Akut pasca operasi Nyeri setelah Ureteroscopic Penghapusan Batu: Insiden dan Faktor Risiko Sun Tae Ahn Jae Heon Kim, Ki m, Jae Young Park, Du Geon Bulan, dan penulis Jae Hyun Baecorresponding Penulis informasi ► catatan Pasal ► Hak Cipta dan Lisensi informasi ► Pergi ke: Abstrak Tujuan penghapusan Ureteroscopic batu (URS) telah banyak banyak digunakan untuk mengobati mengobati batu ureter karena relatif aman, memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, dan memungkinkan pasien untuk cepat kembali ke rutinitas sehari-hari mereka. Namun, beberapa pasien mengalami rasa sakit setelah URS, tapi insiden nyeri pasca-URS akut sebagian besar masih belum diketahui. Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki insiden nyeri pasca operasi akut setelah URS dan faktor risiko yang terkait. Bahan dan metode Data untuk 143 pasien berturut-turut yang menjalani URS dari Juni 2008 sampai Desember 2010 telah dikumpulkan. Setelah tidak termasuk 8 pasien yang mengalami komplikasi intraoperatif, pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai dengan nyeri pasca operasi p ada hari pertama pasca operasi. nyeri pasca operasi akut didefinisikan sebagai skor lebih besar dari 4 sakit pada skala visual yang nyeri analog (kisaran normal, 0-10). Berbagai faktor dianalisis untuk mengidentifikasi faktor risiko yang bisa memprediksi nyeri pasca operasi akut setelah URS. hasil Tingkat batu bebas tanpa URS komplikasi intraoperatif adalah 95,5%. Sebanyak 21 (14,6%) pasien mengalami nyeri pasca operasi pada hari pertama pasca operasi. usia muda, penyakit jiwa, riwayat infeksi saluran kemih, penggunaan keranjang batu, ukuran batu besar, dan waktu operasi yang lama diidentifikasi sebagai faktor risi ko untuk sakit pascaoperasi akut. kesimpulan Insiden nyeri pasca operasi akut tidak yang rendah dan tidak boleh diabaikan, karena terkait dengan komplikasi pasca operasi yang bisa mengakibatkan masuk rumah sakit terjadwal atau kunjungan. kontrol nyeri aktif harus direnungkan setelah URS pada pasien muda dan orangorang dengan riwayat infeksi saluran kemih, penyakit jiwa, ukuran batu besar, dan waktu operasi yang lama. Kata kunci: Nyeri, pasca operasi; ureterolithiasis; ureteroscopy Pergi ke: PENGANTAR Terapi hamil, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), dan penghapusan Ureteroscopic batu (URS) dapat dianggap sebagai terapi lini pert ama untuk batu ureter. Dalam beberapa tahun terakhir, meskipun ESWL telah diadopsi secara universal untuk pengobatan batu ureter, URS tetap menjadi pilihan untuk untuk terapi awal [1,2]. Penurunan tingkat tingkat
komplikasi telah dicapai dalam 2 dekade terakhir sebagai akibat dari kemajuan teknologi dan pemanfaatan klinis meningkat, dan URS sekarang dianggap setara dengan ESWL [3,4]. URS diterima sebagai terapi pilihan untuk batu ureter yang lebih rendah, di mana batu akan dibersihkan intraoperatif 80 sampai 100% dari kasus, sering dengan 100% tarif batu-bebas pada hari kedua [5]. URS untuk mid-ureter atau batu ureter atas menyediakan tingkat clearance batu yang tinggi lebih dari 90% [6]. Dengan penurunan risiko efek samping, urolitiasis telah bermigrasi dari pengaturan di-pasien sejak tahun 1990-an. Di sebagian besar pusat medis di Amerika Serikat, prosedur batu sekarang dilakukan dalam pengaturan rawat jalan di fasilitas rawat jalan rumah sakit dengan ESWL dan URS sebagai modalitas pengobatan dominan [7,8]. Meskipun peningkatan