Melinda Arum Mita
BAB I PENDAHULUAN
Abses peritonsil termasuk salah satu abses leher bagian dalam. Selain abses peritonsil, abse absess paraf parafar arin ing, g, abse absess retr retrof ofar arin ing, g, dan dan angi angina na luda ludavi vici ci (Lud (Ludwi wig’ g’ss angin angina) a),, atau atau abse absess submandibula juga termasuk abses leher bagian dalam. Abses leher dalam terbentuk di antara fascia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggor tenggorokan okan,, sinus sinus parana paranasal sal,, teling telingaa tengah tengah dan leher leher.. enjala enjalaran ran infeks infeksii disebab disebabkan kan oleh oleh perembesan peradangan melalui kapsula tonsil. eradangan akan mengakibatkan terbentukn!a abses dan biasan!a unilateral. "ejala dan tanda klinik setempat berupa n!eri dan pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi. (#) Abses peritonsil adalah pen!akit infeksi !ang paling sering terjadi pada bagian kepala dan leher. "abungan dari bakteri aerob dan anaerob di daerah peritonsilar. $empat !ang biasa terjadi abses adalah di bagian pillar tonsil anteroposterior, fossa piriform inferior, dan palatum superior.(%) Abses Abses perito peritonsi nsill terbent terbentuk uk karena karena pen!ebar pen!ebaran an organi organisme sme bakteri bakteri !ang !ang mengin menginfek feksi si tenggorokan pada satu ruangan areolar !ang longgar disekitar faring !ang biasa men!ebabkan pembentukan abses, dimana infeksi telah menembus bagian kapsul tonsil, tetapi tetap dalam batas otot konstriktor faring.(&) eritonsillar abscess ($A) merupakan kumpulan'timbunan (accumulation (accumulation)) pus (nanah) (nanah) !ang terlokalisir'terbatas (localized (localized ) pada jaringan peritonsillar !ang terbentuk sebagai hasil dari suppurative tonsillitis.
1
Melinda Arum Mita
BAB II ANATOMI TONSIL
$onsil adalah massa !ang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamn!a $erdapat tiga macam tonsil !aitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingual !ang ketiga tigan!a membentuk lingkaran !ang disebut cincin alde!er. (*)
Gambar 1. Anatomi Tonsil
2
(5)
Melinda Arum Mita
Gambar .
!in"in
#al$%&%r (') .1 Tonsil Palatina
$onsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid !ang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus).
$onsil berbentuk oval dengan panjang %+ cm, masingmasing tonsil
mempun!ai #& kriptus !ang meluas ke dalam jaringan tonsil. $onsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah !ang kosong diatasn!a dikenal sebagai fosa supratonsilar. $onsil terletak di lateral orofaring. -ibatasi oleh (%) •
Lateral
/uskulus konstriktor faring superior
•
Anterior
•
osterior
•
Superior
•
0nferior
/uskulus palatoglosus /uskulus palatofaringeus alatum mole $onsil lingual
ermukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng !ang juga melapisi invaginasi atau kripti tonsila. 1an!ak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang
3
Melinda Arum Mita kriptus. Limfonoduli terbenam di dalam stroma jaringan ikat retikular dan jaringan limfatik difus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh !ang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik. 2oduli sering saling men!atu dan umumn!a memperlihatkan pusat germinal.(#)
Gambar .
Tonsilla Palatina
()
. *osa Tonsil
3osa tonsil dibatasi oleh otototot orofaring, !aitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral atau dinding luarn!a adalah otot konstriktor faring superior. 1erlawanan dengan dinding otot !ang tipis ini, pada bagian luar dinding faring terdapat nervus ke 04 !aitu nervus glosofaringeal. (&) . P%n$ara+an
$onsil mendapat pendarahan dari cabangcabang arteri karotis eksterna, !aitu #. Arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangn!a arteritonsilaris dan arteri palatina asenden %. Arteri maksilaris interna dengan cabangn!a arteri palatina desenden &. Arteri lingualis dengan cabangn!a arteri lingualis dorsal *. Arteri faringeal asenden 5utub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. 5utub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina 4
Melinda Arum Mita desenden. 6enavena dari tonsil membentuk pleksus !ang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal. (&)
Gambar ,.
