BAB I PENDAHULUAN
Pasca anastesia merupakan periode kritis yang segera dimulai setelah pembedahan dan anestesia anestesia1. Perio Periode de ini ini akan akan berak berakhi hirr keti ketika ka pasie pasien n puli pulih h dari dari peng pengar aruh uh anest anestesi esia. a. Peri Period odee ini ini dika dikata taka kan n krit kritis is kare karena na pada pada tind tindak akan an anest anestesi esiaa dan dan pembedahan akan terjadi gangguan fisiologis tubuh yang berefek pada berbagai sistem organ pasien. Beberapa komplikasi pasca operasi yang sering terjadi adalah postoperative nausea and vomiting (PONV), hipoksia, hipotermia dan menggigil, serta ketidakstabilan kardiovaskular. Studi prospektif yang dilakukan pada 18.000 pasien di ruang pemulihan menyatakan bahwa sebesar 24% dari jumlah tersebut mengalami mengalami komplikasi komplikasi pasca anestesia. Komplikasi Komplikasi yang paling sering terjadi terjadi adalah PONV 9,8%, obstruksi saluran nafas 6,8%, dan hipotensi 2,7%. Walaupun presentase kejadian PONV cukup tinggi, tetapi komplikasi pasca anestesia yang dikatakan cukup serius salah satunya adalah ketidakstabilan hemodinamik 2. Anes Aneste tesi siaa
umum umum
maup maupun un
regi region onal al
dapa dapatt
meny menyeb ebab abka kan n
keti ketida daks ksta tabi bila lan n
hemo hemodi dina nami mik k pada pada pasie pasien, n, sepe sepert rtii hipo hipote tens nsii siste sistemi mik, k, hipe hipert rten ensi si siste sistemi mik, k, takikardi, takikardi, maupun bradikardi. bradikardi. Semua bentuk bentuk komplikasi komplikasi tersebut dapat terjadi secara bersamaan maupun sendiri-sendiri2. Evaluasi dan penanganan awal dari ketidakstabilan hemodinamik ini sangat penting karena dapat menurunkan angka mortal mortalitas itas dan morbid morbidita itass pasien pasien di ruang ruang pemuli pemulihan han.. Untuk Untuk itulah itulah seoran seorang g anestesiolog anestesiologis is harus mampu melakukan melakukan tindakan tindakan resusitasi resusitasi pada berbagai situasi kegawatdaru kegawatdaruratan ratan medis tersebut tersebut serta pada saat bersamaan bersamaan mampu mampu memberikan memberikan obat-obatan anestesia yang dapat menstabilkan keadaan pasien 3. Hipotensi Hipotensi sering didefinisik didefinisikan an sebagai sebagai suatu keadaan dimana dimana tekanan tekanan sistolik sistolik pasien berada di bawah 90 mmHg atau penurunan penurunan tekanan darah sebesar 40% atau lebih dari tekanan darah normal pasien sehari-hari 3. Hipotensi yang terjadi pasca operasi operasi bisa bisa diseba disebabka bkan n oleh oleh 3 hal, hal, yakni yakni hipov hipovole olemia mia (penur (penuruna unan n preload ), ), distributif (penurunan afterload ), ), atau kardiogenik kardiogenik (kegagalan (kegagalan pompa pompa intrinsik) intrinsik)2. 1
Beberapa pasien memang rentan mengalami hipotensi pasca operasi, seperti pasien-pasien dengan hipertensi kronis, penyakit aterosklerosis pada arteri koroner atau karotis, penyempitan katup jantung, maupun pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. Jika tidak ditangani dengan baik, hipoperfusi dari organ vital pasien akibat hipotensi ini dapat menyebabkan iskemia maupun infark jaringan4.
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1
Patofisiologi Hipotensi
Tekanan darah adalah daya yang dihasilkan oleh darah terhadap satuan luas dinding pembuluh darah 5. Tekanan darah normal pada manusia dapat dicapai bila terjadi keseimbangan antara resistensi pembuluh darah perifer dan curah jantung, dengan volume total darah mempengaruhi keduanya. Curah jantung ini secara matematis didapatkan dari perkalian antara curah isi sekuncup jantung dengan frekuensi denyut jantung 6. Aliran darah yang melalui pembuluh darah ditentukan oleh dua faktor: (1) Perbedaan tekanan darah di antara kedua ujung pembuluh, kadang-kadang juga disebut “gradien tekanan” di sepanjang pembuluh darah, yaitu daya yang mendorong darah melalui pembuluh, dan (2) Rintangan bagi aliran darah melalui pembuluh, yang disebut resistensi pembuluh darah 5.
