Pembimbing : Dr. Junus Baan, Sp.Rad
Pendahuluan Abses otak adalah suatu infeksi fokal, ditandai dengan
adanya proses supurasi yang terlokalisir pada parekim otak disebabkan oleh infeksi yang terjadi baik dari sekitar otak maupun yang jauh dari otak Dapat terjadi pada semua kelompok umur, bisa soliter maupun multiple.
Penyebab abses tergantung dari lokasi dan sumber
infeksi. Mikroorganisme penyebab abses otak meliputi
bakteri, jamur dan parasit tertentu. Gejala klinis abses otak berupa tanda-tanda infeksi
pada umumnya yaitu demam, anoreksia, malaise, tanda-tanda peninggian intrakranial serta gejala neurologik fokal sesuai lokasi abses.
Diagnosis sering terlambat karena gejala abses otak
tidak khas mortalitas tetap tinggi. Terapi abses otak terdiri dari pemberian antibiotik
sesuai kausa infeksi dan tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan tidak selalu dilakukan karena
lokasi abses tidak dapat dicapai, ukuran abses atau adanya abses multipel.
INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI Angka kejadian yang sebenarnya dari abses otak tidak
diketahui pasti Negara yang sedang berkembang > negara maju. USA 1500-2500 kasus abses otak tiap tahunnya
dengan insidens 1 : 100.000 orang pertahun dengan tingkat kematian 10% Laki-laki lebih sering daripada perempuan dengan
perbandingan 2 : 1.
Frekuensi kejadian abses otak berdasarkan sumber
infeksinya yaitu penyebaran dari focus infeksi sekitar 40%-50%, trauma tembus kepala/setelah pembedahan 10%, penyebab dari focus infeksi jauh 25% dan kriptogenik (tidak diketahui) 25% . Di Amerika dan imigran Amerika umumnya penyebab
abses otak adalah Taenia Solium (neurocysticercosis).
Di India dan negara timur lainnya, infeksi
mikobakterial (tuberculoma) umumnya penyebab fokal lesi CNS. Kasus abses otak meningkat pada orang-orang dengan
keadaan immunocompromaise : penderita HIV, kanker, transplantasi organ dan sementara mendapat terapi obat yang bersifat immunosupresif.
ETIOLOGI Berbagai mikroorganisme ditemukan pada abses otak yaitu
bakteri, jamur dan parasit. Bakteri yang tersering adalah Staphylococcus,
Streptococcus, E.coli dan Bacteroides. Abses oleh Staphylococcus biasanya berkembang dari
perjalanan otitis media atau fraktur kranii. Bila infeksi berasal dari sinus paranasalis penyebabnya
adalah Streptococcus aerob dan anaerob, Staphylococcus dan Haemophilus influenzae.
Abses oleh Streptococcus, Pneumococcus sering
merupakan komplikasi infeksi paru. Abses otak pada penderita jantung bawaan sianotik
umumnya oleh Streptococcus anaerob. Abses otak akibat trauma kepala pasca tindakan bedah
saraf biasanya disebabkan oleh Staphylococcus, Enterobacteriaceae dan Pseudomonas.
Jamur penyebab abses otak antara lain Nocardia
asteroides, Cladosporium trichoides, spesies candida dan Aspergillus. Walaupun jarang suatu parasit amuba usus, Entamuba
histolitica dapat menimbulkan abses otak secara hematogen. Kira-kira 62% abses otak disebabkan oleh flora
campuran, kurang lebih 25 % adalah kriptogenik (tidak diketahu sebabnya) .(5)
ANATOMI Susunan saraf terdiri dari susunan saraf pusat (SSP)
dan susunan saraf tepi (perifer). Susunan saraf pusat terdiri dari otak (encephalon)
terletak didalam cavitas craniai dan medulla spinalis (terletak didalam canalis vertebralis) susunan saraf tepi dibentuk oleh N.Cranial dan
N.spinalis.
Otak (encephalon) dibagi menjadi
1. Otak depan (proencephalon) yang terdiri dari telencephalon dan diencephalon 2. Otak tengah (mesencephalon) 3. Otak belakang (rhombencephalon). Terdiri dari pons dan cerebellum (metencephalon) serta medulla oblongata (meyelencephalon).
Serebrum sebagian besar mengisi bagian depan dan
atas kavitas kranii yang masing-masing disebut fossa kranii anterior dan fossa kranii media. Pada linea mediana terdapat suatu celah yang dalam,
disebut fisura longitudinalis serebri, yang memisahkan serebrum Pada dasar fisura tersebut kedua belah hemisferium
serebri dihubungkan satu sama lain oleh komisura alba sentralis yang disebut korpus kalosum
Hemispherium cerebri terdiri dari: Lapisan paling superficialis adalah substantia grisea yang membentuk cortex cerebri Lapisan profunda adalah substansia alba yang membentuk centrum semiovale Substansia grisea centralis yang dipisahkan oleh substantia alba, membentuk ganglion basale dan corpus striatum Rhinencephalon yang berada dibagian sentral dan medial Struktur serebrum tersusun atas substansia grisea (substansi kelabu), yang merupakan kumpulan nukleus dan substansia alba (substansi putih) yang dibentuk oleh kumpulan serabut saraf mielin.