-as/larisasi Tonsil
()
ABSES PE0ITONSIL
,.1 D%inisi
Abses peritonsil sering disebut sebagai Peritonsillar Abscess ($A) atau 7uins! adalah suatu rongga !ang berisi nanah didalam jaringan peritonsil !ang terbentuk sebagai hasil dari tonsillitis supuratif. (##)
5
Melinda Arum Mita
Gambar . Dari iri % anan 2 Abs%s 3%ritonsil $%4tra Abs%s 3%ritonsil sinistra
(1)
,. Etiolo6i
Abses peritonsil terjadi sebagai akibat dari komplikasi tonsilitis akut atau infeksi !ang bersumber dari kelenjar mukus eber di kutub atas tonsil. 1iasan!a kuman pen!ebabn!a sama dengan kuman pen!ebab tonsilitis.(*) Abses peritonsil disebabkan oleh organisme !ang bersifat aerob maupun !ang bersifat anaerob. 8rganisme aerob !ang paling sering men!ebabkan abses peritonsil adalah Streptococcus pyogenes ("roup A 1etahemolitik streptoccus), Staphylococcus aureus, dan Haemophilus influenzae. Sedangkan organisme anaerob !ang berperan adalah Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, dan Peptostreptococcus sp. 9ntuk keban!akan abses peritonsil diduga disebabkan karena kombinasi antara organisme aerobik dan anaerobik.(##) Sedangkan virus !ang dapat men!ebabkan abses peritonsil antara lain :pstein1arr, adenovirus, influen;a A dan 1, herpes simple<, dan parainfluen;a. ,. Pr%7al%nsi
Abses peritonsil adalah pen!akit infeksi !ang paling sering terjadi pada bagian kepala dan leher. Abses peritonsil dapat terjadi pada umur #= tahun, namun paling sering terjadi pada umur %*. ada anakanak jarang terjadi kecuali pada mereka !ang menurun sistem immunn!a, tapi infeksi bisa men!ebabkan obstruksi jalan nafas !ang signifikan pada anakanak. 6
Melinda Arum Mita 0nfeksi ini memiliki proporsi !ang sama antara lakilaki dan perempuan. -i Amerika insiden tersebut kadangkadang berkisar & kasus per #. orang per tahun, kemungkinan hampir *+. kasus setiap tahun. (#) ,., Patolo6i
atologi abses peritonsil belum diketahui sepenuhn!a. 2amun, teori !ang paling ban!ak diterima
adalah
kemajuan
(progression)
episode
tonsilitis
eksudatif
pertama
menjadi peritonsilitis dan kemudian terjadi pembentukan abses !ang sebenarn!a ( frank abscess formation). -aerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak. Abses peritonsil juga dapat terbentuk di bagian inferior, namun jarang. ada stadium permulaan (stadium infiltrat), selain pembengkakan tampak juga permukaan !ang hiperemis. 1ila proses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuningkuningan. embengkakan peritonsil akan mendorong tonsil ke tengah, depan, bawah, dan uvula bengkak terdorong ke sisi kontra lateral.(*) 1ila proses terus berlanjut, peradangan jaringan di sekitarn!a akan men!ebabkan iritasi pada m. pterigoid interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, sehingga dapat terjadi aspirasi ke paru.( *) Selain itu, abses peritonsil terbukti dapat timbul de novo tanpa ada riwa!at tonsilitis kronis atau berulang (recurrent ) sebelumn!a. Abses peritonsil dapat juga merupakan suatu gambaran ( presentation) dari infeksi virus :pstein1arr (mononucleosis). (#&) ,.5 G%8ala 9lini
"ejala klasik dimulai &+ hari, waktu dari onset gejala sampai terjadin!a abses sekitar %> hari. Abses peritonsil akan menggeser kutub superior tonsil ke arah garis tengah dan dapat diketahui derajat pembengkakan !ang ditimbulkan di palatum mole. $erdapat riwa!at faringitis akut, tonsilitis, dan rasa tidak n!aman pada tenggorokan atau faring unilateral !ang semakin memburuk. 5eban!akan pasien menderita n!eri hebat.