CO = HR x SV
BP = CO x SVR
CO = Cardiac Output (Curah jantung)
BP = Blood Pressure (Tekanan darah)
HR = Heart Rate (Frekuensi denyut
CO = Cardiac Output (Curah jantung)
jantung) SVR = SV =
Stroke Volume (Curah isi
Systemic
Vascular
Resistance
(Resistensi Pembuluh darah sistemik)
sekuncup)
Tabel 1. Hubungan antara curah isi sekuncup, frekuensi denyut jantung,
curah jantung, dan resistensi pembuluh darah sistemik dengan tekanan darah.5 Secara sederhana, aliran darah berarti jumlah darah yang mengalir melalui suatu titik tertentu di sirkulasi dalam periode waktu tertentu. Biasanya
3
aliran darah dinyatakan dalam milimeter per menit atau liter per menit, tetapi dapat juga dinyatakan dalam milimeter per detik atau setiap satuan aliran lainnya. Secara keseluruhan aliran darah pada sirkulasi total orang dewasa dalam keadaan istirahat adalah sekitar 5000 ml/menit. Aliran darah ini disebut curah jantung karena merupakan jumlah darah yang dipompa ke aorta oleh jantung setiap menitnya 5. Resistensi merupakan hambatan aliran darah dalam pembuluh. Resistensi harus dihitung dari pengukuran aliran darah dan perbedaan tekanan antara dua titik di dalam pembuluh darah. Bila perbedaan tekanan di antara dua titik adalah 1 mmHg dan aliran adalah 1ml/detik, resistensinya dikatkan sebesar satu satuan resistensi perifer, biasanya disingkat PRU ( Peripheral Resistence Unit )5. Resistensi pembuluh darah perifer dipengaruhi oleh banyak mekanisme6.
Tabel 2. Penyebab Rendahnya Resistensi Pembuluh darah Sistemik 4
Hipotensi terjadi ketika curah jantung dan resistensi pembuluh darah perifer menurun. Vasokonstriksi saja tidak akan cukup untuk memperbaiki hipotensi apabila volume total darah pasien tidak adekuat 6. Mekanisme kompensasi pada kondisi hipotensi ini terbagi menjadi dua fase pengaturan tekanan arteri, yaitu pengaturan cepat dan pengaturan jangka panjang 5. Pengaturan cepat tekanan arteri ini didapatkan dari peran sistem saraf dan
4
refleks-refleks baroreseptor. Sedangkan pengaturan jangka panjang diperankan oleh ginjal 5. Apabila terjadi penurunan tekanan darah, sinyal baroreseptor tidak akan memasuki
traktur
solitarius
medula
sehingga
menghambat
pusat
parasimpatis vagus dan merangsang pusat vasokonstriktor di medula. Efek akhirnya adalah vasokonstriksi vena dan arteriol di seluruh sistem sirkulasi perifer dan bertambahnya frekuensi maupun kekuatan kontraksi jantung. Sebaliknya tekanan yang tinggi memiliki efek yang berlawanan 5,6. Selain itu juga terdapat mediator-mediator kimia yang mengatur tekanan arteri, baik melalui efeknya sebagai vasokontriktor maupun vasodilator 6. Pengaturan tekanan arteri jangka panjang diperankan oleh ginjal. Apabila terjadi penurunan tekanan arteri, ginjal akan melakukan perannya melalui beberapa mekanisme: •
Menurunkan glomerular filtration rate (GFR) sehingga penyerapan natrium di tubulus ginjal akan meningkat diikuti oleh penyerapan air.
•
Meningkatkan penyerapan air di tubulus distal ginjal melalui peran anti diuretic hormone (ADH).
•
Menghasilkan renin yang akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin-1 di hati. Angotensin-1 ini akan diubah lagi menjadi angotensin-2 oleh angiotensin converting enzyme (ACE) di paru. Angiotensin-2 inilah yang bersifat vasokonstriktor dan memicu produksi aldosteron yang menyebabkan retensi natrium.
•
Menyebabkan
pelepasan
natriuretics
peptides
sehingga
pembuangan natrium dan air di ginjal akan menurun. Akan tetapi, seluruh mekanisme kompensasi di atas akan terganggu pada pasien pasca anestesia dan pembedahan sehingga dibutuhkan evaluasi dan penatalaksanaan yang lebih ketat dan cepat.
