. Rev Assoc Med Brasil 30:39,1984. 10. Rodrigues FCM, Rahal F, Soldá SC, Rasslan S. Laparoscopia diagnóstica no doente de alto risco. Rev Col Bras Cir 22:83,1995. 11. Steinman E. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Perfuração de Víscera Oca. In: Birolini D, Utiyama E, Steinman E. Cirurgia de Emergência. São Paulo. Rio de Janeiro. Belo Horizonte, Atheneu, p. 317-21, 1993.


. 92 .

12. Veith FJ, Webber WB, Karl RC, Deysine M. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. Am Surg, 166: 90, 1967.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Cho KC, Baker SR. Imaging the Acute Abdomen. Extraluminal Air. Diagnosis and Significance. Radiologic Clinics of North America, 32(5): 829-844, 1994. 2. Earls JP, Dachaman AH, Colo E, Molloy M. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. AJR,161: 781-785, 1993.

3. Lee DH, Lim JH, Ko YT, Yoon Y. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. AJR, 154: 107-109, 1990. 4. Levine MS, Scheiner JD, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. AJR,,156: 731-735, 1991. 5. Messmer JM. Gas and Soft Tissue Abnormalities. 1st ed. Philadelphia: 1-1497. Section II Abdominal Plain Film. Cap 13. 169-192. 6. Miller RE, Nelson SW. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. AJR,112: 274-585, 1971. 7. Reibscheid S, Brito LD. Radiologia Clínica do Abdome. Volume 1 – A Radiografia Simples. 1a ed., 2002. 8. Stapakis JC, Thickman D. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. Upright Chest Film. Journal of Computed Assisted Tomography ,16(5): 713-716, 1992.


. 93 .


. 94 .

Capítulo

7

ABDOME AGUDO VASCULAR

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva

Entre as várias possibilidades de dor abdominal, precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. A variabilidade dos vasos envolvidos, a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que, quando não em condições críticas, apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados.

CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta, provavelmente, um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via

artéria hepática comum, artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC, o fluxo percorre o mesmo caminho, porém de forma inversa. Na caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI), a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que, por meio de anastomoses com a cólica média, alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. Na isquemia do território correspondente a AMI, o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas internas, via artérias sacrais, sigmóideas e da artéria marginal. A aterosclerose, principal causa de isquemia crônica do intestino, tem como característica uma instalação lenta. Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral. De forma geral, a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS; quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. Geralmente, a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. Cirurgias abdominais prévias, principalmente com ressecções intestinais, podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais.


. 95 .

ISQUEMIA AGUDA

DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal, havendo conseqüentemente morte celular e necrose.

ETIOLOGIA Neste tópico, cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca, aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca), que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático, gastroenterites, hemoconcentração, pneumonia, placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína, intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. Paradoxalmente, estados de relativa hipertensão aguda, como pós-operatório de correção de coarctação aórtica, apresentam chance de necrose intestinal. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentéricoportal. As causas incluem trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S, antitrombina III e fator V de Leidig, além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias, trauma, hipertensão portal, cirrose e, após, escleroterapia de varizes de esôfago.

FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade, em torno de 70% dos casos. Como se trata de um quadro abrupto, e principalmente nos casos de embolia,

não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. Curiosamente, a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal, poupa o óstio dos ramos principais e, assim sendo, pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e, associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias, leva à isquemia de extensas áreas, sendo a sobrevida uma exceção. A respeito das causas não-oclusivas, durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração, o que, associado à vasoconstrição venosa, pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão, tal constrição pode prolongar-se por horas, mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central, visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico, a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqüências. A mucosa intestinal, principalmente do delgado, é a primeira e mais gravemente afetada. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa, ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue, produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. Havendo a manutenção da isquemia, há piora do edema, que, associado ao processo inflamatório iniciado localmente, piora o ambiente celular local, permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal, determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local, o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal, perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e, conseqüente, peritonite fecal.


. 96 .

QUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo, a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. Apresenta-se praticamente em todos os casos, em maior ou menor grau. Classicamente, diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável, não se recuperando após a revascularização, visão esta que não é compartilhada por todos os autores. Vômitos, alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes. A ausculta abdominal pode ser aumentada, nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução, ou diminuída, quando a extensão comprometida for muito extensa, não sendo assim de muito valor prático. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”, conseqüência da necrose de regiões da mucosa intestinal. Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia. Arritmia cardíaca, miocardiopatia com dilatação, infarto do miocárdio, doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias, das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer. Dor abdominal difusa com distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa.

IMAGEM ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Ver seção Quadro Clínico.

EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose, mas depende muito da porção, gravidade e extensão isquêmica. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas, apresentando níveis hidroaéreos, porém de forma inconstante. Perante uma isquemia extensa, geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria, preferencialmente arterial. De forma geral, as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas, sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular, o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia, de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. Dessa forma, não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal, hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente, uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico.

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana

DIAGNÓSTICO

POR

IMAGEM

Introdução Nos estágios precoces da doença, técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí-

veis, fornecendo achados inespecíficos, comuns a outras doenças. Em casos suspeitos de isquemia intestinal, devem-se considerar dois principais aspectos: 1. Dificuldade do diagnóstico precoce; 2. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto.


. 97 .

Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado.

Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular, a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos. Sua importância está na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. A despeito da causa do evento isquêmico, os achados radiográficos são bastante semelhantes, diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo. Na seqüência fisiopatológica, inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular, causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum, correspondendo à distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos, que pode ser mais acentuada na área isquêmica. Também não é rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig. 7.1).

Segue-se o edema da parede, com espessamento e apagamento de válvulas coniventes. O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal, em aspecto de impressões digitiformes. Se o processo isquêmico prosseguir, seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig. 7.2), podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma). A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre, com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. Se houver perfuração, podem ser observados sinais de pneumoperitônio. Em síntese, os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes, a presença de pneumatose e o aeroportograma. No entanto, é importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico, de modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia intestinal.

Fig. 7.1 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal em caso de trombose da artéria mesentérica superior secundária a invasão tumoral pancreática, demonstrando distensão gasosa difusa de alças delgadas (seta preta), com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de seta preta).


. 98 .

Fig. 7.2 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal demonstrando alterações tardias de trombose da veia mesentérica. Note a presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta). Pneumatose intestinal.

Radiografia Contrastada

Ultra-sonografia

Na suspeita do abdome agudo vascular, exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo. Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo, retardando o estabelecimento diagnóstico, e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia, devido à utilização do meio de contraste intraluminar de alta densidade. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica, onde, nos períodos sintomáticos, a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais evidentes os achados radiográficos, associado à alteração no padrão de progressão do contraste.

As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler estão na elevada disponibilidade, baixo custo, não-invasividade e na rápida execução, fornecendo dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. No entanto, nos casos de isquemia intestinal aguda, o exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal, limitando sua sensibilidade. Por isso, seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC. Na ultra-sonografia, caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico.


. 99 .

No entanto, esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal, devido ao pequeno calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal.

Angiografia Em princípio, a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica, tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. A angiografia permite identificar a causa da isquemia, distinguindo a forma oclusiva da nãooclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. Nas oclusões arteriais, determina o local e a extensão da obstrução, bem como o grau de irrigação colateral. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular, desde que realizado com refinamento técnico, através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. Nas oclusões arteriais, tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos. A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose. A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido, que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média, é indicativa de obstrução embólica. A trombose venosa mesentérica pode ser identificada na fase venosa da angiografia, com menor sensibilidade que os processos arteriais. Caracteriza-se por redução da perfusão arterial das alças, com não constrastação das veias correspondentes e eventual presença de circulação colateral de drenagem. Nos casos de isquemia não-oclusiva, os achados incluem vasoconstrição difusa, com irregularidade por espasmos arteriais segmentares. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal, a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe-

cífico. No momento oportuno, deve-se, portanto, ponderar as vantagens e desvantagens do método: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isquemia; por outro, também se acompanha de maior número de resultados negativos e complicações relacionadas ao método.

Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. Além disso representa excelente alternativa à angiografia, com maior disponibilidade, menor custo e menor risco de complicações. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças; no entanto, esse é um sinal bastante inespecífico, podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias, infecciosas e algumas neoplasias (Fig. 7.3). O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e, por isso, tem aspecto circunferencial, preservando a estratificação de camadas da parede, o que confere um aspecto em “alvo”. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs. 7.4 e 7.5) ou venoso, distensão gasosa de alças, congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. 7.6), perda do realce intestinal habitual, pneumatose intestinal, aeroportograma e, nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica, incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. O trombo pode eventualmente ser identificado já na fase de pré-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo, bem como permitem avaliar o realce das alças, que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. Nos casos de trombose venosa, pode ser vista congestão vascular secundária à estase, que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa, geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. 7.7 e 7.8).


. 100 .

Fig. 7.3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. Note a difusa distensão e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco).

O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial, indicando o déficit perfusional. A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça, que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária, mesmo com vasodilatação de vias colaterais. Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico. Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal, numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual. A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia, por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica, sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa. Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose, permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar. Devido à

localização das imagens gasosas entre camadas da parede, na TC é possível observar seu aspecto tipicamente curvilíneo, podendo envolver toda a circunferência da alça comprometida. A pneumatose intestinal é um achado mais específico do processo isquêmico, porém somente presente na fase de infarto (Fig. 7.9). No entanto, não é exclusiva da lesão isquêmica, podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica. Na evolução do processo, o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal, atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico (Fig. 7.10). A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa mesentérica, com alta sensibilidade também para todas as causas do abdome agudo vascular, sendo superior a 82% para esse conjunto de doenças. Técnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice, em que conjuntos de detectores alinhados em série permitem a execução do exame em tempo mais curto e


. 101 .

Fig. 7.4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca). Veia mesentérica superior identificada por ponta de seta branca.

Fig. 7.5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio póscontraste endovenoso, no mesmo paciente da figura anterior. Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca). Ponta de seta branca identificando a veia mesentérica superior.


. 102 .

Fig. 7.6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. 7.3. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colônico. Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema (seta branca).

Fig. 7.7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-contraste. Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apresenta calibre aumentado, preenchida por material hipoatenuante e sem contrastação (seta branca). Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta branca), associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flanco esquerdo (seta preta), com líquido ascítico adjacente (asterisco).


. 103 .

Fig. 7.8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal póscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca), o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco).

colimação bastante fina (2,5mm), são capazes de fornecer imagens com qualidade diagnóstica superior, provavelmente mais sensíveis ao diagnóstico de lesões em vasos de menor calibre. Além de método rápido e não-invasivo, a TC tem a vantagem de avaliar também outras estruturas que podem estar associadas à origem do processo isquêmico, como a invasão tumoral das artérias na raiz do mesentério, ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza, sendo importante ferramenta na orientação diagnóstica diferencial. Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia, podendo fornecer informações úteis nos casos em que a lesão vascular não é confirmada. De fato, a TC desempenha importante papel entre os métodos diagnósticos de imagem não-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular, pela capacidade de estabelecer o diagnóstico mais precocemente que a maioria dos demais métodos, sem os riscos de um procedimento invasivo. Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes, cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos; a lesão isquêmica

intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio se negligenciado.

Ressonância Magnética É capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2, substituindo a habitual ausência de sinal nos locais de fluxo (flow void). As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo (Fig. 7.11). Na angiografia pela ressonância magnética (ângio-RM), o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências dinâmicas associadas à infusão rápida de contraste paramagnético (gadolínio). Trata-se de excelente alternativa para a investigação de processos isquêmicos, porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose, aeroportograma ou pneumoperitônio, sendo, portanto, menos sensível que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda.


. 104 .

Fig. 7.9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. 7.4 em corte inferior. Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca).

Fig. 7.10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste. Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas). Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca, achado incidental do exame.


. 105 .

Fig. 7.11 — Angiografia pela ressonância magnética na fase portal, realizada pela técnica tridimensional com gadolínio. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentérica superior e a veia porta, de aspecto normal (seta branca).

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver seção Quadro Clínico.

TRATAMENTO

E

PROGNÓSTICO

O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo, da extensão e da causa da obstrução arterial. De maneira geral, procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável, geralmente revascularizando a AMI, e retira-se as porções necróticas. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. Durante a mesma, é possível avaliar as condições do tecido intestinal, e, por meio da

localização das alterações, reconhecer o tronco arterial; ou, no caso de embolia, o conjunto de ramos envolvidos. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida, passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado, já denotando avançado sofrimento tecidual. Os sinais objetivos são a ausência de pulso palpável nos óstios arteriais, a ausência de peristaltismo e a ausência de pulsatilidade visível nas arcadas do mesentério e no mesocolo. A presença de líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. A menos que o intestino esteja francamente necrótico, o cirurgião deve


. 106 .

manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária, visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. Para a realização da embolectomia, a origem da AMS deve ser exposta. Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflação do balão, pois as artérias viscerais são significativamente mais frágeis quando comparadas com as das extremidades. Uma vez conseguido um fluxo pulsátil satisfatório, diretamente da aorta, a artéria pode ser suturada primariamente ou com a interposição de um path ou remendo de veia autóloga. No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose, o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron. Configura contra-indicação a presença de material fecalóide, e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posição invertida. Avaliação visual, palpação, ultra-som Doppler, fluoresceína, fotopletismografia com infravermelho, oximetria de superfície e Laser Doppler são métodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal após o restabelecimento do fluxo. Apesar de resultados bastante significativos, a comprovação do restabelecimento de fluxo não garante a viabilidade da alça. Assim sendo, a maioria dos doentes é candidato a um segundo procedimento cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas após a primeira intervenção. As anastomoses viscerais podem ser checadas, bem como a manutenção do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. Áreas intestinais que permaneceram numa “penumbra” isquêmica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. O pós-operatório ideal inclui internação em unidade de terapia intensiva, severa vigilância hemodinâmica e precoce identificação de complicações infecciosas. O emprego de nutrição parenteral é de grande utilidade, pois, mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado, o que restou passou por condições geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funções de absorção e motilidade normais. De forma geral, res-

secções que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrição parenteral prolongada (NPP); já com menos de um metro, quase certamente haverá necessidade de complemento nutricional parenteral. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente. Geralmente secundária ao choque, seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. O emprego de cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica, descontinuação do uso de vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. Aqui, a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores diretamente nos óstios arteriais. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser mantidas num eventual período pós-operatório. A cirurgia, se necessária, consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos. Na vigência de trombose das veias mesentéricas, o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva, preferencialmente com heparinização endovenosa. Pela alta incidência de recorrência do quadro, devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. A contra-indicação à manutenção da anticoagulação consiste na evolução com varizes de esôfago pelo potencial sangramento.

Colite Isquêmica O colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal. Tal complicação é geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprótese percutânea, que obstruem o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI). Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração, geralmente do sigmóide. A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada à sua ocorrência justificam o amplo emprego da revascularização da AMI e a atenção redobrada que devemos manter no período pósoperatório de tais procedimentos.


. 107 .

A prevenção inclui, se possível, o estudo arteriográfico prévio, no qual a presença de fluxo retrógrado (do território da AMI para AMS) representa excelente fator prognóstico de isquemia intestinal. Normalmente, lesões múltiplas requerem revascularização concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). A adequada técnica cirúrgica indica a necessidade de revascularização sempre quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de pressão menor que 40mmHg (obtida por cateterização do óstio após a abertura da aorta). Também devemos realizar esforços para manter o fluxo em ao menos uma das artérias ilíacas internas. O quadro clínico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse período. Distensão abdominal excessiva, sinais de irritação peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo, evacuação líquida sanguinolenta ou escura, leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo), plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa complicação. Atualmente, a colonoscopia com fibra ótica representa a técnica de escolha para realizar o diagnóstico. Além da possibilidade de ser realizada à beira do leito sem necessidade de transporte do doente, permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que não têm necessidade de ressecção imediata, mas podem evoluir. Havendo necessidade de ressecção, a reconstrução primária não está indicada. Após a retirada do segmento comprometido, a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela técnica de Hartmann.

REPERFUSÃO INTESTINAL Após um período de isquemia, a reintrodução de sangue em determinado segmento de intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em órgãos a distância. A mucosa intestinal, como já citado, é a camada mais sensível do intestino; a isquemia, portanto, é a primeira a apresentar alterações. Tendo a importante função de barreira, as alterações ampliam o acesso de substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem

como permitem a ocorrência da translocação bacteriana. Existem evidências crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas pró-inflamatórias, e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatória sistêmica. É razoavelmente fácil de entender que, pela dificuldade em se encontrar um modelo clínico, a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais. Com a crescente experiência em transplante intestinal em humanos, nos próximos anos há tendência de uma disponibilidade maior e melhor de dados. Durante a fase de isquemia, o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas, anaeróbias, para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mínimo que mantém a função e a homeostase celular. Tais mecanismos são precários e geralmente eficientes por apenas algumas horas, além de cobrarem um preço alto ao tecido, produzindo substâncias potencialmente nocivas, como o ácido lático, e os precursores de radicais livres, como a xantina oxidase. Devido à incapacidade de repor ATP na área isquêmica, o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforização e a cascata de produção de energia cessa. Há conseqüente introdução no local dos subprodutos do metabolismo das purinas, hipoxantina, xantina e iosina. Com a reintrodução local de oxigênio na fase de reperfusão, esses metabólitos vão gerar os radicais livres, altamente reativos, que acentuam a lesão tecidual local e sistemicamente. Experimentalmente, pôde-se demonstrar a participação do sistema de defesa nas lesões originadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo, C3 e C4, indicaram um importante papel da via clássica de ativação do complemento durante I/R intestinal, pois apresentaram menores alterações locais e sistêmicas quando comparados com seus pares normais. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativação do complemento), ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo, quando expostos a I/R, apresentaram menor alteração das vilosidades, menor atividade de mieloperoxidase (menor concentração de células inflamatórias) e de desidrogenase intestinal, bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de células inflamatórias, podemos prever uma


. 108 .

menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos. De forma geral, os estudos disponíveis em língua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participação das células de defesa, em especial dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). O recrutamento dos PMN ao local compreende uma série de passos que começa na atração proporcionada por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios, como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral (TNF), entre outros; passa pela fase de marginação ou rolling, que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar, processo este mediado pela família de moléculas de adesão denominadas selectins (P-,E- e L-selectin); e termina na ativação, forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos, mediado por um outro grupo de moléculas de adesão, os heterodímeros das β2-integrinas, que incluem os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1, CD11a/CD18), a molécula de adesão intercelular (MAC-1, CD11b/CD18) e p150,95 (CD11c/CD18).. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos, produção de mais substâncias que propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e macrófagos. Muito vem sendo estudado durante a última década sobre isquemia e reperfusão. Apesar de ainda não haver um volume de evidência suficiente para justificar o emprego prático do conhecimento já adquirido, é bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos localmente do efeito da I/R e, conseqüentemente, diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a falência de múltiplos órgãos.

Transplante Intestinal A falência intestinal é definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrição, fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial. As causas mais comuns incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica, volvo intestinal, doença de Crohn, entre outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido.

Classicamente, aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande porção do intestino, principalmente o delgado, teria seu prognóstico fechado, não justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. Tal mentalidade sempre foi questionada em vários lugares do mundo. Há alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos, como a instituição de nutrição parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar, mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser relativamente curto pelas complicações. Os critérios para falha da NPP incluem a falência hepática grave com ou sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas, transaminases, coagulopatia, varizes de esôfago), a impossibilidade de acesso venoso central, as infecções freqüentes do acesso com sepse (acima de dois episódios com necessidade de internação por ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suplementação vigente. A partir de outubro de 2000, o HCFA – Health Care Financing Administration (atual CMS — Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. Com isso, os doentes em questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica. A formidável barreira imposta pela rejeição intratável sob a forma da doença do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infecção do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. Com os avanços conseguidos principalmente na última década, através do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus, a prostaglandina-E1, a azatioprina e o sirolimus, para tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina, ou através de técnicas adjuvantes como a irradiação do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infusão de células-tronco da medula do doador, os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparáveis aos demais. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave, a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal.


. 109 .

CONCLUSÃO

BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA)

A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada, e, por esse motivo, eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades. Com o progressivo envelhecimento da população, há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. Apesar disso, a isquemia mesentérica aguda ou crônica não faz parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. Sendo assim, a experiência pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados. A melhor forma de conduzir essa doença consiste no uso da experiência conjunta, acumulada por vários centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnológicas para o diagnóstico e tratamento. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para, através do reconhecimento precoce, evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. Utilizando os métodos de diagnóstico complementares disponíveis nos maiores centros, local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados, confirma-se o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada. O suporte clínico pré- e pós-operatório, o rápido restabelecimento do aporte sangüíneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicações esperadas dão a chance necessária para que o doente se restabeleça. Além disso, atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma qualidade de vida aceitável.

1. Bjorek M, Bergqvist D, Troeng T. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. Eur J Endovasc Surg 12:139, 1996. 2. Croft RJ, Menon GP, Marston A. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. Br J Surg 68:316, 1981. 3. Fara JW. Postprandial mesenteric hyperemia. In: Physiology of the Intestinal Circulation. Ed: Shepard AP and Granger DN. New York, Raven Press, p. 99, 1984. 4. Hansen MB, Dresner LS, Wait RB. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. Physiol Res 47:307, 1998. 5. Kurland B, Brandt LJ, Delany HM. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Surg Clin North Am 72:85, 1992. 6. Lannerstad O, Bergentz SE, Bergqvist D. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. Acta Chir Scand 151:599, 1985. 7. Marston A. Chronic intestinal ischemia. In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology, recognition and management. Ed: Williams & Wilkins. Baltimore, p. 116, 1986. 8. McFarlane SD, Beebe HG. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. J Cardiovasc Surg 30:178, 1989. 9. Olofsson PA, Connelly DP, Stoney RJ. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques. Ed: Haimovici H. Norwalk, Conn, Appleton Lange, p. 750, 1989. 10. Siregar H, Chou CC. Relative contribution of fat, protein, carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. Am J Physiol 242:G27, 1982. 11. Williams LF Jr. Vascular insufficiency of the intestines. Gastroenterology 61:757, 1971.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Catalano O, Cusati B, Lobianco R, Esposito M. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto intestinale. Minerva Chir, 53:515-22, 1998. 2. Klein HM, Lensing R, Klosterhalfen B, Töns C, Günther RW. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. Radiology, 197:79-82, 1995.


. 110 .

8

Capítulo

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro

CONCEITO O abdome agudo obstrutivo, síndrome decorrente de uma obstrução intestinal, é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos, segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica, que leva aos quadros de obstrução mecânica, e distúrbio da motilidade intestinal, que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares, como, por exemplo, cálculos biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores, hematomas etc. ou pelas compressões extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hérnias, tumores etc. Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas:

1. Alta, quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal, ou baixa, quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo; 2. Parcial, quando a oclusão da luz intestinal é incompleta, ou completa, quando a oclusão é total; 3. Aguda, quando de instalação abrupta, ou crônica (geralmente parcial), quando de instalação lenta, com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. ex., nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências); 4. Simples, quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro, não havendo comprometimento da vitalidade da alça, ou estrangulada, quando há comprometimento do suprimento sangüíneo, podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente; 5. Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos), quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; nessas condições, pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça.


. 111 .

INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida, tendo seu pico máximo aos 50 anos. A idade do paciente torna-se importante, pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. Assim, no neonato, devem ser consideradas as atresias, o volvo, o íleo meconial, a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. Já nos lactentes, devemos lembrar da invaginação intestinal, das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. No adulto jovem e na meia-idade, devemos considerar as aderências, as hérnias e a doença de Crohn. Quanto mais idoso o paciente, maior a possibilidade de tratarse de neoplasias, seguida pelas aderências, hérnias, diverticulites e fecalomas. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências, seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso.

ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. Assim, pode ocorrer a obstrução da luz intestinal, como no íleo biliar, a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino, como ocorre na enterite ou no câncer, e a obstrução por compressão extrínseca do intestino, como acontece na oclusão por aderências. Por outro lado, as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. Assim, podemos enumerar: 1. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal, íleo biliar, impactação (bário, bezoar, áscaris). 2. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses, duplicações, divertículo de Meckel; traumáticas; inflamatórias: doença de Crohn, diverticulites; neoplásicas; miscelânea: estenose por irradiação, endometriose.

3. Doenças extrínsecas: aderências; hérnias; massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasias, volvo). 4. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular.

FISIOPATOLOGIA Embora a obstrução intestinal mecânica simples, a obstrução com estrangulamento, a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico tenham muitos aspectos em comum, existem diferenças importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades.

OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica, porém com suprimento de sangue intacto, são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal, que, somados, levam a alterações sistêmicas importantes. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça intestinal obstruída. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). Após 48 horas de obstrução intestinal, o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal, aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio. A composição do líquido acumulado na luz intestinal é semelhante à do plasma. O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina, que, por sua vez, produz um aumento na secreção intestinal. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos, o que provoca mais distensão e compromete a circulação. Esse conteúdo caminha em sentido proximal, chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. Caso a obstrução não se resolva, esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a


. 112 .

absorção comprometidas. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal à obstrução. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão, da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular, produzindo hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte, a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão, que faz parte do quadro clínico da doença. O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico, que, após ter sido deglutido, foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino, no plasma e no ar da respiração. O nitrogênio é pouco difundido, porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. Já o dióxido de carbono é muito difusível, porque a sua pressão parcial é alta no intestino, intermediária no plasma e baixa no ar. Por esse motivo, o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal. Assim que a obstrução ocorre, o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução. Após algum tempo, o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado, intercalados com períodos de acalmia. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução. Em geral, esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela.

OBSTRUÇÃO

COM

ESTRANGULAMENTO

Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. A compressão dos vasos do

mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino, acarretando isquemia e necrose. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências, hérnias ou volvo. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso somase o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito, levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: o conteúdo da alça obstruída é tóxico; as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas; os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas; as toxinas não passam através de mucosa normal; a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção; e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas.

OBSTRUÇÃO

EM

ALÇA FECHADA

Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal, caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. A interrupção do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências, hérnia ou volvo), ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso, interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal.

ÍLEO PARALÍTICO O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico, o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida, porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas, o estômago, em 48 horas e o intestino grosso, em três a cinco dias. Além da cirurgia abdominal, outras causas de inibição da motilidade intestinal são as in-


. 113 .

flamações peritoneais, como a apendicite e a pancreatite aguda, as patologias que envolvem o retroperitônio, como a cólica ureteral, o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna, as lesões torácicas, como a pneumonia de base do pulmão, ou as fraturas de costelas e as causas sistêmicas, como a toxemia grave, a hiponatremia e a hipocalemia, ou a hipomagnesemia. Drogas como a morfina, a propantelina, os antiácidos, os anticoagulantes, as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. O íleo espástico não é comum, porém surge em conseqüência de uma hiper-reatividade do intestino. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados, na porfiria e, às vezes, quando existe uremia. O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal, em conseqüência da morte celular resultante da isquemia.

QUADRO CLÍNICO

ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo, a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. Além da cólica, o paciente apresenta distensão abdominal, que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. Apresenta, ainda, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. Como vimos, pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo, e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. Assim, na obstrução alta, as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes, pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. Já na obstrução baixa, a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos, pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. Quanto à distensão, ela pode ser simétrica ou assimétrica. Na obstrução do colo esquerdo, se a válvula ileocecal for continente, teremos a distensão somente do colo, determinando um abaulamento assimétrico do abdome. Se, no entanto, a válvula ileocecal for incontinente, a distensão será universal e, portanto, o abaulamento abdominal será simétrico. O abdome agudo obstrutivo pode ser, ainda, complicado ou não-complicado, na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal.

EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral; • Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais; os vômitos podem acarretar, além da perda líquida, perda hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica; • Taquisfigmia, devida à desidratação; • Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana); • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados.

EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica); • Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, a não ser quando há complicação do quadro; • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico); com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir e, até, se tornar ausentes.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e, geralmente, auxiliado pelos métodos de imagem. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome, realizada com o doente em posição de pé e deitado. Mais raramente, pode-se lançar mão de estudos especiais, tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos, a dosagem do hematócrito, da creatinina, o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos, que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. Na suspeita de íleo paralítico, a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico.


. 114 .

IMAGEM ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto


INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução, diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. Se a distensão for exagerada, como no caso de obstrução em alça fechada, pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado, sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. Por outro lado, as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma, o volvo de sigmóide e a diverticulite, e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica. As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. Existe obstrução?; 2. Qual o seu nível da obstrução?; 3. Qual é a causa da obstrução? e; 4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido, principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada.

RADIOGRAFIA SIMPLES

DO

ABDOME

A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). Freqüentemente, é o primeiro, senão o único, método utilizado, apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). Nesse sentido, é indispensável realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Capítulo 1). Apesar de muito utilizada, a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado

apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%, tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real, quando comparados à laparotomia (padrão-ouro). No entanto, quando há sinais claros de obstrução, a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas, aumentando assim a eficácia do método. As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. 8.1). Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido, arranjadas ao longo da raiz do mesentério, pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça, como pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e, eventualmente, gás na veia porta, sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto, o grau, o tempo de obstrução, a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica. Na obstrução gástrica, podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles, devido à distensão gástrica com líquido em seu interior. Além disso, uma pequena quantidade de gás quase sempre está presente, mesmo com o estômago muito dilatado. Portanto, se obtivermos uma radiografia em decúbito lateral direito, podemos confirmar, pelo deslocamento do gás, que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de líquido no interior do estômago. O local mais comum de obstrução gástrica é a região antro-piloro-duodenal (Fig. 8.2). Nem sempre a distensão gástrica é resultado de uma obstrução mecânica: alterações metabólicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estômago. Pacientes com diabetes crônico podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia diabética), um sinal de neuropatia diabética quase sempre associado à neuropatia periférica. Outras causas de dilatação gástrica incluem uso de morfina, uremia, hipocalemia, intoxicação por chumbo e vagotomia prévia.


. 115 .

Fig. 8.1 — Oclusão intestinal por bridas. Radiografia do abdome em anteroposterior, ortostática. Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos). O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas. Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas), com calibre superior a 3cm. As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). Não há gás no intestino grosso.

Fig. 8.2 — Obstrução antro-piloro-duodenal. Radiografia do abdome em anteroposterior, ortostática. Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra). O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra). Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma.


. 116 .

A obstrução do intestino delgado é responsável por 80% das causas de AAO e é, com certa freqüência, de difícil diagnóstico pela radiografia simples do abdome. Pode ser de causa extrínseca, intrínseca ou intraluminal. Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas, as hérnias externas e internas, massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma, metástases peritoneais, tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite, doen-

ça de Crohn, aneurisma, hematoma e endometriose). A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado, sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias, 15% de processos inflamatórios (Fig. 8.3A, B e C) e as demais são congênitas ou de causa indeterminada.

A

B

Fig. 8.3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite). Tomografia helicoidal sem contraste. A. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca), demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica. Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido. B. Corte no nível da bacia, 3cm acima do corte da figura anterior. Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). Há alças de delgado dilatadas (del). C. Corte efetuado no mesogástrio. Observam-se alças de delgado dilatadas, com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca). O colo ascendente está colabado (asterisco branco).

C


. 117 .

Radiologicamente, a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia), estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. Na ausência de história cirúrgica, deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva, e 95% delas são externas (inguinal, femoral, umbilical ou incisional). A presença de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere hérnia inguinal como causa da obstrução. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal, como o adenocarcinoma, o tumor carcinóide, o linfoma, a doença de Crohn (Fig. 8.4), a tuberculose, a gastroenterite eosinofílica, a isquemia, a enterite actínica, o hematoma da parede e a invaginação (Fig. 8.5). Esta última enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrínseca, como hipertrofia do tecido linfóide intestinal ou pólipos, denominados “cabeça da invaginação”. Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. 8.6), bezoar, corpo estranho, áscaris e

mecônio. Radiograficamente, o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar, obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal, na alça obstruída. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional. À medida que o cálculo progride no intestino, aderem-se sedimentos do conteúdo intestinal, fazendo com que o cálculo aumente em diâmetro. A maioria dos cálculos obstrutivos mede mais de 2,5cm de diâmetro. A tomografia é um excelente método para o diagnóstico, permitindo identificar com precisão os sinais radiológicos antes citados. A ultra-sonografia pode sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesícula biliar e distensão de alças de intestino delgado. A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo adinâmico é, muitas vezes, necessária, e pode não ser possível pela radiografia simples. No entanto, alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua distinção. Por exemplo, o grau de dilatação das alças tende a ser maior em pacientes com obstrução mecânica do que nos com íleo adinâmico. A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstru-

Fig. 8.4 — Apresentação da fase estenosante da doença de Crohn, levando à distensão do delgado. Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trânsito intestinal em paciente com quadro clínico de semi-oclusão. A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e também o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). Uma alça do íleo distal aparece com longa estenose e alterações no relevo mucoso (setas brancas). Há sinais de compressão extrínseca tanto da alça estenosada quanto de alças próximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presença de abscessos.


. 118 .

Fig. 8.5 — Suboclusão em doente com invaginação. Radiografia do abdome em anteroposterior de trânsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo, delgado e delgado terminal (del), em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. A etiologia dos surtos de oclusão era invaginação íleo-ceco-transverso, sem causa definida aparente. A alça de delgado invaginante (setas brancas) é longa e afilada. O segmento do transverso que envolve a porção invaginada é claramente demonstrado (pontas de seta negras).

Fig. 8.6 — Íleo biliar. Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc) após a administração do contraste oral. Essa imagem mostra a vesícula biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. Alças de delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas.


. 119 .

ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser mais evidentes, bem como um padrão de “empilhamento de moedas” que caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. O espessamento da parede intestinal, caracterizado ao exame radiológico simples pelo afastamento de alças contíguas, é também um sinal que favorece o diagnóstico de obstrução mecânica. É importante lembrar que com freqüência nota-se uma distensão difusa das alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo, responsáveis por cerca de 55% dos casos. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide, por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. Na radiografia simples, nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto (Fig. 8.7). O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e, muitas vezes, é suficiente para confirmar a presença e a causa da obstrução (Fig. 8.8). A tomografia e a ressonância

magnética, por sua vez, são os melhores métodos para estadiamento da doença, na presença de neoplasia colorretal. A presença de gás no intestino delgado é variável nessa situação, de acordo com a competência da válvula ileocecal. Se a válvula for incompetente, permitirá o refluxo de gás para o intestino delgado, podendo produzir sinais radiográficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado. A perfuração colônica é uma possível complicação da obstrução do intestino grosso, ocorrendo em cerca de 7% dos casos, e mantém relação com o grau de dilatação. Pode ocorrer no local da obstrução ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco), devido a alterações isquêmicas na parede da alça. Alguns autores referem que o diâmetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfuração do ceco. Deve-se, contudo, considerar o fenômeno de magnificação, particularmente em pacientes em posição supina e a correlação clínica. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor, caso evidenciem dilatações progressivas.

Fig. 8.7 — Obstrução baixa por adenocarcinoma de sigmóide. Radiografia do abdome em anteroposterior, decúbito dorsal. Observa-se dilatação acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca). O reto contém pequena quantidade de gás (ponta de seta negra).


. 120 .

Fig. 8.8 — Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realização de enema baritado com simples contraste, do mesmo doente da Fig. 8.9, mostrando a clássica imagem de “maçã mordida” do carcinoma anular estenosante do sigmóide.

Assim como no intestino delgado, a obstrução colônica precisa ser diferenciada da dilatação nãoobstrutiva (ou pseudo-obstrução). Essa condição é conhecida por síndrome de Ogilvie, por quem foi descrita, e está associada a diversas condições clínicas, como inflamação intra-abdominal, queimaduras, gravidez, pós-parto vaginal ou cesariana. Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilíbrio na inervação simpática e parassimpática. As radiografias também mostram acentuada distensão colônica, geralmente restrita à metade direita (ceco, ascendente e metade direita do colo transverso). O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado à radiografia. Tradicionalmente, está associado à colite ulcerativa, mas pode ocorrer em outras situações (colite granulomatosa, amebíase, colite pseudomembranosa). Radiograficamente, é importante enfocar não só o grau de dilatação colônica (principalmente do colo transverso e ascendente), como também a presença ou não de pneumoperitônio.

A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo, responsável por cerca de 12% dos casos. Cerca de 60% a 75% dos vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide, 4%, o colo transverso e 2% a 3%, o ceco. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido, sem haustrações, que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8.9). A persistência dessa condição pode sugerir a possibilidade de obstrução em alça fechada com comprometimento vascular, caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da alça, esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstruído por fluido, formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal. No volvo de colo transverso, a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. 8.10A e B). Um enema com bário pode confirmar o diagnóstico (Fig. 8.10C). O termo vol-


. 121 .

vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu eixo axial, com uma dobra do colo direito, fazendo com que o ceco localize-se no mesogástrio ou quadrante superior esquerdo. A radiografia simples é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal, evidenciando uma alça de ceco dilatada, preenchida por gás, em localização ectópica. A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite, responsável por cerca de 10% dos casos. O melhor exame nesses casos é a tomografia computadorizada, pois, além de confirmar o diagnóstico, fornece informações a respeito das possíveis complicações, como obstrução e coleções pericolônicas.

RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME

DO

O trânsito intestinal com bário ou iodo e o enema opaco são exames contrastados que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do AAO.

Quando planejamos utilizar estudos contrastados com bário, devemos estar atentos para o provável nível de obstrução (através de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema opaco, caso a obstrução seja baixa, ou trânsito intestinal, no caso de obstruções altas. O estudo com bário é seguro nessas situações. No entanto, o cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal, estrangulamento e sofrimento de alça, obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico. Nessas situações, e de uma maneira geral, os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC), quando disponíveis. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC, esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa, tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes.

Fig. 8.9 — Volvo do sigmóide. Radiografia do abdome em anteroposterior, decúbito dorsal, em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. Observa-se dilatação do colo sigmóide (seta branca) com aspecto de “grão de café”. A ponta de seta branca aponta as paredes da alça de flexão. Proximalmente ao volvo, o colo apresenta-se distendido (seta negra).


. 122 .

A

B

C

Fig. 8.10 — Volvo do colo transverso. A. Radiografia do abdome em anteroposterior, decúbito dorsal. Observa-se a clássica imagem do “grão de café” no epigástrio, que significa alça do intestino grosso torcida sobre si mesma. A alça torcida está distendida (setas brancas), se mostradas as paredes da alça de flexão (ponta de seta branca). B. Radiografia do abdome em perfil, ortostática. Observase acentuada elevação das cúpulas diafragmáticas (setas negras). A alça de transverso torcida está muito distendida (seta branca). C. Enema baritado no volvo do colo transverso. O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr), com aspecto normal. O ponto de torção está assinalado pela seta branca. Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a torção (ponta de seta branca).


. 123 .

No trânsito intestinal, é possível identificar alças intestinais dilatadas, com diluição e lentidão da progressão do meio de contraste, mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução que pode ser alcançado somente após algumas horas de exame. A identificação desse ponto é crucial para definir não somente o nível da obstrução mas também a sua causa, a partir da análise dos contornos da alça intestinal ocluída. Nos casos de brida ou aderência, como causa da obstrução os contornos da extremidade da alça são regulares, afilando-se progressivamente. Na obstrução de causa neoplásica, nota-se irregularidade e assimetria dos contornos, com efeito de massa. Na suspeita de obstrução colônica, o enema opaco permite não somente identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar as três principais causas de oclusão baixa. Em pacientes portadores de câncer colorretal, é possível identificar lesão estenosante, de início abrupto e eventualmente com o típico aspecto em “mordida de maçã”. A diverticulite aguda, por sua vez, caracteriza-se por segmento espástico, com espessamento regular de mucosa e presença de divertículos. Finalmente, o vôlvulo de sigmóide é facilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre o seu eixo. O trânsito intestinal com duplo contraste (ou enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. Mesmo em países onde esse método diagnóstico é mais difundido, tem sido substituído pela TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. A enteróclise apresenta as mesmas contra-indicações do trânsito intestinal convencional, com o agravante de ser mais incômoda para o paciente, pela necessidade de intubação gastrointestinal e por requerer material específico e pessoal treinado, nem sempre disponíveis.

ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO, geralmente combinada ao exame radiológico simples, com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. Nesses pacientes, a US permite identificar alças intestinais distendidas, com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de

intestino grosso, através da identificação das válvulas coniventes. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede. A combinação de peristalse, distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC, não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal, pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. 8.3A, B e C), os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam; b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado, muitas vezes diminuída ou ausente, fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame, quando comparado ao trânsito intestinal; c) não é administrado bário, portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas; d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e; e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal, fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade, através do uso endovenoso de contraste. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2,5 a 3cm de diâmetro), presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça, se identificados segmentos de fino calibre. Dessa forma, é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%, com melhores resultados nas oclusões completas. A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. Nesse último caso, é possível identificar dilatação global de alças intestinais, sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução. As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e


. 124 .

ças intestinais a montante. Acompanhando o seu trajeto, é possível diferenciar alças de delgado e colo. De maneira semelhante, a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles, envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC, deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal. Finalmente, a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal, pneumatose intestinal, espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma, também identificado à radiografia simples). Nesse sentido, a TC é o método diagnóstico mais eficaz.

são raramente suspeitadas pela radiografia simples. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior, em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior), agrupamento de alças de delgado no mesogástrio, uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior, na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita. A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. As hérnias externas, como as inguinais ou incisionais, são diagnosticadas através da TC, pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal, com distensão de al-

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente, já instalada uma complicação. Nessa fase, a dor é contínua, como na úlcera péptica perfurada, na apendicite aguda ou na pancreatite aguda, não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite, como nessas entidades. Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico diferencial. É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do intestino, que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido, porém é muito freqüente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo, sendo denominada síndrome de Ogilvie. Na pseudo-obstrução do intestino delgado, os sintomas podem ser intermitentes, durando anos. Os sintomas mais comuns

são vômitos, dor abdominal e distensão abdominal. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária. Outras condições, não raro associadas à obstrução intestinal, porém sem uma ação causal definida, são o diabete melito, o hipotireoidismo, o feocromocitoma, o hipoparatireoidismo, a dermatomiosite, o lúpus eritematoso, a distrofia miotônica, a doença de Parkinson, a esclerose múltipla e a amiloidose.

TRATAMENTO

CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal, de maneira geral, a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. Uma vez firmado o diagnóstico, deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. Em alguns doentes, portadores de obstrução mecânica parcial, o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade sig-


. 125 .

nificativa. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências, doentes em período pós-operatório imediato, doentes portadores de doença intestinal inflamatória, enterite por irradiação ou diverticulite, doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris, entre outros. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica, pela passagem de sonda nasogástrica, hidratação parenteral, correção de distúrbios eletrolíticos, eventualmente presentes, e analgesia. A nutrição parenteral pode ser iniciada, caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. Admite-se que, quando indicado adequadamente, o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial. Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias e suspeita-se de obstrução por aderências, o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta, pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clínico é menor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de procedimentos, como as cirurgias da aorta abdominal, cirurgias de anexos pélvicos, de apendicite e para tratamento de obstrução por neoplasias. Nesses doentes, deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico precoce. A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e, depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro, as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. Assim, em princípio, não havendo melhora, ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico, deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre íleo paralítico e obstrução intestinal no pós-operatório precoce de cirurgias abdominais, pois os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnóstico, mas raramente os sinais radiológicos são conclusivos. O estudo do trânsito intestinal com contraste baritado é útil para a diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo, mas apresenta falhas em até 30% dos casos. A eficácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda não está determinada. A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é causada por aderências, e as principais indicações para a cirurgia nesses doentes são a

piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do quadro após duas semanas de tratamento clínico.

CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal, todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. O doente deve ser sempre avaliado e, quando necessário, reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. Deve-se ter em vista, entretanto, que a demora em realizar o tratamento cirúrgico está relacionada a aumento importante da morbidade, da mortalidade e do custo de tratamento. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. Após a revisão da cavidade, com a finalidade de diminuir a distensão abdominal, os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam, muitas vezes, bastante dilatadas. Dependendo da lesão, podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. Derivações internas, tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais, também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas, tais como lise de aderências, correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais. Às vezes, durante o ato operatório, ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade, tais como o uso de fluoresceína, da transiluminação, do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. Na prática, nem sempre se dispõe desses recursos e, nessas situações, pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. Se persistir a dúvida, é preferível optar pela ressecção intestinal. Nas obstruções intestinais por bridas, caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga, aconselha-se o acesso


. 126 .

à cavidade peritoneal, em local fora da cicatriz de laparotomia prévia, bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino, diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal. É reconhecida a tendência apresentada por alguns doentes à formação repetida de aderências, sempre que submetidos à laparotomia. No passado, alguns autores descreveram técnicas que tinham como objetivo evitar a formação de novas aderências. Dentre essas técnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. A técnica de Noble consiste na fixação das alças umas às outras, por sutura seromuscular que as mantém em posição paralela entre si. A técnica de Child-Philips consiste também em manter as alças paralelas entre si, porém por meio de pontos em “U” transfixantes do mesentério das alças. Outra opção descrita é a colocação de tubo longo intraluminar, fixado com um balão insuflado no ceco, e exteriorizado, como se faz na jejunostomia, no delgado proximal e na pele. Essas técnicas possuem valor histórico, mas não apresentaram bons resultados e, por esse motivo, não têm sido muito utilizadas. Em relação às hérnias complicadas, em princípio, recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente, mesmo para os casos em que seja necessária a ressecção de alça, recorrendo-se à laparotomia caso a incisão inicial se mostre inadequada. Quando se realiza já de início a laparotomia, é preferível fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hérnias inguinais), evitando-se o simples fechamento do saco herniário pela incisão de laparotomia. Nos casos de bolos de áscaris, a indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. Se a alça é viável, deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco, dispensando-se a enterotomia. Se a malaxação é impossível ou se há sofrimento de alça, deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressecá-la. A simples enterotomia e remoção dos vermes podem ser feitas em infestações limitadas sem sofrimento de alça. A reconstituição do trânsito é feita por sutura ou anastomose primária. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermífugo. Em relação à intussuscepção intestinal, durante a realização do enema baritado, o radiologista experiente poderá obter, sob visão direta, a redução de pequenas invaginações ileocólicas. Uma alça

necrosada poderá não dar sintomas típicos, por estar contida no interior de uma alça íntegra. Na cirurgia, deve-se optar pela ressecção imediata se não houver evidências de necrose; caso contrário, tenta-se apenas a desinvaginação, tracionando-se delicadamente a alça invaginada e, simultaneamente, comprimindo a cabeça de invaginação; havendo insucesso, deve-se proceder à ressecção. Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar, deve-se fazer a investigação apropriada da via biliar pré-operatoriamente e prever a utilização de exame radiológico da via biliar durante a cirurgia. Na cirurgia, uma vez localizado, o cálculo é removido por enterotomia, feita preferencialmente em alça menos comprometida pelo edema e/ou dilatação. Geralmente, o cálculo é oriundo da vesícula, sendo freqüente a presença de uma fístula colecistoentérica. Nesses casos, existe uma controvérsia a respeito da realização do tratamento da doença biliar nesse mesmo ato operatório. A maioria dos autores recomenda a realização do tratamento simultâneo da doença biliar quando, após o tratamento da obstrução intestinal, o paciente apresenta boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anestésica considera que não haverá acréscimo de risco operatório.

ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS Com os recursos atuais de tratamento, a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10%. As seqüelas mais importantes que merecem consideração são a ocorrência de obstruções intestinais repetidas no mesmo doente e a síndrome do intestino curto. A síndrome do intestino curto pode ser uma seqüela muito grave do tratamento da obstrução intestinal. O intestino pode ficar curto, devido a ressecções intestinais repetidas em várias cirurgias realizadas para o tratamento da obstrução de repetição ou pode ser resultado de uma ressecção única, porém extensa. Seja qual for a causa, o doente apresenta grande dificuldade de absorção intestinal, podendo desenvolver desnutrição importante acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações freqüentes. A obstrução de repetição que exige reoperações freqüentes, em geral, ocorre por aderências. Nesses doentes, talvez a insistência no tratamento clínico diminuísse a necessidade de reoperações, que costumam ser progressivamente mais


. 127 .

difíceis e podem provocar lesões intestinais durante a dissecção. Estas lesões podem exigir ressecções ou suturas, aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce, através da utilização de recursos simples, como a anamnese, o exame físico e a radiografia simples de abdome, deixando-se os recursos mais sofisticados, tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal, apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução, deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução, para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. Nos casos em que existe indicação de cirurgia por insucesso do tratamento clínico, a operação deve ser realizada tão logo quanto possível. Para a realização da intervenção cirúrgica, o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas, a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e, de preferência, deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito, pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. Finalmente, é importante que se entenda que os quadros abdominais, muitas vezes, não se apresentam de forma característica, o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e, portanto, freqüentemente, o tratamento deve ser retardado. Algumas mensagens finais, verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos, merecem ser lembradas: 1. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. 2. Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja esclarecida, sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnóstico, e, com isso, aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. 3. No atendimento à dor abdominal a esclarecer, devemos fazer uso de duas armas fundamen-

tais, mais importantes que qualquer exame subsidiário, que são: • A observação clínica e • O bom senso.

BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Birolini D. In: Speranzini M, Oliveira MR. Manual do residente de cirurgia, 3a edição. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, pp. 201-208, 1988. 2. Brolin R. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. Am Surg 49:131, 1983. 3. Cajma Jr A. Abdome agudo. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6, 1985. 4. Carrilho FJ, Zeitune JMR. Laparoscopia em urgências. GED 2(1):9-14, 1983. 5. Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen. Oxford University Press, New York, 1963. 6. Fromm D. Ileus and obstruction. Surgery: Scientific Principles and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT et al. (eds). JB Lippincott Co, Philadelphia, p. 731, 1993. 7. Guslandi M. A dor abdominal. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10, 1988. 8. Juan Y, Martin M. La apendicitis aguda em los viejos. Científico-médica, Barcelona, 1963. 9. Macedo ALV, Sorbello AA. Abdômen Agudo. In: Felippe Jr J editor. Pronto-socorro. Fisiopatologia, diagnóstico, tratamento, 2a ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 608-24, 1990. 10. Pasman RE. Abdómen Agudo. Vallardi, Buenos Aires, 1959.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Davis M. O abdome. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman JE. Interpretação Radiológica, 7a edição. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 415-432, 2000. . O Estômago e o Duodeno. In: Juhl JH, Grummy 2. AB, Kuhlman JE. Interpretação Radiológica, 7a edição. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 487-510, 2000. 3. . O Intestino Delgado. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman JE. Interpretação Radiológica, 7a edição. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 511-525, 2000. 4. . O colo. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman JE. Interpretação Radiológica, 7a edição. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 526-540, 2000. 5. Herlinger H, Rubisen SE. Obstruction. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 1st edition. WB Sauders Company, Philadelphia 931-966, 1994. 6. Margulis AR, Burhenne HJ. Alimentary Tract Radiology. 4th edition. St. Louis: Mosby; 1989. 7. Messmer JM. Gas and Soft Tissue Abnormalities. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I. Textbook of Gastrointestinal Radiology, 1st edition. WB Sauders Company, Philadelphia 169-190, 1994.


. 128 .

Capítulo

9

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Edivaldo M. Utiyama Dario Birolini

INTRODUÇÃO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. De acordo com alguns autores, estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal. Apesar de incomum, entretanto, pode ser fatal. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias, somado a um elevado grau de suspeita clínica, facilita a assistência médico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas, como o traumatismo abdominal, a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral, as neoplasias malignas de vísceras sólidas, os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto, por exemplo) e, nas mulheres, além dessas mencionadas, as afecções ginecológicas e obstétricas. Ao rever a literatura médica pertinente, observamos que raramente há referência ao assunto sob a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. Freqüentemente, as hemorragias intra-abdominais

são relatadas em artigos referentes a doenças específicas, como, por exemplo, ao aneurisma roto da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota. Há várias publicações abordando o tema com a denominação de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitônio espontâneo, excluindo, dessa forma, o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. Apoplexia abdominal também é uma denominação usada para descrever essa condição. Apoplexia é uma palavra de origem grega e refere-se à paralisia que ocorre após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cérebro. A natureza espontânea e catastrófica dessa doença induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontânea, em analogia à apoplexia cerebral. Barber, em 1909, descreveu o primeiro caso de hemoperitônio espontâneo associado a trabalho de parto. Cushman & Kilgore, em 1941, e Browne & Glasham, em 1965, publicaram dois artigos de revisão relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitônio espontâneo. Camerci e col., em 1998, revendo os casos publicados, no período entre 1909 e 1998, relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial. Ksontini e col., em 2001, realizaram revisão dos artigos publicados entre 1990 e 2001, referentes ao hemoperitônio espontâneo, excluindo os trabalhos


. 129 .

que mencionavam como fontes de sangramento as lesões traumáticas e as afecções da aorta abdominal. Nos 272 artigos coletados, em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%, vasos abdominais, exceto aorta, 24% e ginecológicas 21%. Vinte e oito por cento incluíam doenças do tubo digestivo, rim, músculo ileopsoas e pâncreas. Em 1%, o local do sangramento intra-abdominal não foi determinado. Neste capítulo, o termo “abdome agudo hemorrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo, independentemente de sua etiologia, excluindo, entretanto, os sangramentos provocados por traumatismos abdominais, os que ocorrem no pós-operatório e os devidos a procedimentos abdominais diagnósticos. Procuramos analisar as afecções mais freqüentes capazes de provocar AAHE, dando ênfase ao diagnóstico e às orientações gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente.

QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e, por esse motivo, nem sempre os dados clínicos nos permitem definir, com segurança, sua origem. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade, ainda que suceda, com maior freqüência, na quinta e sexta décadas de vida. A incidência é maior nos homens, na proporção de 2:1. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. Enquanto no idoso a ruptura de tumores, de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes, no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e, nas mulheres, sangramentos de origem ginecológica e obstétrica. Por esse motivo, as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. A dor abdominal, principal sintoma cuja presença, intensidade e localização dependem da causa da hemorragia, manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. As características da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore, em 1941. Nessa época, os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem eram escassos, o que obrigava o médico a obter história e realizar

exame físico com técnica aprimorada. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal. Verificaram que, no início, a dor abdominal podia ser leve, provocando apenas desconforto. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma, com distensão do peritônio visceral ou parietal, provocando o quadro doloroso. Nesses casos, a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. Se a hemorragia cessasse, a dor podia até desaparecer, retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio, a dor era súbita, intensa, tornando-se difusa com o passar do tempo, sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável, desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. Em sua forma mais exuberante, traduz-se pelo choque hemorrágico, definido pela perfusão tecidual deficiente. Entretanto, os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente. No adulto, a perda de até 750 mililitros (ml) de sangue, considerado choque classe I, não altera a pressão e nem a freqüência cardíaca, ainda que, ocasionalmente, provoque hipotensão postural. No choque classe II, com perda de sangue entre 750ml e 1.500ml, o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto, mas a pressão arterial mantém-se normal. Sangramento entre 1.500ml e 2.000ml provoca hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca, características do choque classe III, e caracteriza instabilidade hemodinâmica. No choque classe IV, o volume de sangramento é acima de 2.000ml e a situação é de extrema gravidade. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangüíneas (American College of Surgeons, 1997). Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas-


. 130 .

sar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. Quando presentes, no início, são causados, em grande parte, pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. A pele torna-se pálida, fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. O pulso torna-se mais fino, a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. Quando o sangramento persiste, as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. Hipotensão arterial, intensa taquicardia, redução da amplitude do pulso periférico, palidez, taquipnéia, redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição. Na hemorragia intra-abdominal, súbita, maciça e contínua, o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso, com pele pálida e lívida, de aspecto céreo. O pulso é rápido, fino, às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. A respiração se apresenta superficial, irregular, às vezes mesmo entrecortada, indicando grave deterioração do estado neurológico. A pressão arterial é inaudível. Nessa situação, as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento. No exame físico do abdome, deve-se buscar sinais de irritação peritoneal, assim como a presença de visceromegalias, de massas palpáveis pulsáteis ou não, de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. Equimoses na cicatriz umbilical, sinal de Cullen, descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos, sinal de Gray-Turney, descrito na pancreatite aguda, sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal, respectivamente. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia, orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores.

a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. Entretanto, a participação da arteriosclerose, como fator predisponente à dilatação arterial ou ao sangramento, é muito questionada. Sanderson e col., em 1988, por exemplo, apresentam argumentos que invalidam a participação da arteriosclerose como fator predisponente. Demonstram a inexistência de arteriosclerose, ao exame anatomopatológico, em casos de sangramento oriundo de artérias viscerais. Lembram ainda que, se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento, a incidência de AAHE, acima dos 60 anos, seria maior. Atualmente, os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatação e a ruptura arterial são as alterações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distúrbios do metabolismo da matriz extracelular. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos, por exemplo, hereditárias do tecido conjuntivo, predispõem à formação de aneurismas e são associadas, em alguns relatos, ao AAHE, corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilatações arteriais. O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa, doenças do colágeno, predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais. As complicações mais comuns são a dissecção e a trombose arterial, mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal é também relatada nessas doenças do colágeno. Hashimoto e col., em 1986, sugerem que a formação do aneurisma na doença lúpica se deveria primariamente à necrose fibrinóide com destruição da camada muscular e das fibras elásticas, processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais, provocando dilatações e, até, sua ruptura.

FATORES DE RISCO

Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação, mais freqüentemente mulheres em idade fértil, são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. Relatos de casos são encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenças mieloproliferativas, à doença de Von Willebrand, à afibrino-

ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL

E

HIPERTENSÃO

A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE. Acima de 50 anos,

COAGULOPATIAS


. 131 .

genemia congênita, à insuficiência hepática e à trombocitopenia. Nas doenças mieloproliferativas com trombocitose, as complicações hemorrágicas são comuns, mas imprevisíveis. Embora vários defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenças, tais como alterações morfológicas e de membrana, agregação anormal, atividade de coagulação reduzida, ligação defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do ácido araquidônico, não parece haver relação consistente entre essas anormalidades e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com doenças mieloproliferativas. A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva, diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl. Mulheres na idade reprodutiva, com coagulopatias, estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo. Nesse grupo, a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral. Uma vez instalada a hemorragia, é necessária a reposição do fator de coagulação específico, de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado.

ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais, os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. Na literatura médica, há vários relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina, de enoxaparina, de anticoagulantes orais, de acetaminofen, de ibuprofen e de paracetamol. Um episódio de dor abdominal aguda, em pacientes recebendo anticoagulante oral, pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. Felizmente, as complicações graves são pouco freqüentes, considerando a ampla utilização dos anticoagulantes. Quando ocorre, a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável, desde perdas de volumes pequenos, sem repercussões sistêmicas, até situações catastróficas. O san-

gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome, de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal, de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e, até, resultar em morte. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação. Coon & Willis, em 1974, relataram incidência de 6,8% de complicações hemorrágicas em 3.862 pacientes em uso de anticoagulante oral. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitônio, enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidência. Em 2% houve a necessidade de transfusão de sangue. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. Entretanto, a complicação hemorrágica pode ocorrer com atividade de protrombina maior. A queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a magnitude da hemorragia. Palareti e col., em 1996, realizaram estudo coorte prospectivo, no qual analisaram 2.745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. A incidência de sangramento foi de 6,2%. Através de análise multivariada, verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4,5, quando a indicação da anticoagulação era por doença arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento é muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforço físico excessivo. É comum o doente não se lembrar de tais ocorrências, mas o médico deve considerar que um trauma, ainda que de pequenas proporções, pode desencadear sangramento significativo na vigência de distúrbios da coagulação.

EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas. Na maioria das vezes, auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. Poucos são os que permitem definir sua causa. Obviamente, os exames indicados variam, dependendo da causa provável de sangra-


. 132 .

mento, da presença de doenças associadas e da gravidade do paciente. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia, os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. O número de leucócitos pode variar, dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. Na plaquetopenia, o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. A atividade da protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. Em casos específicos, como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congênita, deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinogênio, respectivamente. O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota.

OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

PUNÇÃO ABDOMINAL, CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)

E

A punção abdominal e a culdocentese, nos dias atuais, encontram-se quase em desuso. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio, quando o ultra-som não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação. Em circunstâncias de exceção, quando o doente se encontra em condições precárias, o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem, o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal.

VIDEOLAPAROSCOPIA O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia, tanto diagnóstica como terapêutica, nos quadros abdominais agudos. Entretanto, o desenvolvimento explosivo dos métodos de imagem, tais como a ultra-

sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos, com a vantagem de não serem invasivos. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. Na dúvida diagnóstica, a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desnecessária de 19% para 0%. Fahel e col., em 1999, avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo não-traumático com finalidade diagnóstica ou terapêutica, em 462 pacientes. Em 99,3% dos pacientes, o método foi útil no diagnóstico e em 92,8% deles foi possível realizar o tratamento, incluindo 11% dos doentes com hemoperitônio. A laparotomia foi necessária em somente 7,1%. Nas doenças ginecológicas agudas, a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo. As contra-indicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave, choque hipovolêmico, obesidade mórbida, múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias. Quando há indicação, os pacientes são preparados e avaliados no préoperatório, com especial atenção para as condições hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de coagulação e de eventuais co-morbidades.

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO VASCULAR

RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL

DE

AORTA

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. Acima de 67 anos, o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. A real incidência da ruptura do AAA na população é desconhecida. Estudos epidemiológicos revelam prevalência que varia de 6/100.000 a 13,9/ 100.000 habitantes. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA, a ruptura ocorre em 10% a 40%. A variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter regional, pela diferença na perspectiva de vida das populações e pela inclusão ou não do diagnóstico


. 133 .

hospitalar e de autópsia. Esses estudos, entretanto, confirmam o crescimento da incidência, aumento com a idade e predomínio nos homens. Além disso, cerca de dois terços dos AAA rotos não receberam atendimento médico-hospitalar. Nos Estados Unidos da América, a ruptura do AAA é a décima terceira causa de óbito, e em 1993 ocorreram 15.500 mortes devido a essa doença. A mortalidade varia de 32 a 95%, dependendo da duração dos sintomas, da presença de hipotensão arterial, da idade do paciente e da necessidade de reanimação cardiopulmonar. No passado, a sífilis era a maior causa de AAA. Com o passar dos anos, as endocardites bacterianas, a sepse e as infecções intra-abdominais contíguas à aorta predominaram. Atualmente, consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino, a idade acima de 65 anos, a hipertensão arterial, o tabagismo, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a arteriosclerose, a síndrome de Marfan, a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doença na família. Historicamente, a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsáveis pela geração de AAA. Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avançada não desenvolvem aneurismas, mas apresentam doença vascular oclusiva. A evolução desses pacientes também difere daqueles portadores de AAA, pois a doença vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos terapêuticos é pior. Novos mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram propostos. Postula-se que a doença esteja ligada à hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo, a defeitos da inibição da proteólise ou à instabilidade das fibras elásticas. Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil. Nesses pacientes, o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros, repete-se o exame em seis meses. Nos aneurismas maiores que cinco centímetros, a correção está indicada e sua realização dependerá das co-morbidades, assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. Em 50% dos pacien-

tes, a manifestação clínica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada, e em 36% a queixa é de dor nas costas. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterística. Os sintomas associados à dor são vários, predominando náuseas e vômitos. Ao exame físico, os achados de massa pulsátil, distensão abdominal e dor à palpação são encontrados em menos da metade dos pacientes. Quando ocorre ruptura, a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial. Devido à diversidade dos sintomas e sinais na manifestação inicial de ruptura, o diagnóstico imediato e definitivo no primeiro atendimento é possível em apenas 23% dos pacientes. Em 61%, faz-se a suspeita e confirma-se o diagnóstico com métodos de imagem (ultra-som ou tomografia). Em 16% o diagnóstico inicial é equivocado. Considerando a evolução fatal do AAA roto não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos com o retardo no tratamento definitivo, recomenda-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col., 2001). A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica, particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica, define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. Nos doentes instáveis hemodinamicamente, o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergência, exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal. No passado, a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. A presença de calcificação “em casca de ovo” delineando o perfil do aneurisma e a ausência de sinais radiológicos de abdome agudo de outra natureza, obstrutivo ou perfurativo, aliadas aos dados clínicos, sugeriam o diagnóstico. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente, além do ultra-som, a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância magnética são métodos de grande utilidade no diagnóstico. Assim, o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. Esta tem a vantagem de permitir medir o diâmetro e a extensão do AAA, além de identificar as demais estruturas do abdome. Embora a angiografia seja o exame-padrão para estudar a anatomia da aorta, não é o método de escolha na emergência, pois exige a punção arterial, a injeção de contraste e, acima de tudo, o transporte do


. 134 .

doente até o serviço de radiologia intervencionista, expondo o paciente a mais complicações. A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possível oferecer ao doente o tratamento hospitalar, atinge taxas superiores a 80%. Vários fatores contribuem para a elevada mortalidade. Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório, destacam-se o retardo no tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com suas conseqüências (o coma e a parada cardiorrespiratória). Após as 48 horas iniciais de pós-operatório, as doenças associadas são os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes. Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e, assim que suspeitar de AAA roto, solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular, mesmo antes do resultado dos exames, independentemente da condição hemodinâmica do paciente. Weinstein e col., em 1999, realizaram estudo interessante sobre a repercussão do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade. Analisaram três grupos de pacientes: grupo A, doentes admitidos com hipotensão (pressão sistólica <90mmHg), grupo B, doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C, doentes admitidos estáveis mas que apresentaram hipotensão antes da intervenção cirúrgica. A mortalidade foi de 33, 25 e 87,5%, respectivamente, e o intervalo entre a admissão e o procedimento cirúrgico foi de 57, 115 e 174 minutos, respectivamente. Concluíram que a estabilidade hemodinâmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o médico se sinta mais seguro e não avalie a real urgência do quadro, o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los.

RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS

DAS

ARTÉRIAS

A real incidência dos aneurismas das artérias viscerais é desconhecida. Estudos angiográficos e autópsias documentam a presença freqüente desses aneurismas sem manifestações clínicas ou complicações e comprovam sua evolução benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. Portanto, a ruptura da lesão aneurismática das artérias viscerais é rara. Entretanto, quando o sangramento ocorre, se não for tratado adequadamente, pode ser intenso e fatal em breve período de tempo. Em

mulheres grávidas ou na fase reprodutiva, os aneurismas incidentais, desde que maiores de três centímetros de diâmetro, expansivos ou sintomáticos, são de tratamento cirúrgico. A exteriorização clínica da ruptura dos aneurismas das artérias viscerais é muito variável. Na análise de 153 pacientes, com diagnóstico comprovado, a presença de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes. Em 67%, a instalação foi súbita e seguida de choque hemorrágico. Náuseas e vômitos estiveram presentes em 39%. Apenas em um paciente foi possível a palpação de massa intra-abdominal. Ao reunir os pacientes por idade, menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%), observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). Nesse grupo, a origem do sangramento foi a artéria esplênica em 94%, ocorrendo, na maioria das vezes, durante a gravidez. Entre os homens do grupo mais jovem, a artéria esplênica foi a responsável pela hemorragia em apenas 23% dos casos. No grupo de 45 anos ou mais, 77% eram homens e 23% mulheres. Em 66%, o sangramento localizouse no tronco celíaco e em seus ramos, em 34% na artéria mesentérica superior ou inferior. Nesse grupo, a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em 22% dos pacientes. Dos 153 pacientes, apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%.

RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA ESPLÊNICA

DA

É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens, na proporção de 4/1. Sua incidência varia de 0,098% na população em geral a 10,4% em pessoas acima dos 60 anos. Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do aneurisma da artéria esplênica, embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqüência globalmente maior, quando comparada à freqüência de aneurismas de outras artérias viscerais, e sua elevada freqüência entre mulheres. A causa mais comum do aneurisma da artéria esplênica é a degeneração da camada média, com fragmentação das fibras elástica, adelgaçamento da camada média e ruptura da membrana elástica interna. Invariavelmente, esses aneurismas são saculares e,


. 135 .

ao longo do tempo, a parede se calcifica. A hipertensão venosa portal (especialmente nos transplantados de fígado), a fibrodisplasia arterial e a gravidez são alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. Na gravidez e no puerpério e, por conseguinte, nas multíparas, as dilatações arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplênico, à degeneração da camada média da artéria e a mudanças fisiológicas próprias da gravidez. Na hipertensão portal, com esplenomegalia, o fluxo sangüíneo na artéria esplênica aumenta, fato que pode propiciar sua dilatação. A fibrodisplasia, decorrente de poliarterite nodosa ou de doença do colágeno, predispõe à formação do aneurisma devido a alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas, principalmente nos doentes com hipertensão arterial essencial. É possível que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artéria esplênica se inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. Nessa situação, a hemorragia limita-se, inicialmente, à retrocavidade, ou escapa pelo forame de Winslow, escorrendo pela goteira parietocólica direita e produzindo dor na fossa ilíaca direita. Após a hemorragia inicial, pode formar-se um coágulo que tampona a lesão e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. Dessa forma, a presença de dor abdominal na região dorsal e epigástrica, irradiada para o ombro, com sinais de irritação peritoneal, em mulheres grávidas ou em fase fértil, pode ser evidência suficiente para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. A palpação de frêmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistólico durante o exame do abdome superior são achados raros. O saco aneurismático habitualmente é pequeno e sua identificação no exame físico é pouco provável. A radiografia simples pode ser útil para estabelecer o diagnóstico nos pacientes idosos, já que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificação que pode ser identificado à radiografia simples. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padrão para confirmar o diagnóstico, os métodos não-invasivos estão ocupando um espaço cada vez maior. Entre eles, no momento, destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a

laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e, quando necessário, com hemoderivados. Embora o diagnóstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidências clínicas e por exames complementares já mencionados, não costuma haver tempo e condições para proceder a uma avaliação arteriográfica, razão pela qual geralmente o diagnóstico é estabelecido na mesa de operação, quando o local do sangramento é identificado. Freqüentemente, o aneurisma da artéria esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço, fato que pode levar o cirurgião a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontânea ou traumática do baço. Os aneurismas da artéria esplênica não se constituem em desafios técnicos para seu tratamento cirúrgico. Quando o aneurisma se situa distalmente, nas proximidades do baço, o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria, seguida de esplenectomia. A aneurismectomia com preservação do baço pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no terço proximal da artéria esplênica. Ocasionalmente, podem existir outros aneurismas associados na própria artéria esplênica ou em outros ramos do tronco celíaco, principalmente na artéria gástrica esquerda ao longo da parede do estômago, razão pela qual é obrigatório proceder a uma exploração cuidadosa desses vasos. O risco de ruptura de um aneurisma de artéria esplênica é estimado em cerca de 8%. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. Por exemplo, quando associada à gravidez, a mortalidade materna é de 65% e a fetal, de 95%. Fora da gravidez, a mortalidade chega a ser de 25%. Por esses motivos, uma vez diagnosticado, o aneurisma da artéria esplênica deve ser tratado.

RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA HEPÁTICA

DA

O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum, é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais, ocorre em indivíduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino, na proporção de 2:1. Antes de 1960, a causa mais freqüente era a de origem micótica, decorrente da embolia séptica. Atualmente, cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose, 21%, de degeneração da camada média, 18%, de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica.


. 136 .

Habitualmente é assintomático. Ao romper-se, manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. Dependendo da localização, o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena, por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocôndrio direito, denotando a expansão aguda do aneurisma ou caracterizada por dor súbita seguida de colapso circulatório. Antes da ruptura, o diagnóstico pode ser suspeitado ou feito através da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. Após a ruptura, quando existe instabilidade hemodinâmica, o diagnóstico é habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. A ressecção, ou a obliteração, dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes. Nos aneurismas proximais à artéria gastroduodenal, recomenda-se a ligadura proximal e distal e a ressecção. O fluxo arterial hepático é mantido pela rica circulação colateral. Nas lesões mais distais, tanto nas que acometem a artéria hepática própria como nas dos ramos extra-hepáticos, será considerada a revascularização para evitar a necrose hepática. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artéria hepática é de 35%.

RUPTURA DE ANEURISMA MESENTÉRICA SUPERIOR

DA

ARTÉRIA

O aneurisma da artéria mesentérica superior é o terceiro mais comum. É responsável por 10% dos aneurismas das artérias viscerais. Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. Os fatores de risco são a endocardite, os traumatismos e a arteriosclerose. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em conseqüência de endocardite bacteriana, sendo o estreptococo nãohemolítico o agente mais comumente isolado. Os sintomas variam muito. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais, podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições, sugestivas de claudicação intestinal. Quando há ruptura, a dor é intensa, localizada no epigástrio ou mesogástrio e acompanhada de náuseas. É comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentério. Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. Ao expandir-se, ele se rompe para a cavidade abdo-

minal. A dor, então, se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. Quando há evidências clínicas ou de imagem que sugiram o diagnóstico, e desde que as condições do doente o permitam, o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. Na ruptura, com instabilidade hemodinâmica, o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentério. O tratamento dessas lesões é muito variável, dependendo da localização do aneurisma, da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do doente.

AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO

RUPTURA ESPONTÂNEA

DO

FÍGADO

A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. Em mais de 50% dos casos, deve-se a tumores benignos (hemangiomas, adenomas) ou malignos, e, entre esses, a tumores primários (carcinoma hepatocelular, angiossarcoma) ou secundários. O cisto hidático também pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminação secundária da infecção. A amiloidose hepática é outra causa de ruptura espontânea do fígado devido à fragilidade vascular, agravada pelas alterações da coagulação que acompanham esses doentes. Complicações da gravidez como eclâmpsia, esteatose hepática aguda e síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia), assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como causas da ruptura hepática. Como mencionamos anteriormente, os tumores hepáticos são as causas mais comuns da ruptura espontânea do fígado, sejam primários ou secundários. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal, principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteróides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. Esses hormônios produzem alterações vasculares que variam desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingurgitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento. A ressecção cirúrgica


. 137 .

do tumor está indicada. O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobectomia, dependendo do tamanho e da localização. O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das causas de hemoperitônio espontâneo. A proporção dos HCC que costumam sangrar é da ordem de 5% no Ocidente. Essa proporção eleva-se em outras partes do mundo. Assim, é de 2,9% a 14% no Japão, de aproximadamente 12,4% na Tailândia e de cerca de 14,5% em Hong Kong. Embora o mecanismo exato da ruptura espontânea do HCC não esteja esclarecido, postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que é mantido. Resulta, assim, a congestão do tumor, com sangramento interno, erosão da cápsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritônio. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura é a própria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC, decorrente da degeneração da elastina, da degradação do colágeno tipo IV e da distribuição anormal da elastase. Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e distensão abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda, deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. Às vezes, de tão intenso, o quadro clínico pode ser confundido com úlcera perfurada ou pancreatite aguda. O ultra-som e a tomografia computadorizada, especialmente a helicoidal, são os exames que confirmam o diagnóstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangüíneo portal. Atualmente, os exames tomográficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibilidade de detecção das neoplasias. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequívoca o diagnóstico de hemoperitônio, a tomografia também permite o diagnóstico de sangue na cavidade, evidenciando a presença de líquido de alta densidade e dispensa os métodos invasivos. Além disso, quando ocorre extravasamento de contraste, a tomografia permite identificar se há sangramento ativo, seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. O tratamento da ruptura do HCC é uma emergência cirúrgica e requer abordagem agressiva. Durante as décadas de 1970 e 1980, a ressecção hepática com ligadura da artéria hepática era o tratamento de escolha para controlar o sangramento, mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfunção hepática. Desde a introdução do cateterismo arterial seletivo com embolização como tratamento paliativo do HCC, muitos autores o utilizam

para controlar a hemorragia devida à ruptura do HCC. O procedimento é seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfunção hepática grave. A mortalidade imediata é da ordem de 18%. As complicações mais freqüentes da embolização são febre, dor abdominal, náuseas, vômitos e elevação das transaminases hepáticas, manifestações que melhoram entre uma a duas semanas. Nos pacientes com HCC ressecável, a embolização permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirúrgico definitivo. Além dos tumores primitivos do fígado, metástases hepáticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. O tumor primário pode estar localizado em colo, estômago, pâncreas, vesícula biliar, ovário, mama, rins, testículo, próstata, pulmão. Além disso, metástases de melanoma, coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia. Vários fatores estão envolvidos na ruptura hepática devida ao tumor metastático. O próprio crescimento da metástase pode resultar em necrose da massa tumoral e em erosão do sistema vascular hepático originando o sangramento. Dependendo da extensão do comprometimento hepático pelas metástases e dos efeitos da quimioterapia, a coagulação pode estar comprometida, o que contribui para aumentar o sangramento. O diagnóstico pode ser suspeitado quando há uma história prévia de doença maligna com enzimas hepáticas elevadas e surge dor abdominal, hipotensão e anemia. O tratamento é paliativo com a embolização arterial do foco hemorrágico. A sobrevida desses pacientes é curta e muitos morrem em semanas.

RUPTURA ESPONTÂNEA

DE

BAÇO

A ruptura espontânea do baço foi descrita por Atkinson, em 1874. Trata-se de entidade rara que se manifesta através de sinais e sintomas de interpretação difícil. Em conseqüência, o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento conduzido, pelo menos em uma fase inicial, de maneira errônea, comprometendo a recuperação do doente. Entretanto, qualquer doença que leve à esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplênica e hemoperitônio. É o caso de infecções várias entre as quais se destacam a malária, a tuberculose, o calazar, a sífilis, a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa, as doenças neoplásicas como a


. 138 .

leucemia, a doença de Hodgkin, a metaplasia mielóide e metástases esplênicas, e de outras, como é o caso da amiloidose. O aparecimento da hipotensão associada à dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr), rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal, esplenomegalia acentuada ao exame físico e no exame radiológico devem levar o médico a suspeitar desse diagnóstico. O fator desencadeante pode ser um traumatismo mínimo e geralmente imperceptível, decorrente, por exemplo, de tosse excessiva, vômitos ou esforço para evacuar. Esses pequenos traumas determinam, inicialmente, ruptura subcapsular que evolui, algum tempo depois, para a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal. O ultra-som realizado na sala de emergência pode identificar a presença de líquido intraperitoneal e alterações na textura do parênquima esplênico, tornando desnecessários outros exames de imagem. Na dúvida, a punção abdominal confirmará o diagnóstico. Na mononucleose infecciosa, a ruptura esplênica ocorre em 0,1% a 0,5% dos casos. Entretanto, é a principal causa de morte nessa doença, com taxas de 30% a 100%. A mortalidade elevada é conseqüência das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura, uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos e confundir-se com os da própria doença. O mecanismo responsável pela ruptura esplênica permanece obscuro. À exploração cirúrgica, o baço encontra-se aumentado, túrgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse, vômitos e ao defecar devido ao aumento da pressão portal na manobra de Valsalva ou por compressão do baço pelo diafragma ou pela própria parede abdominal. O hemograma revela leucocitose com numerosos linfócitos atípicos e anemia. Na malária, a ruptura esplênica é mais freqüente nos doentes com infecção aguda, nos quais o baço é aumentado e muito friável. Pessoas que vivem em área endêmica costumam ter episódios repetidos de hemólise que resultam no aumento gradual do baço. A víscera torna-se mais consistente e sua cápsula espessada, tornando a ruptura espontânea menos provável. Embora a ruptura esplênica esteja mais comumente associada a infecções pelo Plasmodium vivax, outras espécies também podem levar à ruptura do baço. O envolvimento esplênico na amiloidose é comum, mas a esplenomegalia é observada em ape-

nas 4 a 13% dos pacientes. A deposição da substância amilóide no baço ocorre na polpa vermelha, na polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em conseqüência da amiloidose primária como da secundária. Até 1987, havia dez casos de ruptura espontânea do baço relatados na literatura. Nesses doentes, o comprometimento esplênico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. Em todos, a ruptura havia sido a primeira manifestação da doença. O diagnóstico de amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório através do exame histopatológico do baço ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. Acredita-se que a formação de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatório de vários fatores entre os quais o aumento da rigidez do parênquima esplênico, à maior friabilidade dos vasos em decorrência do depósito amilóide na parede vascular e à deficiência do fator X. As metástases esplênicas são raras. Estão presentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com câncer. Nos últimos anos, o diagnóstico de metástase esplênica tem aumentado graças ao advento dos sofisticados métodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com câncer. As metástases esplênicas podem originar-se a partir de tumores de mama, ovário, pulmão, próstata, esôfago, estômago, endométrio, além do melanoma, de teratomas e do coriocarcinoma. A possibilidade de ruptura esplênica deve ser aventada nos pacientes com diagnóstico prévio de doença metastática que apresentam choque hemorrágico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo. A causa da ruptura esplênica é multifatorial. A esplenomegalia é o fator presente em todos os doentes. Independentemente de seu padrão, seja ele infiltrativo ou nodular, as metástases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplênicos, formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal. Distúrbios de coagulação e plaquetopenia, quando presentes, contribuem para o agravamento do sangramento. A ruptura esplênica espontânea também pode ocorrer em baço normal. Os critérios necessários para considerar como espontânea a ruptura do baço normal são: inexistência de qualquer evidência de doença envolvendo o baço, ausência de história de trauma ou de esforço físico excessivo, ausência de aderências acometendo a víscera e baço normal ao exame histológico. Exatamente por esses motivos, o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento inicial inadequado.


. 139 .

O tratamento da ruptura esplênica espontânea é controverso. Nos casos de metástases esplênicas, Smart e col., em 2002, recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma não-operatória. Já quando o baço é normal ou quando a esplenomegalia se deve à mononucleose, pode-se adotar uma conduta não-operatória. Ainda assim, na maioria das vezes, o cirurgião opta pela esplenectomia devido à instabilidade hemodinâmica, ao desconhecimento do diagnóstico etiológico no pré-operatório, à possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfusão sangüínea.

TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio, principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. GIST é uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta década de vida, distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. Apenas 10% são malignos e representam somente 0,1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. A localização mais comum é no estômago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%), mas podem ser encontrados no esôfago, no colo e no reto. A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. Também freqüente é a presença de massa palpável. Nas formas exofíticas, o crescimento tumoral sem a devida suplementação sangüínea resulta em necrose e erosão vascular, causando o hemoperitônio. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada, nos pacientes estáveis hemodinamicamente, ou através do ultra-som, na vigência de choque hemorrágico. O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão, incluindo margem de tecido normal. Não é necessária a linfadenectomia.

HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. Excluindo os AAA rotos, as causas mais freqüentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins, das glândulas supra-renais, do

pâncreas, além de doenças vasculares e coagulopatias. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras, a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. A apresentação pode ser aguda, mimetizando a ruptura do AAA. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. A evolução habitual é menos dramática, com dor abdominal na região dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâmica. Ao exame físico podem identificar-se equimoses nos flancos e até no escroto, dependendo do volume do hematoma. As medidas iniciais a serem adotadas são as mesmas já descritas anteriormente e visam, essencialmente, à manutenção das condições hemodinâmicas, ao diagnóstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontâneo, a primeira iniciativa a ser tomada é excluir a presença do AAA roto. Na sala de emergência, habitualmente é possível descartar essa possibilidade com o ultra-som. Superada essa etapa e iniciada a reposição volêmica, deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulação do paciente. Uma possível coagulopatia deve ser corrigida de imediato, lançando mão dos recursos exigidos para o caso. Em princípio, a intervenção cirúrgica imediata está contra-indicada nesse grupo de pacientes. Sempre que possível, deve-se lançar mão da tomografia computadorizada, método de escolha para definir o local e a extensão do sangramento e, não raramente, para diagnosticar sua causa. Quando a tomografia não permite identificar a origem do sangramento na tomografia, está indicada a angiografia das artérias renais, do tronco celíaco e dos vasos mesentéricos, na busca de aneurismas. Se localizados, e desde que possível, eles serão tratados por embolização. Se, ainda assim, o foco hemorrágico não for definido, há um motivo a mais para manter o paciente em observação e repetir tomografia de controle para acompanhar a evolução. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas, as causas são tumores renais, malignos ou benignos. Predominam os angiomiolipomas, com 48%, e o carcinoma de células renais, com 43%. Os 9% restantes incluem a doença metastática renal e os sarcomas. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centímetros oferecem maior predisposição ao sangramento, em se tratando de carcinoma de células renais o tamanho


. 140 .

1998, respectivamente. Na última revisão, realizada por Ksontini e col., em 2001, o local da hemorragia não foi localizado em apenas 1% dos casos. O sangramento intra-abdominal espontâneo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a 65 anos, com predomínio no sexo masculino, na proporção de 3:2. O quadro clínico pode ter início abrupto ou manifestar-se de forma gradual. Há relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotensão arterial. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes é a hipertensão arterial, mas o hemoperitônio espontâneo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudáveis. A ausência de características clínicas definidas dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o prognóstico. O tratamento não-operatório do hemoperitônio espontâneo idiopático é uniformemente fatal, e a exploração não-terapêutica resulta em mortalidade de 42%. De fato, quando não se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirúrgico, o risco de um novo sangramento no pós-operatório é muito elevado. Portanto, a exploração da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. A avaliação sistemática deve abranger o fígado e as estruturas vasculares adjacentes, o omento maior e o menor, o baço e os vasos esplênicos, o esôfago abdominal, o estômago, o pâncreas, o intestino delgado e o grosso, o mesentério, os grandes vasos abdominais, o espaço retroperitoneal e os órgãos pélvicos na mulher. Permanecendo a indefinição do foco hemorrágico, recomenda-se monitorar as condições hemodinâmicas desses pacientes e planejar a realização de arteriografia no pós-operatório, com intuito de estabelecer a causa do sangramento e, se possível e indicado, embolizá-la. O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia são tratados nos Capítulos 10 e 11, respectivamente.

do tumor não parece influir. A tomografia é habitualmente capaz de diferenciar esses tumores, pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. O tratamento é cirúrgico. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histológico. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões malignas, mas admite-se restringir o procedimento à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação nas lesões benignas e de menor dimensão. A doença vascular é a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontâneo, com incidência de 17%. A poliarterite nodosa é a doença que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas, principalmente os da artéria renal. O tratamento ideal é a embolização. A hemorragia unilateral da glândula adrenal é devida principalmente ao feocromocitoma, mas pode ser devida a outras causas, tais como carcinoma, mielolipoma, cisto e ruptura espontânea da glândula. O diagnóstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da pressão arterial no pré- e no intra-operatório. Independentemente da natureza da afecção, o tratamento do sangramento da adrenal é a ressecção da lesão.

HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO IDIOPÁTICO Analisando as publicações pertinentes, verificase que a freqüência de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graças ao aprimoramento dos métodos diagnósticos. A freqüência, que era de 58% em 1941, reduziu-se para 38%, 27% e 11%, em 1965, 1988 e

IMAGEM ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Marco Aurélio Alvarenga Falcão


RUPTURA ESPONTÂNEA

DO

FÍGADO

A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to-

mográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo. Os achados podem variar. No entanto, a presença de líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsular hepática com características hemáticas sugere fortemente o diagnóstico (Figs. 9.1 e 9.2).


. 141 .

Fig. 9.1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos contornos hepáticos (pontas de seta brancas). Observa-se também coleção subcapsular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente hiperatenuantes de permeio. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido periesplênico (asterisco). Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas com síndrome HELLP. (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DÍppolito.)

Fig. 9.2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.1 evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca), promovendo alteração do contorno hepático (pontas de seta brancas). Nota-se ainda pequena quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc). (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DÍppolito.)


. 142 .

À tomografia computadorizada (TC), o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH), com média de 45UH. À ultra-sonografia, o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável, podendo apresentar-se como coleção anecóica, na fase aguda, ou hiperecogênica, nas fases mais tardias. Nos casos de ruptura espontânea associada à neoplasia hepática, acrescenta-se aos achados descritos a identificação de uma lesão hepática focal, usualmente em topografia subcapsular (Figs. 9.3 e 9.4).

RUPTURA ESPONTÂNEA

DO

BAÇO

A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. No entanto, devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes, algumas vezes a radiografia simples de abdome é solicitada inicialmente. Os

achados radiográficos são discretos ou ausentes. Nos casos de sangramentos de grande volume, pode-se observar opacidade difusa do abdome, aspecto esse semelhante ao de grandes ascites. O ultra-som e a tomografia, entretanto, são fundamentais para a confirmação do diagnóstico. Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem, à TC, como áreas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplênico. Ao ultra-som, tal coleção pode ser de difícil caracterização após o início da coagulação sangüínea, devido à ecogenicidade semelhante ao parênquima esplênico assumida pelo hematoma. Após 48 horas, no entanto, o sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfico se torna mais fácil, demonstrando formação hipoecogênica subcapsular em crescente. Na possibilidade de ruptura da cápsula esplênica, o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio, embora mais comumente se observe concentração do líquido adjacente ao baço. Hematomas intraparenquimatosos também podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplênicas de baixa densidade à tomografia computadorizada.

Fig. 9.3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca). Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade heterogênea. A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico adjacente ao baço. (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DÍppolito.)


. 143 .

Fig. 9.4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endovenoso, no mesmo paciente da Fig. 9.3. Observa-se massa hepática hipoatenuante, bem definida, medindo cerca de 8cm, localizada no lobo hepático direito (seta negra). Notamse ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta negras). Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato, correspondendo à compressa hemostática (seta branca). Há condensação de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos). (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DÍppolito.)

RUPTURA ESPONTÂNEA

DO

RIM

A avaliação dos hematomas renais e perirrenais é mais bem realizada através de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. A identificação de coleção com alto coeficiente de atenuação no interior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo tomográfico confirma o quadro hemorrágico. Outra manifestação hemorrágica espontânea no rim é a hemorragia suburotelial. A identificação, à tomografia computadorizada, de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematúria é praticamente diagnóstica.

HEMATOMA

DO

MÚSCULO PSOAS

O diagnóstico de hematoma do músculo psoas pode ser bastante difícil, principalmente nos seu estágio inicial. A tomografia computadorizada é preferível ao ultra-som, devido à maior sensibilida-

de e especificidade na determinação da presença e extensão da doença. O aspecto ultra-sonográfico é variável. Massas tumorais sólidas ou císticas podem ser identificadas, variando desde coleções anecóicas até formações intensamente ecogênicas, com limites indistinguíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. 9.5 e 9.6). Restos celulares podem acumular-se nas regiões pendentes, dificultando sua diferenciação com abscessos. À tomografia computadorizada, o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal, expandindo o músculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais. Pode ainda se manifestar como uma formação bem definida, com valores de atenuação variáveis (Figs. 9.7, 9.8 e 9.9). O hematoma agudo tem maior valor de atenuação que o sangue intravascular, variando de 70 a 90UH. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e região central com den-


. 144 .

Fig. 9.5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade, com quadro agudo de dor abdominal à direita. Observa-se músculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formação alongada, heterogênea, discretamente hiperecogênica (setas brancas), correspondendo a hematoma de músculo psoas direito.

Fig. 9.6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.5. Observa-se músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões devido à presença de coleção heterogênea, discretamente hiperecogênica (setas brancas), abaulando o contorno posterior desse músculo.


. 145 .

Fig. 9.7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso. Observa-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do músculo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos (vv). Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preservado. Hematoma do músculo psoas esquerdo.

Fig. 9.8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.7 com injeção de contraste endovenoso. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig). Adjacente ao rim esquerdo (RE), e deslocando-o lateralmente, observa-se o músculo psoas esquerdo de dimensões aumentadas, devido à presença de formação hipoatenuante, bem definida, correspondendo a hematoma de psoas (seta branca). O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal.


. 146 .

Fig. 9.9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. 9.7 e 9.8, antes da injeção do meio de contraste. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilíaco. Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). O músculo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral.

sidade de partes moles. O hematoma crônico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH), podendo estar associada a calcificações periféricas. À ressonância magnética (RM), o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magnético. Nos equipamentos mais modernos, com intensidade de campo de 1,5T, o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relação ao músculo nas seqüências ponderadas em T1, e hipointenso nas seqüências ponderadas em T2. Nível líquidolíquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimensões, usualmente com sinal mais elevado na camada inferior. Os hematomas subagudos e crônicos apresentam aspectos mais característicos à RM. Nas seqüências pesadas em T1, os hematomas subagudos freqüentemente apresentam halo hipointenso, correspondendo a uma cápsula com depósito de hemossiderina, associado a uma zona periférica de alta intensidade de sinal e a um núcleo central com intensidade média. Com o envelhecimento do hematoma, o núcleo central reduz de tamanho, notando-se então uma massa homogênea com sinal elevado, circundada por halo hipointenso.

RUPTURA

DE

ANEURISMAS

A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato. A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é, idealmente, o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal, hipotensão e massa abdominal pulsátil. Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica, a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável, a tomografia computadorizada é o exame de eleição, pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão, não sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs. 9.10, 9.11 e 9.12). Os achados à tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificação do aneurisma e na presença de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais, com possível extensão do sangramento para o músculo psoas e para a cavidade peritoneal.


. 147 .

Fig. 9.10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra), associado à massa heterogênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente, mais acentuadamente à esquerda (ponta de seta negra), onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com o músculo psoas (PsE).

Fig. 9.11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.10, após a injeção do meio de contraste endovenoso. Corte tomográfico realizado no nível dos pólos inferiores dos rins (RD e RE). Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra). Não foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas), configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado.


. 148 .

Fig. 9.12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.11, evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra). Não há extravasamento do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas). Nota-se ainda remodelação do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma, com erosão óssea do seu contorno anterior (setas negras). Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal.

Outros aneurismas, como os de artérias renal, hepática e esplênica, também podem romper, desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrágico. A ruptura de aneurismas da artéria renal está usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a áreas de infarto renal, passíveis de serem identificadas aos cortes tomográficos sem contraste. O método padrão-ouro na identificação dos aneurismas continua sendo a angiografia, mas a TC com contraste, o ultra-som com Doppler e, mais recentemente, a angiorressonância de artérias renais conseguem estabelecer o diagnóstico com freqüência. A identificação de fluxo com padrão arterial ou a presença de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cística visualizada na topografia da artéria renal fazem o diagnóstico aos estudos com Doppler e tomografia, respectivamente. Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria esplênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia e à tomografia computadorizada, a não ser que apresentem grandes dimensões. O estudo angiográfico continua sendo indispensável nesse diagnóstico. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior

freqüência que os aneurismas. Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreático, de um ducto pancreático, ou ainda para a cavidade abdominal, podendo ocasionar quadro hemorrágico catastrófico. O achado de coleção peripancreática com características hemorrágicas ao ultra-som deve ser confirmado através de tomografia computadorizada sem contraste. A presença de coleções hemorrágicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artéria esplênica. O diagnóstico do aneurisma de artéria hepática é de grande importância clínica, já que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal, para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal. O diagnóstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler, através da identificação de massa cística com fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou adjacente à cabeça pancreática. A TC também é um bom método para a identificação de dilatação de artéria hepática. Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presença de um halo de


. 149 .

calcificação ao longo da parede do aneurisma. Após a injeção de contraste endovenoso em bolo, a luz do vaso evidencia intenso realce durante a fase arterial. O trombo intravascular, caso presente, é evidenciado como área de baixa atenuação, sem realce ao meio de contraste. A angiografia, no entanto, continua indispensável na conduta propedêutica desses pacientes.

BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, 6th Edition, Chicago, ACS, pp 94-95, 1997. 2. Browne MK, Glashman RW. Abdominal apoplexy. Br J Surg 52:362-367, 1965. 3. Camerci C, Munfakh N, Brooks JW. Abdominal apoplexy. South Med J 91:273-274, 1998. 4. Coon WW, Willis PW. Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy. Arch Intern Med 133:386-392, 1974. 5. Cushman GF, Kilgore AR. The syndrome of mesenteric or subperitoneal hemorrhage (abdominal apoplexy). Ann Surg 114:672-681, 1941. 6. Hashimoto N, Handa H, Taki W. Ruptured cerebral aneurysms in patients with systemic lupus erythematous. Surg Neurol 26:512-516, 1986.

7. Ksonti R, Roulet D, Cosendey BA, Cavin R. Hémorragies intrapéritonéales spontenées: etiologies. Revue médicale de la Suisse romande 121:713-716, 2001. 8. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C, D’Angelo A et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 348:423-28, 1996. 9. Sanderson PL, Davies MFP, Howat JMT. Idiophatic spontaneous haemoperitoneum. Post Med Grad 64:322324, 1988. 10. Smart P, Cullinan M, Crosthwaite G. Spontaneous splenic rupture secondary to metastatic gastric carcinoma: case report and review. ANZ J Surg 72:153-155, 2002. 11. Weinstein ES, Cooper M, Hammond S, Carlson R, Guber M, Maloy J. The “stable” ruptured abdominal aortic aneurysm gives a false sense of security. Am J Surg 178:133135, 1999.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Eisenberg R. Gastrointestinal Radiology, A Pattern Approach, 4th ed., Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002. 2. Javors BR. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Radiologist 2:51-63, 1995. 3. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heinken JP. Computed body tomography with MRI correlation, 3rd ed., Ed. LippincottRaven, Philadelphia, 1998.


. 150 .

10

Capítulo

ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Rosiane Mattar

No decorrer da gravidez e no período pós-parto, assim como em qualquer outro momento de vida, a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort e col., 1993). As causas mais comuns para sua indicação são: apendicite aguda e complicação de tumores de massas anexiais. É de fundamental importância relembrar que durante o ciclo gravídico-puerperal existem alterações fisiológicas, anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinário que podem mascarar as manifestações e dificultar o diagnóstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. No primeiro trimestre da gravidez, por exemplo, queixas como a presença de náuseas, vômitos, pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes; entretanto, algumas vezes, considerá-las fisiológicas pode retardar o diagnóstico de um quadro de abdome agudo. Na gestação avançada, por outro lado, o aumento do útero desloca os órgãos abdominais confundindo o diagnóstico da causa da dor. Além disso, a própria gravidez pode apresentar intercorrências que determinem diversos quadros de abdome agudo. A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante à das não-grávidas.

Entretanto, as modificações fisiológicas próprias da gestação precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da história e exame físico. É necessária a obtenção de história detalhada, como o tempo de início dos sintomas, duração, intensidade e características da dor, e a pesquisa de qualquer fator associado. No exame físico, os achados são menos proeminentes comparados aos de uma não-grávida com a mesma patologia. Sinais peritoneais ficam, freqüentemente, mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem contato direto com o peritônio parietal, e isso excluir resposta de defesa. O útero pode, também, obstruir e inibir o movimento do omento para a área de inflamação, distorcendo o quadro clínico. Ao realizarmos o exame físico de abdome gravídico, é essencial lembrar as diferentes posições do conteúdo abdominal nas diversas idades gestacionais. Por exemplo, o apêndice fica localizado na fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, em pacientes com gravidez inicial e em não-grávidas, mas, após o primeiro trimestre, ele é progressivamente deslocado para cima e lateralmente até ficar próximo à vesícula na gravidez tardia. Ressalte-se que, ao analisar uma gestante, o médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem-


. 151 .

po, a mãe e o feto. É preciso apurar a presença e a intensidade de contrações uterinas durante o período de avaliação, estabelecer a idade gestacional correta e as condições do concepto para tomar as decisões apropriadas com base também na vitabilidade e maturidade fetal. Essas particularidades podem, portanto, retardar o diagnóstico e a terapêutica corretos. Com isso, pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos, o que resume a importância do estudo desses quadros em Obstetrícia.

CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA

CAUSAS OBSTÉTRICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Abortamento; Gravidez ectópica; Neoplasia trofoblástica gestacional; Descolamento prematuro da placenta; Rotura uterina; Infecção puerperal.

CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. Tumor de ovário complicado; 2. Mioma uterino.

Perfuração Uterina

CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

lidade do concepto. Tem como limites definidos pela Organização Mundial da Saúde: idade gestacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas. O abortamento espontâneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. O aborto provocado, na maioria das vezes, é praticado de maneira ilegal em nosso país, e, por essa razão, sua freqüência não tem como ser apurada. Para o tratamento do abortamento, indica-se o esvaziamento uterino. Nos casos em que o útero for menor que 12cm, ele pode ser realizado por dilatação do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últimas, com muito menor risco de perfuração uterina). Nos casos em que houver presença de concepto e útero maior que 12cm, deve-se induzir contrações uterinas com prostaglandina ou seu análogo até a eliminação do mesmo, seguido de curetagem ou aspiração para retirada de eventuais restos. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo, quando, ao se proceder ao esvaziamento do útero através de curetagem, ocorrer perfuração uterina. Outra possibilidade seria a infecção pós-aborto que pode acontecer diante de restos embrionários abandonados intra-útero após a curetagem ou pelo uso de material contaminado, principalmente na prática do aborto ilegal. A infecção pós-aborto pode-se disseminar a partir do útero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal.

Apendicite aguda; Úlcera gastroduodenal perfurada; Oclusão intestinal; Colecistite aguda; Pancreatite aguda; Rotura de fígado; Pielonefrite aguda; Litíase renal.

CAUSAS OBSTÉTRICAS Abortamento O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação caracterizada pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi-

O diagnóstico da perfuração se estabelece no momento de sua ocorrência, por falta de resistência ao instrumento cirúrgico (histerômetro, vela dilatadora, pinça de Winter ou cureta). A prevalência de perfuração na curetagem uterina é bastante variável, dependendo da habilidade do médico e da posição uterina, sendo mais freqüente nos úteros retrovertidos. Nas perfurações simples, pequenas, quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histerômetro, geralmente será suficiente a conduta de observação da evolução com o uso de ocitócitos para estimular a contração do útero. Entretanto, a laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão intestinal, na bexiga ou se houver evidência de hemorragia intra-abdominal. Algumas vezes, a perfuração uterina e de órgãos vizinhos não é percebida e quadros graves de


. 152 .

peritonite podem-se instalar, obrigando à laparotomia exploradora.

Aborto Séptico O diagnóstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite, parametrite, peritonite pélvica ou generalizada. Com elevada freqüência, a anamnese revela intervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provocar aborto. Nesses casos, devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfuração uterina não diagnosticada e de material estranho na cavidade. Em relação ao quadro clínico, a paciente apresenta febre, taquicardia, dor abdominal baixa acompanhada de distensão abdominal e a saída de conteúdo vaginal purulento. Ao exame físico, observa-se resistência abdominal, descompressão brusca dolorosa, presença eventual de massas, diminuição dos ruídos hidroaéreos. Ao toque, o colo pode-se apresentar dilatado com saída de material intra-uterino, às vezes com odor fétido, e com mobilização bastante dolorosa. O diagnóstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. O tratamento do quadro infeccioso requer a manutenção das condições hemodinâmicas, uso de antibióticos de amplo espectro e a remoção do conteúdo uterino. Essa retirada pode ser feita por métodos aspirativos que apresentam menor risco de perfuração ou por curetagem cuidadosa. Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas de necrose. A drenagem cirúrgica de abscessos intracavitários localizados é fundamental para melhorar o prognóstico da paciente. A infecção pós-aborto acarreta morbidade com limitação da vida reprodutiva futura e representa uma das três mais freqüentes causas de morte materna nos países em desenvolvimento.

Gravidez Ectópica Entende-se por gravidez ectópica a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. A localização mais freqüente é a tubária.

Gravidez Tubária Sua incidência atinge cifra de uma em cada 100 gestações.

Na evolução da gravidez tubária, pode haver complicações que determinem abdome agudo, tais como o aborto e a rotura tubária, por sangramento no interior da cavidade abdominal. Em relação ao quadro clínico em ambos, a paciente refere atraso menstrual, metrorragia escassa e dor abdominal. A dor, principal sintoma, é sincopal na rotura tubária e em caráter de cólica no aborto. O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome, surgindo náuseas e vômitos. Em alguns casos, aparece dor escapular (sinal de Laffont). Ao exame físico geral, podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa, hipotensão arterial e taquicardia. À palpação, pode existir reação peritoneal, descompressão brusca dolorosa. À ausculta, identifica-se diminuição dos ruídos hidroaéreos. Ao exame tocoginecológico, a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. Embora menos freqüente na atualidade, por melhoria dos exames subsidiários, em alguns casos duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-desaco posterior que confirma a presença de hemoperitônio mediante o encontro de sangue não coagulável, porém com a presença de microcoágulos. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (β-hCG). Os títulos de β-hCG tendem a ser menores que nas tópicas com a mesma idade gestacional, e não apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicação do título em 48 horas). O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrágico, a conduta clínica visa à manutenção das condições hemodinâmicas. O tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em que houver complicação, e poderá ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat, 2000). A cirurgia proposta será a salpingectomia total. Nos casos de abortamento tubário distal em evolução, em que se deseja manter a capacidade reprodutiva, excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubária. Quanto ao prognóstico materno, a ênfase no tratamento é de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes através de diagnóstico precoce da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso.


. 153 .

Gravidez Ovariana A gravidez ovariana é pouco freqüente, uma a cada dez mil gestações ectópicas. Habitualmente, apresenta rotura precoce. A história, o exame físico, os dados laboratoriais e o exame ultra-sonográfico não são capazes de diferenciá-la da gestação tubária. Uma vez rota, com quadro de abdome agudo hemorrágico, impõe-se o tratamento cirúrgico com a realização de ooforectomia parcial ou total, dependente das condições locais.

Gravidez Abdominal A gravidez abdominal pode ser primária ou secundária decorrente de gestação inicialmente tubária ou ovariana. Representa 1,5% das ectópicas. Uma vez que as condições para o desenvolvimento da gravidez são inadequadas, na maioria das vezes o concepto morre e há reabsorção simples, supuração ou mumificação. Quando evolui, a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. Nesses casos, é comum o aparecimento de sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. Ao exame físico, observa-se superficialidade do feto à palpação e à ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Ao toque, identifica-se útero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaçado. O diagnóstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia, a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. Na gestação abdominal complicada, poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta será laparotomia, extração fetal e lise de bridas. O tratamento a ser dado à placenta que não dequita espontaneamente depende de sua localização: caso esta seja muito favorável, indica-se sua remoção; nos outros casos, a regra é deixar a placenta para evitar hemorragias maciças, embora essa conduta possa acompanhar-se de complicações como infecção, formação de abscessos e de bridas. Nos casos complicados por hemorragia devida à invasão trofoblástica em área inadequada, restará, em laparotomia, tentar coibir o sangramento do local.

Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) É constituída por quadros diferentes em que há denominador comum que é a proliferação anormal

do epitélio trofoblástico. A mola hidatiforme completa resulta de alteração cromossômica, apresentando freqüentemente cariótipo diplóide, 46XX. Nessa patologia, não existe desenvolvimento do feto e o útero fica preenchido por vesículas translúcidas em forma de gotas de água, que correspondem aos vilos coriais, cujo revestimento trofoblástico apresenta hiperplasia de graus variados, justificando os níveis elevados de gonadotrofina coriônica (hCG), característicos da mola hidatiforme. É patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nível socioeconômico desfavorecido. Tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva, sendo mais comum nas com mais de 40 anos. O quadro clínico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez, algumas vezes com eliminação de vesículas. Os níveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravídica e de toxemia. Ao exame físico, é freqüente o achado de útero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausência de batimentos cardíacos fetais. Em cerca de 25 a 50% das gestações molares, observa-se nos ovários a presença de cistos tecaluteínicos, resultantes da hiperestimulação dos anexos pelo hCG em excesso. Costumam ser bilaterais, multiloculados, podendo estar associados com ascite. Assumem dimensões variáveis, desde bem pequenas até 10cm ou mais de diâmetro, na dependência de níveis exacerbados do hCG. Quando muito sintomáticos, os anexos podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na identificação da mola hidatiforme pela história e exame físico. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser percebidos à palpação abdominal e ao toque. O diagnóstico laboratorial mostrará a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue, habitualmente com valores maiores do que 200.000mUI/ml. O diagnóstico por imagem da neoplasia e da presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exame ultra-sonográfico. O diagnóstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino. O tratamento da mola hidatiforme completa é o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar para diagnóstico da involução da doença ou da ocorrência de qualquer complicação. Quanto aos cistos teca-luteínicos, eles regridem espontaneamente após o esvaziamento molar.


. 154 .

Mola Hidatiforme com Complicação de Cisto Teca-luteínico Os cistos teca-luteínicos podem determinar quadros de abdome agudo, em casos de rotura, torção ou hemorragia. Nessas ocasiões, além da sintomatologia própria da doença, a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal. Ao exame, haverá rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral. Se houver hemorragia para a cavidade abdominal, o quadro de dor se espalhará por todo o abdome. O diagnóstico por imagem se baseia no exame ultra-sonográfico. A indicação será a laparotomia exploradora, mas tendo em vista a regressão espontânea desses tumores diante de nível menor de hCG, a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovário tenha sofrido infarto extenso. O prognóstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom, com manutenção da capacidade reprodutiva, embora a repetição do quadro em gestação futura seja maior do que na população em geral.

NTG Maligna com Perfuração Uterina A malignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. Ocorre preferencialmente quando os níveis de hCG são mais elevados do que 100.000mUI/ml, o útero é maior que o esperado e os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos. A NTG maligna inclui: • Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura miometrial, histologicamente semelhante à mola hidatiforme, exceto pela invasão miometrial. • Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofoblástica que não obedece à estrutura vilositária, com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. • Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém do trofoblasto intermediário extravilositário, consiste em população de células mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. Esses tumores, em geral, são muito agressivos. A NTG maligna pode suceder uma gestação molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestação ectópica.

O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na presença de sangramento genital e níveis elevados de hCG. O diagnóstico por imagem da presença de NTG maligna e complicações baseia-se na ultrasonografia, ressonância magnética e tomografia. Algumas vezes, a NTG pode determinar invasão e perfuração uterina, promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal, e assim o quadro de abdome agudo. Da mesma forma, a invasão de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. Nesses casos, o quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais típicos da perfuração de víscera e presença de sangue em cavidade. A conduta será laparotomia e histerectomia, além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos comprometidos. Haverá necessidade de quimioterapia complementar. O prognóstico é variável na dependência do tipo de neoplasia, presença de metástases e resposta à quimioterapia.

Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) É conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida, após a 22a semana da gravidez. A incidência não é uniforme, na dependência de numerosas variáveis, mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. A causa do DPP é desconhecida, mas os fatores associados são fundamentalmente hipertensão arterial, idade e paridade maiores, fumo, trombofilia, uso de drogas, mioma uterino e DPP prévio. Em cerca de 1% das vezes, pode ser devido a um trauma interno ou externo. Ao descolar a placenta, ocorre sangramento local que pode ficar restrito à formação de coágulo retroplacentário, extravasar para a cavidade âmnica e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos genitais. A infiltração de sangue no miométrio determina dissociação e necrose isquêmica das fibras miometriais, gerando a apoplexia uterina. As alterações sangüíneas são de tal ordem que poderão determinar perturbação na coagulação sangüínea, além de isquemia renal e hipofisária. Clinicamente, a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. Ao exame, percebe-se hipertonia uterina, presença ou não de batimentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra-


. 155 .

mento genital. Habitualmente, são pacientes hipertensas, que podem apresentar níveis normais de PA em vista da perda sangüínea. O quadro de abdome agudo está relacionado à presença de hipertonia e dor intensa na localização do útero. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a intervenção deve ser muito rápida se o concepto estiver vivo, uma vez que o descolamento vai determinar, em pouco tempo, alteração na passagem de sangue no território materno-fetal, podendo causar a morte do concepto. Algumas vezes, em razão de dificuldade em estabelecer o diagnóstico, o diagnóstico por imagem através da ultra-sonografia pode ser importante. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Placenta de Inserção Baixa, outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto. Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta será laparotomia, histerotomia, retirada do concepto. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltração miometrial, por vezes é necessário a histerectomia que deverá ser subtotal por ser mais rápida, e atender melhor às condições da paciente. Nos casos em que o feto estiver morto, a conduta expectante poderá ser tentada por algumas horas, com a prática da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. O prognóstico materno, em geral, é bom, embora algumas vezes haja comprometimento quanto à capacidade reprodutiva.

Rotura Uterina Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicação entre a cavidade uterina e a peritoneal, geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da lesão definindo a presença de acidente hemorrágico. Ela será completa ao existir comunicação direta com a cavidade peritoneal, e incompleta se restar peritônio visceral íntegro. Geralmente, ocorre durante o trabalho de parto, e é muito mais freqüente quando existe cicatriz uterina prévia ou se houver indução do trabalho de parto, ou ainda se este for muito longo. Raras vezes decorre de traumas por acidente de trânsito, traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo, durante a gravidez.

O quadro clínico vai mostrar a parada das contrações uterinas, o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino, desaparecimento dos batimentos cardíacos fetais, sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presença de sangue, líquido e feto na cavidade, o que vai constituir o quadro de abdome agudo. Habitualmente, o diagnóstico é clínico e os exames de imagem não são realizados pela emergência da situação. Em raras situações, a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a saída do concepto para dentro da cavidade abdominal. Detectada a rotura, a laparotomia deve ser imediata. Em geral, é necessária a realização de histerectomia, que poderá ser total ou subtotal. O prognóstico materno depende da precisão no diagnóstico e intervenção rápida. O prognóstico fetal é sombrio, e a mortalidade referida é de 50 a 75%.

Infecção Puerperal É classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. Ocorre em 1 a 8% das puérperas. Tem como fatores anteparto predisponente à rotura prematura das membranas, anemia materna, desnutrição, estado socioeconômico desfavorecido, vulvovaginites, presença de patologias clínicas maternas debilitantes. Entre os fatores predisponentes intraparto, os principais são trabalho de parto prolongado, tempo de rotura das membranas superior a 12 horas, número excessivo de toques vaginais, perda sangüínea grande e operação cesariana. O agente responsável pela infecção pode iniciar o processo por via exógena ou endógena, esta última a mais freqüente, devida a microorganismos provenientes da vagina, da cérvice ou do intestino. Geralmente, é polimicrobiana, e os anaeróbios costumam ser os mais freqüentes. O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá do grau de contaminação, da virulência do germe e das condições locais dos tecidos. O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia em febre, comprometimento do estado geral, dor abdominal, subinvolução e amolecimento uterinos e alteração do material eliminado pelo útero. A forma mais freqüente é a localizada, caracterizada pela endometrite. A partir dela vão-se ori-


. 156 .

ginar as formas propagadas. Por continuidade, pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite, e com a evolução do processo, quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. Por contigüidade, o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial, e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes, com perda de substância uterina e necrose. Estes são os eventos da infecção puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatório, caracterizado por dor abdominal, febre, resistência ao toque da região anexial, mobilização dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. Exames laboratoriais com alteração no hematológico podem confirmar o quadro infeccioso. Os exames radiológicos, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância poderão ser importantes. O tratamento clínico baseia-se na manutenção das condições hemodinâmicas e no uso de antibióticos. O tratamento cirúrgico dos quadros de abdome agudo inflamatório por infecção puerperal baseia-se na laparotomia, drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. A infecção puerperal é uma das três grandes causas de morte materna. Por essa razão, as decisões não devem ser postergadas.

momentos em que o útero se eleva com velocidade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerpério, quando ele diminui com velocidade. O quadro clínico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome, náuseas, vômitos e, às vezes, sinais de choque. O abdome fica rígido, doloroso e com agravamento da dor à descompressão. Na torção incompleta, o quadro pode não ser tão declarado, mas quase sempre há sinais de irritação peritoneal, distensão abdominal e dor. Caso o diagnóstico dessa complicação não seja feito, a evolução determinará hemorragia intratumoral, necrose, infecção e rotura. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio da presença do tumor à gravidez ou no início da mesma. O diagnóstico da presença do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonância magnética, e o da torção deve ser clínico, eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gestação ectópica rota, obstrução intestinal, complicação de mioma uterino. A conduta será laparoscopia ou laparotomia para ressecção do tumor que sofreu torção. O prognóstico será ruim se houver evolução do quadro.

CAUSAS GINECOLÓGICAS

Algumas vezes, o ovário aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstrução à evolução do trabalho de parto. Na maioria das vezes, são tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez, atrás do útero, sem que fossem percebidos. Eles caem no fundode-saco em razão do peso e volume, e no momento do parto funcionam como obstrução ao trajeto da parturição. Nesses casos, o feto não consegue passar pelo canal de parto, se a obstrução não for tratada. O útero sob pressão por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor, hemorragia intratumoral seguida de necrose e infecção e rotura, se o tumor for cístico. As complicações sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal, peritonite química ou disseminação de neoplasia maligna, se o tumor tiver tal característica histológica.

Tumor de Ovário Complicado Segundo Katz e col. (1993) uma a cada 200 gestações cursa com a presença de massa ovariana. Qualquer tipo de tumor de ovário pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. O tumor ovariano mais freqüente na gestação é o teratoma cístico. Todas as complicações dos tumores de ovário que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimensões e nos sólidos. Na gravidez, a mais freqüente é a torção.

Torção do Tumor de Ovário Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovário associados à gestação. Geralmente, ocorre nos

Tumor de Ovário como Fator Obstrutivo ao Parto


. 157 .

O quadro clínico inicial é de dor em cólica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentação, seguido de sinais peritoneais. O diagnóstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia, tomografia e ressonância. A conduta será laparotomia para a realização da cesárea seguida da ressecção do tumor.

Perfuração do Tumor de Ovário e Tumor de Ovário Hemorrágico Ambas as complicações são mais freqüentes nos tumores císticos de grande volume que estiverem sob grande pressão. O quadro clínico e o diagnóstico são semelhantes aos encontrados na torção.

Mioma Uterino Leiomiomas uterinos são achados comuns no útero gravídico, ocorrendo em 0,5 a 5% das gestantes. São mais freqüentes nas mulheres com mais de 30 anos. Na maioria das vezes, os miomas cursam com a gestação sem complicá-la, entretanto a localização e o tamanho podem alterar essa regra. Os que podem causar quadros de abdome agudo são os mais volumosos que sofrem mais freqüentemente degeneração durante a gravidez, e os pediculados, que podem sofrer torção; os outros miomas só causarão complicações abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstrução ao parto. Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez, por edema. Isso dificulta o aporte sangüíneo e é a principal causa das alterações degenerativas. Geralmente, a degeneração vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local, leucocitose e sinais de irritação peritoneal. Usualmente, o tratamento clínico com repouso e analgésicos faz com que haja remissão do quadro em quatro a sete dias. Entretanto, algumas vezes pode acontecer infarto severo, necrose ou infecção secundária, o que indicará a laparotomia. Da mesma forma, a cirurgia estará indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra torção, o que costuma acontecer com as mesmas características da torção de tumor ovariano. Diante destas complicações, o diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio à

gravidez ou no início da mesma, da presença do mioma e se ele é ou não pediculado. O diagnóstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido, na tomografia e na ressonância magnética. Tanto na degeneração como na torção de pedículo, deve-se tentar inicialmente a miomectomia e, na impossibilidade desta, realizar a histerectomia. O prognóstico dependerá do volume e das características do mioma, uma vez que esse é o principal determinante do sangramento durante o ato operatório.

CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS Apendicite Aguda É a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica durante a gravidez. Ocorre em aproximadamente um a cada 1.500 gestações. A gravidez torna o diagnóstico da apendicite mais difícil, pois a anorexia, náusea e vômitos que acompanham a gravidez normal são sintomas usuais da apendicite aguda. Além disso, conforme o útero aumenta com o desenvolver da gravidez, desloca o apêndice para cima e para o lado direito, levando-o próximo ao flanco direito. Isto faz com que a dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habitual, no ponto de McBurney, e sim no flanco direito, fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia hepática ou vesicular. Na gravidez, algum grau de leucocitose é comum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da apendicite. Também no último trimestre, muitas mulheres não apresentam quadro de dor típica da apendicite. Além disso, durante a gravidez, outras patologias podem ser confundidas com a apendicite, como infecção urinária, DPP, degeneração de mioma etc. Como o apêndice é progressivamente deslocado para cima, o omento fica menos hábil em conter a infecção e há maior risco de perfuração do apêndice e posterior peritonite. Segundo Tracey & Fletcher (2000), metade das gestantes com apendicite sofre perfuração do apêndice. O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. Fora da gestação, a ultra-sonografia é importante ao auxiliar no diagnóstico; entretanto, o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza-


. 158 .

ção e interpretação desse exame. Da mesma forma, a tomografia é um método dificultado na gestação. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez, a exploração cirúrgica deverá ser imediata, pois o erro diagnóstico com apendicectomia não necessária parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada. O erro diagnóstico relatado em literatura é de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últimos (Stone, 2002). No primeiro trimestre da gravidez, a intervenção laparoscópica é possível, mas, quando o útero estiver volumoso, a intervenção necessária será a laparotomia. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do útero são medidas a serem adotadas durante a cirurgia. O prognóstico costuma ser bom nos casos de apendicite não complicada; entretanto, na presença de peritonite, é freqüente o desencadeamento de contrações uterinas de trabalho de parto. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrência de aborto, parto prematuro e perda fetal. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0,5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher, 2000). O aumento da morbidade e de mortalidade materna é quase sempre relacionado ao retardo na indicação da cirurgia. Quadros de apendicite aguda no puerpério são raros. Caso aconteçam, o diagnóstico é particularmente difícil em razão da leucocitose normal no puerpério e outras intercorrências puerperais com sinais e sintomas semelhantes. Nesse período, a presença de anorexia com qualquer evidência de irritação peritoneal deve sugerir apendicite.

Úlcera Gastroduodenal Perfurada A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crônica induzida por Helicobacter pylori, por doença péptica e ainda pelo uso de medicamentos, principalmente os antiinflamatórios não-hormonais. Durante a gravidez, a secreção gástrica fica bastante diminuída; portanto, a freqüência de doença péptica na gestação é muito pequena. Geralmente, mesmo as pacientes que tinham quadro sintomático de úlcera péptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. As complicações da úlcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfuração. As duas são eventos muito raros na gravidez.

Em caso de perfuração, teremos configurado quadro de abdome agudo. O exame físico mostra abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA. O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o diagnóstico. O tratamento será a laparotomia exploradora para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta obstétrica dependerá da idade gestacional.

Oclusão Intestinal O quadro de obstrução intestinal é raro durante a gestação; a incidência referida em literatura varia de 1:20.000 a 1:65.000 partos. A causa mais freqüente da obstrução são as aderências devidas a cirurgias prévias, incluindo cesárea. Volvo é outra causa comum, e ocorre principalmente no último trimestre ou no puerpério precoce. A ocorrência concomitante de neoplasia e hérnia encarcerada é pouco freqüente. A obstrução intestinal geralmente resulta da pressão do útero aumentado sobre aderências intestinais. Existem três momentos da gravidez em que a obstrução intestinal costuma acontecer com maior freqüência: quando o útero sai da pequena bacia, no final da gestação com a descida da apresentação fetal, e no pós-parto imediato, quando existe mudança rápida do tamanho do útero (Stone, 2002). As gestantes apresentam náusea e vômito, dor e rigidez abdominal e RHA anormais. A obstipação intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas, mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser constante e trazer confusão ao diagnóstico. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em razão da confusão com sintomas próprios da gestação. O atraso no diagnóstico e a relutância na indicação de cirurgia em gestante, além do preparo inadequado, podem tornar os episódios de obstrução intestinal muito graves durante a gravidez, com elevados índices de mortalidade materna e fetal. Existe ainda a necessidade de referência à pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâmico, que é rara. Entretanto, em 10% das vezes acontece no puerpério imediato de partos normais ou cesáreas. A síndrome é caracterizada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco, que pode assumir proporção tão grande que determine a rotura da alça. Recomenda-se a descompressão quando houver diâmetro da alça maior ou igual a 10 a 12cm. O tratamento é a tentativa de reversão com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia.


. 159 .

Colecistite Aguda Os cálculos biliares são mais comuns no sexo feminino, e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. São pouco freqüentes na gestação, e, quando acontecem, geralmente as pacientes são multíparas e idosas. Parece que as modificações hormonais da gravidez determinam maior risco de formação de cálculo biliar por aumentar a secreção biliar de colesterol. Também as modificações próprias da gravidez, como o aumento do volume da vesícula, lentidão do esvaziamento e maior volume residual de bile, são fatores importantes. Os cálculos biliares podem ser causa de cólica biliar e colecistite quando obstruírem o ducto cístico e houver infecção bacteriana. A obstrução do colédoco determina icterícia, colangite e pancreatite. As modificações da gravidez contribuem para maior risco de formação de cálculo, mas, ao mesmo tempo, a lentidão da vesícula torna menos possível sua mobilização ou a obstrução do ducto. A cólica biliar é dor visceral que costuma durar duas a três horas, por obstrução passageira do ducto cístico, ocorre geralmente uma a duas horas após refeição e se localiza no epigástrio ou no quadrante superior direito. A obstrução do cístico complicado por infecção bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda, e compreende dor, anorexia, náusea, vômito, febre baixa e leucocitose. O achado de cálculo biliar assintomático em US durante a gravidez é freqüente, variando de 2,5% a 10% na literatura. A colecistectomia nesses casos não estará indicada. O tratamento da cólica biliar deve ser sintomático, uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. A conduta cirúrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. Nos casos de colecistite, deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogástrica, fluido EV, antibioticoterapia e analgésicos antes da cirurgia. Mas, o consenso atual é de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col., 2001). Quando possível, a colecistectomia por laparoscopia é a primeira opção, e pode ser realizada até 30 semanas, mesmo com o útero aumentado.

O atraso no diagnóstico e a relutância em indicar a cirurgia durante a gestação aumentam o risco de prematuridade, de morte perinatal e da morbidade materna.

Pancreatite Aguda Inflamação aguda do pâncreas que se deve à ativação do tripsinogênio pancreático seguido de autodigestão, caracterizada pela rotura da membrana celular e proteólise, edema, hemorragia e necrose. Geralmente, é decorrente de colelitíase ou de abuso de álcool. Na gravidez, quase sempre tem como fator predisponente a litíase biliar. Também é encontrada em pós-operatório, associada a trauma, a drogas, à esteatose hepática aguda da gravidez, à hipertrigliceridemia familiar e a algumas infecções virais. Na gravidez há relatos de incidência de 1:1.500 (Swisher e col., 1994) a 1:4.000 (Legro & Laifer, 1995). O quadro clínico é de dor epigástrica intensa, que pode-se irradiar para o dorso, náuseas e vômitos profusos, rigidez e distensão abdominal. Geralmente, há febre não muito elevada, taquicardia e hipotensão. No exame físico, há rigidez abdominal. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados de amilase e lipase no soro. Usualmente, há leucocitose e hipocalcemia. O diagnóstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez; entretanto, em grande parte dos casos, o diagnóstico inicial é confundido com hiperemese gravídica. O tratamento é usualmente clínico com analgésicos, hidratação EV e jejum oral para diminuir a secreção pancreática. Antibióticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. Na maioria dos casos, a pancreatite é autolimitada e em três a sete dias o processo começa a ceder. O tratamento da pancreatite durante a gravidez é igual ao de não-gestantes. Geralmente, o tratamento clínico é suficiente, mas como geralmente está associada à litíase, há necessidade de colecistectomia posterior à pancreatite. O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravídica, DPP, gravidez ectópica e trabalho de parto. O prognóstico fica reservado tanto para a mãe quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante, e em geral é bom nos casos autolimitados.


. 160 .

Rotura de Fígado A rotura de fígado na gravidez está geralmente associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco freqüente. Nos casos típicos, o hematoma é subcapsular, na superfície diafragmática do lobo direito, mas também pode ser intra-hepático. O hematoma hepático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio direito e rigidez abdominal. Os casos de rotura hepática cursam com hemorragia severa e distensão abdominal que requerem intervenção cirúrgica de emergência, já que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. A hemostasia local pode ser conseguida com sutura, cauterização ou laser, caso contrário devese indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção parcial do fígado. A cesárea deverá ser realizada se o concepto tiver condições de vida extra-uterina. O prognóstico é reservado com índices altos de mortalidade materna e fetal.

Pielonefrite Aguda Durante a gravidez o trato urinário sofre mudanças anatômicas e funcionais importantes. Ocorre dilatação do trato urinário (cálices, pélvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanças hormonais e à compressão causada pelo útero aumentado de volume, o que justifica o fato de ser mais acentuada à direita. A dilatação, a obstrução e o aumento do refluxo vesicoureteral são fatores que predispõem a gestante a uma maior freqüência de infecção urinária alta. A pielonefrite aguda que representa a infecção do parênquima, cálices e pélvis renal acontece em 2% das grávidas. Ela é mais comum na segunda metade da gravidez e, geralmente, é causada por germes do trato genital inferior. Na grande maioria das vezes, a sintomatologia é constituída por dor lombar, febre, calafrios, sintomas urinários, náuseas e vômitos. O exame do sedimento urinário vai revelar bacteriúria e leucocitúria, a cultura identificará o agente, que, na maioria das vezes, será a Escherichia coli. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi-

do com trabalho de parto, descolamento prematuro de placenta, apendicite aguda e outros. O tratamento baseia-se na hidratação e antibioticoterapia EV. Na maioria das vezes, a evolução é boa; entretanto, alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognóstico materno. O diagnóstico por imagem, através de US, RX e ressonância, pode ser importante na busca de obstruções, complicações ou diferenciação de diagnóstico. Em relação ao concepto, o maior risco da pielonefrite é a ocorrência da prematuridade.

Litíase Renal A litíase de vias urinárias é mais freqüente em homens, mas acontece duas vezes mais na grávida que na não-grávida (Shokeir, 2002). A gestação parece não ser influenciada pela cólica renal, a não ser pela possibilidade de infecção urinária. A mobilização do cálculo e conseqüente obstrução cursam com dor lombar intensa em caráter de cólica, que se irradia até o membro inferior, náuseas e vômitos. Dependendo da localização do cálculo, a dor pode manifestar-se no abdome, no trajeto do ureter, especialmente na fossa ilíaca direita. O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao revelar hematúria. O diagnóstico por imagem se fundamentará na radiografia simples e na ultra-sonografia, às vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver jato urinário para dentro da bexiga. Na gravidez, a dilatação pode mascarar a presença da obstrução. O tratamento será hidratação e analgésicos EV, aguardando a passagem espontânea do cálculo, o que acontece em 75% das vezes. Nos outros 25%, haverá necessidade de procedimentos invasivos, e na gestação dá-se preferência à passagem de sonda duplo J. Excepcionalmente, há necessidade de procedimento cirúrgico. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrícia. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificações gravídicas podem mascarar e retardar o diagnóstico, e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal. Assim, o concurso do diagnóstico por imagem será importante e não deve ser retardado, pois a idéia de que podem apresentar riscos à gravidez não cabe diante dos benefícios que podem trazer.


. 161 .

IMAGEM ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka


CAUSAS DE ABDOME AGUDO NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ

As causas de dor abdominal aguda na paciente grávida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicação da própria gravidez e as que não estão relacionadas à gestação. Entretanto, nesse último grupo, os sintomas e sinais da doença podem ser alterados pelas mudanças fisiológicas da gravidez, tal como na apendicite aguda, em que a posição do apêndice pode ser modificada pelo crescimento uterino. Condições exclusivas da paciente obstétrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectópica rota, complicações da toxemia gravídica, descolamento prematuro da placenta, ruptura uterina, perfuração uterina (traumática ou por acretismo placentário), infecção puerperal complicada e abortamento infectado. Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnóstico é inespecífico. As modalidades de imagem disponíveis incluem ultra-sonografia, radiografia simples do abdome, medicina nuclear, tomografia computadorizada e ressonância magnética. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistência à gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vários anos em que esse método tem sido utilizado. A ressonância magnética (RM) possui a vantagem de não utilizar radiação ionizante; entretanto, não está provada sua inocuidade ao feto. Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como método alternativo à ultra-sonografia. O contraste paramagnético (gadolínio) atravessa a placenta e está contra-indicado, exceto nas situações em que a gravidez precisa ser determinada. Quando na gestação há a necessidade da avaliação através de um exame de imagem que utilize radiação ionizante, a paciente deve ser adequadamente informada. Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto, selecionando técnica apropriada, colimação do feixe, limitação do número de exposições e projeções. A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiação espalhada para o feto, conquanto o mesmo não seja incluído no plano de corte das imagens.

Apendicite Aguda A ultra-sonografia deve ser o primeiro método de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. No primeiro trimestre, a posição do apêndice encontra-se pouco alterada, localizando-se na fossa ilíaca direita. Com a progressão da gestação, há um deslocamento superiormente, tal que por volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram horizontalização de sua base. Durante o exame ultra-sonográfico, a mobilização da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. Se a paciente é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor persistir à direita, isso sugere irritação peritoneal e a hipótese de apendicite torna-se mais provável. Se a dor varia de intensidade com a mudança de decúbito, sugere acometimento do útero ou anexos. Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de apendicite compreendem a detecção de uma estrutura tubuliforme, em fundo cego, com paredes espessadas (maiores que 3mm), no local da dor (Fig. 10.1). Nas pacientes não-gestantes, no caso de uma ultra-sonografia negativa, uma tomografia computadorizada é, em geral, realizada. Dependendo do período gestacional e das condições de saúde da grávida, uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada, em vez da tomografia. Nos casos em que há a necessidade de se evitar um procedimento anestésico ou cirúrgico, uma TC sem contraste deve ser considerada. A ausência de contraste limita o número de cortes a serem realizados e evita os riscos das reações adversas ao meio de contraste. Se o exame sem contraste não elucidar o diagnóstico, a escolha entre o exame tomográfico completo e a exploração cirúrgica deverão ser analisadas individualmente.

Colecistite Aguda A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em


. 162 .

Fig. 10.1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. Corte longitudinal.

não-gestantes, demonstrado após testes com alimentação rica em lipídios. Barro biliar é identificado em 25% das puérperas, passando para 4% no grupo analisado após um ano. Calculose vesicular assintomática pode ser observada em até 5% das mulheres durante a gravidez e o puerpério. A ultra-sonografia é o método-padrão para o diagnóstico da colecistite aguda, apresentando uma acurácia de 97% na paciente grávida. Os achados são os mesmos encontrados na paciente não-grávida: cálculos biliares, cálculo impactado no infundíbulo vesicular, sinal ultra-sonográfico de Murphy (vesícula biliar focalmente sensível e dolorida), espessamento difuso das paredes, líquido perivesicular e dilatação da vesícula (Fig. 10.2). O pâncreas deve ser cuidadosamente avaliado, pois, nos casos de pancreatite aguda associada, o risco de morte fetal aumenta de 5% para até 60%.

Pancreatite O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente depende dos níveis sangüíneos elevados de amilase e lipase. Na paciente não-gestante, a tomografia computadorizada é o exame de escolha para a avaliação das complicações da pancreatite. Na ges-

tante, a ultra-sonografia é imprescindível para a avaliação de litíase vesicular ou colecistite associadas. A partir da segunda metade da gestação, o acesso ao pâncreas torna-se limitado, e, em uma paciente com íleo adinâmico, a quantidade de gás nos colos prejudica ainda mais sua visualização. Os achados ultra-sonográficos podem ser negativos nas pancreatites leves. No entanto, o exame pode encontrar a causa da pancreatite, como uma coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. Na pancreatite difusa, o pâncreas progressivamente torna-se hipoecogênico em relação ao fígado normal e aumenta de tamanho. Na pancreatite focal, a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqüência de uma pancreatite crônica. Nos casos em que há a dúvida entre exploração cirúrgica ou realização do exame tomográfico, cada caso deve ser analisado em particular. A tomografia avalia não só a extensão do acometimento necrótico nos casos mais graves, como detecta complicações como hemorragias, massas inflamatórias, coleções líquidas intra e extrapancreáticas e a formação de pseudocistos. Se disponível, a ressonância magnética pode avaliar mudanças no padrão. O diagnóstico de necrose pancreática requer injeção do contraste paramagnético endovenoso, contra-indicado na gestação.


. 163 .

Fig. 10.2 — Ultra-sonografia do abdome superior. Vesícula biliar (vb) com paredes espessas, delimitadas pelas pontas de seta. Observa-se cálculo biliar impactado na região do infundíbulo, imóvel, formando sombra acústica posterior (seta).

Oclusão do Intestino Delgado Apesar de incomum durante a gestação, é a segunda indicação mais comum de intervenção cirúrgica por causa não-obstétrica. De 60% a 70% dos casos são secundários a bridas. Nos quadros obstrutivos, a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliação do intestino delgado. Quando obstruído, as alças apresentam-se distendidas e repletas de líquido. O exame tomográfico deve ser realizado, em uma única aquisição, para avaliação da causa da obstrução. A dose de radiação desse procedimento é baixa e o risco de indução de uma anomalia fetal é significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnóstico tardio.

Complicações de Úlcera Péptica Na gravidez, os sintomas relacionados à doença ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas complicações são mais raras do que na população nãogestante. A endoscopia é o método de escolha para o seu diagnóstico e complicações. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmação de quadros perfurativos.

Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio, além de não expor o feto diretamente ao feixe de raios X. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica.

Litíase e Obstrução Renal Quadros de cólicas renais são a causa mais comum de dor na gestante, e causas comuns de admissões hospitalares nesse grupo. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e são tratadas de modo conservador. É importante o diagnóstico correto da litíase renal, pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite. No terceiro trimestre, deve ser lembrada a apendicite aguda, que se apresenta com quadro de dor em locais atípicos e pode ser confundida com cólica renal ou pielonefrite à direita. O diagnóstico de obstrução é complicado na gestante porque existe uma dilatação fisiológica do sistema coletor, normal para esse grupo, encontrado em 90% das gestações no terceiro trimestre. A dilatação inicia-se entre a sexta e a décima semanas e progride até o fim da gravidez. A dificuldade é


. 164 .

ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstrução aguda não apresentam hidronefrose no início do quadro. À ultra-sonografia, alguns achados auxiliam na diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de dilatação pielocalicial, assimetria das dimensões renais, dilatação do ureter e identificação do ponto obstruído, cálculos, presença da simetria dos jatos urinários intravesicais e alterações nos índices de resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. 10.3). A obstrução aguda renal eleva a resistência vascular dentro de seis horas do início da obstrução, precedendo a dilatação do sistema coletor. Recomenda-se a comparação dos IRs de ambos os rins, podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0,7. A detecção do cálculo ureteral distal nas gestações tardias é tecnicamente dificultada pela não-visualização do retroperitônio devido à presença do feto (Fig. 10.4). A ultra-sonografia endovaginal com a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstruções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos. A avaliação dos jatos ureterais através do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifícios intravesicais. O efeito pode ser otimizado

em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleção vesical. A ausência do jato ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100% sensível e 91% específico. Na paciente grávida, se o jato não for visualizado com a paciente em decúbito dorsal, é essencial que seja reexaminada em decúbito contralateral ao lado em investigação. Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva, deve ser considerada a realização de uma urografia excretora. A técnica do exame deve compreender baixa voltagem, colimação cuidadosa, filmes rápidos e em quantidade limitada. Preconiza-se a realização de uma radiografia simples. Após a injeção do contraste endovenoso, a área dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. Caso seja observado um nefrograma satisfatório, uma segunda radiografia de todo o abdome é obtida após uma hora. Se não, são realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e após duas horas (total). Como há a necessidade de se avaliar a pelve, o exame tomográfico acarreta uma alta dose de radiação para o feto e a relação risco-benefício deve ser avisada e consentida pela paciente. Se disponível, a ressonância magnética pode identificar cálculos e a dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2, devendo ser evitada no primeiro trimestre.

Fig. 10.3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. Observe a tênue sombra acústica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta).


. 165 .

Fig. 10.4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. Há cálculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical, determinando dilatação a montante. Bx = Bexiga.

Infecções do Trato Urinário De 10% a 15% das infecções do trato urinário complicam durante a gravidez, envolvendo primeiramente o trato urinário baixo. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2,5% das gestações. Nas pacientes com litíase renal conhecida, a incidência de infecção aumenta em até 45%. O diagnóstico é eminentemente clínico e laboratorial. A ultra-sonografia é o primeiro exame para avaliação dos rins e possíveis complicações, como massas inflamatórias ou abscessos. Nos casos duvidosos, a tomografia localizada para visualização dos rins pode ser realizada, inferindo baixa dose de radiação. Se houver a necessidade de drenagem da via urinária infectada, uma nefrostomia percutânea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada.

CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS

AO

ÚTERO

E

AOS

De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos terão complicações durante a gravidez, e estão associados a trabalho de parto prematuro, dor, distocias e descolamento prematuro de placenta. A dor relacionada a miomas pode ser intensa, espe-

cialmente se houver aumento de suas dimensões (em geral, maiores que 5cm). A degeneração vermelha do mioma é o tipo mais comum durante a gravidez. À ultra-sonografia, podem ser observadas áreas císticas com ecos heterogêneos no interior do mioma (Fig. 10.5). Acomete cerca de 8% das pacientes grávidas com miomas fibróides, podendo manifestar dor nessa área. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundária à torção. Na gestação, em ordem decrescente de freqüência, os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cístico, endometrioma, cisto simples, cistoadenoma e cisto tubário. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. A torção ovariana é uma condição abdominal aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. Os achados ultra-sonográficos são variáveis, dependendo da existência de massa anexial e acometimento vascular. Em geral, o ovário está aumentado, apresentando folículos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular. Ao Doppler, nem todos os casos demonstram ausência de fluxo arterial, pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial, sendo responsável pelo quadro clínico inicial.


. 166 .

Fig. 10.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas, evidenciando nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas), discretamente hiperecogênico em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas). O achado é compatível com mioma em degeneração, que é evidenciado pelas áreas císticas no seu interior (setas brancas).

Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre, causando dor pélvica aguda. Em geral, são menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas. Se descartada uma gestação ectópica, a rotina é o acompanhamento ultrasonográfico da gestante e tratamento conservador. Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas.

CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS À GRAVIDEZ Gravidez Ectópica Rota Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou teste de gravidez positivo são suficientes para que se faça necessário identificar a presença de um saco gestacional. Preferencialmente, a ultra-sonografia pélvica é o exame inicial, mesmo que na urgência a paciente não esteja com a bexiga cheia, com o intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido livre na cavidade peritoneal, em especial no espaço hepatorrenal. Em seguida, o exame com sonda endovaginal, individualmente o mais importante, possibilita uma avaliação mais detalhada do útero e dos anexos. Mais comumente, há dor mais inten-

sa em uma das regiões anexiais, o que pode facilitar o achado diagnóstico. Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina, para descartar a possibilidade de uma gravidez tópica (presença de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). Em até 29% das gravidezes ectópicas, pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino, que deve ser diferenciado pela ausência de elementos embrionários e pela dupla decídua, que circunda os sacos verdadeiros. Os ovários devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo. Massas anexiais são caracterizadas de acordo com os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrião, hematossalpinge). Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos casos), quando se visualiza o saco gestacional, alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais são indícios de rotura (Figs. 10.6 e 10.7). Nem sempre é possível encontrar o saco gestacional e, dependendo da intensidade do quadro hemorrágico, após a rotura da prenhez ectópica, apenas se observa uma coleção periuterina, associada a útero de tamanho normal ou pouco aumentado, apresentando reação decidual (Fig. 10.8). A forma intersticial de prenhez tubária, mais rara, é prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantação excêntrica.


. 167 .

Quando rota, apresenta hemorragia profusa, importando o diagnóstico precoce. As gestações ectópicas não-tubárias são mais raras. A prenhez cervical acompanha massa ocupando a cérvix uterina e alargamento do orifício externo do colo, invariavelmente associada à perda sangüínea. Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. À ultra-sonografia, os achados são indistinguíveis dos associados à gravidez tubária rota.

(síndrome HELLP), caracterizados por hemólise, plaquetopenia e aumento das transaminases. Em geral, esses distúrbios não determinam achados ultra-sonográficos, porém, podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrágicos. Ao exame ultra-sonográfico, podem ser caracterizadas coleções hemáticas, decorrentes de hemorragias ou, mais raramente, da rotura de órgãos intra-abdominais. A tomografia pode complementar o diagnóstico, identificando o grau e a topografia das lesões (Fig. 10.9).

Toxemia Gravídica

Descolamento Prematuro da Placenta

A toxemia gravídica pode ser responsável por quadros de dor aguda. A combinação de dor importante no hipocôndrio direito ou epigástrica na paciente gestante com hipertensão arterial, sem achados clínico-radiológicos que justifiquem o quadro de dor abdominal, sugere fortemente o diagnóstico. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico diferencial. Alguns quadros de toxemia gravídica predominam com distúrbios hepáticos e da coagulação

Apesar de ser uma causa de abdome agudo, é uma síndrome clínica em que é necessária a indução rápida do parto, não havendo indicação de exames de imagens complementares nos quadros instáveis (choque hipovolêmico). Nas pacientes estáveis, a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classificá-lo em leve, se a área descolada da placenta for menor do que 25%; moderado, nos casos de separa-

Fig. 10.6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra. As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial, com saco gestacional e embrião vivo no seu interior (seta). Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico. OE = ovário esquerdo.


. 168 .

Fig. 10.7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota, diagnosticada precocemente, apresentando saco gestacional com restos embrionários. Há líquido livre (L) e alguns coágulos na região anexial.

Fig. 10.8 — Ultra-sonografia da pelve. Formação heterogênea periuterina (seta), associada a líquido em fundo-de-saco. O sinal do “útero vazio”, numa paciente com níveis de β-hCG superiores a 1.000mUI/ml, sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ectópica rota.


. 169 .

Fig. 10.9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. Ruptura hepática, caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e líquido intraperitoneal (setas), ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). Paciente gestante, com toxemia gravídica e síndrome HELLP.

ção placentária entre 25 e 50% e grave, quando mais da metade da superfície perde o contato com o útero. A detecção de sangramento agudo é amiúde difícil, porque o hematoma agudo apresenta-se isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em relação à placenta. Miomas submucosos têm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta, em especial se apresentarem grande superfície de contato com a placenta. Dentre os diagnósticos diferenciais, a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prévia.

Ruptura Uterina Complicação rara da gravidez, ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundária a um trauma. A dor intensa acompanha quadro de choque e a intervenção imediata se faz necessária. Exames de imagens são raramente indicados.

BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Katz VL, Watson WJ, Hansen WF, Washington JL. Massive ovarian tumor complicating pregnancy. A case report. J Reprod Med 38:907, 1993. 2. Kort B, Katz VL, Watson MJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 177:371, 1993. 3. Legro RS, Laifer SA. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. J Reprod Med 40:689, 1995. 4. Muench J, Albrink M, Serafini F, Rosemergy A, Carey L, Murr MM. Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy. Am Surg 67:539-42, 2001. 5. Shokeir AA. Renal colic: new concepts related to pathophysiology, diagnosis and treatment. Curr Open Urol 12:2639, 2002. 6. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol 45:553-63, 2002. 7. Swisher SG, Hunt KK, Schmit PJ, Hiyama DT, Bennion RS, Thompson JE. Management of pancreatitis complicating pregnancy. Ann Surg 60:759, 1994. 8. Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg 66:555, 2000.


. 170 .

9. Wong Z, Suat SO — Ectopic pregnancy — a diagnostic challenge in the emergency department. Eur J Emerg Med 7:189-94, 2000.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Callen PW. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia, 3a ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1996. 2. Fleischer AC, Wheeler TC. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy, 3a ed. Churchill Livingstone Inc. 767-766, 1996.

3. Fleischer AC, Emerson DS. Doppler sonography in obstetrics and gynecology, 2a ed. Churchill Livingstone Inc. 193-216, 1993. 4. Lee JK, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Tomografia computadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética, 3a ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2001. 5. Prado FC, Ramos JA, Valle JR. Atualização Terapêutica, 18a ed. Artes Médicas, 1997. 6. Romero R, Fleischer AC. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology, 4th ed. 57-76, 1991. 7. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Tratado de ultrasonografia diagnóstica, 2a ed. St. Louis, 1999.


. 171 .

11

Capítulo

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA A urgência ginecológica, pela gravidade e repercussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em caráter de emergência. Além de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e no tratamento é fundamental. Algumas das urgências ginecológicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presença de afecção não-traumática, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir de processo agudo incidindo em víscera previamente normal ou pela agudização de doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: 1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cistos ou tumores pélvicos; 2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica aguda; 3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degeneração de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrágico, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clínicos atípicos, com história prolongada de perdas sangüíneas genitais irregulares ou ausência de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da população mundial estar diminuindo, a incidência vem-se elevando progressivamente nos últimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectópica na população seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilização assistida, o risco passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestação. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubária com formação de hemoperitônio. Já a incidência da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espontânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitônio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovário que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-


. 173 .

tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqüente quadro de abdome agudo hemorrágico. O abdome agudo inflamatório conseqüente à doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais sérias infecções que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doença está associada com a progressão de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Calcula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqüentemente, as torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervém o mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à estimulação ovariana.

ETIOPATOGENIA A gravidez ectópica resulta da implantação embrionária fora do útero. A localização mais freqüente é a tubária. Classicamente, a invasão trofoblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, atingindo progressivamente a lâmina própria, a camada muscular e, posteriormente, o peritônio visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. Múltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impeça a migração do embrião para a cavidade endometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fator mais importante. Pacientes com história de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestação tubária do que a população em geral. A incidência de dano tubário eleva-se expressivamente após os sucessivos episódios de moléstia

inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35% após dois episódios e 75% após três episódios. Outro fator de risco é a história de gravidez ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresentou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestação normal subseqüente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectópica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e lise de aderências peritubárias e periovarianas. A própria ligadura tubária também é outro importante fator predisponente. Alguns estudos têm mostrado que a indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato sugere que múltiplos ovócitos e elevada concentração hormonal poderiam também predispor à doença. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prévias e malformações uterinas. Devido à pouca distensibilidade tubária, comparativamente ao útero, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gravidez abdominal. Caso contrário, pode continuar na tuba e levar à sua rotura, determinando sangramento intracavitário. A etiologia da doença inflamatória pélvica ainda não está totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil acesso, criando dificuldades técnicas para a realização de correta e adequada avaliação microbiológica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que os mais comuns são a clamídia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infecção polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubária, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia


. 174 .

endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. É importante realçar que a lesão tecidual e a necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica podem predispor à infecção concomitante de bactérias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, peptococos e peptoestreptococos (são as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmico, poderia ser decorrente da torção anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da torção de cistos resultantes do crescimento exagerado do folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a 15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA A localização mais freqüente da gravidez ectópica é a tuba uterina, e 80% das implantações ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestação tubária rota ou no abortamento tubário, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e também para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitônio e irritação peritoneal, associado a alterações hemodinâmicas, além de sangramento através da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e perda da consciência. Em alguns casos, entretanto, a evolução pode ser mais insidiosa, na dependência do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubário e de eventual tamponamento por coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactérias na região causa rápida e intensa resposta inflamatória. Haveria grande migração de leucócitos e de bactérias pelas tubas em direção aos ovários e à cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infecção por gonococo, pode ocorrer também o comprometimento do trato urológico, em especial da uretra.

Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre durante a ovulação e no período perimenstrual seria fator predisponente para torção. Dependendo do grau de torção, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangüínea, visto que a parede das veias ovarianas e tubárias colabam mais facilmente do que a das artérias. Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levando à necrose e contribuindo também para a piora da torção. Conseqüentemente, devido à estase sangüínea, haveria a formação de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor à embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A torção de tumores de ovário pode ainda causar secundariamente hemoperitônio por extravasamento sangüíneo devido à obstrução venosa.

QUADRO CLÍNICO O quadro clínico do abdome agudo ginecológico acha-se na dependência de sua etiologia. A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais são importantes no estabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome agudo. Dor súbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritação peritoneal, sugere torção de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportável durante a mobilização do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor pélvico. Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irritação do diafragma, em geral pelo acúmulo de sangue até a cúpula diafragmática (sinal de Lafond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção de tumores malignos, devido às aderências pélvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto é de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-


. 175 .

so, quando se trata de secreção purulenta, provocando descompressão brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo origem ginecológica da doença (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectópica. As repercussões gerais, como palidez cutânea, taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e hipotensão ortostática, contribuem para a avaliação geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas terapêuticas. O exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a associação dessa com gravidez ectópica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou região de hipogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatório do peritônio parietal e da cápsula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterização ginecológica da dor, bem como sua relação com os demais órgãos pélvicos, exceto na paciente obesa. A identificação do útero e dos anexos, sua relação com a bexiga e as alças intestinais, as características da sensibilidade local, a presença de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, definem clinicamente a doença ginecológica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO A gravidez ectópica é a intercorrência das mais comuns entre os processos hemorrágicos internos. Com freqüência, depara-se com quadro clínico atípico, com história arrastada de perdas sangüíneas genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor súbita, sinais e sintomas de hipovolemias com história de atraso menstrual, são menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatórios pélvicos pregressos. O diagnóstico se faz pela história e pelo exame físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra-

fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presença de líquido na escavação retouterina, ou até a presença do concepto vivo fora do útero. Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica pode ser difícil devido ao amplo espectro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clínicos são necessários, como dor abdominal, dor à mobilização anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presença de febre, podem ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico. Na torção anexial, os achados clínicos são geralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diagnóstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentação clássica da doença, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilíacas e evidências de peritonite e presença de massa anexial. Entretanto, a torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa e, por isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diagnóstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem são geralmente os de médio volume (de 5 a 15cm). O quadro clínico depende do grau de torção. Se a torção é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se baseia na anamnese, nos exames físico geral e ginecológico, aliados à propedêutica complementar.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES A avaliação de exames básicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinâmico da paciente possibilitando a adoção de medidas para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâmica constitui fator diferencial para indicação do procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diagnóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou hemorrágica. De igual modo, a análise do leucograma, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa pode ser útil na caracterização


. 176 .

de Douglas, de gravidez tópica ou ectópica, sendo essencial para o diagnóstico definitivo do abdome agudo de causa ginecológica. A tomografia pélvica ou a ressonância magnética deve ser reservada para casos em que persistem dúvidas diagnósticas, clínicas e/ou ultra-sonográficas. Auxiliam na delimitação pélvica de tumores, principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso pélvico de origem não-ginecológica. Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas, recomenda-se a culdocentese, que, além de possibilitar a análise macroscópica do líquido pélvico, permite obter material para cultura, antibiograma e drenagem do conteúdo.

de infecção e de sua repercussão sistêmica, além de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana instituída. O sedimento urinário proporciona suspeita diagnóstica de infecções assintomáticas. A realização de β-hCG é de grande valia, pois pode comprovar o diagnóstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubária ectópica. A bacterioscopia da secreção cervical com pesquisa de gonococo ou clamídia contribui e permite o diagnóstico da DIP. A ultra-sonografia pélvica transvaginal é fundamental no diagnóstico da DIPA. Seu baixo custo, especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos, de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco

IMAGEM ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. F. de Souza

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Até a década de 1970, a radiografia era o único método de imagem disponível para o estudo das estruturas da pelve. A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiológicas entre diferentes tecidos (líquido, gás, gordura e densidade cálcica). Permite a demonstração de processos inflamatórios e infecciosos e ainda a presença de líquidos ou coleções. Pode ser complementada com o uso de contrastes, usualmente empregados para a demonstração do deslocamento de vísceras. Em seguida, foram introduzidas a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler. Atualmente, a ultra-sonografia (US) é o método inicial e, em muitos casos, o único, para avaliação da cavidade pélvica. Foi introduzida no final da década de 1970 e amplamente difundida na década de 1980. Possui boa sensibilidade e especificidade, apresenta fácil acesso e realização, além da melhor relação custo-benefício. Na maioria dos casos, a US já é suficiente para o diagnóstico da doença pélvica ou exclusão da mesma. O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado pela via abdominal após repleção vesical satisfatória. Essa via permite melhor caracterização de le-

sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras doenças que não as relacionadas com o aparelho ginecológico, como, por exemplo, apendicite. Em seguida, se necessário, utiliza-se a via transcavitária (endovaginal), sem repleção vesical, para caracterização de detalhes ecotexturais (Fig. 11.1). Métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), usualmente, são empregados quando o exame por US não responde às dúvidas diagnósticas (Fig. 11.2). As doenças que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecológico são divididas em três grupos: hemorrágicas, inflamatórias e vasculares.

HEMORRÁGICAS São decorrentes da rotura de estruturas pélvicas levando ao hemoperitônio, como:

Cisto Funcional Os cistos ovarianos funcionais, de corpo lúteo ou folicular, são variantes fisiológicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas,


. 177 .

A

B

Fig. 11.1 — A. Útero normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores). Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual. B. Ovário normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano.

dimensões de 1 a 5cm de diâmetro, com conteúdo líquido anecóico e com reforço acústico posterior. As paredes são finas e lisas, no caso de cistos foliculares, e espessas quando forem corpos lúteos. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espaço intraperitoneal. A causa desse rompimento é o aumento da vascularização ovariana

nessa fase. Esse evento pode ser doloroso, simulando até um quadro de abdome agudo inflamatório. As características do cisto hemorrágico à US são variáveis (Fig. 11.3), sendo mais freqüentemente encontrada uma massa anexial cística única, bem definida e arredondada, com diâmetro variável em 2,5 a 10cm. A ecogenicidade interna é


. 178 .

A

B

Fig. 11.2 — A. Útero normal. Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. B. Ovários policísticos. Ressonância magnética com corte coronal na seqüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano, correspondendo aos folículos (seta). Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta).

Fig. 11.3 — Cisto hemorrágico. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arredondado, com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior, caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrágico.


. 179 .

heterogênea. A espessura da parede do cisto geralmente é de 4mm ou menos, podendo ser identificadas finas septações. A maioria dos cistos hemorrágicos apresenta um aumento da transmissão sonora, caracterizado pelo reforço acústico posterior. Quando há ruptura do cisto, podemos identificar líquido livre abdominal e pélvico, e, dependendo do conteúdo originário do cisto, pode haver debris no seu interior, caracterizando um conteúdo líquido “espesso”. As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. 11.4). Os cistos e a rotura são eventos freqüentes. Alguns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e semelhante podem ser considerados, como os cistos dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. Nesses casos, a RM pode facilmente esclarecer o diagnóstico. Sangue e gordura apresentam sinal típico por esse método. A evolução clínica, realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual, pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico. Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou hemorrágicos, a TC geralmente evidencia massas de atenuação mista, com componentes de alta atenuação anexiais associados. Um nível líquido pode ser observado em alguns casos, sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto, indicando o local da ruptura.

Endometrioma São cistos ovarianos que contêm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva, com história de dor pélvica e infertilidade. Nos casos de endometriose pélvica, encontramse focos ovarianos de doença em 80% deles. Entre os tumores ovarianos, os endometriomas representam 20% dos diagnósticos realizados. O aspecto de um endometrioma à US é mais freqüentemente de um cisto de paredes finas, com ecos de baixa intensidade no seu interior, homogeneamente distribuídos. Esse aspecto de imagem pode simular uma massa sólida, porém a observação mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentação dos ecos no seu interior, assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate; daí o fato de os endometriomas serem conhecidos como “cistos de chocolate”. Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentações, podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrágico. Nos casos de dúvida diagnóstica, a RM é o método mais indicado no prosseguimento da investigação (Figs. 11.5 e 11.6).

Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas A mais grave e mais temida é a rotura, que ocorre com maior freqüência no período pós-operatório imediato. Geralmente, identifica-se coleção anexial heterogêna ou predominantemente hipoecogênica, que margeia e dificulta a identificação dos contornos uterinos. Pode ser identificado também líquido heterogêneo, contendo debris (sangue) na cavidade abdominal, nos casos de evolução para peritonite. Nos doentes com discrasia sangüínea, ocorre sangramento que é coletado na cavidade pélvica e ao redor do útero. Os hematomas são identificados à US como formações com ecogenicidade variável, dependendo do tempo decorrido desde o início do quadro (Fig. 11.7).

INFLAMATÓRIAS Doença Inflamatória Pélvica É uma infecção do trato genital feminino superior. A paciente pode apresentar uma propedêutica clínica insuficiente, sendo geralmente necessária a complementação com exames subsidiários, como os laboratoriais e de imagem. A radiografia simples pode sugerir a presença de coleções que se apresentam como opacidades na cavidade pélvica que elevam as alças abdominais com gás no interior. Quando de origem anexial esquerda, eleva a porção proximal do sigmóide. Quando de origem anexial direita, é preciso sempre lembrar o diagnóstico diferencial com apendicite aguda. A distensão gasosa de alças intestinais não é significativa nesses casos. No início do quadro, o exame ultra-sonográfico é pouco alterado, identificando-se apenas uma pequena quantidade de líquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. As tubas uterinas, no caso de evolução da doença inflamatória pélvica para uma piossalpingite, apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu interior (Fig. 11.8). Os ovários podem estar discretamente aumentados, com vários folículos no seu interior (padrão policístico). A TC é bastante inespecífica, porém nos casos de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendicite, diverticulite ou ainda litíase ureteral. Com a progressão da infecção, o miométrio e o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos à US, e, em alguns casos, há sinais de endome-


. 180 .

A

B

Fig. 11.4 – A. Cisto hemorrágico roto. Ultra-sonografia endovaginal. Há cisto com paredes irregulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. B. Ultra-sonografia endovaginal. Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero.


. 181 .

Fig. 11.5 — Endometrioma. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa sólida.

trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial, com líquido livre na cavidade uterina). A doença pode progredir para o abscesso tubovariano, que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cística heterogênea, com conteúdo preenchido por debris e septos. As margens da lesão são maldefinidas e irregulares. Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC como uma imagem com densidade de líquido, paredes espessas e irregulares com septos. Geralmente se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo à tuba uterina, dilatada e preenchida por pus. As bolhas de ar no interior da lesão são o achado tomográfico mais fidedigno de abscesso (Fig. 11.9). A TC é superior à US no que diz respeito à avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas próximas, como o útero e o grande omento e mais distantes, como o fígado, as alças intestinais e o trato geniturinário.

VASCULARES Torção Ovariana A torção ovariana é um evento pouco freqüente e raramente lembrado. É definida pela rotação do

ovário em torno do próprio eixo, levando a sofrimento vascular e à necrose do órgão. Está diretamente relacionada com o tempo de isquemia, daí a importância do seu diagnóstico precoce. A torção deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior, com aumento súbito do volume ovariano. Ainda deve ser lembrada em pacientes com história de cirurgia pélvica prévia, principalmente a ligadura tubária. A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificações (teratomas) ou quando, por seu volume, provocarem deslocamento de alças intestinais (Fig. 11.10). O sinal ultra-sonográfico mais característico da torção ovariana é o aumento do volume ovariano, geralmente maior que 15cm3, associado à distribuição periférica dos folículos, podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispõe à torção do pedículo. O estudo por US com Doppler tem resultados variáveis, conforme o grau da torção. Em alguns casos, pode ser identificada a ausência de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria ovariana). Em crianças, a torção ovariana pode ocorrer na ausência de uma lesão ovariana associada, estando relacionada à excessiva capacidade de movimentação dos anexos.


. 182 .

Fig. 11.6 — Endometrioma. Ressonância magnética, corte axial em T1. Nota-se massa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta).

Fig. 11.7 — Hemorragia pós-operatória. Nesta figura, observamos na ultra-sonografia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão no seu interior (seta). (Figura cedida pelo Dr. Renato Ximenes — Campinas-SP.)


. 183 .

A

B

Fig. 11.8 — Doença inflamatória pélvica. A. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterogênea na região anexial direita. Nessa figura, nota-se no interior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta). B. Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ovariana direita.


. 184 .

Fig. 11.9 — Abscesso tubovariano. Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba (seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo. O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano, sugerindo quadro inflamatório. (Figura cedida pelo Dr. Renato Ximenes — Campinas-SP.)

Fig. 11.10 — Teratoma de ovário direito torcido. Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predominantemente radiolucente (ponta de seta), que corresponde à porção cística do teratoma.


. 185 .

É sempre válido lembrar que em adultos geralmente essa rotação está associada a algum processo expansivo ovariano, na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig. 11.11). Na TC, pode-se identificar um desvio do útero para o lado da torção, ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. O ovário acometido apresenta aumento do volume. Após a injeção do meio de contraste, o ovário será margeado por veias ectasiadas.

Miomas Uterinos Pacientes com útero miomatoso estão predispostas ao quadro de abdome agudo ginecológico: a degeneração miomatosa vermelha e a torção de mioma subseroso pediculado. A degeneração miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscópico do infarto hemorrágico, que pode ocorrer num nódulo miomatoso, durante a gravidez. A US mostra nódulos miometriais com ecotextura heterogênea, podendo estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de

Douglas. Na RM, apresentam hipersinal periférico nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas seqüências em T2. Miomas subserosos são geralmente assintomáticos, porém os pediculados podem sofrer processo de torção com conseqüente quadro agudo. Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente. Esse sangramento pode provocar áreas de redução da luz da cavidade uterina, levando ao acúmulo de sangue (hematométrio) (Figs. 11.12 e 11.13). A TC não deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doença ginecológica. Esse fato é decorrente do baixo contraste entre as estruturas pélvicas e suas pequenas dimensões, não permitindo adequada caracterização nos cortes axiais. A TC deve ser reservada para a avaliação e acompanhamento de abscessos ou hematomas pélvicos, complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de doenças do tubo digestivo e urinário. A RM é o método que apresenta a melhor resolução espacial e anatômica da pelve, porém sua menor disponibilidade e maior tempo de realização exame reservam-na para complementação diagnóstica da US.

