ANAMNESIS Y EXAMEN PSICOLOGICO.docx

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO ANAMNESIS I.

Datos de fliación:

Nombe: Nomb e: M.Y.! M.Y.!.C". .C".D D

Edad: Edad : #$ a%os

&ec'a de nacimiento: $()$*)+, La de nacimiento: C'icla/o

0ado de instcción: instcción : Secndaia

Estado ci1il: Soltea

2eliión: Católico

!ades: Se3aados 4i1e con: Made La de esidencia: 5an XXX 66$ M7 898 C7 de la es3ean7a. &ec'a de ente1ista: #(),$)#$,, Ente1istado: Santamaa Alb;a< Este=an/ II.

Obse1aciones eneales

#.,. Obse1ación =sica M.C".D de #$ a%os de edad< es de conte>ta media / de estata alta. !osee te7 moena / en ella 3esenta manc'as blancas< a e>ce3ción del osto. Ss o;os son de colo maón clao< los cales denotan 1i1acidad. S cabello es lao< ces3o / de colo neo / en ?l se 3eden nota alnas canas. S 1estimenta ea acode a la estación / al la en el @e se encontaba / en ella denotaba lim3ie7a / aseo 3esonal. #.#. Obse1aciones de condcta Al inicia la e1alación< la e>aminada mosto dis3osición 3aa colaboa siendo amable / alee ee;ando esto en s e>3esión =acial. Dante la ente1ista se desen1ol1ió / coo3eo satis=actoiamente es3ondiendo a las 3entas @e se le indicaban< sin embao en alnas inteoantes se mosto a1eon7ada. Al fnali7a se des3idió amable / codialmente. #.* Obse1ación del ambiente Las ente1istas se eali7aon en 'oas de la noc'e< en casa de la e>aminada< donde se 3do 3ecibi bena ilminación / 1entilación.

III.

Moti1o de conslta

!acticas 3aa el cso de !sicoloa de la Sald I4.

!oblema actal

La e1alada efee @e 3adece la en=emedad de 4itlio desde los B a%os de edad. Manifesta @e en a@ellos a%os< al 3inci3io de la en=emedad em3e7aon a a3aece 3e@e%as manc'as en alnas 3ates de s ce3o 3eo ?stas ean 3oco 3ece3tibles< sin embao< al tansci el tiem3o =eon botando ms / as se 'icieon notoias. A a7 de ello< senta mc'a 1een7a / tataba de cbselas< de @e nadie se diea centa< 3eo /a no ea tan =cil. 2efee 'abe sentido mc'a tiste7a / sentimientos de mins1ala< / @e en alnas sitaciones ss 1ecinos / com3a%eos se blaban de ella / esto amentaba ss sentimientos. Esto le a=ecto s atoestima / caso difcltad en s desaollo social. Afma 'abe 3ensado @e la cl3a de s en=emedad la tena s 3ade 3o@e siem3e discta / aeda a s made =sica / 3sicolóicamente< delante de ss 'emanos / ella< /a @e s 3ade le ea infel a s made con distintas 3esonas. 2efee @e s 3ade al bsca a alien @e le 3eda a/da en s 3oblema< la lle1aba casi a diaio a n es3ecialista 3aa sabe cal ea la casa de las manc'as< a7ón 3o la cal 3edió n a%o de edcación 3imaia< dante las sesiones ad@iió in=omación es3ecto a s en=emedad / @e na de las casas ea el est?s. Manifesta @e 3o =alta de dineo / descido 3o 3ate de s 3ade no inicio ninn tatamiento / @e s made eca a emedios caseos 3aa a/dala 3eo ?stos no ean efcaces.  Tambi?n efee 'abe a3endido a lle1a s en=emedad< acias al a3o/o de ss amios / =amiliaes cecanos / al 'ec'o de 'abe conseido n taba;o< sin embao< an mantiene sentimientos doloosos de s en=emedad @e siem3e los ecodaa< an@e con menos s=imiento. Adems< cee @e 'a/ m/ 3oca 3obabilidad de @e alien se enamoaa de ella 3o s en=emedad. 4.

