LAPORAN PENDAHULUAN “ABSES SUBMANDIBULA SUBMANDIBULA” ”
disusun untuk memenuhi tugas profesi ners Departemen Surcical di Ruang 13 RS. Dr. Syaiful Anwar
oleh: Amildya Dwi Dwi Arisanti Arisanti NI. 1!""#"3"""111$$ 1!""#"3"""111$$
KEMENTERIAN KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2015
ABSES SUBMANDIBULA
1.
DEFINISI
A%ses su%mandi%ula adalah a%ses yang ter&adi di ruang su%mandi' %ula atau di salah satu komponennya se%agai kelan&utan infeksi dari daerah kepala leher. Ruang su%mandi%ula terdiri dari ruang su%lingual dan ruang su% maksila. Ruang su%lingual dipisahkan dari ruang su%maksila oleh otot mylohyoid. Ruang su%maksila selan&utnya di%agi lagi atas ruang su%mental dan ruang su%maksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior. Namun ada pem%agian lain yang tidak menyertakan ruang su%lingual ke dalam ruang su%mandi%ula* dan mem%agi ruang su%mandi%ula atas ruang su%mental dan ruang su%maksila sa&a. 2.
1
ANATOMI
+engetahuan tentang ruang'ruang dileher dan hu%unganya dengan fasia penting untuk mendiagnosis dan mengo%ati infeksi pada leher. Ruang yang di%entuk oleh %er%agai fasia pada leher ini adalah merupakan area yang %erpotensi untuk ter&adinya infeksi. In,asi dari %akteri akan menghasil' kan selulitis atau a%ses* dan menye%ar melalui %er%agai &alan termasuk melalui saluran limfe. +em%agian ruang ruang di leher %erdasarkan ollinshead (1/$!). 1. Di %awah hyoid: 0arotid Sheath Ruang +retrakeal Ruang Retro,iseral Ruang iseral Ruang pre,erte%ral. -. Di atas hyoid: Ruang su%mandi%ula Ruang su%ma2illa Ruang masticator Ruang parotid 3. Area perifaring: Ruang retrofaring Ruang parafaring (lateral +haryngeal) Ruang su%mandi%ula !. Area intrafaring: Ruang paratonsil
3
A%ses paling sering mengenai ruang retrofaring* ruang parafaring (lateral pharyngeal)* dan ruang su%mandi%ula .3 Ga!a" 1.
tot milohioid yang memisahkan ruang su%lingual dan su%mental. Ga!a" 2. +otongan
,ertical ruang su%mandi%ula.
Ruang su%mndi%ula terletak diantara mukosa dasar mulut (se%agai %atas superior) dan lapisan superficial pada fasia ser,ikalis %agian dalam (se%agai %atas inferior). Di %agian inferiornya di%entuk oleh otot digastrikus. 4atas lateralnya %erupa kulit* otot platysma* dan korpus mandi%ula. Sedang' kan di%agian medialnya %er%atasan dengan hyoglosus dan milohioid. Di %agian anteriornya* ruang ini %er%atasan dengan otot digastrikus anterior dan milohioid. 4agian posteriornya %er%atasan dengan ligamentum su%man' di%ula dan otot digastrikus posteriornya. -
Ruang su%mandi%ula merupakan ruang di atas hyoid yang terdiri dari ruang su%lingual dan ruang su%maksila. Ruang su%lingual dipisahkan dari ruang su%maksila oleh otot milohioid. Ruang su%maksila selan&utnya di%agi atas ruang su%mental dan ruang su%maksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior tetapi kedua ruang ini %erhu%ungan secara %e%as. Namun ada pem%agian lain yang tidak menyertakan ruang su%lingual kedalam ruang su%mandi%ula* dan mem%agi ruang su%mandi%ula atas ruang su%mental dan ruang su%maksila sa&a. 1
Ga!a" #.