tarif batu-bebas dan tingkat komplikasi dikurangi melalui evolusi instrumen bedah yang digunakan, tingkat komplikasi pasca operasi tetap moderat. Insiden langsung, masuk tidak direncanakan karena komplikasi pasca-URS berkisar 1,5-14,3% di negara-negara Barat [9,10]. nyeri pasca operasi adalah komplikasi dominan. Sampai saat ini, sebagian besar ahli urologi belum mempelajari nyeri pasca operasi akut, dimana pasien anggap sebagai masalah serius dan yang menyertai komplikasi yang paling pasca operasi. Mengingat bahwa sebagian besar prosedur URS di banyak negara dilakukan dengan penggunaan ureteroscope kaku, insiden nyeri dan pasca operasi pasca operasi komplikasi akut bisa lebih tinggi daripada di negara-negara lain yang menggunakan ureteroscope fleksibel [9]. Untuk lebih mendefinisikan nyeri pasca operasi akut dan untuk mengurangi risiko masuk terjadwal setelah URS, kami melakukan analisis retrospektif dari pengalaman URS di lembaga kami untuk menentukan kejadian nyeri pasca operasi akut setelah URS dan untuk mengidentifikasi faktor risiko potensial yang terkait dengan itu. Penelitian ini bertujuan untuk membantu dokter menerapkan strategi kontrol nyeri yang paling tepat setelah URS untuk mengurangi kunjungan tak terjadwal atau penerimaan pasca-URS. Pergi ke: BAHAN DAN METODE Penelitian ini merupakan bagian dari studi prospektif observasional longitudinal untuk menyelidiki nyeri pasca operasi akut. Dari bulan Juni 2008 sampai Desember 2010, URS dilakukan oleh ahli urologi tunggal pada 143 pasien. persiapan pasien, prosedur URS, perawatan pasca operasi, debit, dan tindak lanjut yang dilakukan sesuai dengan protokol URS rutin kami. batu ureter terletak di bawah margin yang lebih rendah dari sendi sacroiliac bergambar radiologis didefinisikan sebagai batu ureter yang lebih rendah. batu ureter atas didefinisikan sebagai batu terletak antara pelvis ginjal dan tepi atas sakrum. Ukuran batu ureter diukur dengan diameter maksimum melalui radiografi sederhana perut, urografi ekskretoris, dan
non-ditingkatkan computed tomography (CT). Pasien dirawat 1 hari sebelum operasi. Profilaksis dan pasca operasi intravena antibiotik spektrum luas secara rutin diberikan. URS dilakukan di bawah anestesi umum at au spinal. A 8,5 Fr. ureteroscope kaku (Richard Serigala Medical Instrumen Co, Vernon Hills, IL, USA) digunakan dan lithotripsy dilakukan dengan lithoclast pneumatik (Richard Serigala Instrumen Medis Co). forceps benda asing atau keranjang batu (COOKMedical, Bloomington, IN, USA) itu selektif digunakan. Ureter orifice pelebaran tidak dilakukan secara rutin, dan jika diperlukan, dilator wajah digunakan. Sebuah kateter babi ekor ganda dimasukkan pada kebijaksanaan dokter bedah tetapi ditempatkan secara rutin dalam kasus satu ginjal, prosedur bilateral, insufisiensi ginjal, dan luka ureter seperti perforasi. Penilaian hasil pengobatan didasarkan pada tingkat batu-bebas dan kejadian komplikasi intraoperatif. Menurut protokol kami, skala nyeri analog visual (VAS) skor (kisaran normal, 0 sampai 10) diperiksa dengan setiap pasien pada hari pertama pasca operasi dan pasien dipulangkan pada sore hari pertama pasca operasi. Bila ti dak ada komplikasi pasca operasi, pasien ditindaklanjuti pada hari pasca operasi ketujuh dan ganda kateter babi-ekor telah dihapus dengan anestesi lokal pada hari yang sama. Pasien disarankan untuk mengunjungi unit gawat darurat setiap saat dalam kasus komplikasi pasca operasi, seperti sakit, retensi bekuan, demam, dan kesulitan berkemih. Setelah meninjau catatan dari 143 pasien yang dirawat sesuai dengan protokol URS, 8 pasien dikeluarkan karena komplikasi intraoperatif. Pasien dianggap sebagai memiliki URS gagal meskipun batu clearance. 