LAPORAN PENDAHULUAN I.
Konsep Penyakit
1.1
Definisi Abses submandibula merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep (deep neckinfection), neckinfection), disertai dengan pembentukan pus pada daerah submandibula. Pada umumnya sumber infeksi pada ruang tersebut berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula (Siregar, 2004).
Abses submandibula adalah abses yang terjadi di mandibula. Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah leher (Smeltzer dan Bare, 2001).
1.2
Etiologi Menurut Hardjatmo Tjokro Negoro, PHD dan Hendra Utama, (2001) abses submandibula sering disebabkan oleh infeksi didaerah rongga mulut atau gigi. Peradangan ini menyebabkan adanya pembengkakan didaerah submandibula yang pada perabaan sangat keras biasanya tidak teraba adanya fluktuasi. Sering mendorong lidah keatas dan kebelakang dapat menyebabkan trismus. Hal ini sering menyebabkan sumbatan jalan napas. Bila ada tanda-tanda sumbatan jalan napas maka jalan napas hasur segera dilakukan trakceostomi yang dilanjutkan dengan insisi digaris tengah dan eksplorasi dilakukan secara tumpul untuk mengeluarkan nanah. Bila tidak ada tanda- tanda sumbatan jalan napas dapat segera dilakukan eksplorasi tidak ditemukan nanah, kelainan ini disebutkan
Angina
ludoviva
(Selulitis
submandibula).
Setelah
dilakukan eksplorasi diberikan antibiotika dsis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob.
1.3
Tanda dan Gejala Abses submandibula meliputi demam tinggi, nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Dapat juga terjadi sakit pada dasar mulut, mu lut, trismus, indurasi submandibula dan kulit di bawah dagu eritema dan oedem, kebanyakan kuman penyebab adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus,
kuman anaerob Bacteriodes atau kuman campuran. Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses submandibulla, dan ludovici (Ludwig’s Angina).
1.4
Patofisiologi Jika bakteri menusup kedalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi. Sebgian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan se-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalalm melawan infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri. Sel darah putih akan mati, sel darah putih yang mati inilah yang memebentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan disekitarnya akan terdorong jaringan pada akhirnya tumbuh di sekliling abses dan menjadi dinding pembatas. Abses hal ini merupakan mekanisme tubuh mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut jika suatu abses pecah di dalam tubuh maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun dibawah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses (www.medicastre.com.2004).
1.5
Pemeriksaan Penunjang 1.5.1
Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material
yang
bernanah
(purulent)
dapat
dikirim
untuk
dibiakkan guna uji resistensi antibiotik. 1.5.2
Radiologis 1.5.2.1 Rontgen jaringan lunak kepala AP 1.5.2.2 Rontgen panoramik dilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari gigi. 1.5.2.3 Rontgen thoraks perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses. 1.5.2.4 Tomografi komputer (CT-scan) CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa
CT scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien. Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level. 1.6
Komplikasi Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung
(perkontinuitatum)
ke
daerah
sekitarnya.
Infeksi
dari
submandibula paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis.3 Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya. Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan
intrakranial, ke bawah
menyusuri
selubung karotis
mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia. Faktor-faktor yang berhubungan dengan timbulnya komplikasi adalah usia yang lebih dari 65 tahun, penderita diabetes mellitus, adanya komorbiditas lainnya, infeksi submandibular sekunder, pembengkakan submandibular bilateral, keterlibatan ruang multipel, dan keterlibatan ruang viseral anterior
1.7 Penatalaksanaan Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah : 1.7.1 Antibiotik (parenteral) Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positif dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil
uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 1.7.2 Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Evakuasi abses (gambar 4) dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan
luas
abses.
Bila
abses
belum
terbentuk,
dilakukan
panatalaksaan secara konservatif dengan antibiotik IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi abses dapat dilakukan.
1.7.3Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan trakeostomi perlu dipertimbangkan. 1.7.4 Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda
1.8
II.