Su%mandi%ular space
Ruang su%lingual mengandung kelen&ar su%lingual* duktus 5harton* dan saraf hipoglosal. Ruang ini terletak dia atas otot milohioid tetapi masih dianterior lidah* dan dilateral otot intrinsic lidah (genioglosus dan geniohioid) dan superior dan medial dengan otot milohioid. Di%agian anteriornya* %er%atasan dengan sepan&ang genu mandi%ula dan %agian posteriornya %erhu%ungan %e%as dengan ruang su%maksila. ! Ruang su%maksila %erada di %awah otot milohioid* dan mengandung kelen&ar su%mandi%ula dan kelen&ar getah %ening. Ruang su%mksila ini %erhu%ungan %e%as dengan ruang su%lingual sepan&ang tepi posterior otot milohioid. 6elen&ar su%mandi%ula terletak diantara kedua ruang terse%ut. Ruang su%mental merupakan ruang yang ter%entuk segitiga yang terletak di garis tengah di%awah mandi%ula dimana %atas superior dan
lateralnya di%atasi %agian anterior otot digastricus. Dasar pada ruangan ini adalah otot milohyoid sedangkan atapnya adalah kulit* facia superficial* otot platysma. Ruang su%mental mengandung %e%erapa nodus limfe dan åan lemak fi%rous.-
#.
ETIOLOGI
A%ses su%mandi%ula merupakan salah satu %agian dari a%ses leher dalam. Se%agian %esar a%ses leher dalam dise%a%kan oleh campuran %er%agai kuman* %aik kuman aero%* anaero%* maupun fakultatif anaero%. 6uman aero% yang sering ditemukan adalah Stafilokokus* Streptococcus sp* aemofilus influen7a* Streptococcus +neumonia* ora2tella catarrhalis* 6le%siell sp* Neisseria sp. 6uman anaero% yang sering ditemukan pada a%ses
leher
dalam
adalah kelompok %atang gram negatif* seperti
4acteroides* +re,otella* maupun 8uso%acterium. !*$ 6e%anyakan a%ses dise%a%kan oleh %anyak mikro%a* se%agai contoh mereka mengandung flora campuran* dan dalam studi didapatkan ada le%ih dari $ spesies yang dapat di isolasi dari satu kasus. 9 +ada ruang su%mandi%ula* infeksi dapat %ersum%er dari gigi* dasar mulut* faring* tonsil* sinus* dan kelen&ar liur atau kelen&ar limfe su%mandi%ula. ungkin &uga se%agian kelan&utan infeksi ruang leher dalam lainnya. 6uman penye%a% %iasanya campuran kuman aero% dan anaero%. 1*$ +roliferasi
%akteri
dan
in,asi
%akteri
melalui
organ
enamel
menye%a%kan nekrosis tulang di sekeliling akar gigi. 4iasanya ini ter&adi pasien yang sedang men&alani pengo%atan gigi dan drainase a%ses akar gigi. ika a%sen akar gigi tidak di drainase dan tidak diperiksa* infeksi dapat menye%ar dengan a%ses ke %agian leher dan mediastinum. Infeksi ke%anyakan menye%ar dari gigi mandi%ula. Dan di %e%erapa kasus dari luka mukosa mulut. A%ses dapat &uga dise%a%kan oleh trauma*tonsilitis lidah atau penyakit kelen&ar ludah. Infeksi dapat menye%ar keruang leher dalam* ke ruang su%mandi%ula* ruang parafaring dan ruang retrofaring. Ruang pre,erte%ral
dapat
&uga
terli%at.
Infeksi
ruang
leher
dalam
dapat
menye%a%kan komplikasi %er%eda yang dapat menganca nyawa seperti o%struksi
saluran nafas atas dan mediastinitis. Dan ketika ketiga ruang
su%mandi%ula (%ilateral su%mandi%ula dan ruang su%lingual) terinfeksi maka dise%ut dengan Ludwig’s angina./
$. PATOFISIOLOGI
(terlampir)
5. GEJALA DAN TANDA
;erdapat demam dan nyeri leher disertai pem%engkakan di %awah mandi%ula dan atau di %awah lidah* mungkin %erfluktuasi. ;rismus sering ditemukan. 1
Ta!%& 1.
+er%andingan ge&ala A%ses
+asien umumnya akan mengeluh nyeri di rongga mulut* produksi air liur %anyak* +ada pemeriksaan fisik didapatkan pem%engkakan di daerah su%mandi%ula* fluktuatif* lidah terangkat ke atas dan terdorong ke %elakang* angulus mandi%ula dapat dira%a. +ada aspirasi didapatkan pus.
Ga!a" $.
'.