7
Melinda Arum Mita "ejala !ang dikeluhkan pasien antara lain demam, disfagia, dan odinofagia !ang men!olok dan spontan. Hot potato voice, mengun!ah terasa sakit karena m. /asseter menekan tonsil !ang meradang, sakit kepala, rasa lemah, dehidrasi, n!eri telinga (otalgia) ipsilateral, mulut berbau (foetor e< orae), muntah (regurgitasi), mulut berbau (foetor e< ore), ban!ak ludah (hipersalivasi), suara sengau (rinolalia)
(*)
karena oedem palatum molle !ang terjadi karena
infeksi menjalar ke radi< lingua dan epiglotis atau oedem perifokalis, dan kadangkadang sukar membuka mulut (trismus) !ang bervariasi, trismus menandakan adan!a inflamasi dinding lateral faring dan m. terigoid interna, sehingga menimbulkan spasme muskulus tersebut. 5eparahan dan progresivitasn!a ditunjukkan dari trismus. ernafasan terganggu biasan!a akibat pembengkakan mukosa dan submukosa faring. Sesak akibat perluasan edema ke jaringan laring jarang terjadi. 1ila kedua tonsil terinfeksi maka gejala sesak nafas lebih berat dan lebih menakutkan. Akibat limfadenopati dan inflamasi otot, pasien sering mengeluhkan n!eri leher dan terbatasn!a gerakan leher (torticolis). (#*) ,.' Dia6nosis
-iagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan p enunjang. #. Anamnesis 0nformasi dari pasien sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis abses peritonsil. Adan!a riwa!at pasien mengalami n!eri pada tenggorokan adalah salah satu !ang mendukung terjadin!a abses peritonsil. ?iwa!at adan!a faringitis akut !ang disertai tonsilitis dan rasa kurang n!aman pada pharingeal unilateral. %. emeriksaan 3isik ada pemeriksaan fisik didapatkan tonsilitis akut dengan asimetri faring. 0nspeksi terperinci daerah !ang membengkak mungkin sulit karena ketidakmampuan pasien membuka mulut. -idapatkan pembesaran dan n!eri tekan pada kelenjar regional. ada pemeriksaan kavum oral didapatkan hiperemis. $onsil hiperemis, eksudasi, mungkin ban!ak detritus dan terdorong ke arah tengah, depan, dan bawah. 9vula bengkak dan terdorong ke sisi kontralateral. Abses peritonsil biasan!a unilateral dan terletak di pole superior dari tonsil !ang terkena, di fossa 8
Melinda Arum Mita supratonsiler. /ukosa di lipatan supratonsiler tampak pucat dan bahkan seperti bintilbintil kecil. -iagnosis jarang diragukan jika pemeriksa melihat pembengkakan peritonsilaris !ang luas, mendorong uvula melewati garis tengah, dengan edema dari palatum mole dan penonjolan jaringan dari garis tengah.
(#)
Asimetri palatum mole, tampak membengkak dan menonjol ke
depan, serta pada palpasi palatum mole teraba fluktuasi. &. emeriksaan enunjang (#*) 2asofaringoskopi dan laringoskopi fleksibel direkomendasikan untuk penderita !ang mengalami gangguan pernafasan. Gold standart pemeriksaan !aitu dengan melakukan aspirasi jarum (needle aspration). $empat !ang akan dilakukan aspirasi di anestesi dengan menggunakan lidokain atau epinefrin dengan menggunakan jarum berukuran #=#> !ang biasa menempel pada s!ringe berukuran # cc. Aspirasi material !ang purulen merupakan tanda khas, dan material dapat dikirim untuk dibuat biakann!a sehingga dapat diketahui organisme pen!ebab infeksi demi kepentingan terapi antibiotika. ada penderita abses peritonsil perlu dilakukan pemeriksaan @itung darah lengkap (complete blood count ), pengukuran kadar elektrolit (electrolyte
•
level measurement ), dan kultur darah (blood cultures). $es /onospot (antibodi heterophile) perlu dilakukan pada pasien dengan tonsillitis dan
•
bilateral cervical l!mphadenopath!. ika hasiln!a positif, penderita memerlukan evaluasi'penilaian hepatosplenomegal!. Liver function tests perlu dilakukan pada penderita dengan hepatomegal!. Throat culture atau throat swab and culture diperlukan untuk identifikasi organisme !ang
•
infeksius. @asiln!a dapat digunakan untuk pemilihan antibiotik !ang tepat dan efektif, untuk mencegah timbuln!a resistensi antibiotik. •
Plain radiographs adalah foto pandangan jaringan lunak lateral ( ateral soft tissue views) dari nasophar!ng dan orophar!ng dapat membantu dokter dalam men!ingkirkan diagnosis abses retrophar!ngeal.
9
Melinda Arum Mita
*oto lateral soft
Gambar :. tissue $%n6an 6ambaran abs%s 3%ritonsil
•
(15)
!omputerized tomography "!T scan# biasan!a tampak kumpulan cairan h!podense di ape< tonsil !ang terinfeksi menandakan adan!a cairan pada tonsil !ang terkena disamping itu juga dapat dilihat pembesaran !ang asimetris pada tonsil. emeriksaan ini dapat membantu untuk rencana operasi.
10
Melinda Arum Mita
Gambar ;. !T S"an $%4tra
$ari Abs%s 3%ritonsil
(15)
Peripheral $im %nhancement <rasound , contohn!a intraoral ultrasonograph!. 0ntraoral ultrasonografi mempun!ai sensifitas B+,% C dan spesifitas D>,+ C. $ranscutaneous ultrasonografi mempun!ai sensifitas >C dan spesifisitas B%,> C. merupakan teknik !ang simple dan noninvasif dan dapat membantu dalam membedakan antara selulitis dan awal dari abses. emeriksaan ini juga bias menentukan pilihan !ang lebih terarah sebelum melakukan operasi dan drainase secara pasti.