Fig. 11.11 — Teratoma ovariano torcido. Ultra-sonografia pélvica mostrando formação cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas, que são os cistos (seta), e hiperecogênicas, devendo corresponder às calcificações (ponta de seta).


. 186 .

Fig. 11.12 — Miomas submucosos. Ressonância magnética com corte sagital ponderada em T2 evidenciando várias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas). No interior da cavidade, encontra-se uma coleção líquida representando sangue retido, com sinal intermediário nessa seqüência (ponta de seta).

Fig. 11.13 — Atresia cervical adquirida. Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da cavidade uterina, principalmente na sua porção mais proximal. Essa paciente estava sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero, evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo, sendo este considerado um dos diagnósticos diferenciais de atresia uterina.


. 187 .

CLÍNICA ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui doenças ginecológicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipóteses diante de quadro de abdome agudo inflamatório. Existindo dúvida, a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo, permitindo o tratamento cirúrgico da apendicite ou possibilitando a obtenção de material para cultura e irrigação exaustiva do foco infeccioso ginecológico. Assinalam-se, entre as causas não-ginecológicas, apendicite, diverticulite, adenite mesentérica, gastroenterite, infecção ou litíase urinária.

TRATAMENTO

CLÍNICO O tratamento do abdome agudo isquêmico e hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col., 2003). Entretanto, se a paciente tiver repercussão hemodinâmica importante ou estiver em choque, deve-se estabilizar o quadro hemodinâmico antes da intervenção cirúrgica, se necessário com a reposição de hemoderivados. Ao contrário dos outros tipos de abdome agudo ginecológico, o inflamatório por moléstia infamatória pélvica requer tratamento clínico prévio, que tem objetivos a curto e a longo prazos. A curto prazo, procura-se a eliminação de sinais e sintomas de infecção e a erradiação dos agentes patogênicos; a longo prazo, busca-se minimizar a lesão tubária. Assim, o principal enfoque da terapêutica é o início o mais precoce possível, visando a evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. Devido à grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia, preconizam-se as associações medicamentosas, de modo a conseguir-se, rotineiramente, proteção contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeróbias e aeróbias. As pacientes podem apresentar

quadro de abscesso pélvico, tubovariano ou até peritonite generalizada. Deve-se adotar a seguinte orientação após a hospitalização: 1. Medidas gerais: além de repouso e hidratação, antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos (antitérmicos, antieméticos, analgésicos e antiespasmódicos) quando necessários; 2. Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5.000.000U, IV, de quatro em quatro horas, administrada rapidamente (durante 30 minutos, no máximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. Deve-se proteger o frasco contra ação da luz; b) Metronidazol: 500mg, IV, de oito em oito horas; c) Doxiciclina: 100mg, VO, de 12 em 12 horas. Utiliza-se a medicação por via intravenosa por pelo menos quadro dias e até 48 horas após a melhora clínica e laboratorial. Ulteriormente, deve-se substituí-la pela via oral, até completar 14 dias de tratamento. Nos casos de hipersensibilidade à penicilina, usa-se tetraciclina (1g, IV, de seis em seis horas), cefoxitina (250mg, IV, de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg, IV, de oito em oito horas). Quando a evolução for desfavorável, recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg, IV, de seis em seis horas; b) Gentamicina: 2mg/kg de peso, IM ou IV como dose inicial, e 1,5mg de peso, IM, de oito em oito horas como manutenção. Além da terapêutica clínica, pode ser necessária a intervenção cirúrgica, a qual pode ser conservadora ou radical.

CIRÚRGICO No abdome agudo ginecológico, a indicação cirúrgica pode ter finalidade diagnóstica, terapêutica ou de prevenção de seqüelas tardias. Inicialmente, deve-se decidir pela via de acesso, que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia.


. 188 .

Quando o quadro agudo advém da presença de sangue na cavidade abdominal, a indicação cirúrgica é inquestionável, e deve ser realizada o mais rápido possível. Essa precocidade, em geral, permite que a conduta seja mais conservadora. Na presença de gravidez tubária rota, quando o dano à tuba não for muito extenso, pode-se optar pela conduta conservadora, com a realização da retirada do conteúdo gestacional, seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade, para evitar futuras aderências. Porém, quando a lesão tubária é extensa, a salpingectomia é obrigatória. Nos casos de abortamento tubário, a conduta conservadora é quase sempre possível, com a retirada do conteúdo gestacional, hemostasia e lavagem da cavidade. A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou a persistência de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta, dependendo do calibre do vaso sangüíneo comprometido. Porém, em ambas as situações, a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses casos, a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e tratá-la no mesmo ato, levando a um melhor prognóstico reprodutivo. Entretanto, deve-se seguir os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1. Falta de resposta ao tratamento clínico; 2. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico adequado; 3. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano; 4. Presença de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). Os achados cirúrgicos podem variar muito, desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatório no fundo-de-saco posterior até a presença de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. Deve-se realizar a lise dessas aderências, que geralmente são frouxas e se desfazem com certa facilidade, e remover toda a fibrina formada. Os abscessos devem ser drenados, lavando-se exaustivamente o seu interior, e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessário. Fundamentalmente, a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de solução de Ringer lactato (três a cinco litros), e as tubas podem, eventualmente, ser lavadas através do manipulador uterino com a

mesma solução acrescida ou não de antibióticos e corticóides, com a finalidade de tentar evitar aderências futuras. Em seguida ao procedimento cirúrgico, inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda exploração, com intervalo de 30 dias, com o intuito de desfazer outras aderências e preservar a fertilidade. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos, quando não tratadas o mais precocemente possível, podem levar à necrose e perda do órgão. O diagnóstico muitas vezes só é confirmado por laparoscopia. A avaliação do estado do órgão comprometido e o grau de isquemia vão ditar a conduta, se conservadora, mantendo-se o mesmo, ou radical. As torções podem levar somente a edema e congestão dos tecidos, ou o órgão pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado. No primeiro caso procede-se à distorção com material atraumático, seguida da aspiração de cisto ou da realização de salpingostomia quando na presença de hidrossalpinge. Nos casos severos, impõe-se a exérese do órgão acometido, sem realizar a distorção prévia pelo risco de embolia, a qual pode ser fatal.

PROGNÓSTICO Geralmente, o prognóstico do abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica é bom. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afecção podem ter gestações tópicas normais, enquanto as restantes são mais susceptíveis a apresentarem outro episódio de gravidez ectópica. As principais complicações da doença inflamatória pélvica aguda são as recidivas, a formação de abscesso tubovariano, a infertilidade, a gravidez ectópica e a algia pélvica crônica. Há grande risco de novos episódios em pacientes que apresentaram essa afecção. No que tange à oclusão tubária documentada laparoscopicamente, foi relatado que após o primeiro episódio a incidência é de 11,4%; após o segundo, 23,1% e, após o terceiro, 54,3%. O risco de gravidez ectópica também aumenta com o número de episódios de DIP. Após o primeiro episódio, a proporção é de 1:24, e quando há mais de um episódio, passa a ser de 1:8. Já a evolução do abdome agudo isquêmico dependerá do grau de comprometimento do órgão. Em alguns casos, durante a manipulação do anexo, pode haver desprendimento de êmbolos, o que pode ser fatal.


. 189 .

BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Bennett GL, Harvey WB, Slywotzky CM, Birnbaum BA. CT of the acute abdomen: gynecologic etiologies. Abdom Imaging 28:416-32, 2003. 2. Budowick M, Johnson TR Jr, Genadry R, Pamley TH, Woodruff JD. The histopathology of the developing tubal ectopic pregnancy. Fertil Steril 34:169-71, 1980. 3. Camano L, Elito Jr J, Han KK. Gravidez Ectópica. In: Atualização Terapêutica — Manual prático de diagnóstico e tratamento — Cintra do Prado F, Ramos J, Ribeiro do Valle J, Borges DR e Rothschild HA (ed.), 21a edição, Artes Médicas, São Paulo, p. 1026, 2003. 4. Lopez RE, Gutierrez GV, Barron VJ, Von der Meden AW, Matute LA. Diagnostic and therapeutic usefulness of laparoscopic surgery in acute abdomen of gynecologic origin. Ginecol Obstet Mex 66:377-80, 1998. 5. Marchini M, Fedele L, Dorta M, Bianshi S. Simultaneous intra- and extrauterine pregnancy after multiple ovulation induction. Acta Eur Fertil. 21:289-91, 1990. 6. Martens MG. Pelvic Inflammatory Disease. In: Te Linde’s Operative Gynecology. Rock JA, Thompson JD, 8th edi-tion, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p. 657, 1997. 7. Nicolau SM, Baracat EC, Zamith R. Urgências em Ginecologia. ln: Atualização Terapêutica — Manual prático de diagnóstisco e tratamento. Cintra do Prado F, Ramos J, Ribeiro VJ, Borges DR e Rothschild HA (ed.), 21a edição, Artes Médicas, São Paulo, p. 638, 2003. 8. Rezende WW. Abdome Agudo e Ginecologia. In: www.sogesp.com.br/protocolos/atualizacao/index.html, 2003. 9. Sanfilippo JS, Rock JA. Surgery for Benign Disease of Ovary. In: Te Linde’s Operative Gynecology. Rock JA, Thompson JD, 8th edition. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p. 625, 1997.

10. Sanna A, Adani GL, Anania G, Donini A. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis: experience of a single institution. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 13:17-9, 2003. 11. Selo-Ojeme DG, GoodFellow CF. Simultaneous intrauterine and ovarian pregnancy following treatment with clomiphene citrate. Arch Gynecol Obstet 266:232-4, 2002. 12. Tarraza HM, Moore RD. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin North Am 77:1371-94, 1997.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Bennett GL. Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. RadioGraphics 22:785-801, 2002. 2. Dohke M et al. Comprehensive MR imaging of acute gynecologic diseases. RadioGraphics, 20:1551-1566, 2000. 3. Feong YY. Imaging Evaluation of Ovarian Masses. RadioGraphics 1445-1470, 2000. 4. Funt SA, Hann LE. Detection and characterization of adnexal masses. Radiol Clin N Am 40:591-608, 2002. 5. Hricak H, Chen M, Coakley FV, Kinkel K, Yu KK, Sica G et al. Complex Adnexal Masses: Detection and characterization with MR imaging — Multivariate analysis. Radiology 214:39-46, 2000. 6. Reuter M et al. Critical evaluation of the specifity of MRI and TVUS for differentiation of malignant from benign adnexal lesions. Eur Radiol 8:39-44, 1998. 7. Schwartz LB, Panageas E, Lange R, Rizzo J, Comite J, McCarthy S. Female pelvis: impact of MRI on treatment decisions and net cost analysis. Radiology 192:55-60, 1994.


. 190 .

CASOS DE ABDOME AGUDO Parte III ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○



. 192 .

1

Caso


○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Doente do sexo feminino, com 2 anos de idade, cor branca, natural e procedente de zona urbana de Diadema, estado de São Paulo. A história foi fornecida pela mãe. Queixa e duração: história pregressa da moléstia atual: mãe relata que a criança se queixa de dor abdominal há seis dias. Não consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose, pois a menina já eliminou lombrigas nas fezes. Levou-a a um hospital onde receitaram antibióticos e Novalgina ®. A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar, ingerindo apenas líquidos. Há dois dias, piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. Também há dois dias a doente não anda, chorando de dor quando movimentada. Chora até quando é movimentada na cama. Evacuou, há três dias, fezes com aspecto normal e, desde então, não mais evacuou. Nega tosse. Bebe água de torneira, tratada. Não há doenças semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanças. Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. Antecedentes: nunca foi operada. A vacinação da criança é completa. Nega traumas. Nega episódios semelhantes no passado.

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

EXAME FÍSICO Fácies de sofrimento, palidez. A criança está chorosa. Não obedece às ordens de solicitação para que se mova. Deita-se em decúbito lateral direito, com as pernas em flexão e imóveis. A respiração é superficial, torácica. Temperatura axilar de 39 graus. FP: 120/min. A temperatura retal não foi medida. Abdome com rigidez à palpação. A palpação profunda foi impossível, tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. Descompressão brusca dolorosa em todo abdome. O “sinal da maca” foi positivo (elevação da maca onde a doente estava deitada, sem aviso prévio, com posterior liberação da mesma que cai em queda livre — a elevação não deve ultrapassar 5 ou 6cm. Considera-se “positivo” quando a queda desperta dor abdominal).

EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos. Neutrofilia com desvio à esquerda. Ausência de eosinófilos. Exame de Urina tipo I: normal.

EXAME DE IMAGEM Figs. 12.1 a 12.4.


. 193 .

Fig. 12.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior, decúbito dorsal. Há quadro de íleo do intestino delgado — alças distendidas (seta branca). A bexiga está em repleção e não foi possível avaliar densidades anômalas na pelve (ponta de seta negra). Há calcificação, de provável sede apendicular — apendicolito (ponta de seta branca). A seta negra aponta lesão com densidade de gás e que pode representar pneumoperitônio sub-hepático.

Fig. 12.2 — Detalhe da Fig. 12.1. Além do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitônio (seta negra), há imagem de alças muito distendidas na fossa ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais intenso (seta branca larga). Há também estrutura lombricóide com densidade de gás, interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa).


. 194 .

Fig. 12.3 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. A seta branca aponta porção normal da faixa de gordura pararrenal posterior, situada acima da porção onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). Ficou caracterizado quadro de infiltração por processo inflamatório do compartimento gorduroso pararrenal posterior.

Fig. 12.4 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco direito. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltração por processo inflamatório, do compartimento pararrenal posterior, na sua extensão para o flanco, foi total.

DISCUSSÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro clínico é de abdome agudo inflamatório: peritonite generalizada. A causa mais comum no grupo etário é a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmação do quadro. Sem dúvida, a conduta intervencionista já estava decidida após o exame físico. A apendicite, apesar da velocidade da sua progressão, apresenta fases distintas, sendo possível, em geral, a distinção do período da cólica apendicular do da ruptura. No caso em questão, foram permitidas algumas suposições: o apêndice era intraperitoneal — estava perfurado na cavidade peritoneal, com

pouco ou nenhum bloqueio —, havia quadro de peritonite generalizada com o conseqüente acúmulo de pus. Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo. A administração de antibióticos e analgésicos leva à sensação de que o doente foi medicado adequadamente. O achado radiológico foi típico: apendicolito e dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de apendicite. Também o ar no apêndice cecal e o pneumoperitônio são sugestivos do quadro. A infiltração da faixa de gordura pararrenal posterior, antes chamada de linha gordurosa préperitoneal, foi de utilidade total.


. 195 .

Sem dúvida, o diagnóstico e a conduta já estavam definidos pela história e pelo exame físico. Há doentes com quadro de inflamação e posterior perfuração de divertículo de Meckel, indistinguíveis da apendicite aguda, inclusive com imagem de concreção no interior do divertículo.

DIAGNÓSTICO Peritonite generalizada conseqüente à apendicite aguda com necrose e perfuração do apêndice.

CONDUTA ADOTADA Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal.


. 196 .

Caso


○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Doente do sexo feminino, de 52 anos, natural e procedente de São Paulo. Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. A dor iniciou-se de forma violenta, de madrugada, como se fosse uma facada, impedindo-a até de respirar fundo. Desde então, a dor se mantém inalterada, de forte intensidade, sem localização preferencial. Nega irradiação da dor. Sente náuseas freqüentes e intensa anorexia. Refere febre, mas não mediu a temperatura. Relata fraqueza intensa. A dor abdominal piora com os movimentos. A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada, no serviço de raios X, pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevação do decúbito. Antecedentes: nega cirurgias anteriores. Não sabe ser portadora de qualquer doença. Sofre de prisão de ventre crônica de quatro a sete dias, usando laxantes raramente. Nega traumatismos.

○

○

2

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. Exame de urina tipo I: normal.

EXAMES DE IMAGEM Foram efetuadas radiografias do abdome na incidência anteroposterior, em decúbito dorsal, pois a doente não tolerava qualquer mudança de decúbito (Figs. 13.1 e 13.2).

DISCUSSÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro de pneumoperitônio levou ao diagnóstico de perfuração de víscera oca. A história era sugestiva de processo de perfuração aguda com quadro atual de peritonite. A ausência de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definição de uma etiologia.

DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO

Abdome agudo perfurativo. Etiologia indeterminada.

Estado geral mau. Desidratada grau 1 a 2+. Mucosas coradas, anictérica. Temperatura axilar: 38 graus. Dor à palpação superficial do abdome, com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. Presença de abdome “em tábua”. Sinal de Jobert presente.

CONDUTA Laparotomia. Encontrou-se líquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). Perfuração de divertículo do colo esquerdo. Foi efetuada colectomia total, pois havia diverticulite extensa.


. 197 .

Fig. 13.1 — Observam-se sinais de pneumoperitônio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inúmeros locais do abdome. Visualização do ligamento falciforme (seta branca larga). Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca).

Fig. 13.2 — Detalhe da Fig. 13.1. Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas). Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados. Na bolsa de Morison, pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”.


. 198 .

Caso

3

Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

PVS, 18 anos, sexo feminino, estudante, natural da Bahia, procedente de São Paulo onde mora há 16 anos.

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

EXAMES DE IMAGEM Figs. 14.1 a 14.7.

Queixa e duração: dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias.

DIAGNÓSTICO

História pregressa da moléstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal há duas semanas. A pele e os olhos ficaram amarelados, a urina escura e manchando a roupa, e as fezes ficaram claras nos últimos dois dias, além de apresentar vômitos após alimentar-se.

O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômico: trombose portal e da veia mesentérica superior e hepato-esplenomegalia de natureza não determinada. A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas.

Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação superficial, com maior intensidade no hipocôndrio direito. Descompressão brusca indolor. Ruídos hidroaéreos sem alterações. Sinais de ascite presentes. Edema dos membros inferiores. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6,4 g/%, leucócitos: 25.500 com neutrofilia, fosfatase alcalina: normal; TGO: 252u; TGP: 130u; plaquetas: 169 mil; bilirrubinemia total: 18,4mg%; bil. indireta: 5,2mg/h; bil. direta: 13,2mg/%. Durante a internação a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa após alimentar-se. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficiência hepática.

DISCUSSÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal não costuma ser simples. Normalmente, há uma combinação de achados clínico, radiológicos e laboratoriais inespecíficos que, quando associados à história clínica do paciente, permitem a suspeita de oclusão venosa. Oclusões das veias mesentéricas podem ser primárias ou secundárias, proximais ou distais. A trombose venosa mesentérica pode ser causada por condições infiltrativas, neoplásicas ou inflamatórias (as quais, am alguns casos, podem encarcerar veias mesentéricas), com ou sem tromboflebite. Além dis-


. 199 .

Fig. 14.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior, em decúbito dorsal. O quadro é de distensão de alças do delgado em grau moderado, sugerindo íleo adinâmico (ponta de seta negra). Não há sinais de gás na trajetória da veia porta ou na topografia intra-hepática. Não se demonstram sinais de coleções intraperitoneais. Esplenomegalia discreta (seta negra).

Fig. 14.2 — Ultra-sonografia do abdome. Trombose da veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). A artéria hepática, com presença de fluxo (seta tortuosa), está delimitada. Pequena ascite. Esplenomegalia homogênea. Fígado com ecotextura heterogênea.


. 200 .

Fig. 14.3 — Ultra-sonografia. Veia porta com calibre aumentado, apresentando-se sem fluxo (seta negra). Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática).

Fig. 14.4 — Ultra-sonografia (Doppler). Veia e artéria mesentéricas superiores observadas em um plano axial. A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no seu interior, caracterizando trombose mesentérica (seta negra). A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca). A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta negra).


. 201 .

Fig. 14.5 — Ultra-sonografia (Doppler). Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo, podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas).

Fig. 14.6 — Tomografia computadorizada. Corte no nível da artéria e veia mesentérica superiores. A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra). A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal.


. 202 .

Fig. 14.7 — Tomografia computadorizada. Fase portal tardia. Corte no nível do fígado. Esplenomegalia (ponta de seta branca). Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os setores da glândula. Algumas dessas áreas têm bordas irregulares, sem evidências de captação anômala do contraste. As veias hepáticas estão contrastadas. Não houve contrastação da veia porta.

so, tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera, doença falciforme, trombocitose; deficiências de antitrombina III, proteína C ou proteína S, ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose, gestação e uso de anticoncepcionais orais. Tromboses venosas mesentéricas proximais isoladas normalmente não levam à isquemia intestinal grave devido à extensa rede colateral entre as veias mesentéricas e a circulação sistêmica. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam à trombose das veias mesentéricas. Não havendo uma recanalização espontânea, o paciente pode evoluir para um quadro de insuficiência hepática fulminante e para transplante hepático.

No caso discutido, pode-se afirmar que o diagnóstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonográfico do abdome para estudo e definição de icterícia tipo colestática. O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por médico treinado no uso do Doppler.

CONDUTA ADOTADA A conduta foi expectante com tratamento de suporte. Após dez dias, uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepáticos no lobo direito do fígado, que foram drenados. Durante a drenagem, a exploração dos órgãos abdominais não mostrou outras alterações.


. 203 .


. 204 .

Caso

4

Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Paciente de 34 anos, sexo feminino, branca, casada, natural de Santiago do Chile e procedente de São Paulo Queixa e duração: dor abdominal há um dia. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome, muito forte, acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas. Interrogatório complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos. Não apresentava antecedentes mórbidos, a não ser cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. Exame físico: paciente em regular estado geral, desidratada, corada, eupneica, acianótica, anictérica. Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical, bem como distensão simétrica ++. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal. Exames laboratoriais: hemograma, hemossedimentação, uréia, creatinina, sódio, potássio, amilase e urina tipo I estão dentro dos limites da normalidade (Figs. 15.1 e 15.2).

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

DISCUSSÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS Paciente jovem, do sexo feminino, sem antecedentes mórbidos significativos, com quadro agudo de dor abdominal, com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. Os exames laboratoriais, sem anormalidades, sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada. O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal.

DIAGNÓSTICO O conjunto dos dados clínicos, laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo, diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico, uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado, tais como aderências, hérnias ou neoplasias.

CONDUTA ADOTADA Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo, foi realizada uma laparotomia exploradora. O


. 205 .

Fig. 15.1 — Radiografia em anteroposterior, em decúbito dorsal. Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras). Localiza-se no estômago e alças do delgado. O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido, praticamente sem conteúdo gasoso.

Fig. 15.2 — Radiografia em anteroposterior, posição ortostática. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras). O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). O restante do abdome tem aspecto homogêneo, de densidade elevada (pontas de setas negras), por repleção líquida dos segmentos distendidos. Ausência de gás nos colos e no reto.


. 206 .

achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo, causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. Na revisão da cavidade abdominal, notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia, com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. Optou-se pela ressecção dessa massa, em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. Após a ressecção, foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e, a seguir, procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. Ainda na sala operatória, foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica, em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas.

Na evolução pós-operatória, a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. No pós-operatório tardio, após um ano da operação, a paciente não apresentava qualquer intercorrência. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situação inusitada, de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado. Parece provável que a gastrectomia parcial, realizada quatro anos antes, tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fístula do coto duodenal. Através desta fístula essa compressa, deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial, ganhou a luz duodenal. Ali permaneceu, excluída do trânsito alimentar, durante anos, até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais, onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual.


. 207 .


Caso

5

George Rosas ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Paciente com 77 anos de idade, sexo masculino, natural e procedente de São Paulo. Queixa e duração: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulação. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias começou a sentir dores contínuas de média intensidade na metade esquerda do abdome. A dor se irradiava para a raiz da coxa. Nega febre e qualquer outro sintoma. Sabe ser hipertenso. Tem cardiopatia com fibrilação atrial. Está em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulante. Apendicectomia há cerca de 15 anos. Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipocorado, afebril e eupnéico. Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois tempos, bulhas normofonéticas sem sopros. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios. Abdome flácido, doloroso à palpação profunda na região do quadrante inferior esquerdo. Ruídos hidroaéreos presentes. Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda. Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite não-complicada. Exames de admissão Hematócrito: 10%; hemoglobinemia: 9mg/dl; microcitose e hipocromia. Série branca normal. Urina tipo I: normal.

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

EXAMES DE IMAGEM O exame ultra-sonográfico do abdome não revelou alterações. O retroperitônio não pôde ser avaliado por interposição gasosa. Não havia sinais de dilatação pielocalicial (Figs. 16.1 a 16.4).

DISCUSSÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS Os achados clínicos e tomográficos induziram à pesquisa de lesão no músculo psoas, primária ou secundária a processo de vizinhança. Tal processo de vizinhança revelou-se inexistente, e o fato de o doente receber medicação anticoagulante levou à conclusão da presença de hematoma de causa primária. Processo semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo.

DIAGNÓSTICO Hematoma do músculo psoas. Hematoma do músculo ilíaco.

CONDUTA ADOTADA Expectante. Tratamento da dor. Após 30 dias, nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os músculos.


. 209 .

Fig. 16.1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumentadas.

Fig. 16.2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea. Nota-se também deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco).


. 210 .

Fig. 16.3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior, mostrando aumento predominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta). Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta).

Fig. 16.4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco), mostrando extensão inferior do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta). Musculatura contralateral com aspecto normal.


. 211 .


. 212 .

Caso

6

Rosiane Mattar ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

TRM, branca, 31 anos, casada, secretária, natural e procedente de São Paulo. Queixa e duração: dor em região baixa do abdome há um dia, de início súbito e de grande intensidade. História pregressa da moléstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas, com diagnóstico de gravidez por teste em urina há três semanas. Estava apresentando náuseas e vômitos todos os dias pela manhã. Há um dia, após episódio de vômito, começou a apresentar dor forte na região baixa do abdome, que está se intensificando, e agora sente dor generalizada por todo abdome. Refere dificuldade para respirar, para se movimentar e sente o abdome distendido. Refere que há cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. Interrogatório complementar: geral: nega febre, adinamia, emagrecimento. Ap neurológico: refere vertigem ao ficar em pé. Ap cardiocirculatório: nega palpitação, dispnéia, tosse. Ap gastrointestinal: refere parada de eliminação de gases e fezes há um dia. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar micção. Nega disúria. Nega corrimento vaginal. Ap esquelético: sem alterações. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose, tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovário, nos últimos três anos. Foi medicada com

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

análogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose, após o que conseguiu engravidar espontaneamente. Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos. Ciclos de 4/28 dias. Nos últimos cinco anos com dismenorréia engravescente. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos. Três parceiros até hoje. Parceiro fixo há oito anos. Usou método anticoncepcional oral até cinco anos atrás, após o que vem tentando engravidar. Antecedente obstétrico: primigesta. Antecedentes familiares: pais vivos com saúde. Tia materna com câncer de mama aos 73 anos. Gestação atual: planejada e desejada. DUM há oito semanas. Iniciou pré-natal há três semanas. Nega uso de medicamentos no início da gravidez.

EXAME FÍSICO GERAL BEG, fácies de dor. Descorada ++/++++, anictérica, acianótica. PA = 8cmHg × 5cmHg, P = 96bpm, fino. Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. Tireóide de volume normal e regular. Coração: BRNF. Pulmão: MV presente e normal. Abdome: plano, sem abaulamentos ou retrações. Rígido, DB+. Não há tumor palpável.


. 213 .

RHA ausentes. Ap urinário: sinal de Giordano negativo. Membros inferiores: sem alterações.