Inspeksi A%ses Su%mandi%ular
>
PEMERIKSAAN
1)
air fluid le,els*
erosi dari korpus ,erte%re. +ene%alan
åan lunak pada pre,erte%re setinggi ser,ikal II (0-)* le%ih #mm* dan setinggi ser,ikal I yang le%ih 1!mm pada anak*
le%ih --mm
pada dewasa dicurigai se%agai suatu a%ses retrofaring. 1%. Rontgen panoramik Dilakukan apa%ila penye%a% a%ses su%mandi%uka %erasal dari gigi.
c. Rontgen thoraks +erlu dilakukan untuk e,aluasi mediastinum* empisema su%kutis* pendorongan saluran nafas* dan pneumonia aki%at aspirasi a%ses. d. ;omografi komputer (0;'scan) 0;'scan dengan kontras merupakan pemeriksaan %aku emas pada a%ses leher dalam. 4erdasarkan penelitian 0respo %ahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa 0;'scan mengaki%atkan estimasi terhadap luasnya a%ses yang terlalu rendah pada #"? pasien
(dikutip dari +ulungan). @am%aran a%ses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah)* %atas yang le%ih &elas* dan kadang ada air fluid le,el . 13) +emeriksaan 4akteriologi +emeriksaan %akteriologi pus dari lesi yang dalam atau tertutup harus meliputi %iakan metoda anaero%.
Setelah desinfeksi kulit* pus dapat
diam%il dengan aspirasi memakai &arum aspirasi atau dilakukan insisi. +us yang diam%il se%aiknya tidak terkontaminasi dengan flora normal yang ada di daerah saluran nafas atas atau rongga mulut. Aspirasi dilakukan dari daerah yang sehat dan dilakukan le%ih dalam. Spesimen yang telah diam%il dimasukkan ke dalam media transfortasi yang steril. ntuk pem%iakan kuman anaero% diperlukan media transfortasi yang suasana anaero%. 4iakan cair yang dian&urkan untuk kuman aero% dan anero% adalah thioglukonat. 8ormulasi ini %erisi su%stansi reduksi yang akan menciptakan lingkungan anaero%. Suasana anaero% terdapat di %agian %awah ta%ung. 4iakan kuman aero% dan fakultatif dapat dilakukan dengan menggunakan agar darah* agar
coklat* eosin'methilene %lue
(B4). ;empat pem%iakan ini diinku%asi pada suhu 3#"0* $? 0- dan dinilai !>'#- &am. ntuk kuman anaero% dapat diinku%asi pada agar darah anaero% yang mengandung
tryptic soy agar* ekstrak ragi* ,itamin 63*
hemin* $? darah dom%a. Dinku%asi dalam suasana anaero% dan dinilai #-'1-" &am. 1a.
Algoritma pemeriksaan %en&olan di leher
Ga!a" 5. Algoritma
(.
+emeriksaan 4en&olan di
/
KOMPLIKASI
+roses peradangan dapat men&alar secara hematogen* limfogen atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari su%mandi%ula paling sering meluas ke ruang parafaring karena pem%atas antara ruangan ini cukup tipis. > +erluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selan&utnya infeksi dapat men&alar ke daerah potensial lainnya. ! +en&alaran ke atas dapat mengaki%atkan peradangan intrakranial* ke %awah menyusuri selu%ung karotis mencapai mediastinum menye%a%kan mediastinitis. A%ses &uga dapat menye%a%kan kerusakan dinding pem%uluh darah. 4ila pem%uluh karotis mengalami nekrosis* dapat ter&adi ruptur* sehimgga ter&adi perdarahan he%at* %ila ter&adi perifle%itis atau endofle%itis* dapat tim%ul trom%ofle%itis dan septikemia. 9
Ga!a" '.
).
TERAPI
6omplikasi A%ses Su%mandi%ular
$
Anti%iotika dosis tinggi terhadap kuman aero% dan aero% harus di%erikan secara parenteral. B,akuasi a%ses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk a%ses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis %ila letak a%ses dalam dan luas. 1* ntuk mendapatkan &enis anti%iotik yang sesuai dengan kuman penye%a%* u&i kepekaan perlu dilakukan. Namun* pem%erian anti%iotik secara parenteral se%aiknya di%erikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Anti%iotik kom%inasi (mencakup terhadap kuman aero% dan anaero%* gram positip dan gram negatif) adalah pilihan ter%aik mengingat kuman penye%a%nya adalah campuran dari %er%agai kuman. Secara empiris kom%inasi ceftria2one dengan metronida7ole masih cukup %aik. Setelah hasil u&i sensisti,itas kultur pus telah didapat pem%erian anti%iotik dapat disesuaikan. 1*! 4erdasarkan u&i kepekaaan* kuman aero% memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap cefora7one sul%actam* mo2yflo2acine* cefora7one* ceftria2one* yaitu le%ih dari #"?. etronida7ole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaero% gram negatif. Anti%iotik %iasanya dilakukan selama le%ih kurang 1" hari. 1*! Ta!%& 2.