Pathway
Rencana Asuhan Klien dengan abses submandibula
1.1 Pengkajian 1.1.1
Riwayat Keperawatan Riwayat keperawatan mencakup riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu dan riwayat kesehatan keluarga yang berhubungan dengan penyakit keturunan seperti diabetes mellitus dan penyakit lainnya seperti kelainan hati, ginjal dan kehamilan.
1.1.2
Pemeriksaan fisik: Data fokus Data yang harus dikumpulkan dalam pengkajian yang dilakukan pada kasus abses submandibula menurut Doenges, (2001) adalah sebagai berikut : 1.1.2.1
Aktifitas/istirahat Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas. Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma).
1.1.2.2
Sirkulasi Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, dll).
1.1.2.3
Integritas ego Data Subyektif: Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau dramatis) Data Obyektif : cemas, bingung, depresi.
1.1.2.4
Eliminasi Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
1.1.2.5
Makanan dan cairan Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan. Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen.
1.1.2.6
Neurosensori. Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo. Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
1.1.2.7
Nyeri dan kenyamanan Data Subyektif : Nyeri pada rahang dan bengkak Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.
1.1.2.8
Pernafasan Data Subyektif : Perubahan pola nafas. Data Objektif : Pernapasan menggunakan otot bantu pernapasan/ otot aksesoris.
1.1.2.9
Keamanan Data Subyektif
:
Trauma baru akibat gelisah.
Data
:
Dislokasi
Obyektif
gangguan
kognitif.
Gangguan rentang gerak.
1.1.3
Pemeriksaan Penunjang 1.1.3.1 Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik. 1.1.3.2 Radiologis a.
Rontgen jaringan lunak kepala AP
b.
Rontgen panoramik
dilakukan apabila penyebab
abses submandibula berasal dari gigi. c.
Rontgen thoraks perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum,
empisema
subkutis,
pendorongan
saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses. d.
Tomografi komputer (CT-scan) CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa CT scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien. Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level.
1.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa 1: Hipertermi 1.2.1
Definisi Peningkatan suhu tubuh diatas nilai normal.
1.2.2
Batasan karakteristik 1.2.2.1
Konvulsi
1.2.2.2
Kulit kemerahan
1.2.3
1.2.2.3
Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
1.2.2.4
Kejang
1.2.2.5
Takikardi
1.2.2.6
Takipnea
1.2.2.7
Kulit terasa hangat
Faktor yang berhubungan 1.2.3.1
Anestesi
1.2.3.2
Penurunan respirasi
1.2.3.3
Dehidrasi
1.2.3.4
Pemajanan lingkungan yang panas
1.2.3.5
Penyakit
1.2.3.6
Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
1.2.3.7
Peningkatan laju metabolisme
1.2.3.8
Medikasi
1.2.3.9
Trauma
1.2.3.10 Aktivitas berlebihan
Diagnosa 2: Nyeri Akut 1.2.4
Definisi Pengalaman sensori yang emosional yang tidak menyenangkan muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dengan berlangsung < 6 bulan.
1.2.5
Batasan Karakteristik 1.2.5.1
Perubahan selera makan
1.2.5.2
Perubahan tekanan darah
1.2.5.3
Perubahan frekuensi jantung
1.2.5.4
Perubahan frekuensi pernafasan
1.2.5.5
Laporan isyarat
1.2.5.6
Diaforesis
1.2.5.7
Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar-mandir mencari orang lain dan atau aktifitas lain, aktifitas yang berulang)
1.2.5.8
Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek, menangis)
1.2.5.9
Masker wajah (mis: kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu focus, meringis)
1.2.5.10 Sikap melindungi area nyeri 1.2.5.11 Fokus
menyempit
(mis:
gangguan
persepsi
nyeri,
hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 1.2.5.12 Indikasi nyeri yang dapat diamati 1.2.5.13 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 1.2.5.14 Sikap tubuh melindungi 1.2.5.15 Dilatasi pupil 1.2.5.16 Melaporkan nyeri secara verbal 1.2.5.17 Gangguan tidur 1.2.6
Faktor yang berhubungan Agen cedera (mis: biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
1.3 Perencanaan Diagnosa 1: Hipertermi 1.3.1
Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC NOC: Thermoregulation Kriteria hasil: 1.3.1.1 Suhu tubuh dalam rentang normal 1.3.1.2 Nadi dan respirasi dalam rentang normal 1.3.1.3 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
1.3.2
Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC 1.3.2.1 Fever treatment a. Monitor suhu sesering mungkin b. Monitor IWL c. Monitor warna dan suhu kulit d. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
e. Monitor penurunan tingkat kesadaran f.