5
2.2
Etiologi Hipotensi Pasca Operasi
Hipotensi yang terjadi pasca operasi bisa disebabkan oleh 3 hal, yakni hipovolemia (penurunan preload ), distributif (penurunan afterload ), atau kardiogenik (kegagalan pompa intrinsik) 2. 2.2.1
Hipovolemia (Penurunan Preload) Preload adalah derajat regangan otot jantung ketika otot tersebut mulai berkontraksi. Jumlah aliran balik vena ke ventrikel kiri dan tahanan pembuluh darah vena menentukan preload . Penurunan preload jantung hipovolemia3.
Hipovolemia
akan
menyebabkan
merupakan
penyebab
terjadinya tersering
hipotensi pasca operasi4,7. Hipovolemia terjadi apabila volume cairan intravaskuler dan preload jantung menurun. Penyebab dari penurunan volume cairan intravaskuler pasca operasi ini meliputi perpindahan cairan intravaskuler ke ruang ketiga, perdarahan, pergantiaan cairan intraoperatif yang tidak adekuat (khususnya pada pasien yang menjalani operasi intrabdominal mayor), serta penurunan tonus saraf simpatis akibat blok anestesia neuroaksial (spinal ataupun epidural)2,4,7. Semua hal tersebut berdampak pada penurunan aliran balik vena ke jantung sehingga curah jantung akan ikut menurun 7. Jumlah perdarahan yang terjadi selama proses operasi pada pasien yang mengalami hipotensi pasca operasi harus dihitung kembali. Hal ini dilakukan karena bisa saja perhitungan kehilangan darah intraoperatif tidak akurat sehingga pemberian cairan pengganti kurang optimal. Jika pasien tidak stabil, pengukuran kadar hemoglobin bisa dilakukan pada saat itu juga agar tidak membuang waktu untuk menunggu keluarnya hasil laboratorium. Satu hal penting yang harus diingat, takikardi tidak bisa menjadi indikator yang dapat dipercaya pada pasien-pasien yang meminum obat-obatan golongan beta blocker atau calcium channel blocker 7.
6
Hipovolemia juga dapat terjadi pada pasien yang mendapatkan anestesia blok spinal ataupun epidural karena terbloknya sistem saraf simpatis8,9. Jika sistem saraf simpatis terblok maka akan terjadi vasodilatasi pembuluh darah arteri dan arteriol sehingga resistensi pembuluh darah perifer akan menurun. Hal tersebut tentunnya akan menyebabkan penurunan tekanan darah. High sympathetic block
Increased venous capacitance (pooling of blood in extremities and pelvis)
Decreased venous return to heart (decreased preload) decreased cardiac output
Decreased blood pressure*
*May be compounded by: Impaired compensatory tachycardia Bradycardia from blockade and cardioaccelerator fiber (T1-T4) Gambar 1. Fisiologi Insufisiensi Sirkulatori Setelah Blok Spinal atau Epidural 9
Derajat penurunan resistensi pembuluh darah perifer ini bergantung pada letak dan jumlah segmen vertebra yang teranestesi. Semakin tinggi segmen yang diblok maka derajat hipotensinya semakin berat, sedangkan semakin rendah segmen yang diblok maka semakin rendah pula derajat hipotensinya. Hal ini disebabkan pada blokade
segmen
rendah
(lumbal
atau
sakral)
akan
tejadi
peningkatan tonus saraf simpatis pada segmen yang lebih tinggi (torakal)
yang
tidak
terblok.
