ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis teradap KTD:Salah Pemberian Obat 1. Tim RCA : Puskesmas Pesaguan Ketua : Kepala : Kepala Puskesmas ( H. Darmawan) Anggota : 1. Guntur ( Ketua Mutu ) 2. Endah ( apoteker ) 3. dr.Ratna ( Dr.poli ). 4. Reny ( Asisten apotik).
2. Kronologi kejadian Retno ( CS1 ) ) salah memberi Obat kepada Nyonya Ani Sutrina sedangkan ,Apoteker dan tenaga tehnis Farmasi sibuk,pada sibuk,pada saat bersamaan ada anak balita jatuh, sulastri ( CS 2) sibuk 2) sibuk bersihkan kamar mandi tempat anak jatuh.Saat itu ,hari kamis tgl 19 mei 2016 pasien ramai 235 pasien. pasien. Anak Ny.ani sutrisna rewel nanyain obat. Sedangkan dokter Selamet menulis nama di resep singkat ( tidak lengkap ,nama disingkat ),Pada hari itu ada 4 pasien dengan nama mirip..Akibatnya salah pemberian obat menyebabkan dia coma. Kejadian salah pemberian obat ini merupakan kejadian ke 4 dalam 3 bulan terkhir. Saat ini Puskesmas masih dalam persiapan akreditasi.
3. Analisis sebab Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: 1. Pemberi obat tidak kompeten kompeten ( CS ). 2. Identitas pada resep pasen tidak ditulis lengkap,(pemberian nama di singkat ) ny ani s 3. Anak pasien cerewet ( mengganggu konsen petugas apotek)
b. Faktor-faktor yang yang menunjang terjadinya kejadian: 1. Pengunjung Ramai 2. Dokter lelah – pasen ramai 3. Antrran bu ani (ani saputra dan ani sutrisna) sutrisna) noterakhir no terakhir ( diatas 200 / 211 ). 4. Saat yang sama ada kejadian pengunjung Pusk. jatuh. anak 5. Pusk.Belum akreditasi
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) Akibat: Pasien Koma
Masalah Utama: Salah pemberian Obat
Pemberi obat tidak kompeten
Penulisan identitas pasien di resep tidak lengkap
Konsenterasi petugas apotik terganggu
Anak pasien cerewet Apoteker sibuk
Dokter lelah
No antrean terakhir Terjadi kasus balita jatuh
Kekurangan tenaga
Pengunjung ramai lantai licin Petugas CS membantu ruang apotek
4. Rencana solusi / tindakan - Mengirim laporan ke kepala puskesmas - Menetapkan strategi - Menetapkan stantard kompetensi petugas unit pelayanan - Di usulkan untuk menambah jumlah tenaga medis (apoteker /asisten apoteker) . - Mengusulkan Melakukan pelatihan pengelolaan obat petugas
5. Implementasi danTindak lanjut: - Rapat tinjauan Manajemen - Mensosialisasikan petugas apoteker agar petugas cs tidak boleh diperbantukan di apotek (kompenten sesai dengan standart yang telah di tetapkan) - Memperbantukan tenaga yang berkompeten pada saat dibutuhkan (saat pengunjung pasien ramai) - Akreditasi Puskesmas
Formatted: Indonesian
Pelaporan: Laporan insiden
LAPORAN INSIDEN (SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam) I.
II.
Pelapor:
DATA PASIEN: Nama : ny a.s Tanggal lahir : 1951 Nomor Rekam Medis :1992 Jenis Kelamin : perempuan Penanggungjawab biaya : Jenis pasien :Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat Tanggal masuk : RINCIAN KEJADIAN: 1. Tanggal dan waktu kejadian : 2. Deskripsi singkat kejadian : 3. Kronologis terjadinya kejadian : 4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC 5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: 6. Tempat kejadian: 7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: 8. Akibat kejadian: 9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: 11. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah diambil 12. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempatkerja yang lain Nama:…….
Paraf Tanggal penyampaian laporan:
Penerimalaporan: Nama: Paraf: Tanggal menerima laporan: Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
Formatted: Indonesian Formatted: Indonesian Formatted: Indonesian Formatted: Indonesian Formatted: Indonesian
Lampiran 2. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA (SIFAT RAHASIA) I.
DATA PASIEN: 1. NAMA PASIEN : 2. TANGGAL LAHIR : 3. JENIS KELAMIN : 4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: 5. TANGGAL MASUK FKTP :
II.
RINCIAN KEJADIAN; 1. Tanggal dan waktu kejadian: 2. Diskripsi singkat kejadian: 3. Jenis Kejadian 4. Grading risiko: 5. Kronologis kejadian; 6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; 7. Insiden terjadi pada: a. pasien b. lain-lain:………………………… 8. Tempat kejadian 9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; 10. Akibat kejadian 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 12. Tindakan dilakukan oleh; 13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan 14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
III.
ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN: A. Faktor Penyebab langsung; B. Akar masalah: Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini: 1. Faktor di luar FKTP 2. Faktor organiasi dan manajemen 3. Faktor lingkungan kerja 4. Faktor tim 5. Faktor petugas 6. Faktor pasien 7. Faktor komunikasi 8. Faktor ketersediaan sumberdaya 9. Faktor lain SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
IV.
PELAPOR
KEPALA FKTP
MATRIKS GRADING 1). Analisis KTD : Salah pemberian Obat Penyebab ( Banyak nama yang sama, Penulisan nama di singkat) 2). Analisis KTD : Anak Terpeleset dari Kamar Mandi Penyebab ( Lantai kamar mandi licin ) MASALAH
1). Salah Pemberian Obat
Dampak : Pasien mengalami koma selama 2 minggu dan dirawat di ruang ICU
Deskripsi masalah : Mayor Tingkat resiko : 4
Probability : Sering Terjadi Matri ks Grading : Ekstrim ( Sangat Tinggi ) Tindakan : Resiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS 2). Anak Terpeleset Dampak : Tidak Ada Cedera Deskripsi : Minimal Tingkat Resiko : 1 Probability : Rendah Tindakan : Investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dengan prosedur rutin
FMEA Unit kerja
: Puskesmas
Tim FMEA : Katua Anggota
: dr.Fathony. : 1. Dr.Ketut sura 2. Dr.Djatmiko.
Dr.Susi.
3. Dr.Meira. Peran masing-masing ketua dan anggota 1. Ketua : 2. Anggota : Jadual kegiatan tim:
Alur proses yang sekarang: Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayananobat di Puskesmas No 1
Tahapankegiatanpadaalur proses Menerimaresep
2
Membacaresep
3
Telaahresep
4
Menyiapkanobat
Matriks FMEA:
Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis internaksi obat Dst Salah mengambilobat
N Failure o modes
Penye bab
Akibat
O (occu rrenc e)
S (sev erity )
D (dete ctabili ty)
RPN (OxS xD)
Solusi
Indikat oruntu kvalida si
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Alur proses yang baru:
Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan
