FORM RCA

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) HASIL ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

 NAMA INSIDEN INSIDEN : TANGGAL

:

TEMPAT

:

TIM KPRS MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL I.

IDENTITAS INSIDEN & TIM

INSIDEN :

TIM Ketua Anggota

: : :1   ! #

4 " $

A%a&a' eua a*ea +ang te*&a,t u-a' te*.a&,/, 0

YA

TIDAK  

A%a&a' aa 2 aa 3 t,ng&at %engeta'uan +ang e*e-a Su-a' -,.a&,/, -,-a/a T, te*eut 0

YA

TIDAK  

S,a%a +ang en5a-, Notu/en 0 Tangga/ -,u/a, : 666666 7 6666 7 66666 II.

Tangga/ -,/eng&a%,

KUMPULAN DATA & INFORMASI

8Oe*9a, Langung :

-

Do&uenta,

: 1  !  #  4  " 

8 Inte*9,e. (Do&te* 7 Sta; +ang te*/,at) : 1  !  #  4  " 

 RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINE III.

PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN


KE=ADIAN

IN>ORMASI TAM?AHAN

GOOD PRACTISE

MASALAH PELAYANAN

 RCA : Root Cause Analysis  Page 2 0

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) IV.

IDENTIFIKASI CMP

Masala .

I!s"#$%!" / T'lls

.

*.

+.

,.

 RCA : Root Cause Analysis

 Page 3 0f 5

FORM TEHNIK (,) MENGAPA V.

ANALISIS INFORMASI

MASALAH M!aa

M!aa

M!aa

M!aa

M!aa

 RCA : Root Cause Analysis  Page 4 0f 5

FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN AKAR MASALAH

TINDAKAN

TINGKAT REKOMENDASI I!010$ T0% D0#2"'#a" RS

 RCA : Root Cause Analysis

PENANGGUNG JA3AB

SUMBER DA4A 4ANG DIBUTUHKAN

BUKTI PEN4ELESAIAN

PARAF