Sehingga
hal
ini
akan
mempertahankan resistensi pembuluh darah perifer dalam batas normal. Spinal anestesia dosis rendah yang dikombinasikan dengan opioid golongan lipofilik juga dikatakan memiliki komplikasi hipotensi
yang
relatif
lebih
ringan
dibandingkan
dengan 7
penggunaan anestesi lokal dengan dosis standar untuk prosedur yang sama8. Blok saraf simpatis pada segmen atas vertebra juga dapat mengganggu mekanisme kompensasi tubuh terhadap hipotensi, yakni takikardia sehingga akan menyamarkan tanda awal dari hipovolemia. Jika sebuah operasi memiliki risiko untuk mengalami perdarahan yang tak nampak (occult bleeding ), tenaga medis yang bertugas di ruang pemulihan harus selalu waspada terhadap tandatanda hipoperfusi jaringan yang samar, seperti pucat, penurunan tekanan nadi, dan disorientasi9. Yang perlu digarisbawahi, semua komplikasi anestesi regional yang menyebabkan hipotensi pasca operasi ini karena bukan secara langsung disebabkan oleh penurunan volume darah maka disebut sebagai hipovolemia relatif. Hal-hal lain yang juga bisa menyebabkan hipovolemia relatif adalah penggunaan venodilator dan obat-obatan golongan alpha adrenergic blocker 4. 2.2.2
Distributif (Penurunan Afterload) Afterload adalah beban yang harus dilawan oleh kontraksi otot jantung. Beban dalam hal ini merupakan jumlah darah yang mengalir ke dalam ventrikel jantung. Afterload ventrikel adalah tekanan di dalam arteri yang berasal dari ventrikel. Afterload ini berhubungan dengan tekanan sistolik jantung 5. Hipotensi pasca operasi yang bersifat distributif disebabkan oleh penurunan afterload . Peristiwa ini terjadi akibat terganggunya fungsi fisiologis tubuh, yakni akibat iatrogenik simpatis, penyakit-penyakit kritis, reaksi alergi, dan sepsis2. Iatrogenik simpatis yang disebabkan oleh teknik regional anestesia adalah penyebab yang sangat penting pada hipotensi pasca operasi karena tidak hanya menyebabkan hipotensi akibat hipovolemia, tetapi juga hipotensi akibat syok distributif. Blok saraf simpatis
8
segmen vertebra atas dapat menurunkan tekanan darah melalui efeknya yang menyebabkan bradikardia akibat blok serat-serat kardioakselerator simpatis, refleks Bezold-Jarisc, pada segmen T1T42,8,9. Jika tidak ditangani dengan baik dapat berujung pada henti jantung (cardiac arrest ). Hipotensi sangat mudah terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit kritis walaupun telah digunakan anestesia dengan dosis yang sangat minimal, baik berupa anestesia hirup, opioid, ataupun sedatifhipnotik. Hal ini disebabkan karena pasien dengan kondisi ini sangat bergantung pada tonus saraf simpatis untuk pengaturan tekanan darah sistemik dan frekuensi denyut jantung 2. Beberapa contoh pasien-pasien dengan penyakit kritis adalah pasien dengan penyakit jantung koroner, hipertensi tak terkontrol, penyakit serebrovaskular, dan gangguan fungsi ginjal atau hati. Pasien pasien tersebut digolongkan sebagai pasien berisiko tinggi8. Reaksi alergi (reaksi anafilaksis atau anafilaktoid) juga dapat menjadi penyebab hipotensi pasca operasi di ruang pemulihan. Peningkatan konsentrasi serum triptase di spesimen darah pasien bisa dijadikan indikator. Namun, hal ini tidak bisa digunakan untuk membedakan apakah reaksi alergi tersebut bersifat anafilaksis atau anafilaktoid. Obat-obat anestesia yang paling sering menyebabkan reaksi alergi ini adalah golongan pemblok neuromuskular. Pada pasien yang menjalani operasi saluran kemih ataupun saluran empedu, penyebab hipotensi sistemik tersering adalah sepsis 2.
9
Tabel 3. Obat-Obatan yang Menyebabkan Anafilaksis Perioperatif 2
2.2.3
Kardiogenik (Kegagalan Pompa Intrinsik) Penurunan kontraksi otot jantung dapat terjadi pasca operasi di ruang pemulihan akibat beberapa penyebab. Penyebab pertama adalah masih tersisanya efek obat anestesia yang memiliki efek depresan pada otot jantung. Penyebab kedua adalah pasien memang memiliki penyakit jantung yang menyebabkan penurunan kontraksi otot jantung. Pada akhirnya, semua penyebab tersebut akan berujung pada myocardial ischemia ataupun myocardial infarction akut7. Pasien-pasien yang paling sering mengalami myocardial infarction adalah mereka dengan hipertrofi ventrikel jantung, riwayat hipertensi, diabetes mellitus, ataupun penyakit jantung koroner. Biasanya, hanya 25% dari pasien tersebut mengeluh mengalami angina pektoris pada saat di ruang pemulihan. Sebagian besar dari mereka tiba-tiba saja mengalami episode hipotensi yang tak bisa dijelaskan, beberapa disertai kontraksi ventrikel jantung yang prematur 7.