135 pasien yang tersisa dibagi menjadi dua kelompok sesuai dengan ada atau tidaknya nyeri pasca operasi akut: Kelompok 1, dengan nyeri pasca operasi akut, dan kelompok 2, tanpa rasa sakit pasca operasi akut. nyeri pasca operasi akut didefinisikan sebagai skor VAS yang lebih besar dari 4, yang menunjukkan nyeri sedang sampai berat. Pasien dengan nyeri pasca operasi akut dianalisis berdasarkan komplikasi pasca operasi serial dan obat kontrol nyeri. Faktor-faktor seperti usia, indeks massa tubuh, jenis kelamin, riwayat urolitiasis, hipertensi, diabetes mellitus, riwayat infeksi saluran kemih (ISK) (misalnya, pielonefritis akut, sistitis, prostatitis akut diidentifikasi melalui diagnosis atau pengobatan dalam waktu 3 bulan), kehadiran kejiwaan penyakit (misalnya, depresi, kecemasan, dan indeks yang menilai distress kejiwaan), piuria, ti ngkat dan ukuran batu, lokasi dan laterality batu, durasi gejala, prosedur unilateral atau bilateral, ginjal soliter, penggunaan lithotripsy, ureter dilatasi, penggunaan keranjang atau forsep, anestesi spinal atau umum, waktu operasi, dan penempatan stent ureter dianalisis untuk mengidentifikasi faktor risiko potensial yang-bisa memprediksi nyeri pasca operasi akut. Dalam analisis statistik, Mann-Whitney U test dan tes Fisher digunakan untuk analisis univariat dari signifikansi antara variabel dengan menggunakan SPSS ver. 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Faktor dipilih untuk analisis multivariat jika analisis univariat menunjukkan p-value kurang dari 0,05. Model regresi logistik diterapkan sesuai. Perbedaan dianggap signifikan secara statistik ketika p-value kurang dari 0,05 (p <0,05). Pergi ke:
HASIL karakteristik pasien dirangkum dalam Tabel 1. Rata-rata usia 135 pasien (82 laki-laki dan 53 pasien perempuan) berusia 43,97 ± 13,53 tahun. Tingkat keberhasilan keseluruhan dari URS di lembaga kami adalah 95,5%. Kegagalan URS terutama karena komplikasi intraoperatif (Tabel 2). Kejadian keseluruhan rasa sakit dan pasca operasi pasca operasi komplikasi akut adalah 14,6% dan 9,6%, masing-masing. Semua pasien yang mengalami komplikasi pasca operasi juga mengalami nyeri pasca operasi akut. TABEL 1 TABEL 1 Karakteristik dari 135 pasien TABEL 2 TABEL 2 komplikasi intraoperatif dan pasca operasi setelah pengangkatan Ureteroscopic batu Hasil analisis perbandingan antara kedua kelompok adalah sebagai berikut: usia, penyakit jiwa, sejarah ISK, ureter pelebaran, penggunaan keranjang batu, ukuran batu, dan waktu operasi ditunjukkan menjadi faktor risiko potensial dalam analisis univariat ( p <0,05). Dalam analisis multivariat, usia (p = 0,048), penyakit jiwa (p = 0,007), riwayat ISK (p = 0,002), dan ureter dilatasi (p> 0,001) tetap bermakna dikaitkan dengan nyeri pasca operasi akut. Usia rata-rata dari kelompok 1 adalah 38,48 tahun, dibandingkan dengan 44,98 tahun pada kelompok 2 (p = 0,048). Delapan pasien (38,1%) memiliki penyakit jiwa dalam kelompok 1, dibandingkan dengan 10 pasien (8,8%) pada kelompok 2. delapan pasien (38,1%) memiliki riwayat ISK pada kelompok 1, dibandingkan dengan 5 pasien (4,4%) di kelompok 2 (p = 0,002). Lima belas pasien (71,4%) mengalami ureter dilatasi dalam kelompok 1, dibandingkan dengan 24 pasien (21,1%) pada kelompok 2 (p> 0,001). Lima pasien (23,8%) diperlukan keranjang batu selama operasi di kelompok 1, dibandingkan dengan 8 pasien (7,0%) pada kelompok 2 (p = 0,538). Ukuran batu rata-rata adalah 9,10 mm pada kelompok 1 dan lebih besar dari 7,39 mm pada kelompok 2 (p = 0,191). Waktu operasi rata-rata adalah 54,52 menit pada kelompok 1, dibandingkan dengan 47,63 menit pada kelompok 2 (p = 0,693) (Tabel 3). TABEL 3 TABEL 3 analisis statistik faktor risiko nyeri pasca operasi setelah pengangkatan Ureteroscopic batu Di antara 21 pasien dengan nyeri pascaoperasi akut, 14 pasien mengeluh sakit pasca operasi akut sedang (VAS, 4 sampai 6), dan 7 pasien mengeluh nyeri pasca operasi akut parah (VAS, 7 sampai 10). kursus dan fitur pasca operasi mereka digambarkan pada Tabel 4. Sepuluh pasien dengan moderat akut nyeri pasca operasi penempatan menjalani dari stent ureter. Di sisi lain, tidak ada pasien dengan nyeri pasca oper asi akut parah menjalani penempatan stent ureter (p = 0,004). Empat pasien dengan nyeri pascaoperasi akut berat diperlukan keranjang batu intraoperatif, yang satu lebih dari pada mereka dengan nyeri pasca operasi akut moderat. Rasa sakit dari 11 pasien dengan nyeri pascaoperasi akut moderat baik dikendalikan dengan
injeksi intravena atau intramuskular obat anti-inflammatory drugs ( NSAID), sedangkan 4 pasien dengan nyeri pascaoperasi akut berat tidak mentolerir NSAIDs dan agen opioid yang dibutuhkan. TABEL 4 TABEL 4 Perbandingan kelompok sakit parah akut pasca operasi dan kelompok nyeri pasca operasi akut moderat Pergi ke: DISKUSI Kemajuan telah dibuat dalam pengobatan batu ureter, yang merupakan mayoritas kondisi urologi. Di masa lalu, pengobatan batu ureter tergantung terutama pada prosedur invasif. Dalam beberapa tahun terakhir, prosedur invasif, seperti ESW L dan operasi endourologic, telah tersedia. ureteroscope yang diperkenalkan oleh Goodman [1] dan Lyon et al. [2] pada tahun 1970 dan telah berkembang menjadi jauh lebih kecil, fleksibel, pneumatik, dan instrumen laser lithotripsy setelah URS dengan ureteroscope kaku dilaporkan oleh PérezCastro Ellendt dan Martinez-Piñerio pada tahun 1982 [11]. Untuk batu ureter yang lebih rendah, terapi hamil, ESWL, URS, ureter stenting, dan operasi terbuka metode terapi yang tersedia sesuai dengan ukuran batu ureter. ESWL dan URS diadministrasikan sebagai intervensi lini pertama dalam kebanyakan kasus yang memerlukan pengobatan aktif [12,13]. Meskipun pengenalan ESWL, URS telah memainkan peran kunci dalam pengobatan batu ureter. Hal ini sedang banyak digunakan sebagai pengobatan lini pertama dalam penghapusan batu ureter yang lebih rendah. Hal ini diperlukan untuk memahami struktur anatomi ureter atas dan untuk menguasai patogenesis dan manajemen komplikasi untuk meningkatkan tingkat keberhasilan URS. Karena URS merupakan prosedur endoskopi, teknik, pengetahuan tentang peralatan, dan keterampilan operasi sangat penting untuk mengurangi komplikasi. lokasi akurat dari batu ureter dan kondisi ureter harus dijelaskan oleh urografi ekskresi dan ultrasonografi sebelum melakukan URS [14]. Tingkat keberhasilan URS tergantung pada ukuran batu ureter, lokasinya di ureter, utilitas instrumen bedah termasuk ureteroscope, dan teknik bedah. Laporan awal pada tingkat keberhasilan URS bervariasi 57-97%. Tingkat keberhasilan dengan lokasi