Monitor WBC, Hb, dan Hct
g. Monitor intake dan output h. Berikan anti piretik i.
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
j.
Selimuti pasien
k. Lakukan tapid sponge l.
Kolaborasi pemberian cairan intravena
m. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila n. Tingkatkan sirkulasi udara o. Berikan
pengobatan
untuk
mencegah
terjadinya
menggigil 1.3.2.2 Temperature regulation a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam b. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu c. Monitor TD, nadi dan respirasi d. Monitor suhu dan warna kulit e. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi f.
Tingktakan intake cairan dan nutrisi
g. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh h. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas i.
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatef dari kedinginan
j.
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergensi yang diperlukan
k. Berikan anti piretik jika perlu 1.3.2.3 Vital sign monitoring a. Monitor TD, suhu, nadi, dan respirasi b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan e. Monitor TD, suhu, nadi dan respirasi, sebelum, selama dan sesudah aktifitas
f.
Monitor kualitas dari nadi
g. Monitor frekuensi dan irama pernafasan h. Monitor suara paru i.
Monitor pola pernafasan abnormal
j.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
k. Monitor sianosis perifer l.
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, brakikardi, peningkatan sistolik)
m. Identifikasi peningkatan dan perubahan vital sign
Diagnosa 2: Nyeri Akut 1.3.3
Tujuan dan kriteria hasil (oucomes criteria): berdasarkan NOC NOC: 1.3.3.1 Pain level 1.3.3.2 Pain control 1.3.3.3 Comfort level Kriteria hasil: 1.3.3.4 Mampu megontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 1.3.3.5 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 1.3.3.6 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 1.3.3.7 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
1.3.4
Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC 1.3.4.1 Pain management a. Lakukan termasuk
pengkajian lokasi,
nyeri
secara
karakteristik,
komprehensif
durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Gunakan
tehnik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien d. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri e. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau f.
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau
g. Bantu
pasien
dan
keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan dukungan h. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan i.
Kurangi faktor presipitasi nyeri
j.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal)
k. Kaji
tipe
dan
sumber
nyeri
untuk
menentukan
intervensi l.
Ajarkan tehnik norfarmakologi
m. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri n. Evaluasi keefektifan control nyeri o. Tingkatkan istirahat p. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil q. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 1.3.4.2 Analgesic administration a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi c. Cek riwayat alergi d. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu e. Tentukan
pilihan
analgetik
tergantung
tipe
dan
beratnya nyeri f.
Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
g. Pilih rute secara IV, IM untuk pegobatan nyeri secara teratur h. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali i.
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
j.
Evaluasi aktifitas analgetik, tanda dan gejala.
2.
Daftar Pustaka
Nurarif, Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2015. APLIKASI ASUHAN KEPERAWATN BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIS & NANDA Nic-Noc, Edisi Revisi Jilid 2, Cetakan 1. Jogjakarta: MediAction Siregar, R,S. Atlas Berwarna Saripati Kulit . Editor Huriawati Hartanta. Edisi 2. Jakarta:EGC,2004. Suzanne, C, Smeltzer, Brenda G Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner and Suddarth. Ali Bahasa Agung Waluyo. ( et,al) Editor bahasa Indonesia :Monica Ester. Edisi 8 jakarta : EGC,2001.
Banjarmasin,
Preseptor Akademik,
(……………………………….)
Desember 2016
Preseptor Klinik,
(……………………………….)