10
2.3
Diagnosis Hipotensi pasca Operasi
Salah satu parameter yang harus dievaluasi untuk mendiagnosis hipotensi pasca operasi adalah tekanan darah. Seseorang pasien dikatakan hipotensi apabila tekanan sistoliknya berada di bawah 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sebesar 40% atau lebih dari tekanan darah normal pasien sehari-hari3. Adreta menilai perubahan tekanan darah pasca anestesia dengan kriteria sebagai berikut:
1
•
Perubahan sampai 20% dari nilai prabedah = 2
•
Perubahan antara 20-50% dari nilai prabedah = 1
•
Perubahan melebihi 50% dari nilai prabedah = 0
Selain untuk menilai hipotensi, penilaian ini juga berguna sebagai kriteria standar untuk memindahkan pasien dari ruang pemulihan ke bangsal 1. Penegakan diagnosis dari keadaan hipotensi sebaiknya cepat ditegakkan. Palpasi dari nadi karotis atau tekanan femoral dan auskultasi suara jantung sangat berguna sebagai indikator kualitatif yang baik dari tekanan darah sentral. Parameter lain yang dapat diukur adalah denyut jantung. Denyut jantung normal berkisar 55-120 kali per menit dengan irama yang teratur. Pada pasien hipotensi pasca operasi yang disebabkan oleh hipovolemia, denyut jantung pasien akan meningkat (takikardi) 1. Namun, satu hal penting yang harus diingat, takikardi tidak bisa menjadi indikator yang dapat dipercaya pada pasien-pasien yang meminum obat-obatan golongan beta blocker atau calcium channel blocker 7.
Selain itu, pada pasien-pasien yang
mengalami hipotensi akibat anestesia regional akan lebih sering ditemukan penurunan denuyt jantung (bradikardi). Bradikardi menjadi sangat bermakna ketika frekuensinya berada di bawah 50 kali per menit karena ini menandakan penurunan curah jantung yang menyebabkan hipotensi 8. Produksi urin juga menjadi salah satu parameter yang harus diperhatikan. Pada keadaan normal, produksi urin orang dewasa mencapai > 0,5 cc/kgBB/jam. Apabila terjadi oligouri atau anuri harus segera dicari
11
penyebabnya1,10. Oligouri ini merupakan indikator klinis yang sangat berguna untuk mendiagnosis hipotensi pasca operasi akibat hipovolemia atau penurunan curah jantung. Untuk membedakan yang mana penyebab hipotensi dari kedua hal tersebut digunakan tes cairan. Pasien diberikan cairan ringer laktat sebanyak 3-6 ml/kgBB secara intravena, kemudian produksi urin dimonitor. Pada oligouri yang disebabkan oleh hipovolemia akan terjadi peningkatan produksi urin. Di lain pihak, produksi urin biasanya tidak akan meningkat pada oligouria yang disebabkan oleh penurunan curah jantung7. Parameter lainnya yang juga harus dievaluasi adalah, status mentalis pasien, perfusi pembuluh darah perifer, dan perdarahan dari luka operasi.
Tabel 4. Evaluasi Tanda-Tanda Awal Hipotensi Pasca Operasi 10
Hal lain yang mendapat perhatian pasca operasi adalah pedarahan dari luka operasi. Adanya perembesan darah dari luka operasi atau bertambahnya jumlah darah pada botol penampungan drainase luka operasi perlu dipertimbangkan untuk dilakukan eksplorasi kembali 1. Pemeriksaan hemoglobin juga dapat dilakukan pada saat itu juga ( bedside) agar tidak membuang waktu untuk menunggu hasil laboratorium 2. Tes cairan menggunakan bolus cairan dengan komposisi 350-500 ml kristaloid dan 100-200 ml koloid juga dapat dilakukan. Apabila terdapat peningkatan tekanan darah setelah diberikan cairan, biasanya hipotensi dapat dikonfirmasi3. Jika dicurigai penyebab hipotensi pasca operasi adalah 12
sepsis, harus dilakukan kultur darah. Terapi antibiotika secara empiris juga harus dimulai sebelum pasien dipindahkan ke bangsal 2. Pada hipotensi pasca operasi yang disebabkan oleh sepsis yang perlu diperhatikan adalah tanda-tanda terjadinya Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS). Ditemukan
Nilai
Suhu
<36 °C (96.8 °F) or >38 °C (100.4 °F)
Nadi
>90/min
Laju pernafasan WBC
>20/min or PaCO2<32 mmHg (4.3 kPa) <4x109/L (<4000/mm³), >12x10 9/L (>12,000/mm³), or 10%
Tabel 5. Kriteria SIRS12
Diagnosis banding dari hipotensi pasca operasi meliputi: 1.