"istoia =amilia

La e1alada es natal de C'icla/o. S 3ade de B$ a%os de edad< es ta>ista< lo considea na 3esona inmada / m;eiea< no 1i1e con ella / la elación ente ambos no es bena 3es no tiene mc'o acecamiento con ?l. Sin embao< manifesta @e nnca la castio =sicamente. S made de 6F a%os de edad< es ama de casa< efee @e es m/ com3ensi1a< sencilla< amoosa / efee amala mc'o 3o@e 'a sabido edca a ss 'emanos / a ella. La e1alada menciona @e s made es @ien establece las nomas en s casa< 3es solo 1i1e con ella. Manifesta tene # 'emanos< Calos de #( a%os @ien taba;a en n talle mecnico< es casado / no tiene 'i;os< efee tene na bena elación con ?l / @e es tan@ilo e inteliente / s made le otoa atoidadG 5an de #6 a%os<

es con1i1iente< tiene # 'i;os 1aones de * / , a%o< efee tene na bena elación con ?l. Manifesta @e tiene n cacte im3lsi1o< en ss estdios =e el ms descidado / ocioso. Ss # 'emanos adican en C'icla/o. La 3aciente menciona @e siem3e 'a 1i1ido con s made< con s 3ade 'asta los ,6 a%os / con ss 'emanos 'asta antes de @e ?stos se com3ometan. "a sido ciada con mc'o amo / con nomas ectas 3o 3ate de la made< a las cales siem3e obedeca. !e=ea ms a s made 3o@e 3asaba la ma/o 3ate de s tiem3o con ella. Adems menciona @e ss 3ades consideaban a s 'emano ma/o como alien m/ tan@ilo / a s oto 'emano como alien m/ ebelde 3eo @e @ean a todos 3o ial. Tambi?n manifesta @e ente ss dos 'emanos e>ista cieta i1alidad a casa de esto.

4I.

Ni%e7

La 3aciente manifesta 'abe sido na ni%a tmida< tan@ila< es3etosa / obediente. Nnca 'i7o 3ataletas. Nació 3o 3ato natal< ecibió alimentación de 3ec'o 'asta el 3ime a%o de edad. En canto a la alimentación manifesta no come ninn ti3o de 1eda / 3e=ei el cabito. Manifesta 'abe sido na ni%a sana< m/ a3ate de s en=emedad. A3endió a camina al , a ( m. Manifesta nnca 'abese oinado en la cama. A la edad de + a%os tena 3esadillas las cales 3odcan en ella n an temo< s made le mani=estaba @e solo ean se%os @e no les diea im3otancia / @e e7aa al momento de ise a domi< eso 'aca @e se tan@ilice. 4II.

Edcación

La 3aciente =e al coleio 3o 3imea 1e7 a la edad de ( a%os. Manifesta @e senta temo al i a la escela 3o@e cea @e s made la iba a abandona< tambi?n 3o@e no conoca a nadie / 3o@e tema a @e se blaan de ella. Sin embao< al llea all estableció benas amistades lo @e la a/do a ada3tase al ambiente escola. !edió el 6H a%o de edcación 3imaia 3o@e no asista a clase debido a las citas continas @e tenia con el dematóloo.  Temino la instcción 3imaia a la edad de ,# a%os. S mateia 3e=eida ea matemtica / a;ede7 / el ea @e le casaba difcltad ea 'istoia. S endimiento 'a sido 3omedio. Estdio en n solo coleio del estado llamado 88Asto Sala7a 9ondi.88 La e1alada manifesta @e le 'biea stado se cosmetóloa< 3es es na caea cota< 3eo 3o a7ones económicas no 3ede sei estdiando< an@e no descata la 3osibilidad de estdia mas adelante. 4III.

Taba;o

La e1alada menciona taba;a en na tienda comecial 1endiendo o3a< de esta manea a/da en casa económicamente. Em3e7ó a taba;a a los , a%os< en lo mismo J1enta de o3aK 3eo abandono los 3estos anteioes 3o obtene n me;o seldo. IX.