ureter batu dilaporkan berkisar antara 22 sampai 60% dalam ureter bagian atas, 36-83% pada pertengahan-ureter, dan 84-99% dalam ureter yang lebih rendah [15]. Penelitian ini menghasilkan tingkat keberhasilan yang relatif tinggi 97%. anestesi umum atau spinal diperlukan dalam URS untuk mencegah kerusakan ureter sekunder untuk gerakan pasien intraoperatif dan untuk memfasilitasi penghapusan batu dengan relaksasi otot ureter dan diafragma urogenital [16]. Lee et al. [17] melaporkan penyebab kegagalan URS untuk menyertakan kegagalan penyisipan ureteroscope ke ureter, migrasi batu ureter menuju ujung atas, kegagalan ureter dilatasi, dan ureter batu menghancurkan. Kegagalan penyisipan ureteroscope ke dalam ureter merupakan penyebab utama dari kegagalan yang terjadi ketika sebuah lubang ureter terlalu sempit untuk memfasilitasi masuknya Ureteroscopic dan ketika sudut terlalu besar antara
saluran kemih bagian bawah, termasuk lubang ureter, dan ureteroscope yang indwelled dalam kandung kemih. ekstensi yang berlebihan dari ureter dan masuk ke aureteroscope meningkatkan risiko kerusakan ureter. Hijau dan Lytton [18] melaporkan penyebab kegagalan URS untuk menyertakan ureter striktur, perdarahan, migrasi batu ureter menuju ujung atas, dan saluran pseudo-ureter kandung kemih. komplikasi URS dapat dibagi menjadi komplikasi awal dan akhir. Awal komplikasi termasuk perforasi ureter selama operasi, kerusakan mukosa ureter, theformation dari bagian palsu dalam dinding ureter, perdarahan, infeksi saluran ureter, demam ti nggi, sepsis, dan ileus sementara. Komplikasi meliputi ureter striktur dan vesicoureteral refluks [15,17,19]. Dalam publikasi yang termasuk 1.696 kasus URS, Huffman [20] melaporkan bahwa sekitar 9% dari pasien mengalami komplikasi setelah operasi, dan dari orang-orang, 1,6% diperlukan intervensi bedah. Ada 25 kasus (14,7%) dari komplikasi intraoperatif, seperti ureter perforasi, bagian palsu, dan akses yang sulit, dan 29 kasus (17,1%) dari komplikasi pasca operasi, seperti sakit, ISK, retensi urin, dan hematuria dala m penelitian ini. Namun, intervensi bedah tidak diperlukan berikut URS dalam penelitian ini. Telah ada riset mutakhir pada faktor-faktor risiko nyeri setelah operasi sebagai komplikasi awal. Mekanisme nyeri akut setelah URS masih belum jelas. nyeri pasca operasi akut terutama yang terkait dengan operasi itu sendiri [9]. Nyeri karena urolithiasis biasanya disebabkan oleh distensi akut kapsul ginjal, umumnya dari peradangan atau obstruksi, atau hasil dari distensi akut ureter dan oleh hyperperistalsis dan spasme ureter otot polos karena upaya untuk meringankan obstruksi [21]. Selama URS, solusi irigasi dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, yang dapat diperburuk oleh waktu operasi yang lama. Selain itu, tampak bahwa ukuran batu, ureter dilatasi, dan penggunaan keranjang batu merupakan faktor risiko untuk nyeri pasca operasi awal. Hal i ni diduga bahwa waktu operasi secara langsung atau tidak langsung menyebabkan rasa sakit melalui diperburuk edema ureter, hidronefrosis, dan kerusakan hidroureter pada mukosa ureter. Cheung et al. [9] menegaskan bahwa rasa sakit dan komplikasi meningkat ketika waktu operasi lebih besar dari 60 menit, dan bahwa rasa sakit dan komplikasi meningkat pada pasien yang menerima stent ureter di 329 kasus URS dilakukan pada pasien rawat jalan. Dalam studi lain, el-Faqih et al. [22] melaporkan bahwa disuria dan nyeri