Gambar 1<. Ultrasono6rai $ari abs%s 3%ritonsil
11
(15)
Melinda Arum Mita ,. Dia6nosis Ban$in6
#. Abses retrofaring %. Abses parafaring &. Abses submandibula *. Angina ludovici Abses peritonsil dapat di diagnosis banding dengan pen!akitpen!akit abses leher dalam lainn!a !ang disebutkan diatas. @al ini karena pada semua pen!akit abses leher dalam, n!eri tenggorok, demam, serta terbatasn!a gerakan membuka mulut merupakan keluhan !ang paling umum. 9ntuk membedakan abses peritonsil dengan pen!akit leher dalam lainn!a, diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik !ang cermat. (*) ,.: T%ra3i
1eberapa macam terapi !ang selama ini dikenal adalah a) emberian antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. b) ungsi dan aspirasi disertai antibiotik parenteral. c) 0nsisi dan mengeluarkan nanah disertai pemberian antibiotika secara parenteral atau peroral. d) Segera tonsilektomi disertai pemberian antibiotika parenteral. e) emberian steroid. ada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi, dan obat simtomatik. uga perlu kumurkumur dengan cairan hangat dan kompres dingin pada leher. emilihan antibiotik !ang tepat tergantung dari hasil kultur mikroorganisme pada aspirasi jarum. enisilin merupakan drug of chioce pada abses peritonsil dan efektif pada B>C kasus jika dikombinasikan dengan 12
Melinda Arum Mita metronida;ole. -osis untuk penisilin pada dewasa adalah = mg 06 tiap = jam selama #%%* jam, dan anak #%.+%+. 9'5g tiap = jam. /etronida;ole dosis awal untuk de wasa #+ mg'kg dan dosis penjagaan = jam setelah dosis awal dengan infus D,+ mg'kg selama # jam diberikan selama => jam dan tidak boleh lebih dari * gr'hari. 1ila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian di insisi untuk mengeluarkan nanah. $empat insisi ialah di daerah !ang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis !ang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. 0ntraoral incision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overl!ing abses, biasan!a diletakkan di lipatan supratonsillar. -rainase atau aspirate !ang sukses men!ebabkan perbaikan segera gejala gejala pasien.
Gambar 11. Insisi Abs%s P%ritonsil
(,)
1ila terdapat trismus, maka untuk mengatasi n!eri, diberikan analgesia lokal di ganglion sfenopalatum. 5emudian pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi EaF chaud. 1ila tonsilektomi dilakukan &* hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi EaF tiede, dan bila tonsilektomi *= minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi EaF froid. ada umumn!a tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, !aitu %& minggu sesudah drainase abses. (*) $onsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang !ang menderita abses peritonsil berulang atau abses !ang meluas pada ruang jaringan sekitarn!a. Abses peritonsil mempun!ai 13
Melinda Arum Mita kecenderungan besar untuk kambuh. Angka kekambuhan !ang mengikuti episode pertama abses peritonsiler berkisar antara C sampai %%C. Sampai saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil. Sebagian penulis menganjurkan tonsilektomi =G> minggu kemudian mengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi segera. (%)
Gambar 1. Tonsil%tomi
(1')
enggunaan steroid masih kontroversial. enelitian terbaru !ang dilakukan 8;bek mengungkapkan bahwa penambahan dosis tunggal intravenous de
5omplikasi !ang mungkin terjadi ialah (*) •
Abses pecah spontan, mengakibatkan perdarahan, aspirasi paru, atau piemia. 14
Melinda Arum Mita •
enjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses parafaring. 5emudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan mediastinitis.
•
1ila terjadi penjalaran ke daerah intrakranial, dapat mengakibatkan thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.
•
Sekuele post streptokokus seperti glomerulonefritis dan demam rheumatik apabila bakteri pen!ebab infeksi adalah Streptococcus Group A'
•
5ematian walaupun jarang dapat terjadi akibat perdarahan atau nekrosis septik ke selubung karotis atau carotid sheath.
•
eritonsilitis kronis dengan aliran pus !ang berjeda.
•
Akibat tindakan insisi pada abses, terjadi perdarahan pada arteri supratonsilar.
Sejumlah komplikasi klinis lainn!a dapat terjadi jika diagnosis abses peritonsil diabaikan. 1eratn!a komplikasi tergantung dari kecepatan progresi pen!akit. 9ntuk itulah diperlukan penanganan dan intervensi sejak dini. ,.1< Pro6nosis
Abses peritonsil merupakan pen!akit !ang jarang men!ebabkan kematian kecuali jika terjadi komplikasi berupa abses pecah spontan dan men!ebabkan aspirasi ke paru. Selain itu komplikasi ke intrakranial juga dapat membaha!akan n!awa pasien. (#*) Abses peritonsil hampir selalu berulang bila tidak diikuti dengan tonsilektomi, maka ditunda sampai = minggu berikutn!a. ada saat tersebut peradangan telah mereda, biasan!a terdapat jaringan fibrosa dan granulasi pada saat o perasi.
15