Nervus Cranialis Nukleus motorik dan sensorik nervus kranialis
merupakan penghubung untuk menerima dan meneruskan impuls. Ada 12 pasang nervus kranialis, yaitu : olfaktorius, optikus, okulomatorius, trokhlearis, trigeminus, abdusen, fasialis, vestibulokokhlearis, glosofaringeus, vagus, asessorius, hipoglosus. Encephalon mendapat suplai darah dari dua pasang
arteri yakni arteri karotis interna dan arteri vertebralis.
Patofisiologi Abses dapat terjadi melalui : 1. Penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi
disekitar otak, mis. Sinusitis paranasal, otitis media, mastoiditis 2. Penyebaran hematogen dari infeksi yang letaknya jauh dari otak, mis : jantung, paru-paru, saluran pencernaan dan saluran kemih 3. Secara langsung mis: akibat trauma kapitis dan tindakan bedah (kraniotomi)
Abses otak dgn penyebaran hematogen dapat terjadi
pada setiap bagian otak sedangkan abses yang disebabkan penyebaran secara langsung biasanya berlokasi pada daerah yang dekat lobus tersebut. Terjadinya abses dapat dibagi menjadi 4 stadium
yaitu: - Fase serebritis dini (1-3 hari) - Fase serebritis lambat (4-9 hari) - Pembentukan kapsul dini (10-13 hari) - pembentukan kapsul lambat (> 14 hari)
Gejala Klinis Gejala abses otak sangat bervariasi tergantung dari
lokasi abses, besar abses, virulensi organisme, dan respons tubuh terhadap infeksi. Stadium awal gambaran klinik tidak khas gejala-gejala infeksi seperti demam, malaise, anoreksia gejala-gejala peninggian intrakranial berupa muntah,
sakit kepala dan kejang umum atau fokal, penglihatan kabur dan akhirnya kesadaran menurun.
Gejala utama : sakit kepala ditemukan pada 75%-90% karakteristik sakit kepala terus-menerus, dull pain
dapat dirasakan pada sebagian atau seluruh kepala dan semakin progresif hingga sulit dihentikan dengan pengobatan. Gejala demam hanya ditemukan pada 50% kasus, ada
tidaknya demam tidak begitu membantu dalam diagnosis abses otak. Kejang fokal atau umum ditemukan pada 15-35%
penderita, umumnya kejang bersifat umum.
DIAGNOSIS Diagnosa abses otak dapat dikacaukan dengan kelainan
otak yang lain, yaitu tumor otak, leptomeningitis atau encephalitis. abses otak ada riwayat infeksi, tumor otak (-)
riwayat atau adanya infeksi yang mendahului dan hitung sel liquor cerebrospinalis biasanya normal. Leptomeningitis biasanya dapat dibedakan lewat biakan
liquor cerebrospinalis yang positif. Ensephalitis tidak memperlihatkan tanda-tanda fokal
abses.
Laboratorium Pada pemeriksaan darah tepi, kadang tedapat leukositosis. stadium awal, jumlah sel polimorfonuklear >>, bila sudah
terbentuk kapsul, maka jumlah limfosit >>lebih banyak. Pemeriksaan cairan otak menunjukkan tanda-tanda
radang akut, subakut atau radang kronis, kadar protein meningkat. Tekanan liquor serebrospinal dapat meningkat. Cairan
serebrospinal biasanya bersifat jernih dan steril, kecuali bila abses pecah yang akan menyebabkan terjadinya meningitis.
Gambaran Radiologi CT Scan terlihat lesi hipodens dan bila sudah
terbentuk kapsul akan dilingkari oleh daerah dengan densitas yang lebih tinggi (hiperdens). Scanning otak menggunakan radioisotop technetium
dapat diketahui lokasi abses, darah abses memperlihatkan bayangan yang hipodens daripada daerah otak yang normal dan biasanya dikelilingi oleh lapisan hiperdens.
Secara singkat, menurut stadium radiologiknya terbagi
atas: 1. Stadium serebritis dini (early cerebritis) - gambaran normal - lesi hipodens dengan batas yang tidak terlalu jelas disertai mass effect halus. 2. Stadium serebritis lambat (late cerebritis) - Gambaran hipodens dibagian tengah - Batas dengan pinggiran yang ireguler - Edema peripheral, peningkatan mass effect.