Cambios de esidencia

La e1alada manifesta 'abe 1i1ido en la casa de s abela matena 3o 6 meses cando tena ,+ a%os< debido a @e ?sta se encontaba delicada / s made deba cidala. X.

Accidentes / en=emedades

La e1alada manifesta no 'abe s=ido ninn accidente / @e 3adece de la en=emedad de 1itlio. XI.

4ida se>al

El e1alado manifesto 'abe menstado 3o 3imea 1e7 a la edad de ,$ a%os< siendo siem3e iela en s 3eiodo menstal. Menciona @e conoca aceca del tema 3o@e s made le 'aba e>3licado< as @e lo tomo como alo nomal. "a tenido * enamoados el 3imeo a la edad de ,F a%os< el sendo / el teceo a los ,+< efee @e temino con ellos 3o@e no la tomaban en seio / 3o@e no le dedicaban el tiem3o sfciente. XII.

"bitos e inteeses

La e1alada manifesta @e en ss tiem3os libes 1isita a s abela matena o a ss 'emanos ;nto con s made< o bien dialoa con ss amias. En canto a las ceencias eliiosas la e1alada menciona se católica. Cee en Dios / manifesta @e ?l le da sentido a s 1ida / le 3ide @e cide a s =amilia / a ella. XIII.

Actitdes 3aa con la =amilia

 Tiene na bena elación con s =amilia< saben a3o/ala en lo @e 3eden con la en=emedad @e tiene / tatan de e1ita conictos 3aa dismini la a3aición de ms manc'as< 3es ellos ceen @e las ?stas se 3o3aan 3o el est?s / la 3eoc3ación / an@e económicamente no centan con el dineo necesaio 3aa inicia aln tatamiento< tatan de 3oteela de toda sitación estesante. 2efee @e la nica difcltad @e tiene 3o a'oa es la 3esión del taba;o< 3es en ocasiones la estesa. XI4.

Actitdes =ente al 3oblema

Est consciente de la en=emedad @e tiene< se cida mc'o an@e efee @e en ocasiones es ine1itable estesase / 3ensa 3o lo @e esta 3asando / se siente tiste 3o esto / tene esta en=emedad< 3eo acias a Dios efee ella @e le 'a 3emitido lle1a este s=imiento mc'o me;o / le esta aadecida 3o@e a 3esa de todo manifesta @e l siem3e la cida. Y le a/da a caa s c7. Adems efee @e tata de 1i1i s 1ida nomal / @e 'a s3eado mc'o la 1een7a /a @e el 'abe sido ace3tada en n taba;o le a a/dado a s3ea mc'as ideas e@i1ocas es3ecto a s 3esona. X4.

Se%os

La e1alada 'ace mención de @e no s=e de ninna 3esadilla / deme tan@ila.

EXAMEN MENTAL I. DESC2I!CIN 0ENE2AL aK A3aiencia La 3aciente de #$ a%os de edad es de a3aiencia sana. La 3osta @e ado3to de;o nota dis3osición 3aa colaboa. S cabello ea lao< de colo neo< ondlado / 3esentaba alnas canas. Las 3ates de s ce3o @e estaban descbietas como las manos< 3esentaban manc'as blancas< a e>ce3ción de s osto. 4esta de manea casal con n 3antalón ;ean< n 3olo< c'om3a / 7a3atos. S 1estimenta ea acode a la estación / al la en el @e se encontaba< denotaba lim3ie7a / aseo 3esonal. bK Com3otamiento / acti1idad motoa La 3aciente mesta se e>ible / il a ni1el moto. Se le 3do 3ecibi tan@ila< sincea / dante alnas 3entas ne1iosas< lo cal se 1io ee;ado en los estos / mo1imientos @e em3leo. cK Actitd 'acia el e>aminado La 3aciente =e m/ colaboadoa /a @e no mostó esistencia a binda in=omación intima / 3estaba mc'a atención a las 3entas @e se le =omlaban. II. "MO2 Y A&ECTO