yang terkait dengan ureter stenting di 79% dan 29% dari pasien, masing-masing. Penelitian ini menyimpulkan bahwa waktu operasi yang lama dikaitkan dengan nyeri pasca operasi awal, tetapi ureter stenting tidak. Ada aktivitas penelitian intensif untuk menentukan apakah penempatan stent ureter diperlukan. Hosking et al. [23] menegaskan bahwa penempatan stent ureter tidak diperlukan dalam pengelolaan pertengahan, atas, dan bawah batu ureter jika tidak ada komplikasi selama dan setelah URS [24]. Dalam penelitian ini, penempatan stent ureter secara acak dilakukan pada kebijaksanaan dokter bedah, kecuali dalam kasus-kasus indikasi dibahas di atas. penempatan stent bukan faktor risiko untuk sakit pasca operasi akut namun sangat diasumsikan bahwa penempatan stent bisa mencegah rasa sakit yang hebat skor VAS lebih
besar dari 7. Di antara 21 pasien dengan nyeri pascaoperasi akut, tidak ada pasien stented melaporkan skor VAS lebih besar dari 7 . Dalam psikiatri, anestesi, dan studi geriatri tentang nyeri pasca operasi, faktor operasi eksternal lainnya dianggap telah termasuk sebagai bencana, gangguan mood, dan usia. Sebagai bencana adalah prediktor intensitas nyeri pasca operas i menurut Papaioannou et al. [25]. Ip et al. [26] melaporkan bahwa sudah ada sebelumnya sakit, usia, kecemasan, dan jenis operasi adalah faktor prediktif yang signifikan untuk nyeri pasca operasi. Nyeri pada orang tua cenderung konstan, menjadi intensitas sedang hingga berat, berlangsung selama beberapa tahun, dan menjadi multifokal dan multi-faktorial berasal. Umur itu umumnya ditemukan memiliki korelasi negatif dengan intensitas nyeri pasca operasi pada populasi geriatri [27]. Dalam penelitian ini, usia dan penyakit jiwa merupakan faktor risiko untuk sakit pascaoperasi akut. Tan et al. [7] melaporkan faktor risiko masuk direncanakan segera, dan penyakit jiwa berada di antara mereka. Kecemasan telah dianjurkan sebagai faktor dalam menurunkan ambang nyeri, sehingga memfasilitasi terlalu tinggi nyeri [28]. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Meskipun penelitian ini dirancang sebagai penelitian prospektif awalnya, membujur tindak lanjut setelah yang pertama tindak lanjut ternyata tidak mungkin. Alasan utama adalah sifat batu ureter. Sete lah resolusi lengkap dari batu dan gejala yang terkait, pasien tidak merasa berkewajiban untuk ditindaklanjuti. Sebuah batasan tambahan adalah bahwa ukuran nonparametrik dari populasi pasien menghasilkan analisis yang terbatas. Namun, penelitian ini mengidentifikasi bahwa nyeri pasca operasi akut berhubungan dengan kepuasan pasien. Penelitian ini mengungkapkan bahwa usia, penyakit jiwa, ISK sejarah, ureter dilatasi, ukuran batu, penggunaan keranjang batu, dan waktu operasi yang berhubungan dengan nyeri pasca operasi akut. Namun, penelitian lebih lanjut pada ukuran batu dan nilai cutoff waktu operasi yang dibutuhkan dari kohort pasien yang besar. Pergi ke: KESIMPULAN Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa URS adalah pengobatan yang efektif untuk batu ureter tetapi dapat menyebabkan nyeri pada sejumlah besar pasien pasca operasi. Faktor risiko yang terkait dengan nyeri awal setelah operasi adalah usia, penyakit jiwa, sejarah ISK, ureter dilatasi, ukuran batu, penggunaan keranjang, dan waktu operasi. hasil kami menunjukkan bahwa kontrol nyeri lebih aktif harus dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki faktor risiko tersebut.