3. Stadium pembentukan kapsul dini (early capsule) - Gambaran hipodens dengan cincin yang tipis tapi tampak terang. - Bagian yang lebih dalam tampak lebih tipis, yang lebih tebal dapat dilihat pada daerah korteks. - Mungkin ditemukan gambaran multioculated/ “daughter” abscesses. - Moderate vasogenic edema. 4. Stadium pembentukan kapsul lambat (late capsule) - Tampak cavitas, penebalan kapsul. - Edema dan mass effect tampak berkurang.
MRI Pemeriksaan MRI lebih baik daripada CT-scan untuk
diagnosis abses otak terutama abses otak pada stadium dini. Pada T1WI lesi dengan daerah sentral yang hipointens yang dikelilingi oleh lingkaran tipis iso/hiperintens yang ring enhancement post pemberian kontras. Pada T2WI daerah sentral lesi yang hiperintens dibatasi oleh kapsul yang hipointens serta dikelilingi oleh daerah edema yang hiperintens
Secara singkat, menurut stadium radiologiknya: 1. Stadium serebritis dini (early cereritis) T1WI : batas yang kurang jelas, massa campuran hipo/hiperintens T2WI : massa hiperintens 2. Stadium serebritis lambat (late cerebritis) T1WI : hipointens dibagian tengah, dengan pinggiran yang iso/hiperintens. T2WI : hiperintens dibagian tengah, pinggiran hipointens dan edema hiperintens.
3. Stadium pembentukan kapsul dini (early capsule) Batas yang jelas dengan tepi yang tipis. 4. Stadium pembentukan kapsul lambat (late capsule) Tampak cavitas yang kolaps, penebalan kapsul. Edema dan mass effect tampak berkurang.
Gambaran CT Scan dan MRI Abses otak. CT Scan memperlihatkan lesi hipodens bulat dengan batas tegas lobus parietal dextra disertai midline shift. MRI T1WI tampak lesi hipointens dengan batas tegas yang ring enhancement post kontras Gd-DOTA dan hiperintens pada T2WI
Patologi anatomi makroskopis dan mikroskopis. Makroskopis tampak nekrosis liquefaktive didaerah
tengah lesi yang dikelilingi oleh kapsul fibrosa dan edema. predileksi yang utama yaitu didaerah lobus parietalis, lobus frontalis dan serebelum. Mikroskopis gambaran jaringan granulasi yang sangat banyak dengan neovaskularisasi disekitar daerah nekrosis yang merupakan tanda edema vasogenik.
DIAGNOSA BANDING 1.Tumor Otak dan metastase tumor CT-scan tampak massa hipodens dengan batas yang ireguler dan berbatas tegas; nekrosis dibagian tengah lesi dengan edema vasogenik Pada metastase tumor tampak gambaran hipodens
dengan permukaan yang irregular dan ring enchancement (-)
CT scan potongan axial. Tumor otak ( Glioblastoma multiforme) gambaran lesi hipodense dengan ringenhancement
Infark Serebri CT-scan, tampak lesi hipodense tanpa kapsul, dan
apabila daerah infark cukup luas biasanya disertai dengan mass effect.
CT scan kepala potongan axial Infark serebri gambaran lesi hipodense tanpa kapsul
PENGOBATAN Dasar pengobatan mengurangi efek massa dan
menghilangkan kuman penyebabnya. Penatalaksanaan abses otak terapi konservatif dan
terapi bedah. Terapi konservatif antibiotika, abses dengan diameter
0,8-2,5 cm dilaporkan bisa sembuh dengan pemberian antibiotika. Terapi bedah eksisi (aspirasi), drainase dan ekstirpasi,
Tindakan konservatif dilakukan pada penderita:
multipel abses, bila lesinya kecil dan sulit dicapai dengan operasi. Pada abses multipel namun besar
aspirasi tetap dilakukan untuk menentukan jenis mikroorganisme dan uji resistensi. Pemberian antibiotika parenteral,minimal 4-8
minggu.
Pemberian kortikosteroid diindikasikan bila
ditemukan edema periabses, mass effect, dan tandatanda peniggian intrakranial. Pemberian kortikosteroid dapat mengurangi edema
dalam waktu 8 jam, tetapi juga memiliki efek samping berupa penekanan sistem imun dan menurunkan penetrasi antibiotika.
PROGNOSIS Prognosis abses otak tergantung dari : Cepatnya diagnosis ditegakkan Derajat perubahan patologis Soliter atau multipel Penanganan yang adekuat Pada umumnya, abses otak memiliki tingkat mortalitas yang tinggi yaitu sekitar 15%. Mortalitas lebih tinggi pada penderita yang menunjukkan perjalanan penyakit yang cepat.
Keadaan umum penderita juga menentukan
prognosis. Penderita dengan gangguan kekebalan mempunyai prognosis yang buruk. Sebanyak 8-10% penderita mengalami abses yang
berulang, umumnya dalam 6-24 minggu sejak pertama kali menderita.
TERIMAKASIH