Anti%iotik yang dian&urkan oleh %e%erapa penulis secara empiris !
Anti%iotik C S I Ampicillin 1# 9(3$?) 3(1>?) Ampicillin sul%actam 19 9(3#?) $(31?) Britromicin 1# 9(3$?) 1(9?) 0efi2ime / $($9?) 1(11?) 0hloramphenicl 19 /($9?) 3(1/?) 6otrimo2a7ole > 1(1-?) -(-$?) 0efota2ime 19 11(9/?) 3(1>?) @entamycin 1# #(!1?) !(-!?) 0ifroflo2acin 1# 1"($/?) " 0eftria2one 1# 1-(#"?) 1(9?) 0efta7idime 1> 11(91?) !(--?) 0efora7one 1! 1-(>9?) 1(#?) 0efora7one sul%actam 1" /(/"?) " eropenem 19 1"(93?) 3(1>?) o2yflo2acine 1/(#$?) " SE sensitif IE intermediate RE resisiten
Ta!%& #.
+ola 6epekaan kuman anero% terhadap anti%iotic Anti%iotik
R
I
R >(!#?) $(31?) 1"($/?) 3(33?) !(-$?) $(93?) -(13?) 9(3$?) #(!1?) !(-!?) 3(1#?) 1(#?) 1(1"?) 3(1/?) 3(-$?)
!
C S
Bacteroides fragilis
Amoksilin etronida7ole 6lindamisin AmpisilinFsul%aktam Amoksilin etronida7ole 6lindamisin AmpisilinFsul%aktam Amoksilin etronida7ole 6lindamisin AmpisilinFsul%aktam Amoksilin etronida7ole 6lindamisin AmpisilinFsul%aktam etronida7ole 6lindamisin AmpisilinFsul%aktam etronida7ole 6lindamisin AmpisilinFsul%aktam
Provotella
Fusobacterium sp @ram negatif lain @ram positif lain @ram positif non spora
SE sensitif
# " 1 9 11 " " 1 " 1 " " " 1 " " !" 3 "
" " 3 " 1 " 3 1 3 " " " " 1 " " " 1 " " "
" # " 3# !/ 3!11 1$ 13 1$ $ $ # $ 13 11 1! 1# !> $9
# # 9 9 !/ !/ 3# !3 1$ 1$ 1! 1$ # > # $ 1! 11! $# $3 $9
IE intermediate RE resisiten
Insisi di%uat pada tempat yang paling %erfluktuasi atau setinggi os hioid* tergantung letak dan luas a%ses. +asien dirawat inap sampai 1'- hari ge&ala dan tanda infeksi reda. 1
Ga!a" (.
Insisi dan Drainase A%ses
>
REFERENSI
1. Soet&ipto D* angunkusumo B. Sinus paranasal. Dalam : Buku !ar "lmu #ese$atan %elinga &idung %enggorok #epala ' Le$er. (disi ke)* . akarta : 8akultas 6edokteran ni,ersitas Indonesia* -""#. 1!$'!> +. Standring* S. -""!. ,ra-s natom-. %$e natomical Basis of linical Practise. 0hurcill
dari
$ttp:33www.scribd.com3doc32456212*3P0L)#78)BS(S)L(&(9) DL8 ) 9evisi . Diakses tanggal 19 Septem%er -"1$ . Dr Da,id arit7. Deep space infections of t$e neck and floor of mout$) &and 0ut. *. Ari&i G* @otoh * 6imura G* Naitoh 6* 6urita 6* Natsume N* et all. 0dontogenic infection pat$wa- to t$e submandibular space: imaging assessment . Int. . ral a2illofac. Surg. -""-H 31: 19$/ 6. egran* D.5.* Scheifele* D.5.* 0how* A.5. dontogenic Infection Disease. 1/>!. 3:-1
4. Pictures of submandibular neck. 0tolar-ngolog- &ouston. Diunduh dari http:FFprosites'otohouston.homestead.comFnecka%scess.html
JDiakses
tanggal 19 uni -"11K ;. F-""> 1":$1 pm). Diunduh dari http:FFwww.imaios.comFenFe'AnatomyFead'and' NeckF8ace'and'neck'RI. JDiakses tanggal 19 uni -"11K. 11. 0alhoun 6. -""1. &ead and neck surger-)otolar-ngolog- 3>!F1F+ola?-"6uman?-"A%ses?-"