Penurunan volume intravaskuler a. Hilangnya cairan yang persisten b. Berpindahnya cairan ke ruang ketiga c. Pendarahan akibat pembedahan
2.
Peningkatan permeabilitas kapiler a. Akibat sepsis b. Akibat luka bakar
3.
Penurunan dari cardiac output a. Infark miokard b. Kardiomiopati c. Cardiac Tamponade d. Emboli pada paru e. Tension Pneumothorax f. Disebabkan oleh obat-obatan seperti β-blockers, calcium channel blocker 2.
13
2.4
Penatalaksanaan Hipotensi Pasca Operasi
Pada umumnya, penurunan tekanan sistolik sebanyak 20 – 30 % pada pasien yang akan dioperasi atau apabila terdapat tanda-tanda adanya hipoperfusi
pada
organ-organ
vital
adalah
indikasi
dilakukannya
perawatan terhadap hipotensi pasca operasi. Pada pasien dengan risiko tinggi terhadap komplikasi dari hipotensi, diperlukan evaluasi yang ketat terhadap tanda-tanda hemodinamik pasien ketika dijadwalkan untuk melakukan operasi. Sehingga dapat mengantisipasi kejadian hipotensi pasca operasi kedepannya. Berikut terapi hipotensi pasca operasi berdasarkan penyebabnya2.
2.4.1
Hipovolemia (Penurunan Preload) Pada hipotensi yang disebabkan oleh hipovolemia pemberian oksigen tambahan sebaiknya dilakukan. Frekuensi dari cairan infus sebaiknya ditingkatkan hingga batas maksimum karena etiologi yang
paling
sering
dari
hipotensi
pasca
operasi
adalah
hipovolemia. Elevasi dari kaki pasien juga dapat membantu meningkatkan tekanan darah pasien. Riwayat pengobatan pasien penting untuk dicatat dan penggunaan infus yang menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah sebaiknya dihentikan. Manuver yang sederhana seperti menempatkan pasien hamil dalam posisi lateral tilt po sition dan menempatkan pasien dengan hipotensi ortostatik dalam posisi supinasi dapat dilaksanakan bila diperlukan. Pemberian
infus
dengan
cairan
kristaloid
biasanya
dapat
mencukupi dalam menangani keadaan hipovolemia. Obat dengan efek simpatomimetik yang dapat meningkatkan SVR dan venous return dapat digunakan untuk mempertahankan tekanan sistemik hingga volume yang diperlukan oleh pasien dapat diberikan melalui infus. Kapasitansi pembuluh darah vena yang meningkat dan adanya hambatan pada venous return dapat diobati dengan
14
obat alpha-adrenergic seperti phenylephrine yang dikombinasikan dengan terapi cairan. Apabila pasien telah diberikan cairan sebanyak 300-500 ml namun tidak dapat meningkatkan tekanan darah pada pasien, sebaiknya dipertimbangkan bahwa penyebab dari hipotensi pasca operasi dari pasien mungkin adalah disfungsi dari miokardial. Pada gangguan yang tidak berhubungan dengan keadaan iskemia, penggunaan obat yang dapat meningkatkan kontraktilitas otot jantung seringkali dapat mengembalikan cardiac output dan tekanan sistemik. Namun apabila
hipotensi
disebabkan oleh
keadaan
iskemia maka
perawatan yang tepat adalah dengan menyembuhkan keadaan iskemia dan fungsi dari miokardiumnya. Apabila hipotensi disebabkan oleh keadaan asidosis metabolik, maka pemberian bikarbonat secara intravena dapat memperbaiki keadaan tersebut4. 2.4.2
Distributif (Penurunan Afterload) Penatalaksanaan hipotensi yang disebabkan oleh reaksi anafilaktik memerlukan tindakan cepat sebab penderita berada pada keadaan gawat. Sebenarnya pengobatan hipotensi akibat reaksi anafilaktik ini tidaklah sulit, asal tersedia obat-obat emergensi dan alat bantu resusitasi gawat darurat serta dilakukan secepat mungkin. Hal ini diperlukan karena kita berpacu dengan waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian atau cacat organ tubuh menetap. Jika terjadi komplikasi dari hipotensi akibat anafilaktik setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik peroral maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan adalah 11: •
Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran balik darah vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah.