aK "mo El 'mo de la 3aciente mostaba n 3oco de tiste7a< 3eoc3ación / 1een7a. bK A=ecto S a=ecto ea nomal 3es ea conente con s 'mo. cK !o3iedad S e>3esión =acial ea conente con ss estados de nimo< es deci e>iste co'eencia ente lo @e dice / e>3esa< 3o tanto ss es3estas emocionales son na e>3esión adecada. III. LEN0A5E La e1alada 'ace so de n lena;e co'eente< colo@ial / es3ontaneo< eacti1o a las indicaciones del ente1istado. S discso es nomal / s tono de 1o7 ea adecado. I4. ALTE2ACIONES SENSO!E2CE!TI4AS La e1alada no mesta alteaciones senso3ece3ti1as / manifesta no 'abe e>3eimentado alcinaciones o ilsiones. 4. !ENSAMIENTO !esenta n ben nmeo de ideas elacionndolas coectamente< adems es3onde adecadamente a las 3entas 3lanteadas / s ca3acidad de 3ensamiento diiido a n ob;eti1o es bena. Asocia coectamente los t?minos tili7ados / s 3ensamiento es lóico< an@e 3esenta alnas ideas e@i1ocas sobe s 3esona 3odcto de s en=emedad. 4I. SENSO2IO Y CO0NICIN aK Aleta / ni1el de conciencia La e1alada se encenta en n estado lcido< es deci es na 3esona ca3a7 de mantene na con1esación / es3onde acetadamente a las inteoantes @e se le =omlan. bK Oientación Se da centa del tiem3o / el es3acio en el @e se encenta< es3onde de na manea m/ es3ontnea / acetada =ente a 3entas m/ sencillas< como 3o e;em3lo cal es s nombe< edad< el @e da estamos / el la en el @e se encenta. El conocimiento @e tiene aceca de ss as3ectos 3esonales e1idencia na 1e7 ms el estado lcido en el @e se encenta.

cK Memoia La e>aminada es3onde sin ninna difcltad< ante 'ec'os 3esonales como cando es s cm3lea%os< =ec'as memoables< donde estdio / cestiones 3esonales aceca de s ni%e7G ;1entd / tambi?n tiene =acilidad 3aa ecoda 'ec'os ecientes 3o e;em3lo los 'ec'os ms ele1antes @e estn scediendo en nesto 3as. Sin embao< e1idencia na le1e difcltad 3aa ecoda 'ec'os inmediatos como 3o e;em3lo e3eti ditos< 3alabas. dK Concentación / atención En canto a la concentación< al eali7a 3e@e%as / sencillas o3eaciones matemticas la e1alada demostó ca3acidad 3aa es3onde 'aci?ndolo de na manea adecada. Tambi?n demostó cieta 'abilidad 3aa atende / es3onde adecadamente a alnas ódenes dadas como 3o e;em3lo deletea alnas 3alabas 3eo al e1?s. eK Ca3acidad de lecta / escita La e1alada lee coectamente los escitos mostados< sin embao no 3do escibi oaciones sim3les con sentido. =K "abilidad 1iso es3acial !osee bena ca3acidad 3aa co3ia elementos 3esentados en ota 'o;a. K !ensamiento abstacto Es ca3a7 de com3ende adecadamente las seme;an7as / di=eencias ente dos elementos mostados< adems da na m/ bena inte3etación a los e=anes sim3les 3esentados. 'K Consolidación de in=omación de inteliencia La e1alada tiene ca3acidad 3aa esol1e 3oblemas en di=eentes sitaciones< s lena;e es ido / 3esenta n ni1el de inteliencia nomal. 4II. CONT2OL DE IM!LSOS La e1alada es ca3a7 de contola ss im3lsos de cal@ie ti3o sin ninna difcltad< 3esto @e no demesta tene tastonos coniti1os< 3sicóticos o de 3esonalidad. 4III. 5ICIO E INSI0"T 2econoce las 3obables consecencias de los actos @e ealice< es consciente de s sitación / 3ede 3edeci =tas condctas ante 3osibles sitaciones.

IX. &IA9ILIDAD La e1alada 3esenta na in=omación con bena fabilidad / adems 3osee na bena ca3acidad 3aa in=oma s sitación de na manea a3o3iada / claa.

Examen Clínico Psicológico (Examen Mental) Hemos tenido en cuenta esta vez en Visión Psicológica en colocar información importante acerca del EXAMEN MENTAL el cual nos revela algunos indicadores hacia una presunción diagnóstica ue luego se corro!ora con la evaluación " las entrevistas anteriores " posteriores#

Mediante la Anamnesis recopilamos los datos inherentes al pro!lema del paciente$ cliente o usuario " a los acontecimientos históricos correspondientes a los antecedentes personales$ familiares " socio económicos% los cuales posi!ilitaran el ordenamiento de los &s'ntomas( para la e)plicación del pro!lema " para la valoración integral de la personalidad " del entorno social respectivamente# La anamnesis se complementa con el e)amen cl'nico " am!os de!en ser implementados simult*neamente posi!ilitando la contrastación " verificación de los datos a o!tenerse# Mediante la o!servación del e)aminador se o!tiene los  &signos cl'nicos(# El e)amen cl'nico permite estudiar minuciosamente las manifestaciones compartam+ntales$ afectivas " cognitivas como efectos " caracter'sticas del pro!lema " como e)presiones de la personalidad del paciente$ los ue adem*s de!en constituirse en recursos terap+uticos " preventivos# ,e recomienda efectuar el e)amen cl'nico mediante el estudio de las siguientes *reas.# Aspectos /enerales- Porte$ 0omportamiento " Actitud ..# Atención conciencia " orientación ...# Lengua1e .V# Estado afectivo V# Actitudes " tendencias dominantes V.# Memoria " funciones intelectuales

V..# ,ocia!ilidad V...# 0omprensión de la enfermedad

A 0ontinuación hemos puesto un e1emplo de EXAMEN MENTAL el cual esperamos ue les pueda servir de referencia durante sus entrevistas e intervenciones#

E)amen 0l'nico Psicológico 2E)amen Mental3 Nom!re-44444444444444444#Edad44444444 5echa de Nacimiento-44444 /rado de .nstrucción-4444 6cupación-444444444444Estado 0ivil-44444444 5echa de Aplicación-4444444 Lugar de Aplicación-444 7# Aspectos /enerales- Porte$ 0omportamiento " Actitud 7#7# Apariencia general 8e!e se9alar las caracter'sticas f'sicas$ de la vestimenta$ arreglo persona$ higiene " estado de nutrición# 7#:# 0omportamiento ;0ómo es su e)presión 5acial< Alerta Preocupación Tristeza Alegre /esticulaciones 2Arruga la frente$ a!re mucho los o1os$ parpadea constantemente$ hace muecas$ rechina los dientes$ se muerde los la!ios$ !osteza$ etc#3 ;0ómo es su relación con el psicólogo< Ama!le 8ependiente 8esconfiado Aseui!le 0omunicativo ,umiso Hostil Altanero Agresivo .ndiferente 0ola!orador =espetuosos Temeroso Evasivo .rrita!le .nsolente ,uspicaz ,arc*stico 7#># Molestia principal ;?u+ le molesta m*s a usted< ;0ómo le ha afectado a usted ese malestar< :# Atención conciencia " orientación :#7# Atención ,electiva No es ,electiva Hipoatención Hiperateción 8ispersa 8ifusa 0onfusa 8istrai!ilidad