Neoplasia trofoblástica gestacional. Tumor de ovário complicado.

EXAMES LABORATORIAIS

EXAME OBSTÉTRICO Mamas: simétricas, sem abaulamentos ou retrações. Mamilos protrusos. Mamas flácidas. Não há nódulo palpável. Não há gânglios axilares ou subclaviculares palpáveis. Expressão negativa. Abdome: rígido. Não se palpa útero aumentado. Órgãos genitais externos: períneo íntegro. Não há alterações de pele e mucosa. Exame especular: paredes vaginais róseas, rugosidades normais, sem lesões visíveis. Colo uterino epitelizado, com discreto sangramento pelo canal cervical. Toque vaginal: paredes vaginais sem alterações. Colo uterino amolecido, impérvio. Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas, com dor intensa ao toque. Útero e anexos de difícil delimitação pela dor e resistência ao exame. Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Abortamento.

Tipagem sangüínea: A+. Hematológico: Hb: 9,6; Htc: 29; leuco: 12.100 sem desvios; plaquetas: 247 mil. β-hCG na urina: positivo.

EXAMES DE IMAGEM Realizada ultra-sonografia, onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cística no seu interior (pseudo-saco gestacional). Na região anexial esquerda, foi observada massa delimitando cavidade cística (saco gestacional) de contornos irregulares e embrião no seu interior. Na endocérvice, foi evidenciado líquido, correspondendo ao sangramento relatado (Figs. 17.1 e 17.2).

CONCLUSÃO O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipótese de gravidez tubária rota, provavelmente devida a alterações anatômicas e funcionais das tubas decorrentes das aderências próprias de endometriose anterior.

Fig. 17.1 — Ultra-sonografia pélvica. Corte longitudinal do útero. Na cavidade endometrial, é demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). Há conteúdo líquido anecóico (ponta de seta branca) na endocérvice (sangue). A bexiga apresentava repleção parcial (seta preta).


. 214 .

Fig. 17.2 — Ultra-sonografia pélvica. Corte longitudinal lateralizado para a esquerda, mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior. O útero é demonstrado (seta preta).


. 215 .


. 216 .

Caso

7


○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Doente do sexo feminino, com 28 anos de idade, natural e procedente de São Paulo. Queixa e duração; história pregressa da moléstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita, há três dias. O início da dor foi insidioso. A dor é “em torção”, diferente de uma cólica menstrual usual, mas com picos de elevação da intensidade que duram alguns minutos. Acentuação da dor há seis horas, quando decidiu procurar socorro médico. A dor, então, tornou-se contínua. Relata redução do volume menstrual no último ciclo, há 20 dias. Nega tonturas ou desmaios. Não há náuseas ou vômitos. O intestino está funcionando normalmente. Nega febre. Já foi operada, há quatro anos, por gestação ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. Hábito intestinal normal. Está alimentando-se bem apesar da dor. Não há outros antecedentes dignos de nota. Exame físico: doente hígida em bom estado geral. Mucosas coradas, hidratada. Fácies de sofrimento. Dificuldade na deambulação, por dor abdominal, mas chegou andando ao hospital, em atitude de flexão. Dor e resistência à palpação da fossa ilíaca direita, com sinas sugestivos de descompressão dolorosa local. Ausculta abdominal normal. O toque vaginal bimanual revelou presença de massa dolorosa e empastada na região anexial direita.

EXAMES DE IMAGEM

EXAMES DE LABORATÓRIO

CONDUTA ADOTADA

Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via pélvica. Após análise dos achados, decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs. 18.1 a 18.3).

DISCUSSÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico clínico foi de massa anexial com torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de torção. A piora da dor, bem como a alteração do tipo de dor (intermitente para continuada), foi sugestiva de processo em evolução, com sofrimento vascular. O achado ultra-sonográfico, se bem que inespecífico quanto à natureza da massa, foi revelador e confirmou o toque vaginal: presença de massa anexial. O exame radiológico fechou o diagnóstico de teratoma.

DIAGNÓSTICO Teratoma do ovário direito.

Hematológico e exame de urina tipo I normais. Provas de gestação negativas.

Laparotomia com ressecção da massa.


. 217 .

Fig. 18.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior, mostrando a região de bacia. Há massa de aspecto heterogêneo na região média, projetando-se para o lado direito. Demonstram-se lesões dentiformes com densidade cálcica (setas brancas); as pontas de seta brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito heterogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou, como diferencial, a ampola retal com conteúdo.

Fig. 18.2 — Ultra-sonografia pélvica. Presença de massa na região anexial direita, bem delimitada. A ecogenicidade é heterogênea, com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de líquido, com poucos ecos no interior (ponta de seta negra). O útero tinha os parâmetros sônicos normais.


. 218 .

Fig. 18.3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. A massa tumoral está sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas curvas). As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar. As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo. O restante da massa tem densidade radiológica de líquido.


. 219 .


. 220 .

Índice Remissivo

A ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Abdome agudo, 49 anatomia do, por imagem, 3-25 casos de, 191-219 caso 1, 193 caso 2, 197 caso 3, 199 caso 4, 205 caso 5, 209 caso 6, 213 caso 7, 217 classificação, 49 Abdome agudo em ginecologia, 173-190 conceito e incidência, 173 diagnóstico clínico, 176 diferencial, 188 laboratorial e exames complementares, 176 diagnóstico por imagem, 177 hemorrágicas, 177 alterações uterinas pós-cirúrgicas, 180 cisto funcional, 177 endometrioma, 180 inflamatórias, 180 doença inflamatória pélvica, 180 vasculares, 182 miomas uterinos, 186 torção ovariana, 182 etiopatogenia, 174 fisiopatologia, 175 prognóstico, 189 quadro clínico, 175 tratamento, 188 cirúrgico, 188 clínico, 188 Abdome agudo em obstetrícia, 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez, 162 apendicite aguda, 162 colecistite aguda, 162 complicações de úlcera péptica, 164 infecções do trato urinário, 166 litíase e obstrução renal, 164 oclusão do intestino delgado, 164 pancreatite, 163 relacionadas à gravidez, 167

○

○

descolamento prematuro da placenta, 168 gravidez ectópica rota, 167 ruptura uterina, 170 toxemia gravídica, 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos, 166 classificação, 152 causas extratocoginecológicas, 158 apendicite aguda, 158 colecistite aguda, 160 litíase renal, 161 oclusão intestinal, 159 pancreatite aguda, 160 pielonefrite aguda, 161 rotura de fígado, 161 úlcera gastroduodenal perfurada, 159 causas ginecológicas, 157 mioma uterino, 158 tumor de ovário complicado, 157 causas obstétricas, 152 abortamento, 152 descolamento prematuro da placenta, 155 gravidez ectópica, 153 infecção puerperal, 156 neoplasia trofoblástica gestacional, 154 rotura uterina, 156 diagnóstico por imagem, 162 Abdome agudo hemorrágico, 129-150 diagnóstico por imagem, 141 hematoma do músculo psoas, 144 ruptura de aneurismas, 147 espontânea do baço, 143 espontânea do fígado, 141 espontânea do rim, 144 em afecções do aparelho digestivo e do baço, 137 ruptura espontânea do fígado, 137 do baço, 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento, 140 exames laboratoriais, 132 fatores de risco, 131 anticoagulantes, 132 arteriosclerose e hipertensão arterial, 131 coagulopatias, 131 hematoma retroperitoneal espontâneo, 140


. 221 .

hemoperitônio espontâneo idiopático, 141 outros métodos diagnósticos, 133 quadro clínico, 130 vascular, 133 ruptura de aneurisma da artéria esplênica, 135 da artéria hepática, 136 da artéria mesentérica superior, 137 das artérias viscerais abdominais, 135 de aorta abdominal, 133 Abdome agudo inflamatório, 44, 51-77 abdome agudo vascular, 45 colangite, 45 conceito, 51 diagnóstico clínico, 53 apendicite aguda, 53 colecistite aguda, 53 diverticulite dos colos, 55 pancreatite aguda, 54 diagnóstico diferencial, 72 apendicite aguda, 72 colecistite aguda, 72 diverticulite do sigmóide, 72 pancreatite aguda, 72 diagnóstico laboratorial, 55 diagnóstico por imagem, 56 apendicite aguda, 56 diagnóstico diferencial, 61 radiologia convencional, 56 tomografia computadorizada, 58 ultra-sonografia, 60 colecistite aguda, 65 colangiopancreatografia por ressonância magnética, 67 complicações, 67 radiologia convencional, 65 tomografia computadorizada, 65 ultra-sonografia, 65 diverticulite aguda, 62 diagnóstico diferencial, 64 radiologia convencional, 62 tomografia computadorizada, 62 ultra-sonografia, 64 pancreatite aguda, 67 radiologia convencional, 67 ressonância magnética, 71 tomografia computadorizada, 67 ultra-sonografia, 71 etiopatogenia, 51 fisiopatologia, 51 pancreatite aguda, 44 quadro clínico, 52 tratamento e elementos de prognóstico, 73 específico, 75 apendicite aguda, 75

colecistite aguda, 75 diverticulite do sigmóide, 76 pancreatite aguda, 76 genérico, 73 analgesia, 73 antibioticoterapia, 75 correção de distúrbios eletrolíticos, 73 reposição volêmica, 73 tratamento de falências orgânicas, 73 tratamento do íleo adinâmico, 73 Abdome agudo obstrutivo, 111-128 conceito, 111 diagnóstico clínico, 114 diferencial, 125 laboratorial, 114 por imagem, 115 radiografia contrastada do abdome, 122 radiografia simples do abdome, 115 tomografia computadorizada, 124 ultra-sonografia, 124 elementos de prognósticos, 127 etiopatogenia, 112 fisiopatologia, 112 íleo paralítico, 113 obstrução com estrangulamento, 113 em alça fechada, 113 intestinal mecânica simples, 112 incidência, 112 quadro clínico, 114 tratamento, 125 cirúrgico, 126 clínico, 125 Abdome agudo perfurativo, 79-93 conceito e incidência, 79 diagnóstico laboratorial, 80 radiológico, 81 estudos gastrointestinais contrastados, 84 pneumorretroperitônio, 88 radiografia simples do abdome, 81 tomografia computadorizada, 86 ultra-sonografia, 86 diagnóstico diferencial e etiológico, 89 perfuração(ões) do intestino delgado, 90 do intestino grosso, 91 esofágica, 89 gástrica e duodenal, 90 quadro clínico, 79 tratamento, 92 Abdome agudo vascular, 95-110 circulação intestinal, 95 isquemia aguda, 96


. 222 .

definição, 96 diagnóstico por imagem, 97 angiografia, 100 radiografia contrastada, 99 radiografia simples, 98 ressonância magnética, 104 tomografia computadorizada helicoidal, 100 ultra-sonografia, 99 etiologia, 96 exames complementares, 97 fisiopatologia, 96 quadro clínico, 97 tratamento e prognóstico, 106 colite isquêmica, 107 reperfusão intestinal, 108 transplante intestinal, 109 Abdome, semiologia clínica do, 27-40 anamnese, 27 antecedentes pessoais e familiares, 27 exame clínico do abdome, 28 ausculta, 40 características da parede anterior do abdome, 28 divisão topográfica do abdome, 29 inspeção, 29 alterações da pele, 34 contrações peristálticas vicíveis, 31 edema de parede, 33 retrações, 32 sistema venoso, 33 palpação, 34 consistência, 34 diâmetro, 35 fenômenos acústicos, 36 forma, 35 mobilidade, 35 percussão, 37 ascite, 38 propedêutica do abdome, 29 interrogatório complementar, 27 terapêutica em uso, 27 Abortamento, 152 aborto séptico, 153 perfuração uterina, 152 Aborto séptico, 153 Abscesso pericecal, 59 pericólico, 64 perivesicular, 67 tubovariano, 182 Acalasia, 89 Ácido araquidônico, 132 Afibrinogenemia congênita, 131 Agitação peristáltica de Kussmaul, 32 Alça de Wahll, 31

Alterações da pele, 34 uterinas pós-cirúrgicas, 180 Amilasemia, 56 Analgesia, 73 Anatomia do abdome por imagem, 3-25 cavidade peritoneal, 11 baço, 18 caminhos do gás pelos ligamentos, 15 colo, 19 estômago, 18 fígado, 18 inserções peritoneais posteriores, 11 intestino delgado, 19 vesícula biliar, 18 conteúdo gasoso do tubo digestivo, 24 espaços retroperitoneais, 4 pilares do diafragma, 11 psoas, 9 quadrado lombar, 9 pelve, 19 músculo elevador do ânus, 19 grande glúteo, 19 obturador interno, 19 piriforme, 19 vísceras pélvicas, 24 rotina de análise da radiografia do abdome, 25 Aneurisma, ruptura de aorta abdominal, 133 artéria(s) esplênica, 135 hepática, 136 mesentérica superior, 137 viscerais abdominais, 135 Angiografia, 100 Angiossarcoma, 137 Anticoagulantes, 132 Aorta abdominal, ruptura de aneurisma de, 133 Apendagite, 64 Apêndice distendido, 57 Apendicectomia, 159 Apendicite aguda, 56, 158 diagnóstico clínico, 53 diferencial, 61 radiologia convencional, 56 tomografia computadorizada, 58 complicações, 59 sinais tomográficos, 59 tratamento específico, 75 ultra-sonografia, 60 Apendicolito calcificado, 59 Apoplexia abdominal, 129


. 223 .

Arritmia cardíaca, 97 Artéria(s) esplênica, ruptura de aneurisma da, 135 hepática, ruptura de aneurisma da, 136 mesentérica superior, ruptura de aneurisma da, 137 viscerais abdominais, ruptura de aneurisma das, 135 Arteriosclerose, 131 Árvore biliar, 52 Ascite, 38 decúbito dorsal, 39 decúbitos laterais, 39 inspeção, 38 palpação, 38 percussão, 39 posição de Trendelenburg, 39 em pé, 39 sensação de onda, 39 sinal de Bard, 39 Atresia cervical, 187 Ausculta do abdome, 40

B ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Baço, 18 ruptura espontânea do, 138 Bard, sinal de, 39 Barro biliar, 163 Blumberg, sinal de, 53 Boerhaave, síndrome de, 89 Bolsa de Hartmann, 65 de Morison, 11 Borborigmos, 37 Broncoaspiração, 73

C ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Cálculo(s) apendicular, 57 biliares, 160 ureteral, 165 Cápsula de Glisson, 176 Carcinoma colônico perfurado, 64 ductal, 65 hepatocelular, 137 Cavidade peritoneal, 11 baço, 18 caminhos do gás pelos ligamentos, 15 colo, 19

estômago, 18 fígado, 18 inserções peritoneais posteriores, 11 intestino delgado, 19 vesícula biliar, 18 Cérvix uterina, 168 Chlamydia trachomatis, 188 Choque hipovolêmico, 168 Cicatriz umbilical, 38 Circulação intestinal, 95 Cirurgia de Graham-Steele, 90 Cisto(s) dermóides, 180 funcional, 177 hemorrágico, 179 teca-luteínicos, 154 Clindamicina, 188 Coagulopatias, 131 Colangiopancreatografia por ressonância magnética, 67 Colangite, 45 Colecistectomia, 160 Colecistite aguda, 65, 160, 162 colangiopancreatografia por ressonância magnética, 67 complicações, 67 diagnóstico clínico, 53 diferencial, 72 radiologia convencional, 65 tomografia computadorizada, 65 tratamento específico, 75 ultra-sonografia, 65 Cólica biliar, 160 Colite isquêmica, 107 Colo, 19 Colonoscopia, 159 Contrações peristálticas vicíveis, 31 Contraste endorretal, 62 Coriocarcinoma, 138, 155 Crohn, doença de, 56 Culdocentese, 133 Cullen, sinal de, 131

D ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Descolamento prematuro da placenta, 155, 168 Diafragma, pilares do, 11 Dispositivo intra-uterino, 174 Distensão abdominal, 44, 153 Distúrbios eletrolíticos, correção de, 73 Diverticulite aguda, 62 diagnóstico diferencial, 64


. 224 .

○

○

○

palpação, 34 consistência, 34 diâmetro, 35 fenômenos acústicos, 36 borborigmos, 37 gargarejo, 37 ruído de patinhação, 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo, 36 forma, 35 mobilidade, 35 de decúbito, 36 espontânea, 36 manual, 35 respiratória, 35 percussão, 37 ascite, 38 decúbito dorsal, 39 decúbitos laterais, 39 inspeção, 38 palpação, 38 percussão, 39 posição de Trendelenburg, 39 posição em pé, 39 sensação de onda, 39 sinal de Bard, 39 propedêutica do, 29

do sigmóide, 52 radiologia convencional, 62 tomografia computadorizada, 62 do intestino delgado, 64 sinais tomográficos, 62 ultra-sonografia, 64 de Meckel, 72 do sigmóide diagnóstico diferencial, 72 tratamento específico, 76 dos colos, diagnóstico clínico, 55 Divertículo do ceco, 55 Doença(s) cardiovasculares, 132 de Crohn, 56 de Hodgkin, 139 de Von Willebrand, 131 inflamatória pélvica, 180 neoplásicas, 138 Dor abdominal, causas não-cirúrgicas de, 74 Douglas, fundo-de-saco de, 153 Duodenite, 65 Duodeno, 9

E ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Ehlers-Danlos, síndrome de, 131 Endometriomas, 180 Enema opaco, 62 Enfisema, 38 Esofagectomia, 89 Espaço(s) de Traube, 38 pararrenal, 9 retroperitoneais, 4 pilares do diafragma, 11 psoas, 9 quadrado lombar, 9 subfrênicos, 15 Estômago, 18 Estudos gastrointestinais contrastados, 84 Esvaziamento molar, 154 Exame clínico do abdome, 28 ausculta, 40 características da parede anterior do, 28 divisão topográfica do, 29 inspeção, 29 alterações da pele, 34 contrações peristálticas vicíveis, 31 edema de parede, 33 retrações, 32 sistema venoso, 33

○

○

○

○

○

F ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Falências orgânicas, tratamento de, 73 Febre do Mediterrâneo, 49 tifóide, 34 Fecalito, 53 Fenômeno(s) acústicos do abdome, 36 borborigmos, 37 gargarejo, 37 ruído de patinhação, 36 hidroaéreo ou vascolejo, 36 de Litten, 38 Fígado, 18 rotura de, 161 ruptura espontânea do, 137 Fitz-Hugh-Curtis, síndrome de, 176 Fluido perivesicular, 65 Forame ciático, 19 de Winslow, 13 Fossa isquiorretal, 19 Fundo-de-saco de Douglas, 153


. 225 .

○

○

○

○

○

○

○

G ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Gargarejo, 37 Gary-Turney, sinal de, 131 Gás carbônico, 62 Gastrectomia total, 13 Gentamicina, 188 Glisson, cápsula de, 176 Gordura isquiorretal, 19 pararrenal, 6 subperitoneal, 19 Goteira parietocólica, 11 Graham-Steele, cirurgia de, 90 Gravidez causas de abdome agudo não-relacionadas à, 162 apendicite aguda, 162 colecistite aguda, 162 complicações de úlcera péptica, 164 infecções do trato urinário, 166 litíase e obstrução renal, 164 oclusão do intestino delgado, 164 pancreatite, 163 relacionadas à, 167 descolamento prematuro da placenta, 168 gravidez ectópica rota, 167 ruptura uterina, 170 toxemia gravídica, 168 ectópica, 153 abdominal, 154 ovariana, 154 tubária, 153

H ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Hartmann, bolsa de, 65 Helicobacter pylori, 159 Hematoma(s) do músculo psoas, 144 intraparenquimatosos, 143 retroperitoneal espontâneo, 140 Hematossalpinge, 167 Hemiabdome, 21 Hemoperitônio espontâneo idiopático, 141 Hemorragia intratumoral, 157 Hiperêmese gravídica, 154 Hipertensão arterial, 131 Hipertonia uterina, 155 Hipertrigliceridemia familiar, 160 Hipovolemia, 130 Histerectomia total, 153 Histerômetro, 152 Hodgkin, doença de, 139

○

○

○

○

○

I ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Ileíte terminal aguda, 56 Íleo adinâmico, 57 tratamento do, 73 paralítico, 113 Infecção(ões) do trato urinário, 166 puerperal, 156 Inflamação periapendicular, 59 Inspeção do abdome, 29 alterações da pele, 34 contrações peristálticas vicíveis, 31 edema de parede, 33 retrações, 32 sistema venoso, 33 Intestino delgado, 19 oclusão do, 164 perfuração do, 90 grosso, perfuração do, 91 Irritação peritoneal, 157, 162 Isoperistaltismo, 31 Isquemia aguda, 96 definição, 96 diagnóstico por imagem, 97 angiografia, 100 radiografia contrastada, 99 radiografia simples, 98 ressonância magnética, 104 tomografia computadorizada helicoidal, 100 ultra-sonografia, 99 etiologia, 96 exames complementares, 97 fisiopatologia, 96 quadro clínico, 97 tratamento e prognóstico, 106 intestinal, 45

K ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Kaposi, sarcoma de, 90 Kussmaul, agitação peristáltica de, 32

L ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Laffont, sinal de, 153 Laparotomia, 174 exploradora, 153


. 226 .

○

○

○

N

Lapinsky, sinal de, 53 Lavado peritoneal diagnóstico, 133 Leiomiomas uterinos, 158 Leucocitose, 158 Ligamento frenocólico, 13 Linfadenite mesentérica, 56 Litíase biliar, 160 e obstrução renal, 164 renal, 161 vesicular, 54 Litten, fenômeno de, 38 Lobo de Riedel, 18 Lúpus eritematoso disseminado, 131

M ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Náusea, 52 Neisseria gonorrhoeae, 188 Neoplasia trofoblástica gestacional, 154 maligna com perfuração uterina, 155 mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico, 155 Nervo ciático, 19

O ○

○

○

Máculas, 34 Malária, 138 Marfan, síndrome de, 131 Massa periapendicular, 57 Maturidade fetal, 152 McBurney, ponto de, 53, 151, 158 Meckel, diverticulite de, 72 Melanoma, 138 Mesentério, 11 Mesocolo, 11 Metaplasia mielóide, 139 Meteorismo, 31 Metronidazol, 188 Mioma(s) submucosos, 187 uterino, 155, 158, 186 Mobilidade, 35 de decúbito, 36 espontânea, 36 manual, 35 respiratória, 35 Mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico, 155 Mononucleose, 138 Morfina, 19 Morison, bolsa de, 11 Murphy, sinal de, 66 Músculo elevador do ânus, 19 grande glúteo, 19 obturador interno, 19 piriforme, 19

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Obstetrícia, abdome agudo em, 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez, 162 apendicite aguda, 162 colecistite aguda, 162 complicações de úlcera péptica, 164 infecções do trato urinário, 166 litíase e obstrução renal, 164 oclusão do intestino delgado, 164 pancreatite, 163 relacionadas à gravidez, 167 descolamento prematuro da placenta, 168 gravidez ectópica rota, 167 ruptura uterina, 170 toxemia gravídica, 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos, 166 classificação, 152 causas extratocoginecológicas, 158 ginecológicas, 157 obstétricas, 152 diagnóstico por imagem, 162 Obstrução aguda renal, 165 com estrangulamento, 113 em alça fechada, 113 intestinal mecânica simples, 112 renal, 164 Oclusão do intestino delgado, 164 Ooforectomia, 154

P ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Palpação do abdome, 34 consistência, 34 diâmetro, 35 fenômenos acústicos, 36


. 227 .

○

○

○

○

○

○

○

○

borborigmos, 37 gargarejo, 37 ruído de patinhação, 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo, 36 forma, 35 mobilidade, 35 de decúbito, 36 espontânea, 36 manual, 35 respiratória, 35 Pancreatite aguda, 44, 67, 160 diagnóstico clínico, 54 diferencial, 72 radiologia convencional, 67 ressonância magnética, 71 tomografia computadorizada, 67 tratamento específico, 76 ultra-sonografia, 71 Pápulas, 34 Pelve, 19 músculo elevador do ânus, 19 grande glúteo, 19 obturador interno, 19 piriforme, 19 vísceras pélvicas, 24 Penicilina cristalina, 188 Percussão do abdome, 37 ascite, 38 decúbito(s) dorsal, 39 laterais, 39 inspeção, 38 palpação, 38 percussão, 39 posição de Trendelenburg, 39 em pé, 39 sensação de onda, 39 sinal de Bard, 39 Perfuração(ões) do apêndice, 158 do intestino delgado, 90 grosso, 91 do tumor e tumor de ovário hemorrágico, 158 esofágica, 89 gástrica e duodenal, 90 uterina, 152 neoplasia trofoblástica gestacional maligna com, 155 Peritonismo, 175 Petéquias, 34 Pielonefrite, 166 aguda, 161

Pinça de Winter, 152 Placas de urticária, 34 Placenta descolamento prematuro da, 155 prévia, 170 Plasmodium vivax, 139 Pneumatose cistóide, 15 Pneumoperitônio, 37 Pneumorretroperitônio, 88, 90 Pneumotórax, 38 Ponto de McBurney, 53, 151, 158 Posição de Trendelenburg, 39 Proteólise, 160 Proust, sinal de, 176 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica, 149 Psoas, 9 Punção abdominal, 133

R Radiografia convencional, 41 exame completo do abdome, 42 técnica, 41 Regurgitação, 73 Reperfusão intestinal, 108 Reposição volêmica, 73 Ressonância magnética, exame por, 44 abdome agudo inflamatório, 44 abdome agudo vascular, 45 colangite, 45 pancreatite aguda, 44 Reto, 24 Riedel, lobo de, 18 Rigidez abdominal, 160 Rigler, sinal de, 81 Rotura de fígado, 161 uterina, 156 Rowsing, sinal de, 53 Ruído de patinhação, 36 hidroaéreo ou vascolejo, 36 Ruptura de aneurisma(s), 147 da artéria(s) esplênica, 135 hepática, 136 mesentérica superior, 137 viscerais abdominais, 135 de aorta abdominal, 133 espontânea do baço, 138 do fígado, 137


. 228 .

do rim, 144 uterina, 170

S Salmonella tiphy, 79 Salpingite, 57 Salpingostomia, 189 Sarcoma de Kaposi, 90 uterino, 175 Semiologia clínica do abdome, 27-40 Sinal da barra cecal, 59 da ponta de seta, 59 de Bard, 39 de Blumberg, 53 de Cullen, 131 de Gary-Turney, 131 de Laffont, 153 de Lapinsky, 53 de Murphy, 66 de Proust, 176 de Rigler, 81 de Rowsing, 53 do ligamento falciforme, 81 Síndrome de Boerhaave, 89 de Ehlers-Danlos, 131 de Fitz-Hugh-Curtis, 176 de Marfan, 131 HELLP, 137 Sistema venoso, 33

T

Toxemia, 154 gravídica, 168 Transplante intestinal, 109 Traube, espaço de, 38 Trendelenburg, posição de, 39 Tuberculose, 138 Tubo digestivo, conteúdo gasoso do, 24 Tumor(es) de ovário complicado, 157 com fator obstrutivo ao parto, 157 perfuração do tumor e tumor de ovário hemorrágico, 158 torção do tumor de ovário, 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento, 140

U Úlcera gastroduodenal perfurada, 159 péptica, 72, 159 complicações de, 164 Ultra-sonografia, exame pela, 42

V Vesícula biliar, 18 Videolaparoscopia, 75, 133 Vísceras pélvicas, 24 Vômitos, 52 incoercíveis, 73 Von Willebrand, doença de, 131

W

Tomografia computadorizada, exame por, 43 Toque retal, 55 Toracotomia, 89 Torção do tumor de ovário, 157

Wahll, alça de, 31 Winslow, forame de, 13 Winter, pinça de, 152


. 229 .


. 230 .

Abdome agudo Clinica e imagem

Recommend Documents