•
Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu: 15
o
Airway (membuka jalan napas). Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar , posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.
o
Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok anafilaktik
yang
disertai
udem
laring,
dapat
mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi. o
Circulation support , yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.
•
Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru.
•
Segera berikan adrenalin 0.3–0.5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau 0.01 mg/kgBB untuk penderita anakanak, intramuskular. Pemberian ini dapat diulang tiap 15 menit sampai keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2–4 ug/menit.
16
•
Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi respons, dapat ditambahkan aminofilin 5–6 mg/kgBB intravena dosis awal yang diteruskan 0.4–0.9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus.
•
Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5–10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari reaksi anafilaktik atau syok yang membandel.
•
Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi reaksi anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan dan kerugian mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan jumlah 3–4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada reaksi anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20–40% dari volume plasma. diberikan
Sedangkan bila dengan
jumlah
diberikan larutan yang
sama
koloid, dapat
dengan
perkiraan
kehilangan volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa larutan koloid plasma protein atau dextran juga bisa melepaskan histamin. •
Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita
17
harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung. •
Apabila keadaan hipotensi ini sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus diawasi/diobservasi dulu selama kurang lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah mendapat terapi adrenalin lebih dari 2–3 kali suntikan, harus dirawat di rumah sakit semalam untuk observasi.
Apabila hipotensi disebabkan oleh keadaan sepsis pasca operasi, maka
diperlukan
adanya
menentukan penyebabnya
pemeriksaan
kultur
darah
untuk
dan menetapkan antibiotik untuk
diberikan kepada pasien sebelum pasien dipindahkan ke ruang rawat inap pasien. Walaupun terapi cairan merupakan prioritas utama dalam perawatan hipotensi, pemberian vasopresin seringkali diperlukan juga untuk menaikan tekanan darah pasien. Biasanya defisiensi vasopresin merupakan faktor yang berkontribusi terhadap keadaan vasokntriksi pada pasien yang sepsis 2. 2.4.3
Kardiogenik (Kegagalan Pompa Intrinsik) Pada hipotensi yang terjadi akibat permasalahan kardiogenik, penatalaksanaan tergantung pada jenis infark myokard. Dapat diberiksan terapi cairan dan juga obat-obatan yang bersifat inotropik. Agen inotropik positif digunakan untuk meningkatkan kemampuan jantung memompa, meningkatkan kontraktilitas dan memperbaiki hipotensi4.
18
Tabel 6. Obat yang dapat digunakan untuk manajemen hipotensi 3 BAB III SIMPULAN
Hipotensi pasca operasi adalah keadaan kritis yang segera dimulai setelah pembedahan dan anestesia. Periode ini dikatakan kritis karena pada tindakan anestesia dan pembedahan akan terjadi gangguan fisiologis tubuh yang berefek pada ketidakstabilan hemodinamik seperti hipotensi sistemik. Hipotensi sering didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana tekanan sistolik pasien berada di bawah 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sebesar 40% atau lebih dari tekanan darah normal pasien sehari-hari. Hipotensi yang terjadi pasca operasi bisa disebabkan oleh 3 hal, yakni hipovolemia (penurunan preload ), distributif (penurunan afterload ), atau kardiogenik (kegagalan pompa intrinsik). Evaluasi dan penanganan awal dari ketidakstabilan hemodinamik ini sangat penting karena dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pasien di ruang pemulihan. Evaluasi tanda-tanda hipotensi pasca operasi meliputi tekanan darah, frekuensi denyut jantung, produksi urin, status mentalis, temperatur, capillary refill, dan perdarahan luka operasi. Penanganan hipotensi pasca operasi ditentukan berdasarkan penyebabnya. Pada hipotensi yang disebabkan oleh hipovolemia pemberian oksigen tambahan sebaiknya dilakukan. Dilanjutkan dengan pemberian cairan infus hingga batas maksimum karena etiologi yang paling sering dari hipotensi pasca operasi adalah hipovolemia. Pada hipotensi yang terjadi akibat reaksi anafilaksis, dilakukan penatalaksanaan sesuai dengan guideline penatalaksanaan syok anafilaksis. Pada hipotensi yang terjadi akibat permasalahan kardiogenik dapat digunakan obatobatan yang berisfat inotropik positif.
19