:#:# Estado de conciencia La conciencia puede estar alterada en una de las dos direccionesE)cita!ilidad- .nsomnio$ agitación$ man'a " delirio 8epresión- 8eseo de dormir$ somnolencia$ estupor " coma ,e halla desorientado en el tiempo$ lugar " persona# No responde a est'mulos# :#># 6rientación :#>#7# Tiempo ;?u+ fecha estamos< ;?u+ d'a es ho"< ;En ue mes estamos< ;A9o< ;?u+ hora es apro)imadamente< :#>#:# Lugar ;?u+ lugar es este< ;Para ue sirve este lugar< ;8ónde esta u!icado< ;En ue ciudad estamos< :#>#># Persona ;0u*l es su nom!re< ;?u+ hace en este lugar< ;?ui+n so" "o< ;?u+ hago "o< ># Lengua1e >#7# 0alidad 0laro 0omprensi!le Entrecortado 0onfuso >#:# Tono de voz Elevado @a1o Moderado >#># Velocidad Lento =*pido >## 0antidad Ver!osidad Laconismo Mutismo Escasa comunicación >#B# 0urso 0oherencia @loueo Perseverancia 5luido Locuaz Monótono # Estado afectivo #7# Estado de Animo

Alegre Triste 8eca'do .rrita!le L*!il .nafectivo Eufórico Esta!le #:# 0ongruencia Afectiva 2En lo ue ver!aliza " manifiesta3 #># Ansiedad Manifestaciones Psicológicas- Temores$ etc# Manifestaciones 5'sicas- ,udoración$ palidez$ etc# ## .rrita!ilidad ;0ómo le tratan< ;?u+ le da cólera< #B# 8epresión ;Llora a menudo< ;0onsidera ue no vale la pena vivir< ;Por ue< ;Tiene pensamientos trates de ello< B# Actitudes " tendencias dominantes B#7# Tendencias Pesimistas ;0ómo le ha do las cosas desde ue usted se siente mal< ;Piensa ue es responsa!le de ello< B#:# Tendencia Paranoide ;0ómo le trata la gente< ;Le parece ue los dem*s no lo uieren< ;?u+ tratan de hacerle< ;Ha le'do en los diarios algo ue pueda referirse a su persona< B#># Tendencia 8elusiva ;Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente< ;La gente puede leer sus pensamientos< ;Tiene usted poderes m*gicos< B## Tendencia Hipocondr'aca ;Piensa usted ue siempre esta enfermo< ;Le preocupa mucho su salud< B#B# Tendencia 6!sesivo C compulsivo ;Tiene necesidad de realizar algo una " otra vez< ;?u+ amuletos lleva para su defensa<

B#D# Tendencia 5ó!ica ;A ue teme usted< B## .deación Megalomaniaza ;?u+ pro"ectos tiene usted ahora< ;Fsted tiene grandes riuezas< D# Memoria " funciones intelectuales D#7# Memoria D#7#7# Memoria 5otogr*fica ,e evalGa present*ndole est'mulos visuales$ auditivos " t*ctiles% 2serie de nGmeros sin sentido$ o!1etos$ figuras$ etc#3# D#7#:# Memoria 0onceptual ,e e)plora a partir de la compresión de lecturas de p*rrafos$ interpretación de refranes$ etc# D#7#># Memoria a 0orto plazo ,e evalGa presentando est'mulos en serie$ los cuales de!en estar e)entos de una secuencia lógica# D#7## Memoria a Largo plazo D#7#B# A trav+s de la historia personal D#:# 5unciones intelectuales D#:#7# 0apacidad de calculo Multiplicaciones$ sustracciones " divisiones$ prue!as simples de razonamiento matem*tico# D#:#:# .nformación general 8ias de la semana$ el alfa!eto$ principales r'os$ oración 2padre nuestro3$ cuatro Gltimos presidentes$ etc# D#:#># Tener los antecedentes educativos " culturales D#:## 5ormaciones intelectuales elevadas 2comprensión$ razonamiento$ formación de conceptos3#

7# ,ocia!ilidad 2Limitaciones con las personas ue lo rodean3 Empatico 0arism*tico Manipulador .ntrovertido E)trovertido 0ola!orador :# 0omprensión de la enfermedad ;0ree usted ue esta enfermo o &nervioso(< ;0ómo interpreta su situación<

;?u+ tratamiento necesita a su entender< ;Perci!e me1or'a